Pronóstico

Tasa de letalidad de los casos

La tasa global de letalidad (TL), definida como el número total de muertes informadas dividido por el número total de casos detectados informados, se estima actualmente en un 3.1%, según los datos de la Organización Mundial de la Salud al 21 de septiembre de 2020. La tasa global de letalidad (TL) varía considerablemente de un país a otro.[674]

Se ha estimado que la tasa global de letalidad (TL) en China es del 2.3% (0.9% en pacientes sin comorbilidades), sobre la base de una gran serie de 72,314 casos notificados entre el 31 de diciembre de 2019 y el 11 de febrero de 2020 (principalmente entre pacientes hospitalizados).[14] Sin embargo, otro estudio estima que la TL en China es inferior en un 1.38% (después de ajustar la estimación bruta por la censura, la demografía y el bajo nivel de contención).[675]

La incidencia global acumulada de muerte, 90 días después del inicio de un estudio en más de 10,000 pacientes de COVID-19 en Inglaterra fue <0.01% en los de 18 a 39 años, y 0.67% y 0.44% en hombres y mujeres, respectivamente, en pacientes de 80 años o más. El aumento del riesgo de muerte se asoció a factores como el aumento de la edad, el sexo masculina, etnicidad de raza negra y del sur de Asia, y a comorbilidades como la diabetes, el asma grave y algunas otras afecciones médicas.[676]

Los informes de la TL deben ser interpretados con extrema precaución. En las pandemias, las TL tienden a empezar con valores elevados y posteriormente tienden a bajar a medida que se dispone de más datos. Por ejemplo, al comienzo de la pandemia de gripe H1N1 de 2009, la tasa de mortalidad por causas relacionadas con la gripe variaba entre el 0.1% y el 5.1% (según el país), pero la tasa de mortalidad terminó siendo de alrededor del 0.02%.[677] Centre for Evidence-Based Medicine: global COVID-19 case fatality rates external link opens in a new window

Los factores que afectan a la TL incluyen:

  • Aumento de la detección de casos en pacientes con enfermedad grave

  • Limitaciones de las pruebas (algunos países solo realizan pruebas a pacientes con síntomas graves)

  • Tasas de pruebas en cada país

  • Retrasos entre el inicio de los síntomas y la muerte

  • Factores locales (p. ej., la demografía de los pacientes, la disponibilidad y la calidad de la atención sanitaria, otras enfermedades endémicas). 

Además, la TL se basa en el número de casos detectados y actualmente no hay una definición establecida de un caso. Un resultado positivo de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es, a veces, el único criterio para que se reconozca un caso; sin embargo, un resultado positivo de la prueba de PCR no equivale a COVID-19, ni significa que una persona esté necesariamente infectada o sea infecciosa.[678]

Es importante señalar que los recuentos de muertes diarias deben interpretarse con cautela. Es posible que el número de muertes informadas en un día determinado no refleje con exactitud el número de muertes del día anterior debido a las demoras asociadas a la comunicación de la información sobre muertes. Esto hace difícil saber si el número de muertes está cayendo en el tiempo a corto plazo.[679]

En Italia, la tasa de letalidad (TL) puede ser mayor porque Italia tiene la segunda población con la edad más avanzada del mundo, las tasas más altas de muertes por resistencia a los antibióticos en Europa y una mayor incidencia del tabaquismo (un factor de riesgo conocido para enfermedades más graves). La forma en que se identifican y comunican las muertes relacionadas con el COVID-19 en Italia también puede haber dado lugar a una sobrestimación de los casos. Tanto los pacientes que mueren "con" COVID-19 como los pacientes que mueren "por" COVID-19 cuentan como parte de la cifra de muertos. Solo el 12% de los certificados de defunción han mostrado una causalidad directa de COVID-19, mientras que el 88% de los pacientes que han muerto tenían al menos una comorbilidad.[677][680]

La tasa de mortalidad general parece ser menor que la informada para el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave (SARS) (10%) y el síndrome respiratorio del Oriente Medio (MERS) (37%).[4] A pesar de la TL baja, el COVID-19 ha provocado hasta ahora más muertes que el SARS y el MERS juntos.[681] 

Tasa de letalidad por infección

La tasa de letalidad por infección (TLI) es la proporción de muertes entre todas las personas infectadas, incluidos los casos confirmados, los casos no diagnosticados (p. ej., los casos levemente sintomáticos o asintomáticos) y los casos no informados. Aunque la tasa global de letalidad (TGL) está sujeta a un sesgo de selección a medida que se prueban los casos más graves/hospitalarios, la tasa de letalidad por infección (TLI) da una imagen más precisa de la letalidad de una enfermedad, especialmente a medida que las evidencias se hacen más rigurosas dentro de un grupo de población. La mejor estimación de la tasa de letalidad por infección (TLI) de los Centers for Disease Control and Prevention es del 0.65%.[115]

Entre las personas a bordo del crucero Diamond Princess, una situación única en la que se puede hacer una evaluación precisa de la TLI en una población en cuarentena, la TLI fue del 0.85%. Sin embargo, todas las muertes se produjeron en pacientes de más de 70 años de edad, y la tasa en una población más joven y saludable podría ser mucho más baja.[682]

Las evidencias de los estudios de seroprevalencia indican que la prevalencia de las infecciones es mucho mayor de lo que sugieren las cifras oficiales, y que el virus es mucho menos letal de lo que indica el número de casos en todo el mundo y el número de muertes. 

  • Reino Unido: los datos de la primera ronda de resultados del estudio de anticuerpos COVID-19 del Biobanco del Reino Unido indican que en general el 7.1% de los participantes habían sido infectados previamente. La infección previa fue más frecuente entre las personas que vivían en Londres (10.4%), y menos frecuente entre las que vivían en el suroeste de Inglaterra y Escocia (4.4% en ambos).[683] Se midieron los anticuerpos del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) en la comunidad con una prevalencia general ajustada del 6% en Inglaterra (20 de junio a 13 de julio de 2020).[684]

  • EE.UU.: las estimaciones de seroprevalencia de 10 sitios en los EE.UU. (Connecticut, Luisiana, Minnesota, Missouri, área metropolitana de la ciudad de Nueva York, Filadelfia, área de la bahía de San Francisco, sur de Florida, Utah y oeste del estado de Washington) están disponibles en los Centers for Disease Control and Prevention. En la zona metropolitana de la ciudad de Nueva York, el número de infecciones estimadas es por lo menos 7 veces mayor que el número de casos informados, según las últimas cifras comunicadas para el período comprendido entre el 15 y el 21 de junio.[685] CDC: commercial laboratory seroprevalence survey data external link opens in a new window

  • España: las estimaciones de seroprevalencia de un estudio nacional indican una seroprevalencia de alrededor del 5%, siendo la prevalencia en los puntos críticos (p. ej., Madrid) cinco veces superior a la de las regiones de bajo riesgo.[686]

  • Suiza: los datos de seroprevalencia de Ginebra indican una TMI del 0.64% para la población total, y una TMI del 0.0092% para las personas de 20 a 49 años, del 0.14% para las personas de 50 a 64 años y del 5.6% para las personas de 65 años o más.[687]

  • Irán: la estimación de seroprevalencia después de ajustar la población y las características de rendimiento de las pruebas en la provincia de Guilan fue de un 22% a un 33%, lo que dio como resultado una tasa de letalidad por infección (TLI) estimada de un 0.08% a un 0.12%.[688]

  • Dinamarca: un estudio de seroprevalencia en donantes de sangre estima que la TLI es de aproximadamente 0.08% en personas menores de 70 años.[689]

  • Condado de Los Ángeles, California: sobre la base de los resultados de la primera ronda de pruebas, un equipo de investigación estima que aproximadamente entre el 2.8% y el 5.6% de la población adulta del condado presenta anticuerpos contra el virus, una TLI estimada de entre el 0.1% y el 0.2% basada en las muertes actuales en el condado.[690] Los datos publicados sobre la seroprevalencia de adultos en el condado de Los Ángeles revelaron que la prevalencia en la comunidad de los anticuerpos del SARS-CoV-2 era del 4.65% a principios de abril. Basándose en esta cifra, los autores estiman que aproximadamente 367,000 residentes del condado tenían anticuerpos frente al SARS-CoV-2. Esta cifra es mucho más elevada que el número de infecciones confirmadas en este momento, que fue de 8430. Concluyen que las tasas de mortalidad basadas en el número de casos confirmados pueden ser mucho más altas que las tasas basadas en el número real de infecciones.[691]

  • Condado de Santa Clara, California: un análisis de 3300 personas a principios de abril encontró que la seroprevalencia de los anticuerpos contra el SARS-CoV-2 en el condado de Santa Clara estaba entre el 2.49% y el 4.16%. Basándose en esto, los investigadores estiman que entre 48,000 y 81,000 personas fueron infectadas con el virus en ese momento (de la población del condado de aproximadamente 2 millones de personas). Los investigadores estiman una TLI de 0.1% a 0.2% basándose en estos datos.[692]

  • Alemania: la seroprevalencia general en los profesionales de salud de un hospital terciario era baja (1.6%).[693]

  • Islandia: el país donde se han realizado más pruebas per cápita, la TLI se encuentra entre el 0.01% y el 0.19%.[677] Un estudio más reciente encontró que la incidencia de la infección en Islandia era del 0.9%, y la tasa de letalidad por infección (TLI) del 0.3%.[694]

  • China: la seropositividad varió entre el 3.2% y el 3.8% en Wuhan y disminuyó en otras ciudades chinas a medida que aumentaba la distancia al epicentro.[695]

Es probable que estas estimaciones cambien a medida que surjan más datos.

Tasa de mortalidad según la edad y la presencia de comorbilidades

La TL aumenta con la edad.[675] La presencia de comorbilidades se asocia a una mayor gravedad de la enfermedad y a resultados clínicos deficientes, y el riesgo aumenta con el número de comorbilidades que tiene un paciente.[696]

La mayoría de las muertes se han producido en pacientes de 60 años de edad o más y/o en aquellos que tienen problemas de salud subyacentes preexistentes (p. ej., hipertensión, diabetes o enfermedades cardiovasculares). La tasa de letalidad (TL) fue mayor entre los casos críticos (49%). También fue mayor en los pacientes de 80 años o más (15%), los hombres (2.8% frente a 1.7% para las mujeres), y los pacientes con comorbilidades (10.5% para enfermedades cardiovasculares, 7.3% para diabetes, 6.3% para enfermedades respiratorias crónicas, 6% para hipertensión, y 5.6% para cáncer).[14] Otro estudio encontró que la TL en China es de 6.4% en pacientes de ≥60 años contra 0.32% en pacientes de <60 años, y 13.4% en pacientes de ≥80 años.[675]

En Italia, la tasa de letalidad (TL) fue del 8.5% en pacientes de 60 a 69 años, del 35.5% en pacientes de 70 a 79 años y del 52.5% en pacientes de ≥80 años.[697] En una serie de casos de 1591 pacientes gravemente enfermos en Lombardía, la mayoría de los pacientes eran hombres de edad avanzada, una gran proporción requería ventilación mecánica y altos niveles de presión positiva al final de la espiración, y la tasa de letalidad en la unidad de cuidados intensivos era del 26%.[698]

En los EE.UU., la tasa de letalidad fue más alta entre los pacientes de ≥85 años (10% a 27%), seguidos por los de 65 a 84 años (3% a 11%), 55 a 64 años (1% a 3%), 20 a 54 años (<1%), y ≤19 años (sin muertes). Los pacientes de ≥65 años representaron el 80% de las muertes.[17] La tasa de letalidad (TL) entre los pacientes graves admitidos en la unidad de cuidados intensivos alcanzó el 67% en un hospital del estado de Washington. La mayoría de estos pacientes presentaban afecciones de salud subyacentes, siendo la insuficiencia cardíaca congestiva y la enfermedad renal crónica las más comunes.[699] Se informó que la TL de los residentes en un centro de cuidados a largo plazo en Washington era del 34%.[700]

La tasa de letalidad en pacientes con cáncer fue del 37% para pacientes con neoplasias malignas hematológicas y del 25% para neoplasias malignas sólidas en un estudio. El 55% de los pacientes con cáncer de pulmón murieron a causa del COVID-19.[701]

Los niños presentan un buen pronóstico y generalmente se recuperan en una o dos semanas y las muertes son infrecuentes.[27] En un estudio, aproximadamente el 75% de las muertes asociadas a COVID-19 en jóvenes menores de 21 años en los EE.UU. se produjeron en aquellos con afecciones de salud subyacentes, más frecuentemente asma, obesidad, afecciones neurológicas/desarrollo y afecciones cardiovasculares. La mayoría de las muertes se produjeron en las personas de 10 a 20 años (70%), con un 20% de las muertes en las personas de 1 a 9 años, y un 10% en los niños menores de 1 año. Los hispanos, las personas de raza negra que no son hispanos y los indios americanos/nativos de Alaska no hispanos fueron responsables del 78% de las muertes.[702]

Factores pronósticos

La principal causa de muerte de los pacientes con COVID-19 es la insuficiencia respiratoria por el síndrome de dificultad respiratoria aguda.[703] La tasa general de mortalidad agrupada por el síndrome de dificultad respiratoria aguda en los pacientes de COVID-19 es del 39%; sin embargo, esta cifra varía considerablemente entre los países (p. ej. China 69%, Irán 28%, Francia 19%, Alemania 13%).[704] Los pacientes que requirieron ventilación mecánica invasiva tuvieron una tasa de mortalidad del 88% en un estudio en Nueva York, pero ha sido mucho más baja (36% a 53%) en otros estudios.[705][706][707] Las otras complicaciones más comunes en los pacientes fallecidos son la lesión miocárdica, la lesión hepática o renal y la disfunción multiorgánica.[708] El predictor más fuerte de la mortalidad intrahospitalaria fue la enfermedad pulmonar crónica, seguida de la enfermedad cardiovascular crónica, la edad avanzada y los niveles elevados de interleucina-6 y dímero D en el momento del ingreso en un estudio de Nueva York.[544] En un estudio retrospectivo de 52 pacientes en estado crítico en la ciudad de Wuhan, el 61.5% de los pacientes murieron a los 28 días, y el tiempo medio desde el ingreso en la unidad de cuidados intensivos hasta la muerte fue de 7 días para los pacientes que no sobrevivieron.[709]

Entre los factores pronósticos que se han asociado con el aumento del riesgo de resultados desfavorables y de mortalidad se incluyen:[710]

  • Edad ≥50 años 

  • Sexo masculino

  • Tabaquismo

  • Presencia de comorbilidades (p. ej., hipertensión, diabetes, enfermedades cardiovasculares o cerebrovasculares, EPOC, obesidad, neoplasia maligna)

  • Linfocitopenia

  • Trombocitopenia

  • Hígado, insuficiencia renal o lesión cardíaca

  • Marcadores inflamatorios elevados (proteína C-reactiva, procalcitonina, ferritina)

  • Aumento del dímero D

  • Aumento de interleucina 6.

Los factores de riesgo más frecuentes para la muerte son la edad ≥65 años, el sexo masculino, la hipertensión, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el cáncer.[711]

Las puntuaciones del pronóstico

Se descubrió que la puntuación APACHE II era una herramienta clínica eficaz para predecir la mortalidad hospitalaria en pacientes con COVID-19, y funcionó mejor que las puntuaciones SOFA y CURB-65 en un estudio retrospectivo de observación de pequeño tamaño muestral. Una puntuación APACHE II de 17 o más fue un indicador temprano de la muerte y puede ayudar a orientar la toma de decisiones clínicas adicionales.[712] En otro estudio retrospectivo, A-DROP (una versión modificada de CURB-65) mostró una mejor precisión de la predicción de la muerte en el hospital en el momento del ingreso, en comparación con otras puntuaciones de neumonía adquirida en la comunidad ampliamente utilizadas.[713] Se requieren más investigaciones para confirmar estos hallazgos y para validar el uso de las puntuaciones de pronóstico en los pacientes con COVID-19. 

Se han desarrollado nuevas puntuaciones de riesgo clínico para predecir el avance de la enfermedad y el riesgo de enfermedad crítica en pacientes hospitalizados con COVID-19 (p. ej., COVID-GRAM, puntuación CALL).[714][715] La COVID-GRAM, una calculadora basada en la web para estimar la probabilidad de que un paciente desarrolle una enfermedad crítica (definida como ingreso en cuidados intensivos, ventilación invasiva o muerte) ha sido validada en un estudio de casi 1600 pacientes en China. Se basa en las siguientes 10 variables en el momento del ingreso: anomalía radiográfica de tórax, edad, hemoptisis, disnea, inconsciencia, número de comorbilidades, historial de cáncer, proporción entre neutrófilos y linfocitos, deshidrogenasa láctica y bilirrubina directa. Se requieren estudios de validación adicionales, especialmente fuera de China.[715]

La puntuación de mortalidad 4C (Coronavirus Clinical Characterisation Consortium) se desarrolló y validó en un estudio de cohorte prospectivo del Reino Unido de casi 60,000 adultos ingresados en el hospital con COVID-19. La puntuación utiliza los datos demográficos del paciente, las observaciones clínicas y los parámetros sanguíneos generalmente disponibles en el momento del ingreso hospitalario (es decir, edad, sexo, número de comorbilidades, frecuencia respiratoria, saturación periférica de oxígeno, puntuación de la escala de coma de Glasgow, urea, proteína C-reactiva), y puede caracterizar con precisión a los pacientes como de bajo, intermedio, alto o muy elevado riesgo de muerte. La puntuación superó a otras herramientas de estratificación de riesgos, mostró la utilidad de la toma de decisiones clínicas y presentó un rendimiento similar al de modelos más complejos. La puntuación debe validarse ulteriormente para determinar su aplicabilidad en otros grupos de población.[716]

Enfermedad refractaria

Se ha informado de la existencia de enfermedades refractarias (pacientes que no alcanzan una remisión clínica y radiológica evidente en los 10 días posteriores a la hospitalización) en casi el 50% de los pacientes hospitalizados en un estudio retrospectivo de centro único de 155 pacientes en China. Los factores de riesgo de las enfermedades refractarias incluyen la edad avanzada, el sexo masculino y la presencia de comorbilidades. Estos pacientes generalmente requieren estancias más largas en el hospital ya que su recuperación es más lenta.[717]

Infectividad de los casos recuperados

La posible infectividad de los casos recuperados aún no está clara. Ha habido informes de casos de pacientes que han dado positivo de nuevo después de ser dados de alta. Esto sugiere que algunos pacientes en convalecencia pueden seguir siendo contagiosos, aunque esto aún no se ha confirmado.[718][719]

Reinfección

Existe información limitada sobre la reinfección. La positividad de la RT-PCR recurrente en los pacientes de 1 a 60 días después de la recuperación oscila entre el 7% y el 23% en los estudios, con una tasa agrupada estimada del 12%.[720] Actualmente, no está claro si esto se debe a una reinfección, a una excreción viral persistente o si el resultado de la prueba fue un falso negativo en el momento del alta.

Los estudios han informado repetidamente de pruebas RT-PCR positivas hasta 90 días después de la infección inicial; por lo tanto, es muy probable que estos casos sean en realidad infecciones iniciales prolongadas. Es importante señalar que, si bien se ha informado una efusión viral persistente hasta 90 días después del inicio de la infección, no se ha identificado el virus competente para la replicación 10 a 20 días después del inicio de los síntomas (según la gravedad de la enfermedad).[721]

Más recientemente, se ha informado que un hombre de Hong Kong ha tenido el primer caso confirmado de reinfección; los dos episodios sintomáticos del paciente (con una diferencia de 4.5 meses) fueron causados por cepas de virus con diferentes secuencias genómicas.[722] 

Inmunidad postinfección

Actualmente no hay evidencias suficientes para saber si las personas con anticuerpos del SARS-CoV-2 presentan inmunidad protectora.[407] Un estudio en macacos sugiere que la infección con el SARS-CoV-2 ofrece protección contra la reinfección.[723] Datos limitados sugieren que la recuperación de COVID-19 podría conferir inmunidad frente a la reinfección en seres humanos, también.[724] La mayoría de los pacientes convalecientes tienen anticuerpos neutralizantes detectables y respuestas inmunológicas celulares.[725] En un estudio de más de 1200 pacientes que se recuperaron de COVID-19 confirmado en Islandia, más del 90% de los pacientes dieron positivo en las pruebas de anticuerpos contra el SARS-CoV-2; los niveles de anticuerpos aumentaron durante los 2 meses posteriores al diagnóstico y más tarde se estabilizaron, permaneciendo estables durante los siguientes 2 meses.[694] Entre los 175 pacientes que se recuperaron de una enfermedad leve en China, los títulos de anticuerpos neutralizantes del SARS-CoV-2 variaron sustancialmente.[726] Hay datos que sugieren que las personas asintomáticas pueden presentar una respuesta inmunitaria más débil a la infección; sin embargo, esto aún no se ha confirmado.[727]

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