Anamnesis y exploración física

Factores clave de diagnóstico

Informado en aproximadamente el 77% de los pacientes.[114] En una serie de casos, solo el 44% de los pacientes tuvo fiebre en la presentación, pero se desarrolló en el 89% de los pacientes después del ingreso hospitalario.[7] La evolución puede ser prolongada e intermitente y algunos pacientes pueden presentar escalofríos/rigores. En los niños, la fiebre puede estar ausente o ser breve y de rápida resolución.[13]

Informado en aproximadamente el 68% de los pacientes.[114] La tos suele ser seca; sin embargo, se ha informado una tos productiva en algunos pacientes. 

Informado en aproximadamente el 38% de los pacientes.[114] La mediana de tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el desarrollo de la disnea es de 5 a 8 días.[4][5][6] Es menos frecuente en los niños, pero es el signo más frecuente en los recién nacidos.[354] Puede durar semanas después de la aparición inicial de los síntomas. Se han informado las sibilancias en el 17% de los pacientes.[435]

Se ha informado una disfunción olfativa (anosmia/hiposmia) en aproximadamente el 41% de los pacientes, y una disfunción gustativa (ageusia/disgeusia) en aproximadamente el 35% de los pacientes.[114] La prevalencia parece ser mayor en los estudios europeos.[436] Puede ser un síntoma temprano antes del inicio de otros síntomas, o puede ser el único síntoma en pacientes con una enfermedad leve o moderada.[437] Se informó una completa resolución o mejora de los síntomas en el 89% de los pacientes 4 semanas después del inicio.[438]

Otros factores de diagnóstico

Informado en aproximadamente el 30% de los pacientes.[114] Los pacientes también pueden informar malestar general. La fatiga y el agotamiento pueden ser extremos y prolongados, incluso en pacientes con enfermedades leves. 

Se ha informado en aproximadamente el 17% (mialgia) y el 11% (artralgia) de los pacientes.[435] 

Informado en aproximadamente el 18% de los pacientes.[114]

Se ha informado en aproximadamente el 22.9% de los pacientes.[386] 

Informado en el 20% de los pacientes. La prevalencia agrupada ponderada de síntomas específicos es la siguiente: pérdida de apetito 22.3%; diarrea 2.4%; náuseas/vómitos 9%; y dolor abdominal 6.2%. Los síntomas gastrointestinales parecen ser más frecuentes fuera de China, aunque esto puede deberse al aumento de la consciencia y la información de estos síntomas a medida que la pandemia avanza.[439] Los síntomas gastrointestinales no se asocian con una mayor probabilidad de dar positivo en las pruebas de COVID-19; sin embargo, la anorexia y la diarrea, cuando se combinan con la pérdida del olfato/sabor y la fiebre, fueron 99% específicas para la infección por COVID-19 en un estudio prospectivo de casos y controles.[440] Los niños pueden presentar síntomas gastrointestinales con mayor frecuencia que los adultos, en particular los recién nacidos y los bebés, y pueden ser el único síntoma.[354] Se ha informado de una hematoquecia.[441]

Informado en aproximadamente el 16% de los pacientes.[114] Generalmente, se presenta al principio de la evolución clínica.

Informado en aproximadamente el 16% de los pacientes.[114]

Se ha informado en, aproximadamente, el 11% de los pacientes.[435]

Se ha informado de confusión en, aproximadamente, el 11% de los pacientes.[435] La prevalencia de la confusión/delirio y la agitación es elevada (65% y 69%, respectivamente) en los pacientes de la unidad de cuidados intensivos.[442] El delirio se asocia con un mayor riesgo de mortalidad, y su inicio rápido puede indicar un deterioro clínico.[443] También se ha informado de ansiedad, depresión y problemas de sueño.[5]

Informado en el 11.2% de los pacientes. El síntoma ocular más frecuente es la conjuntivitis unilateral o bilateral. Otros síntomas informados incluyen dolor ocular, ojo seco y flotadores. La mayoría de los síntomas son leves y se prolongan de 4 a 14 días sin complicaciones. Los síntomas prodrómicos se presentan en el 12.5% de los pacientes.[444] Se informó de síntomas oculares leves (p. ej., secreción conjuntival, frotamiento de los ojos, congestión conjuntival) en el 22.7% de los niños de un estudio transversal. Los niños con síntomas sistémicos presentaban más probabilidades de desarrollar síntomas oculares.[445]

Se ha informado de rinorrea en, aproximadamente, el 8% de los pacientes, y de congestión nasal en, aproximadamente, el 5% de los pacientes.[435]

Se ha informado en, aproximadamente, el 7% de los pacientes.[435] Puede indicar neumonía. 

La prevalencia agrupada de las lesiones cutáneas generales es del 5.7%. Los síntomas más frecuentes son una presentación similar a un exantema viral (4.2%), una erupción maculopapular (3.8%) y lesiones vesiculobulosas (1.7%). Otras manifestaciones son la urticaria, las lesiones parecidas a la sabañón, el livedo reticularis y la gangrena de los dedos de las manos y de los pies.[446] En el estudio de síntomas de COVID del Reino Unido, el 17% de los pacientes informó una erupción como primer síntoma de la enfermedad, y el 21% de los pacientes informó una erupción como único signo clínico.[447] No está claro si las lesiones de la piel se deben a una infección viral, a las consecuencias sistémicas de la infección o a los fármacos que el paciente puede estar tomando. Se necesitan más datos para comprender mejor la afectación cutánea. 

Se ha informado en, aproximadamente, el 2% de los pacientes.[435] Puede ser un síntoma de embolia pulmonar.[448]

Puede indicar neumonía.

Puede presentarse en pacientes con dificultad respiratoria aguda.

Puede presentarse en pacientes con dificultad respiratoria aguda.

Puede presentarse en pacientes con dificultad respiratoria aguda.

Puede presentarse en pacientes con dificultad respiratoria aguda.

Factores de riesgo

Las personas que residen o trabajan en una zona de alto riesgo de transmisión (p. ej., entornos residenciales cerrados, entornos humanitarios), las personas que residen o viajan a una zona de transmisión comunitaria y las personas que trabajan en un entorno sanitario (incluidos los centros de salud y los domicilios) en cualquier momento en el plazo de los 14 días anteriores al inicio de los síntomas corren un mayor riesgo de infección.[161]

Un contacto es una persona que ha estado expuesta a las siguientes situaciones durante los 2 días anteriores y los 14 días posteriores al inicio de los síntomas de un caso probable o confirmado: contacto cara con cara con un caso probable o confirmado en un radio de 1 metro (3 pies) y durante al menos 15 minutos; contacto físico directo con un caso probable o confirmado; atención directa a un paciente con COVID-19 probable o confirmado sin utilizar el equipo de protección personal recomendado; u otras situaciones indicadas por las evaluaciones de riesgos locales.[161]

La edad avanzada es un factor de riesgo de infección.[162] Los datos de un estudio transversal realizado en el Reino Unido indican que las personas de 40 a 64 años de edad son las que corren mayor riesgo de infección, seguidas por los pacientes de 75 años o más, y posteriormente las personas de 65 a 74 años de edad.[163] El riesgo de padecer una enfermedad grave en los adultos aumenta con la edad, siendo las personas de edad avanzada (a partir de los 65 años) las que corren mayor riesgo.[164][165] La mayor tasa de mortalidad se ha observado en pacientes de 80 años o más.[166] En los EE.UU., los pacientes ≥65 años representaron el 31% de todos los casos, el 45% de los ingresos hospitalarios, el 53% de los ingresos en la unidad de cuidados intensivos y el 80% de las muertes, con la mayor incidencia de resultados graves en los pacientes de ≥85 años.[17] Si bien la edad es un factor de riesgo independiente, el riesgo en las personas de edad avanzada también está relacionado en parte con la probabilidad de que los adultos de edad avanzada sean más propensos a presentar comorbilidades. 

Se ha informado de una transmisión generalizada en los centros de cuidados a largo plazo.[103] Las personas que viven en una residencia de ancianos, o en un centro de cuidados a largo plazo, corren un mayor riesgo de padecer enfermedades graves.[165] Los residentes de centros asistenciales representan aproximadamente un tercio del número total de fallecimientos en Inglaterra y Gales; otros países han informado una experiencia similar. Esto se debe probablemente a la escasez de equipo de protección personal, a una población vulnerable y a la falta de pruebas.[167] Más de un tercio de las casas de acogida en Inglaterra han tenido casos.[168] Un estudio realizado en cuatro residencias de ancianos del Reino Unido encontró que el 26% de los residentes murieron en un período de dos meses y que la mortalidad por todas las causas aumentó en un 203% en comparación con años anteriores. Aproximadamente el 40% de los residentes dieron positivo por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), y de éstos, el 43% eran asintomáticos y el 18% tenían síntomas atípicos.[169]

El sexo masculino es un factor de riesgo de infección, de enfermedad más grave, de peor pronóstico y de mortalidad.[170] Los datos de un estudio transversal en el Reino Unido encontraron que las probabilidades ajustadas de una prueba positiva eran mayores en los hombres (18.4%) en comparación con las mujeres (13.3%).[163] Se ha formulado la hipótesis de que esto puede deberse a la presencia de andrógenos, a un nivel más bajo de anticuerpos frente al SARS-CoV-2 en comparación con las mujeres, o a que las mujeres presentan una respuesta inmunitaria más fuerte en comparación con los hombres; sin embargo, es necesario seguir investigando.[171][172][173] 

Las personas de grupos de raza negra, asiática y de minorías étnicas (BAME) presentan un mayor riesgo de infección y peores resultados, incluido un mayor riesgo de mortalidad, en comparación con la población general. Las razones de esto no están claras y requieren más investigación.[174] Los datos de un estudio transversal realizado en el Reino Unido revelaron que los pacientes del sur de Asia y los negros presentaban una odds ratio de 1.93 y 1.47 de sospecha de infección, respectivamente.[175] La edad media de los pacientes de las minorías étnicas era significativamente menor que la de los pacientes blancos.[176] Las minorías étnicas del Reino Unido (incluidas las minorías de Asia meridional, Asia oriental, personas de raza negra y otras minorías étnicas) ingresados en el hospital presentaban más probabilidades de ser ingresadas en la unidad de cuidados intensivos y de necesitar ventilación mecánica invasiva, en comparación con los pacientes de raza blanca, a pesar de que la gravedad de la enfermedad era similar en el momento del ingreso y de que eran más jóvenes y presentaban menos comorbilidades.[177] También hay evidencias de los EE.UU. que respaldan este punto. Los datos ajustados por edad de los Centers for Disease Control and Prevention (a fecha de 25 de junio) muestran que los indios americanos no hispanos, los nativos de Alaska y las personas de raza negra no hispanas presentan aproximadamente 5 veces la tasa de ingresos hospitalarios de las personas de raza blanca no hispanas y los hispanos o latinos presentan aproximadamente 4 veces la tasa de ingresos hospitalarios de las personas de raza blanca no hispanas.[178] Sin embargo, un estudio de cohorte de más de 11,000 pacientes en 12 estados de los EE.UU. no encontró diferencias en la mortalidad hospitalaria por todas las causas entre los pacientes de raza negra y de raza blanca después de ajustar los factores sociodemográficos y las comorbilidades (p. ej., la edad, el sexo, el seguro médico).[179] En un estudio de más de 10,000 pacientes fallecidos en los EE.UU., el 35% de los hispanos y el 30% de las personas fallecidas que no eran de raza blanca tenían menos de 65 años, en comparación con el 13% de las personas de raza blanca no hispanas.[180]

Las personas con comorbilidades corren un mayor riesgo de sufrir enfermedad grave y mortalidad.[181] Cuantas más comorbilidades presente una persona, mayor será su riesgo de padecer enfermedad grave.[182] En los EE.UU., aproximadamente el 90% de los pacientes hospitalizados presentaban por lo menos una afección médica subyacente informada (a 12 de septiembre de 2020).[183] Las comorbilidades más frecuentes en los adultos con COVID-19 son la hipertensión, la diabetes, las enfermedades respiratorias crónicas, las enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades crónicas como el cáncer.[184] En un estudio prospectivo de cohorte con observación de más de 20,000 pacientes hospitalizados en el Reino Unido, las comorbilidades más frecuentes fueron la enfermedad cardíaca crónica (31%), la diabetes sin complicaciones (21%), la enfermedad pulmonar crónica no asmática (18%) y la enfermedad renal crónica (16%).[16] De manera similar, en los EE.UU. las comorbilidades más frecuentes fueron las enfermedades cardiovasculares (32%), la diabetes (30%) y las enfermedades pulmonares crónicas (18%). El número de ingresos hospitalarios fue seis veces mayor y el de muertes 12 veces mayor en los pacientes con comorbilidades en comparación con los que no las presentaban.[185] Se ha estimado que aproximadamente el 56% de los adultos en EE.UU. corren el riesgo de requerir ingreso hospitalario por COVID-19 debido a la presencia de al menos una comorbilidad. Estas afecciones subyacentes se asocian con factores de riesgo modificables que, si se mejoran mediante cambios en el estilo de vida, pueden mejorar el estado de riesgo de una persona.[186]

De los 345 casos pediátricos con información sobre las condiciones subyacentes, el 23% tenía al menos una afección subyacente, más frecuentemente una enfermedad pulmonar crónica, enfermedad cardiovascular o inmunosupresión.[187] Aproximadamente, el 39% de los niños hospitalizados tenían una afección subyacente en otro estudio. Las comorbilidades más frecuentes eran el asma, los trastornos neurológicos, la diabetes, la obesidad, las enfermedades cardiovasculares y las neoplasias malignas/afecciones hematológicas.[188]

Alrededor del 32% de los adultos jóvenes (de 18 a 25 años) en los EE.UU. presentaban afecciones subyacentes que los ponían en riesgo de padecer enfermedad grave, incluyendo afecciones cardíacas, diabetes, asma, afecciones inmunológicas, condiciones hepáticas y obesidad. El tabaquismo (incluido el uso de cigarrillos electrónicos) en los últimos 30 días también aumentó el riesgo. La tasa de adultos jóvenes que presentan riesgo de padecer enfermedad grave disminuyó al 16% si se consideran solo los no fumadores.[189]

Las personas con enfermedades cardíacas graves (p. ej., insuficiencia cardíaca, enfermedad de las arterias coronarias, miocardiopatía, hipertensión pulmonar) corren un mayor riesgo de padecer enfermedad grave.[182] Las enfermedades cardiovasculares se asocian con un aumento del triple de las probabilidades de infección grave y un aumento del 11% de la mortalidad por todas las causas.[190]

Las personas con hipertensión pueden presentar un mayor riesgo de padecer enfermedad grave.[182] La hipertensión se ha asociado con un aumento de los malos resultados compuestos, incluida la mortalidad, la enfermedad grave, el síndrome de dificultad respiratoria aguda, la necesidad de ingreso hospitalario en la unidad de cuidados intensivos y el avance de la enfermedad.[191] Los pacientes con hipertensión tienen un riesgo 2.27 veces mayor de padecer enfermedades graves y un riesgo 3.48 veces mayor de morir en comparación con los pacientes sin hipertensión.[192]

Las personas con diabetes de tipo 2 presentan un mayor riesgo de padecer enfermedad grave. Las personas con diabetes de tipo 1 o diabetes gestacional también pueden presentar un mayor riesgo de padecer enfermedad grave; sin embargo, las evidencias son limitadas en estos grupos de pacientes.[182] La prevalencia agrupada de la diabetes en los pacientes de COVID-19 es de aproximadamente el 15%.[193] La diabetes se asocia con un mayor riesgo de avance de la enfermedad, ingreso en la unidad de cuidados intensivos, síndrome de dificultad respiratoria aguda, ventilación mecánica y mortalidad.[194][195] El riesgo de ingreso en la unidad de cuidados intensivos y de mortalidad es significativamente mayor en los pacientes con diabetes en comparación con los que no la padecen (coeficiente de riesgo combinado de 1.88 y 1.61, respectivamente).[193] Entre los factores de riesgo de un mal pronóstico y una mayor mortalidad en los pacientes con diabetes de tipo 1 o tipo 2 figuran la edad avanzada, el sexo masculino, la etnia distinta de la caucásica, la privación socioeconómica, la insuficiencia renal, los antecedentes de accidente cerebrovascular o insuficiencia cardíaca, los niveles más altos de hemoglobina glicosilada (HbA1c), el índice de masa corporal más elevado, la proteína C-reactiva elevada, la cetoacidosis diabética y el uso de insulina.[196][197][198] Sin embargo, los niveles de HbA1c no se asociaron con la mortalidad en una cohorte de amplio tamaño muestral estadounidense de pacientes hospitalizados con diabetes y COVID-19, mientras que el tratamiento con insulina y la obesidad fueron factores de riesgo fuertes e independientes de la mortalidad hospitalaria.[199] La hiperglucemia es también un factor de riesgo independiente para el mal pronóstico en pacientes hospitalizados con o sin diabetes conocida.[200][201] Un tercio de todas las muertes de pacientes hospitalizados en Inglaterra se producen en pacientes con diabetes. Las personas con diabetes de tipo 1 presentaban 3.50 veces más probabilidades de morir en el hospital con COVID-19, mientras que las personas con diabetes de tipo 2 presentaban 2.03 veces más probabilidades.[202] Los pacientes con diabetes recién diagnosticada presentan un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas en comparación con los pacientes con diabetes conocida, hiperglucemia o glucosa normal.[203] Es probable que el mal pronóstico de estos pacientes se deba a la naturaleza sindrómica de la diabetes, ya que factores como la hiperglucemia, la edad avanzada y la presencia de comorbilidades (p. ej., obesidad, hipertensión, enfermedades cardiovasculares) contribuyen al aumento del riesgo.[204] 

No hay evidencias claras de que las personas con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) corran un mayor riesgo de infección.[205][206] Las personas con EPOC (incluyendo enfisema y bronquitis crónica) tienen un mayor riesgo de padecer enfermedad grave.[182] La EPOC se asocia con un riesgo cinco veces mayor de infección grave.[207] Las personas con asma moderada a grave pueden correr un mayor riesgo de padecer enfermedades graves; sin embargo, las evidencias son limitadas.[182] No existe una asociación estadísticamente significativa entre el asma y un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con COVID-19.[208] La prevalencia del asma entre los pacientes hospitalizados de COVID-19 parecía ser similar a la prevalencia del asma en la población general en un estudio, y el asma no era un factor de riesgo independiente para la intubación.[209] Las personas que padecen otras enfermedades pulmonares crónicas (p. ej., fibrosis quística, fibrosis pulmonar idiopática) pueden correr un mayor riesgo de padecer enfermedad grave; sin embargo, las evidencias son limitadas.[182] No hay datos sobre si las enfermedades respiratorias pediátricas (incluido el asma infantil) son factores de riesgo de infección o de gravedad.[210]

Las personas con enfermedad renal crónica pueden presentar un mayor riesgo de infección. Los datos de un estudio transversal en el Reino Unido encontraron que las probabilidades ajustadas de una prueba positiva eran mayores en los pacientes con enfermedad renal crónica (32.9%), en comparación con los que no la tenían (14.4%).[163] Las personas con enfermedades renales crónicas también corren un mayor riesgo de padecer enfermedad grave.[182] La prevalencia de enfermedades renales crónicas preexistentes en pacientes con COVID-19 fue del 5.2% (2.3% para las enfermedades renales en fase terminal), y es un factor de riesgo independiente para desarrollar un daño renal agudo como complicación.[211]

Las personas con cáncer corren un mayor riesgo de infección, probablemente debido a tratamientos inmunosupresores y/o visitas recurrentes al hospital.[212] Las personas con cáncer también presentan un mayor riesgo de padecer enfermedad grave.[182] La prevalencia agrupada del cáncer en los pacientes de COVID-19 es de aproximadamente el 2.3%, y está significativamente asociada con la enfermedad grave.[213] Los pacientes con cáncer presentan un 76% más de propensión a contraer enfermedad grave, en comparación con los que no sufren cáncer.[214] También presentan un mayor riesgo de peores resultados clínicos, como el ingreso en la unidad de cuidados intensivos y la mortalidad por todas las causas (en particular los casos de enfermedad metastásica, cáncer hematológico o cáncer de pulmón), y parecen deteriorarse más rápidamente en comparación con los pacientes que no padecen cáncer.[215][216] Los pacientes con neoplasias hematológicas (en particular, leucemia) presentan un mayor riesgo de padecer enfermedades graves o críticas y una elevada tasa de mortalidad en comparación con los pacientes con tumores sólidos.[217][218] La proporción de las tasas de ingreso en la unidad de cuidados intensivos y las tasas de mortalidad entre los grupos de cáncer y los que no lo son fue de 2.88 y 2.25, respectivamente.[219] Entre los factores asociados con el aumento de la tasa de mortalidad en los adultos se encuentran la edad avanzada, el sexo masculino, la condición de fumador, el número de comorbilidades, el estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group de 2 o más, el hecho de recibir quimioterapia dentro de las 4 semanas anteriores al inicio de los síntomas, la cirugía de cáncer y el cáncer activo.[220][221][222][223] La tasa de mortalidad por todas las causas en pacientes con cáncer se asocia significativamente con el aumento de la edad.[218] Es posible que los niños con cáncer no sean más vulnerables a las infecciones, en comparación con los niños sin cáncer. Los datos limitados muestran que la morbilidad general en los pacientes pediátricos con cáncer es baja, con solo un 5% que requiere ingreso hospitalario por los síntomas.[224] Se han informado tasas de letalidad agrupadas de entre el 6.8% y el 21% en adultos con cáncer, aunque estas tasas deben interpretarse con cautela.[225]

Las personas con obesidad corren un mayor riesgo de padecer la enfermedad grave.[182] Un análisis combinado encontró que las personas con obesidad presentan un 46% más de riesgo de infección, un 113% más de riesgo de ingreso hospitalario, un 74% más de riesgo de ingreso en la unidad de cuidados intensivos y un 48% más de riesgo de mortalidad.[226] Los pacientes con un índice de masa corporal ≥30 kg/m² tienen un riesgo 2.35 veces mayor de padecer enfermedades críticas, y un riesgo 2.68 veces mayor de mortalidad intrahospitalaria, en comparación con los pacientes con un índice de masa corporal <30 kg/m².[227] La obesidad juega un papel importante en el riesgo de muerte por COVID-19, particularmente en los hombres y en las personas más jóvenes (<60 años de edad).[228] El aumento del índice de masa corporal es un importante factor de riesgo de enfermedad grave en las mujeres embarazadas.[229] La obesidad fue la comorbilidad más frecuente en los niños y se asoció significativamente con la ventilación mecánica en niños de 2 años o más en un estudio retrospectivo de un único centro en Nueva York.[230]

Las personas con anemia drepanocítica presentan un mayor riesgo de padecer la enfermedad grave.[182] De los 178 pacientes con anemia drepanocítica y COVID-19 en EE.UU. (edad media del paciente <40 años), el 69% fue hospitalizado, el 11% fue ingresado en cuidados intensivos y el 7% murió.[231] La infección puede causar un síndrome torácico agudo en pacientes con anemia falciforme.[232][233] 

Las personas con un estado inmunocomprometido a causa de un trasplante de órganos sólidos corren un mayor riesgo de padecer enfermedad grave.[182] Los receptores de trasplantes de órganos pueden correr un mayor riesgo de sufrir enfermedad grave o complicaciones, un avance clínico más rápido y una evolución clínica más prolongada, en comparación con la población general debido a la inmunosupresión crónica y a la presencia de afecciones coexistentes.[234][235][236][237][238][239] Las tasas de ingreso hospitalario y mortalidad en los receptores de trasplantes de hígado son desproporcionadamente elevadas, en comparación con los pacientes no trasplantados, independientemente de la edad o del tiempo transcurrido tras el trasplante. La edad avanzada y la diabetes son factores de riesgo importantes para la muerte de estos pacientes.[240]

Las personas que son o han sido fumadoras pueden correr un mayor riesgo de padecer enfermedades graves; sin embargo, las evidencias son limitadas.[182] Los fumadores activos presentan un mayor riesgo de padecer la enfermedad grave o crítica. Los pacientes con antecedentes de tabaquismo presentan un riesgo significativamente mayor de padecer la enfermedad grave o crítica, mortalidad hospitalaria, avance de la enfermedad y necesidad de ventilación mecánica.[241] Esto puede deberse al aumento de la expresión en las vías respiratorias del receptor de la enzima convertidora de angiotensina-2 en los fumadores.[242] La Organización Mundial de la Salud ha revisado las evidencias disponibles y ha llegado a la conclusión de que el tabaquismo está asociado con una mayor gravedad de las enfermedades y la muerte de los pacientes hospitalizados.[243]

Las personas con enfermedades cerebrovasculares pueden tener un mayor riesgo de padecer la enfermedad grave; sin embargo, las evidencias son limitadas.[182] La prevalencia agrupada de enfermedades cerebrovasculares preexistentes en pacientes con COVID-19 es del 4.4%. Los pacientes con enfermedades cerebrovasculares preexistentes presentan 2.67 veces más probabilidades de tener malos resultados, incluyendo el ingreso en la unidad de cuidados intensivos, la ventilación mecánica y la mortalidad.[244]

Las personas con enfermedades hepáticas crónicas, especialmente la cirrosis, pueden correr un mayor riesgo de padecer la enfermedad grave; sin embargo, las evidencias son limitadas.[182] La prevalencia de la enfermedad hepática crónica en los pacientes de COVID-19 es de aproximadamente el 3%. La presencia de enfermedades hepáticas crónicas se asocia con la enfermedad y mortalidad global más grave.[245] La tasa de mortalidad a los 30 días es mayor en los pacientes con cirrosis, siendo las principales causas de muerte las complicaciones respiratorias y el empeoramiento súbito de la función hepática, que conduce a una enfermedad hepática en fase terminal.[246]

Según un metanálisis, la dislipidemia parece estar asociada con un mayor riesgo de enfermedad grave.[247]

Los pacientes con COVID-19 grave son más propensos a tener la enfermedad de hígado graso asociada a la disfunción metabólica (MAFLD; también llamada hepatopatía no alcohólica), en comparación con los pacientes que presentan COVID-19 no grave.[248] La enfermedad de hígado graso asociada a la disfunción metabólica (MAFLD; también llamada hepatopatía no alcohólica) está asociada con un aumento de 4 a 6 veces de la gravedad de COVID-19.[249] La gravedad de COVID-19 se ha asociado con una edad más joven (<60 años) y con puntuaciones intermedias o altas de fibrosis-4 (FIB-4) en pacientes con MAFLD.[250][251]

La mortalidad y las complicaciones quirúrgicas son mayores en los pacientes con COVID-19 en comparación con los pacientes sin COVID-19.[252] Un estudio retrospectivo de 34 pacientes en China que se sometieron a cirugías electivas durante el período de incubación de COVID-19 encontró que todos los pacientes desarrollaron neumonía después de la cirugía. Aproximadamente, el 44% de estos pacientes requirieron ser admitidos en la unidad de cuidados intensivos y el 20% murieron.[253] Las complicaciones pulmonares postoperatorias se producen en la mitad de los pacientes con infección perioperatoria de SARS-CoV-2, y están asociadas con una mayor mortalidad, en particular en los hombres y los mayores de 70 años.[254]

Las mujeres embarazadas pueden correr un mayor riesgo de sufrir enfermedad grave y resultados adversos del embarazo.[182] Según un análisis de 8200 mujeres embarazadas infectadas, las mujeres embarazadas presentaban más probabilidades de ser hospitalizadas, de ser ingresadas en la unidad de cuidados intensivos y de recibir ventilación mecánica que las mujeres no embarazadas; sin embargo, las tasas de mortalidad no diferían.[30]

Las personas que están inmunocomprometidas (p. ej., trasplante de sangre o de médula ósea, deficiencias inmunológicas, uso prolongado de corticosteroides u otros medicamentos inmunosupresores) pueden presentar un mayor riesgo de padecer enfermedades graves; sin embargo, las evidencias son limitadas.[182] Los pacientes con enfermedad inflamatoria del intestino que estaban en tratamiento biológico a largo plazo u otras terapias inmunomoduladoras no tenían un mayor riesgo de resultados deficientes; sin embargo, el uso reciente de corticoesteroides puede estar relacionado con peores resultados.[255] La exposición a los glucocorticoides de ≥10 mg/día (prednisolona) se ha asociado con mayores probabilidades de ingreso hospitalario en pacientes con enfermedades reumatológicas.[256] Consulte también Infección por VIH, a continuación. 

Las evidencias sugieren que puede haber una asociación entre la exposición a largo plazo a la contaminación del aire ambiente y el COVID-19.[257][258] El mayor número de casos se registró en las regiones más contaminadas de Italia, donde los pacientes que presentaban enfermedad más grave requerían cuidados intensivos. La mortalidad fue dos veces mayor en las regiones contaminadas en comparación con otras regiones.[259] Un estudio encontró que de las muertes por COVID-19 a través de 66 regiones administrativas en Italia, España, Francia y Alemania, el 78% de las muertes se produjeron en solo cinco regiones y estas regiones fueron las más contaminadas en términos de niveles de dióxido de nitrógeno.[260] Un estudio previo a la impresión de la Universidad de Harvard descubrió que las personas que viven en regiones de los EE.UU. con altos niveles de contaminación atmosférica tenían más probabilidades de morir a causa de COVID-19 que las que viven en zonas menos contaminadas. Los investigadores encontraron que un aumento de 1 microgramo/m³ en materia de partículas finas está asociado con un aumento del 8% en la tasa de mortalidad de COVID-19.[261]

La distribución de los brotes comunitarios a lo largo de las mediciones restringidas de latitud, temperatura y humedad es coherente con el comportamiento de un virus respiratorio estacional.[262] Las evidencias indican que un clima frío y seco puede aumentar la transmisión, y un clima cálido y húmedo puede reducir la tasa de infecciones; sin embargo, las evidencias no son aún suficientes para demostrar esta causalidad.[263][264] Sin embargo, hay otras evidencias que sugieren que la temperatura ambiente no tiene un impacto significativo en la transmisión, especialmente durante la etapa pandémica de un patógeno emergente.[265][266][267] Es necesario seguir investigando la forma en que las condiciones meteorológicas influyen en la transmisión, ya que unas temperaturas más bajas se han asociado al aumento de la transmisión de otros coronavirus. Una mayor latitud también puede estar asociada a un mayor riesgo de casos y muertes en algunos países.[268] Se ha encontrado una correlación positiva entre las tasas de mortalidad más bajas y la proximidad de un país al Ecuador, lo que sugiere una correlación entre la exposición a la luz solar (y los niveles de vitamina D) y la reducción de la mortalidad.[269]

Los datos de un estudio transversal realizado en el Reino Unido revelaron que las probabilidades ajustadas de una prueba positiva eran mayores en las personas que vivían en zonas urbanas (26.2%) en comparación con las personas que vivían en zonas rurales (5.6%), y en las personas que vivían en zonas más desfavorecidas (29.5%) en comparación con las personas que vivían en zonas menos desfavorecidas (7.7%).[163]

Un estudio de cohorte retrospectivo unicéntrico sugiere que la deficiencia de vitamina D desempeña un papel en el riesgo de infección.[270] En un estudio poblacional realizado en Israel se descubrió que los pacientes que dieron positivo en la prueba de COVID-19 presentaban niveles de vitamina D en plasma significativamente más bajos, en comparación con los que dieron negativo. El análisis univariado demostró una asociación entre el bajo nivel de vitamina D en plasma y el aumento de la probabilidad de hospitalización. El estudio concluyó que el bajo nivel de vitamina D en el plasma parece ser un factor de riesgo independiente para la infección por COVID-19 y para el ingreso hospitalario.[271] Un pequeño estudio retrospectivo de observación previo a la impresión (no revisado por pares) también sugiere un vínculo entre la insuficiencia de vitamina D y la gravedad del COVID-19.[272] Se requieren más estudios al respecto.[273][274][275][276]

Anteriormente, existía la preocupación de que las personas que tomaban estos fármacos pudieran tener un mayor riesgo de infección o la enfermedad más grave debido al aumento de la expresión de los receptores de la enzima convertidora de angiotensina-2 (ACE2).[277] Sin embargo, la evidencia de alta certidumbre indica que el uso de estos fármacos no está asociado con la enfermedad grave, y la evidencia de certidumbre moderada indica que no existe asociación entre el uso de estos medicamentos y un resultado positivo de la prueba del SARS-CoV-2 entre los pacientes sintomáticos.[278][279] A pesar de estas evidencias tranquilizadoras, otro metanálisis encontró que el uso de antagonistas de los receptores de la angiotensina II, y no de los inhibidores de la ECA, puede aumentar el riesgo de infección por SARS-CoV-2 en adultos de menos de 60 años de edad.[280] Un estudio prospectivo de cohorte de más de 19,000 pacientes en Inglaterra encontró que estos fármacos estaban asociados a un riesgo significativamente reducido de COVID-19, y no estaban asociadas con un mayor riesgo de requerir cuidados intensivos. Sin embargo, las variaciones entre los grupos étnicos plantean la posibilidad de que se produzcan efectos específicos para un determinado grupo étnico.[281] El National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido afirma que no se puede llegar a una conclusión sobre si estos fármacos aumentan o disminuyen el riesgo de desarrollar COVID-19 o una enfermedad grave, basándose en las evidencias disponibles actualmente.[282] Las sociedades profesionales recomiendan que los pacientes que ya están tomando estos fármacos continúen tomándolos.[283][284][285] 

Preocupa el hecho de que las personas que toman estos fármacos puedan correr un mayor riesgo de infección o de enfermedades más graves, ya que se ha demostrado que las estatinas aumentan la expresión del ACE2 en animales de laboratorio y pueden potenciar la activación de la vía inflamatoria en el síndrome de dificultad respiratoria grave que conduce a una enfermedad más grave.[277] Sin embargo, en un estudio retrospectivo de casi 14,000 pacientes se comprobó que el uso de estatinas se asociaba a un menor riesgo de mortalidad por todas las causas en pacientes con COVID-19, posiblemente debido a los efectos inmunomoduladores de las estatinas. Un metanálisis de cuatro estudios retrospectivos también sugiere una reducción del riesgo de enfermedades mortales o graves entre los consumidores de estatinas.[286] Es necesario seguir investigando los posibles efectos terapéuticos o perjudiciales de las estatinas.[287]

Se sabe que los inhibidores de la bomba de protones (IBP) aumentan el riesgo de infecciones por hipoclorito de sodio. Hay evidencias de una relación dosis-respuesta independiente entre el uso de medicamentos antisecretorios y la positividad del COVID-19. Se observó un aumento significativo de las probabilidades de informar una prueba positiva de COVID-19 entre las personas que tomaban inhibidores de la bomba de protones en comparación con los que no tomaban inhibidores de la bomba de protones. Las personas a las que se administraban antagonistas H2 no presentaban un riesgo elevado.[288] Los pacientes a los que se administran inhibidores de la bomba de protones también pueden presentar un mayor riesgo de sufrir resultados clínicos graves.[289]

Todavía no está claro si la infección por VIH influye en la infección y la evolución de la enfermedad. Sin embargo, los hombres afectados por complicaciones asociadas al tratamiento antirretroviral pueden presentar un mayor riesgo de padecer una enfermedad grave.[290]

Las enfermedades autoinmunitarias, en general, no parecen estar asociadas con un mayor riesgo de infección.[291][292] Los pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunitarias pueden ser más susceptibles a las infecciones, en comparación con la población general, aunque los datos son escasos.[293] Las enfermedades autoinmunitarias se han asociado con un riesgo ligeramente mayor de gravedad y mortalidad de la enfermedad; sin embargo, esto no fue estadísticamente significativo.[294] El riesgo de mortalidad parece estar asociado a la edad avanzada y a la presencia de comorbilidades incluso en pacientes con enfermedades autoinmunitarias, más que a la propia enfermedad autoinmunitaria o al uso de medicamentos inmunosupresores.[295] En los pacientes con esclerosis múltiple, la discapacidad neurológica, la edad y la obesidad eran factores de riesgo de enfermedad grave.[296] Hay evidencias poco convincentes que indican que las personas con enfermedad inflamatoria del intestino pueden estar algo protegidas de la infección, probablemente debido a su tratamiento continuo de la afección.[297] Es necesario seguir investigando, ya que existe preocupación por el riesgo de infección en estos pacientes.

Las personas con afecciones neurológicas (p. ej., la demencia) pueden correr un mayor riesgo de padecer enfermedad grave; sin embargo, las evidencias son limitadas.[182]

Las personas con talasemia pueden correr un mayor riesgo de padecer enfermedad grave; sin embargo, las evidencias son limitadas.[182]

Los niños pueden correr un mayor riesgo de padecer enfermedad grave si padecen ciertas afecciones (p. ej., obesidad, diabetes, asma y enfermedades pulmonares crónicas, inmunosupresión); son médicamente complejos; presentan graves trastornos genéticos, neurológicos o metabólicos; o padecen enfermedades cardíacas congénitas. Sin embargo, la evidencia es limitada.[182]

Las personas con el grupo sanguíneo A parecen tener un mayor riesgo de infección, mientras que las personas con el grupo sanguíneo O tienen un riesgo menor (los grupos sanguíneos B y AB no se asociaron significativamente con la infección).[298] Un estudio de la asociación del genoma completo encontró que los pacientes con el grupo sanguíneo A presentan un riesgo 45% mayor de sufrir una insuficiencia respiratoria en comparación con otros grupos sanguíneos. También encontró un efecto protector en el grupo sanguíneo O. Dos loci cromosómicos se asociaron con insuficiencia respiratoria y uno de ellos coincidió con el locus del grupo sanguíneo AB0.[299]

Hay algunas evidencias emergentes de que la disfunción de la microbiota intestinal puede estar implicada en la patogénesis del COVID-19, aunque esto todavía está por confirmar. Los pacientes parecen presentar un agotamiento de los comensales beneficiosos (Eubacterium ventriosum, Faecalibacterium prausnitzii, Roseburia y Lachnospiraceae taxa) y un crecimiento excesivo de patógenos oportunistas (Clostridium hathewayi, Actinomyces viscosus, Bacteroides nordii) durante el ingreso hospitalario. La configuración del microbioma intestinal se ha asociado con la gravedad de la enfermedad.[300][301][302]

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