Abordaje
El reconocimiento temprano y el diagnóstico rápido son esenciales para prevenir la transmisión y proporcionar cuidados de soporte de forma oportuna.
Tener un alto índice de sospecha clínica de COVID-19 en todos los pacientes con fiebre y/o enfermedad respiratoria aguda; sin embargo, se debe tener en cuenta que algunos pacientes pueden no presentar signos o síntomas de una enfermedad respiratoria febril.
Se deben establecer vías de atención para el COVID-19 a nivel local, regional y nacional para las personas que presentan con sospecha o diagnóstico confirmado de COVID-19. Se debe examinar a los pacientes en el primer punto de contacto dentro del sistema de salud basándose en las definiciones de los casos y la evaluación de los síntomas e asignar los casos con sospecha o confirmación a la vía de atención.[2] Los casos donde haya sospecha deben permanecer en la vía de cuidados hasta que se demuestre que son negativos.
Se debe aislar inmediatamente a todos los casos con sospecha y los casos confirmados y aplicar los procedimientos de prevención y control de infecciones locales. Se debe triar a los pacientes con una herramienta de triaje y evaluación estandarizada del paciente para valorar la gravedad de la enfermedad.
El COVID-19 es una enfermedad de notificación obligatoria.
Best Practice ha publicado un tema separado sobre el manejo de las afecciones coexistentes en el contexto de COVID-19. BMJ Best Practice: Management of co-existing conditions in the context of COVID-19 Opens in new window
Principales recomendaciones
Se debe aislar a todos los casos posibles o confirmados inmediatamente. Se debe triar a los pacientes con una herramienta de triaje y evaluación estandarizada del paciente para valorar la gravedad de la enfermedad. Se deben seguir las guías de práctica clínicas locales para la prevención y control de infecciones.[2]
Existe un alto índice de sospecha clínica en todos los pacientes que presentan fiebre y/o enfermedad respiratoria aguda. Las personas con antecedentes de residencia/trabajo/viajes en un lugar de alto riesgo de transmisión o de transmisión en la comunidad y contactos de casos probables y confirmados corren un mayor riesgo de infección.[184]
Se debe sospechar el diagnóstico en pacientes con tos continua, fiebre, o sentido del gusto u olfato alterado.[383] Los pacientes también pueden presentar síntomas como disnea, fatiga, mialgia/artralgia, dolor de garganta, cefalea, congestión nasal o rinorrea, producción de esputo, opresión en el pecho o síntomas gastrointestinales (p. ej., náuseas, vómitos, diarrea).[384]
Se debe solicitar una prueba de reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa en tiempo real (RT-PCR) para confirmar el diagnóstico. Se prefieren las muestras de las vías respiratorias altas y bajas. Las pruebas serológicas pueden ser útiles en algunos contextos.[385] Los resultados deben interpretarse en el contexto de la probabilidad de enfermedad previa a la prueba.
Esté en máxima alerta en el caso de niños y adolescentes con síntomas gastrointestinales agudos y signos de inflamación cardíaca. La evidencia hasta ahora sugieren una evolución más suave o asintomático de la enfermedad en los niños.[386] Sin embargo, se ha asociado temporalmente al COVID-19 en niños y adolescentes una infrecuente afección inflamatoria multisistémica con algunas características similares a las de la enfermedad de Kawasaki y el síndrome de shock tóxico.[387]
Se deben solicitar las siguientes pruebas diagnósticas de laboratorio en pacientes hospitalizados: hemograma completo, panel metabólico completo, gasometría arterial, nivel de glucemia, pantalla de coagulación, marcadores inflamatorios, biomarcadores cardíacos, creatina-cinasa sérica y cultivos de sangre y esputo para otros patógenos. La pulsioximetría puede revelar una baja saturación de oxígeno.
Se debe priorizar la radiografía de tórax en pacientes que estén gravemente enfermos con sospecha de neumonía. Se debe considerar la posibilidad de realizar una tomografía computarizada del tórax si la radiografía de tórax es incierta o normal.[388] Consulte las guías de práctica clínica locales.
Informe todos los casos con sospecha de infección o casos confirmados a las autoridades sanitarias locales. El COVID-19 es una enfermedad notificable.
Para más detalles y orientación, véase la información que figura a continuación.
Antecedentes
Tomar nota detalladamente de los antecedentes para determinar el nivel de riesgo de COVID-19 y evaluar la posibilidad de otras causas, incluido un historial de viajes y una evaluación de los factores de riesgo.
Sospecha del diagnóstico en:[184]
Personas que residen o trabajan en una zona de alto riesgo de transmisión (p. ej., entornos residenciales cerrados, entornos humanitarios), personas que residen o viajan a una zona de transmisión en la comunidad y personas que trabajan en un entorno sanitario (incluidos los centros de salud y los hogares) en cualquier momento durante los 14 días previos al inicio de los síntomas
Personas que han tenido contacto con un caso probable o confirmado. Un contacto es una persona que ha presentado cualquiera de las siguientes exposiciones durante los 2 días anteriores y los 14 días posteriores al inicio de los síntomas de un caso probable o confirmado:
Contacto cara a cara con un caso probable o confirmado a la distancia de 1 metro (3 pies) y durante al menos 15 minutos
Contacto físico directo con un caso probable o confirmado
Ha prestado atención directa a un paciente con probable o confirmado COVID-19 sin usar el equipo de protección individual recomendado
Otras situaciones indicadas por las evaluaciones de riesgos locales.
Los Centers for Disease Control and Prevention definen el contacto cercano como el que se produce cuando una persona infectada se encuentra a menos de 2 metros (6 pies) de distancia de una persona infectada durante al menos 15 minutos en un período de 24 horas, comenzando 2 días antes del inicio de los síntomas (o 2 días antes de las pruebas en pacientes asintomáticos).[185]
Presentación clínica en adultos
Aproximadamente el 15% de los pacientes presentan con la tríada de síntomas de fiebre, tos y disnea, y el 90% se presentan con más de un síntoma.[5] Algunos pacientes pueden ser mínimamente sintomáticos o asintomáticos, mientras que otros pueden presentar una neumonía grave o complicaciones como el síndrome respiratorio agudo, el shock séptico, el infarto agudo de miocardio, la tromboembolia venosa o la insuficiencia multiorgánica.
Los síntomas más frecuentes son:
Fiebre
Tos
Disnea
Sentido del gusto y del olfato alterado.
Los síntomas menos frecuentes incluyen:
Mialgia o artralgia
Fatiga.
Producción de esputo
Opresión en el pecho
Síntomas gastrointestinales
Dolor de garganta
Cefalea
Mareos.
Síntomas neurológicos
Síntomas oculares
Síntomas cutáneos
Rinorrea/congestión nasal
Dolor torácico
Hemoptisis.
Los signos y síntomas de la enfermedad respiratoria febril pueden no poseer la sensibilidad necesaria para la sospecha de un diagnóstico temprano.[389] Una revisión de la Cochrane encontró que al menos la mitad de los pacientes tenían tos, dolor de garganta, fiebre, mialgia/artralgia, fatiga o cefalea. La presencia de fiebre, mialgia/artralgia, fatiga y cefalea aumentó sustancialmente la probabilidad de COVID-19 cuando está presente. La tos y el dolor de garganta eran frecuentes en las personas sin COVID-19, por lo que estos síntomas por sí solos eran menos útiles para el diagnóstico. Ningún síntoma o signo incluido en la revisión pudo diagnosticar con precisión el COVID-19 y los autores llegaron a la conclusión de que ni la ausencia, ni la presencia de signos o síntomas son lo suficientemente precisos como para descartar o no la enfermedad.[384] Los síntomas no respiratorios pueden aparecer antes del inicio de la fiebre y los síntomas del tracto respiratorio inferior.[390]
La presentación clínica ha variado ligeramente según la ubicación geográfica. Las impresiones iniciales de los Estados Unidos señalan que la presentación clínica puede ser más amplia que la observada en China e Italia, con dolor de pecho, dolores de cabeza, alteración del estado mental y síntomas gastrointestinales, todos observados en la presentación inicial. También se ha observado una grave disfunción hepática y renal que no afecta a los pulmones.[391] Los datos de los primeros pacientes hospitalizados en Nueva York revelaron que, si bien los síntomas más frecuentes que presentaban eran fiebre, tos, disnea y mialgia, los síntomas gastrointestinales parecían ser más frecuentes que en China.[392]
Gravedad
80% de los adultos presentan una enfermedad de leve a moderada
14% de los adultos presentan una enfermedad grave
5% de los adultos presentan una enfermedad crítica
El 1% de los adultos presenta con una enfermedad asintomática.[14]
Los síntomas más frecuentes en los pacientes con enfermedades leves a moderadas, según un estudio europeo, son dolor de cabeza, pérdida del olfato, congestión nasal, tos, astenia, mialgia, rinorrea, disfunción gustativa y dolor de garganta. La fiebre se informó con menos frecuencia. La duración media de los síntomas fue de 11.5 días. La presentación variaba según la edad, ya que los pacientes más jóvenes solían tener problemas de oídos, nariz y garganta, mientras que los mayores solían tener fiebre, fatiga y pérdida de apetito.[393] Los síntomas más frecuentes en pacientes con enfermedades graves incluyen fiebre, disnea y anorexia.[132]
Mujeres embarazadas.
Las características clínicas de las mujeres embarazadas son similares a las de los hombres y mujeres adultas no embarazadas.[394] Los síntomas más frecuentes en las mujeres embarazadas son la fiebre y la tos. Sin embargo, es menos probable que las mujeres embarazadas informen fiebre y mialgia en comparación con las mujeres no embarazadas en edad reproductiva.[395]
Es importante señalar que síntomas como la fiebre, la disnea, los síntomas gastrointestinales y la fatiga pueden superponerse a los síntomas debido a las adaptaciones fisiológicas del embarazo, o a los acontecimientos adversos que se presenten durante el embarazo.[2]
Presentaciones atípicas
Pueden producirse presentaciones atípicas, especialmente en pacientes de edad avanzada y en pacientes inmunocomprometidos (p. ej., caídas, delirio/confusión, disminución funcional, movilidad reducida, síncope, hipo persistente, ausencia de fiebre). Los pacientes de edad avanzada y aquellos que presentan comorbilidades pueden presentar síntomas leves, pero tienen un alto riesgo de deterioro.[2]
Se han informado casos de parotitis (posiblemente relacionada con la linfadenitis intraparotidea), lesiones vesiculobulosas orales, lesiones retinianas y alopecia androgenética en pacientes con COVID-19; sin embargo, todavía se desconoce si estos hallazgos están asociados con la infección por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2).[396][397][398][399]
Coinfecciones
La prevalencia conjunta de coinfección con virus y bacterias atípicas en pacientes positivos al SARS-CoV-2 fue del 11.6% (16.8% en estudios en los que se analizó el 100% de los pacientes para detectar copatógenos).[400]
Se han informado coinfecciones bacterianas en el 7% de los pacientes hospitalizados, y en el 14% de los pacientes en unidades de cuidados intensivos. Las bacterias más comunes fueron Mycoplasma pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae y Klebsiella pneumoniae. Se informaron coinfecciones con patógenos fúngicos y virus (p. ej., el virus sincitial respiratorio, la gripe A) con menos frecuencia.[401]
Las coinfecciones son más frecuentes en los pacientes en estado crítico.[402]
Las coinfecciones pueden estar asociadas a síntomas respiratorios prolongados, estancia prolongada en cuidados intensivos, morbilidad y mortalidad si no se detectan y tratan a tiempo.[403]
Los pacientes con coinfección por gripe mostraron características clínicas similares a las de los pacientes con COVID-19 solo.[404][405]
Presentación clínica en niños
Los signos y síntomas pueden ser similares a los de otras infecciones respiratorias virales comunes y otras enfermedades infantiles, por lo que se requiere un alto índice de sospecha de COVID-19 en los niños.
Gravedad
El 33% de los niños presentan con enfermedad leve
El 51% de los niños presentan con enfermedad moderada
El 7% de los niños presentan con enfermedad grave
El 5% de los niños presentan con enfermedad crítica
El 20% de los niños presentan con enfermedad asintomática.[406]
Las evidencias hasta ahora sugieren una evolución más leve de la enfermedad o una presentación asintomática en alrededor del 95% de los niños, pero con posibles evidencias de cambios radiológicos pulmonares en ambas categorías. Los síntomas informados más frecuentes son fiebre, tos, dolor de garganta, congestión nasal y rinorrea. La fiebre, la tos y la disnea son menos frecuentes en los niños que en los adultos. Los niños pueden presentar síntomas gastrointestinales con mayor frecuencia que los adultos, en particular los recién nacidos y los bebés, y pueden ser el único síntoma.[386] Con escasa frecuencia se han informado convulsiones febriles.[20] Las manifestaciones clínicas en los niños menores de 5 años parecen ser más leves en comparación con las de la infección por la gripe A.[407]
Con escasa frecuencia se ha informado de enfermedad grave en niños.[386][408] En un estudio transversal de 48 bebés y niños gravemente enfermos en los EE.UU., la evolución clínica y los resultados hospitalarios fueron mejores en comparación con los adultos. Al igual que los adultos, el 80% de los niños en estado crítico presentaba comorbilidades preexistentes, más generalmente supresión inmunológica/cáncer, enfermedades cardíacas, obesidad y diabetes.[409][410] Cabe señalar que las enfermedades críticas se han informado con mayor frecuencia en los niños menores de 1 año de edad en comparación con los niños mayores de 1 año de edad, y los vómitos son más frecuentes en este grupo de edad.[406] Existe una creciente preocupación por el hecho de que un síndrome inflamatorio relacionado está surgiendo en niños con enfermedad grave. Consulte la sección de complicaciones para obtener más información.
Neonatos
Se han informado casos de COVID-19 en neonatos. La disnea es el signo más común en los recién nacidos. Aunque la enfermedad suele ser leve, se ha informado de enfermedades graves, incluidos casos de sepsis neonatal de aparición tardía y de encefalitis. Las enfermedad grave es ligeramente más común en los recién nacidos en comparación con los niños mayores. Los bebés pueden presentar irritabilidad, llanto, dificultades de alimentación, hipoxia silenciosa y síntomas neurológicos.[386][411][412][413]
Coinfecciones
Las coinfecciones pueden ser más frecuentes en niños.[414] La coinfección fue documentada en el 6% de los niños en estudios de EE.UU. e Italia, siendo los patógenos más comunes el virus sincitial respiratorio, los rinovirus, el virus de Epstein-Barr, los enterovirus, la gripe A, los coronavirus no SARS y el Streptococcus pneumoniae.[20][214]
Exploración física
Se debe realizar una exploración física. Se debe evitar el uso de un estetoscopio si es posible debido al riesgo de contaminación viral. Los pacientes pueden estar febriles (con o sin escalofríos/rigores) y presentar una tos evidente y/o dificultad respiratoria. La auscultación del tórax puede revelar crepitaciones inspiratorias, estertores y/o respiración bronquial en pacientes con neumonía o dificultad respiratoria. Los pacientes con dificultad respiratoria pueden presentar taquicardia, taquipnea o cianosis que acompañan a la hipoxia. Se ha observado bradicardia en una pequeña cohorte de pacientes con enfermedad leve a moderada.[415]
Oximetría de pulso
La oximetría de pulso puede revelar una baja saturación de oxígeno (SpO₂ <90%). Los médicos deben ser conscientes de que los pacientes con COVID-19 pueden desarrollar "hipoxia silenciosa": su saturación de oxígeno puede descender a niveles bajos y precipitar una insuficiencia respiratoria aguda sin la presencia de síntomas evidentes de dificultad respiratoria. Solo una pequeña proporción de los pacientes tienen otra disfunción orgánica, lo que significa que después de la fase inicial de deterioro agudo, los métodos tradicionales para reconocer un mayor deterioro (p. ej., la puntuación nacional de alerta temprana 2 [NEWS2]) pueden no ayudar a predecir a los pacientes que van a desarrollar una insuficiencia respiratoria.[416]
Aunque todavía se recomienda el uso de NEWS2 en pacientes con COVID-19, el Royal College of Physicians del Reino Unido actualmente recomienda que cualquier aumento de las necesidades de oxígeno en estos pacientes debe desencadenar una llamada de escalado a una persona competente en la toma de decisiones clínicas y provocar un aumento inicial de las observaciones al menos cada hora hasta que se realice una revisión clínica.[417]
Análisis clínicos iniciales
Se deben solicitar los siguientes análisis clínicos en todos los pacientes con enfermedad grave:
GSA
hemograma completo (HC)
Perfil metabólico completo (PMC)
Nivel de glucemia
Cribado de coagulación
Marcadores inflamatorios (p. ej., proteína C- reactiva del suero, velocidad de sedimentación globular, interleucina-6, lactato deshidrogenasa, procalcitonina, amiloide A y ferritina)
Biomarcadores cardíacos
La creatina-cinasa y la mioglobina en suero.
Las alteraciones de laboratorio más frecuentes son la linfopenia, la leucocitosis, la leucopenia, la trombocitopenia, la hipoalbuminemia, aumento de los biomarcadores cardíacos, aumento de marcadores inflamatorios, aumento del dímero D y la función hepática y renal anormal.[392][418][419][420] Las alteraciones de laboratorio – en particular, la linfopenia, las anomalías leucocitarias y otros marcadores de inflamación sistémica – son menos frecuentes en los niños.[386][421][422] La mayoría de los pacientes (62%) con enfermedad asintomática presentan con parámetros de laboratorio normales. De aquellas personas que presentan alteraciones de laboratorio, la leucopenia, la linfopenia, el aumento de la deshidrogenasa del lactato y el aumento de proteína C-reactiva fueron los hallazgos más frecuentes.[423]
Se deben recoger muestras de sangre y esputo para su cultivo en pacientes con enfermedades graves o críticas con el fin de descartar otras causas de infección de las vías respiratorias bajas y sepsis, especialmente en pacientes con una anamnesis epidemiológica atípica. Deben recogerse muestras antes de iniciar los antimicrobianos empíricos, si es posible.[2]
Pruebas moleculares
Se requieren pruebas moleculares para confirmar el diagnóstico. Se debe solicitar una prueba de amplificación del ácidos nucleicos, como la reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa en tiempo real (RT-PCR), para el SARS-CoV-2 en pacientes con sospecha de infección siempre que sea posible (véase la sección de Criterios).[385] Las pruebas deben realizarse de acuerdo con las orientaciones emitidas por las autoridades sanitarias locales y adherirse a las adecuadas prácticas de bioseguridad.
A quién se debe examinar
Las decisiones sobre a quién se debe realizar las pruebas se deben fundamentar en factores clínicos y epidemiológicos.[385]
En el Reino Unido, se recomienda hacer pruebas en el caso de:[383][424]
Las personas de la comunidad con síntomas de una nueva tos continua, temperatura alta o alteración del sentido del olfato/gusto
Las personas que necesitan ingreso hospitalario y que tienen pruebas clínicas o radiológicas de neumonía, o síndrome de dificultad respiratoria aguda, o enfermedad seudogripal, o alteración del sentido del olfato o del gusto de forma aislada o en combinación con cualquier otro síntoma.
En los EE.UU., se recomienda hacer pruebas en:[425]
Las personas con síntomas, incluso si son leves
Las personas asintomáticas y que han estado en estrecho contacto (menos de 2 metros [6 pies] durante un total de 15 minutos o más en un período de 24 horas) con una persona con una infección documentada
Las personas asintomáticas y que no han estado en estrecho contacto con una persona con infección documentada solo si así lo requiere un profesional de salud o un funcionario de salud pública.
La American Academy of Pediatrics recomienda realizar pruebas a los niños con síntomas congruentes con COVID-19, a los niños en contacto cercano con una persona que presente la infección probable o confirmada, y a los niños programados para un procedimiento médico invasivo. La decisión de realizar una prueba no difiere según la edad del niño. No se recomienda la realización de pruebas en el caso de otras enfermedades que no presentan síntomas comunes (p. ej., la infección del tracto urinario, la celulitis), ni en el caso de los niños expuestos a contactos cercanos de personas infectadas, a menos que esos contactos den positivo por sí mismos.[426]
Se debe consultar a las autoridades sanitarias locales para obtener orientación, ya que las prioridades de las pruebas dependen de las recomendaciones locales y de los recursos disponibles.
Muestras
La muestra óptima para las pruebas depende de la presentación clínica y del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda lo siguiente.[385]
Muestras de las vías respiratorias altas: se recomiendan para las infecciones de fase temprana, especialmente los casos asintomáticos o leves. Los frotis nasofaríngeos dan un resultado más fiable que los orofaríngeos; los frotis nasofaríngeos y orofaríngeos combinados mejoran aún más la fiabilidad.
Muestras de las vías respiratorias bajas: recomendadas para infecciones en etapas posteriores, o pacientes en los que hay una fuerte sospecha de infección y su prueba de muestras de las vías respiratorias altas fue negativa. Las pruebas adecuadas son esputo y/o aspirado endotraqueal o lavado broncoalveolar en pacientes con enfermedades respiratorias más graves. Sin embargo, hay que tener en cuenta el alto riesgo de transmisión de aerosoles cuando se recogen muestras de las vías respiratorias bajas: no se recomienda la recogida de una muestra de esputo inducido ya que puede aumentar el riesgo de transmisión de aerosoles.
Otras muestras respiratorias: se han realizado estudios combinados de frotis orofaríngeos y nasales, frotis nasales o nasales de turbina media o inferior, o frotis linguales; sin embargo, se requiere más evaluación y validación. La fluidoterapia oral puede ser adecuada en algunas circunstancias (p. ej., en niños pequeños, pacientes de edad avanzada con demencia). Están apareciendo evidencias de que la saliva puede ser una muestra fiable para el diagnóstico.[427][428][429][430] Sin embargo, la OMS no recomienda actualmente el uso de saliva como único tipo de muestra para los diagnósticos clínicos de rutina.
Muestras fecales: se debe considerar cuando las muestras de las vías respiratorias altas o bajas son negativas y la sospecha clínica de infección permanece (puede utilizarse a partir de la segunda semana después del inicio de los síntomas).
Los tipos de muestra recomendados pueden diferir entre los países. Por ejemplo, en los Estados Unidos, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan las siguientes muestras de las vías respiratorias altas: frotis nasofaríngeo u orofaríngeo; frotis nasal de turbina media; frotis nasal anterior; o lavado/aspirado nasofaríngeo/nasal. Las muestras recomendadas para las vías respiratorias bajas incluyen: esputo, lavado broncoalveolar, aspirado traqueal, líquido pleural y biopsia pulmonar.[431]
Se deben recoger las muestras con arreglo a los procedimientos adecuados de prevención y control de infecciones.
Resultado de las pruebas
Un resultado positivo de la RT-PCR confirma la infección por SARS-CoV-2. Si el resultado es negativo y sigue existiendo una sospecha clínica de infección (p. ej., un vínculo epidemiológico, hallazgos típicos en los rayos X, ausencia de otra etiología), se debe volver a tomar la muestra del paciente y repetir la prueba. Un resultado positivo confirma la infección. Si la segunda prueba es negativa, se debe considerar la posibilidad de realizar una prueba serológica (véase más abajo).[385]
La secuenciación genómica no se recomienda habitualmente, pero puede ser útil para estudiar la dinámica de un brote, incluidos los cambios en el tamaño de una epidemia a lo largo del tiempo, su propagación espacio-temporal y la prueba de hipótesis sobre las vías de transmisión.[385]
Complicaciones de la prueba del hisopo nasal
Las complicaciones asociadas con las pruebas de hisopado nasal no están bien caracterizadas. Los efectos adversos pueden incluir epistaxis, molestias nasales, cefalea, molestias en los oídos y rinorrea.[432]
Se ha informado de un caso de fuga de líquido cefalorraquídeo iatrogénico tras la realización de pruebas nasales de COVID-19 en una mujer con un defecto en la base del cráneo sin diagnosticar en la fovea etmoidal.[433]
Pruebas de otras infecciones
Se deben recoger hisopos nasofaríngeos para analizarlos y descartar la infección con otros patógenos respiratorios (p. ej., la gripe, los patógenos atípicos) cuando esté clínicamente indicado de acuerdo con la orientación local. Dependiendo de la epidemiología local y de los síntomas clínicos, se analizarán otras posibles causas, como el paludismo, el dengue y la fiebre tifoidea, según sea indicado. Es importante señalar que pueden producirse coinfecciones y que una prueba positiva para un patógeno que no sea el COVID-19 no descarta la presencia de COVID-19.[2][434]
Cuando el SARS-CoV-2 y los virus de la gripe están en cocirculación, se deben realizar pruebas para ambos virus en todos los pacientes hospitalizados con enfermedades respiratorias agudas, y solo se deben hacer pruebas para el virus de la gripe en pacientes ambulatorios con enfermedades respiratorias agudas si los resultados modifican el tratamiento clínico del paciente.[3]
Limitaciones de las pruebas moleculares
Se deben interpretar los resultados de la prueba de RT-PCR con precaución.
Las evidencias para el uso de la RT-PCR en el diagnóstico de COVID-19 todavía están apareciendo y siguen existiendo incertidumbres sobre su eficacia y precisión. Las estimaciones de la exactitud del diagnóstico deben interpretarse con cautela en ausencia de una norma de referencia definitiva para diagnosticar o descartar la COVID-19. Además, se necesitan más evidencias sobre la eficacia de las pruebas fuera de los entornos hospitalarios y en los casos asintomáticos o leves.[435]
Pocos estudios han intentado cultivar el virus vivo del SARS-CoV-2 a partir de muestras humanas. Esto es un problema porque el cultivo viral se considera la prueba estándar por excelencia con la que debe medirse y calibrarse cualquier prueba de índice de diagnóstico para los virus, para comprender las propiedades predictivas de esa prueba.[436] Es necesario realizar pruebas rutinarias prospectivas de muestras de referencia y de cultivo viral para establecer la utilidad y fiabilidad de la RT-PCR para diagnosticar el COVID-19, y su relación con los factores de los pacientes, como la fecha de inicio de los síntomas y el umbral de copia, a fin de ayudar a pronosticar la infecciosidad.[437]
Como no existe un "estándar de oro" claro para las pruebas de COVID-19, la evaluación de los resultados de las pruebas puede ser un desafío. La adjudicación clínica puede ser el mejor "patrón oro" disponible, basado en la repetición de hisopos, anamnesis, presentación clínica y estudios por imágenes de tórax.[438]
No está claro si un resultado positivo indica siempre la presencia de un virus infeccioso.
La RT-PCR detecta el ARN pero no se comprende del todo cómo eso representa un virus infeccioso, lo que en última instancia podría dar lugar a restricciones para las personas que no presentan un riesgo de infección. Debido a que el ARN inactivo se degrada lentamente con el tiempo, puede detectarse todavía muchas semanas después de que el paciente ya no sea infeccioso. La probabilidad de detectar un virus infeccioso es mayor cuando el umbral del ciclo de PCR es más bajo y cuando el inicio de los síntomas hasta el momento de la prueba es más corto.[436]
La interpretación de los resultados de las pruebas depende de la exactitud de la prueba misma, y de las probabilidades previas y posteriores a la prueba de la enfermedad. La exactitud del resultado depende de diversos factores, entre ellos el lugar y la calidad del muestreo, la etapa de la enfermedad, el grado de multiplicación o eliminación del virus y la prevalencia de la enfermedad.[438]
Sensibilidad y especificidad: se ha estimado que la sensibilidad agrupada es del 87.8%, con una especificidad estimada en el rango del 87.7% al 100%.[435]
Probabilidad de prueba previa: la estimación de la probabilidad de prueba previa debe hacerse utilizando el conocimiento de las tasas locales de infección a partir de datos nacionales y regionales, así como los síntomas del paciente, la posible exposición a los casos, un historial médico previo de COVID-19 o la presencia de anticuerpos, y la probabilidad de un diagnóstico alternativo.[438] Cuando la probabilidad previa a la prueba es baja, los resultados positivos deben ser interpretados con cautela, e idealmente una segunda muestra debe ser probada para su confirmación.[439]
Probabilidad posterior a la prueba: cuanto menor sea la prevalencia de la enfermedad en una población determinada, menor será la probabilidad posterior a la prueba.[440] Por ejemplo, si se utiliza una prueba con una especificidad del 99% para analizar una población sintomática de alto riesgo en la que la probabilidad de infección es del 50%, el valor predictivo positivo es del 99%. Esto significa que por cada 100 personas con un resultado positivo en la prueba, 99 personas tendrán una infección de SARS-CoV-2, pero 1 persona sin infección tendrá un resultado falso positivo. Por el contrario, en una población asintomática de bajo riesgo, en la que la probabilidad de infección es baja (p. ej., 0.05%), el valor predictivo positivo es de alrededor del 4.3%. Esto significa que por cada 100 personas con un resultado positivo en la prueba, de 4 a 5 personas tendrán una infección de SARS-CoV-2, pero 95 a 96 personas sin infección tendrán un resultado falso positivo.[441]
BMJ Practice Pointer: interpreting a covid-19 tests result Opens in new window
Resultados falsos positivos
Los resultados falsos positivos se pueden deber a un error de laboratorio o a una reacción cruzada con anticuerpos formados por la exposición actual y pasada a infecciones estacionales de coronavirus humano (p. ej., el resfriado común).[442] Los resultados de falsos positivos son más probables cuando la prevalencia del SARS-COV-2 es de moderada a baja.[443]
Existe una falta de datos sobre la tasa de pruebas de falsos positivos. Sin embargo, las estimaciones preliminares en el Reino Unido están en el rango del 0.8% al 4%.[444] Esta tasa podría traducirse en una proporción significativa de resultados falsos positivos diarios debido a la baja prevalencia actual del virus en la población del Reino Unido, lo que afectaría negativamente al valor predictivo positivo de la prueba.[439]
Entre los ejemplos de las posibles consecuencias de los resultados falsos positivos de las pruebas se incluyen:[439]
Posponer o cancelar innecesariamente procedimientos o tratamientos electivos
Posible exposición a la infección siguiendo una vía errónea en los entornos hospitalarios durante los ingresos hospitalarios urgentes
Pérdidas financieras debido al autoconfinamiento, pérdidas de ingresos y viajes cancelados
Daño psicológico debido a un diagnóstico erróneo, incluyendo el miedo a infectar a otros o a la estigmatización
Aumento de la depresión o de la violencia doméstica debido al encierro y al aislamiento
Sobreestimar la incidencia y el alcance de la infección asintomática en la población.
Resultados falsos negativos
Se han registrado tasas de falsos negativos de entre el 2% y el 29%.[438]
La probabilidad de un resultado falso negativo en una persona infectada disminuye del 100% en el día 1 de la infección al 67% en el día 4. La tasa media de falsos negativos baja al 38% el día del inicio de los síntomas, disminuye al 20% el día 8, y posteriormente comienza a aumentar de nuevo a partir del día 9.[445]
Entre los ejemplos de las posibles consecuencias de los resultados falsos negativos de las pruebas se incluyen:[438]
Los pacientes pueden ser trasladados a pabellones que no sean de la COVID-19, lo que lleva a la propagación de la infección intrahospitalaria
Los cuidadores podrían propagar la infección a los dependientes vulnerables
Los profesionales de salud corren el riesgo de propagar la infección a múltiples personas vulnerables.
Pruebas serológicas
La serología no puede utilizarse como prueba diagnóstica única para las infecciones agudas de SARS-CoV-2. Sin embargo, puede ser útil en diversos entornos (p. ej., pruebas moleculares negativas, diagnóstico de pacientes con presentación tardía o síntomas prolongados, estudios de serovigilancia).[385][446]
BMJ practice pointer: testing for SARS-CoV-2 antibodies Opens in new window
La OMS recomienda recoger una muestra de suero emparejada, una muestra en la fase aguda y otra en la fase de convalecencia de 2 a 4 semanas más tarde, en los pacientes en los que se sospecha fuertemente que hay infección y el resultado de la RT-PCR es negativo.[385]
La seroconversión o el aumento de los títulos de anticuerpos en el suero emparejado ayudan a confirmar si la infección es reciente y/o aguda. Si la muestra inicial resulta positiva, podría deberse a una infección pasada que no está relacionada con la enfermedad actual.
La seroconversión puede ser más rápida y más robusta en pacientes con enfermedades graves en comparación con aquellos que presentan enfermedades leves o infecciones asintomáticas.
Los CDC recomiendan la realización de pruebas serológicas como método de respaldo al diagnóstico de la infección aguda en los pacientes que se presentan de forma tardía (es decir, de 9 a 14 días después de la aparición de los síntomas), además de otros métodos de detección viral (p. ej., RT-PCR, pruebas de detección de antígenos), o en los pacientes que se presentan con complicaciones tardías (p. ej., el síndrome multisistémico inflamatorio pediátrico en los niños).[447]
Se prefieren las pruebas con autorización de uso de emergencia de la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. No hay ninguna ventaja de los ensayos si analizan la inmunoglobulina G (IgG), IgM e IgG, o el anticuerpo total.
El valor predictivo positivo de la prueba debe optimizarse eligiendo pruebas de alta especificidad (p. ej., >99.5%) y realizando pruebas a las personas o poblaciones con una alta probabilidad de tener anticuerpos, o usando un algoritmo de prueba ortogonal. Los resultados deben interpretarse en el contexto de los valores de predicción esperados (positivos y negativos).
La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América recomienda la realización de pruebas serológicas en las siguientes circunstancias:[448]
Evaluación de pacientes con alta sospecha clínica de infección cuando las pruebas diagnósticas moleculares son negativas y han pasado al menos 2 semanas desde el inicio de los síntomas
Evaluación del síndrome multisistémico inflamatorio pediátrico en niños
Estudios de serovigilancia.
Las respuestas de los anticuerpos al SARS-CoV-2 se producen generalmente durante las primeras 3 semanas de la enfermedad, siendo el tiempo de seroconversión de los anticuerpos IgG a menudo más temprano que el de los anticuerpos IgM.[449][450]
Una revisión de la Cochrane encontró que las pruebas de anticuerpos para IgG/IgM solo detectaron el 30% de las personas con COVID-19 cuando la prueba se realizó una semana después del inicio de los síntomas, pero la precisión aumentó en la semana 2 con el 70% detectado y en la semana 3 con más del 90% detectado. Los datos más allá de 3 semanas eran limitados. Las pruebas arrojaron resultados falsos positivos en el 2% de los pacientes sin COVID-19. La revisión determinó que la sensibilidad de las pruebas de anticuerpos es demasiado baja en la primera semana desde el inicio de los síntomas para tener una función primordial en el diagnóstico de COVID-19, pero es probable que las pruebas tengan una función útil en la detección de infecciones anteriores si se utilizan 15 o más días después del inicio de los síntomas (aunque había muy pocos datos más allá de 35 días).[451]
Limitaciones de las pruebas serológicas
Las evidencias para el uso de pruebas de anticuerpos en el diagnóstico de COVID-19 todavía están surgiendo y siguen existiendo incertidumbres sobre su eficacia y precisión. Las estimaciones de la exactitud del diagnóstico deben interpretarse con cautela en ausencia de una norma de referencia definitiva para diagnosticar o descartar la COVID-19. Se necesitan más evidencias sobre la eficacia de las pruebas fuera de los entornos hospitalarios y en los casos asintomáticos o leves. La sensibilidad estimada de las pruebas de anticuerpos osciló entre el 18.4% y el 96.1% (la sensibilidad más baja informada fue la de una prueba en el punto de atención, aunque se informó una sensibilidad <50% para una prueba de laboratorio), y la especificidad osciló entre el 88.9% y el 100%.[435]
Todavía se está empezando a comprender la respuesta de los anticuerpos al SARS-CoV-2; por lo tanto, las pruebas de cribado de anticuerpos deben utilizarse con precaución y no para determinar infecciones agudas.[385]
Los resultados no indican con certeza la presencia o ausencia de una infección actual o previa, ya que los anticuerpos IgM e IgG pueden tardar de 1 a 3 semanas en desarrollarse después de la infección.[447] A menudo, un diagnóstico fiable solo es posible en la fase de recuperación cuando han pasado las oportunidades de manejo o de interrupción de la transmisión.[385]
La duración de la persistencia de los anticuerpos producidos en respuesta al SARS-CoV-2 sigue siendo objeto de estudio.[385] Algunas personas pueden no desarrollar anticuerpos detectables después de la infección y en aquellas que lo hacen, los niveles de anticuerpos pueden disminuir con el tiempo a niveles no detectables.[447] La presencia de anticuerpos que se unen al SARS-CoV-2 no garantiza que sean anticuerpos neutralizantes, o que ofrezcan inmunidad protectora.[385]
Algunas pruebas pueden presentar una reactividad cruzada con otros coronavirus, como los que causan el resfriado común, lo que puede dar lugar a resultados falsos positivos.[447]
Las pruebas no deben utilizarse para determinar el estado de inmunidad de un individuo, ni para tomar decisiones sobre la agrupación de personas que residen o visitan lugares de reunión de muchas personas (p. ej., escuelas, dormitorios, centros penitenciarios) o personas que regresan a su puesto de trabajo.[447]
Pruebas diagnósticas rápidas
Detección de anticuerpos
Si bien se han aprobado estuches de detección rápida de anticuerpos para la detección cualitativa de anticuerpos IgG/IgM del SARS-CoV-2 en el suero, el plasma o la sangre total, la OMS no recomienda el uso de estas pruebas fuera de los contextos de investigación, ya que aún no han sido validadas.[452]
Las evidencias son particularmente débiles para las pruebas serológicas en el punto de atención. En un metanálisis se determinó que la sensibilidad general de los inmunoensayos quimioluminiscentes (IEQL) para la IgG o la IgM era aproximadamente del 98%, y la sensibilidad de los ensayos de inmunoabsorción enzimática (ELISA) era del 84%; sin embargo, los inmunoensayos de flujo lateral (IFL), que se han desarrollado como pruebas en puntos de atención, presentaban la sensibilidad más baja, del 66%. La sensibilidad más elevada de la prueba fue 3 o más semanas después del inicio de los síntomas. Las pruebas disponibles no respaldan el uso de las pruebas serológicas existentes en los puntos de atención.[453]
Detección de antígenos
Las pruebas de antígenos se basan en la detección directa de las proteínas virales del SARS-CoV-2 en frotis nasales y otras muestras respiratorias mediante un inmunoensayo de flujo lateral. Los resultados suelen estar disponibles en menos de 30 minutos. Si bien las pruebas de antígenos son sustancialmente menos sensibles que la RT-PCR, ofrecen la posibilidad de una detección rápida, económica y temprana de los casos más infecciosos en los contextos adecuados. Si se utiliza, las pruebas deben realizarse dentro de los primeros 5 a 7 días después del inicio de los síntomas.[454]
La OMS recomienda la realización de pruebas de antígenos solo en determinados escenarios en los que no se dispone de RT-PCR o en los que los prolongados plazos de entrega impiden la utilidad clínica, siempre y cuando la prueba cumpla los requisitos mínimos de rendimiento de un 80% de sensibilidad y un ≥97% de especificidad en comparación con un ensayo de referencia de RT-PCR.[454]
La Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos ha advertido que pueden producirse resultados de falsos positivos en las pruebas de antígenos, incluso cuando los usuarios no siguen las instrucciones de uso, y que el número de resultados positivos falsos aumenta a medida que disminuye la prevalencia de la enfermedad.[455]
Estudios por imágenes de tórax
Todos los procedimientos de diagnóstico por imágenes deben realizarse de acuerdo con los procedimientos locales de prevención y control de infecciones para evitar la transmisión. Los estudios por imágenes de tórax se consideran seguros en las mujeres embarazadas.[456]
Se debe solicitar una radiografía de tórax a todos los pacientes en los que haya sospecha de neumonía. Se encuentran infiltrados pulmonares unilaterales en el 25% de los pacientes y bilaterales en el 75% de los pacientes.[4][5][457] Aunque la radiografía de tórax parece tener una menor sensibilidad en comparación con la tomografía computarizada de tórax, presenta las ventajas de que es menos intensiva en recursos, está asociada con menores dosis de radiación, es más fácil de repetir secuencialmente y es portátil.[458]
Se debe considerar la posibilidad de solicitar una tomografía computarizada de tórax. La tomografía computarizada es la principal modalidad de imágenes en algunos países, como China. Puede ser útil para hacer el diagnóstico, orientar las decisiones de gestión de cada paciente, ayudar a diagnosticar las complicaciones o proporcionar pistas para un diagnóstico alternativo. Sin embargo, no es un diagnóstico para COVID-19 y se debe consultar la orientación local para realizar una tomografía computarizada.
La British Society of Thoracic Imaging (BSTI) recomienda la tomografía computarizada en pacientes con sospecha clínica de COVID-19 que están gravemente enfermos si la radiografía de tórax es incierta o normal. Sin la sospecha de COVID-19, la radiología es inespecífica y podría representar muchos otros procesos de enfermedad. El BSTI, en colaboración con el NHS de Inglaterra, ha producido una herramienta de apoyo a la decisión en radiología para ayudar a los médicos a decidir si se debe solicitar o no un estudio por imágenes de tórax.[388]
BSTI: radiology decision tool for suspected COVID-19 Opens in new window
Algunas instituciones del Reino Unido recomiendan un enfoque más pragmático para los pacientes con alta sospecha clínica de COVID-19, recomendando una TC de tórax solo después de dos radiografías de tórax indeterminadas o normales en combinación con una prueba de RT-PCR negativa.[459]
El American College of Radiology recomienda reservar la TC para los pacientes sintomáticos hospitalizados con indicaciones clínicas específicas para la TC y hace hincapié en que una TC de tórax normal no significa que un paciente no tenga COVID-19 y que una TC de tórax anormal no es específica para el diagnóstico de COVID-19.[460]
Se han informado hallazgos anormales en la TC de tórax en hasta un 97% de los pacientes en un metanálisis de 50,466 pacientes hospitalizados.[461] La evidencia de neumonía en la TC puede preceder a un resultado positivo de RT-PCR para el SARS-CoV-2 en algunos pacientes.[462] Las alteraciones en los estudios por imágenes de la TC pueden estar presentes en pacientes asintomáticos. La estimación agrupada de la tasa de hallazgos positivos en la TC de tórax en los casos asintomáticos fue del 62%, mientras que fue del 90% en los que desarrollaron síntomas.[463] Algunos pacientes pueden presentar un hallazgo torácico normal a pesar de un RT-PCR positivo.[464] Además, los resultados de la prueba de RT-PCR pueden ser falsos negativos, por lo que los pacientes con hallazgos típicos en la TC deben repetir la prueba RT-PCR para confirmar el diagnóstico.[465]
Características típicas
Los hallazgos más frecuentes son la opacidad del vidrio esmerilado, ya sea de forma aislada o coexistiendo con otros hallazgos como la consolidación, el engrosamiento del tabique interlobular o el patrón de adoquín desordenado. La pauta de distribución más frecuente es la distribución bilateral, periférica/subpleural, posterior de las opacidades, con un predominio del lóbulo inferior. La afectación extensiva/multilobular con las consolidaciones es más frecuente en los pacientes de edad avanzada y en las personas con enfermedades graves.[466] La presencia simultánea de la opacidad del vidrio esmerilado y otras características de la neumonía viral presentó un rendimiento óptimo en la detección de COVID-19 (sensibilidad 90% y especificidad 89%).[467]
La exploración por TC generalmente muestra un aumento en el tamaño, número y densidad de las opacidades de vidrio molido en el período inicial de seguimiento, con una progresión a áreas mixtas de opacidades de vidrio esmerilado, consolidaciones y patrón de adoquín desordenado que alcanzan su máximo en el día 10 a 11, antes de resolverse gradualmente o persistir como fibrosis desigual.[466]
Un pequeño estudio comparativo encontró que los pacientes con COVID-19 son más propensos a tener una afectación bilateral con múltiples moteados y opacidad de vidrio esmerilado en comparación con otros tipos de neumonía.[468]
Los niños suelen presentar hallazgos normales o alteraciones leves en la tomografía computarizada de tórax. Los signos más frecuentes en los niños son la opacidad irregular del vidrio esmerilado y, menos frecuentemente, sombras irregulares no específicas, áreas de consolidación y un signo de halo. Las alteraciones son más frecuentes en los lóbulos inferiores y son predominantemente unilaterales. El derrame pleural es infrecuente. Los niños pueden presentar signos de neumonía en las imágenes de tórax, a pesar de presentar síntomas mínimos o ningún síntoma.[469]
Características atípicas
El agrandamiento vascular pulmonar, el engrosamiento del tabique interlobular o intralobular, el engrosamiento pleural adyacente, los broncogramas de aire, las líneas subpleurales, el patrón de adoquín desordenado, la distorsión de los bronquios, la bronquiectasia, el signo de retracción vacuolar y el signo de halo son características atípicas. También se han informado con escasa frecuencia derrames pleurales, derrames pericárdicos, cavitación, neumotórax y linfadenopatía mediastínica.[466]
La OMS recomienda los estudios por imágenes del tórax en los siguientes casos:[458]
Pacientes sintomáticos con sospecha de COVID-19 cuando la RT-PCR no está disponible, los resultados de la prueba de RT-PCR se retrasan, o la prueba inicial de RT-PCR es negativa pero existe una alta sospecha clínica de COVID-19 (para el diagnóstico)
Los pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 que no están actualmente hospitalizados y tienen síntomas leves (para decidir sobre el ingreso hospitalario frente al alta domiciliaria)
Pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 que no están actualmente hospitalizados y presentan síntomas de moderados a graves (para ayudar a decidir sobre el ingreso en la sala ordinaria frente al ingreso en la unidad de cuidados intensivos)
Pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 que están actualmente hospitalizados y presentan síntomas de moderados a graves (para informar el manejo terapéutico).
Pruebas emergentes
Amplificación isotérmica mediada por bucle de transcripción inversa
Los ensayos de amplificación isotérmica mediada por bucle de transcripción inversa (RT-LAMP) son una prueba emergente para detectar el ARN viral del SARS-CoV-2. Aunque los ensayos son simples y rápidos, hay menos evidencias para su uso. Se han desarrollado y se están evaluando ensayos para el SARS-CoV-2.[470][471][472]
Ultrasonido de pulmón
La ecografía pulmonar se utiliza como herramienta de diagnóstico en algunos centros como alternativa a la radiografía y a la tomografía computarizada de tórax. Aunque solo hay evidencias de muy baja certeza que respaldan su exactitud diagnóstica, podría ser útil como modalidad de estudio por imagen complementaria o alternativa.[458] Presenta las ventajas de la portabilidad, la evaluación en la cama, la reducción de la exposición del profesional de salud, un proceso de esterilización más sencillo, la ausencia de exposición a la radiación ionizante y la repetibilidad durante el seguimiento. También puede ser más fácil de conseguir en entornos de recursos limitados. Sin embargo, también tiene limitaciones (p. ej., es incapaz de discernir la cronicidad de una lesión) y pueden requerirse otras modalidades de estudio por imágenes. Las líneas B son el patrón prominente en los pacientes con COVID-19, ocurriendo con una frecuencia conjunta del 97%. Las alteraciones de la línea pleural también son frecuentes con una frecuencia conjunta del 70%. Aunque estos hallazgos no son específicos del COVID-19, aumentan la probabilidad de enfermedad en el contexto de una presentación clínica característica. Otros hallazgos incluyen consolidaciones, engrosamiento pleural y derrame pleural.[473] Puede utilizarse en mujeres embarazadas y niños.[474][475]
BSTI: lung ultrasound (LUS) for COVID-19 patients in critical care areas Opens in new window
Aislamiento viral
El aislamiento viral no se recomienda como un procedimiento de diagnóstico de rutina. Todos los procedimientos que implican el aislamiento viral en el cultivo de células requieren personal capacitado e instalaciones de nivel 3 de bioseguridad (BSL-3).[385]
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