Monitoramento
A assistência ideal ao diabetes necessita de um relacionamento de longa duração com o paciente; monitoramento regular e controle da pressão arterial (PA), da HbA1c e do uso de tabaco; e suporte para mudanças do estilo de vida.
Mediante o diagnóstico, encaminhe imediatamente o paciente para o serviço de rastreamento oftalmológico local.[36] É aconselhável repetir o exame oftalmológico todos os anos.[323]
No diagnóstico, avalie o risco do paciente desenvolver problema no pé diabético; faça isso também pelo menos uma vez por ano (ou com mais frequência, dependendo do risco).[81]
Incluindo avaliação dos reflexos do tornozelo, pulso dorsal do pé, sensação vibratória e sensação de toque com monofilamento de 10 gramas.
Todos pacientes com pés insensíveis, deformidades nos pés ou uma história de úlceras nos pés ou amputação têm seus pés examinados a cada visita e são candidatos para calçados especializados.[34]
Quando surgem problemas nos pés, os pacientes devem ser encaminhados para o serviço de proteção dos pés ou para um serviço multidisciplinar de cuidados com os pés, conforme apropriado.[34][81]
No diagnóstico, meça a relação albumina/creatinina na urina do paciente. É recomendada a avaliação anual da função renal, incluindo um teste de excreção urinária de albumina e um teste de creatinina sérica com taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) baseada na equação de creatinina CKD-EPI ou equivalente.
Meça os níveis de HbA1c ao diagnóstico e:[34][36]
A cada 3 a 6 meses (adaptado às necessidades individuais), até que a HbA1c do paciente permaneça estável com terapia inalterada.
A cada 6 meses, uma vez que o nível de HbA1c do paciente e a terapia redutora da glicose sanguínea estejam estáveis.
A maioria dos pacientes requer avaliações do diabetes a cada 3 a 6 meses, e alguns pacientes podem se beneficiar de visitas mais frequentes, especialmente quando motivados a melhorar seu tratamento.
Meça a pressão arterial pelo menos uma vez por ano em um adulto com diabetes do tipo 2 sem hipertensão ou doença renal previamente diagnosticada.[82]
Ofereça e reforce conselhos preventivos sobre estilo de vida.[82] A ESC recomenda que o automonitoramento domiciliar da PA seja considerado para os pacientes que tomam medicamentos anti-hipertensivos, para verificar se sua PA está sendo adequadamente controlada.[80]
A ESC recomenda monitoramento cardiovascular adicional:[80]
Rastreamento sistemático de sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca em todos os atendimentos clínicos. Se houver suspeita de insuficiência cardíaca, o peptídeo natriurético do tipo B/fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (PNB/NT-proPNB) deve ser medido, com investigação adicional para insuficiência cardíaca conforme indicada.
O rastreamento oportunista para fibrilação atrial (FA) por meio de medição do pulso ou ECG (particularmente quando outros fatores de risco para FA estiverem presentes), pois os pacientes com diabetes demonstram uma maior frequência de FA em uma idade mais jovem. O rastreamento sistemático por ECG para FA deve ser considerado nos pacientes com 75 anos ou mais (ou aqueles com alto risco de AVC).
O rastreamento regular para doença arterial dos membros inferiores (com exame e/ou medição do índice tornozelo-braquial [ITB]), considerando uma avaliação adicional com ultrassonografia duplex (imagem de primeira linha) quando necessária.
Certifique-se de que o paciente receba aconselhamento nutricional individualizado contínuo de um profissional da saúde com experiência e competências específicas em nutrição.[36] A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency do Reino Unido recomenda verificar os níveis séricos de vitamina B12 em pacientes em tratamento com metformina que apresentam sintomas sugestivos de deficiência de vitamina B12 e monitorar periodicamente pacientes com fatores de risco para deficiência de vitamina B12.[324]
Procure fazer uma avaliação rotineira da fragilidade sempre que examinar um idoso com diabetes.[83][84][85] Use uma ferramenta validada (por exemplo, o Índice de Fragilidade eletrônico [eFI], o escore de fragilidade Rockwood ou Timed Up and Go) para confirmar uma suspeita clínica de fragilidade.[84][85] Os pacientes frágeis precisam de uma abordagem personalizada para o tratamento; a redução da terapia é tão importante quanto a intensificação. Consulte um especialista se precisar de orientação.
Programas educacionais estruturados e o uso de educadores em diabetes são recomendados, embora a educação tradicional baseada em informações para os pacientes com diabetes, exigida por algumas organizações profissionais, seja apenas moderadamente efetiva nos estudos randomizados.[80][325][326] Uma abordagem de equipe multidisciplinar com acesso a enfermeiros, educadores, nutricionistas, farmacêuticos clínicos, psicólogos e outros especialistas conforme necessários, é recomendada. O cuidado centrado na pessoa é recomendado para facilitar o controle e a tomada de decisões compartilhados dentro do contexto das prioridades e objetivos do paciente.[80] A disposição do paciente para mudar é um forte preditor de melhoria nos cuidados, e a disposição para mudar pode variar nos domínios clínicos de pressão arterial, uso de estatina, uso de aspirina, glicemia, tabagismo, atividade física e nutrição. É aconselhável a rápida avaliação da disposição para mudar e o direcionamento do tratamento para o domínio com o máximo potencial de mudança.[327] Deve-se considerar o uso dos princípios da entrevista motivacional para induzir mudanças comportamentais e fornecer estratégias de empoderamento individual para aumentar a autoeficácia e a motivação.[80]
O autocuidado pelo monitoramento regular da glicemia não é rotineiramente recomendado em pacientes com diabetes tipo 2, porque não melhora significativamente o controle glicêmico, a qualidade de vida relacionada à saúde ou as taxas de hipoglicemia.[36][Evidência C] Entretanto, o automonitoramento da glicose sanguínea é recomendado para aqueles que (a) fazem uso de insulina; (b) tiveram episódios de hipoglicemia anteriores; (c) usam medicamentos orais que aumentam o risco de hipoglicemia ao dirigir ou operar máquinas; ou (d) estiverem gestantes ou planejando engravidar.[36]
Devido à progressão da doença, comorbidades e não-adesão ao estilo de vida ou medicação, uma fração substancial de pacientes que alcançam as metas recomendadas para HbA1c, pressão arterial e manejo de lipídios apresentam recaída para estados não controlados de um ou mais destes dentro de 1 ano. A recaída é geralmente assintomática; o monitoramento frequente dos parâmetros clínicos é desejável para antecipar ou detectar precocemente a recaída e ajustar a terapia.
Fatores que podem levar à perda do controle glicêmico adequado incluem não adesão à medicação, depressão, lesão musculoesquelética ou piora da artrite, doenças concorrentes percebidas pelo paciente como mais graves que diabetes, estresse social em casa ou no trabalho, abuso de substâncias, infecções ocultas, uso de medicamentos (como corticosteroides, certos medicamentos para depressão [paroxetina], estabilizadores do humor ou antipsicóticos atípicos) que elevam o peso ou a glicose, ou outras endocrinopatias, como a doença de Cushing.
Perda de controle da pressão arterial e lipídios também é um fenômeno comum. O monitoramento rigoroso de pacientes com diabetes, por meio de consultas e exames laboratoriais frequentes, ajuda a manter os pacientes dentro das metas do tratamento e identificar proativamente as tendências ascendentes da pressão arterial ou HbA1c e reforçar a importância da adesão à estatina (se indicado) e o abandono do hábito de fumar.
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