Pruebas

Primeras pruebas que solicitar

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Se debe solicitar una RT-PCR para el SARS-CoV-2 en pacientes con sospecha de infección siempre que sea posible (véase la sección de Criterios).[353]

Las decisiones sobre a quién se debe realizar las pruebas se deben fundamentar en factores clínicos y epidemiológicos.[353] Se debe consultar a las autoridades sanitarias locales para obtener orientación, ya que las prioridades de los ensayos dependen de las recomendaciones locales y de los recursos disponibles.

En el Reino Unido, se recomienda hacer pruebas en: (1) personas de la comunidad con síntomas de una nueva tos continua, alta temperatura o alteración del sentido del olfato/gusto; (2) personas que requieran ingreso hospitalario y que presenten evidencias clínicas o radiológicas de neumonía, o síndrome de dificultad respiratoria aguda, o enfermedad similar a la gripe, o alteración del sentido del olfato/gusto de forma aislada o en combinación con cualquier otro síntoma.[351][391]

En los EE.UU., se recomienda hacer pruebas en: (1) personas con síntomas, aunque sean leves; (2) personas que son asintomáticas y han estado en contacto cercano durante al menos 15 minutos con una persona con infección documentada; (3) personas que son asintomáticas y no han estado en contacto cercano durante al menos 15 minutos con una persona con infección documentada solo si lo requiere un profesional de salud o un funcionario de salud pública.[392]

La muestra óptima para las pruebas depende de la presentación clínica y del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas. La Organización Mundial de la Salud recomienda las muestras de las vías respiratorias altas (frotis nasofaríngeos y/u orofaríngeos) para las infecciones de etapa temprana, especialmente los casos asintomáticos o leves, y las muestras de las vías respiratorias bajas (esputo y/o aspirado endotraqueal o lavado broncoalveolar en pacientes con enfermedades respiratorias más graves) para las infecciones de etapa posterior o pacientes en los que hay una fuerte sospecha de infección y la prueba de la muestra de las vías respiratorias altas fue negativa. En algunas circunstancias pueden recomendarse otras muestras (p. ej., frotis de cornete nasal medio, frotis de nariz anterior, lavado/aspiración nasofaríngea/nasal, saliva, heces); consulte la orientación local.[353][397]

Un resultado positivo de la RT-PCR confirma la infección por SARS-CoV-2. Si el resultado es negativo y sigue existiendo una sospecha clínica de infección (p. ej., un vínculo epidemiológico, hallazgos típicos en los rayos X, ausencia de otra etiología), se debe volver a tomar la muestra del paciente y repetir la prueba. Un resultado positivo confirma la infección. Si la segunda prueba es negativa, se debe considerar la posibilidad de realizar una prueba serológica (véase más abajo).[353]

Limitaciones de las pruebas: la RT-PCR detecta el ARN viral, pero no se comprende del todo cómo eso representa un virus infeccioso, lo que en última instancia podría dar lugar a restricciones para las personas que no presentan un riesgo de infección.[399] La sensibilidad agrupada es del 86%, y la especificidad agrupada es del 96%. La precisión depende de la prevalencia de la enfermedad en una población determinada; cuanto menor sea la prevalencia de la enfermedad, menor será la probabilidad posterior a la prueba.[401] La interpretación del resultado de la prueba también depende de la exactitud de la misma, y de la probabilidad previa a la prueba (o el riesgo estimado de enfermedad) antes de la prueba.[402] Los resultados falsos positivos son más probables cuando la prevalencia es moderada a baja y pueden deberse a un error de laboratorio o a una reacción cruzada con anticuerpos formados por la exposición actual y pasada a infecciones estacionales de coronavirus humanos (p. ej., el resfriado común).[404][405]

Se deben recoger frotis nasofaríngeos para descartar la gripe y otras infecciones respiratorias de acuerdo con la guía de orientación local. Es importante señalar que pueden producirse coinfecciones y que una prueba positiva para un patógeno que no sea el COVID-19 no descarta la presencia de COVID-19.[2][398] En los Estados Unidos se dispone de un ensayo múltiple de prueba única para diagnosticar la infección causada por la gripe A, la gripe B y el SARS-CoV-2.[449]

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positivo para el ARN viral del síndrome respiratorio agudo grave del coronavirus 2 (SARS-CoV-2); puede ser positivo para los virus de la gripe A y B y otros patógenos respiratorios

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Se debe solicitar en pacientes con enfermedad grave.

Se recomienda en pacientes con problemas respiratorios y cianosis.

Los médicos deben ser conscientes de que los pacientes con COVID-19 pueden desarrollar "hipoxia silenciosa": su saturación de oxígeno puede descender a niveles bajos y precipitar una insuficiencia respiratoria aguda sin la presencia de síntomas evidentes de dificultad respiratoria. Solo una pequeña proporción de los pacientes tienen otra disfunción orgánica, lo que significa que después de la fase inicial de deterioro agudo, los métodos tradicionales para reconocer un mayor deterioro (por ejemplo, la puntuación nacional de alerta temprana 2 [NEWS2]) pueden no ayudar a predecir a los pacientes que van a desarrollar una insuficiencia respiratoria.[383]

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puede mostrar una baja saturación de oxígeno (SpO₂ <90%)

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Se debe solicitar en los pacientes con enfermedades graves como se indica para detectar la hipercapnia o la acidosis.

Se recomienda en pacientes con dificultad respiratoria y cianosis que presenten una baja saturación de oxígeno (SpO₂ <90%).

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puede mostrar una baja presión parcial de oxígeno

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Se debe solicitar en pacientes con enfermedad grave.

La linfopenia, la leucocitosis, la trombocitopenia, la disminución de los eosinófilos, la disminución de la hemoglobina y la elevada proporción de neutrófilos en relación con los linfocitos se asocian de manera significativa con las enfermedades graves y pueden ser útiles para predecir el avance de la enfermedad. Los casos graves tienen más probabilidades de presentar linfopenia y trombocitopenia, pero no leucopenia.[450]

La elevada amplitud de la distribución de los eritrocitos (en el momento del ingreso hospitalario y en aumento durante la hospitalización) se ha asociado con un aumento significativo del riesgo de mortalidad en los pacientes hospitalizados.[451]

Los recuentos absolutos de los principales subconjuntos de linfocitos, en particular los recuentos de células T CD4+ y CD8+, se reducen significativamente en los pacientes con enfermedades graves.[452]

Se ha informado de la existencia de trombocitopenia de fase tardía (es decir, que se produce tres semanas o más después del inicio de los síntomas), pero es infrecuente.[453]

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linfopenia; leucocitosis; leucopenia; trombocitopenia; disminución de los eosinófilos; disminución de la hemoglobina

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Se debe solicitar en pacientes con enfermedad grave.

El aumento de las enzimas hepáticas, la bilirrubina total, la creatinina y la urea sérica, así como la hipoalbuminemia, se asocian de manera significativa con la enfermedad grave y pueden ser útiles para predecir el avance.[450]

Se ha informado de hipopotasemia en el 54% de los pacientes.[454] Se ha informado de hipocalcemia en el 63% de los pacientes.[455] Puede haber otros desórdenes electrolíticos. 

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aumento de las enzimas hepáticas; aumento de la bilirrubina total; insuficiencia renal; hipoalbuminemia; trastornos de electrolíticos

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Se debe solicitar en pacientes con enfermedad grave.

Se ha demostrado que la hiperglucemia no controlada empeora el pronóstico en todos los pacientes, no solo en los pacientes con diabetes.[456][457][458]

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variable

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Se debe solicitar en pacientes con enfermedad grave.

El aumento del dímero D y el tiempo prolongado de protrombina se asocian significativamente con la enfermedad grave y pueden ser útiles para pronosticar el avance de la enfermedad.[450]

El riesgo de enfermedad grave y de mortalidad es dos y cuatro veces mayor, respectivamente, en los pacientes con niveles elevados del dímero D.[459] Los pacientes con niveles muy altos del dímero D tienen un mayor riesgo de trombosis.[460][461]

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aumento del dímero D; tiempo de protrombina prolongado; aumento del fibrinógeno

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Se debe solicitar en pacientes con enfermedad grave.

El aumento de troponina I sérica y la banda miocárdica de la creatina cinasa (CK-MB) están significativamente asociadas con la enfermedad grave, y pueden ser útiles para predecir el avance de la enfermedad.[450]

Otros biomarcadores cardíacos (p. ej. el péptido natriurético cerebral, la troponina T cardíaca) también pueden estar aumentados y están asociados con enfermedades graves y peores resultados.[462][463]

Se ha encontrado que la CK-MB está aumentada en las enfermedades leves de los niños. El significado de esto es desconocido.[389]

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puede estar elevada

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Se debe solicitar en pacientes con enfermedad grave.

El aumento de la proteína C-reactiva se asocia significativamente con la enfermedad grave y puede ser útil para pronosticar el avance de la enfermedad.[450]

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puede estar elevada

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Se debe solicitar en pacientes con enfermedad grave.

Es generalmente elevado en pacientes con COVID-19.[387]

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puede estar elevada

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Se debe solicitar en pacientes con enfermedad grave.

El aumento de la deshidrogenasa láctica sérica se asocia significativamente con la enfermedad grave y puede ser útil para pronosticar el avance de la enfermedad.[450]

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puede estar elevada

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Se debe solicitar en pacientes con enfermedad grave.

El aumento del nivel de interleucina-6 se asocia significativamente con la enfermedad grave y puede ser útil para pronosticar el avance de la enfermedad.[450]

Es menos probable que esté aumentada en los niños.[464]

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puede estar elevada

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Se debe solicitar en pacientes con enfermedad grave.

El aumento de la procalcitonina sérica se asocia significativamente con la enfermedad grave y puede ser útil para pronosticar el avance de la enfermedad.[450]

El aumento de la procalcitonina sérica puede ser más frecuente en los niños.[381]

Puede estar aumentada en pacientes con infección bacteriana secundaria.[4][5]

No hay evidencias suficientes para recomendar la realización de pruebas rutinarias de procalcitonina para orientar las decisiones sobre el uso de antibióticos.[465]

Sin embargo, puede ser útil para limitar el uso excesivo de antibióticos en pacientes con neumonía asociada a COVID-19.[466]

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puede estar elevada

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Se debe solicitar en pacientes con enfermedad grave.

Puede indicar el desarrollo del síndrome de liberación de citoquinas.[467]

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puede estar elevada

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Se debe solicitar en pacientes con enfermedad grave.

Los niveles aumentan en la enfermedad grave; por lo tanto, puede ser útil como un biomarcador para predecir el avance de la enfermedad.[468]

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puede estar elevada

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Se debe solicitar en pacientes con enfermedad grave.

Aumento de la creatina-cinasa y la mioglobina sérica están significativamente asociadas con la enfermedad grave, y pueden ser útiles para pronosticar el avance de la enfermedad.[450]

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puede estar elevada

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Se deben recoger muestras de sangre y esputo para su cultivo en pacientes con enfermedades graves o críticas con el fin de descartar otras causas de infección de las vías respiratorias bajas y sepsis, especialmente en pacientes que presentan una anamnesis epidemiológica atípica.[2]

Las pruebas son más útiles cuando existe preocupación por patógenos resistentes a múltiples fármacos.[466]

Las muestras deben recogerse antes de iniciar los antimicrobianos empíricos, si es posible.

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negativo para infección bacteriana

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Se debe solicitar en todos los pacientes que presentan sospecha de neumonía.

Se encuentran infiltrados pulmonares unilaterales en el 25% de los pacientes e infiltrados pulmonares bilaterales en el 75% de los pacientes.[4][5][417]

Aunque la radiografía de tórax parece tener una menor sensibilidad en comparación con la tomografía computarizada de tórax, presenta las ventajas de que es menos intensiva en recursos, está asociada con menores dosis de radiación, es más fácil de repetir secuencialmente y es portátil.[418]

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infiltraciones pulmonares unilaterales o bilaterales

Pruebas que considerar

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Se debe considerar la posibilidad de realizar una TC de tórax. Consulte la orientación local para saber si debe realizar una tomografía computarizada. La British Society of Thoracic Imaging (BSTI) recomienda la tomografía computarizada en pacientes con sospecha clínica de COVID-19 que están gravemente enfermos si la radiografía de tórax es incierta o normal. BSTI: radiology decision tool for suspected COVID-19 external link opens in a new window Algunas instituciones del Reino Unido recomiendan un enfoque más pragmático para los pacientes con alta sospecha clínica de COVID-19, recomendando una TC de tórax solo después de dos radiografías de tórax indeterminadas o normales en combinación con una prueba de RT-PCR negativa.[419] El American College of Radiology recomienda reservar la TC para los pacientes sintomáticos hospitalizados con indicaciones clínicas específicas para la TC y hace hincapié en que una TC de tórax normal no significa que un paciente no tenga COVID-19 y que una TC de tórax anormal no es específica para el diagnóstico de COVID-19.[420]

Se han informado hallazgos anormales en la tomografía de tórax en hasta el 97% de los pacientes hospitalizados.[421] La evidencia de neumonía en la TC puede preceder a un resultado positivo de RT-PCR para el SARS-CoV-2 en algunos pacientes.[422] Las alteraciones en los estudios por imágenes de la TC pueden estar presentes en pacientes asintomáticos. La estimación agrupada de la tasa de hallazgos positivos en la TC de tórax en los casos asintomáticos fue del 62%, mientras que fue del 90% en los que desarrollaron síntomas.[423] Algunos pacientes pueden presentar un hallazgo torácico normal a pesar de un RT-PCR positivo.[424] Además, los resultados de la prueba RT-PCR pueden ser falsos negativos, por lo que los pacientes con hallazgos típicos en la TC deben repetir la prueba RT-PCR para confirmar el diagnóstico.[425]

Los hallazgos más frecuentes son la opacidad del vidrio esmerilado, ya sea de forma aislada o coexistiendo con otros hallazgos como la consolidación, el engrosamiento del tabique interlobular o el patrón de adoquín desordenado. El patrón de distribución más frecuente es la distribución bilateral, periférica/subpleural, posterior de las opacidades, con un predominio del lóbulo inferior. La afectación extensiva/multilobular con las consolidaciones es más frecuente en los pacientes de edad avanzada y en las personas con enfermedades graves. El agrandamiento vascular pulmonar, el engrosamiento del tabique interlobular o intralobular, el engrosamiento pleural adyacente, los broncogramas de aire, las líneas subpleurales, el patrón de adoquín desordenado, la distorsión de los bronquios, la bronquiectasia, el signo de retracción vacuolar y el signo de halo son características atípicas. También se han informado con escasa frecuencia derrames pleurales, derrames pericárdicos, cavitación, neumotórax y linfadenopatía mediastínica.[426]

Los niños suelen presentar hallazgos normales o alteraciones leves en la tomografía computarizada de tórax. Los signos más frecuentes en los niños son la opacidad irregular del vidrio esmerilado y, menos frecuentemente, sombras irregulares no específicas, áreas de consolidación y un signo de halo. Las alteraciones son más frecuentes en los lóbulos inferiores y son predominantemente unilaterales. El derrame pleural es infrecuente.[428]

La exploración por TC generalmente muestra un aumento en el tamaño, número y densidad de las opacidades de vidrio molido en el período inicial de seguimiento, con una progresión a áreas mixtas de opacidades de vidrio esmerilado, consolidaciones y patrón de adoquín desordenado que alcanzan su máximo en el día 10 a 11, antes de resolverse gradualmente o persistir como fibrosis desigual.[426]

El valor predictivo positivo fue bajo (1.5% a 30.7%) en las regiones de baja prevalencia, y el valor predictivo negativo osciló entre el 95.4% y el 99.8% en un metanálisis. La sensibilidad y la especificidad agrupadas fueron del 94% y el 37%, respectivamente.[469] En otro metanálisis se ha informado de una sensibilidad del 96%.[470]

En una cohorte de más de 1000 pacientes en un área hiperendémica de China, la TC de tórax presentó una mayor sensibilidad para el diagnóstico de COVID-19 en comparación con la RT-PCR inicial de muestras de hisopos (88% frente a 59%). La mejora de los resultados anormales de la TC también precedió al cambio de la positividad de la RT-PCR a la negatividad en esta cohorte durante la recuperación. La sensibilidad de la TC de tórax fue del 97% en los pacientes que finalmente presentaron resultados positivos en la RT-PCR. Sin embargo, en este escenario, el 75% de los pacientes con resultados negativos de RT-PCR también presentaron resultados positivos en la TC de tórax. De estos pacientes, el 48% se consideraron casos altamente probables, mientras que el 33% se consideraron casos probables.[471]com.bmj.content.model.Caption@244157bf[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografías transversales de un hombre de 32 años, que muestran la opacidad y consolidación del lóbulo inferior del pulmón derecho cerca de la pleura el día 1 después del inicio de los síntomas (panel superior), y la opacidad y consolidación bilateral del vidrio de tierra el día 7 después del inicio de los síntomasXu XW et al. BMJ. 2020;368:m606 [Citation ends].

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opacidad de vidrio esmerilado aislada o coexistente con otros hallazgos (p. ej., consolidación, engrosamiento del tabique interlobular, patrón de adoquín desordenado); distribución bilateral, periférica/subpleural, posterior con predominio del lóbulo inferior

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No puede utilizarse como diagnóstico independiente para las infecciones agudas; sin embargo, puede ser útil en diversos entornos (p. ej., pruebas moleculares negativas, diagnóstico de pacientes con presentación tardía o síntomas prolongados, estudios de serovigilancia).[353][407]

BMJ practice pointer: testing for SARS-CoV-2 antibodies external link opens in a new window

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda recoger una muestra de suero emparejada, una muestra en la fase aguda y otra en la fase de convalecencia, de 2 a 4 semanas después, en los pacientes en los que se sospecha fuertemente que existe infección y el resultado de la RT-PCR es negativo. La seroconversión o el aumento de los títulos de anticuerpos en el suero emparejado ayudan a confirmar si la infección es reciente y/o aguda. Si la muestra inicial resulta positiva, podría deberse a una infección pasada que no está relacionada con la enfermedad actual. La seroconversión puede ser más rápida y más robusta en pacientes con enfermedades graves en comparación con aquellos con enfermedades leves o infecciones asintomáticas.[353]

Los Centers for Disease Control and Prevention recomiendan la realización de pruebas serológicas como método de respaldo al diagnóstico de la infección aguda en los pacientes que se presentan de forma tardía (es decir, de 9 a 14 días después del inicio de los síntomas), además de otros métodos de detección viral (p. ej., RT-PCR, pruebas de detección de antígenos), o en los pacientes que se presentan con complicaciones tardías (p. ej., el síndrome multisistémico inflamatorio pediátrico en los niños).[408]

La Infectious Diseases Society of America recomienda la realización de pruebas serológicas en las siguientes circunstancias: evaluación de pacientes con una elevada sospecha clínica de infección cuando las pruebas diagnósticas moleculares son negativas y han transcurrido al menos dos semanas desde el inicio de los síntomas; evaluación del síndrome multisistémico inflamatorio pediátrico en niños; y estudios de serovigilancia.[409]

Las respuestas de los anticuerpos al SARS-CoV-2 se producen generalmente durante las primeras 3 semanas de la enfermedad, siendo el tiempo de seroconversión de los anticuerpos IgG a menudo más temprano que el de los anticuerpos IgM.[410][411]

Limitaciones de las pruebas: las pruebas serológicas no pueden utilizarse para determinar la infección aguda; los resultados no indican con certeza la presencia o ausencia de infección actual o anterior; el diagnóstico fiable solo suele ser posible en la fase de recuperación, cuando han pasado las oportunidades de tratamiento o interrupción de la transmisión; la reactividad cruzada con otros coronavirus, que puede dar lugar a resultados falsos positivos.[353][408]

Si bien se han aprobado estuches de detección rápida de anticuerpos para la detección cualitativa de anticuerpos IgG/IgM del SARS-CoV-2 en el suero, el plasma o la sangre total, la OMS no recomienda el uso de estas pruebas fuera de los contextos de investigación, ya que aún no han sido validadas.[413]

Resultado

positivo para anticuerpos del virus SARS-CoV-2; seroconversión o aumento de los títulos de anticuerpos en sueros emparejados

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Prueba diagnóstica rápida. Se basa en la detección directa de las proteínas virales del SARS-CoV-2 en frotis nasales y otras muestras respiratorias mediante un inmunoensayo de flujo lateral. Los resultados suelen estar disponibles en menos de 30 minutos. Si bien las pruebas de antígenos son sustancialmente menos sensibles que la RT-PCR, ofrecen la posibilidad de una detección rápida, económica y temprana de los casos más infecciosos en los contextos adecuados. Si se utiliza, las pruebas deben realizarse dentro de los primeros 5 a 7 días después del inicio de los síntomas. La Organización Mundial de la Salud recomienda que se realicen pruebas de antígenos solo en determinados casos en que no se disponga de RT-PCR o en que los prolongados plazos de entrega impidan la utilidad clínica, siempre y cuando la prueba cumpla los requisitos mínimos de rendimiento de sensibilidad del 80% y especificidad del ≥97% en comparación con un ensayo de referencia de RT-PCR.[415]

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positivo para el antígeno del virus del SARS-CoV-2

Pruebas emergentes

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Un proceso similar a la RT-PCR, pero utiliza temperaturas constantes y produce más ADN viral en comparación con la RT-PCR. Aunque es simple y rápida, es una tecnología más reciente y hay menos evidencias para su uso. Se han desarrollado y se están evaluando ensayos para el SARS-CoV-2.[429][430][431]

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positivo para el ARN viral del SARS-CoV-2

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La ecografía pulmonar se utiliza como herramienta de diagnóstico en algunos centros como alternativa a la radiografía y a la tomografía computarizada de tórax. Aunque solo hay evidencias de muy baja certeza que respaldan su exactitud diagnóstica, podría ser útil como modalidad de estudio por imagen complementaria o alternativa.[418]

Presenta las ventajas de la portabilidad, la evaluación en la cama, la reducción de la exposición del trabajador sanitario, un proceso de esterilización más sencillo, la ausencia de exposición a la radiación ionizante y la repetibilidad durante el seguimiento. También puede ser más fácil de conseguir en entornos de recursos limitados. Sin embargo, también tiene limitaciones (p. ej., es incapaz de discernir la cronicidad de una lesión) y pueden requerirse otras modalidades de estudio por imágenes. 

Las líneas B son el patrón prominente en los pacientes con COVID-19, ocurriendo con una frecuencia conjunta del 97%. Las alteraciones de la línea pleural también son frecuentes con una frecuencia conjunta del 70%. Aunque estos hallazgos no son específicos de COVID-19, aumentan la probabilidad de enfermedad en el contexto de una presentación clínica característica. Otros hallazgos incluyen consolidaciones, engrosamiento pleural y derrame pleural.[432]

Puede utilizarse en mujeres embarazadas y niños.[433][434]

BSTI: lung ultrasound (LUS) for COVID-19 patients in critical care areas external link opens in a new window

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Líneas B; alteraciones de la línea pleural

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