Методы исследования

Исследования, которые показаны в первую очередь

.
Результат
.

Пациентам с подозрением на инфекцию необходимо по возможности назначать ПЦР с обратной транскрипцией на SARS-CoV-2 (смотреть раздел «Критерии»).[366]

Решения о том, у кого проводить исследование, должны основываться на клинических и эпидемиологических факторах.[366] Проконсультируйтесь с местными органами здравоохранения, поскольку приоритеты тестирования будут зависеть от местных рекомендаций и доступных ресурсов.

В Великобритании тестирование рекомендовано следующим людям: (1) не госпитализированные люди, у которых развились такие симптомы как длительный кашель, высокая температура или нарушение обоняния/вкуса; (2) люди, нуждающиеся в госпитализации и имеющие клинические или рентгенологические признаки пневмонии, либо же острый респираторный дистресс-синдром, или гриппоподобное заболевание, или изменение обоняния/вкуса отдельно или в сочетании с любыми другими симптомами.[364][405]

В США тестирование рекомендовано следующим людям: (1) людям с симптомами, в том числе легкой степени; (2) людям без симптомов, находящимся в тесном контакте в течение минимум 15 минут с человеком с подтвержденной инфекцией; (3) людям без симптомов, которые не находились в тесном контакте в течение минимум 15 минут с человеком с подтвержденной инфекцией, только если это необходимо по запросу врача или представителя органа здравоохранения.[406]

Американская академия педиатрии рекомендует проверять детей с симптомами, соответствующими COVID-19, детей, находящихся в тесном контакте с человеком с вероятной или подтвержденной инфекцией, а также детей, которым запланирована инвазивная медицинская процедура. Решение о выполнении анализа не зависит от возраста ребенка. Тестирование не рекомендовано при других заболеваниях, у которых нет общих симптомов (например, инфекция мочевыводящих путей, целлюлит), или детям, находящимся в тесном контакте с инфицированными людьми, за исключением случаев, когда эти контакты сами получают положительный результат.[407]

Выбор оптимального образца для испытаний зависит от клинической картины и времени с момента появления симптомов. Всемирная организация здравоохранения рекомендует использовать образцы из верхних дыхательных путей (мазки из носоглотки и/или ротоглотки) на ранней стадии инфекции, в особенности если не наблюдается симптомов или при легких симптомах, а также образцы из нижних дыхательных путей (мокрота и/или эндотрахеальный аспират или же бронхоальвеолярный лаваж у пациентов с более тяжелым течением заболевания) на позднем этапе инфекции либо у пациентов с высоким подозрением на инфекцию, у которых исследование образца из верхних дыхательных путей дало отрицательный результат. В некоторых случаях может быть рекомендовано использование других образцов (например, мазок из средней части носовой раковины, мазок из передней части ноздри, носоглоточный/назальный смыв/аспират, слюна, фекалии); обратитесь к местным руководствам.[366][412]

Положительный результат ПЦР с обратной транскрипцией подтверждает инфекцию SARS-CoV-2 (в контексте ограничений, связанных с анализом ПЦР-ОТ). Если результат отрицательный и по-прежнему отмечают подозрение на инфекцию (например, эпидемиологическая связь, характерные результаты рентгенографии, отсутствие другой этиологии), повторно возьмите образец и повторите исследование. Положительный результат служит подтверждением инфекции. Если второй тест отрицателен, рассмотрите возможность серологического исследования (смотрите ниже).[366]

Общую чувствительность оценивают в 87,8%, а специфичность – от 87,7 до 100%.[416]

Интерпретируйте результаты теста с осторожностью. Доказательства об использовании ПЦР-ОТ для диагностики COVID-19 все еще появляются, но все же остается неясность относительно ее эффективности и точности.[416] Не совсем понятно, всегда ли положительный результат свидетельствует о наличии способного к инфицированию.[417] Оценка результата теста зависит от точности самого теста, а также от вероятности заболевания до и после тестирования.[419] Когда вероятность наличия заболевания до проведения теста низка, положительные результаты следует интерпретировать с осторожностью, и в идеале для подтверждения следует проверить второй образец.[420] Чем ниже распространенность болезни в данной популяции, тем ниже вероятность после тестирования.[421] Причиной ложно положительных результатов может быть ошибка лаборатории либо перекрестная реакция с антителами, сформированными в результате текущего или предшествующего контакта с сезонной коронавирусной инфекцией человека (например, в виде простуды), и более вероятно, когда распространенность заболевания от умеренной к низкой.[424][423] Предварительные оценки уровня ложно положительных результатов в Великобритании варьируют от 0,8 до 4%.[425] Было сообщено, что уровень ложноотрицательных результатов находится в пределах 2−29%.[419] 

Также соберите мазки из носоглотки, чтобы исключить грипп и другие респираторные инфекции, в соответствии с местными рекомендациями. Важно отметить, что могут возникать сопутствующие инфекции, и положительный тест на патоген, не содержащий COVID-19, не исключает наличие COVID-19.[2][415] В США используют единичный мультиплексный анализ для диагностики инфекции, вызванной вирусом гриппа А, вирусом гриппа В и SARS-CoV-2.[471]

Результат

положительный результат на наличие вирусной РНК коронавируса 2 типа (SARS-CoV-2), который вызывает тяжелый острый респираторный синдром; может быть положительным на вирусы гриппа A и B, а также других респираторных патогенов

.
Результат
.

Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.

Рекомендовано пациентам с респираторным дистрессом и цианозом.

Врачи должны знать, что у пациентов с COVID-19 может развиваться «тихая гипоксия»: у этих пациентов сатурация кислородом может упасть до низких уровней и повлечь за собой острую дыхательную недостаточность без наличия очевидных симптомов респираторного дистресс-синдрома. Лишь небольшое количество пациентов имеет нарушения функций других органов, а это означает, что после начальной фазы острого ухудшения традиционные методы распознавания дальнейшего ухудшения (например, шкала National Early Warning Score 2 [NEWS2]) могут не помочь определить тех пациентов, у которых развивается дыхательная недостаточность.[397]

Результат

может отмечаться низкий уровень насыщения кислородом (SpO₂ < 90%)

.
Результат
.

Назначают пациентам с тяжелым течением заболевания, как в случаях для выявления гиперкапнии либо ацидоза.

Рекомендовано пациентам с респираторным дистрессом и цианозом, у которых отмечается низкий уровень насыщения кислородом (SpO₂ < 90%).

Результат

может демонстрировать низкое парциальное давление кислорода

.
Результат
.

Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.

Лимфопения, лейкоцитоз, тромбоцитопения, снижение уровня эозинофилов, снижение уровня гемоглобина и высокое соотношение нейтрофилов и лимфоцитов в значительной степени связаны с тяжелым заболеванием и могут быть полезны для прогноза прогрессирования заболевания. В тяжелых случаях чаще наблюдают лимфопению и тромбоцитопению, но не лейкопению.[472]

Повышение показателя ширины распределения эритроцитов (при поступлении, а также с увеличением во время госпитализации) ассоциируется со значительно повышенным риском смерти у госпитализированных пациентов.[473]

У пациентов с тяжелым заболеванием значительно уменьшается абсолютное количество основных подгрупп лимфоцитов, в частности количество CD4+ и CD8+ Т-клеток.[474]

Сообщалось о тромбоцитопении поздней фазы (то есть, возникает через 3 недели и более после появления симптомов), но она встречается редко.[475]

Результат

лимфопения; лейкоцитоз; лейкопения; тромбоцитопения; пониженное количество эозинофилов; пониженный гемоглобин

.
Результат
.

Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.

Повышенные уровни печеночных ферментов, общего билирубина, креатинина и мочевины сыворотки, а также гипоальбуминемия в значительной степени связаны с тяжелым заболеванием и могут быть полезны для прогноза прогрессирования заболевания.[472]

О гипокалиемии сообщалось у 54% пациентов.[476] Гипокальциемия наблюдалась у 63% пациентов.[477] Могут наблюдаться другие электролитные нарушения. 

Результат

повышенные уровни печеночных ферментов; повышенный общий билирубин; нарушение функции почек; гипоальбуминемия; дисбаланс электролитов

.
Результат
.

Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.

Было обнаружено, что неконтролируемая гипергликемия ухудшает прогноз у всех пациентов, а не только у пациентов с сахарным диабетом.[478][479][480]

Результат

вариабельный

.
Результат
.

Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.

Повышенные уровни D-димера и увеличение протромбинового времени в значительной степени связаны с тяжелым заболеванием и могут быть полезны для прогноза прогрессирования заболевания.[472]

Риск тяжелого заболевания и смертности соответственно в 2 и в 3 раза выше у пациентов с повышенным уровнем D-димера.[481] Пациенты с очень высокими уровнями D-димера имеют повышенный риск тромбоза.[482][483]

Результат

повышенный уровень D-димера; увеличенное протромбиновое время; повышенный уровень фибриногена

.
Результат
.

Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.

Повышенные уровни сывороточного тропонина I и миокардиальной фракции креатинкиназы (CK-MB) в значительной степени связаны с тяжелым заболеванием и могут быть полезны для прогноза прогрессирования заболевания.[472]

Другие сердечные биомаркеры (например, мозговой натрийуретический пептид, сердечный тропонин Т) также могут повышенными и ассоциируются с тяжелым течением заболевания и худшим исходом.[484][485]

У детей при легком течении выявляли повышенный уровень CK-MB. Значение этих данных неизвестно.[403]

Результат

может быть повышено

.
Результат
.

Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.

Повышенный уровень С-реактивного белка в значительной степени связан с тяжелым заболеванием и может быть полезным для прогноза прогрессирования заболевания.[472]

Результат

может быть повышено

.
Результат
.

Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.

Часто повышена у пациентов с COVID-19.[401]

Результат

может быть повышено

.
Результат
.

Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.

Повышенный уровень лактатдегидрогеназы в значительной степени связан с тяжелым заболеванием и может быть полезным для прогноза прогрессирования заболевания.[472]

Результат

может быть повышено

.
Результат
.

Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.

Повышенный уровень интерлейкина-6 в значительной степени связан с тяжелым заболеванием и может быть полезным для прогноза прогрессирования заболевания.[472]

У детей он повышен реже.[486]

Результат

может быть повышено

.
Результат
.

Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.

Повышенный уровень сывороточного прокальцитонина в значительной степени связан с тяжелым заболеванием и может быть полезным для прогноза прогрессирования заболевания.[472]

Повышенный уровень сывороточного прокальцитонина чаще наблюдают у детей.[395]

Может быть повышен у пациентов с вторичной бактериальной инфекцией.[4][5]

Нет достаточных доказательств того, чтобы рекомендовать рутинное тестирование на прокальцитонин для принятия решений о применении антибиотиков.[487]

Однако это может быть полезным для ограничения чрезмерного использования антибиотиков у пациентов с COVID-19-ассоциированной пневмонией.[488]

Результат

может быть повышено

.
Результат
.

Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.

Может указывать на развитие синдрома высвобождения цитокинов.[489]

Результат

может быть повышено

.
Результат
.

Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.

Уровни повышены при тяжелом заболевании; поэтому они могут быть полезными биомаркерами для прогнозирования прогрессирования заболевания.[490]

Результат

может быть повышено

.
Результат
.

Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.

Повышенный уровень сывороточной креатинкиназы и миоглобина в значительной степени связан с тяжелым заболеванием и может быть полезным для прогноза прогрессирования заболевания.[472]

Результат

может быть повышено

.
Результат
.

Возьмите образцы крови и мокроты для бактериологического исследования у пациентов с тяжелым или критическим заболеванием, чтобы исключить другие причины инфекции нижних дыхательных путей и сепсиса, особенно у пациентов с нетипичным эпидемиологическим анамнезом.[2]

Тестирование является наиболее полезным, когда есть подозрение на мультирезистентные возбудители.[488]

Образцы следует собирать до начала эмпирической антибактериальной терапии, если это возможно.

Результат

результат отрицательный на наличие бактериальной инфекции

.
Результат
.

Назначают всем пациентам с подозрением на пневмонию.

Односторонние инфильтраты в легких были обнаружены у 25% пациентов, а двусторонние – у 75% пациентов.[4][5][437]

Хотя рентгенография органов грудной клетки имеет, вероятно, более низкую чувствительность по сравнению с КТ, она имеет преимущества в виде меньшей ресурсоемкости, меньших доз облучения, портативности, а также ее легче последовательно повторять.[438]

Результат

одно- или двусторонние инфильтраты в легких

Исследования, проведение которых нужно рассмотреть

.
Результат
.

Рассмотрите возможность КТ органов грудной клетки. Обратитесь к местным рекомендациям, чтобы определиться, проводить ли КТ. British Society of Thoracic Imaging (BSTI) рекомендует КТ-визуализацию пациентам с клиническим подозрением на COVID-19, которые тяжело больны, но рентгенография органов грудной клетки которых неопределенная или нормальная. BSTI: radiology decision tool for suspected COVID-19 external link opens in a new window Некоторые институты в Великобритании рекомендуют более прагматичный подход для пациентов с высоким клиническим подозрением на COVID-19, при котором КТ органов грудной клетки рекомендована только после двух неоднозначных или нормальных рентгенограмм ОГК в сочетании с отрицательным тестом ПЦР-ОТ.[439] Американский колледж радиологии рекомендует выполнять КТ госпитализированным пациентам с симптомами со специфическими клиническими показаниями к КТ, а также подчеркивает, что нормальная КТ органов грудной клетки не означает, что у пациента нет COVID-19 и что аномальная картина КТ органов грудной клетки не является специфической для диагностики COVID-19.[440]

Аномальные результаты КТ органов грудной клетки были зафиксированы у 97% госпитализированных пациентов.[441] У некоторых пациентов доказательства пневмонии на КТ могут предшествовать положительному результату ПЦР-ОТ на предмет SARS-CoV-2.[442] У пациентов без симптомов результаты КТ могут демонстрировать наличие определенных изменений. Совокупная частота положительных результатов КТ органов грудной клетки в бессимптомных случаях составила 62%, при этом у пациентов, у которых развились симптомы, она составляла 90%.[443] В отдельных больных рентгенография ОГК может быть в норме, несмотря на положительную ПЦР-ОТ.[444] Также результаты анализа ПЦР-ОТ могут быть ложно отрицательными, поэтому пациентам с типичными КТ-находками для подтверждения диагноза нужно проводить повторную ПЦР-ОТ.[445]

Самыми распространенными находками являются поражения по типу матового стекла – как отдельно, так и в сочетании с другими находками, в частности уплотнением, утолщением междолевой перегородки или картины «булыжной мостовой». Наиболее распространенной картиной является двустороннее, периферическое/субплевральное затемнение и затемнение задних участков с преобладанием поражения нижних долей. У пациентов пожилого возраста и пациентов с тяжелым заболеванием чаще наблюдаются обширные/мультилобарные поражения с уплотнениями. К атипичным проявлениям относят расширение легочных сосудов, утолщение междолевых или внутридолевых перегородок, утолщение прилегающей плевры, воздушные бронхограммы, субплевральные линии, картина по типу «булыжной мостовой», искривление бронхов, бронхоэктазы, признак вакуумной ретракции и признак ореола. Также редко наблюдались выпот в плевральной полости, перикардиальный выпот, кавитации, пневмоторакс и медиастинальная лимфаденопатия.[446]

У детей часто отмечают нормальные результаты КТ органов грудной клетки либо незначительные патологические изменения. Наиболее частыми признаками у детей являются затемнение по типу матового стекла и реже – неспецифические очаговые затемнения, участки уплотнений и симптом нимба. Чаще патологические изменения наблюдаются в нижних долях и в основном являются односторонними. Плевральный выпот встречается редко.[448]

КТ как правило показывает увеличение размера, количества и плотности затмений по типу матового стекла на раннем этапе наблюдения, после чего наблюдается прогрессирование к смешанным участкам затмений по типу матового стекла, уплотнений и картины "булыжной мостовой" с пиком на 10-11 день, а затем поражения постепенно исчезают или персистируют в виде пятнистого фиброза.[446]

В одном метаанализе положительное прогностическое значение было низким (1,5–30,7%) в регионах с низкой распространенностью, а отрицательное прогностическое значение варьировало от 95,4 до 99,85%. Общая чувствительность и специфичность была 94 и 37% соответственно.[491] В другом метаанализе чувствительность составила 96%.[492]

В когорте из более 1000 пациентов в гиперэндемичном регионе Китая КТ органов грудной клетки имела более высокую чувствительность для диагностики COVID-19 по сравнению с начальной ПЦР-ОТ образцов мазка (88% в сравнении с 59%). Улучшение картины КТ также предшествовало изменению позитивного результата ПЦР-ОТ на негативный в этой когорте пациентов во время выздоровления. Чувствительность КТ органов грудной клетки составила 97% у пациентов, которые в конечном итоге имели положительные результаты ПЦР-ОТ. Однако в этом случае у 75% пациентов с отрицательными результатами ПЦР-ОТ также отмечались положительные признаки на КТ органов грудной клетки. Из этих пациентов 48% рассматривались как наиболее вероятные случаи, в то время как 33% – как возможные случаи.[493]com.bmj.content.model.Caption@31af932e[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Поперечная компьютерная томография 32-летнего мужчины показывает затемнение по типу матового стекла и уплотнение в нижней доле правого легкого возле плевры в 1-й день после появления симптомов (верхний снимок), а также двусторонние затемнения и консолидацию по типу матового стекла на 7-й день после появления симптомовXu XW et al. BMJ. 2020;368:m606 [Citation ends].

Результат

поражения по типу матового стекла – как отдельно, так и в сочетании с другими находками (уплотнением, утолщением междолевой перегородки или картины «булыжной мостовой») двустороннее, периферическое/субплевральное затемнение и затемнение задних участков с преобладанием поражения нижних долей

.
Результат
.

Нельзя использовать как единственное диагностическое исследование на острую инфекцию; впрочем, он может быть целесообразным в определенных условиях (например, при отрицательном результате молекулярных исследований, в диагностике пациентов с поздним обращением или же длительными симптомами, исследованиях эпиднадзора).[366][427]

BMJ practice pointer: testing for SARS-CoV-2 antibodies external link opens in a new window

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует отбирать парные образцы сыворотки, один образец в острую фазу и один – на этапе выздоровления через 2–4 недели, у пациентов с сильным подозрением на инфекцию и отрицательным результатом ПЦР с обратной транскрипцией. Сероконверсия или повышение титров антител в парных образцах сыворотки помогают подтвердить, развилась ли инфекция недавно и/или является ли она острой. Если исследование первоначального образца дает положительный результат, это может быть связано с перенесенной в прошлом инфекцией, не связанной с текущим заболеванием. Сероконверсия может протекать быстрее и быть более устойчивой у пациентов с тяжелым заболеванием, по сравнению с пациентами с легкой формой заболевания или бессимптомной инфекцией.[366]

Согласно рекомендациям Центров контроля и профилактики заболеваний, серологические исследования нужно использовать как метод подтверждения диагноза острой инфекции у пациентов с поздним обращением (через 9–14 дней после появления симптомов) наряду с другими методами определения вируса (например, ПЦР с обратной транскрипцией, тесты с выявлением антигена) или у пациентов с поздними осложнениями (например, мультисистемным воспалительным синдромом у детей).[428]

Американское общество специалистов по инфекционным болезням рекомендует проводить серологические исследования в таких условиях: обследование пациентов с высоким клиническим подозрением на инфекцию при отрицательном результате молекулярного диагностического исследования, когда с момента появления симптомов прошло не менее 2-х недель; обследование на предмет мультисистемного воспалительного синдрома у детей; исследования эпидемиологического надзора по данным серологического скрининга.[429]

Выработка антител к SARS-CoV-2 обычно происходит в течение первых 1−3 недель заболевания, при этом сероконверсия антител IgG часто наступает раньше, чем IgМ.[430][431]

Оценочная чувствительность тестов на антитела варьировала от 18,4 до 96,1% (самая низкая зарегистрированная чувствительность была получена в случае проведения теста в месте оказания медицинской помощи, хотя для одного лабораторного теста сообщалось о чувствительности <50%), а специфичность – от 88,9 до 100%. Оценивание диагностической точности следует интерпретировать с осторожностью в связи с отсутствием окончательного референтного стандарта для диагностирования либо исключения COVID-19[416]

Ограничения исследования: серологические тесты не могут использовать для определения острой инфекции; результаты не указывают на наличие или отсутствие инфекции в настоящее время или в прошлом; надежное установление диагноза часто возможно только на этапе выздоровления, когда возможности для лечения или предотвращения передачи уже были исчерпаны; перекрестная реактивность с другими коронавирусами, что может привести к ложно положительным результатам.[366][428]

Несмотря на то, что наборы для быстрого выявления антител были утверждены в Европе и в США для качественного определения антител IgG/IgM к SARS-CoV-2 в сыворотке, плазме или в цельной крови, ВОЗ не рекомендует использование этих тестов, кроме как в рамках исследований, поскольку они еще не прошли валидацию.[433]

Результат

результат положительный с обнаружением антител к вирусу SARS-CoV-2; сероконверсия или повышение титров антител в парных образцах сыворотки

.
Результат
.

Диагностический экспресс-тест. Основан на прямом определении вирусных белков SARS-CoV-2 в мазках из носовой полости и других образцах из дыхательных путей с помощью иммунохроматографического анализа. Результаты обычно доступны в течение 30 минут. Исследования на антигены значительно менее чувствительны, чем ПЦР с обратной транскрипцией, однако в соответствующих условиях они дают возможность быстро, недорого и на раннем этапе определить большинство случаев инфекции. При использовании таких тестов их необходимо проводить в течение первых 5–7 дней после появления симптомов. Всемирная организация здравоохранения рекомендует проводить исследование на антигены только при определенных сценариях, когда ПЦР с обратной транскрипцией недоступна или когда длительное время обработки исключает клиническую применимость, при условии, что исследование соответствует минимальным требованиям к эффективности: чувствительность ≥80% и специфичность ≥97%, по сравнению с эталоном ПЦР с обратной транскрипцией.[435]

Результат

положительный результат на антиген вируса SARS-CoV-2

Неотложные исследования

.
Результат
.

Процесс похож на RT-PCR, но используются постоянные температуры и выделяется больше вирусной ДНК по сравнению с RT-PCR. Несмотря на простоту и быстроту, это более новая технология, и доказательств ее использования меньше. Тесты на SARS-CoV-2 разработаны и проходят экспертизу.[449][450][451]

Результат

положительная на ДНК вируса SARS-CoV-2

.
Результат
.

В некоторых центрах в качестве альтернативы рентгенографии ОГК и КТ органов грудной клетки используют УЗИ легких. Хотя доказательства его диагностической точности имеют очень низкую достоверность, оно может быть полезным в качестве дополнительного либо альтернативного метода визуализации.[438]

Имеет преимущества в плане портативности, возможности выполнения у постели больного, снижении контакта с медицинскими работниками, простой процедуры стерилизации, отсутствии радиации и возможности повторного исследования при наблюдении. Также в случае ограниченных ресурсов метод может быть более доступным. Однако оно также имеет и ограничения (например, невозможность различить хронические поражения), поэтому могут потребоваться другие способы визуализации. 

У пациентов с COVID-19 доминирующим паттерном являются В-линии, которые встречаются с совокупной частотой 97%. Также часто наблюдаются нарушения плевральной линии с совокупной частотой 70%. Хотя эти признаки не являются специфическими для COVID-19, в контексте характерной клинической картины они повышают вероятность заболевания. К другим признакам относятся уплотнения, утолщения плевры и плевральный выпот.[452]

Может применяться у беременных женщин и детей.[453][454]

BSTI: lung ultrasound (LUS) for COVID-19 patients in critical care areas external link opens in a new window

Результат

B-линии; аномалии плевральной линии

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности