Passo a passo

O padrão de cuidados para o tratamento da apendicite não complicada continua sendo cirúrgico.

Há novas evidências que sugerem que uma abordagem antibiótica não cirúrgica pode ser viável em determinadas populações de pacientes. As evidências que suportam o tratamento não cirúrgico da apendicite continuam conflitantes, e são necessárias pesquisas adicionais. Há mais evidências que suportam uma abordagem não cirúrgica em crianças que em adultos.[61][62][63][64][65][66][67][68]

Quadro não complicado

Uma vez feito o diagnóstico de apendicite aguda, não se deve administrar nada por via oral aos pacientes.

A administração de fluidoterapia intravenosa (IV) de manutenção, como a solução de Ringer lactato, deve ser iniciada. O uso de antibióticos intravenosos (IV) de forma profilática no pós-operatório é controverso; no entanto, o uso de um antibiótico de amplo espectro, como cefoxitina, é recomendado para apendicite não complicada, a fim de reduzir o risco de infecção da ferida.[69] A apendicectomia imediata continua sendo o tratamento de primeira escolha nas diretrizes internacionais e deve ser recomendada na maioria dos casos.

Uma abordagem baseada apenas em antibióticos pode ser razoável para determinados grupos, em que os pacientes entendem o risco da apendicite recorrente.[68][66]

Quadro complicado

As complicações da apendicite aguda ocorrem em 4% a 6% dos pacientes e incluem gangrena com perfuração subsequente ou abscesso intra-abdominal.[15]

O manejo inicial inclui manter o paciente sem tomar nada por via oral e iniciar fluidoterapia intravenosa. Pacientes em choque devem receber um bolus de fluidoterapia intravenosa, como a solução de Ringer lactato, a fim de manter a frequência cardíaca e a pressão arterial (PA) estáveis.[70][71]

É necessário iniciar imediatamente a administração de antibióticos intravenosos (por exemplo, cefoxitina, ticarcilina/ácido clavulânico ou piperacilina/tazobactam) e dar continuidade a essa administração até que o paciente não tenha mais febre e a leucocitose seja corrigida. Para infecções mais graves, um antibiótico carbapenêmico pode ser usado como agente único. Tamb´ém se pode usar uma combinação de esquemas de antibioticoterapia com base nas sensibilidades e nos protocolos locais.[15]

Em pacientes com peritonite aguda, é necessário realizar a apendicectomia imediatamente. Os pacientes que apresentarem abscesso no quadrante inferior direito deverão receber antibióticos intravenosos e drenagem por radiologia intervencionista (drenagem guiada por tomografia computadorizada) ou drenagem operatória. Se houver melhora clínica e os sinais e sintomas forem completamente resolvidos, a apendicectomia tardia pode não ser necessária.[72][73][74]

A apendicectomia tardia é realizada após 6 semanas, se os sintomas não forem completamente resolvidos.[75] Há evidências sugerindo que a apendicectomia laparoscópica pode ser uma opção de primeira linha viável em vez de tratamento conservador para abscesso/flegmão apendicial em adultos e crianças; porém, uma revisão sistemática não encontrou evidências de benefícios ou malefícios da apendicectomia precoce (por laparoscopia ou aberta), comparada ao tratamento conservador.[76][77] Uma análise interina não planejada de 60 pacientes incluídos em um pequeno ensaio clínico randomizado e controlado (terminado posteriormente), sugeriu que os pacientes >40 anos de idade com abscesso periapendicular podem apresentar aumento do risco de tumores do apêndice.[78] Até que haja mais informações disponíveis de estudos futuros, a apendicectomia tardia de rotina deve ser preferível nesses pacientes.[78][79]

Opções cirúrgicas

Há 2 opções cirúrgicas para apendicectomia: aberta e laparoscópica. Atualmente, a maioria dos procedimentos é feita por via laparoscópica.

Em adultos, a escolha da apendicectomia geralmente depende da experiência do cirurgião. Estudos mostraram que a apendicectomia laparoscópica apresenta resultados estéticos melhores, menor duração da internação hospitalar, dor pós-operatória reduzida e menor risco de infecção de feridas, em comparação com a apendicectomia aberta. [ Cochrane Clinical Answers logo ] [80] A apendicectomia laparoscópica é recomendada para apendicite não complicada, bem como para apendicite complicada e perfurada.[81][82] Também é considerada a abordagem mais segura em pacientes obesos.[83] 

Em crianças, a apendicectomia laparoscópica diminui a incidência de complicações pós-operatórias gerais, incluindo infecção da ferida e a duração total da internação hospitalar.[84][85][80] No entanto, outro estudo não demonstrou uma diferença significativa.[86]


Canulação venosa periférica - Vídeo de demonstraçãoCanulação venosa periférica - Vídeo de demonstração

Técnicas práticas para sutura - Vídeo de demonstraçãoTécnicas práticas para sutura - Vídeo de demonstração

A abordagem cirúrgica em gestantes é controversa. Metanálises relatam um risco consideravelmente maior de perda fetal com a abordagem cirúrgica, mas o tempo de internação hospitalar e as complicações em geral podem ser menores que na cirurgia por via aberta.[88][89]

Terapia apenas com antibióticos

Antibióticos isolados para o tratamento da apendicite não complicada podem ser bem sucedidos em determinados pacientes que desejam evitar a cirurgia e que aceitam o risco de até 39% de recorrência. Nesses casos, recomenda-se que o diagnóstico de apendicite não complicada seja confirmado por um exame de imagem, e que as expectativas do paciente sejam administradas por um processo de tomada de decisão conjunta.[30][90][66][68]

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