História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
Diversos estudos mostraram uma associação entre deficiência de IgA e doença celíaca. Embora a patogênese não seja clara, foi proposto que a falta de IgA secretora e o mau funcionamento da placa de Peyer permitem o aumento de peptídeos de glúten livres na submucosa.[24]Collin P, Maki M, Keyrilainen O, et al. Selective IgA deficiency and coeliac disease. Scand J Gastroenterol. 1992 May;27(5):367-71.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1529270?tool=bestpractice.com
Pacientes com sintomas abdominais de longa duração ou refratários devem ser rastreados para doença celíaca.[41]van der Windt DA, Jellema P, Mulder CJ, et al. Diagnostic testing for celiac disease among patients with abdominal symptoms: a systematic review. JAMA. 2010 May 5;303(17):1738-46.
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=185775
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20442390?tool=bestpractice.com
Os pacientes podem apresentar diarreia crônica ou intermitente.
Pacientes com sintomas abdominais de longa duração ou refratários devem ser rastreados para doença celíaca.[41]van der Windt DA, Jellema P, Mulder CJ, et al. Diagnostic testing for celiac disease among patients with abdominal symptoms: a systematic review. JAMA. 2010 May 5;303(17):1738-46.
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=185775
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20442390?tool=bestpractice.com
Pacientes com sintomas abdominais de longa duração ou refratários devem ser rastreados para doença celíaca.[41]van der Windt DA, Jellema P, Mulder CJ, et al. Diagnostic testing for celiac disease among patients with abdominal symptoms: a systematic review. JAMA. 2010 May 5;303(17):1738-46.
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=185775
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20442390?tool=bestpractice.com
Os pacientes podem apresentar dor abdominal, cólica ou distensão abdominal recorrente.[51]National Institute for Health and Care Excellence. Coeliac disease: recognition, assessment and management. September 2015 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng20
Anemia ferropriva é o quadro clínico mais comum em adultos. Uma revisão sistemática e uma metanálise mostraram que 1 em 31 pacientes com anemia ferropriva apresentou evidências histológicas de doença celíaca.[53]Mahadev S, Laszkowska M, Sundström J, et al. Prevalence of celiac disease in patients with iron deficiency anemia - a systematic review with meta-analysis. Gastroenterology. 2018 Aug;155(2):374-82;e1.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7057414/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29689265?tool=bestpractice.com
A deficiência de folato (e raramente de vitamina B12) pode causar anemia macrocítica.[54]Farrell RJ, Kelly CP. Celiac sprue. N Engl J Med. 2002 Jan 17;346(3):180-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11796853?tool=bestpractice.com
Caracterizada por lesões papulovesiculares intensamente pruriginosas que ocorrem simetricamente sobre as superfícies extensoras dos braços e pernas, bem como nas nádegas, tronco, pescoço e couro cabeludo.[54]Farrell RJ, Kelly CP. Celiac sprue. N Engl J Med. 2002 Jan 17;346(3):180-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11796853?tool=bestpractice.com
A dermatite herpetiforme comprovada por biópsia ocorre quase universalmente em associação à doença celíaca.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Dermatite herpetiforme: lesões típicas na superfície extensora do antebraçoDo acervo de Adam Reich MD, PhD [Citation ends].
Outros fatores diagnósticos
História familiar de doença celíaca ou outros distúrbios autoimunes. Membros de famílias que contam com mais de um indivíduo com doença celíaca apresentam maior risco de desenvolver a doença.[23]Al-Toma A, Volta U, Auricchio R, et al. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterol J. 2019 Jun;7(5):583-613.
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2050640619844125?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub++0pubmed&
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31210940?tool=bestpractice.com
História de dor óssea ou fratura prévia decorrente de deficiência de vitamina D e hipocalcemia.
Frequente no diagnóstico, com prevalência de 37%.[60]Jericho H, Sansotta N, Guandalini S. Extraintestinal manifestations of celiac disease: effectiveness of the gluten-free diet. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017 Jul;65(1):75-9.
https://journals.lww.com/jpgn/Fulltext/2017/07000/Extraintestinal_Manifestations_of_Celiac_Disease_.16.aspx
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28644353?tool=bestpractice.com
Pode ser multifatorial; é aconselhável o rastreamento de depressão, distúrbios do sono e doença tireoidiana, principalmente na ausência de anemia ferropriva.[61]Siniscalchi M, Iovino P, Tortora R, et al. Fatigue in adult coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther. 2005 Sep 1;22(5):489-94.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2036.2005.02619.x
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[62]Jelsness-Jørgensen LP, Bernklev T, Lundin KEA. Fatigue as an extra-intestinal manifestation of celiac disease: a systematic review. Nutrients. 2018 Nov 3;10(11):1652.
https://www.mdpi.com/2072-6643/10/11/1652/htm
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30400298?tool=bestpractice.com
Provavelmente multifatorial, principalmente devido à má absorção, mas também devido a alterações na motilidade, metabolismo e apetite.[54]Farrell RJ, Kelly CP. Celiac sprue. N Engl J Med. 2002 Jan 17;346(3):180-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11796853?tool=bestpractice.com
Um estudo relatou que 25% dos pacientes recém-diagnosticados tinham perda de peso no momento da apresentação.[63]Bledsoe AC, King KS, Larson JJ, et al. Micronutrient deficiencies are common in contemporary celiac disease despite lack of overt malabsorption symptoms. Mayo Clin Proc. 2019 Jul;94(7):1253-60.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31248695?tool=bestpractice.com
Em crianças, deficit no crescimento e puberdade tardia são indicações para testagem de doença celíaca.[64]Hill ID, Dirks MH, Liptak GS, et al. Guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease in children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005 Jan;40(1):1-19.
http://journals.lww.com/jpgn/Fulltext/2005/01000/Guideline_for_the_Diagnosis_and_Treatment_of.1.aspx
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A associação entre o diabetes mellitus do tipo 1 e a doença celíaca é bem conhecida.[25]Craig ME, Prinz N, Boyle CT, et al. Prevalence of celiac disease in 52,721 youth with type 1 diabetes: international comparison across three continents. Diabetes Care. 2017 Aug;40(8):1034-40.
https://care.diabetesjournals.org/content/40/8/1034.long
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Médicos que cuidam de pacientes com diabetes mellitus do tipo 1 devem considerar testar esses pacientes se ocorrerem sintomas digestivos ou alterações laboratoriais que sugiram doença celíaca.[55]Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, et al. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of celiac disease. Am J Gastroenterol. 2013 May;108(5):656-76.
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As diretrizes europeias recomendam o rastreamento de rotina para doença celíaca entre pacientes com diabetes do tipo 1, mas os intervalos de rastreamento ideais não foram estabelecidos.[23]Al-Toma A, Volta U, Auricchio R, et al. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterol J. 2019 Jun;7(5):583-613.
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[56]DeMelo EN, McDonald C, Saibil F, et al. Celiac disease and type 1 diabetes in adults: is this a high-risk group for screening? Can J Diabetes. 2015 Dec;39(6):513-9.
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Médicos que cuidam de pacientes com doença tireoidiana autoimune devem estar cientes da associação com doença celíaca, e considerar a realização de exames se ocorrerem sintomas.[31]Roy A, Laszkowska M, Sundström J, et al. Prevalence of celiac disease in patients with autoimmune thyroid disease: a meta-analysis. Thyroid. 2016 Jul;26(7):880-90.
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[55]Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, et al. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of celiac disease. Am J Gastroenterol. 2013 May;108(5):656-76.
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A inexplicável necessidade crescente de levotiroxina ou hipotireoidismo refratário ao tratamento deve também suscitar a realização de exames para a doença celíaca.[57]Skelin M, Lucijanić T, Amidžić Klarić D, et al. Factors affecting gastrointestinal absorption of levothyroxine: a review. Clin Ther. 2017 Feb;39(2):378-403.
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[58]Kyriacou A, McLaughlin J, Syed AA. Thyroid disorders and gastrointestinal and liver dysfunction: a state of the art review. Eur J Intern Med. 2015 Oct;26(8):563-71.
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Analogamente, pacientes com doença celíaca devem ser examinados quanto à presença de doença tireoidiana.[59]Sun X, Lu L, Yang R, et al. Increased incidence of thyroid disease in patients with celiac disease: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2016 Dec 28;11(12):e0168708.
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Associação relatada principalmente em crianças.[65]Nieri M, Tofani E, Defraia E, et al. Enamel defects and aphthous stomatitis in celiac and healthy subjects: systematic review and meta-analysis of controlled studies. J Dent. 2017 Oct;65:1-10.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28688949?tool=bestpractice.com
Causada por várias deficiências nutricionais; pode ser desencadeada pela exposição ao glúten e responde a uma dieta sem glúten.[66]Rodrigo L, Beteta-Gorriti V, Alvarez N, et al. Cutaneous and mucosal manifestations associated with celiac disease. Nutrients. 2018 Jun 21;10(7):800.
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No entanto, os diagnóstico diferencial é amplo, e o processo pode não estar relacionado com a doença celíaca.[67]Preeti L, Magesh K, Rajkumar K, et al. Recurrent aphthous stomatitis. J Oral Maxillofac Pathol. 2011 Sep;15(3):252-6.
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A etiologia exata não é clara, mas pode ser decorrente de anormalidades na mineralização derivadas do estado nutricional. Normalmente, é observada em crianças, no momento da formação de dentes secundários.[65]Nieri M, Tofani E, Defraia E, et al. Enamel defects and aphthous stomatitis in celiac and healthy subjects: systematic review and meta-analysis of controlled studies. J Dent. 2017 Oct;65:1-10.
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[68]Rashid M, Zarkadas M, Anca A, et al. Oral manifestations of celiac disease: a clinical guide for dentists. J Can Dent Assoc. 2011;77:b39.
https://jcda.ca/article/b39
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21507289?tool=bestpractice.com
A deficiência de vitamina K pode causar coagulopatia.
A etiologia da disfunção neurológica pode ser resultado de uma deficiência de vitaminas (B12, E ou D; folato ou piridoxina) ou de atividade autoimune contra antígenos neurais. A neuropatia periférica pode persistir apesar da dieta sem glúten.[69]Tursi A, Giorgetti GM, Iani C, et al. Peripheral neurological disturbances, autonomic dysfunction, and antineuronal antibodies in adult celiac disease before and after a gluten-free diet. Dig Dis Sci. 2006 Oct;51(10):1869-74.
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[70]Mearns ES, Taylor A, Thomas Craig KJ, et al. Neurological manifestations of neuropathy and ataxia in celiac disease: a systematic review. Nutrients. 2019 Feb 12;11(2):380.
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Ataxia cerebelar é um dos sintomas neurológicos mais estudados. Embora seja desencadeada pela ingestão de glúten, a maioria das pessoas com ataxia de glúten não tem doença celíaca.[71]Hadjivassiliou M, Sanders DD, Aeschlimann DP. Gluten-related disorders: gluten ataxia. Dig Dis. 2015;33(2):264-8.
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A introdução rápida de uma dieta sem glúten ajuda a prevenir danos cerebelares irreversíveis.[70]Mearns ES, Taylor A, Thomas Craig KJ, et al. Neurological manifestations of neuropathy and ataxia in celiac disease: a systematic review. Nutrients. 2019 Feb 12;11(2):380.
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[72]Hadjivassiliou M, Davies-Jones GA, Sanders DS, et al. Dietary treatment of gluten ataxia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003 Sep;74(9):1221-4.
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A doença celíaca pode ser a causa de 2% a 12% dos casos de elevação criptogênica da aminotransferase sérica.[73]Lewis DC. Three serotypes of Norwalk-like virus demonstrated by solid-phase immune electron microscopy. J Med Virol. 1990 Jan;30(1):77-81.
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A aminotransferase sérica elevada costuma normalizar com uma dieta sem glúten.[74]Castillo NE, Vanga RR, Theethira TG, et al. Prevalence of abnormal liver function tests in celiac disease and the effect of a gluten-free diet in the US population. Am J Gastroenterol. 2015 Aug;110(8):1216-22.
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Fatores de risco
Vários estudos mostraram um aumento do risco em membros da família, provavelmente secundário a fatores genéticos.[21]Rubio-Tapia A, Van Dyke CT, Lahr BD, et al. Predictors of family risk for celiac disease: a population-based study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008 Sep;6(9):983-7.
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[22]Singh P, Arora S, Lal S, et al. Risk of celiac disease in the first- and second-degree relatives of patients with celiac disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2015 Nov;110(11):1539-48.
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Membros de famílias que contam com mais de um indivíduo com doença celíaca apresentam maior risco de desenvolver a doença.[23]Al-Toma A, Volta U, Auricchio R, et al. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterol J. 2019 Jun;7(5):583-613.
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Diversos estudos mostraram uma associação entre a deficiência de imunoglobulina A (IgA) e a doença celíaca. Embora a patogênese não seja clara, foi proposto que a falta de IgA secretora e o mau funcionamento da placa de Peyer permitam o aumento dos peptídeos de glúten livres na submucosa.[24]Collin P, Maki M, Keyrilainen O, et al. Selective IgA deficiency and coeliac disease. Scand J Gastroenterol. 1992 May;27(5):367-71.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1529270?tool=bestpractice.com
A associação entre o diabetes mellitus do tipo 1 e a doença celíaca é bem conhecida.[25]Craig ME, Prinz N, Boyle CT, et al. Prevalence of celiac disease in 52,721 youth with type 1 diabetes: international comparison across three continents. Diabetes Care. 2017 Aug;40(8):1034-40.
https://care.diabetesjournals.org/content/40/8/1034.long
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Uma metanálise constatou uma prevalência ponderada de doença celíaca de 4.5% entre pacientes com diabetes do tipo 1.[26]Nederstigt C, Uitbeijerse BS, Janssen LGM, et al. Associated auto-immune disease in type 1 diabetes patients: a systematic review and meta-analysis. Eur J Endocrinol. 2019 Feb 1;180(2):135-44.
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Provavelmente, essa associação baseia-se em fatores genéticos que favorecem a autoimunidade, inclusive a presença de antígeno leucocitário humano (HLA)-DQ2 e HLA-DQ8 e polimorfismos de nucleotídeo único compartilhados por ambas as doenças.[27]Smyth DJ, Plagnol V, Walker NM, et al. Shared and distinct genetic variants in type 1 diabetes and celiac disease. N Engl J Med. 2008 Dec 25;359(26):2767-77.
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[28]Kozhakhmetova A, Wyatt RC, Caygill C, et al. A quarter of patients with type 1 diabetes have co-existing non-islet autoimmunity: the findings of a UK population-based family study. Clin Exp Immunol. 2018 Jun;192(3):251-8.
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Lança-se também a hipótese de intestino permeável, em que junções íntimas que causam aumento da passagem de peptídeos luminais para a submucosa e resultam em ativação imunológica, bem como aumento da expressão basal de marcadores inflamatórios.[29]Vaarala O, Atkinson MA, Neu J. The "perfect storm" for type 1 diabetes: the complex interplay between intestinal microbiota, gut permeability, and mucosal immunity. Diabetes. 2008 Oct;57(10):2555-62.
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Diversos estudos mostraram uma associação entre doença tireoidiana e doença celíaca. A patogênese é semelhante à da diabetes mellitus do tipo 1.[30]Elfström P, Montgomery SM, Kämpe O, et al. Risk of thyroid disease in individuals with celiac disease. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Oct;93(10):3915-21.
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A doença celíaca pode ser mais prevalente em indivíduos com hipertireoidismo do que naqueles com hipotireoidismo.[31]Roy A, Laszkowska M, Sundström J, et al. Prevalence of celiac disease in patients with autoimmune thyroid disease: a meta-analysis. Thyroid. 2016 Jul;26(7):880-90.
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Os pacientes com síndrome de Down apresentam risco de doença celíaca seis vezes maior.[32]Mårild K, Stephansson O, Grahnquist L, et al. Down syndrome is associated with elevated risk of celiac disease: a nationwide case-control study. J Pediatr. 2013 Jul;163(1):237-42.
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O mecanismo não é claro, porque a doença celíaca não parece estar ligada a genes encontrados no cromossoma 21.[33]Du Y, Shan LF, Cao ZZ, et al. Prevalence of celiac disease in patients with Down syndrome: a meta-analysis. Oncotarget. 2018 Jan 12;9(4):5387-96.
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Alguns estudos mostraram uma prevalência elevada de doença celíaca em pacientes com síndrome de Sjögren.[34]Lauret E, Rodrigo L. Celiac disease and autoimmune-associated conditions. Biomed Res Int. 2013;2013:127589.
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Alguns estudos mostraram prevalência elevada de doença celíaca em pacientes com doença de Crohn e, em menor escala, colite ulcerativa.[35]Yang A, Chen Y, Scherl E, et al. Inflammatory bowel disease in patients with celiac disease. Inflamm Bowel Dis. 2005 Jun;11(6):528-32.
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Estudos preliminares mostraram um aumento da prevalência de autoanticorpos celíacos em pacientes com colangite biliar primária e outras doenças hepáticas, mas aparentemente as taxas de falso-positivos são mais altas nestas populações.[36]Bizzaro N, Villalta D, Tonutti E, et al. IgA and IgG tissue transglutaminase antibody prevalence and clinical significance in connective tissue diseases, inflammatory bowel disease, and primary biliary cirrhosis. Dig Dis Sci. 2003 Dec;48(12):2360-5.
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