Pronóstico

Tasa de letalidad de los casos

La tasa global de letalidad (TGL), definida como el número total de muertes informadas dividido por el número total de infecciones informadas, se estima actualmente en un 4%, sobre la base de los datos de la Organización Mundial de la Salud a fecha de 29 de julio de 2020. La tasa global de letalidad (TGL) varía considerablemente de un país a otro.[693]

Se ha estimado que la tasa global de letalidad (TL) en China es del 2.3% (0.9% en pacientes sin comorbilidades), sobre la base de una gran serie de 72,314 casos notificados entre el 31 de diciembre de 2019 y el 11 de febrero de 2020 (principalmente entre pacientes hospitalizados).[14] Sin embargo, otro estudio estima que la TL en China es inferior en un 1.38% (después de ajustar la estimación bruta por la censura, la demografía y el bajo nivel de contención).[694]

La incidencia global acumulada de muerte, 90 días después del inicio de un estudio en más de 10,000 pacientes de COVID-19 en Inglaterra fue <0.01% en los de 18 a 39 años, y 0.67% y 0.44% en hombres y mujeres, respectivamente, en pacientes de 80 años o más. El aumento del riesgo de muerte se asoció a factores como el aumento de la edad, el sexo masculina, etnicidad de raza negra y del sur de Asia, y a comorbilidades como la diabetes, el asma grave y algunas otras afecciones médicas.[695]

Estas cifras deben interpretarse con extrema cautela. En las pandemias, las TL tienden a empezar altas y luego tienden a bajar a medida que se dispone de más datos. Por ejemplo, al comienzo de la pandemia de gripe H1N1 de 2009, la tasa de mortalidad por causas relacionadas con la gripe variaba entre el 0.1% y el 5.1% (según el país), pero la tasa de mortalidad terminó siendo de alrededor del 0.02%.[696] Centre for Evidence-Based Medicine: global COVID-19 case fatality rates external link opens in a new window

Los factores que afectan a la TL incluyen:

  • Aumento de la detección de casos en pacientes con enfermedad grave

  • Limitaciones de las pruebas (algunos países solo realizan pruebas a pacientes con síntomas graves)

  • Tasas de pruebas en cada país

  • Retrasos entre el inicio de los síntomas y la muerte

  • Factores locales (p. ej., la demografía de los pacientes, la disponibilidad y la calidad de la atención sanitaria, otras enfermedades endémicas). 

Es importante señalar que los recuentos de muertes diarias deben interpretarse con cautela. Es posible que el número de muertes informadas en un día determinado no refleje con exactitud el número de muertes del día anterior debido a las demoras asociadas a la comunicación de la información sobre muertes. Esto hace difícil saber si el número de muertes está cayendo en el tiempo a corto plazo.[697]

En Italia, la tasa de letalidad (TL) puede ser mayor porque Italia tiene la segunda población con la edad más avanzada del mundo, las tasas más altas de muertes por resistencia a los antibióticos en Europa y una mayor incidencia del tabaquismo (un factor de riesgo conocido para enfermedades más graves). La forma en que se identifican y comunican las muertes relacionadas con el COVID-19 en Italia también puede haber dado lugar a una sobrestimación de los casos. Tanto los pacientes que mueren "con" COVID-19 como los pacientes que mueren "por" COVID-19 cuentan como parte de la cifra de muertos. Solo el 12% de los certificados de defunción han mostrado una causalidad directa de COVID-19, mientras que el 88% de los pacientes que han muerto tenían al menos una comorbilidad.[696][698]

La tasa de mortalidad general parece ser menor que la informada para el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave (SARS) (10%) y el síndrome respiratorio del Oriente Medio (MERS) (37%).[4] A pesar de la TL baja, el COVID-19 ha provocado hasta ahora más muertes que el SARS y el MERS juntos.[699] 

Tasa de letalidad por infección

La tasa de letalidad por infección (TLI) es la proporción de muertes entre todas las personas infectadas, incluidos los casos confirmados, los casos no diagnosticados (p. ej., los casos levemente sintomáticos o asintomáticos) y los casos no informados. Aunque la TL está sujeta a un sesgo de selección a medida que se prueban los casos más graves/hospitalarios, la TL da una imagen más precisa de la letalidad de una enfermedad, especialmente a medida que las evidencias se hacen más rigurosas dentro de un grupo de población.

Entre las personas a bordo del crucero Diamond Princess, una situación única en la que se puede hacer una evaluación precisa de la TLI en una población en cuarentena, la TLI fue del 0.85%. Sin embargo, todas las muertes se produjeron en pacientes de más de 70 años de edad, y la tasa en una población más joven y saludable podría ser mucho más baja.[700]

En la actualidad, están emergiendo evidencias de estudios de seroprevalencia de que la prevalencia de las infecciones es mucho más elevada de lo que sugieren las cifras oficiales y de que el virus es mucho menos letal de lo que indican los actuales recuentos de casos y muertes a nivel mundial. Sin embargo, estos estudios aún no se han revisado por pares y pueden presentar limitaciones. No obstante, estos estudios indican que la tasa de letalidad por infección (TLI) puede ser mucho más baja que la actual tasa de letalidad (TL).

  • EE.UU.: las estimaciones de seroprevalencia de los Centers for Disease Control and Prevention para los diferentes estados (del 23 de marzo al 3 de mayo) son: región metropolitana de la ciudad de Nueva York (6.93%); Connecticut (4.94%); Missouri (2.65%); Utah (2.18%); El sur de Florida (1.85%); y el oeste del estado de Washington (1.13%). Esto significa que la diferencia entre los recuentos de casos informados y los recuentos de casos estimados basados en las encuestas de seroprevalencia son entre 6 y 24 veces más altos (dependiendo del estado), lo que significa que la tasa de letalidad por infección (TLI) en los Estados Unidos puede ser mucho menor de lo que se pensaba anteriormente.[701]

  • España: las estimaciones de seroprevalencia de un estudio nacional indican una seroprevalencia de alrededor del 5%, siendo la prevalencia en los puntos críticos (p. ej., Madrid) cinco veces superior a la de las regiones de bajo riesgo.[702]

  • Suiza: los datos de seroprevalencia de Ginebra indican una TMI del 0.64% para la población total, y una TMI del 0.0092% para las personas de 20 a 49 años, del 0.14% para las personas de 50 a 64 años y del 5.6% para las personas de 65 años o más.[703]

  • Irán: la estimación de seroprevalencia después de ajustar la población y las características de rendimiento de las pruebas en la provincia de Guilan fue de un 22% a un 33%, lo que dio como resultado una tasa de letalidad por infección (TLI) estimada de un 0.08% a un 0.12%.[704]

  • Dinamarca: un estudio de seroprevalencia en donantes de sangre estima que la TLI es de aproximadamente 0.08% en personas menores de 70 años.[705]

  • Nueva York: basándose en los resultados de la primera ronda de pruebas, un equipo de investigación estima que aproximadamente el 13.9% de la población adulta del condado tiene anticuerpos contra el virus, una TLI estimada del 0.5% basada en las muertes actuales en el condado.[706]

  • Condado de Los Ángeles, California: sobre la base de los resultados de la primera ronda de pruebas, un equipo de investigación estima que aproximadamente entre el 2.8% y el 5.6% de la población adulta del condado presenta anticuerpos contra el virus, una TLI estimada de entre el 0.1% y el 0.2% basada en las muertes actuales en el condado.[707] Los datos publicados sobre seroprevalencia de adultos en el condado de Los Ángeles revelaron que la prevalencia en la comunidad de anticuerpos del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) era del 4.65% a principios de abril. Basándose en esta cifra, los autores estiman que aproximadamente 367,000 residentes del condado tenían anticuerpos contra el SARS-CoV-2. Esto es mucho más alto que el número de infecciones confirmadas en este momento, que fue de 8430. Concluyen que las tasas de mortalidad basadas en el número de casos confirmados pueden ser mucho más altas que las tasas basadas en el número real de infecciones.[708]

  • Condado de Santa Clara, California: un análisis de 3300 personas a principios de abril encontró que la seroprevalencia de los anticuerpos contra el SARS-CoV-2 en el condado de Santa Clara estaba entre el 2.49% y el 4.16%. Basándose en esto, los investigadores estiman que entre 48,000 y 81,000 personas fueron infectadas con el virus en ese momento (de la población del condado de aproximadamente 2 millones de personas). Los investigadores estiman una TLI de 0.1% a 0.2% basándose en estos datos.[709]

  • Alemania: la seroprevalencia general en los profesionales de salud de un hospital terciario era baja (1.6%).[710]

  • Islandia: el país donde se han realizado más pruebas per cápita, la TLI se encuentra entre el 0.01% y el 0.19%.[696]

  • China: la seropositividad varió entre el 3.2% y el 3.8% en Wuhan y disminuyó en otras ciudades chinas a medida que aumentaba la distancia al epicentro.[711]

Es probable que estas estimaciones cambien a medida que surjan más datos.

La mejor estimación actual de los Centers for Disease Control and Prevention de la TL en los casos sintomáticos es del 0.4%. Proyecta una tasa de 35% de casos asintomáticos entre los infectados, lo que hace que la TLI sea de aproximadamente 0.26%.[712]

Tasa de mortalidad según la edad y la presencia de comorbilidades

La TL aumenta con la edad.[694] La presencia de comorbilidades se asocia a una mayor gravedad de la enfermedad y a resultados clínicos deficientes, y el riesgo aumenta con el número de comorbilidades que tiene un paciente.[713]

La mayoría de las muertes se han producido en pacientes de 60 años de edad o más y/o en aquellos que tienen problemas de salud subyacentes preexistentes (p. ej., hipertensión, diabetes o enfermedades cardiovasculares). La tasa de letalidad (TL) fue mayor entre los casos críticos (49%). También fue mayor en los pacientes de 80 años o más (15%), los hombres (2.8% frente a 1.7% para las mujeres), y los pacientes con comorbilidades (10.5% para enfermedades cardiovasculares, 7.3% para diabetes, 6.3% para enfermedades respiratorias crónicas, 6% para hipertensión, y 5.6% para cáncer).[14] Otro estudio encontró que la TL en China es de 6.4% en pacientes de ≥60 años contra 0.32% en pacientes de <60 años, y 13.4% en pacientes de ≥80 años.[694]

En Italia, la tasa de letalidad (TL) fue del 8.5% en pacientes de 60 a 69 años, del 35.5% en pacientes de 70 a 79 años y del 52.5% en pacientes de ≥80 años.[714] En una serie de casos de 1591 pacientes gravemente enfermos en Lombardía, la mayoría de los pacientes eran hombres de edad avanzada, una gran proporción requería ventilación mecánica y altos niveles de presión positiva al final de la espiración, y la tasa de letalidad en la unidad de cuidados intensivos era del 26%.[715]

En los EE.UU., la tasa de letalidad fue más alta entre los pacientes de ≥85 años (10% a 27%), seguidos por los de 65 a 84 años (3% a 11%), 55 a 64 años (1% a 3%), 20 a 54 años (<1%), y ≤19 años (sin muertes). Los pacientes de ≥65 años representaron el 80% de las muertes.[17] La tasa de letalidad (TL) entre los pacientes graves admitidos en la unidad de cuidados intensivos alcanzó el 67% en un hospital del estado de Washington. La mayoría de estos pacientes presentaban afecciones de salud subyacentes, siendo la insuficiencia cardíaca congestiva y la enfermedad renal crónica las más comunes.[716] Se informó que la TL de los residentes en un centro de cuidados a largo plazo en Washington era del 34%.[717]

La tasa de letalidad en pacientes con cáncer fue del 37% para pacientes con neoplasias malignas hematológicas y del 25% para neoplasias malignas sólidas en un estudio. El 55% de los pacientes con cáncer de pulmón murieron a causa del COVID-19.[718]

Los niños presentan un buen pronóstico y generalmente se recuperan en una o dos semanas y las muertes son infrecuentes.[28]

Factores pronósticos

La principal causa de muerte de los pacientes con COVID-19 es la insuficiencia respiratoria por el síndrome de dificultad respiratoria aguda.[719] Los pacientes que requirieron ventilación mecánica invasiva tuvieron una tasa de mortalidad del 88% en un estudio en Nueva York, pero ha sido mucho más baja (36% a 53%) en otros estudios.[187][188][720] Las otras complicaciones más comunes en los pacientes fallecidos son la lesión miocárdica, la lesión hepática o renal y la disfunción multiorgánica.[721] El predictor más fuerte de la mortalidad intrahospitalaria fue la enfermedad pulmonar crónica, seguida de la enfermedad cardiovascular crónica, la edad avanzada y los niveles elevados de interleucina-6 y dímero D en el momento del ingreso en un estudio de Nueva York.[544] En un estudio retrospectivo de 52 pacientes en estado crítico en la ciudad de Wuhan, el 61.5% de los pacientes murieron a los 28 días, y el tiempo medio desde el ingreso en la unidad de cuidados intensivos hasta la muerte fue de 7 días para los pacientes que no sobrevivieron.[722]

Los factores de pronóstico que se han asociado con el avance de la enfermedad a enfermedad grave o crítica o incluso la muerte incluyen:[133][177][451][723][724][725][726][727][728][729][730][731][732][733]

  • Edad ≥65 años

  • Sexo masculino

  • Tabaquismo

  • Presencia de comorbilidades (p. ej., hipertensión, diabetes, enfermedades cardiovasculares o cerebrovasculares, enfermedades respiratorias, obesidad, malignidad)

  • Disnea, mayor frecuencia respiratoria

  • Hipoxemia

  • Linfocitopenia

  • Leucocitosis

  • Trombocitopenia

  • Alto ratio de neutrófilos a linfocitos

  • Disminución del nivel de albúmina

  • Hiperglucemia

  • Deterioro del hígado o del riñón

  • Aumento de deshidrogenasa láctica

  • Aumento de los marcadores de inflamación (proteína C-reactiva, procalcitonina)

  • Aumento de la troponina I cardíaca

  • Aumento del dímero D

  • Tiempo de protrombina prolongado

  • Amiloide sérico A elevado

  • Disminución de células T CD3+, CD4+, o CD8+

  • Aumento de la interleucina 6

  • Cortisol sérico elevado

  • Mayor puntuación en la Higher Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) o en la Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II). 

Los factores de riesgo más frecuentes para la muerte son la edad ≥65 años, el sexo masculino, la hipertensión, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el cáncer.[734]

Las puntuaciones del pronóstico

Se descubrió que la puntuación APACHE II era una herramienta clínica eficaz para predecir la mortalidad hospitalaria en pacientes con COVID-19, y funcionó mejor que las puntuaciones SOFA y CURB-65 en un estudio retrospectivo de observación de pequeño tamaño muestral. Una puntuación APACHE II de 17 o más fue un indicador temprano de la muerte y puede ayudar a orientar la toma de decisiones clínicas adicionales.[724] En otro estudio retrospectivo, A-DROP (una versión modificada de CURB-65) mostró una mejor precisión de la predicción de la muerte en el hospital en el momento del ingreso, en comparación con otras puntuaciones de neumonía adquirida en la comunidad ampliamente utilizadas.[735] Se requieren más investigaciones para confirmar estos hallazgos y para validar el uso de las puntuaciones de pronóstico en los pacientes con COVID-19. 

Se han desarrollado nuevas puntuaciones de riesgo clínico para predecir el avance de la enfermedad y el riesgo de enfermedad crítica en pacientes hospitalizados con COVID-19 (p. ej., COVID-GRAM, puntuación CALL).[736][737] La COVID-GRAM, una calculadora basada en la web para estimar la probabilidad de que un paciente desarrolle una enfermedad crítica (definida como ingreso en cuidados intensivos, ventilación invasiva o muerte) ha sido validada en un estudio de casi 1600 pacientes en China. Se basa en las siguientes 10 variables en el momento del ingreso: anomalía radiográfica de tórax, edad, hemoptisis, disnea, inconsciencia, número de comorbilidades, historial de cáncer, proporción entre neutrófilos y linfocitos, deshidrogenasa láctica y bilirrubina directa. Se requieren estudios de validación adicionales, especialmente fuera de China.[737]

Enfermedad refractaria

Se ha informado de la existencia de enfermedades refractarias (pacientes que no alcanzan una remisión clínica y radiológica evidente en los 10 días posteriores a la hospitalización) en casi el 50% de los pacientes hospitalizados en un estudio retrospectivo de centro único de 155 pacientes en China. Los factores de riesgo de las enfermedades refractarias incluyen la edad avanzada, el sexo masculino y la presencia de comorbilidades. Estos pacientes generalmente requieren estancias más largas en el hospital ya que su recuperación es más lenta.[738]

Infectividad de los casos recuperados

La posible infectividad de los casos recuperados aún no está clara. Ha habido informes de casos de pacientes que han vuelto a dar positivo después de recibir el alta (es decir, después de la resolución de los síntomas y dos resultados negativos consecutivos con dos días de diferencia). Esto sugiere que algunos pacientes en convalecencia pueden seguir siendo contagiosos, aunque esto aún no se ha confirmado.[739][740]

Reinfección/reactivación

Se ha informado una reinfección/reactivación del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) en pacientes después del alta hospitalaria. Estos pacientes tienen una prueba positiva de reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa (RT-PCR) de nuevo después de dos pruebas RT-PCR negativas y después del alta hospitalaria.[741][742][743][744][745][746] No está claro si se trata de casos de reinfecciones/regresiones/reactivaciones o si el resultado de la prueba fue un falso negativo en el momento del alta. Se ha sugerido que el hecho de que el resultado vuelva a ser positivo puede deberse a la interrupción del tratamiento antiviral en un paciente.[747] En un pequeño estudio transversal, 10 de 60 pacientes tenían un RT-PCR positivo de 4 a 24 días después del alta hospitalaria índice, presumiblemente debido a la persistente excreción del virus más que a una reinfección.[748] Aumentar el número de resultados de las pruebas RT-PCR negativas consecutivas de 2 a 3 disminuye la tasa de pruebas positivas de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) recurrentes después del alta en aproximadamente 4 veces.[749] Se requiere más investigación sobre este tema.

Inmunidad postinfección

La mayoría de los pacientes convalecientes tienen anticuerpos neutralizantes detectables y respuestas inmunológicas celulares.[750] Un estudio en macacos sugiere que la infección con el SARS-CoV-2 ofrece protección contra la reinfección.[751] No hay buenos datos disponibles todavía sobre si los pacientes tienen inmunidad a la reinfección después de la recuperación. Sin embargo, los limitados datos disponibles sugieren que la recuperación de COVID-19 podría conferir inmunidad contra la reinfección.[752] Hay datos que sugieren que las personas asintomáticas pueden presentar una respuesta inmunitaria más débil a la infección; sin embargo, esto aún no se ha confirmado.[753]

Recuperación

Hay evidencias esporádicas que sugieren que la evolución de la enfermedad puede ser prolongada, con síntomas siempre cambiantes y períodos de sentirse mejor intercalados con períodos de recidiva en algunos pacientes (similar al síndrome de fatiga posviral), incluso en aquellos con enfermedad leve.[754][755]

La enfermedad prolongada también puede producirse entre los adultos jóvenes que no presentaban comorbilidades subyacentes. En un estudio de encuesta de adultos sintomáticos, el 35% no había vuelto a su estado de salud habitual 2 o 3 semanas después de la prueba. Entre las personas de 18 a 34 años de edad que no presentaban ninguna afección médica crónica subyacente, el 20% no había vuelto a su estado de salud habitual.[756]

Casi el 90% de los pacientes dados de alta y que se recuperan de COVID-19 informaron de la persistencia de al menos un síntoma 2 meses después. Solo el 12.6% de los pacientes no presentaba ningún síntoma relacionado, el 32% presentaba uno o dos síntomas, y el 55% tenía tres o más síntomas. Ningún paciente presentaba signos o síntomas de enfermedad aguda. Los síntomas persistentes más frecuentes fueron fatiga, disnea, artralgia y dolor torácico.[757]

Los pacientes que reciben el alta hospitalaria pueden tener necesidades de salud inmediatas y a más largo plazo, incluidas las físicas (p. ej., rehabilitación pulmonar y cardíaca, heridas de traqueostomía, úlceras por presión, disfagia, tos crónica, fatiga, neuropatía, debilidad muscular, riesgo a largo plazo de trastornos respiratorios crónicos), psicológicas y neuropsicológicas (p. ej., delirio, deterioro cognitivo, trastorno de estrés postraumático, ansiedad, depresión), y sociales (p. ej., deterioro de las actividades de la vida diaria).[758]

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