Passo a passo

A história e o exame físico compõem a abordagem inicial na avaliação do paciente com possível apendicite.[2] Nos EUA, é uma prática de rotina solicitar uma tomografia computadorizada (TC) para pacientes que chegam ao pronto-socorro com características de apendicite aguda.[25]

Ferramentas validadas de decisão clínica, como o escore de Alvarado, demonstram alta sensibilidade e são úteis para descartar apendicite, mas não possuem especificidade.[26][27][28]

A ultrassonografia ou a ressonância nuclear magnética (RNM) do abdome são recomendadas caso a paciente esteja grávida.[29][30] As mulheres em idade fértil devem ser submetidas a exame pélvico, para descartar outras patologias pélvicas.[31]

História

A dor abdominal é a principal queixa apresentada. A dor geralmente se inicia na região abdominal periumbilical e, posteriormente (em 1 a 12 horas), migra para o quadrante inferior direito. Geralmente, a dor é constante, com cólicas abdominais intermitentes, e costuma piorar com movimento e tosse.

O local da dor pode variar, dependendo da posição do apêndice:

  • Um apêndice retrocecal pode causar dor no flanco ou nas costas

  • Um apêndice retroileal pode causar dor nos testículos, devido à irritação da artéria espermática ou do ureter

  • Um apêndice pélvico pode causar dor suprapúbica

  • Um apêndice longo com inflamação na ponta localizado no quadrante inferior esquerdo pode causar dor na região deste último.

A anorexia é outro sintoma importante, quase sempre associado à apendicite aguda.[32] Sem anorexia, o diagnóstico de apendicite aguda é questionável. Náuseas e vômitos também estão presentes em 75% dos pacientes.[32] A constipação absoluta é uma característica tardia.

A sequência de apresentação em 95% dos pacientes com apendicite aguda geralmente se inicia com anorexia, dor abdominal e, em seguida, vômitos.[32] No entanto, em gestantes, as únicas características que foi demonstrado serem significativamente associadas a um diagnóstico de apendicite são náuseas, vômitos e peritonite local.[33]

A probabilidade de apendicite complicada (perfuração ou abscesso intra-abdominal) aumenta com o aumento da duração dos sintomas e com a idade dos pacientes (>50 anos).[34][35]

Exame físico

Geralmente, não há mudanças significativas nos sinais vitais. A temperatura corporal pode aumentar discretamente (em média, 1 °C [1.8 °F]). Em pacientes que apresentam febre mais alta, é necessário considerar outro diagnóstico.[36] Também pode verificar-se taquicardia.[37]

Um sinal clássico é a dor à palpação no quadrante inferior direito (sinal de McBurney) e a dor à descompressão brusca, se o apêndice for anterior. Pode haver também dor no quadrante inferior direito após a compressão do quadrante inferior esquerdo (sinal de Rovsing).

A dor pode ser suscitada no quadrante inferior direito se o paciente se deitar sobre o lado esquerdo e estender lentamente a coxa direita para alongar o músculo iliopsoas (sinal do psoas) ou pela rotação interna da coxa direita flexionada (sinal do obturador).

Os ruídos hidroaéreos podem ser reduzidos, especialmente no lado direito, em comparação com o lado esquerdo.

Os achados abdominais clássicos poderão não estar presentes se o apêndice estiver em uma posição atípica.

Os pacientes com perfuração podem se apresentar agudamente indispostos com hipotensão, taquicardia e abdome tenso e distendido, com contração muscular generalizada e ausência de ruídos hidroaéreos.

Será possível sentir uma massa palpável com a perfuração do apêndice que foi contida pelo omento, resultando em um abscesso periapendicial.

Investigação

Todos os pacientes com desconforto abdominal devem ser submetidos a um hemograma completo. Geralmente, ocorre uma leucocitose leve (10 a 18 x 10⁹/L ou 10,000 a 18,000/microlitro) com aumento de neutrófilos.

Geralmente, é necessário algum tipo de exame de imagem. A maioria dos pacientes (excluindo gestantes) que comparecem ao pronto-socorro com dor abdominal sugerindo apendicite são submetidos a TC de abdome e pelve.[29][30] Um exame de imagem pré-operatório com TC do abdome (ultrassonografia ou RNM para gestantes) agora faz parte do padrão de cuidados. Em particular, as mulheres e crianças podem se beneficiar de exames de imagem pré-operatórios.[25][38][39]

Escolha do exame de imagem

Embora a TC tenha sensibilidade e especificidade superiores à ultrassonografia no diagnóstico de apendicite, a ultrassonografia está mais disponível, é mais rápida e pode ser realizada à beira do leito.[40][41][42][43] Em crianças, a ultrassonografia pode ser preferível à TC para limitar a exposição à radiação. Há evidências que sugerem maior sensibilidade e especificidade da ultrassonografia em crianças, comparadas a adultos.[38][44][45] Se, na ultrassonografia, um apêndice normal for visualizado no seu tamanho total, será possível excluir a apendicite aguda. No entanto, esse é raramente o caso, e a maior utilidade da ultrassonografia é detectar uma causa alternativa da dor abdominal que descarta apendicite.[46]

A TC do apêndice é cada vez mais usada como teste diagnóstico inicial para apendicite aguda, e é prática rotineira nos EUA solicitar uma TC para pacientes que comparecem ao pronto-socorro com sintomas de apendicite aguda.[25] A TC também é indicada em quadros atípicos.[29][47] No entanto, a cirurgia tardia após a TC para apendicite presumida está associada a uma taxa mais alta de perfuração do apêndice.[48] A TC com contraste intravenoso, com ou sem contraste oral, tem uma sensibilidade de até 100% em comparação com 92% de sensibilidade da TC com contraste não intravenoso.[49][50]com.bmj.content.model.Caption@5144558[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) abdominal – espessamento do apêndice.Nasim Ahmed, MBBS, FACS; usado com permissão [Citation ends].

Em gestantes que apresentam características de apendicite, é necessário realizar uma ultrassonografia abdominal para identificar o apêndice. Se o exame de ultrassonografia não for conclusivo, será necessário realizar uma ressonância nuclear magnética (RNM) abdominal (principalmente no início da gravidez).[31][29]

Testes para descartar outras causas

É necessário realizar uma urinálise para descartar uma possível infecção do trato urinário ou cólica renal. As mulheres sexualmente ativas e em idade fértil devem realizar um teste de urina para detecção de gravidez.


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