Острое почечное повреждение

Пожалуйста, обратите внимание, что состав/способ введения и дозировка могут отличаться для различных названий и брендов препаратов, форм выпуска или места изготовления. Рекомендации относительно лечения для определенных групп пациентов: смотрите заявление об отказе от ответственности

Острый

Преренальная азотемия

1-я линия – увеличение объема циркулирующей жидкости и/или переливание эритроцитарной массы

Back

Первопричина уменьшения объема или кровопотери требует лечения параллельно с восстановлением нормоволемии и гемодинамической стабильности.

Назначения кристаллоидов (изотонический раствор натрия хлорида или лактат Рингера) достаточно в большинстве случаев для увеличения ОЦК. Коллоиды могут быть использованы при значительной гипоальбуминемии.

Растворы, содержащие гидроксиэтилкрахмал (ГЭК), ассоциируются с неблагоприятными исходами, среди которых повреждение почек и смерть, в особенности у пациентов в критическом состоянии и у пациентов с сепсисом.[90][91] Ввиду серьезных рисков для этих групп пациентов Комитет по оцениванию рисков в сфере фармаконадзора Европейского агентства лекарственных средств в феврале 2022 года рекомендовал приостановить применение растворов ГЭК для инфузий в Европе.[92] В США Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в июле 2021 года выпустило изменения в маркировке безопасности для растворов, содержащих ГЭК, в которых говорится, что продукты ГЭК следует применять только в случаях, когда надлежащее альтернативное лечение недоступно.[93]

Национальный почечный фонд США утверждает, что кристаллоиды предпочтительнее коллоидов для большинства пациентов с острым повреждением почек, и рекомендует избегать применения гидроксиэтилкрахмала.[94]

Доказательства относительно профилактики контраст-индуцированного ОПП слабые и часто противоречивы. Считается, что назначение изотонического раствора натрия хлорида в дозе 1 мл/кг/час за несколько часов до и после контрастирования может быть полезным для профилактики контраст-индуцированной нефропатии.[54] Однако большие исследования не выявили пользы для пациентов, находящихся в группе риска возникновения контраст-индуцированной нефропатии согласно нынешним рекомендациям.[55]

Поскольку преренальная азотемия предрасполагает к поражению почек по другим причинам, таким как контрастное вещество или нефротоксины, лечение должно быть направлено на минимизацию воздействия и подбор дозы препаратов для максимального увеличения возможности возвращения к норме.

Кровотечение требует переливания препаратов крови.

с тяжелой гипотензией

плюс – вазопрессоры

Back

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Вазопрессоры рекомендованы при тяжелой гипертензии, часто с целью поддержания среднего артериального давления (САД) >60 мм рт. ст. (САД – это диастолическое артериальное давление плюс одна треть пульсового давления, а пульсовое давление – это систолическое давление минус диастолическое давление.) Все вазопрессоры должны использоваться только при действующем адекватном гемодинамическом мониторинге.

Первичная причина гипотензии требует лечения параллельно с восстановлением нормоволемии и гемодинамической стабильности.

Пациент с сепсисом требует гемодинамической поддержки вазопрессорами, необходимыми для поддержания САД и перфузии органов.

Если почечная гипоперфузия является результатом нарушенной функции сердца, то лечение часто сложное. Оно требует оптимизации сердечного выброса и объема циркулирующей жидкости. Могут быть необходимы инотропные препараты, диуретики и заместительная почечная терапия.

Проконсультируйтесь со специалистом для получения рекомендаций относительно подходящей схемы лечения вазопрессорами.

с перегрузкой объемом

Дополнительно – диуретики

Back

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Использование диуретиков может быть полезным при лечении нарушения объема циркулирующей жидкости у пациентов с неэффективным циркулирующим объемом и преренальной ОПП. Нереагирующая на диуретики объемная перегрузка является показанием к началу почечной заместительной терапии посредством диализа или фильтрации.

Нарушение продукции мочи и увеличение объема циркулирующей жидкости часто наблюдаются в случае ОПП.

Петлевые диуретики (например, фуросемид) и метолазон могут быть эффективны для стимуляции диуреза, хотя часто наблюдается резистентность к диуретикам.

Пациентам также требуется ограничение в употреблении натрия.

Важно избавиться от нефротоксинов или минимизировать их количество.

Первая линия терапии

фуросемид: 40–80 мг внутривенно на начальном этапе, увеличивая дозу на 20 мг каждые 2 часа до появления клинического эффекта

Вторая линия терапии

торасемид: 20 мг внутривенно один раз в сутки изначально, постепенно увеличивая дозу с учетом эффекта, максимально 200 мг/сутки.

ИЛИ

буметанид: 1–2 мг внутривенно на начальном этапе, можно повторить через 2–3 часа до 2-х доз при необходимости, максимум 10 мг/сутки

ИЛИ

метолазон: 5-20 мг перорально один раз в сутки

с уремией, тяжелым метаболическим ацидозом, резистентной к лечению гиперкалиемией или нереагирующей на диуретики объемной перегрузкой

Дополнительно – заместительная почечная терапия

Back

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Требуется консультация нефролога.

Обычный гемодиализ в течение 4–6 часов часто используют у пациентов со стабильной гемодинамикой.

Другие способы заместительной почечной терапии включают медленный низкоэффективный диализ (МНЭД), продленный ежедневный диализ (ПЕД) или непрерывную заместительную почечную терапию (НЗПТ).[95] Основные часто используемые способы включают непрерывную вено-венозную гемофильтрацию (НВВГФ), непрерывный вено-венозный гемодиализ (НВВГД) и непрерывную вено-венозную гемодиафильтрацию (НВВГДФ).

НЗПТ чаще всего используется у пациентов с нестабильной гемодинамикой (например, пациентов с сепсисом или тяжелой застойной сердечной недостаточностью) или пациентов, которым противопоказана интенсивная ультрафильтрация в течение стандартной 4–6-часовой процедуры гемодиализа.

Исследования показали, что интенсивный диализ у критически больных пациентов с ОПП не дает повышенного эффекта.[95][96][97][98][106]

В одном небольшом одноцентровом исследовании критически больных пациентов с ОПП ранний диализ, по всей вероятности, снижал смертность по сравнению с отсроченной стратегией,[99] но более масштабное исследование и метаанализ не обнаружили никакой пользы, связанной с ранним началом почечной заместительной терапии.[100][101]

внутренняя почечная недостаточность

1-я линия – лечение основного заболевания

Back

Лечение внутренней почечной недостаточности варьирует в зависимости от этиологии. Нефротоксичные препараты нужно отменить, а пациента направить к нефрологу, если требуется такое специфическое лечение как диализ, нормализация водного и кислотно-щелочного баланса, лечение тяжелой гиперкалиемии или иммуносупрессия.

с перегрузкой объемом

Дополнительно – диуретики

Back

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Использование диуретиков в лечении ОПП в первую очередь нужно для контроля объема циркулирующей жидкости. Нереагирующая на диуретики объемная перегрузка является показанием к началу почечной заместительной терапии посредством диализа или фильтрации.

Нарушение продукции мочи и увеличение объема циркулирующей жидкости часто наблюдаются в случае ОПП.

Пациентам также требуется ограничение в употреблении натрия.

Важно избавиться от нефротоксинов или минимизировать их количество.

Первая линия терапии

Вторая линия терапии

ИЛИ

метолазон: 5-20 мг перорально один раз в сутки

с фоновой преренальной азотемией

Дополнительно – увеличение объема циркулирующей жидкости

Back

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Назначения кристаллоидов (изотонический раствор натрия хлорида или лактат Рингера) достаточно в большинстве случаев для увеличения ОЦК. Коллоиды можно использовать при значительной гипоальбуминемии. Растворы, содержащие гидроксиэтилкрахмал (ГЭК), ассоциируются с неблагоприятными исходами, среди которых повреждение почек и смерть, в особенности у пациентов в критическом состоянии и у пациентов с сепсисом.[90][91] Ввиду серьезных рисков для этих групп пациентов Комитет по оцениванию рисков в сфере фармаконадзора Европейского агентства лекарственных средств в феврале 2022 года рекомендовал приостановить применение растворов ГЭК для инфузий в Европе.[92] В США Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в июле 2021 года выпустило изменения в маркировке безопасности для растворов, содержащих ГЭК, в которых говорится, что продукты ГЭК следует применять только в случаях, когда надлежащее альтернативное лечение недоступно.[93] Национальный почечный фонд США утверждает, что кристаллоиды предпочтительнее коллоидов для большинства пациентов с острым повреждением почек, и рекомендует избегать применения гидроксиэтилкрахмала.[94]

Дополнительно – заместительная почечная терапия

Back

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Рекомендуется консультация нефролога.

Обычный гемодиализ часто используется у пациентов со стабильной гемодинамикой.

НЗПТ чаще всего используют у пациентов с нестабильной гемодинамикой (например, пациентов с сепсисом или тяжелой застойной сердечной недостаточностью) или пациентов, которым противопоказана интенсивная ультрафильтрация в течение стандартной 4–6-часовой процедуры гемодиализа.

обструктивная почечная недостаточность

1-я линия – катетеризация мочевого пузыря

Back

Лечение обструктивной почечной недостаточности требует механической декомпрессии на уровне обструкции.

Установление катетера мочевого пузыря следует проводить во всех случаях ОПП, если обструкция выходного отверстия мочевого пузыря не может быть быстро исключена с помощью ультразвукового исследования.

2-я линия – облегчение обструкции над шейкой мочевого пузыря

Back

Если обструкция шейки мочевого пузыря не является причиной обструкции, то может потребоваться дальнейшая декомпрессия в более проксимальных отделах мочеполового тракта.

Может понадобиться урологическая или хирургическая помощь в стентировании мочеточника, отведении мочи, циторедукции либо других вмешательствах, требуемых для конкретного случая.

Если причиной является опухоль с синдромом объемного образования, то может потребоваться консультация хирурга.

Первая линия терапии

стентирование мочеточника: если есть стриктура мочеточника, камень или обструкция новообразованиями извне

ИЛИ

литотрипсия: наличие вызывающих обструкцию камней в мочеточнико-тазовом сочленении может потребовать проведения литотрипсии или хирургического извлечения

ИЛИ

Эксплоративная лапаротомия: сдавливающие опухоли могут потребовать хирургического извлечения; может проводиться последующее стентирование мочеточника

ИЛИ

чрескожная нефростомия: чрескожная установка катетера в почечную лоханку для дренажа мочи из места дистальной обструкции может проводиться урологом, хирургом или интервенционным радиологом

с перегрузкой объемом

Дополнительно – диуретики

Back

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Диуретики нельзя использовать при подозрении на полную обструкцию.

Использование диуретиков в лечении ОПП в первую очередь нужно для контроля объема циркулирующей жидкости.

Нереагирующая на диуретики объемная перегрузка является показанием к началу почечной заместительной терапии посредством диализа или фильтрации.

Нарушение продукции мочи и увеличение объема циркулирующей жидкости часто наблюдаются в случае ОПП.

Пациентам также требуется ограничение в употреблении натрия.

Важно избавиться от нефротоксинов или минимизировать их количество.

Первая линия терапии

Вторая линия терапии

ИЛИ

метолазон: 5-20 мг перорально один раз в сутки

с уремией, тяжелым метаболическим ацидозом или резистентной к лечению гиперкалиемией либо не реагирующей на диуретики объемной перегрузкой

Дополнительно – заместительная почечная терапия

Back

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Рекомендуется консультация нефролога.

Обычный гемодиализ часто используют у пациентов со стабильной гемодинамикой. Другие способы заместительной почечной терапии включают медленный низкоэффективный диализ (МНЭД), продленный ежедневный диализ (ПЕД) или непрерывную заместительную почечную терапию (НЗПТ), если пациент, несмотря на полную поддержку, гемодинамически нестабилен.

Почечная заместительная терапия может потребоваться для лечения осложнений обструкции во время планирования и проведения хирургических вмешательств.

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности

Острое почечное повреждение

Алгоритм лечения

Преренальная азотемия

Первая линия терапии

Вторая линия терапии

внутренняя почечная недостаточность

Первая линия терапии

Вторая линия терапии

обструктивная почечная недостаточность

Первая линия терапии

Первая линия терапии

Вторая линия терапии

Войдите в учетную запись или оформите подписку, чтобы получить полноценный доступ к BMJ Best Practice

Войдите в учетную запись или оформите подписку, чтобы получить полноценный доступ к BMJ Best Practice

Войдите в учетную запись, чтобы получить полноценный доступ к BMJ Best Practice