Enfermedad de coronavirus 2019 (COVID-19)

Introducción

Varios tratamientos para COVID-19 están en ensayos clínicos en todo el mundo. Global coronavirus COVID-19 clinical trial tracker Opens in new window Hay varios tratamientos con el uso no indicado que se están utilizando sobre una base de uso compasivo, o como parte de un ensayo clínico. WHO: off-label use of medicines for COVID-19 Opens in new window Es importante señalar que puede haber efectos adversos graves asociados a estos fármacos y que estos efectos adversos pueden superponerse a las manifestaciones clínicas de COVID-19. Estos fármacos también pueden aumentar el riesgo de muerte en un paciente de edad avanzada o en un paciente con un problema de salud subyacente (p. ej., los fármacos que prolongan el intervalo QT pueden aumentar el riesgo de muerte cardíaca).[640] También deben tenerse en cuenta las interacciones farmacológicas con el/los medicamento/s existente/s del paciente y las interacciones del fármaco con la enfermedad (p. ej., el impacto de la inflamación en el metabolismo de los fármacos en los pacientes con COVID-19).[641] Se están llevando a cabo ensayos internacionales para identificar los tratamientos que pueden ser beneficiosos, como el ensayo de Solidarity de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (el ensayo controlado aleatorizado de mayor tamaño en el mundo sobre la terapia COVID-19 en 30 países), y el ensayo de evaluación aleatorizada de la terapia COVID-19 (RECOVERY) del Reino Unido. WHO: “Solidarity” clinical trial for COVID-19 treatments Opens in new window RECOVERY trial Opens in new window

Plasma de convalecientes

Se están llevando a cabo ensayos clínicos para determinar la seguridad y eficacia del plasma convaleciente que contiene anticuerpos frente al coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) en pacientes con COVID-19. En los EE.UU., la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) ha emitido una autorización de uso de emergencia para plasma convaleciente para el tratamiento de COVID-19 en pacientes hospitalizados.[642] Esto es consecuencia de la publicación de una preimpresión (no sometido a revisión por pares) de un estudio de un programa abierto, multicéntrico y de acceso ampliado de más de 35,000 pacientes en el que se determinó que el plasma de convalecientes disminuía la mortalidad a los 7 días en un 9% en los pacientes hospitalizados cuando se administraba en el plazo de los 3 días del diagnóstico, y en un 12% cuando se administraba 4 o más días después.[643] Un metanálisis y una revisión sistemática con un total de 5444 pacientes encontró que el uso de plasma de convalecientes redujo la mortalidad, aumentó la eliminación vírica y dio lugar a una mejoría clínica en los pacientes con COVID-19; sin embargo, las evidencias son de baja calidad y se requieren más ensayos controlados aleatorizados.[644] Un ensayo controlado aleatorizado abierto en pacientes hospitalizados con enfermedad moderada encontró que el plasma convaleciente no se asociaba con una reducción en el avance a enfermedad grave o mortalidad por todas las causas.[645] Los autores de una revisión de la Cochrane no estaban seguros de si el plasma de convalescencia es beneficioso para los pacientes hospitalizados con COVID-19. Las evidencias actualmente disponibles sobre la seguridad y la eficacia del plasma convaleciente para el tratamiento de pacientes hospitalizados son de certeza baja o muy baja.[646] El panel de guías de práctica clínica de los National Institutes of Health explica que actualmente no hay evidencias suficientes para recomendar a favor o en contra del uso de plasma convaleciente para el tratamiento de COVID-19.[3] La Infectious Diseases Society of America recomienda el plasma de convalecientes solo en el contexto de un ensayo clínico.[543]

Tratamientos de anticuerpos monoclonales

Los anticuerpos monoclonales del SARS-CoV-2 pueden utilizarse para la profilaxis y el tratamiento del COVID-19. Estos anticuerpos se unen al dominio de unión del receptor de la proteína del pico de superficie del SARS-CoV-2, que bloquea la unión del virus al receptor de superficie de la célula huésped de la enzima convertidora de angiotensina-2 (ACE2).[647] Las terapias de cóctel de anticuerpos múltiples están actualmente en ensayos clínicos. REGN-COV2 (una combinación de REGN10933 más RGN10987) se encuentra en la fase 2/3 de los ensayos clínicos para el tratamiento de pacientes hospitalizados y ambulatorios.[648] Un comunicado de prensa del fabricante afirma que el REGN-COV2 redujo la carga viral y redujo la necesidad de atención médica adicional en los pacientes ambulatorios.[649] El fabricante ha presentado una solicitud a la US Food and Drug Administration (FDA) para que autorice el uso de emergencia en pacientes ambulatorios adultos con enfermedad leve a moderada que corren un alto riesgo de sufrir malos resultados. En el ensayo con pacientes hospitalizados, se ha suspendido el reclutamiento de pacientes que requieren oxígeno de alto flujo o ventilación mecánica debido a una posible señal de seguridad y a un perfil de riesgo/beneficio desfavorable en este momento. Sin embargo, se sigue inscribiendo a los pacientes hospitalizados que no requieren oxígeno o que requieren un flujo bajo de oxígeno.[650] El ensayo RECOVERY del Reino Unido está estudiando si el agregado de REGN-COV2 a la atención estándar habitual (frente a la atención estándar en solitario) tiene algún impacto en la mortalidad por todas las causas a los 28 días.[651] Actualmente, el REGN-COV2 solo se recomienda en el contexto de un ensayo clínico.[652] La combinación de LY-CoV016 y LY-CoV555 (bamlanivimab) se está sometiendo actualmente a un ensayo aleatorizado de fase 2 controlado por placebo en pacientes con enfermedad leve a moderada. Los resultados provisionales mostraron que la combinación redujo la carga viral en el día 11, la gravedad de los síntomas y las hospitalizaciones.[653] El fabricante ha presentado una solicitud a la FDA para que autorice el uso de emergencia del LY-CoV555 para la monoterapia en pacientes de alto riesgo a los que se les ha diagnosticado recientemente una enfermedad leve o moderada, y espera presentar pronto una solicitud para el tratamiento combinado. Otro ensayo que estudiaba la eficacia del bamlanivimab en pacientes hospitalizados se ha ìnterrumpido sobre la base de datos de ensayos que sugieren que es poco probable que el bamlanivimab ayude a los pacientes hospitalizados a recuperarse de una enfermedad avanzada. Siguen en curso otros estudios sobre el bamlanivimab en la enfermedad leve a moderada recientemente diagnosticada, la enfermedad recientemente diagnosticada en el entorno ambulatorio y la prevención de la enfermedad en los residentes y el personal de los centros de cuidados a largo plazo.[654] La combinación AZD7442 (AZD8895 y AZD1061) se encuentra actualmente en la fase 2 de los ensayos y está previsto que avance a la fase 3 de los ensayos. Esta combinación de anticuerpos de acción prolongada derivados de pacientes convalecientes se ha diseñado para prolongar la vida media de los anticuerpos y aumentar la protección hasta 6 a 12 meses después de su administración.[655]

Hidroxicloroquina/cloroquina

La hidroxicloroquina y la cloroquina son fármacos orales que están indicados para la profilaxis y el tratamiento del paludismo, así como para el tratamiento de algunas afecciones autoinmunes. Ambos fármacos muestran actividad in vitro contra el SARS-CoV-2; sin embargo, la hidroxicloroquina se ha utilizado más frecuentemente en ensayos debido a su mejor perfil de efectos adversos.[656][657] Los datos iniciales de los ensayos clínicos de la hidroxicloroquina parecían prometedores.[658][659][660] Sin embargo, una revisión sistemática en vivo de las evidencias actuales (al 21 de setiembre) llega a la conclusión de que hay evidencias de poca solidez procedentes de ensayos y estudios de cohortes de que la hidroxicloroquina no presenta ningún efecto positivo en la mortalidad por todas las causas, ni en la necesidad de ventilación mecánica. Los ensayos muestran evidencias poco sólidas de la ausencia de efectos positivos sobre la intubación o la muerte y el alta hospitalaria, mientras que las evidencias de los estudios de cohorte sobre estos resultados siguen siendo insuficientes. Los datos no son suficientemente sólidos para respaldar un beneficio del tratamiento con hidroxicloroquina para otros resultados (p. ej., ingreso en la unidad de cuidados intensivos, resolución de síntomas). En los ensayos en los que la hidroxicloroquina se inicia en el ámbito ambulatorio, hay escasas evidencias de que reduzca el ingreso hospitalario; sin embargo, no hay evidencias suficientes de los estudios de cohorte.[661][662] Un metanálisis previo a la impresión encontró que el uso temprano de hidroxicloroquina en pacientes no hospitalizados redujo el riesgo de infección, ingreso hospitalario y muerte (agrupados en un resultado compuesto – una limitación del estudio) en un 24%, sin que se informaran eventos cardíacos adversos graves.[663] Una revisión sistemática de 43 estudios previos de observación, principalmente retrospectivos o prospectivos, también determinó que es eficaz cuando se utiliza en una etapa temprana en el ámbito ambulatorio.[664] La hidroxicloroquina se encuentra en fase de ensayo para la prevención de COVID-19 (principalmente en profesionales de salud). Un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, con 132 profesionales de salud, encontró que no existían diferencias significativas en las tasas de infección en los participantes que recibieron hidroxicloroquina diaria durante 8 semanas en comparación con el placebo, y que los efectos adversos leves eran más frecuentes en el brazo de la hidroxicloroquina. Sin embargo, el ensayo se interrumpió antes de tiempo y es posible que no haya tenido la capacidad suficiente para detectar una diferencia clínicamente importante.[665] La OMS y los National Institutes of Health han interrumpido prematuramente sus ensayos clínicos de hidroxicloroquina alegando una falta de eficacia. Los resultados provisionales del ensayo de Solidarity de la OMS determinaron que la hidroxicloroquina parece tener poco o ningún efecto en la mortalidad a los 28 días o en la evolución hospitalaria de los pacientes hospitalizados.[566] Los resultados del ensayo RECOVERY del Reino Unido encontraron que la hidroxicloroquina no reduce el riesgo de muerte a los 28 días en comparación con la atención habitual.[666] El panel de guías de práctica clínica de los National Institutes of Health recomienda que no se utilice hidroxicloroquina ni cloroquina para el tratamiento de COVID-19 en pacientes hospitalizados. El panel recomienda que no se utilicen ninguno de estos fármacos en pacientes no hospitalizados, excepto en el contexto de un ensayo clínico.[3] La Infectious Diseases Society of America recomienda encarecidamente que no se utilice hidroxicloroquina o cloroquina (con o sin azitromicina) para el tratamiento de COVID-19 en pacientes hospitalizados, basándose en evidencias de calidad moderada.[543] La FDA ha revocado su autorización de uso de emergencia para la hidroxicloroquina y la cloroquina porque considera que los posibles beneficios ya no superan los riesgos conocidos y potenciales.[582] Si se utilizan, la hidroxicloroquina y la cloroquina deben utilizarse con precaución en pacientes con enfermedades cardiovasculares preexistentes debido al riesgo de arritmias, y se recomienda un ecocardiograma de referencia antes del tratamiento, en particular en los pacientes que están gravemente enfermos.[667][668] Se recomienda precaución cuando se usan estos fármacos con otros que prolongan el intervalo QT (p. ej., azitromicina) debido a un mayor riesgo de prolongación del intervalo QT y/o taquicardia ventricular (incluyendo Torsades de Pointes).[669][670][671] Se ha aprobado un ensayo de fase 1 de hidroxicloroquina liposomal inhalada.[672]

Lopinavir/ritonavir

Un inhibidor de la proteasa antirretroviral oral actualmente aprobado para el tratamiento de la infección por el VIH. El lopinavir/ritonavir se ha utilizado en ensayos clínicos para el tratamiento de COVID-19. Los resultados de una serie de casos de pequeño tamaño muestral encontraron que la evidencia del beneficio clínico con lopinavir/ritonavir era equívoca.[673] En un ensayo aleatorizado controlado de 200 pacientes con enfermedad grave se determinó que el tratamiento con lopinavir/ritonavir más la atención estándar (es decir, oxígeno, ventilación no invasiva e invasiva, antibióticos, vasopresores, tratamiento renal de sustitución y oxigenación de la membrana extracorpórea, según sea necesario) no se asociaba con una disminución del tiempo hasta la mejoría clínica, en comparación con la atención estándar en solitario, y la mortalidad a los 28 días era similar en ambos grupos.[674] Los resultados del ensayo RECOVERY del Reino Unido encontraron que no se observa ningún efecto beneficioso del lopinavir/ritonavir en pacientes hospitalizados con COVID-19. No se observaron diferencias significativas en cuanto a la mortalidad a los 28 días, el riesgo de avance a la ventilación mecánica o la muerte, o la duración de la estancia hospitalaria entre los dos brazos de tratamiento (lopinavir/ritonavir frente a la atención habitual en solitario).[675] Los resultados provisionales del ensayo de Solidarity de la OMS determinaron que el lopinavir/ritonavir parece presentar poco o ningún efecto en la mortalidad de 28 días o en la evolución hospitalaria de los pacientes hospitalizados.[566] Sin embargo, el lopinavir/ritonavir puede reducir el tiempo de resolución de los síntomas.[542] El lopinavir/ritonavir causa la prolongación del intervalo QT y puede aumentar el riesgo de bradicardia, especialmente en pacientes de edad avanzada y críticamente enfermos.[676] El panel de guías de práctica clínica de los National Institutes of Health recomienda que no se utilice lopinavir/ritonavir para el tratamiento de COVID-19 excepto en el contexto de un ensayo clínico.[3] Centre for Evidence-Based Medicine: lopinavir/ritonavir – a rapid review of effectiveness in COVID-19 Opens in new window

Inmunoglobulina intravenosa

Se está probando la inmunoglobulina intravenosa (IVIG) en algunos pacientes con COVID-19.[5][677] En un estudio retrospectivo de 58 pacientes con COVID-19 grave se determinó que la IGIV, cuando se utiliza como tratamiento adyuvante en las 48 horas posteriores al ingreso, puede reducir el uso de la ventilación mecánica, disminuir la estancia en el hospital o en la unidad de cuidados intensivos y reducir la mortalidad a los 28 días; sin embargo, este estudio presentó varias limitaciones.[678] Actualmente, no hay evidencias suficientes para recomendar la IGIV para el tratamiento de COVID-19.[679] El panel de las guías de práctica clínica de los National Institutes of Health recomienda que no se utilice la IGIV no específica de la SARS-CoV-2 para el tratamiento de COVID-19, excepto en el contexto de un ensayo clínico.[3]

Inhibidores de la interleucina 6 (IL-6)

Los inhibidores de la IL-6 (p. ej., tocilizumab, siltuximab) se están probando en pacientes con COVID-19 para el tratamiento del síndrome de liberación de citocinas inducido por el virus. Estos fármacos ya están aprobados en algunos países para otras indicaciones. En un metanálisis de 23 estudios de observación se determinó que el tocilizumab más la atención estándar puede reducir la mortalidad y la necesidad de ventilación mecánica en pacientes con enfermedad grave.[680] El ensayo EMPACTA de fase 3 controlado y aleatorizado encontró que el tocilizumab reducía la necesidad de ventilación mecánica en los pacientes hospitalizados en comparación con el placebo, aunque no se observaba ninguna diferencia estadística en la mortalidad entre ambos brazos.[681] Sin embargo, el ensayo aleatorizado controlado en fase 3 COVACTA no alcanzó su punto final primario de estado clínico, y encontró que el tocilizumab no mejoró la mortalidad.[682] Aún no se han publicado los resultados completos de ambos ensayos. Otros ensayos aleatorizados también dan resultados contradictorios.[683][684][685][686] El panel de guías de práctica clínica de los National Institutes of Health recomienda que no se utilicen los inhibidores de la IL-6 para el tratamiento de COVID-19, salvo en el contexto de un ensayo clínico.[3]

Anakinra

La anakinra, un inhibidor de la interleucina 1, se está probando en pacientes con COVID-19 para el tratamiento del síndrome de liberación de citocinas inducido por el virus. Ya se ha aprobado en algunos países para otros usos. El agregado de altas dosis de anakinra intravenosa a la ventilación no invasiva y a la atención estándar (que incluía hidroxicloroquina y lopinavir/ritonavir) en pacientes con COVID-19 con síndrome de dificultad respiratoria aguda de moderada a grave e hiperinflamación se asoció con una mayor tasa de supervivencia a los 21 días en un estudio retrospectivo de pequeño tamaño muestral.[687] En un pequeño estudio prospectivo de cohorte se determinó que la anakinra reducía significativamente la necesidad de ventilación mecánica invasiva y la mortalidad en pacientes con enfermedad grave.[688] En una pequeña serie de casos retrospectivos se comprobó que la anakinra podía ser beneficiosa en pacientes con síndrome de liberación de citocinas cuando se iniciaba pronto después del inicio de la insuficiencia respiratoria hipóxica aguda.[689] Se ha suspendido un ensayo de fase 3 en el que se comparaba la anakinra con un estándar de atención optimizado en pacientes hospitalizados debido al exceso de mortalidad en el brazo de intervención.[690] El panel de guías de práctica clínica de los National Institutes of Health (NHS) afirma que actualmente no hay evidencias suficientes para recomendar o desaconsejar el uso de la anakinra para el tratamiento de COVID-19.[3] El National Institute for Health and Care Excellence en el Reino Unido afirma que no se dispone de evidencias para determinar si la anakinra es eficaz, segura o rentable para el tratamiento de adultos y niños con linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria desencadenada por el SARS-CoV-2 o un coronavirus similar.[691]

Inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) alfa

Se ha iniciado un ensayo en el Reino Unido para investigar si el adalimumab es eficaz para tratar a los pacientes de la comunidad, incluidas las residencias. El ensayo probará dos niveles de dosis de adalimumab, y se realizará un seguimiento de los pacientes durante 4 meses. El ensayo viene después de que un estudio reciente informara que los inhibidores del FNT se asociaron con una disminución de las probabilidades de ingreso hospitalario en personas con enfermedad reumática y COVID-19.[692]

Anticuerpos monoclonales del factor estimulante de colonias de granulocitos y–macrófagos (GM-CSF)

El mavrilimumab se asoció con mejores resultados clínicos en comparación con la atención estándar en pacientes no ventilados mecánicamente con enfermedad grave e hiperinflamación sistémica en un estudio de cohorte prospectivo de un solo centro.[693] El lenzilumab se asoció con una reducción del riesgo relativo de avance a la ventilación mecánica invasiva y/o muerte en pacientes de alto riesgo con COVID-19 con neumonía grave, en comparación con una cohorte de control emparejada de pacientes que recibieron sólo la atención estándar en un pequeño estudio de 39 pacientes.[694][695]

Inhibidores de la cinasa janus

Los inhibidores de la cinasa janus (p. ej., fedratinib, ruxolitinib, baricitinib) se encuentran actualmente en fase de ensayo clínico para el tratamiento del síndrome de liberación de citocinas asociado a COVID-19.[696][697][698] Los datos iniciales que surgen del Adaptive COVID-19 Treatment Trial indican que baricitinib más remdesivir reduce el tiempo de recuperación en los pacientes hospitalizados en comparación con el remdesivir en solitario.[699] El panel de guías de práctica clínica de los National Institutes of Health recomienda que no se utilicen inhibidores de la cinasa janus para el tratamiento de COVID-19, excepto en el contexto de un ensayo clínico.[3]

Tratamiento con células madre

Se está investigando la terapia con células madre para tratar a los pacientes con COVID-19 en ensayos clínicos. Se cree que las células madre mesenquimales pueden reducir los cambios patológicos que se producen en los pulmones e inhibir la respuesta inflamatoria inmunitaria mediada por las células.[700] El panel de guías de práctica clínica de los National Institutes of Health recomienda que no se utilicen células madre mesenquimales para el tratamiento de COVID-19, excepto en el contexto de un ensayo clínico.[3] Se ha aprobado el uso de células madre mesenquimales derivadas de adiposidades por la FDA para el tratamiento de COVID-19 grave.

Factor estimulante de colonias de granulocitos (FEC-G)

El FEC-G recombinado más los cuidados habituales no aceleró la mejoría clínica en comparación con los cuidados habituales en solitario, según los hallazgos preliminares de un ensayo clínico aleatorizado en pacientes con linfopenia y sin comorbilidades. Se necesitan estudios más amplios para determinar si el FEC-G, que aumenta los leucocitos de la sangre periférica y el recuento de linfocitos, es beneficioso para los pacientes de COVID-19.[701]

La vacuna del Bacilo Calmette-Guerin (BCG)

La vacuna del Bacilo Calmette-Guerin (BCG) se está probando en algunos países para la prevención de COVID-19, incluso en profesionales de salud. Hay algunas evidencias de que la vacuna del BCG previene otras infecciones del tracto respiratorio en niños y personas mayores mediadas por la inducción de la memoria inmunológica innata.[702] Sin embargo, no hay evidencias que respalden su uso en COVID-19, y la OMS no lo recomienda para la prevención de COVID-19.[703]

Bemcentinib

Una molécula experimental de pequeño tamaño que inhibe la cinasa del AXL. El bemcentinib ya ha demostrado una función en el tratamiento del cáncer, pero también se ha informado de que presenta actividad antiviral en modelos preclínicos, incluida la actividad contra el SARS-CoV-2. Es el primer candidato seleccionado como parte del estudio Accelerating COVID-19 Research and Development (ACCORD) del Reino Unido.[704] El estudio ha dejado de reclutar nuevos pacientes en el ensayo debido a la reducción de nuevos casos de COVID-19 en el Reino Unido. Los pacientes ya reclutados continuarán con el tratamiento según el protocolo del estudio.

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II

Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II, como el losartán, se están investigando como un posible tratamiento porque se cree que el receptor de la enzima convertidora de angiotensina-2 (ACE2) es el principal sitio de unión del virus.[705][706][707] Sin embargo, algunos expertos creen que estos fármacos pueden empeorar la COVID-19 debido a la sobreexpresión de ACE2 en las personas que los toman.

Otros antivirales

Se están probando varios fármacos antivirales (monoterapia y terapia combinada) en pacientes con COVID-19. En un metanálisis se constató que se observaba una mejora clínica y radiológica significativa después del tratamiento con favipiravir, en comparación con la atención estándar.[708] No hay evidencias que apoyen el uso del umifenovir.[709] La triple terapia con interferón beta-1b, lopinavir/ritonavir y ribavirin ha sido probada en pacientes hospitalizados con COVID-19 en un pequeño ensayo aleatorizado de fase 2 de etiqueta abierta. Los pacientes que recibieron la triple terapia tuvieron un tiempo medio significativamente más corto para obtener un resultado negativo del hisopo nasofaríngeo en comparación con el grupo de control (lopinavir/ritonavir solamente). Los pacientes tenían una enfermedad leve a moderada en el momento de la inscripción.[710] Han comenzado los ensayos clínicos del remdesivir inhalado, y del remdesivir con interferón beta-1a.[711] Un ensayo de fase 2 encontró que el peginterferón lambda reducía la carga viral y aumentaba el número de participantes con un hisopo nasofaríngeo negativo el día 7 en pacientes ambulatorios con enfermedad leve a moderada en comparación con el placebo.[712][713] Los resultados provisionales del ensayo de Solidaridad de la OMS determinaron que el interferón beta-1a parece tener escaso o ningún efecto en la mortalidad a los 28 días o en la evolución hospitalaria de los pacientes hospitalizados.[566] El panel de guías de práctica clínica de los National Institutes of Health recomienda que no se utilicen interferones para el tratamiento de pacientes graves o críticamente enfermos, excepto en el contexto de un ensayo clínico.[3]

Antibióticos

El ensayo PRINCIPLE en el Reino Unido está evaluando actualmente tres estrategias de tratamiento en personas de edad avanzada (personas de más de 65 años, o personas de más de 50 años con una afección de salud subyacente): solo la atención habitual; la atención habitual más azitromicina; y la atención habitual más doxiciclina.[714]

Ivermectina

La ivermectina, un fármaco antiparasitario de amplio espectro, ha demostrado ser eficaz contra el SARS-CoV-2 in vitro.[715] No está claro si las dosis necesarias para lograr una actividad antiviral contra el SARS-CoV-2 son alcanzables en los seres humanos.[716] En muchos países se están realizando numerosos estudios clínicos registrados de la ivermectina, ya sea en solitario, o en combinación con otros fármacos (p. ej., doxiciclina, hidroxicloroquina), para el tratamiento o la prevención del COVID-19. Es necesario realizar más estudios en ensayos aleatorizados controlados. El panel de guías de práctica clínica de los National Institutes of Health recomienda que no se utilice la ivermectina para el tratamiento de COVID-19 excepto en el contexto de un ensayo clínico.[3]

Vitamina C

Los suplementos de vitamina C se han mostrado prometedores en el tratamiento de las infecciones virales.[717] Se está probando una alta dosis de vitamina C por vía intravenosa en algunos centros para el tratamiento de COVID-19 grave.[718] No hay evidencias que recomienden o no el uso de la vitamina C en el tratamiento de los pacientes con COVID-19; sin embargo, se está llevando a cabo un número considerable de ensayos.[719] En un ensayo piloto controlado y aleatorizado se encontró que una alta dosis de vitamina C por vía intravenosa puede mostrar beneficios potenciales para mejorar la oxigenación y reducir la mortalidad en pacientes en estado crítico; sin embargo, el ensayo no tuvo la suficiente potencia.[720] El panel de guías de práctica clínica de los National Institutes of Health afirma que no hay datos suficientes para recomendar o desaconsejar la vitamina C para el tratamiento de COVID-19 en pacientes no críticamente enfermos o críticamente enfermos.[3]

Vitamina D

En algunos estudios, la suplementación con vitamina D se ha asociado con un menor riesgo de infecciones respiratorias como la gripe.[721][722][723] Se está probando la vitamina D en pacientes con COVID-19.[724][725] Sin embargo, no hay evidencia para recomendar la vitamina D para la profilaxis o el tratamiento de COVID-19 por ahora.[726] En un ensayo piloto aleatorizado controlado se determinó que una dosis elevada de calcifediol, un análogo de la vitamina D3, reducía significativamente la necesidad de tratamiento en la unidad de cuidados intensivos en los pacientes hospitalizados y podía mejorar los resultados clínicos.[727] El National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido afirma que, si bien no hay evidencias que respalden la toma de vitamina D específicamente para prevenir o tratar el COVID-19, sí recomienda que todas las personas tomen un suplemento de vitamina D a diario, de acuerdo con el consejo del gobierno del Reino Unido para mantener la salud ósea y muscular durante la pandemia, especialmente si no están recibiendo suficiente exposición a la luz solar como consecuencia de la protección frente a la exposición a la enfermedad o del confinamiento.[728] El panel de guías de práctica clínica de los National Institutes of Health afirma que no hay datos suficientes para recomendar o desaconsejar la vitamina D.[3]

Probióticos

Hay evidencia emergente de que la disbiosis intestinal puede tener un papel en la patogénesis de COVID-19.[327][328][329] Los probióticos pueden representar un enfoque complementario para la prevención o el tratamiento de los daños o la inflamación de la mucosa mediante la modulación de la microbiota intestinal; sin embargo, es necesario seguir investigando.[729]

Medicina tradicional china

La medicina tradicional china se está utilizando en pacientes con COVID-19 en China, de acuerdo con las guías de práctica clínica locales y como parte de los ensayos clínicos.[730] Un metanálisis determinó que la medicina china combinada con el tratamiento convencional mejoraba significativamente la eficacia clínica en comparación con el tratamiento convencional solo; sin embargo, se necesitan ensayos controlados aleatorios de alta calidad, de centros múltiples y de una amplia muestra.[731]

Oxígeno hiperbárico

Las pruebas preliminares sugieren que el tratamiento con oxígeno hiperbárico se ha utilizado con éxito para tratar a pacientes deteriorados y gravemente hipoxémicos con COVID-19 grave.[732][733] Actualmente, los ensayos clínicos están reclutando.[734][735]

Óxido nítrico

Los estudios indican que el óxido nítrico puede ayudar a reducir la infección de las vías respiratorias al inactivar los virus e inhibir su replicación en las células epiteliales.[736] La FDA ha aprobado una solicitud de fármaco de investigación para el óxido nítrico inhalado que se estudiará en un estudio de fase 3 de hasta 500 pacientes con COVID-19. Actualmente otros estudios están reclutando.

Aviptadil

A una forma sintética de péptido intestinal vasoactivo (también conocida como RLF-100) se le ha concedido un protocolo de acceso ampliado (que pone el tratamiento a disposición de los pacientes que han agotado las terapias aprobadas y que no reúnen los requisitos para el actual ensayo clínico de aviptadil) y la designación de "vía rápida" por parte de la FDA para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria en pacientes con COVID-19. Las formulaciones intravenosas e inhaladas están actualmente en la fase 2 y 3 de ensayos clínicos en los Estados Unidos.[737][738] El fabricante ha solicitado a la FDA una autorización de uso de emergencia para el tratamiento de pacientes con enfermedad crítica e insuficiencia respiratoria que hayan agotado las terapias aprobadas, sobre la base de los resultados de un estudio de casos y controles de pequeño tamaño muestral.[739]

Icatibant

Un antagonista selectivo del receptor de bradiquinina B2. Un estudio exploratorio de casos y controles de pequeño tamaño con 9 personas encontró una asociación entre la administración de icatibant y la mejora de la oxigenación, lo que sugiere que la administración en las primeras etapas de la enfermedad cuando los pacientes presentan hipoxia puede ser beneficiosa. Las estrategias de tratamiento que se dirigen al sistema calicreína-cinina requieren más investigación mediante ensayos aleatorizados para pacientes con COVID-19.[740]

Tradipitant

Un antagonista de la neuroquinina 1 que se está probando para el tratamiento de la inflamación neurógena del pulmón secundaria a la infección por SARS-CoV-2. El análisis provisional del estudio ODYSSEY encontró que los pacientes hospitalizados mejoraron antes al ser tratados con tradipitant en comparación con el placebo. El ensayo está en curso.[741][742]

Tratamientos emergentes