Geralmente, o diabetes do tipo 2 é mais frequentemente diagnosticado em rastreamento de rotina.
Fortes fatores de risco, que também indicam a necessidade de rastreamento, incluem: idade avançada; sobrepeso/obesidade; certos grupos étnicos (incluindo ascendência negra, sul-asiática ou hispânica); história familiar de diabetes do tipo 2; história de diabetes gestacional; presença de hiperglicemia não diabética; síndrome do ovário policístico; hipertensão; dislipidemia; ou doença cardiovascular conhecida.[27]National Institute for Health and Care Excellence. Type 2 diabetes: prevention in people at high risk. September 2017 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ph38
[34]American Diabetes Association. Standards of care in diabetes - 2024. Diabetes Care. 2024 Jan;47(suppl 1):S1-321.
https://diabetesjournals.org/care/issue/47/Supplement_1
Os pacientes sintomáticos podem apresentar fadiga, poliúria, polidipsia, polifagia ou perda de peso (geralmente quando a hiperglicemia é mais grave [por exemplo, >16.6 mmol/L, >300 mg/dL]); visão turva; parestesia; infecções cutâneas (por bactéria ou cândida); infecções do trato urinário; ou acantose nigricans.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Acantose nigricans envolvendo a axilaDo acervo de Melvin Chiu, MD; usado com permissão [Citation ends].
A presença de sintomas pode indicar uma hiperglicemia mais evidente.
Diagnóstico
Use os critérios da Organização Mundial da Saúde para estabelecer um diagnóstico firme de diabetes em um adulto não gestante:[68]World Health Organization. Classification of diabetes mellitus. 2019 [internet publication].
https://www.who.int/publications/i/item/classification-of-diabetes-mellitus
Glicemia de jejum ≥7.0 mmol/L (≥126 mg/dL), ou
Nível de glicose plasmática ≥11.1 mmol/L (≥200 mg/dL) 2 horas após uma carga oral de glicose de 75 g, ou
Hemoglobina glicada (HbA1c) ≥48 mmol/mol (≥6.5%), ou
Em um paciente sintomático, glicemia aleatória ≥11.1 mmol/L (≥200 mg/dL).
Não diagnostique diabetes em uma pessoa assintomática com base em um único resultado de exame.
É necessário repetir o exame confirmatório em um dia subsequente nos pacientes assintomáticos.[69]World Health Organisation. HEARTS D: diagnosis and management of type 2 diabetes. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications/i/item/who-ucn-ncd-20.1
Na prática, a repetição do teste é frequentemente necessária em pacientes com sintomas leves a moderados, enquanto um paciente com sintomas graves e resultados de teste elevados geralmente não necessita de repetição do teste.
Faça uma checagem para cetonúria no momento do diagnóstico se o paciente estiver sintomático para hiperglicemia (poliúria, polidipsia, fraqueza) e depleção de volume (membranas mucosas ressecadas, turgor cutâneo diminuído, taquicardia, hipotensão e, nos casos graves, choque). Continue monitorando durante toda a evolução da doença.
Se os níveis elevados de cetonas não forem tratados, eles podem levar à desidratação progressiva e cetoacidose diabética (CAD). A CAD é uma complicação do diabetes grave e com risco de vida. Mais comumente observada em pessoas com diabetes do tipo 1, a CAD também pode ocorrer em pessoas com diabetes do tipo 2, particularmente:[70]Newton CA, Raskin P. Diabetic ketoacidosis in type 1 and type 2 diabetes mellitus: clinical and biochemical differences. Arch Intern Med. 2004 Sep 27;164(17):1925-31.
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/217393
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15451769?tool=bestpractice.com
[71]Umpierrez GE, Kitabchi AE. Diabetic ketoacidosis: risk factors and management strategies. Treat Endocrinol. 2003;2(2):95-108.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15871546?tool=bestpractice.com
[72]Puttanna A, Padinjakara RNK. Diabetic ketoacidosis in type 2 diabetes mellitus. Pract Diab. 2014;31(4):155-8.
https://wchh.onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1002/pdi.1852
[73]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. SGLT2 inhibitors: updated advice on the risk of diabetic ketoacidosis. April 2016 [internet publication].
https://www.gov.uk/drug-safety-update/sglt2-inhibitors-updated-advice-on-the-risk-of-diabetic-ketoacidosis
Na presença de uma infecção subjacente ou de outros fatores estressores
Após eventos cardiovasculares, neoplasias malignas, medicamentos antipsicóticos e tratamento concomitante com inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2).
Consulte Cetoacidose diabética.
No diagnóstico inicial de diabetes, é importante determinar se é necessário tratamento imediato com insulina (se um adulto com diabetes do tipo 2 estiver sintomaticamente hiperglicêmico, deve ser considerada terapia de resgate com insulina ou sulfonilureia).[36]National Institute for Health and Care Excellence. Type 2 diabetes in adults: management. Jun 2022 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng28
Também é importante distinguir entre diabetes do tipo 1 e tipo 2, porque estas condições são tratadas de forma diferente.[74]National Institute for Health and Care Excellence. Type 1 diabetes in adults: diagnosis and management. August 2022 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng17
Não é possível classificar claramente alguns indivíduos como portadores de diabetes tipo 1 ou tipo 2 no momento do diagnóstico.[34]American Diabetes Association. Standards of care in diabetes - 2024. Diabetes Care. 2024 Jan;47(suppl 1):S1-321.
https://diabetesjournals.org/care/issue/47/Supplement_1
[68]World Health Organization. Classification of diabetes mellitus. 2019 [internet publication].
https://www.who.int/publications/i/item/classification-of-diabetes-mellitus
A classificação inicial do subtipo de diabetes deve ser baseada em dados clínicos.[74]National Institute for Health and Care Excellence. Type 1 diabetes in adults: diagnosis and management. August 2022 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng17
O diabetes do tipo 1 pode ocorrer em qualquer idade, mas tende a ser diagnosticado em pessoas mais jovens (idade <35 anos), mais magras, e tem um início mais rápido e sintomas frequentemente mais graves que os do diabetes do tipo 2.
Nenhuma característica clínica isolada é suficiente para fazer um diagnóstico por si só.[74]National Institute for Health and Care Excellence. Type 1 diabetes in adults: diagnosis and management. August 2022 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng17
Por exemplo, o IMC médio das pessoas com diabetes do tipo 1 está aumentando e a idade em que as pessoas são diagnosticadas com diabetes do tipo 2 está diminuindo, tornando importante que o IMC médio e a idade não sejam utilizados isoladamente para fazer um diagnóstico.[74]National Institute for Health and Care Excellence. Type 1 diabetes in adults: diagnosis and management. August 2022 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng17
O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda que, após um diagnóstico inicial de diabetes do tipo 1, os adultos devem medir autoanticorpos específicos para diabetes.[74]National Institute for Health and Care Excellence. Type 1 diabetes in adults: diagnosis and management. August 2022 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng17
Um resultado falso-negativo é menor no momento do diagnóstico.[74]National Institute for Health and Care Excellence. Type 1 diabetes in adults: diagnosis and management. August 2022 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng17
Além disso, uma taxa de falsos-negativos pode ser reduzida através da realização de testes quantitativos para 2 autoanticorpos diferentes específicos para diabetes (sendo pelo menos 1 positivo).[74]National Institute for Health and Care Excellence. Type 1 diabetes in adults: diagnosis and management. August 2022 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng17
Autoanticorpos contra a descarboxilase do ácido glutâmico (DAG) 65, anticorpos anti-ilhotas (ICA), anticorpos anti-insulina, anticorpos anti-antígeno de ilhota 2 relacionado à tirosina fosfatase (IA-2 e IA-2beta) e anticorpos anti-transportador de zinco-8 (ZnT8) podem ajudar a identificar os indivíduos com diabetes mediado imunologicamente (a forma mais prevalente de diabetes do tipo 1), embora esses anticorpos desapareçam com o tempo após o início da doença.[34]American Diabetes Association. Standards of care in diabetes - 2024. Diabetes Care. 2024 Jan;47(suppl 1):S1-321.
https://diabetesjournals.org/care/issue/47/Supplement_1
[75]Sacks DB, Arnold M, Bakris GL, et al; National Academy of Clinical Biochemistry. Position statement executive summary: guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2011 Jun;34(6):1419-23.
https://care.diabetesjournals.org/content/34/6/1419.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21617111?tool=bestpractice.com
[76]Lampasona V, Petrone A, Tiberti C, et al. Zinc transporter 8 antibodies complement GAD and IA-2 antibodies in the identification and characterization of adult-onset autoimmune diabetes: Non Insulin Requiring Autoimmune Diabetes (NIRAD) 4. Diabetes Care. 2010 Jan;33(1):104-8.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2797953
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19808923?tool=bestpractice.com
[77]Newman JD, Berger JS, Ladapo JA. Underuse of medications and lifestyle counseling to prevent cardiovascular disease in patients with diabetes. Diabetes Care. 2019 May;42(5):e75-e76.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/5/e75.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30862654?tool=bestpractice.com
A medição rotineira do peptídeo C sérico não deve ser usada para confirmar o diagnóstico do tipo 1; entretanto, se for obtido um resultado negativo de autoanticorpos específicos para diabetes, ou se a classificação do diabetes permanecer incerta em uma consulta subsequente, a dosagem sérica de peptídeo C poderá ser considerada.[74]National Institute for Health and Care Excellence. Type 1 diabetes in adults: diagnosis and management. August 2022 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng17
Se o teste do peptídeo C for indicado, tenha em mente que ele tem melhor valor discriminativo quanto mais tempo após a apresentação inicial for realizado.[74]National Institute for Health and Care Excellence. Type 1 diabetes in adults: diagnosis and management. August 2022 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng17
Na prática clínica, o teste do peptídeo C sérico pode ser combinado com glicose sanguínea.[74]National Institute for Health and Care Excellence. Type 1 diabetes in adults: diagnosis and management. August 2022 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng17
Se um paciente recebeu um diagnóstico inicial de diabetes do tipo 2, mas apresenta HbA1c persistente/significativamente elevada apesar dos medicamentos por via oral ou apresenta sintomas osmóticos persistentes/perda de peso, considere realizar um teste para autoanticorpos, pois o paciente pode ter diabetes do tipo 1. O paciente pode ter sido erroneamente diagnosticado com diabetes do tipo 2.
Avaliação da doença e risco de complicações macrovasculares/microvasculares
Avalie a pressão arterial, o status de tabagismo e os níveis de lipídios em jejum do paciente.
Realize exames de relação albumina/creatinina na urina basal e a creatinina sérica com leituras da taxa de filtração glomerular estimada, porque sinais de doença renal crônica podem estar presentes ao diagnóstico.[34]American Diabetes Association. Standards of care in diabetes - 2024. Diabetes Care. 2024 Jan;47(suppl 1):S1-321.
https://diabetesjournals.org/care/issue/47/Supplement_1
Verifique os testes da função hepática. A doença hepática gordurosa associada a disfunção metabólica (DHGDM, também conhecida como doença hepática gordurosa não alcoólica) é mais comum nos indivíduos com diabetes do tipo 2. A American Diabetes Association (ADA) recomenda rastrear todos os pacientes com diabetes do tipo 2 ou pré-diabetes para fibrose clinicamente significativa (definida como fibrose moderada a cirrose) secundária à DHGDM usando-se um índice de fibrose 4 (FIB-4) calculado (derivado da idade, alanina aminotransferase [ALT], aspartato aminotransferase [AST] e contagem plaquetária).[78]ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al. Addendum. 4. Comprehensive medical evaluation and assessment of comorbidities: standards of care in diabetes-2023. Diabetes Care. 2023 Sep 1;46(9):1718-20.
https://diabetesjournals.org/care/article/46/9/1718/151598/Addendum-4-Comprehensive-Medical-Evaluation-and
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37356015?tool=bestpractice.com
[
Probabilidade de cirrose na hepatite C (FIB-4)
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]
Os pacientes com índice de FIB-4 indeterminado ou alto devem passar por uma estratificação de risco adicional pela medição da rigidez hepática com elastografia transitória, ou por medição da fibrose hepática aumentada (ELF), um biomarcador sanguíneo.[78]ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al. Addendum. 4. Comprehensive medical evaluation and assessment of comorbidities: standards of care in diabetes-2023. Diabetes Care. 2023 Sep 1;46(9):1718-20.
https://diabetesjournals.org/care/article/46/9/1718/151598/Addendum-4-Comprehensive-Medical-Evaluation-and
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37356015?tool=bestpractice.com
O NICE recomenda usar o teste de ELF nos indivíduos diagnosticados com DHGDM para testar para fibrose hepática avançada.[79]National Institute for Health and Care Excellence. Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): assessment and management. Jul 2016 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng49/chapter/Recommendations
A European Society of Cardiology (ESC) recomenda que todos os pacientes com diabetes devem ser avaliados em relação a sua história médica e sintomas sugestivos de doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) como parte da avaliação do risco cardiovascular (CV).[80]Marx N, Federici M, Schütt K, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 2023 Oct 14;44(39):4043-140.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/39/4043/7238227?login=false
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37622663?tool=bestpractice.com
Considere se uma avaliação adicional da circulação cardíaca, carótida e periférica (com ECG ou investigação vascular, como índice tornozelo-braquial) é indicada, especialmente em pacientes com sintomas cardiovasculares.[80]Marx N, Federici M, Schütt K, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 2023 Oct 14;44(39):4043-140.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/39/4043/7238227?login=false
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37622663?tool=bestpractice.com
Nem a ESC nem a ADA recomendam o rastreamento de rotina para doença arterial coronariana nos indivíduos assintomáticos.[34]American Diabetes Association. Standards of care in diabetes - 2024. Diabetes Care. 2024 Jan;47(suppl 1):S1-321.
https://diabetesjournals.org/care/issue/47/Supplement_1
[80]Marx N, Federici M, Schütt K, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 2023 Oct 14;44(39):4043-140.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/39/4043/7238227?login=false
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37622663?tool=bestpractice.com
A ESC orienta ainda que o rastreamento regular para doença de artérias carótidas não é recomendado nos pacientes sem história de doença cerebrovascular.[80]Marx N, Federici M, Schütt K, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 2023 Oct 14;44(39):4043-140.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/39/4043/7238227?login=false
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37622663?tool=bestpractice.com
Monitoramento inicial e continuado
Consulte Monitoramento para obter mais detalhes sobre o monitoramento contínuo.
Ao diagnóstico:
Encaminhe imediatamente o paciente para o serviço de rastreamento oftalmológico local.[36]National Institute for Health and Care Excellence. Type 2 diabetes in adults: management. Jun 2022 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng28
Avalie o risco do paciente desenvolver um problema no pé diabético; também faça isso pelo menos anualmente.[81]National Institute for Health and Care Excellence. Diabetic foot problems: prevention and management. October 2019 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng19
Quando surgem problemas nos pés, os pacientes devem ser encaminhados para o serviço de proteção dos pés ou para um serviço multidisciplinar de cuidados com os pés, conforme apropriado.[81]National Institute for Health and Care Excellence. Diabetic foot problems: prevention and management. October 2019 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng19
Meça a relação albumina/creatinina na urina do paciente e continue verificando todos os anos.
Meça os níveis de HbA1c; faça isso também a cada 3-6 meses (de acordo com as necessidades individuais), até que a HbA1c do paciente esteja estável com terapia inalterada; e a cada 6 meses, quando o nível de HbA1c do paciente e a terapia para redução da glicemia estiverem estáveis.[36]National Institute for Health and Care Excellence. Type 2 diabetes in adults: management. Jun 2022 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng28
Meça a pressão arterial; pelo menos uma vez por ano em qualquer adulto com diabetes do tipo 2 sem hipertensão ou doença renal previamente diagnosticada.[82]National Institute for Health and Care Excellence. Hypertension in adults: diagnosis and management. Nov 2023 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng136
Ofereça e reforce conselhos preventivos sobre estilo de vida.[82]National Institute for Health and Care Excellence. Hypertension in adults: diagnosis and management. Nov 2023 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng136
Certifique-se de que o paciente receba aconselhamento nutricional individualizado continuado de um profissional da saúde com experiência específica em nutrição.[36]National Institute for Health and Care Excellence. Type 2 diabetes in adults: management. Jun 2022 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng28
Procure incluir uma avaliação de rotina da fragilidade nas avaliações para s idosos com diabetes.[83]Strain WD, Hope SV, Green A, et al. Type 2 diabetes mellitus in older people: a brief statement of key principles of modern day management including the assessment of frailty – a national collaborative stakeholder initiative. Diabet Med. 2018 Jul;35(7):838-45.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/dme.13644
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29633351?tool=bestpractice.com
[84]Sinclair A, Gallagher A. Managing frailty and associated comorbidities in older adults with diabetes: position statement on behalf of the Association of British Clinical Diabetologists (ABCD). 2019 [internet publication].
https://abcd.care/sites/abcd.care/files/site_uploads/Resources/Position-Papers/ABCD-Position-Paper-Frailty.pdf
[85]Strain WD, Down S, Brown P, et al. Diabetes and frailty: an expert consensus statement on the management of older adults with type 2 diabetes. Diabetes Ther. 2021 May;12(5):1227-47.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8099963
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33830409?tool=bestpractice.com
Use uma ferramenta validada (por exemplo, o Índice de Fragilidade eletrônico [eFI], o escore de fragilidade Rockwood ou Timed Up and Go) para confirmar uma suspeita clínica de fragilidade.[84]Sinclair A, Gallagher A. Managing frailty and associated comorbidities in older adults with diabetes: position statement on behalf of the Association of British Clinical Diabetologists (ABCD). 2019 [internet publication].
https://abcd.care/sites/abcd.care/files/site_uploads/Resources/Position-Papers/ABCD-Position-Paper-Frailty.pdf
[85]Strain WD, Down S, Brown P, et al. Diabetes and frailty: an expert consensus statement on the management of older adults with type 2 diabetes. Diabetes Ther. 2021 May;12(5):1227-47.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8099963
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33830409?tool=bestpractice.com
Os pacientes frágeis precisam de uma abordagem personalizada para o tratamento; a redução da terapia é tão importante quanto a intensificação. Consulte um especialista se precisar de orientação.