Abordagem
Geralmente, o diabetes do tipo 2 é mais frequentemente diagnosticado em rastreamento de rotina.
Os fatores de risco fortes, que também indicam a necessidade de rastreamento, incluem: idade avançada; sobrepeso/obesidade; certos grupos étnicos (incluindo ascendência negra, sul-asiática ou hispânica); história familiar de diabetes do tipo 2; história de diabetes gestacional; presença de hiperglicemia não diabética (HND); síndrome do ovário policístico; hipertensão; dislipidemia; ou doença cardiovascular conhecida.[51][58]
O rastreamento também deve ser considerado em pessoas que tomam certos medicamentos, como corticosteroides, estatinas, diuréticos tiazídicos, alguns antirretrovirais para o HIV, e antipsicóticos de segunda geração, pois sabe-se que esses agentes aumentam o risco de diabetes.[58]
Apresentação clínica
O diabetes do tipo 2 geralmente permanece não diagnosticado por anos, pois a hiperglicemia se desenvolve gradualmente e a doença em estágio inicial pode ser assintomática.[58] Os pacientes sintomáticos podem apresentar fadiga, poliúria, polidipsia, polifagia ou perda de peso (geralmente quando a hiperglicemia é mais grave); visão turva; parestesia; infecções cutâneas (por bactéria ou cândida); infecções do trato urinário; ou acantose nigricans.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Acantose nigricans envolvendo a axilaDo acervo de Melvin Chiu, MD; usado com permissão [Citation ends].
A presença de sintomas pode indicar uma hiperglicemia mais evidente.
Como o diabetes do tipo 2 muitas vezes permanece não diagnosticado por muitos anos, às vezes ele é identificado pela primeira vez quando as pessoas apresentam complicações microvasculares, como neuropatia periférica, retinopatia ou nefropatia.
Diagnóstico
Use os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS) para estabelecer um diagnóstico firme de diabetes em um adulto não gestante:[106]
glicemia de jejum ≥7.0 mmol/L (≥126 mg/dL), ou
nível de glicose plasmática ≥11.1 mmol/L (≥200 mg/dL) 2 horas após uma carga oral de 75 g de glicose, ou
hemoglobina glicada (HbA1c) ≥48 mmol/mol (≥6.5%), ou
em um paciente sintomático, glicemia aleatória ≥11.1 mmol/L (≥200 mg/dL).
Não diagnostique diabetes em uma pessoa assintomática com base em um único resultado de exame.
É necessário repetir o exame confirmatório em um dia subsequente nos pacientes assintomáticos.[107]
Na prática, um novo exame costuma ser necessário nos pacientes com sintomas leves a moderados, enquanto um paciente com sintomas graves e resultados de exames claramente elevados geralmente não precisa de confirmação.
Caso ainda não tenha sido realizado como parte do processo diagnóstico, meça a HbA1c e repita o exame a cada 3-6 meses (de acordo com as necessidades individuais) até que o controle glicêmico e o tratamento estejam estáveis.[34]
A HbA1c reflete a exposição média à glicose nos 2-3 meses anteriores, enquanto a glicose plasmática reflete alterações mais agudas.
Ao contrário da medição da glicose, a HbA1c utiliza um método padronizado, não é afetada pela ingestão recente de alimentos, estresse, doença ou atividade física, e não requer jejum.[58] No entanto, ela é mais cara, menos disponível e requer uma amostra do sangue total para o diagnóstico (embora os testes em sangue capilar no local de atendimento possam ser adequados para o monitoramento).[58]
Pode ocorrer alguma variabilidade nos resultados da HbA1c devido a uma maior renovação dos eritrócitos (por exemplo, anemia falciforme), fatores relacionados à ancestralidade, ou variações laboratoriais.[58] A American Diabetes Association (ADA) recomenda o uso de critérios da glicose sanguínea, e não da HbA1c, para o diagnóstico nas pessoas com hemoglobinopatias (incluindo doença falciforme), gestantes (segundo ou terceiro trimestres e pós-parto), e indivíduos com deficiência de G6PD, HIV, em hemodiálise, com sangramento ou transfusão de sangue recentes, ou em terapia com eritropoetina. Uma discrepância acentuada entre a HbA1c e a glicose plasmática deve levar em consideração a possibilidade de interferência no ensaio de HbA1c, a qual pode ser causada por variantes da hemoglobina, hipertrigliceridemia grave ou hiperbilirrubinemia grave.[58]
Faça uma verificação em relação a cetonúria no momento do diagnóstico se o paciente estiver sintomático para hiperglicemia (por exemplo, poliúria, polidipsia, fraqueza) e depleção de volume (por exemplo, membranas mucosas ressecadas, turgor cutâneo diminuído, taquicardia, hipotensão e, nos casos graves, choque). Continue monitorando durante toda a evolução da doença.
Se os níveis elevados de cetonas não forem tratados, podem levar a uma desidratação progressiva e à cetoacidose diabética (CAD), uma complicação grave e de risco à vida do diabetes. Embora a CAD seja mais comum no diabetes do tipo 1, ela pode ocorrer no diabetes do tipo 2, particularmente nos casos de infecção, eventos cardiovasculares, neoplasias malignas, uso de antipsicóticos ou tratamento com inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2).[108][109][110][111] Consulte Cetoacidose diabética.
Ao diagnóstico inicial do diabetes, é importante determinar se um tratamento imediato com insulina é necessário. Se um adulto com diabetes do tipo 2 apresentar hiperglicemia sintomática, deve-se considerar a terapia de resgate com insulina ou uma sulfonilureia.[34]
Diferenciando os diabetes do tipo 1 e do tipo 2
É importante distinguir entre o diabetes do tipo 1 e o do tipo 2, pois o manejo difere de maneira significativa.[112] Alguns indivíduos não podem ser claramente classificados no momento do diagnóstico.[58][106]
A classificação inicial do subtipo de diabetes deve ser baseada nas características clínicas.[112]
O diabetes do tipo 1 pode ocorrer em qualquer idade, mas tende a se manifestar em indivíduos mais jovens (com <35 anos), mais magros, com início mais rápido e sintomas mais graves.
Nenhuma característica clínica isolada é suficiente para estabelecer o diagnóstico.[112] Por exemplo, o índice de massa corporal (IMC) médio das pessoas com diabetes do tipo 1 está aumentando, enquanto a idade em que as pessoas são diagnosticadas com diabetes do tipo 2 está diminuindo. Isso significa que nem o IMC nem a idade devem ser usados isoladamente para distinguir entre os dois tipos.[112]
O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda que, após um diagnóstico inicial de diabetes do tipo 1, todos os adultos devem ter os autoanticorpos específicos para diabetes medidos.[112]
A taxa de resultados falso-negativos é menor no momento do diagnóstico, e pode ser reduzida testando-se dois autoanticorpos específicos para diabetes diferentes, sendo que pelo menos um deles deve ser positivo.[112]
Os autoanticorpos contra descarboxilase do ácido glutâmico 65 (GAD65), o antígeno anti-ilhotas pancreáticas 2 (IA-2) e o transportador de zinco 8 (ZnT8) podem ajudar a identificar os indivíduos com diabetes imunologicamente mediado (a forma mais prevalente de diabetes do tipo 1), embora os títulos diminuam com o tempo após o início da doença.[58][113][114]
A dosagem rotineira de peptídeo C sérico não deve ser usada para confirmar o diagnóstico de diabetes do tipo 1; no entanto, se os testes de autoanticorpos forem negativos ou a classificação permanecer incerta, a dosagem do peptídeo C pode ser útil.[112]
A deficiência absoluta de insulina, uma característica marcante do diabetes do tipo 1, se reflete em níveis plasmáticos de peptídeo C baixos (<200 picomoles/L [<0.6 nanogramas/mL]) ou indetectáveis.[115]
A dosagem do peptídeo C é mais informativa quando realizada mais tardiamente após a apresentação inicial dos sintomas, e pode ser combinada com a medição da glicemia para melhor contextualização.[112]
Os valores de peptídeo C só são significativos quando considerados em conjunto com uma medição correspondente da glicose; na presença de hipoglicemia, um peptídeo C baixo pode simplesmente indicar uma supressão da insulina adequada e não significa necessariamente um problema com a produção de insulina. Os resultados do peptídeo C também devem ser interpretados no contexto clínico da duração da doença, das comorbidades e da história familiar.[116] Embora o peptídeo C possa ser útil na avaliação da produção endógena de insulina, os diabetes do tipo 1 e do tipo 2 podem estar associados à insulinopenia, e a produção endógena de insulina pode ser detectada em alguns indivíduos com diabetes do tipo 1 por períodos prolongados após o diagnóstico, especialmente nos indivíduos diagnosticados na idade adulta.
Avaliação de complicações macrovasculares/microvasculares
Avalie a pressão arterial, o status de tabagismo e os níveis de lipídios em jejum do paciente.[117]
Avalie a função renal. Obtenha a relação albumina/creatinina (RAC) na urina e a creatinina sérica basais com a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe), visto que a doença renal crônica (DRC) pode estar presente no momento do diagnóstico.[58]
A DRC é definida como uma TFGe persistente (≥3 meses) <60 mL/minuto/1.73 m², albuminúria (RAC ≥3 mg/mmol [≥30 mg/g]) ou outras evidências de lesão renal (por exemplo, hematúria ou anormalidades estruturais).[118]
Para confirmar uma albuminúria moderadamente aumentada (RAC de 3-29 mg/mmol [30-299 mg/g], anteriormente conhecida como microalbuminúria), ou albuminúria gravemente aumentada (RAC ≥30 mg/mmol [≥300 mg/g], anteriormente conhecida como macroalbuminúria), repita o teste em uma amostra coletada no início da manhã.[119] Não é necessária uma nova amostra se a RAC inicial for ≥70 mg/mmol (≥700 mg/g).[119]
Elevações transitórias da RAC podem ocorrer após exercícios físicos recentes (dentro de 24 horas), infecção, febre, insuficiência cardíaca, hiperglicemia ou hipertensão significativas, ou menstruação.[58]
A redução da TFGe sem albuminúria é cada vez mais comum.[58]
Verifique a função hepática. A doença hepática gordurosa associada a disfunção metabólica (DHGDM; anteriormente conhecida como doença hepática gordurosa não alcoólica) é mais comum nos indivíduos com diabetes do tipo 2.[120]
A ADA recomenda o rastreamento de todos os pacientes com diabetes do tipo 2 ou HND sejam rastreados para fibrose clinicamente significativa (definida como fibrose moderada a cirrose) secundária à DHGDM usando-se o índice de fibrose-4 (FIB-4) (calculado a partir da idade, alanina aminotransferase [ALT], aspartato aminotransferase [AST] e contagem plaquetária).[58] [ Probabilidade de cirrose na hepatite C (FIB-4) Opens in new window ] O escore de FIB-4 apresenta limitações nos pacientes com idade ≥65 anos, em quem sua especificidade diminui, podendo levar a uma superestimação da fibrose.[121] Para mitigar isso, podem ser necessários limites de corte ajustado à idade. Os pacientes com índice de FIB-4 indeterminado ou alto devem passar por uma estratificação de risco adicional pela medição da rigidez hepática com elastografia transitória, ou por medição de biomarcadores de fibrose hepática aumentada (ELF).[58]
O NICE não recomenda o rastreamento de rotina da DHGDM em todos os pacientes com diabetes do tipo 2.[120] No entanto, ele reconhece a forte associação entre diabetes do tipo 2 e doença hepática, incluindo a DHGDM, e recomenda o controle dos fatores de risco cardiovascular e metabólico comuns, além de considerar a realização de exames hepáticos nos pacientes com suspeita clínica ou fatores de risco para doença hepática. O foco está em uma abordagem estratificada pelo risco, em vez de um rastreamento universal.[120] Para os pacientes com diagnóstico de DHGDM confirmado, o NICE recomenda o teste de ELF para avaliar quanto à presença de fibrose avançada.[120]
Verifique se existe uma história de doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) ou insuficiência cardíaca.
Todos os pacientes com diabetes devem ser submetidos a uma avaliação do risco cardiovascular, incluindo o cálculo do risco de DCVA em 10 anos.[58][122]
Considere se é indicada uma avaliação mais aprofundada das circulações cardíaca, carotídea e periférica (por exemplo, ECG ou investigação vascular, como o índice tornozelo-braquial), especialmente nos pacientes com sintomas ou sinais de doença vascular.[122] A European Society of Cardiology (ESC) e a ADA não recomendam exames de rastreamento de rotina para doença arterial coronariana nos indivíduos assintomáticos.[58][122] No entanto, todos os pacientes com sintomas ou sinais sugestivos de doença arterial coronariana devem realizar um ECG de 12 derivações em repouso (embora um ECG normal não descarte a doença arterial coronariana). Os pacientes com um ECG em repouso anormal podem necessitar de investigações cardíacas adicionais. Consulte Doença cardiovascular diabética.
Como adultos com diabetes apresentam aumento do risco de desenvolver anormalidades estruturais ou funcionais cardíacas assintomáticas (insuficiência cardíaca estágio B) ou de evoluir para insuficiência cardíaca sintomática (estágio C), a ADA recomenda que os médicos considerem a medição do peptídeo natriurético do tipo B (PNB) ou do fragmento N-terminal do peptídeo natriurético do tipo B (NT-proPNB) para orientar a prevenção.[58] A ESC recomenda o rastreamento sistemático de sintomas ou sinais de insuficiência cardíaca em todas as consultas clínicas; se houver suspeita de insuficiência cardíaca, o PNB/NT-proPNB deve ser medido, com investigação adicional para insuficiência cardíaca, conforme indicado.[122]
Encaminhe imediatamente o paciente para o serviço de rastreamento oftalmológico local.[34]
Pacientes com diabetes do tipo 2 podem permanecer não diagnosticados por muitos anos e apresentar um risco significativo de retinopatia no momento do diagnóstico.[58]
Avalie o risco do paciente desenvolver um problema de pé diabético; também faça isso pelo menos anualmente.[123]
Quando surgem problemas nos pés, os pacientes devem ser encaminhados para o serviço de proteção dos pés ou para um serviço multidisciplinar de cuidados com os pés, conforme necessário.[123]
Procure incluir uma avaliação de rotina da fragilidade nas avaliações para s idosos com diabetes.[124][125][126] Use uma ferramenta validada (por exemplo, o Índice de Fragilidade eletrônico [eFI], o escore de fragilidade Rockwood ou Timed Up and Go) para confirmar uma suspeita clínica de fragilidade.[125][126]
Os pacientes frágeis precisam de uma abordagem personalizada para o tratamento; a redução da terapia é tão importante quanto a intensificação. Consulte um especialista se precisar de orientação.
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