Abordagem

O padrão de assistência para o tratamento da apendicite não complicada em adultos continua sendo cirúrgico.

Há novas evidências que sugerem que uma abordagem antibiótica não cirúrgica pode ser viável em determinadas populações de pacientes. As evidências que suportam o tratamento não cirúrgico da apendicite continuam conflitantes, e são necessárias pesquisas adicionais. Há mais evidências que suportam uma abordagem não cirúrgica em crianças que em adultos.[11][65][66][67][68][69][70][71][72]

Quadro não complicado

Uma vez feito o diagnóstico de apendicite aguda, não se deve administrar nada por via oral aos pacientes.

A administração de fluidoterapia intravenosa (IV) de manutenção, como a solução de Ringer lactato, deve ser iniciada.

Adultos

A apendicectomia imediata continua sendo o tratamento de primeira escolha nas diretrizes internacionais, e deve ser recomendada na maioria dos casos. Uma dose única pré-operatória de um antibiótico de amplo espectro, como a cefoxitina, deve ser administrada nos pacientes com apendicite não complicada que serão submetidos a apendicectomia. Antibióticos pós-operatórios não são indicados.[11]

Uma abordagem baseada apenas em antibióticos pode ser razoável para determinados grupos com apendicite não complicada (suspeitada ou confirmada à tomografia computadorizada), em que os pacientes entendem o risco da apendicite recorrente.[11][72][70]

Uma abordagem baseada apenas em antibióticos não é recomendada se houver apendicolito, pois o tratamento não cirúrgico apresenta uma taxa de fracasso significativa.[11][73] A abordagem conservadora deve ser evitada nas pacientes gestantes.[11]

Crianças

Orientações da World Society of Emergency Surgery dão suporte ao tratamento não cirúrgico como opção viável, segura e eficaz como tratamento inicial, a menos que haja presença de apendicolito.[11] No entanto, nos EUA, o padrão de assistência habitual para o tratamento da apendicite não complicada em crianças continua sendo cirúrgico. Os antibióticos pós-operatórios não são indicados nas crianças com apendicite aguda não complicada, pois não há evidências de que eles diminuam a taxa de infecção cirúrgica.[11]

A apendicectomia não deve ser protelada por mais de 24 horas após a internação para as crianças com apendicite aguda não complicada que requeiram cirurgia. A cirurgia realizada neste prazo não está associada a aumento do risco de desfechos adversos, como perfuração, complicações ou tempo de cirurgia nas crianças que recebem a administração oportuna de antibióticos e são submetidas a apendicectomia menos de 24 horas após o diagnóstico.[11]

Assim como ocorre com adultos, a cirurgia não é recomendada em crianças com apendicolito, pois a taxa de fracasso do tratamento não cirúrgico aumenta nesses casos.[11]

Quadro complicado

Adultos

As complicações da apendicite aguda ocorrem em 4% a 6% dos pacientes e incluem gangrena com perfuração subsequente ou abscesso intra-abdominal.[17]

O manejo inicial inclui manter o paciente sem tomar nada por via oral e iniciar fluidoterapia intravenosa. Pacientes em choque devem receber um bolus de fluidoterapia intravenosa, como a solução de Ringer lactato, a fim de manter a frequência cardíaca e a pressão arterial (PA) estáveis.[74][75]

É necessário iniciar imediatamente a administração de antibióticos intravenosos (por exemplo, cefoxitina, ticarcilina/ácido clavulânico ou piperacilina/tazobactam) e dar continuidade a essa administração até que o paciente não tenha mais febre e a leucocitose seja corrigida. Para infecções mais graves, um antibiótico carbapenêmico pode ser usado como agente único. Tamb´ém se pode usar uma combinação de esquemas de antibioticoterapia com base nas sensibilidades e nos protocolos locais.[17]

Em pacientes com peritonite aguda, é necessário realizar a apendicectomia imediatamente. Os pacientes que apresentarem abscesso no quadrante inferior direito deverão receber antibióticos intravenosos e drenagem por radiologia intervencionista (drenagem guiada por tomografia computadorizada) ou drenagem operatória. Se houver melhora clínica e os sinais e sintomas forem completamente resolvidos, a apendicectomia tardia pode não ser necessária.[11][76][77][78][79]

A apendicectomia protelada por um intervalo de 8 a 12 semanas está associada a uma taxa de morbidade significativa.[78]

A apendicectomia tardia é realizada após 6 semanas, se os sintomas não forem completamente resolvidos.[11][12] A adoção de uma abordagem do tipo "esperar para ver", reservando a apendicectomia para os pacientes com sintomas recorrentes, é a estratégia mais custo-efetiva, comparada com a apendicectomia protelada por um intervalo de 8 a 12 semanas como rotina.[11]

A incidência de neoplasias apendiculares é alta (3% a 17%) nos pacientes ≥40 anos com apendicite complicada. Qualquer paciente com idade ≥40 anos que tem tratamento conservador sem apendicectomia tardia também deve ser submetido o rastreamento com colonoscopia e tomografia computadorizada com contraste de intervalo de dose total.[11]

O tratamento ideal para a apendicite com flegmão ou abscesso continua sujeito a debate.[11] As evidências mais recentes sugerem que a apendicectomia laparoscópica está associada a menos reinternações e menos intervenções adicionais que o tratamento conservador, desde que haja expertise avançada para laparoscopia disponível.[11] No entanto, o tratamento não cirúrgico com antibióticos e, se disponível, drenagem percutânea guiada por imagem, é uma alternativa razoável se o paciente estiver estável e uma apendicectomia laparoscópica não estiver disponível, embora faltem evidências para seu uso de maneira rotineira.[11]

Crianças

Assim como ocorre com adultos, o manejo inicial inclui manter o paciente em jejum e iniciar fluidoterapia e antibióticos intravenosos. Uma apendicectomia precoce, em até 8 horas, deve ser realizada em caso de apendicite complicada.[11] A apendicectomia laparoscópica é preferível à apendicectomia aberta nas crianças, quando estiverem disponíveis expertise e equipamento para tal.[11] Antibióticos pré-operatórios por menos de sete dias parecem ser seguros e não estão associados a aumento do risco de complicações. Eles podem passar de intravenosos para orais após 48 horas nas crianças com apendicite complicada, com um período de terapia menor que sete dias, em geral.[11]

Assim como o tratamento de adultos com flegmão ou abscesso, o tratamento não cirúrgico (antibióticos e, se disponível, drenagem percutânea guiada por imagem) é uma alternativa razoável se o paciente estiver estável e uma apendicectomia laparoscópica não estiver disponível. O tratamento não cirúrgico foi associado a melhores resultados, em termos de taxa de complicações e de reinternação em crianças, mas as evidências não apoiam o seu uso rotineiro.[80]

Opções cirúrgicas

Há 2 opções cirúrgicas para apendicectomia: aberta e laparoscópica. Atualmente, a maioria dos procedimentos é feita por via laparoscópica.

Em adultos, a escolha da apendicectomia geralmente depende da experiência do cirurgião. Estudos mostraram que a apendicectomia laparoscópica apresenta resultados estéticos melhores, menor duração da internação hospitalar, dor pós-operatória reduzida e menor risco de infecção de feridas, em comparação com a apendicectomia aberta.[81] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência B] A apendicectomia laparoscópica é recomendada para apendicite não complicada, bem como para apendicite complicada e perfurada.[82][83] Também é considerada a abordagem mais segura em pacientes obesos.[11][84]

Em crianças, a apendicectomia laparoscópica diminui a incidência de complicações pós-operatórias gerais, incluindo infecção da ferida e a duração total da internação hospitalar.[85][86][81][87][88]


Canulação venosa periférica - Vídeo de demonstraçãoCanulação venosa periférica - Vídeo de demonstração

Técnicas práticas para sutura - Vídeo de demonstraçãoTécnicas práticas para sutura - Vídeo de demonstração

Em pacientes gestantes, a apendicectomia laparoscópica deve ser preferível à apendicectomia aberta, quando a cirurgia for indicada e houver expertise para laparoscopia disponível. Ela é segura em termos de riscos de perda fetal e de parto prematuro. Comparada com a cirurgia por via aberta durante a gestação, a apendicectomia laparoscópica está associada a um período mais curto de internação hospitalar e à menor incidência de infecção do sítio cirúrgico. A laparoscopia é tecnicamente segura e viável durante a gestação.[11][90]

Terapia apenas com antibióticos

Antibióticos isolados para o tratamento da apendicite não complicada podem ser bem sucedidos em determinados pacientes que desejam evitar a cirurgia e que aceitam o risco de até 39% de recorrência. Nesses casos, recomenda-se que o diagnóstico de apendicite não complicada seja confirmado por um exame de imagem, e que as expectativas do paciente sejam administradas por um processo de tomada de decisão conjunta.[11][91][70][72] Uma abordagem baseada apenas em antibióticos não é recomendada para pacientes gestantes ou se houver presença de apendicolito.[11][73]

Apendicectomia laparoscópica ambulatorial

Alguns pacientes podem receber alta com segurança após uma apendicectomia laparoscópica sem internação hospitalar. Esta abordagem ambulatorial é adequada para os pacientes com apendicite não complicada, desde que estejam estabelecidos localmente uma via ambulatorial com protocolos do programa ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) e informações/consentimento do paciente bem definidos.[11] A implementação do ERAS após a apendicectomia laparoscópica tem taxas similares de morbidade e reinternação, comparada com a assistência convencional.[92] Seus potenciais benefícios incluem recuperação mais rápida após a cirurgia e menores custos hospitalares e sociais.[11]

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