Алгоритм лечения

Пожалуйста, обратите внимание, что состав/способ введения и дозировка могут отличаться для различных названий и брендов препаратов, форм выпуска или места изготовления. Рекомендации относительно лечения для определенных групп пациентов: смотрите заявление об отказе от ответственности

Острый

легкое течение COVID-19

1-я линия – рассмотрите изоляцию дома

Back
Острый
|
легкое течение COVID-19
1-я линия – 

рассмотрите изоляцию дома

Пациентов с подозреваемым или подтвержденным легким заболеванием (то есть пациенты с симптомами, которые отвечают определению случая COVID-19 без признаков гипоксии или пневмонии) и бессимптомных пациентов следует изолировать для предотвращения передачи вируса.[2]

Лечите пациентов в медицинских учреждениях, общественных заведениях или дома. Изоляция дома с использованием телемедицины и дистанционных посещений может подходить большинству пациентов.[2][3] Это решение требует тщательной клинической оценки и должно быть принято с учетом оценивания домашних условий пациентов для выполнения следующих условий: должны быть выполнены меры профилактики и контроля инфекций, а также другие требования (например, базовые меры гигиены, достаточная вентиляция); ухаживающее лицо может осуществлять уход и отслеживать возможное ухудшение состояния пациента; ухаживающее лицо имеет достаточную поддержку (например, пищу, необходимые средства, психологическую поддержку); вне лечебного учреждения имеется доступ к помощи квалифицированного работника здравоохранения.[554] Место оказания помощи будет зависеть от локальных властей и доступных ресурсов.

Беременные женщины с подозреваемым или подтвержденным легким заболеванием могут не нуждаться в неотложной помощи в госпитале кроме случаев, когда есть настороженность относительно быстрого ухудшения состояния или невозможности быстро вернуться в больницу.[2]

Советуйте пациентам и тем, кто с ними проживает, соблюдать соответствующие меры профилактики распространения инфекции и инфекционного контроля:

WHO: home care for patients with suspected or confirmed COVID-19 and management of their contacts Opens in new window

CDC: interim guidance for implementing home care of people not requiring hospitalization for coronavirus disease 2019 (COVID-19) Opens in new window

Отмените меры по предупреждению передачи (включая изоляцию) и освободите пациента от лечения: через 10 дней после положительного теста (бессимптомные пациенты); через 10 дней после возникновения симптомов плюс по крайней мере 3 дня без лихорадки и респираторных симптомов (пациент с симптомами).[2] Центр контроля и профилактики заболеваний США (CDC) рекомендует прекращать изоляцию дома не ранее, чем через 10 дней после появления первых симптомов, и не ранее, чем через 24 часа после того, как в последний раз наблюдалась лихорадка без применения жаропонижающих средств, и исчезли симптомы, если применяется стратегия, основанная на симптомах. У лиц без симптомов CDC рекомендует прекращать изоляцию дома не ранее, чем через 10 дней после даты теста, показавшего положительный результат. В противном случае, если применяется стратегия, основанная на тестах, рекомендовано не прекращать изоляцию ранее, чем будут получены два отрицательных результата теста полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией на образцах из дыхательных путей, полученных с интервалом 24 часа.[571] Если пациент госпитализирован, рекомендации CDC о прекращении изоляции такие же, как и в случае заболевания средней степени тяжести (смотрите ниже). Рекомендации относительно того, когда прекращать изоляцию, зависят от местных руководств и могут отличаться в разных странах. Например, в Великобритании период изоляции составляет 10 дней у пациентов с легким заболеванием, которые получают лечение вне больницы.[572]

плюс – мониторинг

Back
Острый
|
легкое течение COVID-19
плюс – 

мониторинг

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Тщательно наблюдайте пациентов с факторами риска тяжелого заболевания и консультируйте их относительно признаков и симптомов ухудшения либо осложнений, которые требуют неотложной медицинской помощи (например, затруднение дыхания, боль в грудной клетке).[2][3]

плюс – симптоматическое лечение и поддерживающая терапия

Back
Острый
|
легкое течение COVID-19
плюс – 

симптоматическое лечение и поддерживающая терапия

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Рекомендуйте пациентам избегать положения на спине, поскольку это делает кашель неэффективным. Чтобы помочь при кашле, сначала применяйте простые меры (например, чайную ложку меда для пациентов в возрасте от 1 года).[563] В метаанализе было обнаружено, что мед превосходит обычное лечение (например, противокашлевые средства) в уменьшении симптомов инфекции верхних дыхательных путей, в частности частоты и тяжести кашля.[579]

Дайте рекомендации пациентам относительно адекватного питания и надлежащего питья. Избыток жидкости может ухудшить оксигенацию.[2]

Посоветуйте пациентам проветривать помещения (открывать окна или двери), но не применять вентиляторы, поскольку они могут распространить инфекцию.[563]

Обеспечьте базовую психо-социальную поддержку и поддержку психического здоровья, должным образом лечите любые симптомы бессонницы, депрессии или тревоги.[2]

Назначайте лечение расстройства обоняния (например, тренировка обоняния) в случае, если симптомы сохраняются более 2-х недель. Доказательств в поддержку использования такого лечения у пациентов с COVID-19 нет.[580]

Дополнительно – антипиретики/анальгетики

Back
Острый
|
легкое течение COVID-19
Дополнительно – 

антипиретики/анальгетики

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Рекомендован парацетамол и ибупрофен.[2][563] Нет доказательств наличия побочных действий НПВП у пациентов с COVID-19, принимающих препараты, такие как ибупрофен, или эффектов вследствие употребления НПВП при неотложной медицинской помощи, влияния на долговременную выживаемость или качество жизни у пациентов с COVID-19.[573][574][575][576][577][578]

Ибупрофен следует применять только в самой низкой эффективной дозе в течение максимально короткого периода времени, который необходим для контроля симптомов. Он не рекомендован беременным женщинам (особенно в третьем триместре) или детям в возрасте <6 месяцев (возрастные ограничения зависят от страны).

Первая линия терапии

парацетамол: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 500–1000 мг перорально каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут

ИЛИ

ибупрофен: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 300–600 мг перорально (быстрого действия) каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут

COVID-19 средней степени тяжести

1-я линия – рассмотрите изоляцию дома или госпитализацию

Back
Острый
|
COVID-19 средней степени тяжести
1-я линия – 

рассмотрите изоляцию дома или госпитализацию

Пациентов с подозреваемым или подтвержденным заболеванием средней тяжести (клинические признаки пневмонии, но без признаков тяжелой пневмонии) следует изолировать для ограничения передачи вируса.[2]

Лечите пациентов в медицинских учреждениях, общественных заведениях или дома. У пациентов низкого риска можно рассмотреть изоляцию дома с телемедициной или удаленными визитами, если они необходимы. Пациентов с высоким риском ухудшения и беременных женщин лечите в медицинских учреждениях.[2][3]

При лечении пациентов с COVID-19 применяйте местные меры профилактики инфекции и инфекционного контроля. Рекомендуйте пациентам на изоляции дома и членам их семей соблюдать надлежащие меры инфекционного контроля:

WHO: home care for patients with suspected or confirmed COVID-19 and management of their contacts Opens in new window

CDC: interim guidance for implementing home care of people not requiring hospitalization for coronavirus disease 2019 (COVID-19) Opens in new window

Отмените меры по предупреждению передачи (включая изоляцию) и освободите пациента от лечения через 10 дней после возникновения симптомов плюс не менее 3 дней без лихорадки и респираторных симптомов.[2][581] Центр контроля и профилактики заболеваний США (CDC) рекомендует прекращать изоляцию не ранее, чем через 10 дней (у лиц без выраженного ослабления иммунитета) или 20 дней (у лиц со значительно ослабленным иммунитетом) после появления первых симптомов и не ранее, чем через 24 часа после того, как в последний раз наблюдалась лихорадка без применения жаропонижающих средств и исчезли симптомы, если применяется стратегия, основанная на симптомах. У лиц без симптомов CDC рекомендует прекращать изоляцию не ранее, чем через 10 дней (у лиц без выраженного ослабления иммунитета) или 20 дней (у лиц со значительно ослабленным иммунитетом) после даты теста, показавшего положительный результат. В противном случае, если применяется стратегия, основанная на тестах, рекомендовано не прекращать изоляцию ранее, чем будут получены два отрицательных результата теста полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией на образцах из дыхательных путей, полученных с интервалом 24 часа. У таких пациентов желательно применять стратегию, основанную на симптомах.[581] В случае изоляции пациента дома рекомендации CDC о прекращении изоляции такие же, как и в случае заболевания легкой степени (см. выше). Рекомендации относительно того, когда прекращать изоляцию, зависят от местных руководств и могут отличаться в разных странах. Например, в Великобритании период самоизоляции составляет 14 дней с момента проведения теста с положительным результатом у госпитализированных пациентов и 10 дней у пациентов с более легким заболеванием, которые получают лечение вне больницы.[572]

плюс – мониторинг

Back
Острый
|
COVID-19 средней степени тяжести
плюс – 

мониторинг

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Тщательно наблюдайте пациентов на предмет выявления признаков и симптомов прогрессирования заболевания. Если пациента ведут дома, то консультируйте его относительно признаков и симптомов ухудшения или осложнений, которые требуют неотложной медицинской помощи (например, затруднение дыхания, боль в грудной клетке). Если пациент лечится в условиях стационара, тщательно наблюдайте за пациентом на предмет признаков клинического ухудшения с помощью медицинской шкалы раннего предупреждения (например, National Early Warning Score 2 [NEWS2]) и немедленно реагируйте соответствующими мерами поддерживающей помощи.[2]

плюс – симптоматическое лечение и поддерживающая терапия

Back
Острый
|
COVID-19 средней степени тяжести
плюс – 

симптоматическое лечение и поддерживающая терапия

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Рекомендуйте пациентам избегать положения на спине, поскольку это делает кашель неэффективным. Чтобы помочь при кашле, сначала применяйте простые меры (например, чайную ложку меда для пациентов в возрасте от 1 года).[563] В метаанализе было обнаружено, что мед превосходит обычное лечение (например, противокашлевые средства) в уменьшении симптомов инфекции верхних дыхательных путей, в частности частоты и тяжести кашля.[579]

Дайте рекомендации пациентам относительно адекватного питания и надлежащего питья. Избыток жидкости может ухудшить оксигенацию.[2]

Посоветуйте пациентам проветривать помещения (открывать окна или двери), но не применять вентиляторы, поскольку они могут распространить инфекцию.[563]

Обеспечьте базовую психо-социальную поддержку и поддержку психического здоровья, должным образом лечите любые симптомы бессонницы, депрессии или тревоги.[2]

Назначайте лечение расстройства обоняния (например, тренировка обоняния) в случае, если симптомы сохраняются более 2-х недель. Доказательств в поддержку использования такого лечения у пациентов с COVID-19 нет.[580]

Дополнительно – антибиотики

Back
Острый
|
COVID-19 средней степени тяжести
Дополнительно – 

антибиотики

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Если есть клиническое подозрение на бактериальную инфекцию, рассмотрите эмпирическую антибиотикотерапию.[2][3] С целью эмпирической антибиотикотерапии по поводу возможной пневмонии пожилым людям (особенно тем, которые находятся в учреждениях длительного ухода) и детям <5 лет можно назначать антибиотики. Курс должен основываться на клиническом диагнозе, локальной эпидемиологии и данных антибиотикочувствительности, а также – локальных руководствах по лечению.[2]

Дополнительно – антипиретики/анальгетики

Back
Острый
|
COVID-19 средней степени тяжести
Дополнительно – 

антипиретики/анальгетики

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Рекомендован парацетамол и ибупрофен.[2][563] Нет доказательств наличия побочных действий НПВП у пациентов с COVID-19, принимающих препараты, такие как ибупрофен, или эффектов вследствие употребления НПВП при неотложной медицинской помощи, влияния на долговременную выживаемость или качество жизни у пациентов с COVID-19.[573][574][575][576][577][578]

Ибупрофен следует применять только в самой низкой эффективной дозе в течение максимально короткого периода времени, который необходим для контроля симптомов. Он не рекомендован беременным женщинам (особенно в третьем триместре) или детям в возрасте <6 месяцев (возрастные ограничения зависят от страны).

Первая линия терапии

парацетамол: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 500–1000 мг перорально каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут

ИЛИ

ибупрофен: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 300–600 мг перорально (быстрого действия) каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут

тяжелое течение COVID-19

1-я линия – госпитализация

Back
Острый
|
тяжелое течение COVID-19
1-я линия – 

госпитализация

Пациенты с подозреваемым или подтвержденным тяжелым заболеванием с риском быстрого клинического ухудшения должны быть госпитализированы в надлежащее заведение под наблюдением команды специалистов. Тяжелое заболевание у взрослых определяется как наличие клинических признаков пневмонии плюс не менее 1 из следующего: частота дыхания >30 вдохов в минуту, тяжелая респираторная недостаточность или SpO₂ <90% при дыхании комнатным воздухом. Тяжелое заболевание у детей определяют как наличие клинических признаков пневмонии плюс по крайней мере одно из следующего: центральный цианоз или SpO₂ <90%, тяжелая респираторная недостаточность, общие тревожные признаки (невозможность грудного вскармливания или питья, апатичность или отсутствие сознания либо судороги), или учащенное дыхание (<2 месяцев: ≥60 вдохов в минуту; 2–11 месяцев: ≥50 вдохов в минуту; 1–5 лет: ≥40 вдохов в минуту).[2]

Оцените всех взрослых на предмет плохого общего состояния при поступлении в больницу, независимо от возраста и статуса COVID-19, используя Клиническую шкалу слабости (CFS). Clinical frailty scale Opens in new window Вовлекайте бригады интенсивной терапии в дискуссию о приеме в отделение интенсивной терапии.[562] Большое обсервационное исследование показало, что результаты заболевания лучше прогнозируются путем оценки общей слабости, чем с помощью возраста или сопутствующих заболеваний; слабость (оценка по шкале CFS 5-8) была связана с большей продолжительностью госпитализации, эти последствия ухудшались с усилением слабости после стандартизации по возрасту и сопутствующим заболеваниям.[583]

При лечении пациентов с COVID-19 применяйте местные меры профилактики инфекции и инфекционного контроля.

Беременных женщин должна вести мультидисциплинарная команда в составе акушеров, специалистов по перинатальной, неонатальной, интенсивной терапии, а также по необходимой психологической и акушерской поддержке и поддержке психического здоровья. Рекомендован ориентированный на женщину, уважительный и квалифицированный подход к уходу.[2] При возникновении гипоксии у матери, для оценки зрелости плода, прогрессирования заболевания и лучших вариантов родоразрешения, нужно как можно быстрее организовать мультидисциплинарную команду.[645]

Отмените меры по предупреждению передачи (включая изоляцию) и освободите пациента от лечения через 10 дней после возникновения симптомов плюс не менее 3 дней без лихорадки и респираторных симптомов.[2] Центр контроля и профилактики заболеваний США (CDC) рекомендует прекращать изоляцию не ранее, чем через 20 дней после появления первых симптомов, и не ранее, чем через 24 часа после того, как в последний раз наблюдалась лихорадка без применения жаропонижающих средств и исчезли симптомы, если применяется стратегия, основанная на симптомах. У лиц без симптомов CDC рекомендует прекращать изоляцию не ранее, чем через 20 дней после даты теста, показавшего положительный результат. В противном случае, если применяется стратегия, основанная на тестах, рекомендовано не прекращать изоляцию ранее, чем будут получены два отрицательных результата теста полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией на образцах из дыхательных путей, полученных с интервалом 24 часа. У таких пациентов желательно применять стратегию, основанную на симптомах.[581] Рекомендации относительно того, когда прекращать изоляцию, зависят от местных руководств и могут отличаться в разных странах. Например, в Великобритании период самоизоляции составляет 14 дней с момента проведения теста с положительным результатом у госпитализированных пациентов.[572]

плюс – рассмотрите оксигенотерапию

Back
Острый
|
тяжелое течение COVID-19
плюс – 

рассмотрите оксигенотерапию

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Начинайте оксигенотерапию всем пациентам немедленно при наличии тревожных признаков (то есть в случае затрудненного или отсутствующего дыхания, тяжелого респираторного дистресса, центрального цианоза, шока, комы и/или судорог) либо при отсутствии тревожных признаков но с SpO₂ <90%.[2][3]

Целевая SpO₂ составляет ≥94% при интенсивной терапии у взрослых и детей с тревожными признаками, которые требуют неотложного обеспечения проходимости дыхательных путей и оксигенотерапии. Если пациент стабилен, целевым показателем является SpO₂% > 90 у детей и не беременных и ≥92–95% у беременных женщин. Носовые канюли более предпочтительны у маленьких детей.[2] Некоторые рекомендации рекомендуют поддерживать SpO₂ не выше 96%.[585]

В некоторых центрах могут рекомендовать другие целевые показатели SpO₂ с целью поддержки приоритетности потока кислорода для наиболее тяжело больных пациентов в больнице. Например, Национальная служба здравоохранения Англии рекомендует целевой показатель в диапазоне 92–95% (или 90–94% при условии клинической картины).[586]

Рассмотрите техники позиционирования (например, положение сидя с поддержкой, положение на животе) и контроль клиренса дыхательных путей с целью улучшения клиренса секрета у взрослых.[2] Усилить доставку кислорода можно с помощью плотных масок и положением лежа на животе.[587] Рассмотрите пробную позицию на животе в состоянии пробуждения с целью улучшения оксигенации у пациентов с устойчивой гипоксемией несмотря на повышенные потребности в дополнительном кислороде у тех, кому интубация не показана по другим причинам.[3] Раннее самостоятельное перевертывание не интубированных пациентов в сознании в положение на живот показало улучшение сатурации кислородом и может отсрочить или снизить потребность в интенсивной терапии.[588][589][590][591][592]

Тщательно наблюдайте пациентов на предмет признаков прогрессирующей острой гипоксической дыхательной недостаточности.[2][3]

плюс – симптоматическое лечение и поддерживающая терапия

Back
Острый
|
тяжелое течение COVID-19
плюс – 

симптоматическое лечение и поддерживающая терапия

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Жидкости и электролиты: у взрослых и детей без тканевой гипоперфузии и реакции ответа на жидкость применяйте инфузионную терапию с осторожностью, поскольку агрессивная инфузионная терапия может ухудшить оксигенацию.[2] Корректируйте любые электролитные или метаболические отклонения, в частности гипергликемию либо метаболический ацидоз, согласно локальным протоколам.[593]

Кашель: рекомендуйте пациентам избегать положения на спине, поскольку это делает кашель неэффективным. Чтобы помочь при кашле, сначала применяйте простые меры (например, чайную ложку меда для пациентов в возрасте от 1 года). У некоторых пациентов, при условии отсутствия противопоказаний, можно рассмотреть кратковременное использование супрессантов кашля (например, если кашель сильно беспокоит пациента).[563] В метаанализе было обнаружено, что мед превосходит обычное лечение (например, противокашлевые средства) в уменьшении симптомов инфекции верхних дыхательных путей, в частности частоты и тяжести кашля.[579]

Одышка: поддерживайте прохладную температуру в комнате, поощряйте пациента к расслаблению, выполнению дыхательных упражнений и изменений положения тела. Идентифицируйте и лечите любые обратимые причины одышки (например, отек легких). Если возможно, назначьте пробную кислородную терапию. Пациентам с умеренной или тяжелой одышкой или пациентам в состоянии стресса назначьте сочетание опиоида и бензодиазепина.[563]

Тревожность, делирий и возбуждение: определите и лечите любую фоновую или обратимую причины (например, предложите успокоение, лечите гипоксию, корректируйте метаболические и эндокринные нарушения, возьмитесь за коинфекции, старайтесь минимизировать использование лекарственных средств, которые могут вызвать ухудшение делирия, лечите абстинентный синдром, поддерживайте нормальные циклы сна, лечите боль или одышку).[2][563] С целью лечения тревожности или возбуждения при отсутствии эффекта от других мероприятий назначайте бензодиазепины. Для лечения делирия назначьте галоперидол или фенотиазин.[563] Низкие дозы галоперидола (или другого антипсихотика) можно назначать по поводу возбуждения.[2] Нефармакологические методы лечения, где это возможно, остаются основой лечения делирия, однако ключевым является предотвращение этого состояния.[594]

Уход за полостью рта: важная часть общего ухода за госпитализированными пациентами, находящимися на ИВЛ или без ИВЛ, а также с теми, кто получает лечение с уменьшением доз или пожизненный уход.[595]

Симптомы со стороны психического здоровья: всем пациентам обеспечьте базовое психическое здоровье и психологическую поддержку, должным образом лечите любые симптомы бессонницы или депрессии.[2]

плюс – профилактика венозной тромбоэмболии

Back
Острый
|
тяжелое течение COVID-19
плюс – 

профилактика венозной тромбоэмболии

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Оцените риск кровотечения как можно скорее после госпитализации либо к моменту первого осмотра консультанта, используя подходящий инструмент оценивания риска.[596]

Госпитализированным остро больным взрослым пациентам с COVID-19 назначайте надлежащую профилактику венозной тромбоэмболии (ВТЭ) в соответствии со стандартами лечения других госпитализированных пациентов без COVID-19 при отсутствии противопоказаний. Диагноз COVID-19 не должен влиять на педиатрические рекомендации по профилактике ВТЭ у госпитализированных детей. Беременных женщин должен вести специалист.[2][3][597][598] Начните как можно скорее в течение 14 часов после госпитализации и продолжайте в течение всего пребывания в больнице или в течение 7 дней, зависимо от того, что будет длиться дольше.[596]

С целью уменьшения контактов с пациентом низкомолекулярный гепарин или фондапаринукс предпочтительнее нефракционированного гепарина.[2] Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует применять в качестве препарата первой линии низкомолекулярный гепарин, а фондапаринукс или нефракционированный гепарин использовать у тех пациентов, которым нельзя принимать низкомолекулярный гепарин.[596] Нефракционированный гепарин противопоказан пациентам с тяжелой тромбоцитопенией. Пациентам с анамнезом гепарин-индуцированной тромбоцитопении рекомендован фондапаринукс. Прямые пероральные антикоагулянты не рекомендованы. Механическая тромбопрофилактика (например, устройства для интермиттирующей пневматической компрессии) рекомендована в случае, если антикоагулянты противопоказаны или недоступны.[2][598][599]

Оптимальная доза неизвестна. Стандартные профилактические дозы рекомендованы в режимах промежуточных и полных терапевтических доз.[596][598] Некоторые врачи используют режимы средних или полных терапевтических доз вместо профилактических, поскольку переживают по поводу невыявленных тромбов; однако это может приводить к большим кровотечениям.[600] Пока нет данных, которые бы поддерживали применение повышенных доз антикоагулянтов с целью профилактики ВТЭ у пациентов с COVID-19 вне рамок клинических исследований.[3] Однако некоторые руководства рекомендуют возможность увеличивать дозировку у критических пациентов.[597] Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует учитывать только промежуточные дозы у пациентов, получающих усиленную респираторную поддержку, и решение должно основываться на мнении специалистов мультидисциплинарной группы либо старших коллег или на протоколах, согласованных на местном уровне. Ежедневно оценивайте риски ВТЭ и кровотечений у таких пациентов.[596] Среди пациентов с COVID-19 на ИВЛ, получающих полную дозу антикоагуляции, отмечали небольшую тенденцию к снижению уровня смертности.[602] Корректирование дозы может потребоваться пациентам с крайне малой или крайне большой массой тела или нарушением функции почек.[596]

Пациентам, которые уже принимают антикоагулянты в связи с другим заболеванием, следует продолжать принимать текущую терапевтическую дозу, если это не противопоказано в связи с изменениями клинических обстоятельств. Следует рассмотреть возможность перехода на низкомолекулярный гепарин как предпочтительную терапию для профилактики венозной тромбоэмболии, если клиническое состояние пациента ухудшается и пациент в настоящее время не принимает низкомолекулярный гепарин.[596]

Наблюдайте пациента на предмет признаков и симптомов, которые указывают на тромбоэмболию, и при клиническом подозрении продолжайте диагностические и лечебные мероприятия.[2] Если клиническое состояние пациента изменится, оцените риск ВТЭ, повторно оцените риск кровотечения и пересмотрите меры профилактики ВТЭ.[596]

Рутинная профилактика ВТЭ после выписки, как правило, не рекомендована, за исключением конкретных пациентов с высоким риском.[3][597][598] Убедитесь в том, что пациенты, которым требуется профилактика ВТЭ после выписки, могут правильно ее использовать, или позаботьтесь о том, чтобы им кто-нибудь помог.[596]

В настоящее время данных для определения рисков и преимуществ профилактической антикоагуляции у госпитализированных пациентов с COVID-19 недостаточно.[603] В ретроспективном анализе свыше 4000 пациентов было обнаружено, что антикоагуляция ассоциировалась с меньшей смертностью и интубацией среди госпитализированных пациентов с COVID-19. Терапевтическая антикоагуляция ассоциировалась с меньшей смертностью, по сравнению с профилактической антикоагуляцией, однако различие не было статистически значимым.[604] Врачи должны опираться на доказательные принципы антикоагулянтной терапии при COVID-19 в сочетании с рациональными подходами к решению клинических проблем.[597]

Первая линия терапии

эноксапарин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки

ИЛИ

дальтепарин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки

Вторая линия терапии

фондапаринукс: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки

ИЛИ

гепарин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки

плюс – мониторинг

Back
Острый
|
тяжелое течение COVID-19
плюс – 

мониторинг

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Тщательно наблюдайте пациента на предмет клинического ухудшения и немедленно реагируйте соответствующими мерами поддерживающей терапии.[2]

Дополнительно – антибиотики

Back
Острый
|
тяжелое течение COVID-19
Дополнительно – 

антибиотики

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Если есть клиническое подозрение на бактериальную инфекцию, рассмотрите эмпирическую антибиотикотерапию. Назначайте антибиотики в течение 1 часа после начальной оценки пациента с подозреваемым сепсисом или же если пациент отвечает критериям высокого риска (либо в течение 4 часов после установления диагноза пневмония); не ждите результатов микробиологического исследования. Опирайтесь в выборе схемы на клинический диагноз (например, внебольничная пневмония, больничная пневмония, сепсис), локальную эпидемиологию и данные чувствительности, а также на местные рекомендации по лечению.[2][3][533]

Некоторые клинические руководства рекомендуют эмпирическую антибактериальную терапию для бактериальных возбудителей всем пациентам с внебольничной пневмонией без подтвержденного COVID-19. Вполне вероятно, что бактериальные возбудители у пациентов с COVID-19 и пневмонией такие же, как и у описанных выше пациентов с внебольничной пневмонией, поэтому эмпирические рекомендации по антибактериальной терапии должны быть такими же.[534] Однако Национальный институт здоровья и совершенства медицинской помощи (NICE) в Великобритании не считает целесообразным начинать эмпирическую антибактериальную терапию, если вы уверены, что клинические признаки являются типичными для COVID-19.[533] Нет достаточных доказательств для того, чтобы рекомендовать эмпирические антимикробные препараты широкого спектра действия в отсутствии других показаний.[3]

Некоторые пациенты, в зависимости от клинических обстоятельств, после подтверждения COVID-19 могут потребовать длительной антибактериальной терапии (например, клинические или микробиологические доказательства бактериальных инфекций, несмотря на положительные результаты теста на SARS-CoV-2, результат теста на SARS-CoV-2 положительный, но клинические признаки не являются типичными для COVID-19). При таких обстоятельствах пересматривайте выбор антибиотика на основе результатов микробиологических исследований и, при необходимости, переходите на антибиотик с более узким спектром действия, пересматривайте использование внутривенных антибиотиков через 48 часов и рассматривайте переход на пероральную терапию, а также продолжайте терапию в течение 5 дней при отсутствии четких показаний к продолжению лечения.[533]

Пересмотрите ежедневное применение антибиотиков. Постепенно уменьшайте эмпирическую терапию на основе результатов микробиологического исследования и клинического оценивания. Регулярно пересматривайте возможность перехода от внутривенной к пероральной терапии. Продолжительность лечения должна быть настолько короткой, насколько это возможно (например, 5–7 дней). По антибиотикам нужно разработать программы ведения.[2]

Дополнительно – кортикостероиды

Back
Острый
|
тяжелое течение COVID-19
Дополнительно – 

кортикостероиды

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) настоятельно рекомендует системную терапию кортикостероидами (низкие дозы внутривенного или перорального дексаметазона или гидрокортизона) в течение 7–10 дней у взрослых с тяжелым или критическим COVID-19. Эта рекомендация основана на двух метаанализах, объединивших данные восьми рандомизированных исследований (свыше 7000 пациентов), в том числе британского исследования RECOVERY. Данные умеренного качества указывают на то, что системные кортикостероиды, вероятно, снижают 28-дневную смертность у пациентов с тяжелым и критическим COVID-19. Они также, вероятно, снижают потребность в инвазивной вентиляции легких. Данных, непосредственно сравнивающих дексаметазон и гидрокортизон, получено не было. Вредное воздействие лечения в этом контексте считается незначительным. Можно ли применять эти рекомендации у детей или же у людей с ослабленным иммунитетом, неясно.[564][605][606][607][608]

BMJ rapid recommendations: a living WHO guideline on drugs for COVID-19 Opens in new window

В Великобритании Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи рекомендует дексаметазон или гидрокортизон пациентам с тяжелым COVID-19 (в соответствии с рекомендациями ВОЗ). В Великобритании это показание внесено в регистрационное удостоверение.[562]

NICE: COVID-19 prescribing brief – corticosteroids Opens in new window

Европейское агентство по лекарственным средствам одобрило использование в Европе дексаметазона у пациентов с тяжелыми заболеваниями, которым требуется оксигенотерапия или искусственная вентиляция легких.[609]

В США эксперты Национальных институтов здравоохранения рекомендуют назначать дексаметазон в качестве монотерапии либо в сочетании с ремдесивиром (информацию о ремдесивире смотрите в разделе «Инновационные методы лечения») госпитализированным пациентам, которым требуется оксигенотерапия. Не рекомендовано применять дексаметазон пациентам, которые не нуждаются в оксигенотерапии. В ситуациях, когда дексаметазон недоступен, можно применять альтернативные кортикостероиды.[3] Американское общество специалистов по инфекционным заболеваниям поддерживает применение дексаметазона у госпитализированных пациентов с тяжелым заболеванием.[610]

Следует проводить наблюдение пациентов на предмет нежелательных явлений (таких как гипергликемия, вторичные инфекции, психиатрические эффекты, реактивация латентных инфекций) и оценивание на предмет взаимодействия лекарственных средств.[3] Во время терапии кортикостероидами необходимо следовать местным принципам гастропротекции. Клинически значимое взаимодействие между ремдесивиром и кортикостероидами маловероятно; впрочем, применение лопинавира/ритонавира может увеличивать концентрации гидрокортизона.[562]

Лечение следует прекратить, если пациента выписывают из больницы до завершения 10-дневного курса.[562]

Первая линия терапии

дексаметазон: взрослые: 6 мг перорально/внутривенно один раз в сутки в течение 7–10 дней

ИЛИ

гидрокортизон (кортизол): взрослые: 50 мг перорально/внутривенно каждые 8 часов в течение 7–10 дней

Вторая линия терапии

преднизолон: взрослые: 40 мг/сут перорально, распределив на 1–2 дозы, в течение 7–10 дней

ИЛИ

метилпреднизолон: взрослые: 32 мг/сут перорально/внутривенно, распределив на 1–2 дозы, в течение 7–10 дней

Дополнительно – лечение коинфекций

Back
Острый
|
тяжелое течение COVID-19
Дополнительно – 

лечение коинфекций

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Лечите лабораторно подтвержденные коинфекции (например, малярию, туберкулез, грипп) в соответствии с местными протоколами.[2] Лечение гриппа одинаково для всех пациентов, независимо от коинфекции SARS-CoV-2. У госпитализированных пациентов с подозрением на наличие одной или обеих инфекций как можно скорее начните эмпирическое лечение озельтамивиром, не дожидаясь результатов анализов на грипп. После исключения гриппа противовирусную терапию можно прекратить.[3]

Дополнительно – антипиретики/анальгетики

Back
Острый
|
тяжелое течение COVID-19
Дополнительно – 

антипиретики/анальгетики

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Рекомендован парацетамол и ибупрофен.[2][585] Нет доказательств наличия побочных действий НПВП у пациентов с COVID-19, принимающих препараты, такие как ибупрофен, или эффектов вследствие употребления НПВП при неотложной медицинской помощи, влияния на долговременную выживаемость или качество жизни у пациентов с COVID-19.[573][574][575][576][577][578]

Ибупрофен следует применять только в самой низкой эффективной дозе в течение максимально короткого периода времени, который необходим для контроля симптомов. Он не рекомендован беременным женщинам (особенно в третьем триместре) или детям в возрасте <6 месяцев (возрастные ограничения зависят от страны).

Первая линия терапии

парацетамол: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 500–1000 мг перорально каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут

ИЛИ

ибупрофен: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 300–600 мг перорально (быстрого действия) каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут

Дополнительно – экспериментальные методы лечения

Back
Острый
|
тяжелое течение COVID-19
Дополнительно – 

экспериментальные методы лечения

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Рассмотрите соответствующие экспериментальные либо инновационные методы лечения. Для получения дополнительной информации смотрите раздел «Инновационные методы лечения».

Дополнительно – планирование выписки и реабилитации

Back
Острый
|
тяжелое течение COVID-19
Дополнительно – 

планирование выписки и реабилитации

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Рутинно оценивайте старших пациентов на мобильность, функциональные нарушения, когнитивные нарушения, обеспокоенность относительно психического здоровья, и, исходя из этой оценки, определяйте, готов ли пациент к выписке и имеет ли пациент какие-либо потребности в реабилитации и наблюдении.[2]

Дополнительно – паллиативная помощь

Back
Острый
|
тяжелое течение COVID-19
Дополнительно – 

паллиативная помощь

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

В каждом учреждении, которое лечит пациентов с COVID-19, должны быть доступны паллиативные интервенции. Идентифицируйте желание пациента продолжать лечение и уважайте его приоритеты и пожелания при формировании плана его лечения.[2] Придерживайтесь местных руководств по паллиативной помощи.

критический случай COVID-19

1-я линия – госпитализация в отделение интенсивной терапии

Back
Острый
|
критический случай COVID-19
1-я линия – 

госпитализация в отделение интенсивной терапии

Пациентов с критическим заболеванием (с наличием острого респираторного дистресс-синдрома, сепсиса или септического шока) нужно госпитализировать или перевести в отделение интенсивной терапии под руководством команды специалистов.[2]

Обсудите риски, преимущества и потенциальные последствия вариантов лечения с пациентами и с их семьями, а также предоставьте им возможность высказать свои пожелания по лечению. Учитывайте их пожелания и ожидания при рассмотрении предельных возможностей лечения. Используйте инструменты для поддержки решений, если они доступны. Составьте план усиления лечения и обсудите существующие планы развития помощи или последующих решений об отказе от лечения у пациентов с ранее существующими сопутствующими патологиями.[563]

При лечении пациентов с COVID-19 применяйте местные меры профилактики инфекции и инфекционного контроля.

Беременных женщин должна вести мультидисциплинарная команда в составе акушеров, специалистов по перинатальной, неонатальной, интенсивной терапии, а также по необходимой психологической и акушерской поддержке и поддержке психического здоровья. Рекомендован ориентированный на женщину, уважительный и квалифицированный подход к уходу.[2] При возникновении гипоксии у матери, для оценки зрелости плода, прогрессирования заболевания и лучших вариантов родоразрешения, нужно как можно быстрее организовать мультидисциплинарную команду.[645]

Отмените меры по предупреждению передачи (включая изоляцию) и освободите пациента от лечения через 10 дней после возникновения симптомов плюс не менее 3 дней без лихорадки и респираторных симптомов.[2] Центр контроля и профилактики заболеваний США (CDC) рекомендует прекращать изоляцию не ранее, чем через 20 дней после появления первых симптомов, и не ранее, чем через 24 часа после того, как в последний раз наблюдалась лихорадка без применения жаропонижающих средств и исчезли симптомы, если применяется стратегия, основанная на симптомах. У лиц без симптомов CDC рекомендует прекращать изоляцию не ранее, чем через 20 дней после даты теста, показавшего положительный результат. В противном случае, если применяется стратегия, основанная на тестах, рекомендовано не прекращать изоляцию ранее, чем будут получены два отрицательных результата теста полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией на образцах из дыхательных путей, полученных с интервалом 24 часа. У таких пациентов желательно применять стратегию, основанную на симптомах.[581] Рекомендации относительно того, когда прекращать изоляцию, зависят от местных руководств и могут отличаться в разных странах. Например, в Великобритании период самоизоляции составляет 14 дней с момента проведения теста с положительным результатом у госпитализированных пациентов.[572]

плюс – симптоматическое лечение и поддерживающая терапия

Back
Острый
|
критический случай COVID-19
плюс – 

симптоматическое лечение и поддерживающая терапия

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Назначьте корректирование водно-электролитного баланса, антибактериальную терапию, профилактику венозной тромбоэмболии и, по возможности, терапию, направленную на уменьшение симптомов. Для получения более подробной информации смотрите выше раздел «Тяжелое течение COVID-19».

Как и в случае тяжелого заболевания, рекомендации предусматривают прием низкомолекулярного гепарина в качестве предпочтительного метода профилактики венозной тромбоэмболии. Впрочем, нефракционированный гепарин предпочтительнее фондапаринукса у пациентов в критическом состоянии, если применение низкомолекулярного гепарина в качестве предпочтительного средства профилактики венозной тромбоэмболии невозможно.[598] В некоторых руководствах предусмотрена возможность увеличивать дозировку у пациентов в критическом состоянии.[597][601] Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует учитывать промежуточные дозы у пациентов, получающих усиленную респираторную поддержку, и решение должно основываться на мнении специалистов мультидисциплинарной группы или старших коллег либо на протоколах, согласованных на местном уровне. Ежедневно проводите повторное оценивание рисков венозной тромбоэмболии либо кровотечений у таких пациентов.[596] Среди пациентов с COVID-19 на ИВЛ, получающих полную дозу антикоагуляции, отмечали небольшую тенденцию к снижению уровня смертности.[602] Корректирование дозы может потребоваться пациентам с крайне малой или крайне большой массой тела или нарушением функции почек.[596]

Следуйте местным рекомендациям по обезболиванию, седации и ведению делирия.[3]

Предпринимайте стандартные действия для предотвращения осложнений, связанных с критическим заболеванием.[2]

плюс – рассмотрите высокопоточную кислородную терапию через назальные канюли либо неинвазивную вентиляцию

Back
Острый
|
критический случай COVID-19
плюс – 

рассмотрите высокопоточную кислородную терапию через назальные канюли либо неинвазивную вентиляцию

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Рассмотрите пробное использование высокопоточного назального кислорода (HFNO) или неинвазивной вентиляции (например, постоянный положительное давление в дыхательных путях [CPAP] или двухуровневое положительное давление в дыхательных путях [BiPAP]) у отдельных пациентов с легким острым респираторным дистресс-синдромом.[2]

Для этих вмешательств (включая CPAP по типу пузырьков) рекомендуются меры предосторожности в воздухе, учитывая потенциальную возможность аэрозолизации.[2]

Пациенты с гиперкапнией, гемодинамической нестабильностью, полиорганной недостаточностью или нарушением психического состояния, как правило, не должны получать HFNO, хотя новые данные указывают, что это может быть безопасным для пациентов с легкой или средней гиперкапнией без признаков ухудшения. Пациенты с гипоксической дыхательной недостаточностью, полиорганной недостаточностью или с нарушенным психическим состоянием не должны получать это лечение вместо других вариантов, таких как искусственная вентиляция легких.[2]

Продолжаются дискуссии относительно оптимального режима респираторной поддержки перед искусственной вентиляцией легких.[615] Национальная служба здравоохранения Англии рекомендует CPAP как желательную форму неинвазивной вентиляции у пациентов с гипоксемической (типа 1) дыхательной недостаточностью. Эта организация также не рекомендует применять HFNO из-за отсутствия эффективности, потребления кислорода (HFNO может вызвать нагрузку на систему подачи кислорода с риском недостатка кислорода в больнице) и распространения инфекции.[616] Другие руководства рекомендуют отдавать предпочтение HFNO по сравнению с методами неинвазивной вентиляции за исключением недоступности HFNO.[3][585] Несмотря на тенденцию к избеганию HFNO, было показано, что она имеет такой же риск образования аэрозоля, как и стандартная кислородная маска.[617]

Ранний CPAP может служить переходным этапом к искусственной вентиляции легких. Использование BiPAP зарезервируйте для пациентов с гиперкапнической острой или хронической дыхательной недостаточностью (дыхательная недостаточность 2-го типа).[616]

Тщательно наблюдайте пациентов на предмет острого ухудшения состояния. Если состояние пациентов не улучшается после короткого испытания этих вмешательств, то они нуждаются в ургентной интубации.[2][585]

плюс – рассмотрите инвазивную искусственную вентиляцию легких

Back
Острый
|
критический случай COVID-19
плюс – 

рассмотрите инвазивную искусственную вентиляцию легких

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Рассмотрите интубацию и искусственную вентиляцию легких у пациентов, состояние которых остро ухудшается несмотря на усиленную оксигенотерапию/мероприятия неинвазивной вентиляционной поддержки.[2][3]

Эндотрахеальную интубацию должен проводить квалифицированный специалист с соблюдением всех правил защиты от воздушно-капельных инфекций.[2] При наличии возможности рекомендована интубация с помощью видеоларингоскопии.[3] У маленьких детей или взрослых, страдающих ожирением или беременных, десатурация может быстро нарастать во время интубации, поэтому они требуют предварительной оксигенации 100-процентным кислородом (FiO₂) в течение 5 мин.[2]

Пациентам на ИВЛ с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) следует проводить протективную вентиляцию с низким дыхательным объемом/низким давлением на вдохе (у детей рекомендованы более низкие целевые значения). При средней или тяжелой степени ОРДС предпочтительнее использовать стратегию более высокого положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), чем стратегию более низкого ПДКВ. Однако рекомендован индивидуальный подход к ПДКВ, когда пациент находится под наблюдением на предмет полезного или вредного воздействия и изменения давления при титровании с учетом рисков и преимуществ титрования ПДКВ.[2][3][585] Национальная служба здравоохранения Великобритании пациентам с нормальной комплаентностью рекомендует стратегию низкого ПДКВ, если нет необходимости в усилении.[625]

Хотя некоторые пациенты с пневмонией, вызванной COVID-19, могут соответствовать критериям ОРДС, есть определенные новые доказательства того, что пневмония, вызванная COVID-19 может быть отдельным специфическим заболеванием с атипичными фенотипами. Сомнительные доказательства свидетельствуют о том, что главной характеристикой атипичной клинической картины является диссоциация между хорошо сохранившейся легочной механикой и тяжестью гипоксии.[626][627][628][629][630][631] Однако такой подход критикуют.[632][633] Речь идет о том, что доказательный подход, который экстраполирует данные ОРДС, не связанного с COVID-19, является наиболее обоснованным подходом к интенсивной терапии пациентов с COVID-19.[634] Как следствие этого, некоторые врачи предупреждают, что использование искусственной вентиляции легких согласно протоколам может привести к повреждению легких у некоторых пациентов, и параметры вентиляции должны основываться на физиологических показателях, а не на стандартных протоколах. Высокий ПДКВ может пагубно влиять на пациентов с нормальной комплаентностью.[626] ПДКВ всегда следует тщательно титровать.[587]

У пациентов с тяжелым ОРДС рассмотрите вентиляцию в положении на животе в течение 12–16 часов в день. Беременные женщины в третьем триместре могут получить облегчение от положения на боку. С детьми нужна осторожность.[2][3][585] Некоторым пациентам может потребоваться большая продолжительность.[635]

Рекомендованы маневры по раскрытию объема легких, но ступенчатый маневр не рекомендован.[3][585]

Дополнительно – ингаляционный легочной вазодилататор

Back
Острый
|
критический случай COVID-19
Дополнительно – 

ингаляционный легочной вазодилататор

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

У взрослых с тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом и гипоксемией несмотря на оптимизированную вентиляцию рассмотрите пробное использование легочных вазодилататоров. Если нет быстрого улучшения оксигенации, ограничьте их использование.[3][585]

Дополнительно – экстракорпоральная мембранная оксигенация

Back
Острый
|
критический случай COVID-19
Дополнительно – 

экстракорпоральная мембранная оксигенация

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Если приведенные выше методы неэффективны, то рассмотрите экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) в соответствии с возможностью ее проведения и квалификацией специалистов.[2][585][639][640] ЭКМО не подходит всем пациентам, ее можно рассматривать только у тех, кто отвечает определенным критериям включения.[641]

Нет достаточных доказательств того, чтобы рекомендовать или не рекомендовать рутинное использование ЭКМО.[3]

Расчетный показатель 60-дневной выживаемости пациентов с COVID-19, спасенных благодаря ЭКМО (31%), был аналогичен таковому в предыдущих исследованиях ЭКМО при тяжелом ОРДС.[642]

В международном когортном исследовании 1035 пациентов было обнаружено, что расчетная смертность через 90 дней после начала ЭКМО и смертность у лиц, достигших конечной точки в виде смерти или выписки, составляла <40%, что соответствует ранее выявленным показателям выживаемости при острой гипоксемической дыхательной недостаточности.[643]

Двухэтапная ЭКМО с единичным доступом с ранней экстубацией является безопасным и эффективным методом для пациентов с дыхательной недостаточностью, вызванной COVID-19.[644]

Дополнительно – ведение сепсиса/септического шока

Back
Острый
|
критический случай COVID-19
Дополнительно – 

ведение сепсиса/септического шока

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Ведение сепсиса и септического шока у пациентов с COVID-19 выходит за рамки этой темы. Смотрите раздел «Осложнения».

Дополнительно – кортикостероиды

Back
Острый
|
критический случай COVID-19
Дополнительно – 

кортикостероиды

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) настоятельно рекомендует системную терапию кортикостероидами (низкие дозы внутривенного или перорального дексаметазона или гидрокортизона) в течение 7–10 дней у взрослых с критическим COVID-19. Эта рекомендация основана на двух метаанализах, объединивших данные восьми рандомизированных исследований (свыше 7000 пациентов), в том числе британского исследования RECOVERY. Данные умеренного качества указывают на то, что системные кортикостероиды, вероятно, снижают 28-дневную смертность у пациентов с тяжелым и критическим COVID-19. Они также, вероятно, снижают потребность в инвазивной вентиляции легких. Данных, непосредственно сравнивающих дексаметазон и гидрокортизон, получено не было. Вредное воздействие лечения в этом контексте считается незначительным. Можно ли применять эти рекомендации у детей или же у людей с ослабленным иммунитетом, неясно.[564][605][606][607][608]

BMJ rapid recommendations: a living WHO guideline on drugs for COVID-19 Opens in new window

В Великобритании Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи рекомендует дексаметазон или гидрокортизон пациентам с критическим COVID-19 (в соответствии с рекомендациями ВОЗ). В Великобритании это показание внесено в регистрационное удостоверение.[562]

NICE: COVID-19 prescribing brief – corticosteroids Opens in new window

Европейское агентство по лекарственным средствам одобрило использование в Европе дексаметазона у пациентов с тяжелыми заболеваниями, которым требуется оксигенотерапия или искусственная вентиляция легких.[609]

В США эксперты Национальных институтов здравоохранения рекомендуют назначать дексаметазон в качестве монотерапии либо в сочетании с ремдесивиром (информацию о ремдесивире смотрите в разделе «Инновационные методы лечения») госпитализированным пациентам, которым требуется высокопоточная оксигенотерапия, неинвазивная вентиляция, механическая вентиляция или ЭКМО. В ситуациях, когда дексаметазон недоступен, можно применять альтернативные кортикостероиды.[3] Американское общество специалистов по инфекционным заболеваниям поддерживает применение дексаметазона у госпитализированных пациентов с тяжелым заболеванием.[610]

Следует проводить наблюдение пациентов на предмет нежелательных явлений (таких как гипергликемия, вторичные инфекции, психиатрические эффекты, реактивация латентных инфекций) и оценивание на предмет взаимодействия лекарственных средств.[3] Во время терапии кортикостероидами необходимо следовать местным принципам гастропротекции. Клинически значимое взаимодействие между ремдесивиром и кортикостероидами маловероятно; впрочем, применение лопинавира/ритонавира может увеличивать концентрации гидрокортизона.[562]

Лечение следует прекратить, если пациента выписывают из больницы до завершения 10-дневного курса.[562]

Первая линия терапии

дексаметазон: взрослые: 6 мг перорально/внутривенно один раз в сутки в течение 7–10 дней

ИЛИ

гидрокортизон (кортизол): взрослые: 50 мг перорально/внутривенно каждые 8 часов в течение 7–10 дней

Больше

Вторая линия терапии

преднизолон: взрослые: 40 мг/сут перорально, распределив на 1–2 дозы, в течение 7–10 дней

ИЛИ

метилпреднизолон: взрослые: 32 мг/сут перорально/внутривенно, распределив на 1–2 дозы, в течение 7–10 дней

Дополнительно – лечение коинфекций

Back
Острый
|
критический случай COVID-19
Дополнительно – 

лечение коинфекций

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Лечите лабораторно подтвержденные коинфекции (например, малярию, туберкулез, грипп) в соответствии с местными протоколами.[2] Лечение гриппа одинаково для всех пациентов, независимо от коинфекции SARS-CoV-2. У госпитализированных пациентов с подозрением на наличие одной или обеих инфекций как можно скорее начните эмпирическое лечение озельтамивиром, не дожидаясь результатов анализов на грипп. После исключения гриппа противовирусную терапию можно прекратить.[3]

Дополнительно – экспериментальные методы лечения

Back
Острый
|
критический случай COVID-19
Дополнительно – 

экспериментальные методы лечения

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Рассмотрите соответствующие экспериментальные либо инновационные методы лечения. Для получения дополнительной информации смотрите раздел «Инновационные методы лечения».

Дополнительно – планирование выписки и реабилитации

Back
Острый
|
критический случай COVID-19
Дополнительно – 

планирование выписки и реабилитации

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Регулярно оценивайте пациентов в отделении интенсивной терапии на подвижность, функциональные нарушения, когнитивные нарушения, обеспокоенность относительно психического здоровья, и исходя из этой оценки определяйте, готов ли пациент к выписке и имеет ли пациент какую-либо потребность в реабилитации и наблюдении.[2]

Дополнительно – паллиативная помощь

Back
Острый
|
критический случай COVID-19
Дополнительно – 

паллиативная помощь

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

В каждом учреждении, которое лечит пациентов с COVID-19, должны быть доступны паллиативные интервенции. Идентифицируйте желание пациента продолжать лечение и уважайте его приоритеты и пожелания при формировании плана его лечения.[2] Придерживайтесь местных руководств по паллиативной помощи.

back arrow

Choose a patient group to see our recommendations

Please note that formulations/routes and doses may differ between drug names and brands, drug formularies, or locations. Treatment recommendations are specific to patient groups. See disclaimer

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности