Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
Uma vez feito o diagnóstico de apendicite aguda, não se deve administrar nada por via oral aos pacientes.
A administração de fluidoterapia intravenosa (IV) de manutenção, como a solução de Ringer lactato, deve ser iniciada.
A apendicectomia deve ser realizada imediatamente, pois o procedimento precoce reduz as chances de perfuração e de abscesso intra-abdominal.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Apendicite aguda - espécime intraoperatório.Nasim Ahmed, MBBS, FACS; usado com permissão [Citation ends].
Há 2 opções cirúrgicas para apendicectomia: aberta e laparoscópica. Em adultos, a escolha da apendicectomia geralmente depende da experiência do cirurgião.
Estudos mostraram que a apendicectomia laparoscópica apresenta resultados estéticos melhores, menor duração da internação hospitalar, menos dor pós-operatória e menor risco de infecção da ferida, em comparação com a apendicectomia aberta.
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[Evidência B][81]
A apendicectomia laparoscópica é recomendada em caso de apendicite não complicada.[82] Também é considerada a abordagem mais segura em pacientes obesos.[84]
Em pacientes gestantes, a apendicectomia laparoscópica deve ser preferível à apendicectomia aberta, quando a cirurgia for indicada e houver expertise para laparoscopia disponível. Ela é segura em termos de riscos de perda fetal e de parto prematuro. Comparada com a cirurgia por via aberta durante a gestação, a apendicectomia laparoscópica está associada a um período mais curto de internação hospitalar e à menor incidência de infecção do sítio cirúrgico. A laparoscopia é tecnicamente segura e viável durante a gestação.[11][90]
Nas crianças, o tratamento não cirúrgico é viável, seguro e eficaz como tratamento inicial, a menos que haja presença de apendicolito.[11] No entanto, nos EUA, o padrão de cuidados usual para o tratamento da apendicite não complicada em crianças continua operante.
A apendicectomia laparoscópica diminui a incidência de complicações pós-operatórias gerais, incluindo infecção da ferida e duração total da internação hospitalar.[85][86][81][87][88][93]
Canulação venosa periférica - Vídeo de demonstração
Técnicas práticas para sutura - Vídeo de demonstraçãoAlguns pacientes com apendicite não complicada podem receber alta com segurança após uma apendicectomia laparoscópica sem internação hospitalar, desde que estejam estabelecidos localmente uma via ambulatorial com os protocolos do programa ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) bem definidos e as informações/consentimento do paciente.[11] A implementação do ERAS após a apendicectomia laparoscópica tem taxas similares de morbidade e reinternação, comparada com a assistência convencional.[92]
Os pacientes com índices APACHE (avaliação de fisiologia aguda e doença crônica) mais altos parecem ter um maior risco de desenvolver complicações pós-operatórias. [ Sistema de escore APACHE II ]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
cefoxitina: 2 g por via intravenosa em dose única de 30-60 minutos antes da cirurgia.
Uma dose única pré-operatória de um antibiótico de amplo espectro, como a cefoxitina, deve ser administrada nos pacientes com apendicite não complicada que serão submetidos a apendicectomia. Antibióticos pós-operatórios não são indicados para esses pacientes.[11]
Antibióticos isolados para o tratamento da apendicite não complicada podem ser bem sucedidos em determinados pacientes que desejam evitar a cirurgia e que aceitam o risco de até 39% de recorrência. Nesses casos, recomenda-se que o diagnóstico de apendicite não complicada seja confirmado por um exame de imagem, e que as expectativas do paciente sejam administradas por um processo de tomada de decisão conjunta.[94][91][70][72]
Uma abordagem baseada apenas em antibióticos não é recomendada se houver apendicolito, pois o tratamento não cirúrgico apresenta uma taxa de fracasso significativa.[11][73]
A abordagem conservadora deve ser evitada nas pacientes gestantes.[11]
Opções primárias
cefoxitina: 1-2 g por via intravenosa a cada 8 horas
ou
ticarcilina/ácido clavulânico: 3.1 g por via intravenosa a cada 6 horas
Maisou
piperacilina/tazobactam: 3.375 g por via intravenosa a cada 6 horas
Maisou
meropeném: 1 g por via intravenosa a cada 8 horas
Esses pacientes têm evidência de perfuração, massa ou abscesso.
O manejo inicial inclui manter o paciente sem tomar nada por via oral e iniciar fluidoterapia intravenosa. Pacientes em choque devem receber um bolus de fluidoterapia intravenosa, como a solução de Ringer lactato, a fim de manter a frequência cardíaca e a pressão arterial estáveis.[74][75] Em seguida, deve-se administrar fluidoterapia intravenosa de manutenção até que a condição do paciente melhore e ele possa tolerar uma dieta oral.
Antibióticos intravenosos (por exemplo, cefoxitina ticarcilina/ácido clavulânico ou piperacilina/tazobactam) devem ser iniciados imediatamente. Para infecções mais graves, é possível usar um antibiótico carbapenêmico como agente único. É possível tamb´ém usar uma combinação de esquema de antibioticoterapia com base em sensibilidades e protocolos locais.[17]
É necessário continuar com os antibióticos até que a febre desapareça e a leucocitose seja corrigida.
Pacientes com índices APACHE (avaliação de fisiologia aguda e doença crônica) mais altos parecem ter um maior risco de desenvolver complicações pós-operatórias. [ Sistema de escore APACHE II ]
perfuração
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Há 2 opções cirúrgicas para apendicectomia: aberta e laparoscópica. Em adultos, a escolha da apendicectomia geralmente depende da experiência do cirurgião.
Estudos mostraram que a apendicectomia laparoscópica apresenta resultados estéticos melhores, menor duração da internação hospitalar, dor pós-operatória reduzida e menor risco de infecção de feridas, em comparação com a apendicectomia aberta.[81]
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[Evidência B]
A apendicectomia laparoscópica é recomendada para apendicite complicada e perfurada.[83] Também é considerada a abordagem mais segura em pacientes obesos.[84] Em pacientes gestantes, a apendicectomia laparoscópica deve ser preferível à apendicectomia aberta, quando a cirurgia for indicada e houver expertise para laparoscopia disponível. Ela é tecnicamente viável e segura em termos de risco de perda fetal e parto prematuro. Comparada com a cirurgia por via aberta durante a gestação, a apendicectomia laparoscópica está associada a um período mais curto de internação hospitalar e à menor incidência de infecção do sítio cirúrgico.[11][90]
Em crianças, a apendicectomia laparoscópica diminui a incidência de complicações pós-operatórias gerais, incluindo infecção da ferida e a duração total da internação hospitalar.[85][86][81][87][88][93]
Canulação venosa periférica - Vídeo de demonstraçãoTécnicas práticas para sutura - Vídeo de demonstraçãoabscesso
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Geralmente, o abscesso ocorre como uma progressão do processo da doença, especialmente após a perfuração.
Apresenta-se com massa dolorosa no quadrante inferior direito, febre oscilante e leucocitose. Uma ultrassonografia ou tomografia computadorizada (TC) mostrará o abscesso.
O tratamento inicial inclui antibióticos intravenosos e drenagem do abscesso guiada por TC ou operatória.
Se houver melhora clínica e os sinais e sintomas forem completamente resolvidos, a apendicectomia tardia pode não ser necessária.[11][76][77][78][79] A apendicectomia protelada por um intervalo de 8 a 12 semanas está associada a uma taxa de morbidade significativa.[78] Qualquer paciente com idade ≥40 anos que tem tratamento conservador sem apendicectomia posterior também deve ser submetido a rastreamento com colonoscopia e tomografia computadorizada com contraste de dose total, uma vez que a incidência de neoplasias apendiculares é alta.[11]
A apendicectomia tardia é realizada após 6 semanas, se os sintomas não forem completamente resolvidos.[11][12][95] A adoção de uma abordagem do tipo "esperar para ver", reservando a apendicectomia para os pacientes com sintomas recorrentes, é a estratégia mais custo-efetiva, comparada com a apendicectomia protelada por um intervalo de 8 a 12 semanas como rotina.[11]
Para os pacientes com flegmão ou abscesso, o tratamento continua sujeito a debate. As evidências mais recentes sugerem que a apendicectomia laparoscópica está associada a menos reinternações e menos intervenções adicionais que o tratamento conservador, desde que haja expertise avançada para laparoscopia disponível. No entanto, o tratamento não cirúrgico com antibióticos e, se disponível, drenagem percutânea guiada por imagem, é uma alternativa razoável se o paciente estiver estável e uma apendicectomia laparoscópica não estiver disponível, embora faltem evidências para seu uso de maneira rotineira.[11]
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