Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
Uma vez feito o diagnóstico de apendicite aguda, não se deve administrar nada por via oral aos pacientes.
A administração de fluidoterapia intravenosa (IV) de manutenção, como a solução de Ringer lactato, deve ser iniciada.
A apendicectomia deve ser realizada imediatamente, pois o procedimento precoce reduz as chances de perfuração e de abscesso intra-abdominal.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Apendicite aguda - espécime intraoperatório.Nasim Ahmed, MBBS, FACS; usado com permissão [Citation ends].
Há 2 opções cirúrgicas para apendicectomia: aberta e laparoscópica. Em adultos, a escolha da apendicectomia geralmente depende da experiência do cirurgião.
Estudos mostraram que a apendicectomia laparoscópica apresenta resultados estéticos melhores, menor duração da internação hospitalar, dor pós-operatória reduzida e menor risco de infecção de feridas, em comparação com a apendicectomia aberta.
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A apendicectomia laparoscópica é recomendada em caso de apendicite não complicada.[81] Também é considerada a abordagem mais segura em pacientes obesos.[83] A abordagem cirúrgica em gestantes é controversa. Metanálises relatam um risco consideravelmente maior de perda fetal com a abordagem cirúrgica, mas o tempo de internação hospitalar e as complicações em geral podem ser menores que na cirurgia por via aberta.[88][89]
Em crianças, a apendicectomia laparoscópica diminui a incidência de complicações pós-operatórias gerais, incluindo infecção da ferida e a duração total da internação hospitalar.[84][85][80] No entanto, outro estudo não demonstrou uma diferença significativa.[86]
Canulação venosa periférica - Vídeo de demonstração
Técnicas práticas para sutura - Vídeo de demonstraçãoPacientes com índices APACHE (avaliação de fisiologia aguda e doença crônica) mais altos parecem ter um maior risco de desenvolver complicações pós-operatórias.[ Sistema de escore APACHE II ]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
cefoxitina: 1-2 g por via intravenosa em dose única antes da cirurgia, seguidos por 1-2 g a cada 8 horas após a cirurgia, até perfazer um total de 2 doses
Administrada por 24 horas para apendicite não complicada.
Antibióticos isolados para o tratamento da apendicite não complicada podem ser bem sucedidos em determinados pacientes que desejam evitar a cirurgia e que aceitam o risco de até 39% de recorrência. Nesses casos, recomenda-se que o diagnóstico de apendicite não complicada seja confirmado por um exame de imagem, e que as expectativas do paciente sejam administradas por um processo de tomada de decisão conjunta.[30][90][66][68]
Opções primárias
cefoxitina: 1-2 g por via intravenosa a cada 8 horas
ou
ticarcilina/ácido clavulânico: 3.1 g por via intravenosa a cada 6 horas
Maisou
piperacilina/tazobactam: 3.375 g por via intravenosa a cada 6 horas
Maisou
meropeném: 1 g por via intravenosa a cada 8 horas
Esses pacientes têm evidência de perfuração, massa ou abscesso.
O manejo inicial inclui manter o paciente sem tomar nada por via oral e iniciar fluidoterapia intravenosa. Pacientes em choque devem receber um bolus de fluidoterapia intravenosa, como a solução de Ringer lactato, a fim de manter a frequência cardíaca e a pressão arterial estáveis.[70][71] Em seguida, deve-se administrar fluidoterapia intravenosa de manutenção até que a condição do paciente melhore e ele possa tolerar uma dieta oral.
Antibióticos intravenosos (por exemplo, cefoxitina ticarcilina/ácido clavulânico ou piperacilina/tazobactam) devem ser iniciados imediatamente. Para infecções mais graves, é possível usar um antibiótico carbapenêmico como agente único. É possível tamb´ém usar uma combinação de esquema de antibioticoterapia com base em sensibilidades e protocolos locais.[15]
É necessário continuar com os antibióticos até que a febre desapareça e a leucocitose seja corrigida.
Pacientes com índices APACHE (avaliação de fisiologia aguda e doença crônica) mais altos parecem ter um maior risco de desenvolver complicações pós-operatórias.[ Sistema de escore APACHE II ]
perfuração
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Há 2 opções cirúrgicas para apendicectomia: aberta e laparoscópica. Em adultos, a escolha da apendicectomia geralmente depende da experiência do cirurgião.
Estudos mostraram que a apendicectomia laparoscópica apresenta resultados estéticos melhores, menor duração da internação hospitalar, dor pós-operatória reduzida e menor risco de infecção de feridas, em comparação com a apendicectomia aberta.
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[80]
A apendicectomia laparoscópica é recomendada para apendicite complicada e perfurada.[82] Também é considerada a abordagem mais segura em pacientes obesos.[83] A abordagem cirúrgica em gestantes é controversa. Metanálises relatam um risco consideravelmente maior de perda fetal com a abordagem cirúrgica, mas o tempo de internação hospitalar e as complicações em geral podem ser menores que na cirurgia por via aberta.[88][89]
Em crianças, a apendicectomia laparoscópica diminui a incidência de complicações pós-operatórias gerais, incluindo infecção da ferida e a duração total da internação hospitalar.[84][85][80] No entanto, outro estudo não demonstrou uma diferença significativa.[86]
Canulação venosa periférica - Vídeo de demonstraçãoTécnicas práticas para sutura - Vídeo de demonstraçãoabscesso
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Geralmente, o abscesso ocorre como uma progressão do processo da doença, especialmente após a perfuração.
Apresenta-se com massa dolorosa no quadrante inferior direito, febre oscilante e leucocitose. Uma ultrassonografia ou tomografia computadorizada (TC) mostrará o abscesso.
O tratamento inicial inclui antibióticos intravenosos e drenagem do abscesso guiada por TC ou operatória.
Se houver melhora clínica e os sinais e sintomas forem completamente resolvidos, a apendicectomia tardia pode não ser necessária.[72][73][74] A apendicectomia tardia é realizada após 6 semanas, se os sintomas não forem completamente resolvidos.[75]
Há evidências sugerindo que a apendicectomia laparoscópica pode ser uma opção de primeira linha viável em vez de tratamento conservador para abscesso/flegmão apendicial em adultos e crianças; porém, uma revisão sistemática não encontrou evidências de benefícios ou malefícios da apendicectomia precoce (por laparoscopia ou aberta), comparada ao tratamento conservador.[76][77]
Uma análise interina não planejada de um ensaio clínico randomizado e controlado (terminado posteriormente), sugeriu que os pacientes >40 anos de idade com abscesso periapendicular podem apresentar aumento do risco de tumores do apêndice.[78] A apendicectomia tardia de rotina deve ser a preferência nesses pacientes.[78][79]
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