Методы исследования

Исследования, которые показаны в первую очередь

.
Результат
.

Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.

Рекомендовано пациентам с респираторным дистрессом и цианозом.

Врачи должны знать, что у пациентов с COVID-19 может развиваться «тихая гипоксия»: у этих пациентов сатурация кислородом может упасть до низких уровней и повлечь за собой острую дыхательную недостаточность без наличия очевидных симптомов респираторного дистресс-синдрома. Лишь небольшое количество пациентов имеет нарушения функций других органов, а это означает, что после начальной фазы острого ухудшения традиционные методы распознавания дальнейшего ухудшения (например, шкала National Early Warning Score 2 [NEWS2]) могут не помочь определить тех пациентов, у которых развивается дыхательная недостаточность.[362]

Результат

может отмечаться низкий уровень насыщения кислородом (SpO₂ < 90%)

.
Результат
.

Назначают пациентам с тяжелым течением заболевания, как в случаях для выявления гиперкапнии либо ацидоза.

Рекомендовано пациентам с респираторным дистрессом и цианозом, у которых отмечается низкий уровень насыщения кислородом (SpO₂ < 90%).

Результат

может демонстрировать низкое парциальное давление кислорода

.
Результат
.

Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.

Лимфопения, лейкоцитоз и тромбоцитопения связанные с тяжелым заболеванием; поэтому они могут быть полезными в качестве биомаркеров для прогнозирования прогрессирования заболевания.[437]

Высокое нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение является полезным маркером повышенного риска тяжелого течения заболевания и плохого прогноза.[438][439]

У пациентов с тяжелым заболеванием значительно уменьшается абсолютное количество основных подгрупп лимфоцитов, в частности количество CD4+ и CD8+ Т-клеток.[440]

Сообщалось о тромбоцитопении поздней фазы (то есть, возникает через 3 недели и более после появления симптомов), но она встречается редко.[441]

Результат

лимфопения; лейкоцитоз; лейкопения; тромбоцитопения; пониженный гемоглобин; сниженное количество эозинофилов 

.
Результат
.

Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.

Наиболее распространенные лабораторные нарушения у пациентов, госпитализированных с пневмонией, включают повышенные уровни трансаминаз печени. Другие нарушения включают снижение уровня альбумина и почечную недостаточность.[4][5]

При тяжелом заболевании чаще встречаются повышенные уровни печеночных трансаминаз; поэтому они могут быть полезными биомаркерами для прогнозирования прогрессирования заболевания.[442]

Уровни мочевины и креатинина в сыворотке крови повышены при тяжелом заболевании; поэтому они могут быть полезными биомаркерами для прогнозирования прогрессирования заболевания.[437]

Гипоальбуминемия связана с тяжелым заболеванием и может служить информативным биомаркером для прогнозирования прогрессирования заболевания.[443]

О гипокалиемии сообщалось у 54% пациентов.[444] Гипокальциемия наблюдалась у 63% пациентов.[445] Могут наблюдаться другие электролитные нарушения. 

Результат

повышенные печеночные трансаминазы; снижен альбумин; поражения почек; электролитные нарушения

.
Результат
.

Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.

Было обнаружено, что неконтролируемая гипергликемия ухудшает прогноз у всех пациентов, а не только у пациентов с сахарным диабетом.[446][447][448]

Результат

вариабельный

.
Результат
.

Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.

Наиболее распространенными аномалиями являются повышенный уровень D-димера и увеличенное протромбиновое время.[4][5][6][449]

Уровни D-димера повышены при тяжелом заболевании; поэтому они могут быть полезными биомаркерами для прогнозирования прогрессирования заболевания.[437] Риск тяжелого заболевания и смертности соответственно в 2 и в 3 раза выше у пациентов с повышенным уровнем D-димера.[450]

Пациенты с очень высокими уровнями D-димера имеют повышенный риск тромбоза.[451][452]

Результат

повышенный уровень D-димера; увеличенное протромбиновое время; повышенный уровень фибриногена

.
Результат
.

Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.

Уровни повышены при тяжелом заболевании; поэтому они могут быть полезными биомаркерами для прогнозирования прогрессирования заболевания.[437][453]

Результат

может быть повышено

.
Результат
.

Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.

Часто повышена у пациентов с COVID-19.[366]

Результат

может быть повышено

.
Результат
.

Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.

Уровни повышены при тяжелом заболевании; поэтому они могут быть полезными биомаркерами для прогнозирования прогрессирования заболевания.[437]

Может наблюдаться чаще у пациентов с COVID-19 по сравнению с другими типами пневмонии.[395]

Результат

может быть повышено

.
Результат
.

Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.

Интерлейкин-6 является самым распространенным цитокином, который выделяют активированные макрофаги. Уровни повышены при тяжелом заболевании; поэтому они могут быть полезными биомаркерами для прогнозирования прогрессирования заболевания.[437][454] У детей он повышен реже.[455]

Результат

может быть повышено

.
Результат
.

Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.

Сывороточный уровень тропонина I может быть повышенным у пациентов с поражением сердца. Уровни повышены при тяжелом заболевании; поэтому они могут быть полезными биомаркерами для прогнозирования прогрессирования заболевания.[437]

Другие сердечные биомаркеры (например, миокардиальная фракция КФК, мозговой натрийуретический пептид, сердечный тропонин Т) также могут повышенными и ассоциируются с тяжелым течением заболевания и худшими последствиями.[456][457]

У детей при легком течении выявляли повышенный уровень миокардиальной фракции креатинкиназы.[368]

Результат

может быть повышено

.
Результат
.

Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.

Уровни повышены при тяжелом заболевании; поэтому они могут быть полезными биомаркерами для прогнозирования прогрессирования заболевания.[458]

Может быть повышен у пациентов с вторичной бактериальной инфекцией.[4][5] Более распространена у детей.[360]

Нет достаточных доказательств того, чтобы рекомендовать рутинное тестирование на прокальцитонин для принятия решений о применении антибиотиков.[459]

Однако это может быть полезным для ограничения чрезмерного использования антибиотиков у пациентов с COVID-19-ассоциированной пневмонией.[460]

Результат

может быть повышено

.
Результат
.

Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.

Может указывать на развитие синдрома высвобождения цитокинов.[461]

Результат

может быть повышено

.
Результат
.

Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.

Уровни повышены при тяжелом заболевании; поэтому они могут быть полезными биомаркерами для прогнозирования прогрессирования заболевания.[437]

Результат

может быть повышено

.
Результат
.

Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.

Повышенный уровень креатинкиназы был выявлен у 13–33% пациентов.[4][5]

Указывает на повреждением мышц или миокарда.

Результат

может быть повышено

.
Результат
.

Возьмите образцы крови и мокроты для бактериологического исследования у пациентов с тяжелым или критическим заболеванием, чтобы исключить другие причины инфекции нижних дыхательных путей и сепсиса, особенно у пациентов с нетипичным эпидемиологическим анамнезом.[2]

Тестирование является наиболее полезным, когда есть подозрение на мультирезистентные возбудители.[460]

Образцы следует собирать до начала эмпирической антибактериальной терапии, если это возможно.

Результат

результат отрицательный на наличие бактериальной инфекции

.
Результат
.

Молекулярное тестирование необходимо для подтверждения диагноза. Для подтверждения диагноза может потребоваться определение последовательности нуклеиновых кислот.[372] Приоритеты тестирования зависят от местных рекомендаций и доступных ресурсов.

В одном метаанализе положительное прогностическое значение варьировало в пределах 47,3–96,4%, а отрицательное прогностическое значение варьирует в пределах 96,8–99,9%. Общая чувствительность составляла 89%.[462]

Возьмите образцы из верхних дыхательных путей (мазки или смывы из носоглотки и ротоглотки) у амбулаторных пациентов и/или образцы с нижних дыхательных путей (мокрота и/или эндотрахеальный аспират или же бронхоальвеолярный лаваж) у пациентов с более тяжелыми респираторными заболеваниями. Также рассмотрите возможность сбора дополнительных клинических образцов (например, крови, стула, мочи). Образцы следует брать в соответствии с надлежащими мероприятиями по профилактике и инфекционному контролю. Учитывайте высокий риск распространения аэрозоля при взятии образцов из нижних дыхательных путей.[372]

Существует мало данных о частоте ложно положительных и ложно отрицательных результатов для различных доступных тестов ПЦР-ОТ; однако сообщалось и о том, и о другом. Если у пациента с высоким индексом подозрения на COVID-19 получен отрицательный результат, следует получить дополнительные образцы и провести тест, особенно, если первоначально были взяты образцы только из верхних дыхательных путей.[372]

Многие тесты доступны в рамках схемы разрешения по экстренному использованию продуктов питания и лекарств Управления по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов (FDA) США. 

В некоторых странах доступны тесты, которые проводят на месте и которые дают результат через несколько часов.[463] Несмотря на доступность экспресс-тестов, Всемирная организация здравоохранения не рекомендует использование этих тестов вне условий исследований, ведь они еще не валидированы.[377] Объединенная чувствительность 64,8% и специфичность 98% были зарегистрированы с помощью тестов на месте оказания медицинской помощи.[464]

Тесты доступны во многих лабораториях по всему миру, и тестирование должно проводиться в соответствии с инструкциями местных органов здравоохранения и в соответствии с надлежащими правилами биобезопасности. Если тестирование недоступно на национальном уровне, образцы следует отправлять в соответствующую референтную лабораторию.

Чувствительность и специфичность ПЦР-ОТ для диагностического тестирования неизвестна.[465]

Соберите мазки из носоглотки, чтобы исключить грипп и другие респираторные инфекции в соответствии с местными рекомендациями. Важно отметить, что могут возникать сопутствующие инфекции, и положительный тест на патоген, не содержащий COVID-19, не исключает наличие COVID-19.[2][376]

Существуют новые данные о том, что слюна может быть надежным образцом для выявления SARS-CoV-2 с помощью ПЦР-ОТ.[466][467] Тест, в котором используется слюна, только что был одобрен.[468]

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов утвердило первый диагностический тест в США с возможностью домашнего забора материала, который позволяет тестировать образцы, полученные из носа с помощью наборов для самостоятельного взятия. После того, как образец взят, его в изолированном пакете отправляют в определенную лабораторию для тестирования.[469]

Результат

положительный результат на наличие вирусной РНК коронавируса 2 типа (SARS-CoV-2), который вызывает тяжелый острый респираторный синдром; может быть положительным на вирусы гриппа A и B, а также других респираторных патогенов

.
Результат
.

Назначают всем пациентам с подозрением на пневмонию.

Односторонние инфильтраты в легких были обнаружены у 25% пациентов, а двусторонние – у 75% пациентов.[4][5][384]

Хотя рентгенография органов грудной клетки имеет, вероятно, более низкую чувствительность по сравнению с КТ, она имеет преимущества в виде меньшей ресурсоемкости, меньших доз облучения, портативности, а также ее легче последовательно повторять.[385]

Результат

одно- или двусторонние инфильтраты в легких

Исследования, проведение которых нужно рассмотреть

.
Результат
.

Рассмотрите возможность КТ органов грудной клетки. Обратитесь к местным рекомендациям, чтобы определиться, проводить ли КТ. British Society of Thoracic Imaging (BSTI) рекомендует КТ-визуализацию пациентам с клиническим подозрением на COVID-19, которые тяжело больны, но рентгенография органов грудной клетки которых неопределенная или нормальная. BSTI: radiology decision tool for suspected COVID-19 external link opens in a new window Некоторые институты в Великобритании рекомендуют более прагматичный подход для пациентов с высоким клиническим подозрением на COVID-19, при котором КТ органов грудной клетки рекомендована только после двух неоднозначных или нормальных рентгенограмм ОГК в сочетании с отрицательным тестом ПЦР-ОТ.[387] Американский колледж радиологии рекомендует выполнять КТ госпитализированным пациентам с симптомами со специфическими клиническими показаниями к КТ, а также подчеркивает, что нормальная КТ органов грудной клетки не означает, что у пациента нет COVID-19 и что аномальная картина КТ органов грудной клетки не является специфической для диагностики COVID-19.[388]

Аномальные результаты КТ органов грудной клетки были зафиксированы у 97% госпитализированных пациентов.[389] У некоторых пациентов доказательства пневмонии на КТ могут предшествовать положительному результату ПЦР-ОТ на предмет SARS-CoV-2.[390] Результаты компьютерной томографии могут демонстрировать наличие изменений даже у пациентов с минимальными симптомами или у бессимптомных пациентов.[94][391] У отдельных больных рентгенография ОГК может быть в норме, несмотря на положительную ПЦР-ОТ.[392] Также результаты анализа ПЦР-ОТ могут быть ложно отрицательными, поэтому пациентам с типичными КТ-находками для подтверждения диагноза нужно проводить повторную ПЦР-ОТ.[393]

Самыми распространенными находками являются поражения по типу матового стекла – как отдельно, так и в сочетании с другими находками, в частности уплотнением, утолщением междолевой перегородки или картины «булыжной мостовой». Наиболее распространенной картиной является двустороннее, периферическое/субплевральное затемнение и затемнение задних участков с преобладанием поражения нижних долей. У пациентов пожилого возраста и пациентов с тяжелым заболеванием чаще наблюдаются обширные/мультилобарные поражения с уплотнениями. К атипичным проявлениям относят расширение легочных сосудов, утолщение междолевых или внутридолевых перегородок, утолщение прилегающей плевры, воздушные бронхограммы, субплевральные линии, картина по типу «булыжной мостовой», искривление бронхов, бронхоэктазы, признак вакуумной ретракции и признак ореола. Также редко наблюдались выпот в плевральной полости, перикардиальный выпот, кавитации, пневмоторакс и медиастинальная лимфаденопатия.[394]

Дети часто имеют нормальные результаты КТ органов грудной клетки либо незначительные патологические изменения. Частыми признаками у детей является затемнение по типу матового стекла, реже – участки уплотнений. Чаще патологические изменения наблюдаются в нижних долях и в основном являются односторонними. Плевральный выпот встречается редко.[396]

КТ как правило показывает увеличение размера, количества и плотности затмений по типу матового стекла на раннем этапе наблюдения, после чего наблюдается прогрессирование к смешанным участкам затмений по типу матового стекла, уплотнений и картины "булыжной мостовой" с пиком на 10-11 день, а затем поражения постепенно исчезают или персистируют в виде пятнистого фиброза.[394]

В одном метаанализе положительное прогностическое значение было низким (1,5–30,7%) в регионах с низкой распространенностью, а отрицательное прогностическое значение варьировало от 95,4 до 99,85%. Общая чувствительность и специфичность была 94 и 37% соответственно.[462] В другом метаанализе чувствительность составила 96%.[470]

В когорте из более 1000 пациентов в гиперэндемичном регионе Китая КТ органов грудной клетки имела более высокую чувствительность для диагностики COVID-19 по сравнению с начальной ПЦР-ОТ образцов мазка (88% в сравнении с 59%). Улучшение картины КТ также предшествовало изменению позитивного результата ПЦР-ОТ на негативный в этой когорте пациентов во время выздоровления. Чувствительность КТ органов грудной клетки составила 97% у пациентов, которые в конечном итоге имели положительные результаты ПЦР-ОТ. Однако в этом случае у 75% пациентов с отрицательными результатами ПЦР-ОТ также отмечались положительные признаки на КТ органов грудной клетки. Из этих пациентов 48% рассматривались как наиболее вероятные случаи, в то время как 33% – как возможные случаи.[471]com.bmj.content.model.Caption@7bd4ee41[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Поперечная компьютерная томография 32-летнего мужчины показывает затемнение по типу матового стекла и уплотнение в нижней доле правого легкого возле плевры в 1-й день после появления симптомов (верхний снимок), а также двусторонние затемнения и консолидацию по типу матового стекла на 7-й день после появления симптомовXu XW et al. BMJ. 2020;368:m606 [Citation ends].

Результат

поражения по типу матового стекла – как отдельно, так и в сочетании с другими находками (уплотнением, утолщением междолевой перегородки или картины «булыжной мостовой») двустороннее, периферическое/субплевральное затемнение и затемнение задних участков с преобладанием поражения нижних долей

.
Результат
.

Серологическое тестирование становится все более доступным для использования; однако несмотря на то, что наборы для быстрого выявления антител были утверждены в Европе и в США для качественного определения антител IgG/IgM к SARS-CoV-2 в сыворотке, плазме или в цельной крови, Всемирная организация здравоохранения не рекомендует использование этих тестов, кроме как в рамках исследований, поскольку они еще не прошли валидацию.[377]

Доказательная база особенно слаба для серологических экспресс-тестов. Метаанализ показал, что общая чувствительность хемилюминесцентного анализа (CLIA) на IgG или IgM составляла около 98%, а чувствительность ELISA – 84%; однако экспресс-тесты имели самую низкую чувствительность – 66%. Чувствительность анализа была самой высокой через 3 и более недели после возникновения симптомов. Имеющиеся доказательства не поддерживают применение известных серологических экспресс-тестов.[378]

CDC в США рекомендуют в случае проведения серологических анализов отдавать предпочтение использованию тестов, которые получили авторизацию от FDA. Нет превосходства анализов в зависимости от того, тестируют они на IgG, IgM, IgM и IgG, или на общие антитела. Положительная прогностическая ценность анализа должна быть высокой (99,5% или выше) и результаты следует интерпретировать в контексте ожидаемых прогностических значений (положительное и отрицательное). Тестирование можно применять для диагностики у пациентов, обратившихся на протяжении 9−14 дней после появления симптомов. Серологические тесты не следует применять для принятия решений о возврате людей на рабочие места.[379]

Выработка антител к SARS-CoV-2 обычно происходит в течение первых 1−3 недель заболевания, при этом сероконверсия антител IgG часто наступает раньше, чем IgМ.[380][381] 

Кокрановский осмотр показал, что тесты на антитела IgG/IgM выявляли только 30% людей с COVID-19 при проведении теста через 1 неделю после возникновения симптомов, однако точность теста увеличивалась на 2-ю неделю (70% выявленных) и 3-ю неделю (более 90% выявленных). Данных после 3-й недели недостаточно. Тесты давали ложно положительные результаты у 2% пациентов без COVID-19. Осмотр выявил, что чувствительность тестов на антитела слишком низкая на первой неделе после возникновения симптомов, чтобы играть главную роль в диагностике COVID-19, но эти тесты очевидно имеют полезную роль в выявлении предыдущей инфекции в случае их проведения через 15 дней и более после возникновения симптомов (хотя данных об эффективности тестов через 35 дней очень мало).[382]

Образцы сыворотки можно хранить для ретроспективного определения случаев, когда будут доступны валидированные серологические тесты. 

Результат

положительный результат на антитела к вирусу SARS-CoV-2

Неотложные исследования

.
Результат
.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выдало ускоренное разрешение на использование первого теста для выявления антигена COVID-19. Эти тесты определяют фрагменты белков, найденных на поверхности или внутри вируса, в образцах с назальных мазков. Тест является быстрее RT-PCR; хотя тест является очень специфичным к вирусу, он не такой чувствительный, поэтому после получения отрицательного результата нужно провести RT-PCR.[400]

Результат

положительный результат на антиген вируса SARS-CoV-2

.
Результат
.

Процесс похож на RT-PCR, но используются постоянные температуры и выделяется больше вирусной ДНК по сравнению с RT-PCR. Несмотря на простоту и быстроту, это более новая технология, и доказательств ее использования меньше. Тесты на SARS-CoV-2 разработаны и проходят экспертизу.[397][398][399]

Результат

положительная на ДНК вируса SARS-CoV-2

.
Результат
.

В некоторых центрах в качестве альтернативы рентгенографии ОГК и КТ органов грудной клетки используют УЗИ легких. Хотя доказательства его диагностической точности имеют очень низкую достоверность, оно может быть полезным в качестве дополнительного либо альтернативного метода визуализации.[385]

Имеет преимущества в плане портативности, возможности выполнения у постели больного, снижении контакта с медицинскими работниками, простой процедуры стерилизации, отсутствии радиации и возможности повторного исследования при наблюдении. Также в случае ограниченных ресурсов метод может быть более доступным. Однако оно также имеет и ограничения (например, невозможность различить хронические поражения), поэтому могут потребоваться другие способы визуализации. 

У пациентов с COVID-19 доминирующим паттерном являются В-линии, которые встречаются с совокупной частотой 97%. Также часто наблюдаются нарушения плевральной линии с совокупной частотой 70%. Хотя эти признаки не являются специфическими для COVID-19, в контексте характерной клинической картины они повышают вероятность заболевания. К другим признакам относятся уплотнения, утолщения плевры и плевральный выпот.[401]

Может применяться у беременных женщин и детей.[402][403]

BSTI: lung ultrasound (LUS) for COVID-19 patients in critical care areas external link opens in a new window

Результат

B-линии; аномалии плевральной линии

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности