A história e o exame físico compõem a abordagem inicial na avaliação do paciente com possível apendicite.[2]Itskowitz MS, Jones SM. Appendicitis. Emerg Med. 2004;36:10-5. Nos EUA, é uma prática de rotina solicitar uma tomografia computadorizada (TC) para pacientes que chegam ao pronto-socorro com características de apendicite aguda.[25]Bendeck SE, Nino-Murcia M, Berry GJ, et al. Imaging for suspected appendicitis: negative appendectomy and perforation rates. Radiology. 2002 Oct;225(1):131-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12354996?tool=bestpractice.com
Ferramentas validadas de decisão clínica, como o escore de Alvarado, demonstram alta sensibilidade e são úteis para descartar apendicite, mas não possuem especificidade.[26]Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986 May;15(5):557-64.
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[27]Kularatna M, Lauti M, Haran C, et al. Clinical prediction rules for appendicitis in adults: which is best? World J Surg. 2017 Jul;41(7):1769-81.
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[28]Frountzas M, Stergios K, Kopsini D, et al. Alvarado or RIPASA score for diagnosis of acute appendicitis? A meta-analysis of randomized trials. Int J Surg. 2018 Aug;56:307-14.
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A ultrassonografia ou a ressonância nuclear magnética (RNM) do abdome são recomendadas caso a paciente esteja grávida.[29]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: right lower quadrant pain - suspected appendicitis. 2018 [internet publication].
https://www.acr.org/Quality-Safety/Appropriateness-Criteria
[30]Di Saverio S, Birindelli A, Kelly MD, et al. WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis. World J Emerg Surg. 2016 Jul 18;11:34.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4949879/
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As mulheres em idade fértil devem ser submetidas a exame pélvico, para descartar outras patologias pélvicas.[31]Basaran A, Basaran M. Diagnosis of acute appendicitis during pregnancy: a systematic review. Obstet Gynecol Surv. 2009 Jul;64(7):481-8; quiz 499.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19545456?tool=bestpractice.com
História
A dor abdominal é a principal queixa apresentada. A dor geralmente se inicia na região abdominal periumbilical e, posteriormente (em 1 a 12 horas), migra para o quadrante inferior direito. Geralmente, a dor é constante, com cólicas abdominais intermitentes, e costuma piorar com movimento e tosse.
O local da dor pode variar, dependendo da posição do apêndice:
Um apêndice retrocecal pode causar dor no flanco ou nas costas
Um apêndice retroileal pode causar dor nos testículos, devido à irritação da artéria espermática ou do ureter
Um apêndice pélvico pode causar dor suprapúbica
Um apêndice longo com inflamação na ponta localizado no quadrante inferior esquerdo pode causar dor na região deste último.
A anorexia é outro sintoma importante, quase sempre associado à apendicite aguda.[32]Hardin DM. Acute appendicitis: review and update. Am Fam Physician. 1999 Nov 1;60(7):2027-34.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10569505?tool=bestpractice.com
Sem anorexia, o diagnóstico de apendicite aguda é questionável. Náuseas e vômitos também estão presentes em 75% dos pacientes.[32]Hardin DM. Acute appendicitis: review and update. Am Fam Physician. 1999 Nov 1;60(7):2027-34.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10569505?tool=bestpractice.com
A constipação absoluta é uma característica tardia.
A sequência de apresentação em 95% dos pacientes com apendicite aguda geralmente se inicia com anorexia, dor abdominal e, em seguida, vômitos.[32]Hardin DM. Acute appendicitis: review and update. Am Fam Physician. 1999 Nov 1;60(7):2027-34.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10569505?tool=bestpractice.com
No entanto, em gestantes, as únicas características que foi demonstrado serem significativamente associadas a um diagnóstico de apendicite são náuseas, vômitos e peritonite local.[33]Brown JJ, Wilson C, Coleman S, Joypaul BV. Appendicitis in pregnancy: an ongoing diagnostic dilemma. Colorectal Dis. 2009 Feb;11(2):116-22.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18513191?tool=bestpractice.com
A probabilidade de apendicite complicada (perfuração ou abscesso intra-abdominal) aumenta com o aumento da duração dos sintomas e com a idade dos pacientes (>50 anos).[34]Temple CL, Shirley AH, Temple WJ. The natural history of appendicitis in adults. A prospective study. Ann Surg. 1995 Mar;221(3):278-81.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1234570/pdf/annsurg00049-0078.pdf
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[35]Franz MG, Norman J, Fabri PJ. Increased morbidity of appendicitis with advancing age. Am Surg. 1995 Jan;61(1):40-4.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7832380?tool=bestpractice.com
Exame físico
Geralmente, não há mudanças significativas nos sinais vitais. A temperatura corporal pode aumentar discretamente (em média, 1 °C [1.8 °F]). Em pacientes que apresentam febre mais alta, é necessário considerar outro diagnóstico.[36]Berry J, Malt RA. Appendicitis near its centenary. Ann Surg. 1984 Nov;200(5):567-75.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1250537/pdf/annsurg00117-0017.pdf
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Também pode verificar-se taquicardia.[37]Humes DJ, Simpson J. Acute appendicitis. BMJ. 2006 Sep 9;333(7567):530-4.
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Um sinal clássico é a dor à palpação no quadrante inferior direito (sinal de McBurney) e a dor à descompressão brusca, se o apêndice for anterior. Pode haver também dor no quadrante inferior direito após a compressão do quadrante inferior esquerdo (sinal de Rovsing).
A dor pode ser suscitada no quadrante inferior direito se o paciente se deitar sobre o lado esquerdo e estender lentamente a coxa direita para alongar o músculo iliopsoas (sinal do psoas) ou pela rotação interna da coxa direita flexionada (sinal do obturador).
Os ruídos hidroaéreos podem ser reduzidos, especialmente no lado direito, em comparação com o lado esquerdo.
Os achados abdominais clássicos poderão não estar presentes se o apêndice estiver em uma posição atípica.
Os pacientes com perfuração podem se apresentar agudamente indispostos com hipotensão, taquicardia e abdome tenso e distendido, com contração muscular generalizada e ausência de ruídos hidroaéreos.
Será possível sentir uma massa palpável com a perfuração do apêndice que foi contida pelo omento, resultando em um abscesso periapendicial.
Investigação
Todos os pacientes com desconforto abdominal devem ser submetidos a um hemograma completo. Geralmente, ocorre uma leucocitose leve (10 a 18 x 10⁹/L ou 10,000 a 18,000/microlitro) com aumento de neutrófilos.
Geralmente, é necessário algum tipo de exame de imagem. A maioria dos pacientes (excluindo gestantes) que comparecem ao pronto-socorro com dor abdominal sugerindo apendicite são submetidos a TC de abdome e pelve.[29]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: right lower quadrant pain - suspected appendicitis. 2018 [internet publication].
https://www.acr.org/Quality-Safety/Appropriateness-Criteria
[30]Di Saverio S, Birindelli A, Kelly MD, et al. WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis. World J Emerg Surg. 2016 Jul 18;11:34.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4949879/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27437029?tool=bestpractice.com
Um exame de imagem pré-operatório com TC do abdome (ultrassonografia ou RNM para gestantes) agora faz parte do padrão de cuidados. Em particular, as mulheres e crianças podem se beneficiar de exames de imagem pré-operatórios.[25]Bendeck SE, Nino-Murcia M, Berry GJ, et al. Imaging for suspected appendicitis: negative appendectomy and perforation rates. Radiology. 2002 Oct;225(1):131-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12354996?tool=bestpractice.com
[38]Bachur RG, Callahan MJ, Monuteaux MC, et al. Integration of ultrasound findings and a clinical score in the diagnostic evaluation of pediatric appendicitis. J Pediatr. 2015 May;166(5):1134-9.
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[39]Benabbas R, Hanna M, Shah J, et al. Diagnostic accuracy of history, physical examination, laboratory tests, and point-of-care ultrasound for pediatric acute appendicitis in the emergency department: a systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med. 2017 May;24(5):523-51.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/acem.13181
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28214369?tool=bestpractice.com
Escolha do exame de imagem
Embora a TC tenha sensibilidade e especificidade superiores à ultrassonografia no diagnóstico de apendicite, a ultrassonografia está mais disponível, é mais rápida e pode ser realizada à beira do leito.[40]Fox JC, Solley M, Zlidenny A, et al. Bedside ultrasound for appendicitis. Acad Emerg Med. 2005;12:76.[41]Terasawa T, Blackmore CC, Bent S, et al. Systematic review: computed tomography and ultrasonography to detect acute appendicitis in adults and adolescents. Ann Intern Med. 2004 Oct 5;141(7):537-46.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15466771?tool=bestpractice.com
[42]Dahabreh IJ, Adam GP, Halladay CW, et al. Diagnosis of right lower quadrant pain and suspected acute appendicitis. In: Agency for Healthcare Research and Quality (US). AHRQ Comparative effectiveness reviews report no. 15(16)-EHC025-EF. 2015. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality (US).
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0086388/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27054223?tool=bestpractice.com
[43]Fox JC, Solley M, Zlidenny A, et al. Bedside ultrasound for Appendicitis. Acad Emerg Med. 2005;12:76. Em crianças, a ultrassonografia pode ser preferível à TC para limitar a exposição à radiação. Há evidências que sugerem maior sensibilidade e especificidade da ultrassonografia em crianças, comparadas a adultos.[38]Bachur RG, Callahan MJ, Monuteaux MC, et al. Integration of ultrasound findings and a clinical score in the diagnostic evaluation of pediatric appendicitis. J Pediatr. 2015 May;166(5):1134-9.
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[44]Eng KA, Abadeh A, Ligocki C, et al. Acute appendicitis: a meta-analysis of the diagnostic accuracy of US, CT, and MRI as second-line imaging tests after an initial US. Radiology. 2018 Sep;288(3):717-27.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29916776?tool=bestpractice.com
[45]Zhang H, Liao M, Chen J, et al. Ultrasound, computed tomography or magnetic resonance imaging - which is preferred for acute appendicitis in children? A Meta-analysis. Pediatr Radiol. 2017 Feb;47(2):186-96.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27815615?tool=bestpractice.com
Se, na ultrassonografia, um apêndice normal for visualizado no seu tamanho total, será possível excluir a apendicite aguda. No entanto, esse é raramente o caso, e a maior utilidade da ultrassonografia é detectar uma causa alternativa da dor abdominal que descarta apendicite.[46]Puylaert JB. Imaging and intervention in patients with acute right lower quadrant disease. Baillieres Clin Gastroenterol. 1995 Mar;9(1):37-51.
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A TC do apêndice é cada vez mais usada como teste diagnóstico inicial para apendicite aguda, e é prática rotineira nos EUA solicitar uma TC para pacientes que comparecem ao pronto-socorro com sintomas de apendicite aguda.[25]Bendeck SE, Nino-Murcia M, Berry GJ, et al. Imaging for suspected appendicitis: negative appendectomy and perforation rates. Radiology. 2002 Oct;225(1):131-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12354996?tool=bestpractice.com
A TC também é indicada em quadros atípicos.[29]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: right lower quadrant pain - suspected appendicitis. 2018 [internet publication].
https://www.acr.org/Quality-Safety/Appropriateness-Criteria
[47]American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: acute nonlocalized abdominal pain. 2018 [internet publication].
https://acsearch.acr.org/docs/69467/Narrative/
No entanto, a cirurgia tardia após a TC para apendicite presumida está associada a uma taxa mais alta de perfuração do apêndice.[48]Musunuru S, Chen H, Rikkers LF, et al. Computed tomography in the diagnosis of acute appendicitis: definitive or detrimental? J Gastrointest Surg. 2007 Nov;11(11):1417-21; discussion 1421-2.
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A TC com contraste intravenoso, com ou sem contraste oral, tem uma sensibilidade de até 100% em comparação com 92% de sensibilidade da TC com contraste não intravenoso.[49]Chiu YH, Chen JD, Wang SH, et al. Whether intravenous contrast is necessary for CT diagnosis of acute appendicitis in adult ED patients? Acad Radiol. 2013 Jan;20(1):73-8.
https://www.academicradiology.org/article/S1076-6332(12)00385-6/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22951113?tool=bestpractice.com
[50]Hlibczuk V, Dattaro JA, Jin Z, et al. Diagnostic accuracy of noncontrast computed tomography for appendicitis in adults: a systematic review. Ann Emerg Med. 2010 Jan;55(1):51-9.e1.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19733421?tool=bestpractice.com
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) abdominal – espessamento do apêndice.Nasim Ahmed, MBBS, FACS; usado com permissão [Citation ends].
Em gestantes que apresentam características de apendicite, é necessário realizar uma ultrassonografia abdominal para identificar o apêndice. Se o exame de ultrassonografia não for conclusivo, será necessário realizar uma ressonância nuclear magnética (RNM) abdominal (principalmente no início da gravidez).[31]Basaran A, Basaran M. Diagnosis of acute appendicitis during pregnancy: a systematic review. Obstet Gynecol Surv. 2009 Jul;64(7):481-8; quiz 499.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19545456?tool=bestpractice.com
[29]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: right lower quadrant pain - suspected appendicitis. 2018 [internet publication].
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Testes para descartar outras causas
É necessário realizar uma urinálise para descartar uma possível infecção do trato urinário ou cólica renal. As mulheres sexualmente ativas e em idade fértil devem realizar um teste de urina para detecção de gravidez.
Venopunção e flebotomia - Vídeo de demonstração