Complicações
Os pacientes podem apresentar sepse ou choque, com peritonite localizada e rigidez, peritonite generalizada (abdome tenso e distendido com rigidez e ausência de ruídos hidroaéreos) ou uma massa palpável (devido a um abscesso peri-apendicular causado por uma perfuração que é contida pelo omento).[2][7][37]
A apendicectomia de emergência (aberta ou laparoscópica) deve ser realizada em todos os casos.[139]
Reconhece-se agora que a perfuração não é apenas uma progressão de uma apendicite, mas sim uma patologia completamente diferente.[7][13][140] Na prática, atualmente não é possível predizer precocemente na evolução da doença quais pacientes têm apendicite não complicada (não perfurante) e quais têm uma apendicite que evoluirá para perfuração.[13] Em certos grupos de pacientes (pacientes >65 anos, aqueles com comorbidades e aqueles com um atraso de mais de 12 horas antes da realização da cirurgia) há alguma evidência de um maior risco de perfuração. Deve-se minimizar o atraso cirúrgico nesses grupos.[141]
A perfuração grande do apêndice agudamente inflamado resulta em peritonite generalizada.
Apresenta-se com um abdome agudo (febre alta, dor abdominal difusa, sensibilidade generalizada e ausência de ruídos hidroaéreos).[37]
Se o diagnóstico for suspeita de apendicite aguda, uma apendicectomia poderá ser realizada. Se o diagnóstico for duvidoso, deverá ser realizada uma laparotomia exploratória por meio de uma incisão na linha média, e será necessário remover o apêndice, se estiver inflamado.
Geralmente observada nos pacientes com uma história relativamente longa dos sintomas.
Apresenta-se com massa dolorosa no quadrante inferior direito. Uma ultrassonografia ou tomografia computadorizada mostrará uma massa.
Se, em outros aspectos, o paciente parecer estar bem, o manejo inicial consistirá em um tratamento conservador, com fluidoterapia intravenosa e antibióticos de amplo espectro. Se houver melhora clínica e os sinais e sintomas forem completamente resolvidos, não haverá necessidade de apendicectomia tardia.[105][106][107] A apendicectomia tardia é realizada após 6 semanas, se os sintomas não forem completamente resolvidos.[7]
Qualquer paciente com idade >40 anos que receba tratamento conservador sem apendicectomia tardia também deve ser submetido a investigações para descartar uma neoplasia maligna do cólon; elas devem incluir a colonoscopia e a TC de dose total com contraste a intervalos regulares.[7]
Geralmente, ocorre como uma progressão do processo da doença, especialmente após a perfuração.
Apresenta-se com massa dolorosa no quadrante inferior direito, febre oscilante e leucocitose.
Uma ultrassonografia ou tomografia computadorizada (TC) mostrará o abscesso.
O tratamento inicial inclui antibióticos intravenosos e drenagem do abscesso guiada por TC.
Se houver melhora clínica e os sinais e sintomas estiverem completamente resolvidos, não haverá necessidade de apendicectomia tardia.[105][106][107] A apendicectomia tardia deve ser realizada após 6 semanas se os sintomas não forem completamente resolvidos.[142] Há evidências sugerindo que a apendicectomia laparoscópica pode ser uma opção de primeira linha viável em vez do tratamento conservador para o abscesso apendicular em adultos; porém, ela não é recomendada.[143]
Qualquer paciente com idade >40 anos que receba tratamento conservador sem apendicectomia tardia também deve ser submetido a investigações para descartar uma neoplasia maligna do cólon; elas devem incluir a colonoscopia e a TC de dose total com contraste a intervalos regulares.[7]
Um estudo de coorte retrospectivo de 150 pacientes com apendicite perfurada com abscesso ou peritonite revelou que uma abordagem laparoscópica reduziu a incidência de infecção do sítio cirúrgico e de repetição da cirurgia e levou a um menor tempo de internação em comparação com a cirurgia por via aberta.[144]
A incidência é menor com o uso de abordagem laparoscópica e antibiótico profilático.[145]
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[Evidência B]
O risco de neoplasia do apêndice em pacientes tratados com tratamento não cirúrgico de apendicite complicada é de 11%, aumentando para 16% nos pacientes com 50 anos ou mais e 43% nos pacientes com mais de 80 anos.[109][112][113] As neoplasias mucinosas são a forma mais comum de neoplasia maligna do apêndice (43%), embora a incidência de tumores carcinoides do apêndice esteja aumentando, particularmente em pacientes com menos de 40 anos de idade.[112][146]
Uma complicação rara que ocorre em aproximadamente 0.25% dos pacientes após a apendicectomia laparoscópica.[147] Apresenta-se como dor no quadrante inferior direito, uma mediana de 292 dias após uma apendicectomia laparoscópica.[147] O tratamento é cirúrgico, com a maioria dos pacientes (97%) sendo submetidos a uma nova apendicectomia laparoscópica.[147]
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