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Primeras pruebas que solicitar

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Se debe solicitar en pacientes con enfermedad grave.

Se recomienda en pacientes con problemas respiratorios y cianosis.

Los médicos deben ser conscientes de que los pacientes con COVID-19 pueden desarrollar "hipoxia silenciosa": su saturación de oxígeno puede descender a niveles bajos y precipitar una insuficiencia respiratoria aguda sin la presencia de síntomas evidentes de dificultad respiratoria. Solo una pequeña proporción de los pacientes tienen otra disfunción orgánica, lo que significa que después de la fase inicial de deterioro agudo, los métodos tradicionales para reconocer un mayor deterioro (por ejemplo, la puntuación nacional de alerta temprana 2 [NEWS2]) pueden no ayudar a predecir a los pacientes que van a desarrollar una insuficiencia respiratoria.[362]

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puede mostrar una baja saturación de oxígeno (SpO₂ <90%)

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Se debe solicitar en los pacientes con enfermedades graves como se indica para detectar la hipercapnia o la acidosis.

Se recomienda en pacientes con dificultad respiratoria y cianosis que presenten una baja saturación de oxígeno (SpO₂ <90%).

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puede mostrar una baja presión parcial de oxígeno

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Se debe solicitar en pacientes con enfermedad grave.

La linfopenia, la leucocitosis y la trombocitopenia están asociadas con enfermedadLa linfopenia, la leucocitosis y la trombocitopenia están asociadas con enfermedad grave; por lo tanto, pueden ser útiles como biomarcadores para predecir el avance de la enfermedad.[437]

La elevada proporción de neutrófilos en relación con los linfocitos es un marcador útil para indicar el riesgo de enfermedades graves y un mal pronóstico.[438][439]

Los recuentos absolutos de los principales subconjuntos de linfocitos, en particular los recuentos de células T CD4+ y CD8+, se reducen significativamente en los pacientes con enfermedades graves.[440]

Se ha informado de la existencia de trombocitopenia de fase tardía (es decir, que se produce tres semanas o más después del inicio de los síntomas), pero es infrecuente.[441]

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linfopenia; leucocitosis; leucopenia; trombocitopenia; disminución de la hemoglobina; disminución de los eosinófilos 

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Se debe solicitar en pacientes con enfermedad grave.

Las alteraciones de laboratorio más frecuentes en pacientes ingresados con neumonía incluyen el aumento de las transaminasas hepáticas. Otras alteraciones son la disminución de la albúmina y la insuficiencia renal.[4][5]

Las transaminasas hepáticas elevadas aumentan en las enfermedades graves; por lo tanto, pueden ser útiles como biomarcadores para pronosticar el avance de la enfermedad.[442]

Los niveles de urea y creatinina sérica aumentan en la enfermedad grave; por lo tanto, pueden ser útiles como biomarcadores para predecir el avance de la enfermedad.[437]

La hipoalbuminemia se asocia con enfermedad grave y puede ser útil como biomarcador para predecir el avance de la enfermedad.[443]

Se ha informado de hipopotasemia en el 54% de los pacientes.[444] Se ha informado de hipocalcemia en el 63% de los pacientes.[445] Puede haber otros desórdenes electrolíticos. 

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elevación de las transaminasas hepáticas, disminución de la albúmina, insuficiencia renal, trastornos electrolíticos

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Se debe solicitar en pacientes con enfermedad grave.

Se ha demostrado que la hiperglucemia no controlada empeora el pronóstico en todos los pacientes, no solo en los pacientes con diabetes.[446][447][448]

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variable

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Se debe solicitar en pacientes con enfermedad grave.

Las alteraciones más frecuentes son elevaciones del dímero D y del fibrinógeno, y un tiempo de protrombina prolongado.[4][5][6][449]

Los niveles del dímero D aumentan en las enfermedades graves; por lo tanto, puede ser útil como biomarcador para predecir el avance de la enfermedad.[437] El riesgo de enfermedad grave y de mortalidad es dos y cuatro veces mayor, respectivamente, en los pacientes con niveles elevados del dímero D.[450]

Los pacientes con niveles muy altos del dímero D tienen un mayor riesgo de trombosis.[451][452]

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aumento del dímero D; tiempo de protrombina prolongado; aumento del fibrinógeno

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Se debe solicitar en pacientes con enfermedad grave.

Los niveles aumentan en la enfermedad grave; por lo tanto, puede ser útil como un biomarcador para predecir el avance de la enfermedad.[437][453]

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puede estar elevada

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Se debe solicitar en pacientes con enfermedad grave.

Es generalmente elevado en pacientes con COVID-19.[366]

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puede estar elevada

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Se debe solicitar en pacientes con enfermedad grave.

Los niveles aumentan en la enfermedad grave; por lo tanto, puede ser útil como un biomarcador para predecir el avance de la enfermedad.[437]

Puede ser más frecuente en pacientes con COVID-19 en comparación con otros tipos de neumonía.[395]

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puede estar elevada

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Se debe solicitar en pacientes con enfermedad grave.

La interleucina-6 es la citocina más común liberada por los macrófagos activados. Los niveles aumentan en la enfermedad grave; por lo tanto, puede ser útil como un biomarcador para predecir el avance de la enfermedad.[437][454] Es menos probable que sea elevada en los niños.[455]

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puede estar elevada

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Se debe solicitar en pacientes con enfermedad grave.

El nivel de troponina I en suero puede estar elevado en pacientes con lesiones cardíacas. Los niveles aumentan en la enfermedad grave; por lo tanto, puede ser útil como un biomarcador para predecir el avance de la enfermedad.[437]

Otros biomarcadores cardíacos (p. ej., la banda creatina cinasa miocárdica, el péptido natriurético cerebral, la troponina T cardíaca) también pueden ser elevados y están asociados a enfermedad grave y a peores resultados.[456][457]

Se ha descubierto que la banda miocárdica de la creatina cinasa es elevada en las enfermedad leve de los niños.[368]

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puede estar elevada

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Se debe solicitar en pacientes con enfermedad grave.

Los niveles aumentan en la enfermedad grave; por lo tanto, puede ser útil como un biomarcador para predecir el avance de la enfermedad.[458]

Puede estar aumentada en pacientes con infección bacteriana secundaria.[4][5] Puede ser más frecuente en niños.[360]

No hay evidencias suficientes para recomendar la realización de pruebas rutinarias de procalcitonina para orientar las decisiones sobre el uso de antibióticos.[459]

Sin embargo, puede ser útil para limitar el uso excesivo de antibióticos en pacientes con neumonía asociada a COVID-19.[460]

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puede estar elevada

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Se debe solicitar en pacientes con enfermedad grave.

Puede indicar el desarrollo del síndrome de liberación de citoquinas.[461]

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puede estar elevada

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Se debe solicitar en pacientes con enfermedad grave.

Los niveles aumentan en la enfermedad grave; por lo tanto, puede ser útil como un biomarcador para predecir el avance de la enfermedad.[437]

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puede estar elevada

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Se debe solicitar en pacientes con enfermedad grave.

Se ha informado de un aumento de la creatina-cinasa en el 13 al 33% de los pacientes.[4][5]

Esto indica lesión muscular o del miocardio.

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puede estar elevada

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Se deben recoger muestras de sangre y esputo para su cultivo en pacientes con enfermedades graves o críticas con el fin de descartar otras causas de infección de las vías respiratorias bajas y sepsis, especialmente en pacientes que presentan una anamnesis epidemiológica atípica.[2]

Las pruebas son más útiles cuando existe preocupación por patógenos resistentes a múltiples fármacos.[460]

Las muestras deben recogerse antes de iniciar los antimicrobianos empíricos, si es posible.

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negativo para infección bacteriana

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Se requieren pruebas moleculares para confirmar el diagnóstico. La secuenciación del ácido nucleico puede ser necesaria para confirmar el diagnóstico.[372] Las prioridades de los análisis dependen de las guías de práctica clínica locales y de los recursos disponibles.

El valor predictivo positivo osciló entre el 47.3% y el 96.4%, y el valor predictivo negativo osciló entre el 96.8% y el 99.9% en un metanálisis. La sensibilidad agrupada fue del 89%.[462]

Se deben recoger muestras de las vías respiratorias altas (exudado o lavado nasofaríngeo y orofaríngeo) en pacientes ambulatorios y/o muestras de las vías respiratorias bajas (esputo y/o aspirado endotraqueal o lavado broncoalveolar) en pacientes con enfermedades respiratorias más graves. Se debe considerar también la posibilidad de recoger muestras clínicas adicionales (p. ej., sangre, heces, orina). Las muestras deben recogerse con arreglo a los procedimientos adecuados de prevención y control de las infecciones. Se debe considerar el alto riesgo de aerolización al recoger muestras de las vías respiratorias bajas.[372]

Se dispone de pocos datos sobre las tasas de resultados falsos positivos y falsos negativos de las diversas pruebas de RT-PCR disponibles; sin embargo, se ha informado de ambas. Si se obtiene un resultado negativo de un paciente con un alto índice de sospecha de COVID-19, deben recogerse y analizarse muestras adicionales, especialmente si inicialmente solo se recogieron muestras de las vías respiratorias altas.[372]

Hay tres pruebas disponibles bajo el esquema de autorización de uso de emergencia de la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos. 

En algunos países se dispone de una prueba en el punto de atención que proporciona resultados en cuestión de horas.[463] Si bien se dispone de pruebas rápidas en los puntos de atención, la Organización Mundial de la Salud no recomienda el uso de esas pruebas fuera de los entornos de investigación, ya que aún no han sido validadas.[377] Se ha informado de una sensibilidad combinada del 64.8% y una especificidad del 98% en las pruebas realizadas en los puntos de atención.[464]

En muchos laboratorios de todo el mundo se dispone de pruebas y éstas deben realizarse de acuerdo con las instrucciones de las autoridade s sanitarias locales y respetando las prácticas de bioseguridad adecuadas. Si no se dispone de pruebas a nivel nacional, las muestras deben enviarse a un laboratorio de referencia adecuado.

Se desconoce la sensibilidad y la especificidad de la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) para las pruebas de diagnóstico.[465]

Se deben recoger hisopos nasofaríngeos para descartar la gripe y otras infecciones respiratorias de acuerdo con la orientación local. Es importante señalar que pueden producirse coinfecciones y que una prueba positiva para un patógeno que no sea el COVID-19 no descarta el COVID-19.[2][376]

Están surgiendo pruebas de que la saliva puede ser un espécimen fiable para detectar el SARS-CoV-2 por medio de la RT-PCR.[466][467] Acaba de aprobarse una prueba que utiliza la saliva.[468]

La Administración de Alimentos y Medicamentos ha aprobado la primera prueba diagnóstica en los EE.UU. con una opción de recogida en el domicilio, que permite probar una muestra tomada de la nariz utilizando un kit de auto-recogida. Una vez tomada la muestra, se envía en un paquete aislado a un laboratorio designado para su análisis.[469]

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positivo para el ARN viral del síndrome respiratorio agudo grave del coronavirus 2 (SARS-CoV-2); puede ser positivo para los virus de la gripe A y B y otros patógenos respiratorios

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Se debe solicitar en todos los pacientes que presentan sospecha de neumonía.

Se encuentran infiltrados pulmonares unilaterales en el 25% de los pacientes e infiltrados pulmonares bilaterales en el 75% de los pacientes.[4][5][384]

Aunque la radiografía de tórax parece tener una menor sensibilidad en comparación con la tomografía computarizada de tórax, presenta las ventajas de que es menos intensiva en recursos, está asociada con menores dosis de radiación, es más fácil de repetir secuencialmente y es portátil.[385]

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infiltraciones pulmonares unilaterales o bilaterales

Pruebas que considerar

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Se debe considerar la posibilidad de realizar una TC de tórax. Consulte la orientación local para saber si debe realizar una tomografía computarizada. La British Society of Thoracic Imaging (BSTI) recomienda la tomografía computarizada en pacientes con sospecha clínica de COVID-19 que están gravemente enfermos si la radiografía de tórax es incierta o normal. BSTI: radiology decision tool for suspected COVID-19 external link opens in a new window Algunas instituciones del Reino Unido recomiendan un enfoque más pragmático para los pacientes con alta sospecha clínica de COVID-19, recomendando una TC de tórax solo después de dos radiografías de tórax indeterminadas o normales en combinación con una prueba de RT-PCR negativa.[387] El American College of Radiology recomienda reservar la TC para los pacientes sintomáticos hospitalizados con indicaciones clínicas específicas para la TC y hace hincapié en que una TC de tórax normal no significa que un paciente no tenga COVID-19 y que una TC de tórax anormal no es específica para el diagnóstico de COVID-19.[388]

Se han informado hallazgos anormales en la tomografía de tórax en hasta el 97% de los pacientes hospitalizados.[389] La evidencia de neumonía en la TC puede preceder a un resultado positivo de RT-PCR para el SARS-CoV-2 en algunos pacientes.[390] Las anomalías en las imágenes de la TC pueden estar presentes en pacientes mínimamente sintomáticos o asintomáticos.[94][391] Algunos pacientes pueden presentar con un hallazgo torácico normal a pesar de un RT-PCR positivo.[392] Además, los resultados de la prueba RT-PCR pueden ser falsos negativos, por lo que los pacientes con hallazgos típicos en la TC deben repetir la prueba RT-PCR para confirmar el diagnóstico.[393]

Los hallazgos más frecuentes son la opacidad del vidrio esmerilado, ya sea de forma aislada o coexistiendo con otros hallazgos como la consolidación, el engrosamiento del tabique interlobular o el patrón de adoquín desordenado. El patrón de distribución más frecuente es la distribución bilateral, periférica/subpleural, posterior de las opacidades, con un predominio del lóbulo inferior. La afectación extensiva/multilobular con las consolidaciones es más frecuente en los pacientes de edad avanzada y en las personas con enfermedades graves. El agrandamiento vascular pulmonar, el engrosamiento del tabique interlobular o intralobular, el engrosamiento pleural adyacente, los broncogramas de aire, las líneas subpleurales, el patrón de adoquín desordenado, la distorsión de los bronquios, la bronquiectasia, el signo de retracción vacuolar y el signo de halo son características atípicas. También se han informado con escasa frecuencia derrames pleurales, derrames pericárdicos, cavitación, neumotórax y linfadenopatía mediastínica.[394]

Los niños suelen presentar hallazgos normales o alteraciones leves en la tomografía computarizada de tórax. Los signos más frecuentes en los niños son la opacidad vidrio esmerilada y, con menos frecuencia, las zonas de consolidación. Las alteraciones son más frecuentes en los lóbulos inferiores y son predominantemente unilaterales. El derrame pleural es infrecuente.[396]

La exploración por TC generalmente muestra un aumento en el tamaño, número y densidad de las opacidades de vidrio molido en el período inicial de seguimiento, con una progresión a áreas mixtas de opacidades de vidrio esmerilado, consolidaciones y patrón de adoquín desordenado que alcanzan su máximo en el día 10 a 11, antes de resolverse gradualmente o persistir como fibrosis desigual.[394]

El valor predictivo positivo fue bajo (1.5% a 30.7%) en las regiones de baja prevalencia, y el valor predictivo negativo osciló entre el 95.4% y el 99.8% en un metanálisis. La sensibilidad y la especificidad agrupadas fueron del 94% y el 37%, respectivamente.[462] En otro metanálisis se ha informado de una sensibilidad del 96%.[470]

En una cohorte de más de 1000 pacientes en un área hiperendémica de China, la TC de tórax presentó una mayor sensibilidad para el diagnóstico de COVID-19 en comparación con la RT-PCR inicial de muestras de hisopos (88% frente a 59%). La mejora de los resultados anormales de la TC también precedió al cambio de la positividad de la RT-PCR a la negatividad en esta cohorte durante la recuperación. La sensibilidad de la TC de tórax fue del 97% en los pacientes que finalmente presentaron resultados positivos en la RT-PCR. Sin embargo, en este escenario, el 75% de los pacientes con resultados negativos de RT-PCR también presentaron resultados positivos en la TC de tórax. De estos pacientes, el 48% se consideraron casos altamente probables, mientras que el 33% se consideraron casos probables.[471]com.bmj.content.model.Caption@71e41346[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografías transversales de un hombre de 32 años, que muestran la opacidad y consolidación del lóbulo inferior del pulmón derecho cerca de la pleura el día 1 después del inicio de los síntomas (panel superior), y la opacidad y consolidación bilateral del vidrio de tierra el día 7 después del inicio de los síntomasXu XW et al. BMJ. 2020;368:m606 [Citation ends].

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opacidad de vidrio esmerilado aislada o coexistente con otros hallazgos (p. ej., consolidación, engrosamiento del tabique interlobular, patrón de adoquín desordenado); distribución bilateral, periférica/subpleural, posterior con predominio del lóbulo inferior

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Cada vez se dispone de más pruebas serológicas para su uso; sin embargo, si bien se han aprobado kits de detección rápida de anticuerpos para la detección cualitativa de anticuerpos IgG/IgM del SARS-CoV-2 en el suero, el plasma o la sangre entera, la Organización Mundial de la Salud no recomienda el uso de estas pruebas fuera de los contextos de investigación, ya que aún no han sido validadas.[377]

Las evidencias son particularmente débiles para las pruebas serológicas en el punto de atención. En un metanálisis se determinó que la sensibilidad general de los inmunoensayos quimioluminiscentes (IEQL) para la IgG o la IgM era aproximadamente del 98%, y la sensibilidad de los ensayos de inmunoabsorción enzimática (ELISA) era del 84%; sin embargo, los inmunoensayos de flujo lateral (IFL), que se han desarrollado como pruebas en puntos de atención, presentaban la sensibilidad más baja, del 66%. La sensibilidad más elevada de la prueba fue 3 o más semanas después del inicio de los síntomas. Las pruebas disponibles no respaldan el uso de las pruebas serológicas existentes en los puntos de atención.[378]

Los Centers for Disease Control and Prevention de los Estados Unidos recomiendan que se prefieran los ensayos serológicos que hayan recibido autorización de uso de emergencia por parte de la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA). No hay ninguna ventaja de los ensayos ya se realicen pruebas de IgG, IgM, IgM e IgG, o bien de anticuerpos totales. El valor predictivo positivo de la prueba debe ser alto (99.5% o más) y los resultados deben interpretarse en el contexto de los valores predictivos esperados (positivos y negativos). Las pruebas pueden utilizarse para ayudar al diagnóstico de los pacientes que presentan de 9 a 14 días después del inicio de los síntomas. Las pruebas serológicas no deben utilizarse para tomar decisiones sobre el regreso de las personas a su puesto de trabajo.[379]

Las respuestas de los anticuerpos al SARS-CoV-2 se producen generalmente durante las primeras 3 semanas de la enfermedad, siendo el tiempo de seroconversión de los anticuerpos IgG a menudo más temprano que el de los anticuerpos IgM.[380][381] 

Una revisión de la Cochrane encontró que las pruebas de anticuerpos para IgG/IgM solo detectaron el 30% de las personas con COVID-19 cuando la prueba se realizó una semana después del inicio de los síntomas, pero la precisión aumentó en la semana 2 con el 70% detectado y en la semana 3 con más del 90% detectado. Los datos más allá de 3 semanas eran limitados. Las pruebas arrojaron resultados falsos positivos en el 2% de los pacientes sin COVID-19. La revisión determinó que la sensibilidad de las pruebas de anticuerpos es demasiado baja en la primera semana desde el inicio de los síntomas para tener una función primordial en el diagnóstico de COVID-19, pero es probable que las pruebas tengan una función útil en la detección de infecciones anteriores si se utilizan 15 o más días después del inicio de los síntomas (aunque había muy pocos datos más allá de 35 días).[382]

Las muestras de suero pueden almacenarse para definir retrospectivamente los casos cuando se disponga de pruebas serológicas validadas. 

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positivo para anticuerpos del virus del SARS-CoV-2

Pruebas emergentes

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En los EE.UU., la Administración de Alimentos y Medicamentos ha emitido una autorización de uso de emergencia para la primera prueba de antígenos COVID-19. Estas pruebas detectan fragmentos de proteínas que se encuentran en el virus o dentro de él mediante el análisis de muestras recogidas de hisopos de la cavidad nasal. La prueba funciona más rápido que la RT-PCR; sin embargo, aunque es muy específica para el virus, no es tan sensible, por lo que un resultado negativo debe ir seguido de una prueba de RT-PCR.[400]

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positivo para el antígeno del virus del SARS-CoV-2

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Un proceso similar a la RT-PCR, pero utiliza temperaturas constantes y produce más ADN viral en comparación con la RT-PCR. Aunque es simple y rápida, es una tecnología más reciente y hay menos evidencias para su uso. Se han desarrollado y se están evaluando ensayos para el SARS-CoV-2.[397][398][399]

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positivo para el ARN viral del SARS-CoV-2

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La ecografía pulmonar se utiliza como herramienta de diagnóstico en algunos centros como alternativa a la radiografía y a la tomografía computarizada de tórax. Aunque solo hay evidencias de muy baja certeza que respaldan su exactitud diagnóstica, podría ser útil como modalidad de estudio por imagen complementaria o alternativa.[385]

Presenta las ventajas de la portabilidad, la evaluación en la cama, la reducción de la exposición del trabajador sanitario, un proceso de esterilización más sencillo, la ausencia de exposición a la radiación ionizante y la repetibilidad durante el seguimiento. También puede ser más fácil de conseguir en entornos de recursos limitados. Sin embargo, también tiene limitaciones (p. ej., es incapaz de discernir la cronicidad de una lesión) y pueden requerirse otras modalidades de estudio por imágenes. 

Las líneas B son el patrón prominente en los pacientes con COVID-19, ocurriendo con una frecuencia conjunta del 97%. Las alteraciones de la línea pleural también son frecuentes con una frecuencia conjunta del 70%. Aunque estos hallazgos no son específicos de COVID-19, aumentan la probabilidad de enfermedad en el contexto de una presentación clínica característica. Otros hallazgos incluyen consolidaciones, engrosamiento pleural y derrame pleural.[401]

Puede utilizarse en mujeres embarazadas y niños.[402][403]

BSTI: lung ultrasound (LUS) for COVID-19 patients in critical care areas external link opens in a new window

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Líneas B; alteraciones de la línea pleural

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