Enfoque

El reconocimiento temprano y el diagnóstico rápido son esenciales para prevenir la transmisión y proporcionar cuidados de soporte de forma oportuna. Tener un alto índice de sospecha clínica de COVID-19 en todos los pacientes con fiebre y/o enfermedad respiratoria aguda; sin embargo, se debe tener en cuenta que algunos pacientes pueden no presentar signos o síntomas de una enfermedad respiratoria febril.

Se deben establecer vías de atención para el COVID-19 a nivel local, regional y nacional para las personas que presentan con sospecha o diagnóstico confirmado de COVID-19. Se debe examinar a los pacientes en el primer punto de contacto dentro del sistema de salud basándose en las definiciones de los casos y la evaluación de los síntomas e asignar los casos con sospecha o confirmación a la vía de atención.[2] Se debe aislar inmediatamente a todos los casos con sospecha y los casos confirmados y aplicar los procedimientos de prevención y control de infecciones locales. Se debe triar a los pacientes con una herramienta de triaje y evaluación estandarizada del paciente para valorar la gravedad de la enfermedad. El COVID-19 es una enfermedad notificable. Los casos donde haya sospecha deben permanecer en la vía de cuidados hasta que se demuestre que son negativos. 

Best Practice ha publicado un tema separado sobre el manejo de las afecciones coexistentes en el contexto de COVID-19. BMJ Best Practice: Management of co-existing conditions in the context of COVID-19 external link opens in a new window

Antecedentes

Tomar nota detalladamente de los antecedentes para determinar el nivel de riesgo de COVID-19 y evaluar la posibilidad de otras causas, incluido un historial de viajes y una evaluación de los factores de riesgo. 

Se debe sospechar el diagnóstico en:[167]

  • Pacientes con enfermedades respiratorias agudas (es decir, fiebre y al menos un signo/síntoma de enfermedad respiratoria como tos o dificultad para respirar) y antecedentes de viajes o residencia en un lugar que haya informado de la transmisión de la enfermedad COVID-19 en la comunidad durante los 14 días anteriores al inicio de los síntomas.

  • Los pacientes con cualquier enfermedad respiratoria aguda si han estado en contacto con un caso confirmado o probable de COVID-19 en los últimos 14 días antes del inicio de los síntomas.

Véase la sección Criterios de diagnóstico para las definiciones de los casos. 

Presentación clínica en adultos

Aproximadamente el 15% de los pacientes presentan con la tríada de síntomas de fiebre, tos y disnea, y el 90% se presentan con más de un síntoma.[5] Algunos pacientes pueden ser mínimamente sintomáticos o asintomáticos, mientras que otros pueden presentar una neumonía grave o complicaciones como el síndrome respiratorio agudo, el shock séptico, el infarto agudo de miocardio, la tromboembolia venosa o la insuficiencia multiorgánica. 

Los síntomas más frecuentes son:

  • Fiebre

  • Tos

  • Disnea

  • Sentido del gusto y del olfato alterado.

Los síntomas menos frecuentes incluyen:

  • Mialgia o artralgia

  • Fatiga.

  • Anorexia

  • Producción de esputo

  • Opresión en el pecho

  • Síntomas gastrointestinales

  • Dolor de garganta

  • Mareos.

  • Cefalea

  • Síntomas neurológicos

  • Síntomas cutáneos

  • Rinorrea/congestión nasal 

  • Dolor torácico

  • Conjuntivitis

  • Hemoptisis. 

Los signos y síntomas de la enfermedad respiratoria febril pueden no poseer la sensibilidad necesaria para la sospecha de un diagnóstico temprano.[351] Una revisión de la Cochrane encontró que al menos la mitad de los pacientes tenían tos, dolor de garganta, fiebre, mialgia/artralgia, fatiga o cefalea. La presencia de fiebre, mialgia/artralgia, fatiga y cefalea aumentó sustancialmente la probabilidad de COVID-19 cuando está presente. La tos y el dolor de garganta eran frecuentes en las personas sin COVID-19, por lo que estos síntomas por sí solos eran menos útiles para el diagnóstico. Ningún síntoma o signo incluido en la revisión pudo diagnosticar con precisión el COVID-19 y los autores llegaron a la conclusión de que ni la ausencia, ni la presencia de signos o síntomas son lo suficientemente precisos como para descartar o no la enfermedad.[352]

La presentación clínica ha variado ligeramente según la ubicación geográfica. Las impresiones iniciales de los Estados Unidos señalan que la presentación clínica puede ser más amplia que la observada en China e Italia, con dolor de pecho, dolores de cabeza, alteración del estado mental y síntomas gastrointestinales, todos observados en la presentación inicial. También se ha observado una grave disfunción hepática y renal que no afecta a los pulmones.[353] Los datos de los primeros pacientes hospitalizados en Nueva York revelaron que, si bien los síntomas más frecuentes que presentaban eran fiebre, tos, disnea y mialgia, los síntomas gastrointestinales parecían ser más frecuentes que en China.[176]

En términos de gravedad:[14]

  • 80% de los adultos presentan una enfermedad de leve a moderada

  • 14% de los adultos presentan una enfermedad grave

  • 5% de los adultos presentan una enfermedad crítica

  • El 1% de los adultos presenta con una enfermedad asintomática. 

Los síntomas más frecuentes en los pacientes con enfermedades leves a moderadas, según un estudio europeo, son dolor de cabeza, pérdida del olfato, congestión nasal, tos, astenia, mialgia, rinorrea, disfunción gustativa y dolor de garganta. La fiebre se informó con menos frecuencia. La duración media de los síntomas fue de 11.5 días. La presentación variaba según la edad, ya que los pacientes más jóvenes solían tener problemas de oídos, nariz y garganta, mientras que los mayores solían tener fiebre, fatiga y pérdida de apetito.[354]

Mujeres embarazadas.

  • Las características clínicas de las mujeres embarazadas son similares a las de los hombres y mujeres adultas no embarazadas.[355] Es importante señalar que síntomas como la fiebre, la disnea, los síntomas gastrointestinales y la fatiga pueden superponerse a los síntomas debido a las adaptaciones fisiológicas del embarazo, o a los acontecimientos adversos que se presenten durante el embarazo.[2]

Presentaciones atípicas

  • Pueden producirse presentaciones atípicas, especialmente en pacientes de edad avanzada y en pacientes inmunocomprometidos (p. ej., caídas, delirio/confusión, disminución funcional, movilidad reducida, síncope, hipo persistente, ausencia de fiebre). Los pacientes de edad avanzada y aquellos que presentan comorbilidades pueden presentar síntomas leves, pero tienen un alto riesgo de deterioro.[2]

  • Se han informado casos de parotitis (posiblemente relacionada con la linfadenitis intraparotidea), lesiones vesiculobulosas orales, lesiones retinianas y alopecia androgenética en pacientes con COVID-19; sin embargo, todavía se desconoce si estos hallazgos están asociados con la infección por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2).[356][357][358][359]

Coinfecciones

  • Se han informado coinfecciones bacterianas en el 7% de los pacientes hospitalizados, y en el 14% de los pacientes en unidades de cuidados intensivos. Las bacterias más comunes fueron Mycoplasma pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae y Klebsiella pneumoniae. Se informaron coinfecciones con patógenos fúngicos y virus (p. ej., el virus sincitial respiratorio, la gripe A) con menos frecuencia.[360]

  • Las coinfecciones son más frecuentes en los pacientes en estado crítico.[361]

  • Las coinfecciones pueden estar asociadas a síntomas respiratorios prolongados, estancia prolongada en cuidados intensivos, morbilidad y mortalidad si no se detectan y tratan a tiempo.[362] 

  • Los pacientes con coinfección por gripe mostraron características clínicas similares a las de los pacientes con COVID-19 solo.[363][364]

Presentación clínica en niños

Los signos y síntomas pueden ser similares a los de otras infecciones respiratorias virales comunes y otras enfermedades infantiles, por lo que se requiere un alto índice de sospecha de COVID-19 en los niños.

En términos de gravedad:[365]

  • El 37% de los niños presentan una enfermedad leve 

  • El 45% de los niños se presentan con una enfermedad moderada 

  • 3% de los niños presentan una enfermedad grave

  • 0.6% de los niños presentan una enfermedad crítica

  • 16% de los niños presentan una enfermedad asintomática.

Las evidencias hasta ahora sugieren una evolución más leve de la enfermedad o una presentación asintomática en alrededor del 95% de los niños, pero con posibles evidencias de cambios radiológicos pulmonares en ambas categorías. Los síntomas más frecuentes son fiebre, tos, dolor de garganta, congestión nasal y rinorrea. La fiebre, la tos y la disnea son menos frecuentes en los niños que en los adultos. Los niños pueden presentar síntomas gastrointestinales con mayor frecuencia que los adultos, en particular los recién nacidos y los bebés, y pueden ser el único síntoma.[366] Con escasa frecuencia se han informado convulsiones febriles.[22] Las manifestaciones clínicas en los niños menores de 5 años parecen ser más leves en comparación con las de la infección por la gripe A.[367]  

Con escasa frecuencia se ha informado de enfermedad grave en niños.[366][368] En un estudio transversal de 48 bebés y niños gravemente enfermos en los EE.UU., la evolución clínica y los resultados hospitalarios fueron mejores en comparación con los adultos. Al igual que los adultos, el 80% de los niños en estado crítico presentaban comorbilidades preexistentes, más frecuentemente supresión inmunológica/cáncer, obesidad y diabetes.[369] Existe una creciente preocupación por el hecho de que un síndrome inflamatorio relacionado está surgiendo en niños con enfermedad grave. Consulte la sección de complicaciones para obtener más información.

Se han informado casos de COVID-19 en neonatos. La disnea es el signo más común en los recién nacidos. Aunque la enfermedad suele ser leve, se ha informado de enfermedades graves, incluidos casos de sepsis neonatal de aparición tardía y de encefalitis. Las enfermedad grave es ligeramente más común en los recién nacidos en comparación con los niños mayores. Los bebés pueden presentar irritabilidad, llanto, dificultades de alimentación, hipoxia silenciosa y síntomas neurológicos.[366][370][371][372]

Las coinfecciones pueden ser más frecuentes en niños.[373] La coinfección fue documentada en el 6% de los niños en estudios de EE.UU. e Italia, siendo los patógenos más comunes el virus sincitial respiratorio, los rinovirus, el virus de Epstein-Barr, los enterovirus, la gripe A, los coronavirus no SARS y el Streptococcus pneumoniae.[21][22]

Exploración física

Se debe realizar una exploración física. Se debe evitar el uso de un estetoscopio si es posible debido al riesgo de contaminación viral. Los pacientes pueden estar febriles (con o sin escalofríos/rigores) y presentar una tos evidente y/o dificultad respiratoria. La auscultación del tórax puede revelar crepitaciones inspiratorias, estertores y/o respiración bronquial en pacientes con neumonía o dificultad respiratoria. Los pacientes con dificultad respiratoria pueden presentar taquicardia, taquipnea o cianosis que acompañan a la hipoxia. Se ha observado bradicardia en una pequeña cohorte de pacientes con enfermedad leve a moderada.[374]

Oximetría de pulso

La oximetría de pulso puede revelar una baja saturación de oxígeno (SpO₂ <90%). Los médicos deben ser conscientes de que los pacientes con COVID-19 pueden desarrollar "hipoxia silenciosa": su saturación de oxígeno puede descender a niveles bajos y precipitar una insuficiencia respiratoria aguda sin la presencia de síntomas evidentes de dificultad respiratoria. Solo una pequeña proporción de los pacientes tienen otra disfunción orgánica, lo que significa que después de la fase inicial de deterioro agudo, los métodos tradicionales para reconocer un mayor deterioro (p. ej., la puntuación nacional de alerta temprana 2 [NEWS2]) pueden no ayudar a predecir a los pacientes que van a desarrollar una insuficiencia respiratoria.[375]

Aunque todavía se recomienda el uso de NEWS2 en pacientes con COVID-19, el Royal College of Physicians del Reino Unido actualmente recomienda que cualquier aumento de las necesidades de oxígeno en estos pacientes debe desencadenar una llamada de escalado a una persona competente en la toma de decisiones clínicas y provocar un aumento inicial de las observaciones al menos cada hora hasta que se realice una revisión clínica.[376]

Análisis clínicos iniciales

Se deben solicitar los siguientes análisis clínicos en todos los pacientes con enfermedad grave:

  • GSA

  • hemograma completo (HC)

  • Perfil metabólico completo (PMC)

  • Nivel de glucemia

  • Cribado de coagulación

  • Marcadores inflamatorios (p. ej., proteína C- reactiva del suero, velocidad de sedimentación globular, interleucina-6, lactato deshidrogenasa, procalcitonina, amiloide A y ferritina)

  • Biomarcadores cardíacos

  • Creatina-cinasa en suero.

Las alteraciones de laboratorio más frecuentes son linfopenia, leucocitosis, leucopenia, trombocitopenia, disminución de la albúmina, aumento de los biomarcadores cardíacos, aumento de los marcadores de inflamación, aumento del dímero D y anomalías en la función hepática y renal.[176][377][378][379] Las alteraciones de laboratorio – en particular, la linfopenia, las anomalías leucocitarias y otros marcadores de inflamación sistémica – son menos frecuentes en los niños.[366][380][381] La mayoría de los pacientes (62%) con enfermedad asintomática presentan con parámetros de laboratorio normales. De aquellas personas que presentan alteraciones de laboratorio, la leucopenia, la linfopenia, el aumento de la deshidrogenasa del lactato y el aumento de proteína C-reactiva fueron los hallazgos más frecuentes.[382]

Se deben recoger muestras de sangre y esputo para su cultivo en pacientes con enfermedades graves o críticas con el fin de descartar otras causas de infección de las vías respiratorias bajas y sepsis, especialmente en pacientes con una anamnesis epidemiológica atípica. Deben recogerse muestras antes de iniciar los antimicrobianos empíricos, si es posible.[2]


Demostración animada de una punción de la arteria radialDemostración animada de una punción de la arteria radial

Pruebas moleculares

Se requieren pruebas moleculares para confirmar el diagnóstico. Las pruebas de diagnóstico deben realizarse de acuerdo con las guías de práctica clínica publicadas por las autoridades sanitarias locales y deben adherirse a las prácticas de bioseguridad adecuadas. Si no se dispone de pruebas a nivel nacional, las muestras deben enviarse a un laboratorio de referencia adecuado. Las muestras para las pruebas deben recogerse con arreglo a los procedimientos adecuados de prevención y control de infecciones.

Las decisiones sobre a quién se debe realizar la prueba deben estar basadas en factores clínicos y epidemiológicos. Se debe consultar a las autoridades sanitarias locales para obtener orientación, ya que las prioridades para realizar las pruebas dependerán de las guías de práctica clínica locales y de los recursos disponibles. Cuando los recursos son limitados, puede que sea necesario dar prioridad a ciertos grupos de personas a la hora de realizar las pruebas. En el Reino Unido, se recomienda actualmente la realización de pruebas en todas las personas con síntomas de una nueva tos continua, fiebre alta o alteración del sentido del olfato/gusto.[383] En los Estados Unidos, los Centers for Disease Control and Prevention han publicado recomendaciones detalladas sobre las pruebas, incluida la orientación de las pruebas para las residencias de ancianos y los centros de cuidados a largo plazo y los trabajadores esenciales que han estado expuestos.[384]

Se debe realizar una prueba de amplificación de ácidos nucleicos, como la reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa en tiempo real (RT-PCR), para detectar el SARS-CoV-2 en los pacientes apropiados con sospecha de infección, con confirmación mediante la secuenciación de ácidos nucleicos cuando sea necesario.[385]

  • Se deben recoger muestras de las vías respiratorias altas (exudado o lavado nasofaríngeo y orofaríngeo) en pacientes ambulatorios y/o muestras de las vías respiratorias bajas (esputo y/o aspirado endotraqueal o lavado broncoalveolar) en pacientes con enfermedades respiratorias más graves. Se debe considerar el alto riesgo de aerolización al recoger muestras de las vías respiratorias bajas. 

  • Se debe considerar también la posibilidad de recoger muestras clínicas adicionales (p. ej., sangre, heces, orina).

La interpretación del resultado de la prueba depende de la exactitud de la misma, y de la probabilidad de la prueba previa (o el riesgo estimado de enfermedad) antes de la prueba. Un resultado positivo tiene más peso que un resultado negativo debido a la alta especificidad de la prueba (alrededor del 95%) pero la sensibilidad moderada (alrededor del 70%).[386]

Se han registrado tasas de falsos negativos de entre el 2% y el 29%.[386] La probabilidad de un resultado falso negativo en una persona infectada disminuye del 100% en el día 1 de la infección al 67% en el día 4. La tasa media de falsos negativos baja al 38% el día del inicio de los síntomas, disminuye al 20% el día 8, y posteriormente comienza a aumentar de nuevo a partir del día 9.[387]

Uno o más resultados negativos no descartan la posibilidad de infección. Si se obtiene un resultado negativo de un paciente con un alto índice de sospecha de COVID-19 (o una alta probabilidad previa a la prueba), deben recogerse y probarse muestras adicionales, especialmente si inicialmente solo se recogieron muestras de las vías respiratorias de las vías superiores.[385] Las guías de práctica clínica recomiendan que se exija la realización de dos pruebas negativas consecutivas (con un día de diferencia como mínimo) para excluir la COVID-19; sin embargo, hay un informe de un caso de un paciente que dio dos resultados negativos consecutivos y no dio positivo hasta 11 días después del inicio de los síntomas y la confirmación de los hallazgos de la habitual tomografía computarizada (TC) de tórax.[388]

Se deben recoger hisopos nasofaríngeos para analizarlos y descartar la infección con otros patógenos respiratorios (p. ej., la gripe, los patógenos atípicos) cuando esté clínicamente indicado de acuerdo con la orientación local. Dependiendo de la epidemiología local y de los síntomas clínicos, se analizarán otras posibles causas, como el paludismo, el dengue y la fiebre tifoidea, según sea indicado. Es importante señalar que pueden producirse coinfecciones y que una prueba positiva para un patógeno que no sea el COVID-19 no descarta la presencia de COVID-19.[2][389]

Pruebas serológicas

Cada vez se dispone de más pruebas serológicas para su uso; sin embargo, si bien se han aprobado kits de detección rápida de anticuerpos para la detección cualitativa de anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG)/IgM del SARS-CoV-2 en el suero, el plasma o la sangre total, la Organización Mundial de la Salud (OMS) no recomienda el uso de estas pruebas fuera de los contextos de investigación, ya que todavía no se han validado.[390]

Las evidencias son particularmente débiles para las pruebas serológicas en el punto de atención. En un metanálisis se determinó que la sensibilidad general de los inmunoensayos quimioluminiscentes (IEQL) para la IgG o la IgM era aproximadamente del 98%, y la sensibilidad de los ensayos de inmunoabsorción enzimática (ELISA) era del 84%; sin embargo, los inmunoensayos de flujo lateral (IFL), que se han desarrollado como pruebas en puntos de atención, presentaban la sensibilidad más baja, del 66%. La sensibilidad más elevada de la prueba fue 3 o más semanas después del inicio de los síntomas. Las pruebas disponibles no respaldan el uso de las pruebas serológicas existentes en los puntos de atención.[391]

Los Centers for Disease Control and Prevention de los Estados Unidos recomiendan que se prefieran los ensayos serológicos que hayan recibido autorización de uso de emergencia por parte de la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA). No hay ninguna ventaja de los ensayos ya se realicen pruebas de IgG, IgM, IgM e IgG, o bien de anticuerpos totales. El valor predictivo positivo de la prueba debe ser alto (99.5% o más) y los resultados deben interpretarse en el contexto de los valores predictivos esperados (positivos y negativos). Las pruebas pueden utilizarse para ayudar al diagnóstico de los pacientes que presentan de 9 a 14 días después del inicio de los síntomas. Las pruebas serológicas no deben utilizarse para tomar decisiones sobre el regreso de las personas a su puesto de trabajo.[392]

Las respuestas de los anticuerpos al SARS-CoV-2 se producen generalmente durante las primeras 3 semanas de la enfermedad, siendo el tiempo de seroconversión de los anticuerpos IgG a menudo más temprano que el de los anticuerpos IgM.[393][394] Una revisión de la Cochrane encontró que las pruebas de anticuerpos para IgG/IgM solo detectaron el 30% de las personas con COVID-19 cuando la prueba se realizó una semana después del inicio de los síntomas, pero la precisión aumentó en la semana 2 con el 70% detectado y en la semana 3 con más del 90% detectado. Los datos más allá de 3 semanas eran limitados. Las pruebas arrojaron resultados falsos positivos en el 2% de los pacientes sin COVID-19. La revisión determinó que la sensibilidad de las pruebas de anticuerpos es demasiado baja en la primera semana desde el inicio de los síntomas para tener una función primordial en el diagnóstico de COVID-19, pero es probable que las pruebas tengan una función útil en la detección de infecciones anteriores si se utilizan 15 o más días después del inicio de los síntomas (aunque había muy pocos datos más allá de 35 días).[395]

Las muestras de suero pueden almacenarse para definir retrospectivamente los casos cuando se disponga de pruebas serológicas validadas. 

Estudios por imágenes de tórax

Todos los procedimientos de diagnóstico por imágenes deben realizarse de acuerdo con los procedimientos locales de prevención y control de infecciones para evitar la transmisión. Los estudios por imágenes de tórax se consideran seguros en las mujeres embarazadas.[396]

Se debe solicitar una radiografía de tórax a todos los pacientes en los que haya sospecha de neumonía. Se encuentran infiltrados pulmonares unilaterales en el 25% de los pacientes y bilaterales en el 75% de los pacientes.[4][5][397] Aunque la radiografía de tórax parece tener una menor sensibilidad en comparación con la tomografía computarizada de tórax, presenta las ventajas de que es menos intensiva en recursos, está asociada con menores dosis de radiación, es más fácil de repetir secuencialmente y es portátil.[398]

Se debe considerar la posibilidad de solicitar una tomografía computarizada de tórax. La tomografía computarizada es la principal modalidad de imágenes en algunos países, como China. Puede ser útil para hacer el diagnóstico, orientar las decisiones de gestión de cada paciente, ayudar a diagnosticar las complicaciones o proporcionar pistas para un diagnóstico alternativo. Sin embargo, no es un diagnóstico para COVID-19 y se debe consultar la orientación local para realizar una tomografía computarizada.

La British Society of Thoracic Imaging (BSTI) recomienda la tomografía computarizada en pacientes con sospecha clínica de COVID-19 que están gravemente enfermos si la radiografía de tórax es incierta o normal. Sin la sospecha de COVID-19, la radiología es inespecífica y podría representar muchos otros procesos de enfermedad. El BSTI, en colaboración con el NHS de Inglaterra, ha producido una herramienta de apoyo a la decisión en radiología para ayudar a los médicos a decidir si se debe solicitar o no un estudio por imágenes de tórax.[399]

BSTI: radiology decision tool for suspected COVID-19 external link opens in a new window

Algunas instituciones del Reino Unido recomiendan un enfoque más pragmático para los pacientes con alta sospecha clínica de COVID-19, recomendando una TC de tórax solo después de dos radiografías de tórax indeterminadas o normales en combinación con una prueba de RT-PCR negativa.[400]

El American College of Radiology recomienda reservar la TC para los pacientes sintomáticos hospitalizados con indicaciones clínicas específicas para la TC y hace hincapié en que una TC de tórax normal no significa que un paciente no tenga COVID-19 y que una TC de tórax anormal no es específica para el diagnóstico de COVID-19.[401]

Se han informado hallazgos anormales en la TC de tórax en hasta un 97% de los pacientes en un metanálisis de 50,466 pacientes hospitalizados.[402] La evidencia de neumonía en la TC puede preceder a un resultado positivo de RT-PCR para el SARS-CoV-2 en algunos pacientes.[403] Las anomalías en las imágenes de la TC pueden estar presentes en pacientes mínimamente sintomáticos o asintomáticos.[95][404] Más de la mitad de los pacientes con enfermedades asintomáticas presentan alteraciones en la TC.[382] Algunos pacientes pueden presentar un hallazgo torácico normal a pesar de un RT-PCR positivo.[405] Además, los resultados de la prueba de RT-PCR pueden ser falsos negativos, por lo que los pacientes con hallazgos típicos en la TC deben repetir la prueba RT-PCR para confirmar el diagnóstico.[406]

Características típicas

  • Los hallazgos más frecuentes son la opacidad del vidrio esmerilado, ya sea de forma aislada o coexistiendo con otros hallazgos como la consolidación, el engrosamiento del tabique interlobular o el patrón de adoquín desordenado. La pauta de distribución más frecuente es la distribución bilateral, periférica/subpleural, posterior de las opacidades, con un predominio del lóbulo inferior. La afectación extensiva/multilobular con las consolidaciones es más frecuente en los pacientes de edad avanzada y en las personas con enfermedades graves.[407]

  • La exploración por TC generalmente muestra un aumento en el tamaño, número y densidad de las opacidades de vidrio molido en el período inicial de seguimiento, con una progresión a áreas mixtas de opacidades de vidrio esmerilado, consolidaciones y patrón de adoquín desordenado que alcanzan su máximo en el día 10 a 11, antes de resolverse gradualmente o persistir como fibrosis desigual.[407]

  • Un pequeño estudio comparativo encontró que los pacientes con COVID-19 son más propensos a tener una afectación bilateral con múltiples moteados y opacidad de vidrio esmerilado en comparación con otros tipos de neumonía.[408]

  • Los niños suelen presentar hallazgos normales o alteraciones leves en la tomografía computarizada de tórax. Los signos más frecuentes en los niños son la opacidad irregular del vidrio esmerilado y, menos frecuentemente, sombras irregulares no específicas, áreas de consolidación y un signo de halo. Las alteraciones son más frecuentes en los lóbulos inferiores y son predominantemente unilaterales. El derrame pleural es infrecuente. Los niños pueden presentar signos de neumonía en las imágenes de tórax, a pesar de presentar síntomas mínimos o ningún síntoma.[409]

Características atípicas

  • El agrandamiento vascular pulmonar, el engrosamiento del tabique interlobular o intralobular, el engrosamiento pleural adyacente, los broncogramas de aire, las líneas subpleurales, el patrón de adoquín desordenado, la distorsión de los bronquios, la bronquiectasia, el signo de retracción vacuolar y el signo de halo son características atípicas. También se han informado con escasa frecuencia derrames pleurales, derrames pericárdicos, cavitación, neumotórax y linfadenopatía mediastínica.[407]

La OMS recomienda los estudios por imágenes del tórax en los siguientes casos:[398]

  • Pacientes sintomáticos con sospecha de COVID-19 cuando la RT-PCR no está disponible, los resultados de la prueba de RT-PCR se retrasan, o la prueba inicial de RT-PCR es negativa pero existe una alta sospecha clínica de COVID-19 (para el diagnóstico)

  • Los pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 que no están actualmente hospitalizados y tienen síntomas leves (para decidir sobre el ingreso hospitalario frente al alta domiciliaria) 

  • Pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 que no están actualmente hospitalizados y presentan síntomas de moderados a graves (para ayudar a decidir sobre el ingreso en la sala ordinaria frente al ingreso en la unidad de cuidados intensivos) 

  • Pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 que están actualmente hospitalizados y presentan síntomas de moderados a graves (para informar el manejo terapéutico). 

Pruebas emergentes

Amplificación isotérmica mediada por bucle de transcripción inversa

  • Los ensayos de amplificación isotérmica mediada por bucle de transcripción inversa (RT-LAMP) son una prueba emergente para detectar el ARN viral del SARS-CoV-2. Aunque los ensayos son simples y rápidos, hay menos evidencias para su uso. Se han desarrollado y se están evaluando ensayos para el SARS-CoV-2.[410][411][412]

Pruebas de antígeno

  • En los EE.UU., la Administración de Alimentos y Medicamentos ha emitido una autorización de uso de emergencia para la primera prueba de antígenos COVID-19. Estas pruebas detectan fragmentos de proteínas que se encuentran en el virus o dentro de él mediante el análisis de muestras recogidas de hisopos de la cavidad nasal. La prueba funciona más rápido que la RT-PCR; sin embargo, aunque es muy específica para el virus, no es tan sensible, por lo que un resultado negativo debe ir seguido de una prueba de RT-PCR.[413]

Ultrasonido de pulmón

  • La ecografía pulmonar se utiliza como herramienta de diagnóstico en algunos centros como alternativa a la radiografía y a la tomografía computarizada de tórax. Aunque solo hay evidencias de muy baja certeza que respaldan su exactitud diagnóstica, podría ser útil como modalidad de estudio por imagen complementaria o alternativa.[398] Presenta las ventajas de la portabilidad, la evaluación en la cama, la reducción de la exposición del profesional de salud, un proceso de esterilización más sencillo, la ausencia de exposición a la radiación ionizante y la repetibilidad durante el seguimiento. También puede ser más fácil de conseguir en entornos de recursos limitados. Sin embargo, también tiene limitaciones (p. ej., es incapaz de discernir la cronicidad de una lesión) y pueden requerirse otras modalidades de estudio por imágenes. Las líneas B son el patrón prominente en los pacientes con COVID-19, ocurriendo con una frecuencia conjunta del 97%. Las alteraciones de la línea pleural también son frecuentes con una frecuencia conjunta del 70%. Aunque estos hallazgos no son específicos del COVID-19, aumentan la probabilidad de enfermedad en el contexto de una presentación clínica característica. Otros hallazgos incluyen consolidaciones, engrosamiento pleural y derrame pleural.[414] Puede utilizarse en mujeres embarazadas y niños.[415][416]

  • BSTI: lung ultrasound (LUS) for COVID-19 patients in critical care areas external link opens in a new window

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