Anamnesis y exploración física

Factores clave de diagnóstico

Se ha informado en aproximadamente el 78% de los pacientes.[417] La prevalencia ha sido mayor en algunas series de casos. En una serie de casos, solo el 44% de los pacientes tuvo fiebre en la presentación, pero se desarrolló en el 89% de los pacientes después del ingreso hospitalario.[7] La evolución puede ser prolongada e intermitente y algunos pacientes pueden presentar escalofríos/rigores. En los niños, la fiebre puede estar ausente o ser breve y de rápida resolución.[13]

Se ha informado en aproximadamente el 57% de los pacientes.[417] La prevalencia ha sido mayor en algunas series de casos. La tos suele ser seca; sin embargo, se ha informado de una tos productiva en algunos pacientes.

Se ha informado en, aproximadamente, el 23% de los pacientes.[417] La prevalencia ha sido mayor en algunas series de casos. La Organización Mundial de la Salud estima que el rango se encuentra entre 31% y 40%.[2] La mediana de tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el desarrollo de la disnea es de 5 a 8 días.[4][5][6] Es menos frecuente en los niños, pero es el signo más frecuente en los recién nacidos.[366] Puede durar semanas después de la aparición inicial de los síntomas. Se han informado las sibilancias en el 17% de los pacientes.[417]

La prevalencia conjunta de la disfunción olfativa (anosmia/hiposmia) es del 53%, y la prevalencia conjunta de la disfunción gustativa (ageusia/disgeusia) es del 44%.[418] La prevalencia parece ser mayor en los estudios europeos; el 87% de los pacientes informó de la pérdida del olfato y el 56% informó de la disfunción del gusto en un estudio.[419]

Los hallazgos iniciales de la herramienta de informe de anosmia de COVID-19 de la American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery encontró que el 73% de los pacientes reportaron anosmia antes del diagnóstico, y fue el síntoma inicial en el 26.6% de los pacientes.[420]

Hay evidencias esporádicas de que la alteración del sentido del olfato/gusto puede ser un síntoma temprano de COVID-19 antes del inicio de otros síntomas, o puede ser el único síntoma en pacientes con enfermedad leve a moderada.[421]

El gobierno del Reino Unido ahora incluye el sentido del gusto/olor alterado en la definición general del caso clínico, y recomienda que los pacientes se aíslen si desarrollan un sentido del olfato/gusto alterado. Sin embargo, la base de evidencias actuales es de mala calidad debido a la naturaleza principalmente retrospectiva y transversal de los estudios disponibles.[422][423]

Se informó la completa resolución o mejora de los síntomas en el 89% de los pacientes 4 semanas después del inicio.[424]

Otros factores de diagnóstico

Se ha informado en el 31% de los pacientes.[417] La prevalencia ha sido mayor en algunas series de casos. Los pacientes también pueden informar malestar general. La fatiga y el agotamiento pueden ser extremos y prolongados, incluso en pacientes con enfermedades leves.

Se ha informado en aproximadamente el 17% (mialgia) y el 11% (artralgia) de los pacientes.[417] La prevalencia ha sido mayor en algunas series de casos. 

Se ha informado en aproximadamente el 22.7% de los pacientes.[378] La prevalencia ha sido mayor en algunas series de casos.

Se ha informado en aproximadamente el 22.7% de los pacientes.[378] La prevalencia ha sido mayor en algunas series de casos.

Se ha informado en aproximadamente el 22.9% de los pacientes.[378] La prevalencia ha sido mayor en algunas series de casos.

Se ha informado en, aproximadamente, el 12% de los pacientes.[417] Generalmente, se presenta al principio de la evolución clínica.

Se ha informado de diarrea en aproximadamente el 10% de los pacientes, náuseas en el 6%, vómitos en el 4% y dolor abdominal en el 4%.[417] La prevalencia agrupada de los síntomas gastrointestinales es del 15%, y los pacientes con enfermedades graves tienen una mayor prevalencia. Alrededor del 10% de los pacientes presentan solo síntomas gastrointestinales.[425] Los síntomas gastrointestinales son más frecuentes en países fuera de China.[426]

Los síntomas gastrointestinales no se asocian con una mayor probabilidad de dar positivo en las pruebas de COVID-19; sin embargo, la anorexia y la diarrea, cuando se combinan con la pérdida del olfato/sabor y la fiebre, fueron 99% específicas para la infección por COVID-19 en un estudio prospectivo de casos y controles.[427]

Se ha informado de una hematoquecia.[428]

Se ha informado en, aproximadamente, el 11% de los pacientes.[417]

Se ha informado en, aproximadamente, el 13% de los pacientes.[417]

Se ha informado de confusión en, aproximadamente, el 11% de los pacientes.[417] La prevalencia de la confusión/delirio y la agitación es elevada (65% y 69%, respectivamente) en los pacientes de la unidad de cuidados intensivos.[429] El delirio se asocia con un mayor riesgo de mortalidad, y su inicio rápido puede indicar un deterioro clínico.[430] También se ha informado de ansiedad, depresión y problemas de sueño.[5]

Informado en el 7.8% de los adultos hospitalizados en un estudio observacional transversal en Italia.[431]

Se han informado diversas manifestaciones en adultos y niños, entre ellas una erupción eritematosa o maculopapular o morbilliforme, un exantema papulovesicular similar a la varicela en el tronco, petequias, urticaria, vesículas, lesiones acrales isquémicas y equimóticas como manifestación de trastornos de la coagulación, pitiriasis rosada, erupción papulovesicular digestiva y lesiones similares al eritema multiforme.[432][433][434][435][436][437][438][439][440]

Una encuesta de recopilación de imágenes y datos clínicos del Reino Unido clasificó las lesiones como: erupciones maculopapulares (47%); áreas acres de eritema con vesículas o pústulas, o pseudo-sabañones (19%); lesiones urticariales (19%); otras erupciones vesiculares (9%); y livedo o necrosis (6%). Las lesiones vesiculares suelen aparecer al principio de la evolución de la enfermedad antes de que aparezcan otros síntomas y el patrón de pseudo-sabañones suele aparecer más tarde en la evolución después de la aparición de otros síntomas.[441]

Se han informado casos de sabañones, en particular en los dedos de los pies o en el pie, sobre todo en pacientes más jóvenes que no presentan antecedentes de sabañones, fenómeno de Raynaud o enfermedades vasculares del colágeno (p. ej., lupus eritematoso sistémico).[442][443][444]  Sin embargo, según datos de series de casos de pequeño tamaño muestral, los sabañones no parecen estar directamente asociados con el COVID-19.[445][446]

No está claro si las lesiones de la piel se deben a una infección viral, a las consecuencias sistémicas de la infección o a los fármacos que el paciente puede estar tomando. Se requieren más datos para comprender mejor la afectación cutánea.

Se ha informado de rinorrea en, aproximadamente, el 8% de los pacientes, y de congestión nasal en, aproximadamente, el 5% de los pacientes.[417]

Se ha informado en, aproximadamente, el 7% de los pacientes.[417] Puede indicar neumonía. 

Se ha informado en, aproximadamente, el 2% de los pacientes.[417] Parece ser más frecuente en pacientes con enfermedad grave.[447] Puede ser el único síntoma de presentación en algunos pacientes.[448] También se han informado casos de oftalmalgia y fotofobia.[417]

Se ha informado en, aproximadamente, el 2% de los pacientes.[417] Puede ser un síntoma de embolia pulmonar.[449]

Puede indicar neumonía.

Puede presentarse en pacientes con dificultad respiratoria aguda.

Puede presentarse en pacientes con dificultad respiratoria aguda.

Puede presentarse en pacientes con dificultad respiratoria aguda.

Puede presentarse en pacientes con dificultad respiratoria aguda.

Factores de riesgo

Se debe sospechar el diagnóstico en los pacientes con enfermedades respiratorias agudas (es decir, fiebre y al menos un signo/síntoma de enfermedad respiratoria como la tos o disnea) y una anamnesis de viajes o residencia en un lugar que haya informado de la transmisión de la enfermedad COVID-19 en la comunidad durante los 14 días anteriores al inicio de los síntomas.[167]

Se debe sospechar el diagnóstico en pacientes con cualquier enfermedad respiratoria aguda si han estado en contacto con un caso confirmado o probable de COVID-19 en los últimos 14 días previos al inicio de los síntomas.[167]

La edad avanzada es un factor de riesgo de infección.[168] Los datos de un estudio transversal realizado en el Reino Unido indican que las personas de 40 a 64 años de edad son las que corren mayor riesgo de infección, seguidas por los pacientes de 75 años o más, y posteriormente las personas de 65 a 74 años de edad.[169] El riesgo de padecer una enfermedad grave en los adultos aumenta con la edad, siendo las personas de edad avanzada (a partir de los 65 años) las que corren mayor riesgo.[170][171] La mayor tasa de mortalidad se ha observado en pacientes de 80 años o más.[172] En los EE.UU., los pacientes ≥65 años representaron el 31% de todos los casos, el 45% de los ingresos hospitalarios, el 53% de los ingresos en la unidad de cuidados intensivos y el 80% de las muertes, con la mayor incidencia de resultados graves en los pacientes de ≥85 años.[17] Si bien la edad es un factor de riesgo independiente, el riesgo en las personas de edad avanzada también está relacionado en parte con la probabilidad de que los adultos de edad avanzada sean más propensos a presentar comorbilidades. 

Se ha informado de una transmisión generalizada en los centros de cuidados a largo plazo.[68] Las personas que viven en una residencia de ancianos, o en un centro de cuidados a largo plazo, corren un mayor riesgo de padecer enfermedades graves.[171] Los residentes de centros asistenciales representan aproximadamente un tercio del número total de fallecimientos en Inglaterra y Gales; otros países han informado una experiencia similar. Esto se debe probablemente a la escasez de equipo de protección personal, a una población vulnerable y a la falta de pruebas.[173] Más de un tercio de las casas de acogida en Inglaterra han tenido casos.[174] Un estudio realizado en cuatro residencias de ancianos del Reino Unido encontró que el 26% de los residentes murieron en un período de dos meses y que la mortalidad por todas las causas aumentó en un 203% en comparación con años anteriores. Aproximadamente el 40% de los residentes dieron positivo por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), y de éstos, el 43% eran asintomáticos y el 18% tenían síntomas atípicos.[175]

El sexo masculino es un factor de riesgo de infección.[168] Los datos de un estudio transversal en el Reino Unido encontraron que las probabilidades ajustadas de una prueba positiva eran mayores en los hombres (18.4%) en comparación con las mujeres (13.3%).[169] El sexo masculino también es un factor de riesgo de enfermedad grave, de progresión de la enfermedad, de necesidad de ventilación mecánica y de aumento de la mortalidad.[14][176][177] Se ha formulado la hipótesis de que esto puede deberse a la presencia de andrógenos, o a un nivel más bajo de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 en comparación con las mujeres; sin embargo, es necesario seguir investigando.[178][179] 

Las personas de grupos de raza negra, asiática y de minorías étnicas (BAME) presentan un mayor riesgo de infección y peores resultados, incluido un mayor riesgo de mortalidad, en comparación con la población general. Las razones de esto no están claras y requieren más investigación.[180] Los datos de un estudio transversal en el Reino Unido encontraron que las probabilidades ajustadas de una prueba positiva eran mayores en las personas negras (62.1%) en comparación con las personas blancas (15.5%).[169] La edad media de los pacientes de las minorías étnicas era significativamente menor que la de los pacientes blancos.[181] Las minorías étnicas del Reino Unido (incluidas las minorías de Asia meridional, Asia oriental, personas de raza negra y otras minorías étnicas) ingresados en el hospital presentaban más probabilidades de ser ingresadas en la unidad de cuidados intensivos y de necesitar ventilación mecánica invasiva, en comparación con los pacientes de raza blanca, a pesar de que la gravedad de la enfermedad era similar en el momento del ingreso y de que eran más jóvenes y presentaban menos comorbilidades.[182] También hay evidencias de los EE.UU. que respaldan este punto. Los datos ajustados por edad de los Centers for Disease Control and Prevention (a fecha de 25 de junio) muestran que los indios americanos no hispanos, los nativos de Alaska y las personas de raza negra no hispanas presentan aproximadamente 5 veces la tasa de ingresos hospitalarios de las personas de raza blanca no hispanas y los hispanos o latinos presentan aproximadamente 4 veces la tasa de ingresos hospitalarios de las personas de raza blanca no hispanas.[183] En un estudio de más de 10,000 pacientes fallecidos en los EE.UU., el 35% de los hispanos y el 30% de las personas fallecidas que no eran de raza blanca tenían menos de 65 años, en comparación con el 13% de las personas de raza blanca no hispanas.[184]

Las personas con comorbilidades corren un mayor riesgo de sufrir enfermedad grave y mortalidad.[185] Cuantas más comorbilidades presente una persona, mayor será su riesgo de padecer enfermedad grave.[186] Las comorbilidades más frecuentes en los adultos con COVID-19 son la hipertensión, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, las enfermedades respiratorias crónicas, las neoplasias malignas, las enfermedades renales crónicas, las enfermedades cerebrovasculares y la obesidad.[187][188][189] En un estudio prospectivo de cohorte con observación de más de 20,000 pacientes hospitalizados en el Reino Unido, las comorbilidades más comunes fueron la enfermedad cardíaca crónica (31%), la diabetes sin complicaciones (21%), la enfermedad pulmonar crónica no asmática (18%) y la enfermedad renal crónica (16%).[16] De manera similar, en los EE.UU. las comorbilidades más frecuentes fueron las enfermedades cardiovasculares (32%), la diabetes (30%) y las enfermedades pulmonares crónicas (18%). El número de ingresos hospitalarios fue seis veces mayor y el de muertes 12 veces mayor en los pacientes con comorbilidades en comparación con los que no las presentaban.[190] Se ha estimado que aproximadamente el 56% de los adultos en EE.UU. corren el riesgo de requerir ingreso hospitalario por COVID-19 debido a la presencia de al menos una comorbilidad. Estas afecciones subyacentes se asocian con factores de riesgo modificables que, si se mejoran mediante cambios en el estilo de vida, pueden mejorar el estado de riesgo de una persona.[191]

De los 345 casos pediátricos con información sobre las condiciones subyacentes, el 23% tenía al menos una afección subyacente, más frecuentemente una enfermedad pulmonar crónica, enfermedad cardiovascular o inmunosupresión.[20] Aproximadamente, el 39% de los niños hospitalizados tenían una afección subyacente en otro estudio. Las comorbilidades más frecuentes eran el asma, los trastornos neurológicos, la diabetes, la obesidad, las enfermedades cardiovasculares y las neoplasias malignas/afecciones hematológicas.[21]

Alrededor del 32% de los adultos jóvenes (de 18 a 25 años) en los EE.UU. presentaban afecciones subyacentes que los ponían en riesgo de padecer enfermedad grave, incluyendo afecciones cardíacas, diabetes, asma, afecciones inmunológicas, condiciones hepáticas y obesidad. El tabaquismo (incluido el uso de cigarrillos electrónicos) en los últimos 30 días también aumentó el riesgo. La tasa de adultos jóvenes que presentan riesgo de padecer enfermedad grave disminuyó al 16% si se consideran solo los no fumadores.[192]

Las personas con enfermedades cardíacas graves (p. ej., insuficiencia cardíaca, enfermedad de las arterias coronarias, miocardiopatía, hipertensión pulmonar) corren un mayor riesgo de padecer enfermedad grave.[186] Las enfermedades cardiovasculares se asocian con un aumento del triple de las probabilidades de infección grave y un aumento del 11% de la mortalidad por todas las causas.[193]

Las personas con hipertensión pueden presentar un mayor riesgo de padecer enfermedad grave.[186] La hipertensión se ha asociado con un aumento de los malos resultados compuestos, incluida la mortalidad, la enfermedad grave, el síndrome de dificultad respiratoria aguda, la necesidad de ingreso hospitalario en la unidad de cuidados intensivos y el avance de la enfermedad.[194] Los pacientes con hipertensión tienen un riesgo 2.27 veces mayor de padecer enfermedades graves y un riesgo 3.48 veces mayor de morir en comparación con los pacientes sin hipertensión.[195]

Las personas con diabetes de tipo 2 presentan un mayor riesgo de padecer enfermedad grave. Las personas con diabetes de tipo 1 o diabetes gestacional también pueden presentar un mayor riesgo de padecer enfermedad grave; sin embargo, las evidencias son limitadas en estos grupos de pacientes.[186] La prevalencia agrupada de la diabetes en los pacientes de COVID-19 es de aproximadamente el 10%. La prevalencia es significativamente mayor en los pacientes de edad avanzada y en los pacientes con enfermedad grave.[196][197][198] La diabetes está asociada con un mayor riesgo de mortalidad, avance de la enfermedad y síndrome de dificultad respiratoria aguda.[199] Los pacientes con diabetes tienen un riesgo dos veces mayor de desarrollar una enfermedad grave, y un riesgo dos veces mayor de mortalidad.[197] Los factores de riesgo para un mal pronóstico y una mayor mortalidad incluyen la edad avanzada, la proteína C-reactiva elevada y el uso de insulina.[200] Un tercio de todas las muertes de pacientes hospitalizados en Inglaterra se producen en pacientes con diabetes. Las personas con diabetes de tipo 1 presentaban 3.50 veces más probabilidades de morir en el hospital con COVID-19, mientras que las personas con diabetes de tipo 2 presentaban 2.03 veces más probabilidades.[201] Los pacientes con hiperglucemia mal controlada presentan un mayor riesgo de gravedad y mortalidad de la enfermedad.[202][203] El índice de masa corporal se asocia positiva e independientemente con la intubación traqueal y/o la muerte en 7 días en pacientes con diabetes.[204] Los pacientes con diabetes recién diagnosticada presentan un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas en comparación con los pacientes con diabetes conocida, hiperglucemia o glucosa normal.[205] Es probable que el mal pronóstico de estos pacientes se deba a la naturaleza sindrómica de la diabetes, ya que factores como la hiperglucemia, la edad avanzada y la presencia de comorbilidades (p. ej., obesidad, hipertensión, enfermedades cardiovasculares) contribuyen al aumento del riesgo.[206]

No hay evidencias claras de que las personas con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) corran un mayor riesgo de infección.[207][208] Las personas con EPOC (incluyendo enfisema y bronquitis crónica) tienen un mayor riesgo de padecer enfermedad grave.[186] La EPOC se asocia con un riesgo cinco veces mayor de infección grave.[209] No está claro si los pacientes con asma presentan un mayor riesgo de padecer enfermedad grave; sin embargo, no existe una asociación estadísticamente significativa entre el asma y un mayor riesgo de mortalidad en los pacientes con COVID-19.[210][211][212] Las personas que padecen otras enfermedades pulmonares crónicas (p. ej., fibrosis quística, fibrosis pulmonar idiopática) pueden correr un mayor riesgo de padecer enfermedad grave; sin embargo, las evidencias son limitadas.[186] No hay datos sobre si las enfermedades respiratorias pediátricas (incluido el asma infantil) son factores de riesgo de infección o de gravedad.[213]

Las personas con enfermedad renal crónica pueden presentar un mayor riesgo de infección. Los datos de un estudio transversal en el Reino Unido encontraron que las probabilidades ajustadas de una prueba positiva eran mayores en los pacientes con enfermedad renal crónica (32.9%), en comparación con los que no la tenían (14.4%).[169] Las personas con enfermedades renales crónicas también corren un mayor riesgo de padecer enfermedad grave.[186] La prevalencia de enfermedades renales crónicas preexistentes en pacientes con COVID-19 fue del 5.2% (2.3% para las enfermedades renales en fase terminal), y es un factor de riesgo independiente para desarrollar un daño renal agudo como complicación.[214]

Las personas con cáncer corren un mayor riesgo de infección, probablemente debido a tratamientos inmunosupresores y/o visitas recurrentes al hospital.[215] La prevalencia agrupada del cáncer en los pacientes de COVID-19 es de aproximadamente el 2.3%, y está significativamente asociada con la enfermedad grave.[216] Los pacientes con cáncer presentan un 76% más de propensión a contraer enfermedad grave, en comparación con los que no sufren cáncer.[217] También presentan un mayor riesgo de peores resultados clínicos, como el ingreso en la unidad de cuidados intensivos y la mortalidad por todas las causas (en particular los casos de enfermedad metastásica, cáncer hematológico o cáncer de pulmón), y parecen deteriorarse más rápidamente en comparación con los pacientes que no padecen cáncer.[218][219] Los pacientes que se sometieron a una cirugía de cáncer presentaban tasas de mortalidad más altas.[220] Entre los factores asociados con el aumento de la tasa de mortalidad en los adultos se encuentran la edad avanzada, el sexo masculino, el tabaquismo, el número de comorbilidades, el estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group de 2 o más, el hecho de recibir quimioterapia dentro de las 4 semanas anteriores al inicio de los síntomas y el cáncer activo.[221][222][223] Sin embargo, un análisis de subgrupos de pacientes de 65 años o más determinó que la mortalidad por todas las causas era comparable a la de los pacientes sin cáncer.[219] Es posible que los niños con cáncer no sean más vulnerables a las infecciones, en comparación con los niños sin cáncer. Los datos limitados muestran que la morbilidad general en los pacientes pediátricos con cáncer es baja, con solo un 5% que requiere ingreso hospitalario por los síntomas.[224] Se han informado tasas de letalidad agrupadas de entre el 6.8% y el 21% en adultos con cáncer, aunque estas tasas deben interpretarse con cautela.[225]

Las personas con obesidad (índice de masa corporal ≥30) corren un mayor riesgo de infección. Los datos de un estudio transversal en el Reino Unido encontraron que las probabilidades ajustadas de una prueba positiva eran mayores en los pacientes con obesidad (20.9%) en comparación con aquellos que no presentaban obesidad (13.2%).[169] Las personas con obesidad también corren un mayor riesgo de padecer enfermedad grave.[186][226] Según datos de Francia, la prevalencia de la obesidad es 1.35 veces mayor en los pacientes con enfermedad grave que en la población general.[227] La obesidad es un factor de riesgo para el ingreso hospitalario en la unidad de cuidados intensivos, así como la insuficiencia respiratoria que conduce a la ventilación mecánica invasiva y la mortalidad.[228][229] La obesidad puede ser un factor de riesgo importante para el desarrollo de enfermedades graves o la mortalidad en personas más jóvenes (definida como <50 años de edad en algunos estudios y <60 años de edad en otros).[230][231][232][233][234] El aumento del índice de masa corporal es un importante factor de riesgo de enfermedad grave en las mujeres embarazadas.[235] La obesidad fue la comorbilidad más frecuente en los niños y se asoció significativamente con la ventilación mecánica en niños de 2 años o más en un estudio retrospectivo de un único centro en Nueva York.[236]

Las personas con anemia falciforme corren un mayor riesgo de padecer enfermedad grave; las personas con otros trastornos de la hemoglobina (p. ej., talasemia) pueden correr un mayor riesgo de padecer enfermedad grave.[186] De los 178 pacientes con anemia drepanocítica y COVID-19 en EE.UU. (edad media del paciente <40 años), el 69% fue hospitalizado, el 11% fue ingresado en cuidados intensivos y el 7% murió.[237] La infección puede causar un síndrome torácico agudo en pacientes con anemia falciforme.[238][239] 

Las personas con un estado inmunocomprometido a causa de un trasplante de órganos sólidos corren un mayor riesgo de padecer enfermedad grave.[186] Los receptores de trasplantes de órganos pueden correr un mayor riesgo de sufrir enfermedad grave o complicaciones, un avance clínico más rápido y una evolución clínica más prolongada, en comparación con la población general debido a la inmunosupresión crónica y a la presencia de afecciones coexistentes.[240][241][242][243][244][245]

Las personas que actualmente fuman o que han fumado en el pasado pueden correr un mayor riesgo de padecer enfermedad grave.[186] Los datos actuales sugieren que el tabaquismo está asociado con la gravedad de la enfermedad y la mortalidad en los pacientes hospitalizados.[246] Los fumadores presentan 1.91 veces más probabilidades de avanzar en la gravedad de la enfermedad en comparación con las personas que nunca han fumado.[247] Los fumadores activos presentan más probabilidades de tener un resultado adverso, en comparación con los fumadores no activos, pero menos probabilidades en comparación con los ex fumadores.[248] Esto puede deberse al aumento de la expresión en las vías respiratorias del receptor de la enzima convertidora de angiotensina-2 en los fumadores.[249] La Organización Mundial de la Salud ha revisado las evidencias disponibles y ha llegado a la conclusión de que el tabaquismo está asociado con una mayor gravedad de las enfermedades y la muerte de los pacientes hospitalizados.[250]

Las personas con enfermedades cerebrovasculares pueden tener un mayor riesgo de padecer enfermedad grave.[186] Los pacientes con antecedentes de accidentes cerebrovasculares corren un mayor riesgo de sufrir malos resultados, incluida la necesidad de ingresar en la unidad de cuidados intensivos y de recibir ventilación mecánica, y un mayor riesgo de mortalidad en comparación con los que no presentan antecedentes de accidentes cerebrovasculares.[251]

Las personas con enfermedades hepáticas crónicas, especialmente la cirrosis, pueden tener un mayor riesgo de padecer enfermedad grave.[186] Los pacientes con enfermedades hepáticas preexistentes corren un mayor riesgo de ingreso hospitalario, resultados desfavorables y mortalidad.[252][253][254] La tasa de mortalidad a los 30 días es mayor en los pacientes con cirrosis, siendo las principales causas de muerte las complicaciones respiratorias y el empeoramiento súbito de la función hepática, que conduce a una enfermedad hepática en fase terminal.[255] La prevalencia agrupada de enfermedades hepáticas crónicas preexistentes en pacientes con COVID-19 es del 1.9%.[256]

Los pacientes con COVID-19 grave son más propensos a tener la enfermedad de hígado graso asociada a la disfunción metabólica (MAFLD; también llamada hepatopatía no alcohólica), en comparación con los pacientes que presentan COVID-19 no grave.[257] La enfermedad de hígado graso asociada a la disfunción metabólica (MAFLD; también llamada hepatopatía no alcohólica) está asociada con un aumento de 4 a 6 veces de la gravedad de COVID-19.[258] La gravedad de COVID-19 se ha asociado con una edad más joven (<60 años) y con puntuaciones intermedias o altas de fibrosis-4 (FIB-4) en pacientes con MAFLD.[259][260]

La mortalidad y las complicaciones quirúrgicas son mayores en los pacientes con COVID-19 en comparación con los pacientes sin COVID-19.[261] Un estudio retrospectivo de 34 pacientes en China que se sometieron a cirugías electivas durante el período de incubación de COVID-19 encontró que todos los pacientes desarrollaron neumonía después de la cirugía. Aproximadamente, el 44% de estos pacientes requirieron ser admitidos en la unidad de cuidados intensivos y el 20% murieron.[262] Las complicaciones pulmonares postoperatorias se producen en la mitad de los pacientes con infección perioperatoria de SARS-CoV-2, y están asociadas con una mayor mortalidad, en particular en los hombres y los mayores de 70 años.[263]

Las mujeres embarazadas pueden correr un mayor riesgo de sufrir enfermedad grave y resultados adversos del embarazo.[186] Según un análisis de 8200 mujeres embarazadas infectadas, las mujeres embarazadas presentaban más probabilidades de ser hospitalizadas, de ser ingresadas en la unidad de cuidados intensivos y de recibir ventilación mecánica que las mujeres no embarazadas; sin embargo, las tasas de mortalidad no diferían.[30]

Las personas que están inmunocomprometidas (p. ej., VIH, trasplante de sangre o de médula ósea, deficiencias inmunológicas, uso prolongado de corticosteroides u otros medicamentos inmunosupresores) pueden presentar mayor riesgo de padecer enfermedades graves; sin embargo, las evidencias son limitadas.[186] Los pacientes con enfermedad inflamatoria del intestino que estaban en tratamiento biológico a largo plazo u otras terapias inmunomoduladoras no tenían un mayor riesgo de resultados deficientes; sin embargo, el uso reciente de corticoesteroides puede estar relacionado con peores resultados.[264] La exposición a los glucocorticoides de ≥10 mg/día (prednisolona) se ha asociado con mayores probabilidades de ingreso hospitalario en pacientes con enfermedades reumatológicas.[265] La coinfección por VIH no tiene un impacto significativo en la presentación, la evolución hospitalaria o los resultados de los pacientes cuando se compara con los pacientes no infectados por el VIH.[266] Las personas que viven con el VIH y que tienen la enfermedad bien controlada no corren el riesgo de obtener peores resultados de la enfermedad, en comparación con la población general. No está claro si las personas que presentan una enfermedad mal controlada o SIDA tienen peores resultados.[267]

Las evidencias sugieren que puede haber una asociación entre la exposición a largo plazo a la contaminación del aire ambiente y el COVID-19.[268][269][270][271] El mayor número de casos se registró en las regiones más contaminadas de Italia, donde los pacientes que presentaban enfermedad más grave requerían cuidados intensivos. La mortalidad fue dos veces mayor en las regiones contaminadas en comparación con otras regiones.[272] Un estudio encontró que de las muertes por COVID-19 a través de 66 regiones administrativas en Italia, España, Francia y Alemania, el 78% de las muertes se produjeron en solo cinco regiones y estas regiones fueron las más contaminadas en términos de niveles de dióxido de nitrógeno.[273] Un estudio previo a la impresión de la Universidad de Harvard descubrió que las personas que viven en regiones de los EE.UU. con altos niveles de contaminación atmosférica tenían más probabilidades de morir a causa de COVID-19 que las que viven en zonas menos contaminadas. Los investigadores encontraron que un aumento de 1 microgramo/m³ en materia de partículas finas está asociado con un aumento del 8% en la tasa de mortalidad de COVID-19.[274]

La distribución de los brotes comunitarios a lo largo de las mediciones restringidas de latitud, temperatura y humedad es coherente con el comportamiento de un virus respiratorio estacional.[275] Las evidencias indican que un clima frío y seco puede aumentar la transmisión, y un clima cálido y húmedo puede reducir la tasa de infecciones; sin embargo, las evidencias no son aún suficientes para demostrar esta causalidad.[276] Sin embargo, hay otras evidencias que sugieren que la temperatura ambiente no tiene un impacto significativo en la transmisión, especialmente durante la etapa pandémica de un patógeno emergente.[277][278][279] Es necesario seguir investigando la forma en que las condiciones meteorológicas influyen en la transmisión, ya que unas temperaturas más bajas se han asociado al aumento de la transmisión de otros coronavirus. Una mayor latitud también puede estar asociada a un mayor riesgo de casos y muertes en algunos países.[280] Se ha encontrado una correlación positiva entre las tasas de mortalidad más bajas y la proximidad de un país al Ecuador, lo que sugiere una correlación entre la exposición a la luz solar (y los niveles de vitamina D) y la reducción de la mortalidad.[281]

Los datos de un estudio transversal realizado en el Reino Unido revelaron que las probabilidades ajustadas de una prueba positiva eran mayores en las personas que vivían en zonas urbanas (26.2%) en comparación con las personas que vivían en zonas rurales (5.6%), y en las personas que vivían en zonas más desfavorecidas (29.5%) en comparación con las personas que vivían en zonas menos desfavorecidas (7.7%).[169]

En un estudio poblacional realizado en Israel se descubrió que los pacientes que dieron positivo en la prueba de COVID-19 presentaban niveles de vitamina D en plasma significativamente más bajos, en comparación con los que dieron negativo. El análisis univariado demostró una asociación entre el bajo nivel de vitamina D en plasma y el aumento de la probabilidad de hospitalización. El estudio concluyó que el bajo nivel de vitamina D en el plasma parece ser un factor de riesgo independiente para la infección por COVID-19 y para el ingreso hospitalario.[282] Un estudio de pequeño tamaño muestral retrospectivo de observación previo a la impresión (no revisado por pares) sugiere un vínculo entre la insuficiencia de vitamina D y la gravedad de COVID-19.[283] Sin embargo, es necesario seguir investigando.[284][285][286][287]

Existe la preocupación de que las personas que toman estos fármacos puedan correr un mayor riesgo de infección o de presentar enfermedad más grave, debido a una mayor regulación de la expresión de los receptores de la enzima convertidora de angiotensina-2 (ECA2).[288] Algunos estudios han demostrado que no hay asociación entre el uso de estos fármacos y un resultado positivo de COVID-19.[289][290] Un metanálisis de más de 24,000 pacientes encontró que el uso de estos fármacos no está asociado con un mayor riesgo de muerte intrahospitalaria y/o enfermedades graves entre los pacientes hipertensos con infección por COVID-19.[291] En un estudio de casos y controles anidados de casi 500,000 pacientes con hipertensión, el uso de estos fármacos no se asoció de manera significativa con el diagnóstico de COVID-19 en comparación con el uso de otros medicamentos antihipertensivos.[292] El National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido afirma que no se puede llegar a una conclusión sobre si estos fármacos aumentan o disminuyen el riesgo de desarrollar COVID-19 o una enfermedad grave, basándose en las evidencias disponibles actualmente.[293] Las sociedades profesionales recomiendan que los pacientes que ya están tomando estos fármacos continúen tomándolos.[294][295][296] 

Preocupa el hecho de que las personas que toman estos fármacos puedan correr un mayor riesgo de infección o de enfermedades más graves, ya que se ha demostrado que las estatinas aumentan la expresión del ACE2 en animales de laboratorio y pueden potenciar la activación de la vía inflamatoria en el síndrome de dificultad respiratoria grave que conduce a una enfermedad más grave.[288] Sin embargo, en un estudio retrospectivo de casi 14,000 pacientes se comprobó que el uso de estatinas se asociaba a un menor riesgo de mortalidad por todas las causas en pacientes con COVID-19, posiblemente debido a los efectos inmunomoduladores de las estatinas. Es necesario seguir investigando los posibles efectos terapéuticos o perjudiciales de las estatinas.[297]

Las enfermedades autoinmunitarias, en general, no parecen estar asociadas con un mayor riesgo de infección.[298][299] Los pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunitarias pueden ser más susceptibles a las infecciones, en comparación con la población general, aunque los datos son escasos.[300] Las enfermedades autoinmunitarias se han asociado con un riesgo ligeramente mayor de gravedad y mortalidad de la enfermedad; sin embargo, esto no fue estadísticamente significativo.[301] El riesgo de mortalidad parece estar asociado a la edad avanzada y a la presencia de comorbilidades incluso en pacientes con enfermedades autoinmunitarias, más que a la propia enfermedad autoinmunitaria o al uso de medicamentos inmunosupresores.[302] En los pacientes con esclerosis múltiple, la discapacidad neurológica, la edad y la obesidad eran factores de riesgo de enfermedad grave.[303] Hay evidencias poco convincentes que indican que las personas con enfermedad inflamatoria del intestino pueden estar algo protegidas de la infección, probablemente debido a su tratamiento continuo de la afección.[304] Es necesario seguir investigando, ya que existe preocupación por el riesgo de infección en estos pacientes.

Las personas con afecciones neurológicas (p. ej., la demencia) pueden correr un mayor riesgo de padecer enfermedad grave; sin embargo, las evidencias son limitadas.[186]

Las personas con talasemia pueden correr un mayor riesgo de padecer enfermedad grave; sin embargo, las evidencias son limitadas.[186]

Los niños pueden correr un mayor riesgo de padecer enfermedad grave si padecen ciertas afecciones (p. ej., obesidad, diabetes, asma y enfermedades pulmonares crónicas, inmunosupresión); son médicamente complejos; presentan graves trastornos genéticos, neurológicos o metabólicos; o padecen enfermedades cardíacas congénitas. Sin embargo, la evidencia es limitada.[186]

Existen evidencias emergentes de que las personas con el grupo sanguíneo A pueden tener un mayor riesgo de padecer COVID-19 grave y de ingreso hospitalario y el grupo sanguíneo O puede estar asociado a un efecto protector.[305][306] Un estudio de la asociación del genoma completo encontró que los pacientes con el grupo sanguíneo A presentan un riesgo 45% mayor de sufrir una insuficiencia respiratoria en comparación con otros grupos sanguíneos. También encontró un efecto protector en el grupo sanguíneo O. Dos loci cromosómicos se asociaron con insuficiencia respiratoria y uno de ellos coincidió con el locus del grupo sanguíneo AB0.[307]

Hay algunas evidencias emergentes de que la disfunción de la microbiota intestinal puede estar implicada en la patogénesis del COVID-19, aunque esto todavía está por confirmar. Los pacientes parecen presentar un agotamiento de los comensales beneficiosos (Eubacterium ventriosum, Faecalibacterium prausnitzii, Roseburia y Lachnospiraceae taxa) y un crecimiento excesivo de patógenos oportunistas (Clostridium hathewayi, Actinomyces viscosus, Bacteroides nordii) durante el ingreso hospitalario. La configuración del microbioma intestinal se ha asociado con la gravedad de la enfermedad.[308][309][310]

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