Анамнез и осмотр
Ключевые диагностические факторы
общие
лихорадка
Отмечается примерно у 77% пациентов.[139] В одной серии случаев только у 44% пациентов наблюдалась высокая температура при поступлении, а у 89% пациентов температура появлялась после госпитализации.[7] Течение может быть длительным и интермиттирующим, а некоторые пациенты могут иметь озноб/дрожь. У детей лихорадки может не быть или она быстро проходит.[13]
кашель
Отмечается примерно у 68% пациентов.[139] Кашель обычно сухой; однако у некоторых пациентов наблюдается продуктивный кашель.
одышка
Отмечается примерно у 38% пациентов.[139] Средний период от появления симптомов до развития одышки составляет 5–8 дней.[4][5][6] Она менее распространена у детей, но чаще всего наблюдается у новорожденных.[401] Может продолжаться в течение недель с момента начала симптомов. Свистящее дыхание наблюдается у 17% пациентов.[495]
нарушение обоняния/вкуса
Нарушение обоняния (аносмия/гипосмия) наблюдается примерно у 41% пациентов, а нарушение вкуса (агевзия/дисгевзия) – примерно у 35% пациентов.[139] Распространенность более высока в европейских исследованиях.[496] Может быть ранним симптомом, который появляется ранее других симптомов может быть единственным симптомом у пациентов с легким и средним течением заболевания.[497] Полное исчезновение или же облегчение симптомов регистрировалось у 89% пациентов через 4 недели после возникновения.[498] Многие препараты ассоциируются с изменениями вкуса и запаха (например, антибиотики, ингибиторы АПФ), что следует учитывать при дифференциальной диагностике.[499]
Другие диагностические факторы
общие
утомляемость
Отмечается примерно у 30% пациентов.[139] Пациенты также могут жаловаться на слабость. Даже у пациентов с легким заболеванием усталость и истощение могут быть сильно выраженными и затяжными.
миалгия или артралгия
выработка мокроты/отхаркивание
Отмечается примерно у 18% пациентов.[139]
ощущение сжатия в груди
Сообщалось примерно у 22,9% пациентов.[435]
симптомы поражения ЖКТ
Отмечается у 20% пациентов. Взвешенная объединенная распространенность специфических симптомов такова: потеря аппетита – 22,3%; диарея – 2,4%; тошнота/рвота – 9%; боль в животе – 6,2%. Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта в большей степени распространены за пределами Китая, впрочем, это может быть вызвано увеличением информированности и регистрации этих симптомов с развитием пандемии.[501] Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта не связаны с повышенной вероятностью положительного результата анализа на COVID-19; однако в одном проспективном исследовании случай-контроль отсутствие аппетита и диарея в сочетании с потерей обоняния/вкуса и лихорадкой имели 99% специфичность для COVID-19.[502] Наличие диареи может служить прогностическим фактором прогрессирования тяжелого заболевания.[503] Дети могут чаще взрослых обращаться с симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта, в частности у новорожденных и младенцев это может быть единственным симптомом.[401] Были сообщения о крови в кале.[504]
боль в горле
Описан примерно у 16% пациентов.[139] Обычно проявляется на раннем этапе заболевания.
головная боль
Описан примерно у 16% пациентов.[139]
головокружение
Описано примерно у 11% пациентов.[495]
неврологические симптомы
Спутанность сознания фиксировали примерно в 11% случаев.[495] Распространенность спутанности сознания/делирия и возбуждения у пациентов отделения интенсивной терапии высока (65 и 69% соответственно).[505] Делирий связан с повышенным риском смерти, а раннее его возникновение может указывать на клиническое ухудшение.[506] Общая распространенность тревожности, депрессии и нарушений сна составляет 47, 45 и 34% соответственно.[507] В одном исследовании изменение психического состояния было столь же частым явлением у более молодых госпитализированных пациентов (<60 лет), как и у пожилых пациентов.[508][509]
глазные симптомы
Отмечается у 11,6% пациентов. Среди наиболее частых глазных симптомов отмечают боль (31,2%), выделения (19,2%), покраснение (10,8%) и фолликулярный конъюнктивит (7,7%).[510] Большая часть симптомов характеризуются легкой степенью и длятся 4–14 дней без осложнений. Продромальные симптомы отмечают у 12,5% пациентов.[511] В одном кросс-секционном исследовании у 22,7% детей отмечали легкие симптомы со стороны глаз (например, конъюнктивальное отделяемое, трение глаз, конъюктивальная гиперемия). У детей с системными симптомами с большей вероятностью развиваются симптомы со стороны глаз.[512]
Редкие
ринорея/заложенность носа
Ринорея наблюдается примерно у 8% пациентов, а заложенность носа – у 5% пациентов.[495]
боль в груди
Описана примерно у 7% пациентов.[495] Может указывать на пневмонию.
кожные симптомы
Совокупная распространенность всех кожных изменений составляет 5,7%. Наиболее распространенными симптомами выступают вирусные экзантемоподобные проявления (4,2%), макулопапулезная сыпь (3,8%) и везикулобуллезные поражения (1,7%). Среди других проявлений – крапивница, поражения с покраснением, сетчатое ливедо и гангрена пальца руки/ноги.[513] Согласно британскому исследованию симптомов COVID, 17% респондентов отмечали сыпь в качестве первого симптома заболевания, а 21% респондентов отмечали сыпь в качестве единственного клинического признака.[514] Непонятно, вызваны ли поражения кожи вирусной инфекцией, системными последствиями инфекции либо же лекарствами, которые может принимать пациент. Для лучшего понимания механизма поражений кожи нужно больше данных.
British Association of Dermatologists: Covid-19 skin patterns Opens in new window
кровохарканье
бронхиальное дыхание
Может указывать на пневмонию.
тахипноэ
Может наблюдаться у пациентов с острым респираторным дистрессом.
тахикардия
Может наблюдаться у пациентов с острым респираторным дистрессом.
цианоз
Может наблюдаться у пациентов с острым респираторным дистрессом.
влажные хрипы / хрипы при аускультации
Может наблюдаться у пациентов с острым респираторным дистрессом.
Факторы риска
сильный
проживание/работа/путешествие в места с высоким риском передачи
Люди, которые проживают или работают в регионе с высоким риском передачи (например, в закрытых учреждениях, гуманитарных учреждениях), люди, проживающие или путешествующие в регионы с контактным заражением, а также люди, которые работают в сфере здравоохранения (в медицинских учреждениях и домохозяйствах) и находились в указанных учреждениях или поездках в любое время в течение 14 дней до появления симптомов, имеют более высокий риск инфекции.[183]
контакт с вероятным или подтвержденным случаем
Всемирная организация здравоохранения определяет контактное лицо как человека, который подвергся любому из следующих контактов в течение 2 дней до и 14 дней после появления симптомов вероятного или подтвержденного случая: личный контакт с вероятным или подтвержденным случаем на расстоянии менее 1 метра (3 футов) и в течение не менее 15 минут; прямой физический контакт с вероятным или подтвержденным случаем; непосредственный уход за пациентом с вероятным или подтвержденным COVID-19 без использования рекомендованных средств индивидуальной защиты; или другие ситуации, предусмотренные местной оценкой риска.[183]
В октябре 2020 года Центры по контролю и профилактике заболеваний США обновили определение человека, находившегося в тесном контакте. В настоящее время человека, находившегося в тесном контакте, определяют как человека, который находился на расстоянии 2 метров (6 футов) от инфицированного лица в течение минимум 15 минут за 24-часовой период, за 2 или менее дней до появления симптомов (или за 2 или менее дней до проведения теста у бессимптомного пациента). Согласно предыдущему определению, вместо 15-минутного контакта был предусмотрен более длительный.[184] Это изменение было инициировано после получения результатов одного исследования сотрудника исправительного учреждения, у которого отмечали положительный результат после нескольких коротких встреч с шестью заключенными с положительным результатом теста общей длительностью более 17 минут в течение 8-часовой смены, несмотря на то, что на сотруднике были маска и очки.[185]
пожилой возраст
Старший возраст является фактором риска инфекции.[186] Данные кросс-секционного исследования в Великобритании показывают, что люди в возрасте 40−64 лет имеют высокий риск инфекции, за ними следуют пациенты в возрасте 75 лет и старше, а дальше − люди в возрасте 65−74 года.[187] Риск тяжелого течения заболевания у взрослых повышается с возрастом, пожилые люди (в возрасте 65 лет и старше) имеют более высокий риск.[188][189] Наибольший показатель смертности наблюдали у пациентов в возрасте 80 лет и старше.[190] В США пожилые пациенты в возрасте ≥65 лет составляли 31% всех случаев, 45% госпитализаций, 53% случаев госпитализации в отделениях интенсивной терапии и 80% случаев смерти, причем самая высокая частота тяжелых исходов наблюдалась у пациентов в возрасте ≥85 лет.[17] Хотя возраст и является независимым фактором риска, риск у пожилых людей также частично связан с тем, что у людей старшего возраста вероятность иметь сопутствующую патологию выше.
проживание в учреждениях длительного ухода
Сообщалось о широкой передаче в учреждениях длительного ухода.[123] Люди, проживающие в домах престарелых или в учреждениях длительного ухода, имеют более высокий риск тяжелого течения заболевания.[189] Жители домов престарелых составляют около трети общего количества смертей в Англии и Уэльсе; другие страны также сообщили об аналогичной ситуации. Вероятно, вследствие дефицита средств индивидуальной защиты, уязвимость популяции и отсутствия тестирования.[191] Более чем в одной трети домов престарелых в Англии были случаи заболевания.[192] Исследование четырех домов престарелых в Великобритании показало, что 26% жителей умерли в течение 2-месячного периода, при этом смертность от всех причин повысилась на 203% по сравнению с предыдущими годами. Примерно 40% жителей имели положительные результаты анализов на SARS-CoV-2, из них 43% были бессимптомными, а 18% имели атипичные симптомы.[193]
мужской пол
Мужской пол является фактором риска инфекции, более тяжелого течения заболевания и смерти. Более высокая частота употребления алкоголя и курения способствовала более высокой распространенности инфекции среди мужчин.[194] Данные кросс-секционного исследования из Великобритании обнаружили, что скорректированные шансы на положительный результат теста среди мужчин были выше (18,4%) по сравнению с женщинами (13,3%).[187] Была выдвинута гипотеза о том, что это может быть обусловлено наличием андрогенов, меньшим уровнем антител к вирусу SARS-CoV-2, по сравнению с женщинами и более выраженным иммунным ответом у женщин, чем у мужчин; впрочем, требуются дальнейшие исследования.[195][196][197]
этничность
Чернокожие, азиаты и представители групп этнических меньшинств (BAME) имеют более высокий риск инфицирования и худших последствий, включая повышенный риск госпитализации в отделения интенсивной терапии и смерти, по сравнению с белыми.[198]
По данным поперечного британского исследования, у пациентов из Южной Азии, а также у чернокожих пациентов вероятность подозрения на инфекцию составляла 1,93 и 1,47 соответственно.[199] Средний возраст пациентов из этнических меньшинств был значительно ниже, чем среди светлокожих пациентов.[200] Госпитализированные представители этнических меньшинств в Великобритании (включая южноазиатские, восточноазиатские, чернокожие и другие этнические меньшинства) по сравнению с белокожими пациентами имели большую вероятность быть госпитализированными в отделение интенсивной терапии и нуждаться в искусственной вентиляции легких, несмотря на одинаковую тяжесть заболевания на момент госпитализации и младший возраст вместе с меньшим количеством сопутствующей патологии.[201]
Данные из Центров по контролю и профилактике заболеваний США, скорректированные на возраст (по состоянию на 14 июня), показывают, что коренных американцев, коренных жителей Аляски и чернокожих не латиноамериканцев госпитализируют в 4,0 и 3,7 раза чаще, а латиноамериканцев – в 4,1 раза, чем белокожих людей.[202] Впрочем, в американских когортных исследованиях не было обнаружено различий в исходах между чернокожими не латиноамериканцами и латиноамериканцами, а также белыми пациентами после поправки на социально-демографические факторы и сопутствующие заболевания (например, возраст, пол, страховка).[203][204] В большом национальном реестре госпитализаций в связи с COVID-19 доля чернокожих и латиноамериканцев составляла более 50% всех случаев госпитализации. После поправки на социально-демографические и клинические характеристики смертность и частота основных сердечно-сосудистых или цереброваскулярных нежелательных явлений не зависели от этнической принадлежности. Это свидетельствует о том, что у чернокожих и латиноамериканцев могут быть повышены риск смерти и заболеваемость в связи с непропорциональной долей таких пациентов среди всех случаев госпитализации.[205] В исследовании более 10 тыс. умерших пациентов из США возраст 35% латиноамериканцев и 30% лиц, которые не являются белыми, составлял менее 65 лет, по сравнению с 13% белых не латиноамериканцев.[206] Анализ более 114 000 смертей, связанных с COVID-19, в США, показал, что 51,3% умерших были белыми не латиноамериканцами, 24,2% – латиноамериканцами и 18,7% – чернокожими не латиноамериканцами.[207]
Расовые различия в результатах можно частично объяснить более высокими показателями сопутствующих заболеваний в определенных этнических группах.[208]
Наличие сопутствующих заболеваний
Люди с сопутствующей патологией имеют более высокий риск тяжелого заболевания и смертности.[209] Чем больше сопутствующих заболеваний имеет человек, тем выше риск тяжелого течения болезни.[210] В США приблизительно у 91% госпитализированных пациентов отмечали по крайней мере одно фоновое заболевание (по состоянию на 14 ноября 2020 года).[202] Наиболее распространенные сопутствующие заболевания у взрослых с COVID-19 – артериальная гипертензия, сахарный диабет, хроническое респираторное заболевание, сердечно-сосудистое заболевания и другие хронические заболевания, такие как рак.[211] В проспективном обсервационном когортном исследовании более 20 тыс. госпитализированных пациентов в Великобритании из всех сопутствующих заболеваний чаще всего наблюдались хронические сердечно-сосудистые заболевания (31%), неосложненный сахарный диабет (21%), не астматическое хроническое заболевание легких (18%) и хроническое заболевание почек (16%).[16] Также в США наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями были сердечно-сосудистые заболевания (32%), диабет (30%) и хронические заболевания легких (18%). Среди пациентов с сопутствующими заболеваниями, по сравнению с таковыми без них, госпитализация была выше в шесть раз, а смертность в 12 раз.[212] Согласно оценкам, около 56% взрослого населения в США рискует нуждаться в госпитализации по поводу COVID-19 вследствие наличия по крайней мере одного сопутствующего заболевания. Эти сопутствующие состояния связаны с модифицированными факторами риска, которые при улучшении путем модификации образа жизни могут улучшить статус риска.[213]
Среди 345 случаев у детей с информацией о сопутствующих состояния, 23% имели не менее 1 сопутствующей патологии, в частности, чаще всего это были хронические заболевания легких, сердечно-сосудистые заболевания либо иммуносупрессия.[214] В одном исследовании около 39% госпитализированных детей имели фоновое заболевание. Наиболее распространенной сопутствующей патологией были астма, неврологические заболевания, диабет, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания и злокачественные новообразования/гематологические заболевания.[215] У детей с сопутствующими заболеваниями коэффициент относительного риска тяжелого течения заболевания составляет 1,79, а коэффициент относительного риска смерти – 2,81, по сравнению с детьми без сопутствующих заболеваний.[216]
Около 32% молодых взрослых (в возрасте от 18 до 25 лет) в США имели сопутствующие заболевания, вследствие чего их относили к группе риска тяжелого заболевания, включая сердечную патологию, сахарный диабет, астму, иммунные нарушения, заболевания печени и ожирение. Курение (включая курение электронных сигарет) в течение последних 30 дней также повышало риск. В случае включения только некурящих, количество молодых взрослых в группе риска тяжелого заболевания снижалась до 16%.[217]
сердечно-сосудистые заболевания
У людей с тяжелыми сердечными заболеваниями (например, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия) повышен риск тяжелого течения заболевания.[210] Сердечно-сосудистое заболевание связано с повышением в 3 раза шансов на тяжелое течение заболевания и повышением в 11 раз смертности по всем причинам.[218] У пациентов с ранее диагностированной сердечной недостаточностью повышен риск госпитализации, неблагоприятного исхода и смерти.[219]
артериальная гипертензия
Люди с гипертензией могут иметь повышенный риск тяжелого течения болезни.[210] Гипертензия связана с ухудшением комбинированных последствий, в частности смертностью, тяжелым течением заболевания, острым респираторным дистресс-синдромом, потребностью в госпитализации в отделение интенсивной терапии и прогрессированием заболевания.[220] У пациентов с артериальной гипертензией риск тяжелого заболевания в 2,98 раза выше, а риск смерти в 2,88 раза выше по сравнению с пациентами без артериальной гипертензии.[221]
ожирение
Пациенты с ожирение (≥30 кг/м²) или выраженным ожирением (≥40 кг/м²) подвержены повышенному риску тяжелого заболевания, а люди с избыточным весом (25–30 кг/м²) могут подвергаться повышенному риску тяжелого заболевания; однако доказательства для последней группы ограничены.[210] В сводном анализе было обнаружено, что у людей с ожирением риск инфекции на 46% выше, риск госпитализации на 113% выше, риск госпитализации в отделение интенсивной терапии на 74% выше и риск смерти на 48% выше.[222] У пациентов с индексом массы тела ≥30 кг/м² риск критического заболевания в 2,35 раза выше и риск внутрибольничной смерти в 2,68 раза выше по сравнению с пациентами с индексом массы тела <30 кг/м².[223] Ожирение имеет большое значение для риска смерти от COVID-19, в частности у мужчин и взрослых младшего возраста (младше 60 лет).[224] У пациентов с ожирением также повышен риск венозной тромбоэмболии и диализа.[225] Повышенный индекс массы тела является значительным фактором риска тяжелого течения заболевания у беременных женщин.[226] В одном ретроспективном одноцентровом исследовании в Нью-Йорке ожирение было наиболее распространенной сопутствующей патологией среди детей и имело значительную связь с искусственной вентиляцией легких у детей в возрасте 2 лет и старше.[227]
диабет
Люди с сахарным диабетом 2-го типа имеют повышенный риск тяжелого течения болезни. Люди с сахарным диабетом 1-го типа или гестационным диабетом также могут иметь повышенный риск тяжелого заболевания, для этих групп пациентов доказательства ограничены.[210] Общая распространенность сахарного диабета среди пациентов с COVID-19 составляет около 15%.[228] Сахарный диабет ассоциируется с повышенным риском прогрессирования заболевания, госпитализации в отделение интенсивной терапии, развития острого респираторного дистресс-синдрома, применения искусственной вентиляции легких и смерти.[229][230] Риск госпитализации в отделение интенсивной терапии и смерти значительно более высок у пациентов с сахарным диабетом, по сравнению с людьми, не страдающими сахарным диабетом (совокупное отношение рисков составляет 1,88 и 1,61 соответственно).[228] Треть всех смертей у госпитализированных пациентов в Англии случилась у пациентов с диабетом. Люди с сахарным диабетом 1-го типа имеют в 3,5 раза более высокие шансы умереть в стационаре с COVID-19, при этом у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа шансы в 2,03 раза выше.[231] Анализ более 19 000 пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии в течение всей первой волны заболевания в Англии, показал, что диабет 2-го типа связан с увеличением смертности пациентов с тяжелым заболеванием на 20%, независимо от возраста, пола, этнической принадлежности, наличия ожирения или серьезных сопутствующих заболеваний.[232] К факторам риска неблагоприятного прогноза и более высокой смертности у пациентов с сахарным диабетом 1-го или 2-го типов относят пожилой возраст, мужской пол, не белый цвет кожи, социально-экономическую депривацию, нарушение функции почек, инсульт или сердечную недостаточность в анамнезе, повышенный уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c), более высокий индекс массы тела, повышенный уровень С-реактивного белка, диабетический кетоацидоз и применение инсулина.[233][234][235] Впрочем, уровни HbA1c не ассоциировались со смертностью в большой когорте пациентов США, госпитализированных с сахарным диабетом и COVID-19, при этом инсулинотерапия и ожирение были сильными и независимыми факторами риска внутрибольничной смертности.[236] Гипергликемия также выступает независимым фактором риска неблагоприятного прогноза у госпитализированных пациентов с диагностированным сахарным диабетом или без такового.[237][238] Пациенты с только что установленным диагнозом сахарного диабета имеют более высокий риск смертности по всем причинам по сравнению с пациентами с длительным диабетом, гипергликемией или нормальным уровнем глюкозы.[239] Неблагоприятный прогноз для таких пациентов, вероятно, вызван синдромным характером сахарного диабета с такими факторами как гипергликемия, пожилой возраст и наличие сопутствующих заболеваний (например, ожирения, артериальной гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваний), – все это способствует повышению риска.[240]
хронические респираторные заболевания
Четких доказательств того, что люди с астмой или хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ) имеют более высокий риск инфекции, нет.[241][242] Люди с ХОБЛ (включая эмфизему и хронический бронхит) имеют повышенный риск тяжелого течения болезни.[210] ХОБЛ ассоциируется с 5-кратным повышением риска тяжелого заболевания.[243] У людей с умеренной или тяжелой астмой может быть повышен риск тяжелого заболевания; однако доказательства ограничены.[210] У пациентов с COVID-19 нет статистически значимой связи между астмой и высоким риском смерти.[244] Согласно одному из исследований, распространенность бронхиальной астмы у госпитализированных пациентов с COVID-19 аналогична распространенности бронхиальной астмы в общей популяции, при этом астма не являлась независимым фактором риска интубации.[245] Люди с другими хроническими заболеваниями легких могут иметь более высокий риск тяжелого течения заболевания; однако доказательства ограничены.[210] Нет данных о том, являются ли детские респираторные заболевания (включая астму у детей) факторами риска инфекции либо тяжести ее течения.[246]
хроническое заболевание почек
Люди с хроническим заболеванием почек могут иметь более высокий риск инфицирования. Данные кросс-секционного исследования из Великобритании обнаружили, что скорректированные шансы на положительный результат теста выше среди пациентов с хроническим заболеванием почек (32,9%) по сравнению с лицами без него (14,4%).[187] Люди с хроническим заболеванием почек имеют повышенный риск тяжелого течения болезни.[210] Распространенность сопутствующего заболевания почек у пациентов с COVID-19 составила 5,2% (2,3% – заболевания почек на терминальной стадии), будучи независимым фактором риска развития острого повреждения почек как осложнения.[247]
злокачественное новообразование
Люди с раком имеют более высокий риск инфекции, что, вероятно, обусловлено иммуносупрессивным лечением и/или повторными посещениями больницы.[248] Общая совокупная распространенность рака среди пациентов с COVID-19 составляет около 2,3%.[249] У людей с ожирением также отмечают повышенный риск тяжелого течения заболевания.[210] У пациентов с раком вероятность тяжелого заболевания на 76% больше по сравнению с пациентами без онкологических заболеваний.[250] Они также имеют повышенный риск худших клинических результатов, включая госпитализацию в отделение интенсивной терапии и смертность от всех причин (в частности, у лиц с метастазами, гематологическим раком или раком легких), и получается, что их состояние ухудшается быстрее, чем у пациентов без рака.[251][252] Отношение шансов для показателей госпитализации в отделение интенсивной терапии и смертности между группами пациентов, страдающих и не страдающих раком, составляло 2,88 и 2,25 соответственно.[253] Факторами риска смерти у онкологических больных являются мужской пол, пожилой возраст, наличие одного или нескольких сопутствующих заболеваний, артериальная гипертензия, ХОБЛ и наличие осложнений (например, острый респираторный дистресс-синдром, острая почечная недостаточность). У пациентов со злокачественными заболеваниями крови отмечают более высокий риск смерти, по сравнению с пациентами с солидными опухолями. Новые методы противоопухолевого лечения не имеют существенной связи с увеличением уровня смертности.[254] Активная химиотерапия или химиотерапия в течение последних 30 дней увеличивает риск смерти, в то время как таргетная терапия, иммунотерапия, хирургическая и лучевая терапия не увеличивают риск тяжелого заболевания или смерти.[255][256] Дети с раком могут не быть более уязвимыми к инфекции по сравнению с детьми без рака. Ограниченные данные свидетельствуют, что общая заболеваемость у пациентов детского возраста с раком низкая, причем только 5% нуждаются в госпитализации вследствие симптомов.[257] Совокупный общий показатель летальности у пациентов с раком составляет 25,6%.[258]
Серповидно-клеточная анемия
У людей с серповидноклеточной анемией повышен риск тяжелого течения заболевания.[210] Среди 178 пациентов с серповидноклеточной анемией и COVID-19 в США (средний возраст пациентов <40 лет) 69% были госпитализированы, 11% были переведены в отделение интенсивной терапии и 7% – умерли.[259] У пациентов с серповидноклеточной анемией инфекция может вызвать острый грудной синдром.[260][261]
трансплантация солидного органа
Люди с иммуносупрессией после трансплантации паренхиматозного органа имеют повышенный риск тяжелого заболевания.[210] У реципиентов пересаженных органов, вследствие хронической иммуносупрессии и наличия сопутствующих заболеваний, может быть выше риск тяжелого течения заболевания или осложнений, более стремительного клинического прогрессирования и более длительного клинического течения по сравнению с общей популяцией.[262][263][264][265][266][267] Показатели госпитализации и смертности у реципиентов трансплантата печени непропорционально высоки, по сравнению с пациентами, не перенесшими трансплантацию, независимо от возраста или времени после трансплантации. Пожилой возраст и сахарный диабет являются существенными факторами риска смерти у этих пациентов.[268]
курение
У людей, которые курят в настоящее время или же курили ранее, повышен риск тяжелого заболевания.[210] У курящих отмечают повышенный риск тяжелого или критического заболевания. У пациентов с курением в анамнезе отмечают значительно повышенный риск тяжелого или критического заболевания, внутрибольничной смерти, прогрессирования заболевания и потребности в искусственной вентиляции легких.[269] У курильщиков риск смерти вдвое выше, чем у некурящих.[270] Это может быть обусловлено повышенной экспрессией рецепторов ангиотензин-превращающего фермента 2 в дыхательных путях курильщиков.[271] Всемирная организация здравоохранения пересмотрела имеющиеся доказательства и сделала вывод, что курение связано с повышенной тяжестью заболевания и смертью у госпитализированных пациентов.[272]
цереброваскулярное заболевание
Люди с цереброваскулярным заболеванием могут иметь повышенный риск тяжелого заболевания; впрочем, данные ограничены.[210] Суммарная распространенность сопутствующего цереброваскулярного расстройства у пациентов с COVID-19 составляет 3%.[273] У пациентов с цереброваскулярными заболеваниями в анамнезе более высока вероятность прогрессирования до неблагоприятных исходов, по сравнению с пациентами без цереброваскулярных заболеваний в анамнезе.[274] У пациентов с сопутствующим цереброваскулярным расстройством отмечали в 2,67 раза более высокую вероятность неблагоприятного исхода, в том числе госпитализации в отделение интенсивной терапии, искусственной вентиляции легких и смерти.[275]
деменция
Люди с деменцией могут иметь повышенный риск тяжелого заболевания; однако доказательства ограничены.[210] В Великобритании более четверти людей, которые умерли от COVID-19 с марта по июнь 2020 года, страдали деменцией. Деменция и болезнь Альцгеймера были наиболее распространенным фоновым ранее существовавшим заболеванием среди умерших от COVID-19 в период с марта по июнь 2020 года.[276]
хроническое заболевание печени
Люди с хроническим заболеванием печени, в особенности с циррозом, имеют повышенный риск тяжелого течения заболевания; впрочем, данные ограничены.[210] Распространенность хронических заболеваний печени у пациентов с COVID-19 составляет около 3%. Наличие хронического заболевания печени ассоциируется с более тяжелым заболеванием и общей смертностью.[277] Уровень смертности в течение 30 дней выше среди пациентов с циррозом, при этом основными причинами смерти являются респираторные осложнения и внезапное ухудшение функции печени, что приводит к терминальной стадии заболевания печени.[278]
стеатоз печени, ассоциированный с нарушением обмена веществ
Люди с жировой болезнью печени, связанной с метаболической дисфункцией (НАЖБП; неалкогольной жировой болезнью печени), подвержены повышенному риску тяжелого течения заболевания с совокупным отношением шансов 2,93.[279] Тяжесть COVID-19 была связана с младшим возрастом (<60 лет) и средним или высоким показателем по шкале фиброза-4 (FIB-4) у пациентов с MAFLD.[280][281]
хирургическое вмешательство
Хирургическая смертность и количество осложнений у пациентов с COVID-19 выше по сравнению с пациентами без COVID-19.[282] Ретроспективное исследование 34 пациентов в Китае, перенесших плановые хирургические вмешательства в течение инкубационного периода COVID-19 показало, что у всех пациентов после операции развилась пневмония. Примерно 44% этих пациентов нуждались в госпитализации в отделение интенсивной терапии, 20% умерли.[283] Послеоперационные легочные осложнения возникают у половины пациентов с периоперационной инфекцией SARS-CoV-2 и связаны с высокой смертностью, особенно у мужчин и пациентов старше 70 лет.[284]
беременность
У беременных женщин повышен риск тяжелого заболевания.[210] Согласно анализу приблизительно 400 000 женщин в возрасте 15–44 лет с симптоматическим заболеванием, у беременных женщин вероятность госпитализации, помещения в отделение интенсивной терапии, проведения инвазивной искусственной вентиляции легких или экстракорпоральной мембранной оксигенации и смерти была большей по сравнению с небеременными женщинами.[32]
иммуносупрессия
У людей с ослабленным иммунитетом (например, после переливания крови или трансплантации костного мозга, с иммунной недостаточностью, длительным применением кортикостероидов или других иммуносупрессивных лекарственных средств) может быть повышен риск тяжелого заболевания; впрочем, доказательства ограничены.[210] У пациентов с воспалительным заболеванием кишечника, находящихся на длительной биологической терапии, не был повышен риск неблагоприятного исхода; впрочем, недавнее применение кортикостероидов, применение тиопурина или комбинированная терапия может быть связана с повышенным риском развития тяжелой формы заболевания и худшими результатами.[285][286] Прием глюкокортикоидов в дозе ≥10 мг/сут (преднизолона) связан с более высокими шансами госпитализации у пациентов с ревматологическим заболеваниям.[287] У пациентов, получавших циклоспорин/такролимус, также был повышен риск госпитализации; однако было неясно, связан ли повышенный риск с самим препаратом, фоновым заболеванием, от которого лечится пациент, или другими факторами.[288] Также смотрите ниже информацию о ВИЧ-инфекции и аутоиммунных заболеваниях.
аутоиммунное заболевание
Аутоиммунные заболевания ассоциируются с более высоким риском инфицирования. Впрочем, клинический результат не был значительно хуже по сравнению с людьми без аутоиммунных заболеваний. Применение кортикостероидов увеличивало риск инфицирования и тяжелых исходов, а использование комбинированных болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов (БМАРП) увеличивало риск тяжелых исходов. Монотерапия БМАРП, в особенности ингибиторами фактора некроза опухоли, снижала риск тяжелого заболевания и смерти. Среди других факторов, связанных с тяжелым заболеванием в этой популяции, отмечают пожилой возраст и наличие сопутствующих заболеваний.[289] У пациентов с рассеянным склерозом факторами риска тяжелого заболевания является выраженный неврологический дефицит, возраст и ожирение.[290] У пациентов с воспалительным заболеванием кишечника риск инфицирования сопоставим с таковым в общей популяции, а исход (госпитализация, госпитализация в отделение интенсивной терапии и смерть) хуже при язвенном колите и у пациентов, принимающих кортикостероиды либо аминосалицилаты. У пациентов, получающих биологические препараты, отмечают более благоприятный исход.[291]
слабый
дефицит витамина D
Ограниченные данные свидетельствуют о наличии взаимосвязи между дефицитом витамина D и риском инфекции и худшего исхода. Обсервационные и ретроспективные исследования обнаружили связь между дефицитом витамина D и повышенным риском инфицирования.[292][293][294][295][296] В популяционном исследовании в Израиле было обнаружено, что у пациентов с положительным результатом теста на COVID-19 значительно снижен уровень витамина D в плазме крови, по сравнению с пациентами с отрицательным результатом теста. Однофакторный анализ продемонстрировал взаимосвязь между низким уровнем витамина D в плазме крови и повышенной вероятностью госпитализации. В исследовании был сделан вывод, что низкий уровень витамина D в плазме крови является независимым фактором риска инфицирования COVID-19 и госпитализации.[297] В ходе метаанализа было обнаружено, что дефицит витамина D приводил к повышению риска госпитализации и смерти. У пациентов с тяжелым заболеванием вероятность дефицита витамина D была большей по сравнению с пациентами с легким заболеванием.[298] В поперечном исследовании с участием 235 госпитализированных пациентов в Иране было продемонстрировано, что пациенты с достаточным уровнем витамина D в сыворотке крови при поступлении, определяемым как уровень 25(OH)D ≥30 нанограмм/мл в сыворотке крови, имели значительно более низкие уровни С-реактивного белка в крови и более высокое общее количество лимфоцитов в крови, по сравнению с пациентами, у которых недостаточный уровень витамина D, а это позволяет предположить, что достаточный уровень витамина D улучшает иммунную функцию у этих пациентов. Тяжелое заболевание было менее распространено у пациентов с достаточным уровнем витамина D, а среди умерших в возрасте 40 лет и старше примерно 90% имели недостаточный уровень витамина D.[299]
загрязнение воздуха
Доказательства свидетельствуют, что может быть ассоциация между длительным воздействием загрязненного воздуха и COVID-19.[300][301] Высокое количество случаев было зафиксировано в наиболее загрязненных регионах Италии, при этом пациенты обращались с более тяжелым течением заболевания и нуждались в госпитализации. В загрязненных регионах, по сравнению с другими регионами, смертность была в 2 раза выше.[302] Одно исследование показало, что среди смертей от COVID-19 в 66 административных регионах Италии, Испании, Франции и Германии 78% смертей произошли только в пяти регионах, которые были наиболее загрязненными диоксидом азота.[303] Препринт-исследование Гарвардского университета показало, что люди, проживающие в регионах США с высоким уровнем загрязнения воздуха, имели больше шансов умереть от COVID-19, чем те, которые проживают в менее загрязненных регионах. Исследователи обнаружили, что повышение на 1 мкг/м³ мелких твердых частиц связано с 8% повышением в уровне смертности от COVID-19.[304]
климат и географическая широта
Распределение вспышек в обществе по определенным значениям географической широты, температуры и влажности соответствуют поведению сезонного респираторного вируса.[305] Доказательства свидетельствуют, что холодные и сухие условия могут усиливать передачу, а теплые и влажные – снижать; однако доказательной базы все еще недостаточно для доказательства причинно-следственных связей.[306][307] Однако другие данные свидетельствуют о том, что температура внешней среды не имеет значимого влияния на передачу вируса, особенно во время пандемической стадии нового патогена.[308][309][310] Требуются дальнейшие исследования относительно того, как погодные условия влияют на передачу, поскольку более холодные температуры были связаны с повышенной передачей других коронавирусов. Более высокие широты также могут быть связаны с повышенным риском смерти в некоторых странах.[311] Была выявлена положительная связь между низким уровнем смертности и близостью страны к экватору, что указывает на корреляцию между воздействием солнечных лучей (и уровнями витамина Д) и пониженной смертностью.[312]
проживание в городских или в бедных районах
Данные по кросс-секционного исследования из Великобритании обнаружили, что скорректированные шансы на положительный результат теста выше у людей, проживающих в городской местности (26,2%), по сравнению с людьми, которые проживают в сельской местности (5,6%), а у людей, проживающих в более бедных районах выше (29,5%) по сравнению с таковыми у людей, проживающих в менее бедных районах (7,7%).[187]
использование ингибиторов АПФ/антагонистов рецепторов ангиотензина-ІІ
Поначалу наблюдалась обеспокоенность, что у людей, которые принимают эти лекарственные средства, может быть повышен риск инфицирования и более тяжелого течения заболевания вследствие повышенной экспрессии рецепторов ангиотензинпревращающего фермента-2 (АПФ2).[313] Впрочем, доказательные данные высокой достоверности свидетельствуют о том, что применение этих препаратов не ассоциируется с тяжелым заболеванием, а доказательные данные умеренного качества указывают на то, что взаимосвязь между применением этих препаратов и положительным результатом теста на SARS-CoV-2 у пациентов с симптомами отсутствует.[314][315] Несмотря на обнадеживающие данные, в другом метаанализе было обнаружено, что применение антагонистов рецепторов ангиотензина-ІІ, а не ингибиторов АПФ, может увеличивать риск инфекции SARS-CoV-2 у взрослых младше 60 лет.[316] В проспективном когортном исследовании свыше 19 тыс. пациентов в Англии было обнаружено, что эти препараты ассоциировались со значительно меньшим риском COVID-19 и не ассоциировались с повышенным риском интенсивной терапии. Впрочем, различия между этническими группами указывают на то, что некоторые эффекты могут быть специфичными для определенных этнических групп.[317] Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи в Великобритании утверждает, что на основе имеющихся на сегодня доказательств нельзя делать вывод о том, повышают ли эти лекарственные средства риск развития COVID-19 либо тяжелого течения заболевания или снижают.[318] Профессиональные сообщества рекомендуют, чтобы пациенты, которые уже принимают эти препараты, продолжали их прием.[319][320][321]
дислипидемия
использование статинов
Есть обеспокоенность, что люди, которые принимают эти препараты, могут иметь повышенный риск инфицирования или же более тяжелого течения заболевания, поскольку статины повышают экспрессию АПФ2 у лабораторных животных, и могут способствовать активации воспалительного механизма при остром респираторном дистресс-синдроме, что ведет к более тяжелому заболеванию.[313] Однако ретроспективное исследование около 14 тыс. пациентов показало, что использование статинов у пациентов с COVID-19 было ассоциировано с более низким риском смерти по всем причинам, возможно, вследствие иммуномодулирующего действия статинов. Метаанализ четырех ретроспективных исследований также свидетельствует о снижении риска смертельного или тяжелого заболевания среди пациентов, получающих статины.[324] Необходимо дальнейшее исследование потенциального терапевтического или пагубного воздействия статинов.[325]
применение ингибиторов протонной помпы
Как известно, ингибиторы протонной помпы (ИПП) увеличивают риск инфекций в связи с гипохлоргидрией. Были получены данные о независимой дозозависимой связи между применением антисекреторных препаратов и положительным результатом теста на COVID-19. У людей, которые принимают ИПП, были значительно повышены шансы получения положительного результата теста на COVID-19, по сравнению с людьми, не принимающими ИПП. У людей, принимающих Н2-антагонисты, риск повышен не был.[326] У пациентов, принимающих ИПП, также может быть повышен риск вторичных инфекций, тяжелых клинических исходов и смерти.[327][328] У пациентов, принимающих ИПП на момент обращения или в прошлом, вероятность тяжелого исхода была более высока, чем у тех, кто не принимал ИПП. Кроме того, у лиц, принимающих ИПП на момент обращения, была более высока вероятность более длительной госпитализации, по сравнению с лицами, не принимающими ИПП, впрочем, это различие не было статистически значимым. Применение ИПП в прошлом не ассоциируется с увеличением восприимчивости к инфекции или тяжелым исходом.[329]
ВИЧ-инфекция
Влияет ли ВИЧ-инфекция на заражение и течение заболевания, по-прежнему не известно. В крупнейшем когортном исследовании ВИЧ-положительных пациентов с COVID-19 на сегодняшний день продемонстрировано, что общая смертность у ВИЧ-положительных пациентов выше, чем у ВИЧ-отрицательных пациентов. Впрочем, анализ пациентов, уравненных по степени риска, не продемонстрировал различий исхода, что свидетельствует о том, что столь высокая смертность обусловлена более высоким бременем факторов риска тяжелого заболевания у ВИЧ-положительных пациентов. У мужчин с осложнениями, связанными с антиретровирусной терапией, может быть повышен риск тяжелого заболевания.[330] Когортное исследование показало, что у ВИЧ-положительных пациентов, которые получают тенофовир дизопроксил/эмтрицитабин, более низкий риск COVID-19 и связанной с ним госпитализации, чем у пациентов, получающих другие антиретровирусные препараты.[331]
талассемия
Люди с талассемией могут иметь повышенный риск тяжелого заболевания; однако доказательства ограничены.[210]
Синдром Дауна
У людей с синдромом Дауна может быть повышен риск госпитализации и смерти, возможно, вследствие иммунной дисфункции, врожденных заболеваний сердца и легочной патологии. Когортное исследование, проведенное в Великобритании, показало, что у людей с синдромом Дауна риск госпитализации в 4 раза выше, а риск смерти от COVID-19 – в 10 раз выше.[332]
дети с определенными основными заболеваниями
У детей может быть повышен риск тяжелого заболевания, если у них наблюдаются определенные состояния (например, ожирение, сахарный диабет, бронхиальная астма и хроническое заболевание легких, иммуносупрессия, серповидноклеточная анемия, хроническая болезнь почек); если их состояние сложное с медицинской точки зрения; если у них отмечают тяжелые генетические, неврологические или метаболические заболевания; или когда они страдают врожденными пороками сердца. Впрочем, доказательства ограничены.[210]
группа крови А
У людей с группой крови А (ІІ) повышен риск инфекции, при этом у людей с группой крови 0 (І) этот риск снижен (группы крови В и АВ не имеют тесной связи с инфекцией).[333] В исследовании, в котором изучалась связь с геномом, установлено, что пациенты с группой крови А (ІI) имеют на 45% больший риск развития дыхательной недостаточности по сравнению с другими группами крови. Оно также выявило защитный эффект О (I) группы крови. Два хромосомных локуса были связаны с дыхательной недостаточностью и один из них совпал с локусом групп крови по системе АВО.[182] Резус-отрицательная кровь ассоциируется со снижением частоты инфекций, тяжелого течения заболевания и смертности, по сравнению с резус-положительной кровью.[334]
дисбиоз кишечника
Есть некоторые новые доказательства того, что дисфункция кишечной микробиоты может быть связана с патогенезом COVID-19, хотя это еще надо подтвердить. Представляется, что у пациентов в течение госпитализации снижается количество полезных комменсалов (Eubacterium ventriosum, Faecalibacterium prausnitzii, Roseburia и Lachnospiraceae taxa) и усиленно растут оппортунистические патогены (Clostridium hathewayi, Actinomyces viscosus, Bacteroides nordii). Конфигурация микробиоты кишечника связана с тяжестью заболевания.[335][336][337]
Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности