Abordaje
El manejo depende principalmente de la gravedad de la enfermedad y se centra en los siguientes principios: confinamiento en un lugar adecuado; medidas de prevención y control de la infección; tratamiento de los síntomas; cuidados de soporte optimizados; y soporte a los órganos en enfermedad grave o crítica.
Best Practice ha publicado un tema separado sobre el manejo de las afecciones coexistentes en el contexto de COVID-19. BMJ Best Practice: Management of co-existing conditions in the context of COVID-19 Opens in new window
Principales recomendaciones
Se debe considerar si el paciente puede ser manejado en casa. Por lo general, los pacientes con enfermedades asintomáticas o leves pueden ser atendidos en su domicilio en un centro comunitario.[2]
Se debe ingresar a los pacientes con enfermedades moderadas o graves en un centro sanitario adecuado. Se debe evaluar a los adultos por su fragilidad en el momento del ingreso. Los pacientes con enfermedades críticas requieren cuidados intensivos; se debe implicar al equipo de cuidados intensivos en la toma de decisiones sobre el ingreso en la unidad de cuidados críticos cuando sea necesario. Se debe monitorizar a los pacientes estrechamente para detectar signos de avance de la enfermedad.[2][539]
Se debe proporcionar alivio de los síntomas según sea necesario. Esto puede incluir tratamientos para la fiebre, la tos, la dificultad para respirar, la ansiedad, el delirio o la agitación.[2][540]
Se deben iniciar los cuidados de soporte, de acuerdo con la presentación clínica. Esto podría incluir oxigenoterapia, fluidoterapia intravenosa, profilaxis de tromboembolismo venoso, oxígeno nasal de alto flujo, ventilación mecánica no invasiva o invasiva u oxigenación de membrana extracorpórea. La sepsis y el shock séptico deben manejarse, de acuerdo a los protocolos locales.[2]
Se deben considerar los antibióticos empíricos si hay sospecha clínica de infección bacteriana. Es posible que sea necesario el uso de antibióticos en pacientes con enfermedad moderada, grave o crítica. Se debe administrar en el plazo de 1 hora de la evaluación inicial a los pacientes para los que haya sospecha de sepsis o si el paciente cumple con los criterios de alto riesgo. Se debe basar el régimen en el diagnóstico clínico, los datos locales de epidemiología y susceptibilidad, y las guías de práctica clínica locales de tratamiento.[2][511]
Se debe considerar la posibilidad de un tratamiento con corticoesteroides sistémicos durante 7 a 10 días en adultos con enfermedad grave o crítica. Las evidencias de calidad moderada sugieren que los corticoesteroides sistémicos probablemente reducen la mortalidad a los 28 días en pacientes con la enfermedad grave y crítica, y probablemente reducen la necesidad de ventilación invasiva.[3][539][541]
Considere la posibilidad de administrar remdesivir a determinados pacientes hospitalizados con enfermedad moderada. El remdesivir puede reducir la mortalidad y el tiempo de resolución de los síntomas en comparación con la atención estándar.[3][542][543][544]
Se debe evaluar si el paciente requiere alguna rehabilitación o seguimiento después del alta hospitalaria. Se deben suspender las precauciones basadas en la transmisión (incluyendo la cuarentena) y dar el alta a los pacientes de la vía de atención, 10 días después del inicio de los síntomas, más al menos 3 días sin fiebre y síntomas respiratorios.[2]
Para más detalles y orientación, véase la información que figura a continuación.
Lugar de la atención
La decisión sobre el lugar de atención depende de diversos factores, entre ellos la presentación clínica, la gravedad de la enfermedad, la necesidad de cuidados de soporte, la presencia de factores de riesgo para la enfermedad grave y las condiciones del entorno familiar (incluida la presencia de personas vulnerables). Se debe tomar la decisión caso por caso utilizando los siguientes principios generales.[2]
Enfermedad leve: se debe manejar en un centro de atención médico, en un centro comunitario o en casa. El aislamiento en el hogar puede considerarse en la mayoría de los pacientes, incluidos los asintomáticos.
Enfermedad moderada: se maneja en un centro de atención médico, en un centro comunitario o en casa. El aislamiento en el hogar puede considerarse en pacientes de bajo riesgo (es decir, pacientes que no presentan un alto riesgo de deterioro).
Enfermedad grave: se maneja en un centro de atención médico apropiado.
Enfermedad crítica: manejo en una unidad de cuidados intensivos/críticos.
El lugar de atención dependerá también de la orientación de las autoridades sanitarias locales y de los recursos disponibles. En algunos países, se han puesto en marcha órdenes de cuarentena forzosa.
Los factores de riesgo más importantes para el ingreso hospitalario son la edad avanzada (odds ratio de >2 para todos los grupos de edad de más de 44 años, y odds ratio de 37.9 para las personas de 75 años o más), la insuficiencia cardíaca, el sexo masculino, la enfermedad renal crónica y un índice de masa corporal (IMC) incrementado.[545] La mediana de tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso hospitalario es de unos 7 días.[4][6]
Aproximadamente el 8.6% de los pacientes con COVID-19 que recibieron el alta de un servicio de urgencias regresaron en un plazo de 72 horas. Casi el 5% de los pacientes fueron ingresados en un plazo de 72 horas de la visita inicial, y el 8.2% recibieron el ingreso en un plazo de 7 días. Los factores de riesgo asociados con una mayor tasa de ingreso de retorno incluían una edad avanzada, una radiografía de tórax anormal, fiebre e hipoxia en la presentación.[546]
Es menos probable que los niños necesiten ingreso hospitalario, pero si son ingresados, generalmente solo requieren cuidados de soporte.[27][213] Los factores de riesgo para el ingreso en la unidad de cuidados intensivos en niños incluyen la edad <1 mes, el sexo masculino, las afecciones médicas preexistentes y la presencia de signos o síntomas de infección de las vías respiratorias bajas en el momento de la presentación.[547] La mayoría de los niños que requieren ventilación presentan comorbilidades subyacentes, más generalmente enfermedades cardíacas.[410] Se ha informado que los niños con COVID-19 presentan tasas de ingreso hospitalario, de ingreso en la unidad de cuidados intensivos y de uso de ventiladores mecánicos similares a las de los niños con gripe estacional.[524]
En total, el 19% de los pacientes hospitalizados requiere ventilación no invasiva, el 17% requiere cuidados intensivos, el 9% requiere ventilación invasiva y el 2% requiere oxigenación por membrana extracorpórea.[476] La tasa de ingreso en cuidados intensivos varía entre los estudios; sin embargo, en un metanálisis de casi 25,000 pacientes se determinó que la tasa de ingreso era del 32%, y la prevalencia agrupada de la mortalidad en los pacientes de la unidad de cuidados intensivos era del 39%.[548] Las razones más comunes para el ingreso en la unidad de cuidados intensivos son la insuficiencia respiratoria hipoxémica que lleva a la ventilación mecánica y la hipotensión.[549] Los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos eran de edad avanzada, predominantemente hombres, con una duración media de estancia de 23 días (entre 12 y 32 días).[550] Los factores de riesgo más importantes para las enfermedad crítica son la saturación de oxígeno <88%; la troponina sérica elevada, la proteína C-reactiva y el dímero D; y, en menor medida, la edad avanzada, el IMC >40, la insuficiencia cardíaca y el sexo masculino.[545]
Manejo de COVID-19 leve
Los pacientes con sospecha o confirmación de enfermedad leve (es decir, los pacientes sintomáticos que cumplen la definición de caso de COVID-19 sin evidencias de hipoxia, ni neumonía) y los pacientes asintomáticos deben ser confinados para contener la transmisión del virus.[2]
Lugar de la atención
Se debe manejar a los pacientes en un centro de atención médico, en un centro comunitario o en casa. El aislamiento en casa puede considerarse en la mayoría de los pacientes, con telemedicina o visitas a distancia, según sea más adecuado.[2][3] Esta decisión requiere un juicio clínico cuidadoso y debe estar informada por una evaluación del entorno del hogar del paciente para garantizar que: se puedan cumplir las medidas de prevención y control de la infección y otros requisitos (p. ej., higiene básica, ventilación adecuada); el cuidador pueda prestar atención y reconocer cuándo el paciente puede estar empeorando; el cuidador cuente con el soporte adecuado (p. ej., alimentos, suministros, apoyo psicológico); la comunidad cuente con el soporte de un profesional sanitario capacitado.[531]
Período de cuarentena
Se deben suspender las precauciones basadas en la transmisión (incluido el confinamiento) y dar el alta a los pacientes de la vía de atención: 10 días después de la prueba positiva (pacientes asintomáticos); 10 días después del inicio de los síntomas más al menos 3 días sin fiebre y sin síntomas respiratorios (pacientes sintomáticos).[2]
Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos recomiendan suspender el aislamiento en casa, una vez que hayan transcurrido al menos 10 días desde el inicio de los síntomas y al menos 24 horas desde la última fiebre sin el uso de antipiréticos, cuando los síntomas han mejorado, si se utiliza una estrategia basada en los síntomas. En las personas asintomáticas, el CDC recomienda suspender el aislamiento en casa, una vez que hayan pasado al menos 10 días desde la fecha de la prueba positiva. Como alternativa, recomienda al menos dos pruebas negativas de reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa (RT-PCR) en muestras respiratorias recogidas con 24 horas de diferencia antes de terminar el aislamiento si se utiliza una estrategia basada en pruebas.[551] Si se hospitaliza al paciente, la guía de orientación de los CDC para interrumpir el aislamiento es la misma que para la enfermedad moderada (ver más abajo).
La orientación sobre cuándo poner fin a la cuarentena depende de las recomendaciones locales y puede diferir entre los países. Por ejemplo, en el Reino Unido el período de cuarentena es de 10 días en pacientes con enfermedades más leves que son atendidos en la comunidad.[552]
Prevención y control de infecciones
En el caso de los pacientes que se encuentran confinados en sus casas, se debe recomendar a los pacientes, y a las personas que forman parte de la misma familia, que sigan las medidas adecuadas de prevención y control de infecciones:
Manejo de síntomas
Fiebre y dolor: se recomienda el paracetamol o el ibuprofeno.[2][540] En la actualidad, no existen evidencias de eventos adversos graves en los pacientes con COVID-19 que toman fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno, ni de efectos como resultado del uso de los AINE en la utilización de asistencia sanitaria de urgencia, la supervivencia a largo plazo o la calidad de vida de los pacientes con COVID-19.[553][554][555][556][557][558] El ibuprofeno solo debe tomarse en la dosis eficaz más baja durante el período más breve necesario para controlar los síntomas.
Tos: se debe recomendar a los pacientes que eviten acostarse de espaldas ya que esto provoca que la tos sea ineficaz. Se deben utilizar medidas sencillas (p. ej., una cucharadita de miel en pacientes de 1 año o más) para ayudar a toser.[540] Un metanálisis determinó que la miel muestra resultados superiores a los cuidados habituales (p. ej., los antitusígenos) para mejorar los síntomas de infección de las vías respiratorias altas, en particular la frecuencia y la gravedad de la tos.[559]
Disfunción olfativa: se debe considerar la posibilidad de un tratamiento (p. ej., entrenamiento olfativo) si la disfunción olfativa persiste más allá de dos semanas. A menudo mejora espontáneamente y no requiere un tratamiento específico. No hay evidencias que respalden el uso de tratamientos en pacientes con COVID-19.[560]
Cuidados de soporte
Se debe aconsejar a los pacientes sobre una nutrición y rehidratación adecuada. Demasiado líquido puede empeorar la oxigenación.[2]
Aconseje a los pacientes que mejoren la circulación del aire abriendo una ventana o una puerta (los ventiladores pueden propagar la infección y no deben utilizarse).[2][540]
Se debe proporcionar salud mental básica y apoyo psicosocial a todos los pacientes, y manejar cualquier síntoma de insomnio, depresión o ansiedad según sea indicado.[2]
Monitorizar
Manejo de COVID-19 moderado
Los pacientes con sospecha o confirmación de enfermedad moderada (es decir, con signos clínicos de neumonía pero sin signos de neumonía grave) deben confinarse para contener la transmisión del virus.[2]
Lugar de la atención
Se debe manejar a los pacientes en un centro de atención médico, en un centro comunitario o en casa. El confinamiento en el hogar, con telemedicina o visitas a distancia, según sea más indicado, puede considerarse en pacientes de bajo riesgo. Se debe manejar a los pacientes con alto riesgo de deterioro en un centro de atención médico.[2][3]
Período de cuarentena
Se deben suspender las precauciones basadas en la transmisión (incluyendo el aislamiento) y dar el alta a los pacientes de la vía de atención 10 días después del inicio de los síntomas, más al menos 3 días sin fiebre y síntomas respiratorios.[2]
Los CDC recomiendan suspender el confinamiento, una vez que hayan transcurrido al menos 10 días (sin estar gravemente inmunodeprimidos) o 20 días (gravemente inmunodeprimidos) desde el inicio de los síntomas y que hayan transcurrido al menos 24 horas desde la última fiebre sin el uso de antipiréticos, cuando los síntomas han mejorado, si se utiliza una estrategia basada en los síntomas. En las personas asintomáticas, el CDC recomienda suspender el aislamiento en casa, una vez que han transcurrido por lo menos 10 días (sin compromiso inmunológico grave) o 20 días (con compromiso inmunológico grave) desde la fecha de una prueba positiva. Como alternativa, recomienda al menos dos pruebas RT-PCR negativas en muestras respiratorias recogidas con 24 horas de diferencia antes de terminar el confinamiento si se utiliza una estrategia basada en pruebas. En estos pacientes se prefiere una estrategia basada en los síntomas.[561] Si el paciente está aislado en su casa, la guía de orientación de los CDC para suspender el aislamiento es la misma que para la enfermedad leve (ver arriba).
La orientación sobre cuándo poner fin a la cuarentena depende de las recomendaciones locales y puede diferir entre países. Por ejemplo, en el Reino Unido el período de cuarentena es de 14 días a partir de una prueba positiva en pacientes hospitalizados y de 10 días en pacientes con enfermedades más leves que son atendidos en la comunidad.[552]
Prevención y control de infecciones
Se deben implementar procedimientos locales de prevención y control de infecciones cuando se manejan pacientes con COVID-19. En el caso de los pacientes que se encuentran confinados en sus hogares, se debe recomendar a los pacientes y a los miembros de una familia que sigan las medidas adecuadas de prevención y control de las infecciones (véase más arriba).
Manejo de síntomas y cuidados de soporte
Se deben manejar los síntomas y proporcionar cuidados de soporte según sea indicado (ver arriba).
Antibióticos
Se deben considerar los antibióticos empíricos si existe sospecha clínica de infección bacteriana.[2][3] También se puede considerar la posibilidad de administrar antibióticos a las personas mayores (en particular a las que se encuentran en centros de atención a largo plazo) y a los niños de menos de 5 años para proporcionarles un tratamiento empírico con antibióticos para una posible neumonía.[2]
Monitorizar
Se debe monitorizar estrechamente a los pacientes para detectar signos o síntomas del avance de la enfermedad.
Si se atiende al paciente en su casa, se les debe informar sobre los signos y síntomas de deterioro o complicaciones que requieren atención urgente inmediata (p. ej., dificultad respiratoria, dolor torácico). No hay evidencias que respalden el uso de oxímetros de pulso en el ámbito doméstico.[2]
Si se atiende al paciente en el hospital, se debe monitorizar estrechamente a los pacientes para detectar signos de deterioro clínico utilizando las puntuaciones médicas de alerta temprana (p. ej., la National Early Warning Score 2 [NEWS2]), y responda inmediatamente con intervenciones adecuadas de cuidados de soporte.[2]
Remdesivir
Se debe considerar el remdesivir, un fármaco antiviral de investigación de amplio espectro, en pacientes hospitalizados con enfermedad moderada.[544] El American College of Physicians basa esta recomendación en evidencias de baja incertidumbre que sugieren que el remdesivir puede reducir ligeramente la mortalidad y los efectos adversos graves, reducir el tiempo de mejora clínica y recuperación, y reducir la necesidad de ventilación mecánica invasiva u oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) en pacientes hospitalizados con enfermedad moderada, en comparación con la atención estándar.[562]
En los Estados Unidos, el panel de guías de práctica clínica de los National Institutes of Health no emite recomendaciones, ni a favor, ni en contra del remdesivir para el tratamiento de pacientes con enfermedad moderada o leve, ya que no hay datos suficientes. Sin embargo, el grupo de expertos reconoce que puede haber situaciones en las que un médico juzgue que el remdesivir es un tratamiento adecuado para un paciente hospitalizado con una enfermedad moderada (p. ej., una persona con un riesgo particularmente alto de deterioro clínico).[3] La Infectious Diseases Society of America no recomienda el remdesivir para uso diario en pacientes con enfermedades moderadas debido a la falta de evidencias.[543]
La Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos ha aprobado el remdesivir para el tratamiento de COVID-19 en niños hospitalizados (≥12 años de edad y ≥40 kg) y adultos. La aprobación no abarca la totalidad de la población que había sido autorizada previamente en virtud de la autorización original de uso de emergencia. La autorización de uso de emergencia ha sido revisada para autorizar el uso de remdesivir en niños hospitalizados que pesen entre 3.5 kg y 40 kg, y en niños de menos de 12 años que pesen al menos 3.5 kg.[563] En el Reino Unido y Europa, el remdesivir solo está aprobado condicionalmente en adolescentes ≥12 años de edad y en adultos con neumonía que requieren oxígeno suplementario (generalmente clasificado como enfermedad grave).[564]
El remdesivir puede reducir la mortalidad y el tiempo de resolución de los síntomas en pacientes hospitalizados, en comparación con la atención estándar o el placebo; sin embargo, no hay evidencias convincentes de que el remdesivir reduzca la necesidad de ventilación mecánica. El beneficio del remdesivir era mayor cuando se administraba al principio de la enfermedad.[542][565] Sin embargo, los resultados provisionales del ensayo de Solidarity de la OMS determinaron que el remdesivir parece tener poco o ningún efecto en la mortalidad de 28 días o en la evolución hospitalaria de los pacientes hospitalizados.[566]
La Agencia Europea de Medicamentos ha iniciado una revisión de una señal de seguridad para evaluar los informes de lesiones renales agudas en algunos pacientes. Hasta el momento no se ha determinado si existe una relación causal entre el remdesivir y la lesión renal aguda.[567]
Manejo de COVID-19 grave
Los pacientes con sospecha o confirmación de enfermedad grave corren el riesgo de un rápido deterioro clínico.[2]
La enfermedad grave en adultos se define como el hecho de presentar signos clínicos de neumonía sumado, al menos, a uno de los siguientes síntomas:
Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/minuto
Dificultad respiratoria grave
SpO₂ <90% en aire ambiente
La enfermedad grave en los niños se define como el hecho de presentar signos clínicos de neumonía sumado, al menos, a uno de los siguientes síntomas:
Cianosis central o SpO₂ <90%
Dificultad respiratoria grave
Señales generales de peligro: incapacidad para la lactancia materna o para beber, letargo o inconsciencia, o convulsiones
Respiración rápida (<2 meses: ≥60 respiraciones por minuto; 2-11 meses: ≥50 respiraciones por minuto; 1-5 años: ≥40 respiraciones por minuto).
Lugar de la atención
Se debe manejar a los pacientes en un centro de atención médico adecuado bajo la orientación de un equipo de especialistas.[2]
Evaluar a todos los adultos por su fragilidad en el momento de su admisión en el hospital, utilizando la Escala de fragilidad clínica (CFS). Clinical frailty scale Opens in new window En un amplio estudio observacional se comprobó que los resultados de la enfermedad se predecían mejor con la fragilidad que con la edad o la comorbilidad; la fragilidad (puntuación de la escala CFS, Clinical Frailty Scale, de 5 a 8) se asociaba con una muerte más temprana y una mayor duración de la estancia hospitalaria y estos resultados empeoraban con el aumento de la fragilidad tras el ajuste por la edad y la comorbilidad.[568]
Se debe implicar a los equipos de cuidados intensivos en las discusiones sobre el ingreso en unidades de cuidados intensivos de los pacientes donde:
La puntuación del CFS sugiere que la persona es menos frágil (p. ej., CFS <5), es probable que se beneficie del soporte de cuidados intensivos de los órganos y el paciente quiere tratamiento de medicina intensiva; o bien
La puntuación CFS sugiere que la persona es más frágil (p. ej., CFS ≥5), hay incertidumbre con respecto al beneficio del soporte a los órganos de cuidados críticos, y se necesita asesoramiento sobre cuidados críticos para ayudar a la decisión sobre el tratamiento.
Se debe tener en cuenta el impacto de las patologías subyacentes, las comorbilidades y la gravedad de las enfermedades agudas.[539]
Período de cuarentena
Se deben suspender las precauciones basadas en la transmisión (incluyendo el aislamiento) y dar el alta a los pacientes de la vía de atención 10 días después del inicio de los síntomas, más al menos 3 días sin fiebre y síntomas respiratorios.[2]
Los CDC recomiendan suspender el aislamiento una vez que hayan pasado al menos 20 días desde el inicio de los síntomas y al menos 24 horas desde la última fiebre sin el uso de antipiréticos, cuando los síntomas han mejorado, si se utiliza una estrategia basada en los síntomas. En las personas asintomáticas, el CDC recomienda suspender el aislamiento, una vez que hayan pasado al menos 20 días desde la fecha de la prueba positiva. Como alternativa, recomienda al menos dos pruebas RT-PCR negativas en muestras respiratorias recogidas con 24 horas de diferencia antes de terminar el confinamiento si se utiliza una estrategia basada en pruebas. En estos pacientes se prefiere una estrategia basada en los síntomas.[561]
La orientación sobre cuándo suspender la cuarentena depende de las recomendaciones locales y puede diferir entre los países. Por ejemplo, en el Reino Unido el período de cuarentena es de 14 días a partir de una prueba positiva en pacientes hospitalizados.[552]
Prevención y control de infecciones
Se deben implementar procedimientos locales de prevención y control de infecciones cuando se manejan pacientes con COVID-19.
Oxígeno
Se debe iniciar inmediatamente la terapia de oxígeno suplementario en cualquier paciente con signos de emergencia (es decir, obstrucción o ausencia de respiración, dificultad respiratoria grave, cianosis central, shock, coma y/o convulsiones), o cualquier paciente sin signos de emergencia y SpO₂ <90%.[2][3] No hay evidencia de beneficio de la terapia de oxígeno en pacientes con COVID-19 en ausencia de hipoxemia.[569]
Se establece un objetivo de SpO₂ a ≥94% durante la reanimación en adultos y niños con signos de emergencia que requieren un manejo de emergencia de las vías respiratorias y oxigenoterapia. Una vez que el paciente esté estable, se recomienda un objetivo SpO₂ >90% en niños y adultos no embarazadas, y ≥92% a 95% en mujeres embarazadas. En los niños pequeños es preferible usar cánulas nasales.[2] Algunas guías de práctica clínica recomiendan que SpO₂ se mantenga a un nivel no superior al 96%.[570]
Algunos centros pueden recomendar diferentes objetivos de SpO₂ para apoyar la priorización del flujo de oxígeno para los pacientes más gravemente enfermos en el hospital. El NHS de Inglaterra recomienda un objetivo del 92% al 95% (o del 90% al 94% si esta indicado clínicamente), por ejemplo.[571]
Se debe considerar la posibilidad de utilizar técnicas de posicionamiento (p. ej., sentarse con un soporte alto, posición en decúbito prono) y el manejo del despeje de las vías respiratorias para ayudar a despejar las secreciones en los adultos.[2] La administración de oxígeno se puede aumentar usando una mascarilla sin recirculación y en posición en decúbito prono.[572] Se debe considerar la posibilidad de realizar un ensayo de colocación en posición en decúbito prono despierta para mejorar la oxigenación en pacientes con hipoxemia persistente a pesar de aumentar el oxígeno suplementario necesario en los que la intubación endotraqueal no esté indicada.[3] Se ha demostrado que la colocación temprana en posición de decúbito prono de los pacientes despiertos y no intubados mejora la saturación de oxígeno y puede retrasar o reducir la necesidad de cuidados intensivos.[573][574][575][576][577]
Se debe monitorizar a los pacientes estrechamente para detectar signos de insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda y progresiva. Los pacientes que continúan sufriendo un deterioro, a pesar de la oxigenoterapia estándar requieren un soporte avanzado de oxígeno/ventilación.[2][3]
Manejo de síntomas y cuidados de soporte
Líquidos y electrolitos: se debe usar una fluidoterapia cautelosa en adultos y niños sin hipoperfusión tisular y sin respuesta a los líquidos, ya que la rehidratación agresiva puede empeorar la oxigenación.[2] Se debe corregir cualquier alteración electrolítica o metabólica, como la hiperglucemia o la acidosis metabólica, según los protocolos locales.[578]
Fiebre y dolor: se recomienda el paracetamol o el ibuprofeno.[2][540] En la actualidad, no existen evidencias de eventos adversos graves en los pacientes con COVID-19 que toman fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno, ni de efectos como resultado del uso de los AINE en la utilización de asistencia sanitaria de urgencia, la supervivencia a largo plazo o la calidad de vida de los pacientes con COVID-19.[553][554][555][556][557][558] El ibuprofeno solo debe tomarse en la dosis eficaz más baja durante el período más breve necesario para controlar los síntomas.
Tos: se debe recomendar a los pacientes que eviten acostarse de espaldas ya que esto provoca que la tos sea ineficaz. Se deben utilizar medidas sencillas (p. ej., una cucharadita de miel en pacientes de 1 año o más) para ayudar a toser. Se puede considerar la posibilidad de utilizar un supresor de la tos a corto plazo en determinados pacientes (p. ej., si la tos es angustiosa para el paciente) siempre que no existan contraindicaciones.[540] Un metanálisis determinó que la miel muestra resultados superiores a los cuidados habituales (p. ej., los antitusígenos) para mejorar los síntomas de infección de las vías respiratorias altas, en particular la frecuencia y la gravedad de la tos.[559]
Disnea: mantener la habitación fresca y fomentar la relajación, las técnicas de respiración y el cambio de posiciones del cuerpo. Se deben identificar y tratar cualquier causa reversible de la disnea (p. ej., edema pulmonar). Se deben considerar una prueba de oxígeno, si está disponible. Se deben considerar una combinación de opiáceos y benzodiacepinas en pacientes con disnea moderada a grave o en pacientes con dificultad respiratoria.[540]
Ansiedad, delirio y agitación: se debe identificar y tratar cualquier causa subyacente o reversible (p. ej., ofrecer consuelo, tratar la hipoxia, corregir las anormalidades metabólicas o endocrinas, abordar las coinfecciones, minimizar el uso de fármacos que puedan causar o empeorar el delirio, tratar la abstinencia de sustancias, mantener ciclos de sueño normales, tratar el dolor o disnea).[2][540] Se debe considerar la posibilidad de utilizar una benzodiacepina para el manejo de la ansiedad o la agitación que no responda a otras medidas. Se debe considerar el uso de haloperidol o una fenotiazina para el manejo del delirio.[540] También se puede considerar la posibilidad de utilizar dosis bajas de haloperidol (u otro antipsicótico adecuado) para la agitación.[2] Las intervenciones no farmacológicas son el pilar del manejo del delirio cuando es posible y la prevención es clave.[579]
Cuidado bucal: una parte importante de la atención general a los pacientes hospitalizados, ventilados o no, y a los que se someten a cuidados en reducción o de final de la vida.[580]
Se debe proporcionar soporte básico psicosocial y a la salud mental a todos los pacientes, y manejar cualquier síntoma de insomnio o depresión según sea indicado.[2]
Profilaxis de tromboembolia venosa
Se debe iniciar la profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV) en adultos y adolescentes hospitalizados con COVID-19 según el estándar de atención de otros pacientes hospitalizados sin COVID-19, siempre que no existan contraindicaciones. Un diagnóstico de COVID-19 no debería influir en las recomendaciones del pediatra sobre la profilaxis para la TEV en niños hospitalizados. Las mujeres embarazadas deben ser atendidas por un especialista.[2][3][581][582]
Se prefiere la heparina de bajo peso molecular o el fondaparinux a la heparina no fraccionada para reducir el contacto con el paciente. La heparina no fraccionada está contraindicada en pacientes con trombocitopenia grave. El fondaparinux se recomienda en pacientes con antecedentes de trombocitopenia inducida por la heparina. No se recomiendan los anticoagulantes orales directos. Se recomienda la tromboprofilaxis mecánica (p. ej., dispositivos de compresión neumática intermitente) si la anticoagulación está contraindicada o no está disponible.[2][582][583]
Se desconoce la dosis óptima. Se recomiendan dosis estándar de profilaxis en lugar de regímenes de dosis intermedias o completas de tratamiento.[582] Algunos médicos están utilizando regímenes de dosis intermedias o completas de tratamiento en lugar de dosis profilácticas, ya que les preocupan los trombos no detectados; sin embargo, esto puede provocar sangrados importantes.[584] No hay datos suficientes para recomendar el aumento de las dosis de anticoagulantes para la profilaxis para la TEV en pacientes con COVID-19 fuera del marco de un ensayo clínico.[3] Sin embargo, algunas guías de práctica clínica recomiendan que se puede considerar la posibilidad de aumentar las dosis en los pacientes gravemente enfermos.[581]
Se debe monitorizar a los pacientes para detectar signos y síntomas sugerentes de la presencia de tromboembolismo y proceder con las vías de diagnóstico y manejo indicados si se sospecha clínicamente.[2]
Generalmente, no se recomienda la profilaxis rutinaria para la TEV después del alta, excepto en ciertos pacientes de alto riesgo.[3][581][582]
Actualmente, no hay evidencias suficientes para determinar los riesgos y beneficios de la anticoagulación profiláctica en pacientes hospitalizados con COVID-19.[585] Un análisis retrospectivo de más de 4000 pacientes encontró que la anticoagulación se asociaba con una menor mortalidad e intubación entre los pacientes hospitalizados de COVID-19. La anticoagulación terapéutica se asoció a una menor mortalidad en comparación con la anticoagulación profiláctica, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa.[586] Los médicos deben basarse en los principios del manejo de la anticoagulación basados en la evidencia anterior a COVID-19, combinados con enfoques racionales para hacer frente a los desafíos clínicos.[581]
Antimicrobianos
Se deben considerar los antibióticos empíricos si hay sospecha clínica de infección bacteriana. Se debe administrar en el plazo de una hora a partir de la evaluación inicial a los pacientes con sospecha de sepsis o si el paciente cumple con los criterios de alto riesgo (o en el plazo de cuatro horas a partir del establecimiento de un diagnóstico de neumonía); no espere a los resultados de la microbiología. Se debe basar el régimen en el diagnóstico clínico (p. ej., neumonía adquirida en la comunidad, neumonía adquirida en el hospital, sepsis), en los datos de epidemiología y susceptibilidad locales y en las guías locales de tratamiento.[2][3][511]
Algunas guías de práctica clínica recomiendan antibióticos empíricos para patógenos bacterianos en todos los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad sin COVID-19 confirmado. Es probable que los patógenos bacterianos en los pacientes con COVID-19 y neumonía sean los mismos que en los pacientes anteriores con neumonía adquirida en la comunidad y, por lo tanto, las recomendaciones antimicrobianas empíricas deberían ser las mismas.[512] Sin embargo, el National Institute for Health and Care Excellence en el Reino Unido recomienda que es razonable no comenzar con antimicrobianos empíricos si se está seguro de que las características clínicas son típicas de COVID-19.[511] No hay evidencias suficientes para recomendar antimicrobianos empíricos de amplio espectro a falta de otra indicación.[3]
Algunos pacientes pueden requerir la continuación de la antibioticoterapia, una vez que se haya confirmado la presencia de COVID-19, dependiendo de las circunstancias clínicas (p. ej., evidencia clínica o microbiológica de infección bacteriana independientemente de los resultados de la prueba del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave [SARS-CoV-2], el resultado de la prueba del SARS-CoV-2 es positivo pero las características clínicas no son típicas de COVID-19). En estas circunstancias, se debe revisar la elección del antibiótico en función de los resultados de la microbiología y cambiar a un antibiótico de espectro más estrecho si procede, revisar el uso de antibióticos por vía intravenosa en un plazo de 48 horas, considerar la posibilidad de cambiar a la terapia oral y administrar durante un total de 5 días a menos que haya una indicación clara para continuar.[511]
Se debe reevaluar a diario el uso de antibióticos. Se debe disminuir la terapia empírica basándose en los resultados de la microbiología y el juicio clínico. Se debe revisar regularmente la posibilidad de cambiar el tratamiento intravenoso por vía oral. La duración del tratamiento debe ser lo más breve posible (p. ej., de 5 a 7 días). Deberían establecerse programas de administración de antibióticos.[2]
Se deben tratar las coinfecciones confirmadas por laboratorio (p. ej., el paludismo, la tuberculosis, la gripe) según sea indicado, de acuerdo con los protocolos locales.[2] El tratamiento de la gripe es el mismo en todos los pacientes, independientemente de la coinfección por SARS-CoV-2. Se debe iniciar el tratamiento empírico con oseltamivir en los pacientes hospitalizados que presenten sospechas de presentar alguna de las dos, o ambas infecciones lo antes posible sin esperar los resultados de las pruebas de la gripe. El tratamiento antiviral se puede interrumpir una vez que se haya descartado la gripe.[3]
Corticosteroides
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda encarecidamente el tratamiento con corticoesteroides sistémicos (dosis bajas de dexametasona o hidrocortisona intravenosa u oral) durante 7 a 10 días en adultos con enfermedades graves o críticas. Esta recomendación se basa en dos metanálisis que agruparon los datos de ocho ensayos aleatorizados (más de 7000 pacientes), incluyendo el ensayo RECOVERY del Reino Unido. Las evidencias de calidad moderada sugieren que los corticoesteroides sistémicos probablemente reducen la mortalidad a los 28 días en pacientes con enfermedades graves y críticas. También es probable que reduzcan la necesidad de ventilación invasiva. No hay evidencias que comparen directamente la dexametasona y la hidrocortisona. Los daños del tratamiento en este contexto se consideran menores. No está claro si estas recomendaciones pueden aplicarse a los niños o a los que están inmunocomprometidos. La OMS no recomienda los corticoesteroides en los pacientes con enfermedades más leves, ya que pueden aumentar el riesgo de mortalidad en estos pacientes.[541][542][587][588]
En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence recomienda la dexametasona o la hidrocortisona en los pacientes con COVID-19 grave o crítico (de acuerdo con la guía de orientación de la OMS). Las autorizaciones de comercialización cubren esta indicación en el Reino Unido.[539] NICE: COVID-19 prescribing brief – corticosteroids Opens in new window
En Europa, la Agencia Europea de Medicamentos ha respaldado el uso de dexametasona para pacientes con enfermedad grave que requieren oxigenoterapia o ventilación mecánica.[589]
En los Estados Unidos, el panel de guías de práctica clínica de los National Institutes of Health recomienda la dexametasona, ya sea en solitario, o en combinación con el remdesivir, en pacientes hospitalizados que requieren oxigenoterapia. El grupo de expertos recomienda no usar dexametasona en pacientes que no requieran oxigenoterapia. Se pueden utilizar corticoesteroides alternativos en situaciones en las que no se disponga de dexametasona.[3] La Infectious Diseases Society of America respalda el uso de la dexametasona en pacientes hospitalizados con enfermedad grave.[543]
Se debe monitorizar a los pacientes para detectar efectos adversos (p. ej., hiperglucemia, infecciones secundarias, efectos psiquiátricos, reactivación de infecciones latentes) y evaluar las interacciones farmacológicas.[3] Siga las políticas locales sobre gastroprotección durante el tratamiento con corticoides. Es poco probable que se produzcan interacciones clínicamente significativas entre el remdesivir y los corticoesteroides; sin embargo, el lopinavir/ritonavir puede aumentar las concentraciones de hidrocortisona.[539]
Remdesivir
Se debe considerar la posibilidad de utilizar el remdesivir en pacientes con neumonía que requieren oxigenoterapia.[3][543] El remdesivir se ha aprobado con condiciones en el Reino Unido y Europa para esta indicación en adolescentes ≥12 años de edad y adultos.[564] La Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos ha aprobado el remdesivir para el tratamiento de COVID-19 en niños hospitalizados (≥12 años de edad y ≥40 kg) y adultos. La aprobación no abarca la totalidad de la población que había sido autorizada previamente en virtud de la autorización original de uso de emergencia. La autorización de uso de emergencia ha sido revisada para autorizar el uso de remdesivir en niños hospitalizados que pesen entre 3.5 kg y 40 kg, y en niños de menos de 12 años que pesen al menos 3.5 kg.[563]
En los EE.UU., el panel de guías de práctica clínica de los National Institutes of Health recomienda remdesivir, ya sea en solitario, o en combinación con dexametasona, en pacientes hospitalizados que requieren oxigenoterapia. Si un paciente progresa y requiere oxígeno de alto flujo, ventilación u oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) mientras está tomando remdesivir, el panel recomienda que el curso de remdesivir sea completado.[3] La Infectious Diseases Society of America recomienda el uso de remdesivir en pacientes hospitalizados con enfermedades graves que reciben tratamiento con oxígeno, ventilación mecánica u OMEC; sin embargo, también recomienda priorizar el tratamiento en pacientes que reciben oxigenoterapia solo cuando el suministro es limitado.[543]
El remdesivir puede reducir la mortalidad y el tiempo de resolución de los síntomas en pacientes hospitalizados, en comparación con la atención estándar o el placebo; sin embargo, no hay evidencias convincentes de que el remdesivir reduzca la necesidad de ventilación mecánica. El beneficio del remdesivir era mayor cuando se administraba al principio de la enfermedad.[542][565] Sin embargo, los resultados provisionales del ensayo de Solidarity de la OMS determinaron que el remdesivir parece tener poco o ningún efecto en la mortalidad de 28 días o en la evolución hospitalaria de los pacientes hospitalizados.[566] Un panel de especialistas realiza una recomendación débil para el uso de remdesivir en la enfermedad grave, y respalda la realización de más ensayos aleatorizados ya que la calidad de la evidencia es pobre.[590]
Una revisión del National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido sugiere que hay algún beneficio con el remdesivir comparado con el placebo para reducir las medidas de soporte, incluyendo la ventilación mecánica y la reducción del tiempo de recuperación en pacientes que están recibiendo oxigenoterapia. Sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la mortalidad y los efectos adversos graves.[591]
La Agencia Europea de Medicamentos ha iniciado una revisión de una señal de seguridad para evaluar los informes de lesiones renales agudas en algunos pacientes. Hasta el momento no se ha determinado si existe una relación causal entre el remdesivir y la lesión renal aguda.[567]
Terapias experimentales
Considere las terapias experimentales (p. ej., plasma convaleciente, lopinavir/ritonavir) solo en el contexto de un ensayo clínico o de acuerdo con los protocolos locales.[2] Vea la sección de Emergentes para más información.
Evidencia para los tratamientos del COVID-19 con fármacos
Monitorizar
Se debe monitorizar estrechamente a los pacientes para detectar signos de deterioro clínico y responder de inmediato con las intervenciones de cuidados de soporte más indicadas.[2]
Alta y rehabilitación
Se debe evaluar rutinariamente a los pacientes de edad avanzada en relación a la movilidad, la deglución funcional, el trastorno cognitivo y los problemas de salud mental y, sobre la base de esa evaluación, determinar si el paciente está listo para recibir el alta y si tiene algún requisito de rehabilitación y seguimiento.[2]
Cuidados paliativos
Las intervenciones de cuidados paliativos deben ser accesibles en cada institución que atienda a pacientes con COVID-19. Se debe identificar si el paciente tiene un plan de atención anticipada y respetar las prioridades y preferencias del paciente al formular el plan de atención del mismo.[2] Se deben seguir las guías de práctica clínica sobre cuidados paliativos.
Manejo de COVID-19 crítico
Los pacientes con enfermedades críticas (es decir, presencia de síndrome de dificultad respiratoria aguda, sepsis o shock séptico) deben ser ingresados o trasladados a una unidad de cuidados intensivos/críticos.[2]
Lugar de la atención
Se debe manejar a los pacientes en una unidad de cuidados intensivos/críticos bajo la orientación de un equipo de especialistas.[2]
Comente los riesgos, beneficios y posibles resultados de las opciones de tratamiento con los pacientes y sus familias, y permítales expresar sus preferencias sobre su manejo. Se deben tener en cuenta los deseos y expectativas del paciente al considerar el límite máximo del tratamiento. Utilice las herramientas de apoyo a las decisiones si están disponibles. Ponga en marcha planes de escalada de tratamiento y comente cualquier plan de cuidados anticipados existente o voluntades anticipadas de rechazar el tratamiento con pacientes que presentan comorbilidades avanzadas preexistentes.[540]
Período de cuarentena
Se deben suspender las precauciones basadas en la transmisión (incluyendo el aislamiento) y dar el alta a los pacientes de la vía de atención 10 días después del inicio de los síntomas, más al menos 3 días sin fiebre y síntomas respiratorios.[2]
Los CDC recomiendan suspender el aislamiento una vez que hayan pasado al menos 20 días desde el inicio de los síntomas y al menos 24 horas desde la última fiebre sin el uso de antipiréticos, cuando los síntomas han mejorado, si se utiliza una estrategia basada en los síntomas. En las personas asintomáticas, el CDC recomienda suspender el aislamiento, una vez que hayan pasado al menos 20 días desde la fecha de la prueba positiva. Como alternativa, recomienda al menos dos pruebas RT-PCR negativas en muestras respiratorias recogidas con 24 horas de diferencia antes de terminar el confinamiento si se utiliza una estrategia basada en pruebas. En estos pacientes se prefiere una estrategia basada en los síntomas.[561]
La orientación sobre cuándo suspender la cuarentena depende de las recomendaciones locales y puede diferir entre los países. Por ejemplo, en el Reino Unido el período de cuarentena es de 14 días a partir de una prueba positiva en pacientes hospitalizados.[552]
Prevención y control de infecciones
Se deben implementar procedimientos locales de prevención y control de infecciones cuando se manejan pacientes con COVID-19.
Oxígeno nasal de alto flujo o ventilación no invasiva
Se debe considerar la posibilidad de realizar un ensayo de oxígeno nasal de alto flujo (HFNO) o de ventilación no invasiva (p. ej., presión positiva continua en las vías respiratorias [CPAP] o presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias [BiPAP]) en pacientes seleccionados con síndrome de dificultad respiratoria aguda leve (SDRA).[2]
Se recomiendan precauciones para evitar la transmisión por el aire para estas intervenciones (incluida la CPAP de burbujas) debido a la incertidumbre sobre el potencial de aerosolización.[2] Se han sugerido nuevos métodos para proteger a los médicos que no tienen acceso al equipo de protección personal estándar durante los procedimientos de generación de aerosoles.[592][593][594][595]
Los pacientes con hipercapnia, inestabilidad hemodinámica, disfunción multiorgánica o estado mental anormal no deberían recibir, por lo general, HFNO, aunque los datos que están emergiendo sugieren que puede ser seguro en pacientes con hipercapnia leve a moderada y hipercapnia que no empeora. Los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica e inestabilidad hemodinámica, insuficiencia multiorgánica o estado mental anormal no deben recibir estos tratamientos en lugar de otras opciones como la ventilación invasiva.[2]
Hay un debate en curso sobre el modo óptimo de asistencia respiratoria antes de la ventilación mecánica.[596] El NHS de Inglaterra recomienda la PPCVRP como la forma de elección de ventilación no invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica (tipo 1). No respalda el uso de oxígeno nasal de alto flujo (HFNO) basado en la falta de eficacia, el uso de oxígeno (el HFNO puede poner una sobrecarga en los suministros de oxígeno con el riesgo de que falle el suministro del sitio), y la propagación de la infección.[597] Otras guías de práctica clínica recomiendan el oxígeno nasal de alto flujo (HFNO) sobre la ventilación no invasiva, a menos que el HFNO no esté disponible.[3][570] A pesar de la tendencia a evitar el HFNO, se ha demostrado que tiene un riesgo de generación de aerosoles similar al de las mascarillas de oxígeno estándar.[598]
Una ventilación por presión positiva continua en las vías respiratorias (PPCVR) temprana puede proporcionar un puente a la ventilación mecánica invasiva. Se debe reservar el uso del BiPAP para los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica agudizada hipercápnica (insuficiencia respiratoria de tipo 2).[597]
Las evidencias indirectas y de baja certeza sugieren que la ventilación no invasiva probablemente reduce la mortalidad en los pacientes con COVID-19, de manera similar a la ventilación mecánica, pero puede aumentar el riesgo de transmisión.[599][600]
Se debe monitorizar estrechamente a los pacientes para detectar si existe deterioro agudo. Si los pacientes no mejoran después de una breve prueba de estas intervenciones, entonces requieren una intubación endotraqueal urgente.[2][570]
Orientación más detallada sobre el manejo de los SDRA en COVID-19 está fuera del alcance de este tema; consulte a un especialista para obtener más orientación.
Ventilación mecánica
Se debe considerar la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica invasiva en pacientes que sufren un grave deterioro a pesar de las medidas avanzadas de soporte ventilatorio no invasivo/de oxígeno.[2][3]
Dos tercios de los pacientes que requerían de cuidados intensivos en el Reino Unido tenían ventilación mecánica a las 24 horas de su ingreso.[601] En Nueva York, el 33% de los pacientes hospitalizados desarrollaron un fallo respiratorio que llevó a la ventilación mecánica. Estos pacientes tenían más probabilidades de ser hombres, de ser obesos y de presentar un aumento en los marcadores inflamatorios y las pruebas de función hepática.[392] Los pacientes pasaron un promedio de 18 días en un respirador (rango 9-28 días).[602] Los pacientes que requirieron ventilación mecánica invasiva presentaron una tasa de mortalidad del 36% al 88% en los estudios.[603][604][605]
La intubación endotraqueal se debe realizar por parte de un proveedor con experiencia, tomando precauciones para evitar la transmisión por el aire.[2] Se recomienda la intubación por videolaringoscopia, si es posible.[3] Los niños pequeños, los adultos que son obesos o las mujeres embarazadas pueden desaturarse rápidamente durante la intubación y, por lo tanto, requieren una preoxigenación con una fracción del 100% de oxígeno inspirado (FiO₂) durante 5 minutos.[2]
Los pacientes ventilados mecánicamente con SDRA deben recibir una estrategia de ventilación que proteja los pulmones, de bajo volumen corriente/baja presión inspiratoria (se recomiendan objetivos más bajos en los niños). En los casos de SDRA moderados a graves, se prefiere una estrategia de presión positiva al final de la espiración (PEEP) más alta que una estrategia de PEEP más baja. Sin embargo, se recomienda la individualización de la PEEP, en la que se monitoriza al paciente por los efectos beneficiosos o perjudiciales y la presión de conducción durante el ajuste, teniendo en cuenta los riesgos y beneficios de la titulación de la PEEP.[2][3][570] El NHS de Inglaterra recomienda una estrategia de baja PEEP en pacientes con una distensibilidad normal donde el reclutamiento puede no ser necesario.[606]
Aunque algunos pacientes con neumonía por COVID-19 cumplen los criterios para el SDRA, se discute si la neumonía COVID-19 es una enfermedad específica con fenotipos atípicos. Las evidencias esporádicas sugieren que la principal característica de la presentación atípica es la disociación entre la mecánica pulmonar bien conservada y la gravedad de la hipoxemia.[607][608][609][610][611][612] Sin embargo, se ha criticado este enfoque.[613][614] Se ha argumentado que un enfoque basado en evidencias que extrapola los datos de los SDRA no relacionados con COVID-19 es el enfoque más razonable para los cuidados intensivos de los pacientes de COVID-19.[615] Como consecuencia de ello, algunos médicos han advertido de que el uso de ventiladores impulsados por protocolos puede estar causando lesiones pulmonares en algunos pacientes, y que los ajustes de los ventiladores deben basarse en hallazgos fisiológicos en lugar de utilizar protocolos estándar. Un alto nivel de PEEP puede tener un efecto perjudicial en los pacientes con un cumplimiento normal.[607] La PEEP siempre debe ser cuidadosamente ajustada.[572]
Se debe considerar la ventilación en posición prona en pacientes con SDRA grave durante 12 a 16 horas por día. Las mujeres embarazadas en el tercer trimestre pueden beneficiarse al ser colocadas en posición de decúbito lateral. Se requiere cuidado en los niños.[2][3][570] En algunos pacientes pueden ser factibles duraciones más largas.[616] Un estudio de pequeño tamaño de cohorte de 12 pacientes en la ciudad de Wuhan, China, con SDRA relacionado con COVID-19 sugiere que pasar períodos de tiempo en posición en decúbito prono puede mejorar la capacidad de reclutamiento pulmonar.[617] En dos pequeñas series de casos se comprobó que muchas personas toleran la posición prona mientras están despiertas, respiran espontáneamente o reciben ventilación no invasiva. En los pacientes que lo toleraron, se produjo una mejora en la oxigenación y una disminución de la frecuencia respiratoria.[618][619]
Se sugieren maniobras de reclutamiento alveolar, pero no se recomiendan las maniobras de reclutamiento en escalera.[3][570]
Una orientación más detallada sobre el manejo de los síndromes de dificultad respiratoria aguda (SDRA) en COVID-19, incluida la sedación y el uso de bloqueo neuromuscular durante la ventilación, está fuera del alcance de este tema; consulte a un especialista para obtener más orientación.
Vasodilatador pulmonar inhalado
Se debe considerar la posibilidad de realizar una prueba de un vasodilatador pulmonar inhalado en adultos con SDRA grave e hipoxemia a pesar de optimizar la ventilación. Se debe reducir gradualmente si no hay una rápida mejoría en la oxigenación.[3][570]
Oxigenación por membrana extracorpórea
Se debe considerar la oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) de acuerdo con la disponibilidad y la experiencia si los métodos anteriores fracasan.[2][570][620][621] La oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) no es adecuada para todos los pacientes, y solo se puede considerar para la OMEC a aquellas personas que cumplan ciertos criterios de inclusión.[622]
No hay evidencias suficientes para recomendar a favor o en contra del uso rutinario de la OMEC.[3]
La tasa de supervivencia estimada a los 60 días de los pacientes rescatados por oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) con COVID-19 (31%) fue similar a la de estudios anteriores de OMEC para el SDRA grave.[623] En un estudio internacional de cohortes de 1035 pacientes se determinó que, tanto la mortalidad estimada 90 días después del inicio de la OMEC, como la mortalidad en los que lograron un resultado final de muerte o alta eran <40%, lo que concuerda con las tasas de supervivencia previamente informadas en la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda.[624]
La oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) venosa de un acceso y doble etapa con extubación temprana parece ser segura y eficaz en pacientes que presentan insuficiencia respiratoria COVID-19.[625]
Manejo de shock séptico/sepsis
El manejo de la sepsis y el shock séptico en pacientes con COVID-19 está fuera del alcance de este tema. Ver la sección de complicaciones.
Manejo de síntomas y cuidados de soporte
Se debe considerar el manejo de fluidos y electrolitos, el tratamiento antimicrobiano y el manejo de los síntomas, según corresponda (véase más arriba).
La profilaxis para la TEV se recomienda en pacientes críticos. La heparina de bajo peso molecular es la opción de preferencia y la heparina no fraccionada se considera una alternativa adecuada y preferida al fondaparinux.[582]
Corticosteroides
Se debe considerar la posibilidad de utilizar corticoesteroides sistémicos para el tratamiento de pacientes en estado crítico (véase más arriba). En los Estados Unidos, los National Institutes of Health recomiendan la dexametasona, ya sea en solitario, o en combinación con el remdesivir, en pacientes hospitalizados que requieren oxígeno de alto flujo, ventilación no invasiva, ventilación mecánica u oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC).[3]
Remdesivir
Considere la posibilidad de utilizar el remdesivir en determinados pacientes con neumonía que requieren oxigenoterapia (véase más arriba). En los EE.UU., los National Institutes of Health recomiendan el remdesivir, en combinación con dexametasona, en pacientes hospitalizados que requieren oxígeno de alto flujo, ventilación no invasiva, ventilación mecánica u OMEC.[3]
Terapias experimentales
Considere las terapias experimentales (vea la sección de Emergencias).
Alta y rehabilitación
Se debe evaluar rutinariamente a los pacientes de cuidados intensivos en lo que respecta a la movilidad, la deglución funcional, el trastorno cognitivo y las preocupaciones respecto a la salud mental y, basándose en esa evaluación, determinar si el paciente está listo para recibir el alta y si presenta algún requisito de rehabilitación y seguimiento.[2]
Cuidados paliativos
Las intervenciones de cuidados paliativos deben ser accesibles en cada institución que atienda a pacientes con COVID-19. Se debe identificar si el paciente tiene un plan de atención anticipada y respetar las prioridades y preferencias del paciente al formular el plan de atención del mismo.[2] Se deben seguir las guías de práctica clínica sobre cuidados paliativos.
Manejo de mujeres embarazadas
Las mujeres embarazadas deben ser atendidas por un equipo multidisciplinario que incluya especialistas en obstetricia, perinatología, neonatología y cuidados intensivos, así como los servicios de obstetricia y soporte a la salud mental y psicosocial. Se recomienda un enfoque de la atención que esté centrado en la mujer y que sea respetuoso y cualificado.[2] En el caso de mujeres con enfermedad grave o crítica, se debe organizar un equipo multidisciplinario lo antes posible después de que se produzca la hipoxemia materna para evaluar la madurez del feto, el avance de la enfermedad y las mejores opciones para el parto.[626]
Se dispone de datos limitados sobre el manejo de las mujeres embarazadas con COVID-19; sin embargo, por lo general, las mujeres embarazadas pueden ser tratadas con las mismas terapias de soporte detalladas anteriormente, teniendo en cuenta los cambios fisiológicos que se producen con el embarazo.[2]
La prevalencia de mujeres embarazadas asintomáticas que han dado positivo en el SARS-CoV-2 y que han ingresado para el parto parece ser baja (<3% en una cohorte de Connecticut, y 0.43% en una cohorte de California).[627][628] El cribado de mujeres y sus parejas de parto antes del ingreso puede no ser útil. Más del 15% de las pacientes de maternidad que son asintomáticas dieron positivo en la prueba de infección por el SARS-CoV-2, a pesar de haber dado negativo en un estudio de observación de pequeño tamaño muestral en Nueva York, utilizando una herramienta telefónica de cribado. Además de esto, el 58% de las personas asintomáticas de soporte dieron positivo a pesar de que el cribado fue negativo.[629] Otro estudio realizado en una población obstétrica de Nueva York reveló que el 88% de las mujeres que dieron positivo en la prueba del SARS-CoV-2 al momento del ingreso eran asintomáticas en el momento de la presentación.[630]
Lugar de la atención
Se debe manejar a las mujeres embarazadas en un centro de atención médico, en un centro comunitario o en su domicilio. Es posible que las mujeres con enfermedad leve, sospechada o confirmada, no necesiten cuidados agudos en un hospital, a menos que exista la preocupación de un rápido deterioro o la imposibilidad de volver al hospital rápidamente.[2] Se deben seguir los procedimientos locales de prevención y control de infecciones como en el caso de las personas no embarazadas.
Se debe considerar la posibilidad de atender en el domicilio a las mujeres con enfermedades asintomáticas o leves, siempre que la paciente no presente signos de enfermedad potencialmente grave (p. ej., disnea, hemoptisis, nuevo dolor/presión en el pecho, anorexia, deshidratación, confusión), no existan comorbilidades, y no existan problemas obstétricos; la paciente pueda cuidarse por sí sola y sea posible la monitorización y el seguimiento. De lo contrario, se debe atender a las mujeres embarazadas en un entorno hospitalario con una monitorización adecuada de la madre y el feto, siempre que sea posible.[456][631][632]
Se deben posponer las visitas de rutina prenatales o postnatales para las mujeres que se encuentran confinadas en casa y reprogramarlas una vez haya finalizado el período de aislamiento. La prestación de asesoramiento y atención debe realizarse por medio de servicios de telemedicina siempre que sea posible. Se debe asesorar a las mujeres sobre una dieta saludable, la movilidad, el ejercicio, la ingesta de micronutrientes, el tabaquismo, así como el consumo de alcohol y el consumo de sustancias. Se debe aconsejar a las mujeres que busquen atención urgente si desarrollan algún empeoramiento de la enfermedad o señales de peligro, o señales de peligro del embarazo.[2]
El American College of Obstetricians and Gynecologists ha publicado un algoritmo para ayudar a decidir si es más adecuado el ingreso en el hospital o la atención en el hogar. ACOG: outpatient assessment and management for pregnant women with suspected or confirmed novel coronavirus (COVID-19) Opens in new window
Corticosteroides prenatales
Se debe considerar la posibilidad de utilizar corticoesteroides prenatales para la maduración pulmonar del feto en mujeres con riesgo de parto prematuro (24 a 37 semanas de gestación). Se recomienda precaución porque los corticoesteroides podrían empeorar el estado clínico de la madre, y la decisión debe tomarse conjuntamente con el equipo multidisciplinario.[456][632][633] La OMS recomienda el uso de corticoesteroides prenatales solo cuando no hay evidencias clínicas de infección materna y se dispone de atención adecuada para el parto y el recién nacido, y en mujeres con COVID-19 leve después de evaluar los riesgos y beneficios.[2] No se ha demostrado que los corticosteroides para la maduración del pulmón del feto causen más daño en los pacientes con COVID-19.[634]
Tratamientos
La mayoría de los ensayos clínicos realizados hasta la fecha han excluido a las mujeres embarazadas. Sin embargo, no se deben negar a las mujeres embarazadas tratamientos potencialmente eficaces debido a preocupaciones teóricas sobre la seguridad de estos agentes terapéuticos en el embarazo. Las decisiones deben tomarse mediante un proceso de toma de decisiones compartido entre la paciente y el equipo clínico.[3]
No hay evidencias convincentes de que los corticoesteroides sistémicos aumenten la incidencia de anomalías congénitas. Se cree que los beneficios de los corticoesteroides en las mujeres embarazadas o lactantes con enfermedades graves o críticas superan los riesgos.[539]
El trabajo de parto y el parto
Se deben aplicar medidas locales de prevención y control de infecciones durante el trabajo de parto y el parto. Se recomienda una sala de aislamiento de presión negativa si está disponible. Se deben examinar a los compañeros de parto para detectar la infección por COVID-19 usando la definición de caso estándar.[2]
Se debe individualizar el modo de nacimiento basado en las indicaciones obstétricas y las preferencias de la mujer. Se prefiere el parto vaginal en mujeres con infección confirmada para evitar complicaciones quirúrgicas innecesarias. La inducción del trabajo de parto, las intervenciones para acelerar el trabajo de parto y el parto por cesárea se recomiendan generalmente solo cuando se justifica desde el punto de vista médico por el estado de la madre y el feto. El estado positivo de COVID-19 por sí solo no es una indicación para una cesárea.[2][456][632] Se debe evitar el uso de piscinas para partos en pacientes con infección sospechada o confirmada.[634]
Se recomienda retrasar el pinzamiento del cordón umbilical (no antes de 1 minuto después del nacimiento) para mejorar los resultados de salud materno-infantiles y nutricionales. Se cree que el riesgo de transmisión a través de la sangre es mínimo, y no hay evidencias de que el retraso en el pinzamiento del cordón umbilical aumente el riesgo de transmisión viral de la madre al recién nacido.[2]
Se debe considerar a los bebés nacidos de madres con sospecha de infección o infección confirmada como a una persona bajo pruebas diagnósticas y se les debe separar de los recién nacidos sanos. Se deben realizar pruebas de infección 24 horas después del nacimiento y si resultan negativas, de nuevo 48 horas después del nacimiento.[635]
Cuidados de los recién nacidos
Los expertos no se ponen de acuerdo en cuanto a la idoneidad de separar a la madre del bebé después del parto; se toman decisiones caso por caso utilizando la toma de decisiones compartida.
Un análisis retrospectivo de cohortes, la mayor serie hasta la fecha, no encontró evidencias clínicas de transmisión vertical en 101 recién nacidos de madres con infección presunta o confirmada de SARS-CoV-2, a pesar de que la mayoría de los recién nacidos comparten dormitorio con la madre y de las prácticas de lactancia materna directa. Esto sugiere que la separación puede no estar justificada y que la lactancia materna parece ser segura.[636]
La OMS recomienda que las madres y los bebés permanezcan juntos, a menos que la madre esté demasiado enferma para cuidar de su bebé. Debe fomentarse la lactancia materna aplicando al mismo tiempo medidas adecuadas de prevención y control de las infecciones (p. ej., realizar la higiene de las manos antes y después del contacto con el bebé y utilizar una mascarilla durante la lactancia).[2] La OMS recomienda que los beneficios de la lactancia materna superan los posibles riesgos de transmisión.[637]
Los CDC recomiendan que se considere la posibilidad de separar temporalmente a un recién nacido de una madre con COVID-19 confirmado o sospechoso después de sopesar los riesgos y beneficios, ya que las evidencias actuales sugieren que el riesgo de que un recién nacido reciba la infección de su madre es bajo; los profesionales de salud deben respetar la autonomía de la madre en el proceso de adopción de decisiones médicas. Si no se lleva a cabo la separación, deben aplicarse medidas para reducir al mínimo el riesgo de transmisión.[638] A una madre con infección confirmada se le debe aconsejar que tome todas las precauciones posibles para evitar la transmisión al bebé durante la lactancia (p. ej., la higiene de las manos, el uso de un paño que cubra la cara). Un cuidador sano alimentará al recién nacido con la leche extraída.[639]
El Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) recomienda que las madres con infección confirmada y los bebés sanos estén juntos en el período postnatal inmediato. Se recomienda comentar los riesgos y beneficios con los neonatólogos y las familias, a fin de personalizar los cuidados en los bebés que pueden ser más susceptibles a la infección. El RCOG advierte que los beneficios de la lactancia materna superan cualquier riesgo potencial de transmisión del virus a través de la leche materna, y recomienda las precauciones preventivas adecuadas para limitar la transmisión al bebé.[634]
La American Academy of Pediatrics (AAP) recomienda que la separación temporal es la opción más segura, pero entiende que hay situaciones en las que esto no es posible o la madre decide quedarse en la habitación. La AAP respalda la lactancia materna como la mejor opción para la alimentación. La leche materna puede extraerse después de tomar las medidas de higiene adecuadas y ser administrada por parte de un cuidador no infectado. Si la madre decide amamantar al niño por sí misma, se recomiendan medidas de prevención adecuadas. Después del alta hospitalaria, se debe aconsejar a las madres con COVID-19 que practiquen medidas de prevención (p. ej., distancia, higiene de las manos, higiene respiratoria/mascarilla) para el cuidado del recién nacido hasta que: estén afebriles durante 72 horas sin usar antipiréticos y hayan pasado al menos 10 días desde el inicio de los síntomas por primera vez; o hayan tenido al menos dos pruebas consecutivas negativas de SARS-CoV-2 de muestras recogidas con ≥24 horas de diferencia. Esto puede requerir el soporte de un cuidador no infectado. Un recién nacido con una infección documentada requiere un estrecho seguimiento ambulatorio después del alta durante 14 días después del nacimiento.[635]
Manejo de las personas que viven con el VIH
Las recomendaciones para el triaje, manejo y tratamiento de COVID-19 en personas con VIH son las mismas que las de la población general. Continuar la terapia antirretroviral y la profilaxis de las infecciones oportunistas siempre que sea posible, incluyendo a los pacientes que requieran ingreso hospitalario. Se debe consultar con un especialista en VIH antes de ajustar o cambiar los medicamentos antirretrovirales, y prestar atención a las posibles interacciones farmacológicas y a la superposición de toxicidad con los tratamientos de COVID-19.[3]
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