Abordagem

A história e o exame físico compõem a abordagem inicial na avaliação do paciente com possível apendicite.[2] Nos EUA, é uma prática de rotina solicitar uma tomografia computadorizada (TC) para pacientes que chegam ao pronto-socorro com características de apendicite aguda.[27]

Ferramentas validadas de decisão clínica, como o escore de Alvarado, demonstram alta sensibilidade e são úteis para descartar apendicite, mas não possuem especificidade.[28][29][30]

A ultrassonografia ou a ressonância nuclear magnética (RNM) do abdome são recomendadas caso a paciente esteja grávida.[11][31] As mulheres em idade fértil devem ser submetidas a exame pélvico, para descartar outras patologias pélvicas.[32]

História

A dor abdominal é a principal queixa apresentada. A dor geralmente se inicia na região abdominal periumbilical e, posteriormente (em 1 a 12 horas), migra para o quadrante inferior direito. Geralmente, a dor é constante, com cólicas abdominais intermitentes, e costuma piorar com movimento e tosse.

O local da dor pode variar, dependendo da posição do apêndice:

  • Um apêndice retrocecal pode causar dor no flanco ou nas costas

  • Um apêndice retroileal pode causar dor nos testículos, devido à irritação da artéria espermática ou do ureter

  • Um apêndice pélvico pode causar dor suprapúbica

  • Um apêndice longo com inflamação na ponta localizado no quadrante inferior esquerdo pode causar dor na região deste último.

A anorexia é outro sintoma importante, quase sempre associado à apendicite aguda.[33] Sem anorexia, o diagnóstico de apendicite aguda é questionável. Náuseas e vômitos também estão presentes em 75% dos pacientes.[33] A constipação absoluta é uma característica tardia.

A sequência de apresentação em 95% dos pacientes com apendicite aguda geralmente se inicia com anorexia, dor abdominal e, em seguida, vômitos.[33] No entanto, em gestantes, as únicas características que foi demonstrado serem significativamente associadas a um diagnóstico de apendicite são náuseas, vômitos e peritonite local.[34]

A probabilidade de apendicite complicada (perfuração ou abscesso intra-abdominal) aumenta com o aumento da duração dos sintomas e com a idade dos pacientes (>50 anos).[35][36]

Exame físico

Geralmente, não há mudanças significativas nos sinais vitais. Os pacientes podem apresentar febre baixa. Nos pacientes que apresentam febre mais alta, é necessário considerar outro diagnóstico.[37] Também pode verificar-se taquicardia.[38]

Um sinal clássico é a dor à palpação no quadrante inferior direito (sinal de McBurney) e a dor à descompressão brusca, se o apêndice for anterior. Pode haver também dor no quadrante inferior direito após a compressão do quadrante inferior esquerdo (sinal de Rovsing).

A dor pode ser suscitada no quadrante inferior direito se o paciente se deitar sobre o lado esquerdo e estender lentamente a coxa direita para alongar o músculo iliopsoas (sinal do psoas) ou pela rotação interna da coxa direita flexionada (sinal do obturador).

Os ruídos hidroaéreos podem ser reduzidos, especialmente no lado direito, em comparação com o lado esquerdo.

Os achados abdominais clássicos poderão não estar presentes se o apêndice estiver em uma posição atípica.

Os pacientes com perfuração podem se apresentar agudamente indispostos com hipotensão, taquicardia e abdome tenso e distendido, com contração muscular generalizada e ausência de ruídos hidroaéreos.

Será possível sentir uma massa palpável com a perfuração do apêndice que foi contida pelo omento, resultando em um abscesso periapendicial.

Nas crianças, a dor à tosse ou solavancos pode corroborar o diagnóstico.[39] Pode ser útil analgesia para facilitar o exame abdominal, se a dor estiver limitando o exame físico. A analgesia não causa erros diagnósticos nas crianças.[40][41]

Investigação

Todos os pacientes com desconforto abdominal devem ter um hemograma completo realizado. Geralmente, ocorre uma leucocitose leve (10 a 18 x 10⁹/L ou 10,000 a 18,000/microlitro) com aumento de neutrófilos. Nas crianças, um nível de proteína C-reativa à admissão ≥10 mg/L e uma leucocitose ≥16.000/microlitro são fortes fatores preditivos para apendicite.[11]

Geralmente, é necessário algum tipo de exame de imagem. A maioria dos pacientes (excluindo gestantes) que comparecem ao pronto-socorro com dor abdominal sugerindo apendicite são submetidos a TC de abdome e pelve.[31][11] Um exame de imagem pré-operatório com TC do abdome (ultrassonografia ou RNM para gestantes) agora faz parte do padrão de cuidados. Em particular, as mulheres e crianças podem se beneficiar de exames de imagem pré-operatórios.[27][42][39]

Escolha do exame de imagem

Embora a TC tenha sensibilidade e especificidade superiores à ultrassonografia no diagnóstico de apendicite, a ultrassonografia está mais disponível, é mais rápida e pode ser realizada à beira do leito.[43][44][45] Em crianças, a ultrassonografia pode ser preferível à TC para limitar a exposição à radiação. Há evidências que sugerem maior sensibilidade e especificidade da ultrassonografia em crianças, comparadas a adultos.[42][46][47] Se, na ultrassonografia, um apêndice normal for visualizado no seu tamanho total, será possível excluir a apendicite aguda. No entanto, esse é raramente o caso, e a maior utilidade da ultrassonografia é detectar uma causa alternativa da dor abdominal que descarta apendicite.[48]

A TC do apêndice é cada vez mais usada como teste diagnóstico inicial para apendicite aguda, e é prática rotineira nos EUA solicitar uma TC para pacientes que comparecem ao pronto-socorro com sintomas de apendicite aguda.[27] A TC também é indicada em quadros atípicos.[31][49] No entanto, a cirurgia tardia após a TC para apendicite presumida está associada a uma taxa mais alta de perfuração do apêndice.[50] A TC com contraste intravenoso, com ou sem contraste oral, tem uma sensibilidade de até 100% em comparação com 92% de sensibilidade da TC com contraste não intravenoso.[51][52]com.bmj.content.model.Caption@42e9c6a8[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) abdominal – espessamento do apêndice.Nasim Ahmed, MBBS, FACS; usado com permissão [Citation ends].

Em gestantes que apresentam características de apendicite, é necessário realizar uma ultrassonografia abdominal para identificar o apêndice. Se o exame de ultrassonografia não for conclusivo, será necessário realizar uma ressonância nuclear magnética (RNM) abdominal (principalmente no início da gravidez).[32][31] No entanto, uma RNM negativa ou inconclusiva não descarta apendicite, e a cirurgia ainda deve ser considerada se a suspeita clínica for alta.[11]

Nas crianças, a ultrassonografia no local de atendimento é a ferramenta diagnóstica de primeira linha mais adequada, caso seja indicada uma investigação por imagem com base na avaliação clínica. Nas crianças com resultados inconclusivos na ultrassonografia, uma técnica de imagem de segunda linha (TC ou RNM) pode ser escolhida com base na disponibilidade e na experiência locais.[11] A TC de baixa dose é preferível nos jovens se eles tiverem uma ultrassonografia negativa.[11]

Testes para descartar outras causas

É necessário realizar uma urinálise para descartar uma possível infecção do trato urinário ou cólica renal. As mulheres sexualmente ativas e em idade fértil devem realizar um teste de urina para detecção de gravidez.

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