Abordagem

Geralmente, o diabetes do tipo 2 é mais frequentemente diagnosticado em rastreamento de rotina.

Fortes fatores de risco, que também indicam a necessidade de rastreamento, incluem: idade avançada; sobrepeso/obesidade; certos grupos étnicos (incluindo ascendência negra, sul-asiática ou hispânica); história familiar de diabetes do tipo 2; história de diabetes gestacional; presença de hiperglicemia não diabética; síndrome do ovário policístico; hipertensão; dislipidemia; ou doença cardiovascular conhecida.[27][34]

Os pacientes sintomáticos podem apresentar fadiga, poliúria, polidipsia, polifagia ou perda de peso (geralmente quando a hiperglicemia é mais grave [por exemplo, >16.6 mmol/L, >300 mg/dL]); visão turva; parestesia; infecções cutâneas (por bactéria ou cândida); infecções do trato urinário; ou acantose nigricans.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Acantose nigricans envolvendo a axilaDo acervo de Melvin Chiu, MD; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@3bf4a0d3 ​A presença de sintomas pode indicar uma hiperglicemia mais evidente.

Diagnóstico

Use os critérios da Organização Mundial da Saúde para estabelecer um diagnóstico firme de diabetes em um adulto não gestante:[68]

  • Glicemia de jejum ≥7.0 mmol/L (≥126 mg/dL), ou

  • Nível de glicose plasmática ≥11.1 mmol/L (≥200 mg/dL) 2 horas após uma carga oral de glicose de 75 g, ou

  • Hemoglobina glicada (HbA1c) ≥48 mmol/mol (≥6.5%), ou

  • Em um paciente sintomático, glicemia aleatória ≥11.1 mmol/L (≥200 mg/dL).

Não diagnostique diabetes em uma pessoa assintomática com base em um único resultado de exame.

  • É necessário repetir o exame confirmatório em um dia subsequente nos pacientes assintomáticos.[69]

  • Na prática, a repetição do teste é frequentemente necessária em pacientes com sintomas leves a moderados, enquanto um paciente com sintomas graves e resultados de teste elevados geralmente não necessita de repetição do teste.

Faça uma checagem para cetonúria no momento do diagnóstico se o paciente estiver sintomático para hiperglicemia (poliúria, polidipsia, fraqueza) e depleção de volume (membranas mucosas ressecadas, turgor cutâneo diminuído, taquicardia, hipotensão e, nos casos graves, choque). Continue monitorando durante toda a evolução da doença.

  • Se os níveis elevados de cetonas não forem tratados, eles podem levar à desidratação progressiva e cetoacidose diabética (CAD). A CAD é uma complicação do diabetes grave e com risco de vida. Mais comumente observada em pessoas com diabetes do tipo 1, a CAD também pode ocorrer em pessoas com diabetes do tipo 2, particularmente:[70][71][72][73]

    • Na presença de uma infecção subjacente ou de outros fatores estressores

    • Após eventos cardiovasculares, neoplasias malignas, medicamentos antipsicóticos e tratamento concomitante com inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2).

  • Consulte Cetoacidose diabética.

No diagnóstico inicial de diabetes, é importante determinar se é necessário tratamento imediato com insulina (se um adulto com diabetes do tipo 2 estiver sintomaticamente hiperglicêmico, deve ser considerada terapia de resgate com insulina ou sulfonilureia).[36]

Também é importante distinguir entre diabetes do tipo 1 e tipo 2, porque estas condições são tratadas de forma diferente.[74] Não é possível classificar claramente alguns indivíduos como portadores de diabetes tipo 1 ou tipo 2 no momento do diagnóstico.[34][68]

  • A classificação inicial do subtipo de diabetes deve ser baseada em dados clínicos.[74]

    • O diabetes do tipo 1 pode ocorrer em qualquer idade, mas tende a ser diagnosticado em pessoas mais jovens (idade <35 anos), mais magras, e tem um início mais rápido e sintomas frequentemente mais graves que os do diabetes do tipo 2.

    • Nenhuma característica clínica isolada é suficiente para fazer um diagnóstico por si só.[74] Por exemplo, o IMC médio das pessoas com diabetes do tipo 1 está aumentando e a idade em que as pessoas são diagnosticadas com diabetes do tipo 2 está diminuindo, tornando importante que o IMC médio e a idade não sejam utilizados isoladamente para fazer um diagnóstico.[74]

  • O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda que, após um diagnóstico inicial de diabetes do tipo 1, os adultos devem medir autoanticorpos específicos para diabetes.[74] Um resultado falso-negativo é menor no momento do diagnóstico.[74] Além disso, uma taxa de falsos-negativos pode ser reduzida através da realização de testes quantitativos para 2 autoanticorpos diferentes específicos para diabetes (sendo pelo menos 1 positivo).[74]

    • Autoanticorpos contra a descarboxilase do ácido glutâmico (DAG) 65, anticorpos anti-ilhotas (ICA), anticorpos anti-insulina, anticorpos anti-antígeno de ilhota 2 relacionado à tirosina fosfatase (IA-2 e IA-2beta) e anticorpos anti-transportador de zinco-8 (ZnT8) podem ajudar a identificar os indivíduos com diabetes mediado imunologicamente (a forma mais prevalente de diabetes do tipo 1), embora esses anticorpos desapareçam com o tempo após o início da doença.[34][75][76][77]

  • A medição rotineira do peptídeo C sérico não deve ser usada para confirmar o diagnóstico do tipo 1; entretanto, se for obtido um resultado negativo de autoanticorpos específicos para diabetes, ou se a classificação do diabetes permanecer incerta em uma consulta subsequente, a dosagem sérica de peptídeo C poderá ser considerada.[74]

    • Se o teste do peptídeo C for indicado, tenha em mente que ele tem melhor valor discriminativo quanto mais tempo após a apresentação inicial for realizado.[74]

    • Na prática clínica, o teste do peptídeo C sérico pode ser combinado com glicose sanguínea.[74]

  • Se um paciente recebeu um diagnóstico inicial de diabetes do tipo 2, mas apresenta HbA1c persistente/significativamente elevada apesar dos medicamentos por via oral ou apresenta sintomas osmóticos persistentes/perda de peso, considere realizar um teste para autoanticorpos, pois o paciente pode ter diabetes do tipo 1. O paciente pode ter sido erroneamente diagnosticado com diabetes do tipo 2.

Avaliação da doença e risco de complicações macrovasculares/microvasculares

Avalie a pressão arterial, o status de tabagismo e os níveis de lipídios em jejum do paciente.

Realize exames de relação albumina/creatinina na urina basal e a creatinina sérica com leituras da taxa de filtração glomerular estimada, porque sinais de doença renal crônica podem estar presentes ao diagnóstico.[34]

Verifique os testes da função hepática. A doença hepática gordurosa associada a disfunção metabólica (DHGDM, também conhecida como doença hepática gordurosa não alcoólica) é mais comum nos indivíduos com diabetes do tipo 2. A American Diabetes Association (ADA) recomenda rastrear todos os pacientes com diabetes do tipo 2 ou pré-diabetes para fibrose clinicamente significativa (definida como fibrose moderada a cirrose) secundária à DHGDM usando-se um índice de fibrose 4 (FIB-4) calculado (derivado da idade, alanina aminotransferase [ALT], aspartato aminotransferase [AST] e contagem plaquetária).[78] [ Probabilidade de cirrose na hepatite C (FIB-4) Opens in new window ] ​​​ Os pacientes com índice de FIB-4 indeterminado ou alto devem passar por uma estratificação de risco adicional pela medição da rigidez hepática com elastografia transitória, ou por medição da fibrose hepática aumentada (ELF), um biomarcador sanguíneo.[78]​ O NICE recomenda usar o teste de ELF nos indivíduos diagnosticados com DHGDM para testar para fibrose hepática avançada.[79]

A European Society of Cardiology (ESC) recomenda que todos os pacientes com diabetes devem ser avaliados em relação a sua história médica e sintomas sugestivos de doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) como parte da avaliação do risco cardiovascular (CV).[80]Considere se uma avaliação adicional da circulação cardíaca, carótida e periférica (com ECG ou investigação vascular, como índice tornozelo-braquial) é indicada, especialmente em pacientes com sintomas cardiovasculares.[80] Nem a ESC nem a ADA recomendam o rastreamento de rotina para doença arterial coronariana nos indivíduos assintomáticos.[34][80]​ A ESC orienta ainda que o rastreamento regular para doença de artérias carótidas não é recomendado nos pacientes sem história de doença cerebrovascular.[80]

Monitoramento inicial e continuado

Consulte Monitoramento para obter mais detalhes sobre o monitoramento contínuo.

Ao diagnóstico:

  • Encaminhe imediatamente o paciente para o serviço de rastreamento oftalmológico local.[36]

  • Avalie o risco do paciente desenvolver um problema no pé diabético; também faça isso pelo menos anualmente.[81]​ Quando surgem problemas nos pés, os pacientes devem ser encaminhados para o serviço de proteção dos pés ou para um serviço multidisciplinar de cuidados com os pés, conforme apropriado.[81]

  • Meça a relação albumina/creatinina na urina do paciente e continue verificando todos os anos.

  • Meça os níveis de HbA1c; faça isso também a cada 3-6 meses (de acordo com as necessidades individuais), até que a HbA1c do paciente esteja estável com terapia inalterada; e a cada 6 meses, quando o nível de HbA1c do paciente e a terapia para redução da glicemia estiverem estáveis.[36]

  • Meça a pressão arterial; pelo menos uma vez por ano em qualquer adulto com diabetes do tipo 2 sem hipertensão ou doença renal previamente diagnosticada.[82] Ofereça e reforce conselhos preventivos sobre estilo de vida.[82]

Certifique-se de que o paciente receba aconselhamento nutricional individualizado continuado de um profissional da saúde com experiência específica em nutrição.[36]

Procure incluir uma avaliação de rotina da fragilidade nas avaliações para s idosos com diabetes.[83][84][85]​ Use uma ferramenta validada (por exemplo, o Índice de Fragilidade eletrônico [eFI], o escore de fragilidade Rockwood ou Timed Up and Go) para confirmar uma suspeita clínica de fragilidade.[84][85]​ Os pacientes frágeis precisam de uma abordagem personalizada para o tratamento; a redução da terapia é tão importante quanto a intensificação. Consulte um especialista se precisar de orientação.

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