Passo a passo

Para atualizações sobre o diagnóstico e o tratamento de condições coexistentes durante a pandemia, consulte nosso tópico "Manejo de condições coexistentes no contexto da COVID-19".

A base da terapia para todos os pacientes com diabetes do tipo 2 é um programa de controle personalizado que inclui farmacoterapia e orientação constante sobre autocontrole proporcionada por um enfermeiro ou nutricionista.[61][62][63] A educação sobre o autocontrole do diabetes promove o autocuidado e estimula a manutenção de mudanças benéficas de estilo de vida.[2] Isso requer conhecimento geral sobre nutrição e estilo de vida saudável, nutrição individualizada e planos de exercícios com base em uma avaliação inicial e metas de tratamento. Intervenções que melhoram o automanejo podem reduzir o desconforto do diabetes significativamente.[64]

Aproximadamente 80% dos adultos com diabetes do tipo 2 têm hipertensão ou dislipidemias concomitantes, 70% estão acima do peso ou obesos e cerca de 15% são fumantes.[9] Em média, os adultos com diabetes do tipo 2 têm até o dobro de probabilidade de morrer em decorrência de acidente vascular cerebral (AVC) ou infarto do miocárdio (IAM) em comparação com aqueles sem diabetes, e têm probabilidade 40 vezes maior de morrer por causa de complicações macrovasculares que microvasculares do diabetes.[65][66][67] No entanto, dados indicam que os adultos com diabetes do tipo 2 que controlam de maneira ideal a glicose, pressão arterial, lipídios, tabagismo e peso apresentam risco de eventos cardiovasculares importantes não muito acima do risco de indivíduos não diabéticos pareados para idade e sexo.[68][69]

Portanto, os cuidados de adultos com diabetes do tipo 2 devem incluir o controle de todos os fatores de risco cardiovascular importantes para atingir alvos individualizados. Além do controle da glicose, isso inclui o abandono do hábito de fumar, controle da pressão arterial, controle lipídico, uso de antiagregantes plaquetários para pacientes com doença coronariana conhecida e inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs) ou antagonista do receptor de angiotensina II para pacientes com doença renal crônica ou proteinúria.[2][41][70] Além disso, o uso de agentes anti-hiperglicêmicos que reduzem a mortalidade geral ou eventos cardiovasculares pode ser especialmente benéfico para os indivíduos com diabetes do tipo 2 e doença cardiovascular estabelecida.[2][41][71]

Dieta

A terapia nutricional envolve ingestão limitada de calorias para atingir o peso recomendado, embora ofereça um cardápio diversificado e atraente de opções alimentares.[72] A orientação sobre nutrição deve ser ajustada às necessidades de cada paciente, de preferência por um nutricionista.[2][29] A mistura ideal de carboidratos, gorduras e proteína depende do estado renal, dos níveis lipídicos atingidos, do índice de massa corporal (IMC) e do nível de controle glicêmico, além de outros fatores. As dietas com baixo teor de carboidratos paracem ser benéficas para o controle glicêmico no tratamento do diabetes do tipo 2.[73] As gorduras saturadas devem ser limitadas a <10% das calorias.[29] A redução do consumo de bebidas adoçadas (incluindo leite, bebidas gaseificadas, bebidas energéticas e sucos de frutas) é benéfica para muitos pacientes.[29] Os programas de perda de peso com alimentação saudável e atividade física que resultam em um deficit energético podem levar à remissão do diabetes do tipo 2.[29][74][75] O Ensaio Clínico de Remissão de Diabetes (DiRECT) do controle de perda de peso com apoio para pessoas diagnosticadas com diabetes do tipo 2 nos últimos 6 anos e um IMC de 27kg/m² a 45 kg/m², constatou que quase metade dos participantes alcançou remissão para um estado não diabético e sem uso de medicamentos antidiabéticos em 12 meses.[74] Após 2 anos, mais de um terço dos indivíduos com diabetes do tipo 2 apresentou remissão sustentada.[76]

Atividade física e sono

  • Para melhorar o controle glicêmico, auxiliar na manutenção do peso e reduzir o risco cardiovascular, recomenda-se atividade física moderada, conforme seja tolerada. A ACC/AHA recomendou que, em geral, os adultos devem participar de 3 a 4 sessões de atividade física aeróbica por semana, com cada sessão durando em média 40 minutos e envolvendo atividade física de intensidade moderada a vigorosa.[77] Caminhar com frequência com calçado adequado é uma atividade recomendada.[2]

  • Além disso, treinamento de força suave voltado para todos os principais grupos musculares pode ser benéfico se feito por 20 minutos 2 a 3 vezes por semana em dias não consecutivos. Pacientes com cardiopatia grave ou sintomática podem requerer avaliação antes de aumentar os níveis de atividade física.[2]

  • As pessoas devem ser incentivadas a limitar a quantidade de tempo sedentário evitando longos períodos na posição sentada.

  • Idosos podem obter benefícios com o treinamento de flexibilidade e o treino de equilíbrio 2-3 vezes/semana (por exemplo, com ioga ou tai-chi-chuan).

  • Deve-se considerar uma avaliação da duração e da qualidade do sono. Obesidade, diabetes, hipertensão, fibrilação atrial e sexo masculino são fatores de risco para apneia do sono, e o sono inadequado pode afetar o controle glicêmico.[2]

Manejo do risco cardiovascular

Pressão arterial

As diretrizes de pressão arterial diferem quanto aos alvos recomendados para aqueles com diabetes.

  • A diretriz da American College of Cardiology/American Heart Association de 2017 para o tratamento da hipertensão em adultos recomenda pressão arterial (PA) <130/80 mmHg para pessoas com diabetes e classifica a PA nas seguintes categorias:[78]

    • normal (<120/80 mmHg)

    • elevada (120-129/<80 mmHg)

    • estágio 1 (130-139/80-89 mmHg)

    • estágio 2, hipertensão (≥140/90 mmHg).

  • Os Padrões de Cuidados Clínicos para Diabetes de 2018 da American Diabetes Association recomendam a meta de PA <140/90 mm] para indivíduos com diabetes, considerando a meta de PA <130/80 mmHg para indivíduos com hipertensão estabelecida e diabetes e com doença cardiovascular estabelecida ou risco cardiovascular em 10 anos acima de 15%.[2][79]

  • Independentemente da meta específica de pressão arterial, é preferível o tratamento inicial com um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA), um antagonista do receptor da angiotensina II, um bloqueador dos canais de cálcio ou um diurético tiazídico (ou semelhante ao tiazídico). As pessoas negras podem se beneficiar mais com um diurético tiazídico ou um bloqueador dos canais de cálcio.[79] IECAs podem reduzir a mortalidade e eventos cardiovasculares mais que os antagonistas do receptor de angiotensina II.[70] A terapia medicamentosa de combinação (com IECA/antagonista do receptor da angiotensina II, bloqueador dos canais de cálcio e/ou diurético tiazídico) frequentemente é necessária para atingir as metas de PA. O uso combinado de um IECA e um antagonista do receptor de angiotensina II não é recomendado devido ao aumento do risco de eventos adversos.[80] No entanto, a maioria das pessoas com doença renal crônica (DRC) deve receber um IECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II como parte do esquema terapêutico anti-hipertensivo.[79] A DRC é definida como (a) idade <70 anos com taxa de filtração glomerular (TFG) <60 mL/minuto/1.73 m², ou (b) pessoas de qualquer idade com albuminúria >30 mg de albumina/g de creatinina em qualquer nível da TFG.

  • Os betabloqueadores não são contraindicados em pessoas com diabetes, mas são agentes anti-hipertensivos com menor preferência[79] e podem mascarar sintomas de hipoglicemia. Os IECAs podem aumentar o risco de hipoglicemia em associação com insulina ou secretagogos de insulina (por exemplo, sulfonilureia ou meglitinida).[81]

  • Se a pressão arterial permanecer descontrolada nas terapias de primeira linha, descontinuar ou minimizar as substâncias interferentes, como os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), avaliar as causas secundárias da hipertensão (incluindo a apneia obstrutiva do sono) e considerar a adição de um agonista do receptor mineralocorticoide,[82] e/ou consultar um especialista em hipertensão.

  • As diretrizes e metas de pressão arterial estão evoluindo à medida que mais estudos são realizados. O estudo Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) foi finalizado precocemente ao revelar que um alvo sistólico inferior a 120 mmHg reduziu complicações cardiovasculares e óbitos em pessoas com idade acima dos 50 anos e hipertensão arterial e, ao menos, um fator de risco adicional para cardiopatia.[83] No entanto, pessoas com diabetes foram excluídas deste estudo.

  • Há uma ênfase crescente em incorporar o uso do monitoramento residencial da pressão arterial no diagnóstico e tratamento da hipertensão em adultos, incluindo aqueles com diabetes.[84]

Lipídios

  • As diretrizes da American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) recomendam terapia com estatinas de alta intensidade se toleradas em adultos com mais de 21 anos de idade se o paciente tiver doença cardiovascular aterosclerótica clínica (DCVAC) ou colesterol de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) ≥4.9 mmol/L (≥190 mg/dL).[85] Naqueles com idades entre 40 e 75 anos com diabetes, mas sem DCV, a terapia com estatinas de intensidade moderada deve ser considerada. [ Cochrane Clinical Answers logo ] Em pacientes com diabetes e risco cardiovascular do ACC/AHA em 10 anos maior que 20%, considere adicionar ezetimiba à terapia com estatina na dose máxima tolerada para reduzir os níveis de LDL em 50% ou mais.[85] Em pacientes diabéticos com mais de 75 anos, é razoável considerar e discutir com o paciente as vantagens e desvantagens de iniciar ou continuar a terapia com estatina.[85] Na faixa etária de 20 a 39 anos com diabetes, pode ser razoável iniciar o tratamento com estatinas na presença de albuminúria, TFG estimada <60 mL/minuto/1.73 m², retinopatia ou neuropatia.[85] As estatinas são contraindicadas na gestação.

  • A American Diabetes Association (ADA) recomenda que o manejo de anormalidades lipídicas seja direcionado pelo status de risco mais que pelo nível de colesterol LDL.[2] Fatores de risco de doença cardiovascular incluem colesterol LDL >2.6 mmol/L (>100 mg/dL), hipertensão arterial, tabagismo, sobrepeso e obesidade. Terapia de modificação do estilo de vida do paciente é recomendada para todos. Para pessoas com diabetes e doença cardiovascular manifesta, a terapia com estatinas de alta intensidade é adicionada à terapia de modificação do estilo de vida, independente dos valores lipídicos basais. Terapia com estatina de alta intensidade também é considerada para aqueles com mais de 40 anos de idade sem doença cardiovascular manifesta, mas com um ou mais fatores de risco de doença cardiovascular (DCV). Para pessoas com diabetes acima de 40 anos de idade sem fatores de risco de DCV adicionais, a terapia com estatina de intensidade moderada ainda é considerada. Para alguns pacientes com diabetes e doença coronariana estabelecida que apresentam LDL persistentemente elevada, apesar da terapia com estatina na dose máxima tolerada, a adição de ezetimiba ou de um inibidor da pró-proteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK9) (por exemplo, alirocumabe, evolocumabe) pode conferir benefício clínico.[2][86][87][88]

Abandono do hábito de fumar

  • Pacientes que fumam devem ser atendidos com recursos para abandono do hábito de fumar, e a assistência desse abandono deve ser fornecida, como medicamentos e aconselhamento, conforme apropriado. Vareniclina combinada com terapia de reposição de nicotina pode ser mais eficaz que a varenicline isolada.[89] A ADA não oferece suporte a cigarros eletrônicos como uma alternativa ao tabagismo ou para facilitar o abandono do hábito de fumar.[2]

Terapia antiagregante plaquetária

  • Adultos com doença cardiovascular devem receber aspirina para prevenção secundária. O clopidogrel é uma alternativa para pacientes com alergia ou intolerância à aspirina. A terapia antiagregante plaquetária dupla é razoável por até 12 meses após uma síndrome coronariana aguda. O principal efeito adverso é o aumento do risco de hemorragia digestiva.[2][90]

  • A ADA recomenda que a terapia com aspirina seja considerada como prevenção primária em adultos com diabetes do tipo 2 e idade entre 50 e 70 anos, com aumento do risco cardiovascular (história familiar de doença cardiovascular prematura, hipertensão, dislipidemia, tabagismo, doença renal crônica/albuminúria), a menos que apresentem risco alto de sangramento grave.[2]

  • As recomendações da US Preventive Services Task Force (USPSTF) para a prevenção primária de ataque cardíaco ou AVC em pacientes com idade entre 50 e 70 anos são similares.[91]

Farmacoterapia anti-hiperglicêmica: considerações iniciais

As metas de HbA1c devem ser individualizadas.[92][93] Para muitos pacientes, a meta de HbA1c <7% é apropriado. No entanto, HbA1c de 7.0% a 7.9% pode ser mais apropriado em alguns pacientes, como aqueles com idade avançada, expectativa de vida limitada, doença cardiovascular conhecida, alto risco de hipoglicemia grave ou dificuldade em atingir metas mais baixas de HbA1c, apesar do uso de diversos medicamentos anti-hiperglicêmicos e insulina.[2] As metas individualizadas de HbA1c melhoram a qualidade de vida em comparação com o controle uniforme e rigoroso.[93]

Se a HbA1c estiver acima da meta, a farmacoterapia é recomendada para reduzir o risco de complicações microvasculares (nefropatia, retinopatia, neuropatia) e macrovasculares (infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, doença vascular periférica).[94][95] Dados sugerem que a prevenção de eventos cardiovasculares importantes e complicações renais derivados do diabetes podem ser afetados tanto pelos níveis de HbA1c como pela seleção estratégica de medicamentos anti-hiperglicêmicos específicos. Alguns medicamentos anti-hiperglicêmicos específicos reduzem consideravelmente a mortalidade por todas as causas ou cardiovascular, ou eventos cardiovasculares importantes ou complicações renais em alguns subgrupos de pacientes; para esses pacientes, esses agentes podem ser preferíveis.[71] Entre os medicamentos anti-hiperglicêmicos que reduzem a mortalidade cardiovascular em alguns subgrupos de pacientes estão a metformina,[96] empagliflozina, canagliflozina e liraglutida.[71]

Em estudos mais antigos, como ACCORD, ADVANCE e Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), o uso de vários medicamentos para alcançar níveis quase normais de HbA1c não foi benéfico ou aumentou a mortalidade entre pacientes com diabetes e DCV ou risco alto de DCV.[97][98][99][100][101] No entanto, inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) não estavam disponíveis e os agonistas do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) não foram usados com frequência nesses estudos.

Pacientes com diabetes tipo 2 que tomam múltiplas injeções diárias de insulina ou que usam bomba de insulina devem automonitorar a glicose sanguínea três ou mais vezes ao dia. Pacientes que usam injeções de insulina com menos frequência ou terapias sem insulina, o automonitoramento pode ser útil para guiar a terapia.[2]

A escolha dos agentes deve ser individualizada, levando em consideração os valores e preferências do paciente, a probabilidade de um agente reduzir a mortalidade por todas as causas ou cardiovascular, efeitos renais, efeitos adversos, custos e outros fatores.

A metformina é a terapia de primeira escolha recomendada no diagnóstico na ausência de contraindicações em virtude do seu perfil de segurança e provável benefício cardiovascular.[94][96] A metformina pode ser usada com segurança em pacientes com taxas de filtração glomerular estimadas (TFGe) reduzidas, mas é contraindicado se a TFGe <30 mL/minuto/1.73 m².[2][102] A metformina não deve ser iniciada se a TFGe for <45 mL/minuto/1.73 m² e, para pacientes que recebem metformina cuja TFGe estiver dentro de 30-45 mL/minuto/1.73 m², o uso continuado pode ser considerado com monitoramento rigoroso da função renal e redução da dose.[102][103] As pessoas que não podem receber metformina por causa das contraindicações ou de intolerância podem usar um agente não insulínico alternativo ou iniciar uma insulinoterapia. A insulina em esquema basal-bolus é usada como tratamento inicial (sem metformina) para pacientes com diabetes tipo 2 e níveis altos de glicose (>16.6 mmol/L [>300 mg/dL]).

Em pacientes com diabetes sem doença cardiovascular diagnosticada, se a metformina é utilizada como tratamento inicial e não consegue atingir as metas após 3 meses, um segundo agente pode ser adicionado com base na avaliação individualizada de benefício clínico necessário, considerações de segurança, custos e preferência do paciente:[102]

  • Inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2): canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina ou ertugliflozina

  • Agonista de peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1): liraglutida, exenatida, lixisenatide, semaglutida ou dulaglutida

  • Inibidor da dipeptidil peptidase-4 (DPP-4): sitagliptina, saxagliptina, linagliptina ou alogliptina

  • Sulfonilureia: glimepirida, gliclazida ou glipizida; meglitinidas (por exemplo, repaglinida, nateglinida) são uma alternativa

  • Inibidor de alfa-glicosidase: acarbose ou miglitol

  • Tiazolidinediona: pioglitazona

  • Insulina.

Em pacientes com diabetes e doença cardiovascular diagnosticada, se a metformina for utilizada como tratamento inicial e não conseguir atingir as metas após 3 meses, um segundo agente poderá ser adicionado. Recomenda-se acrescentar um inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) ou um agonista do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) em pacientes com controle glicêmico de longa duração abaixo do ideal associado a doença renal e/ou cardiovascular estabelecida.[2][102][104]

  • Inibidor da SGLT2: canagliflozina ou empagliflozina pode ser a escolha de preferência.

  • Agonista de GLP-1: liraglutida pode ser a escolha de preferência.

Há várias combinações com 3 agentes de terapia de redução da glicose que não envolvem insulina. A escolha do segundo e do terceiro medicamento anti-hiperglicêmico pode diferir de acordo com a comorbidade cardiovascular.[102] Quando os esquemas de 2 ou 3 medicamentos não-insulina falham, a insulina basal pode ser adicionada. A insulina em bolus pode ser posteriormente adicionada, se necessário, para alcançar ou manter um controle adequado da glicose. Para reduzir o risco de hipoglicemia, a sulfonilureia é, em geral, reduzida gradualmente se for iniciada insulina.

Propriedades clínicas de agentes anti-hiperglicêmicos orais específicos

Muitas vezes, os agentes são selecionados com base em uma discussão sobre os seus prós e contras com o paciente. Pode-se dar preferência aos agentes que reduzem a mortalidade por todas as causas ou cardiovasculares.[41]

  • A metformina pode promover perda de peso e pode reduzir eventos cardiovasculares e mortalidade.[94][96]

  • Os inibidores da SGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina) inibem a reabsorção de glicose renal. O aumento de glicosúria resultante melhora o controle glicêmico, promove a perda de peso e tem um efeito diurético que reduz a pressão arterial.[105] Há evidências de que o uso de inibidores da SGLT2 previne desfechos renais importantes (diálise, transplante ou morte relacionada a doença renal) em indivíduos com diabetes do tipo 2.[106] Demonstrou-se que empagliflozina e canagliflozina reduzem o risco cardiovascular em pessoas com DCV e diabetes do tipo 2 e podem apresentar benefícios renais.[71][107][108][109][110] Demonstrou-se que empagliflozina e canagliflozina reduzem significativamente a mortalidade cardiovascular ou por todas as causas em pessoas com diabetes e doença cardiovascular estabelecida.[111][112][113] Em um ensaio clínico, o tratamento com dapaglifozina em pacientes com diabetes do tipo 2 que tiveram ou apresentaram risco de doença cardiovascular aterosclerótica não resultou em uma taxa menor de eventos adversos cardiovasculares importantes, mas registrou uma taxa mais baixa de hospitalização por insuficiência cardíaca.[114] Há estudos em andamento sobre os benefícios de ertugliflozina na DCV.[115][116][117] Os efeitos adversos para diferentes agentes incluíram uma taxa mais alta de infecções genitais, cetoacidose diabética, lesão renal aguda, fratura e/ou amputação.[111][118][119] Notadamente, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA confirmou o aumento do risco de amputações da perna e do pé com canagliflozina.[120] A European Medicines Agency (EMA) também alerta sobre o possível aumento do risco de amputação do pododáctilo com os inibidores da SGLT-2.[121] No caso da canagliflozina, as informações de prescrição também listarão uma amputação dos membros inferiores como um efeito colateral incomum.[122] A FDA e a Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido alertam sobre casos de fasciite necrosante do períneo (também conhecido como gangrena de Fournier), observados na vigilância pós-comercialização de inibidores da SGLT-2.[123][124] Portanto, os inibidores da SGLT-2 devem ser evitados em pacientes com condições que aumentam o risco de amputação de membros e em pacientes propensos a infecções genitais ou do trato urinário.

  • Agonistas de GLP-1 (liraglutida, exenatida, lixisenatida, semaglutida, dulaglutida) são adequados para pacientes obesos sem gastroparesia que desejam perda de peso, estão dispostos a tomar injeções e podem tolerar o efeito adverso comum de náusea inicial.[125] Em uma revisão, o uso de um agonista de GLP-1 ocasionou perda de 1.4 kg em comparação ao placebo, e perda de 4.8 kg em comparação à insulina.[126] Como uma classe de medicamentos, o tratamento com agonista de GLP-1 tem efeitos benéficos sobre os desfechos cardiovasculares, renais e a mortalidade em pacientes com diabetes do tipo 2.[127] A liraglutida reduziu significativamente a mortalidade cardiovascular e mortalidade por todas as causas em pessoas com diabetes e doenças cardiovasculares ou alto risco de DCV em um estudo randomizado.[128] A dulaglutida e a semaglutida demonstraram reduzir os principais eventos cardiovasculares, mas não a mortalidade por todas as causas ou cardiovascular.[129][130][131] Ficou comprovado que exenatida e lixisenatide não reduzem eventos cardiovasculares importantes.[132] A MHRA alerta sobre casos de cetoacidose diabética em pacientes com diabetes do tipo 2 que recebem uma combinação de agonista do receptor de GLP-1 e insulina, cujas doses de insulina concomitante foram reduzidas rapidamente ou descontinuadas.[133]

  • Os inibidores de DPP-4 (sitagliptina, saxagliptina, linagliptina, alogliptina) são bem tolerados, neutros em relação ao peso, mas não conferem benefício em relação à mortalidade.

  • As sulfonilureias (glipizida, glimepirida, gliburida) são objeto de longa experiência clínica e podem reduzir complicações microvasculares, mas não conferem benefícios a mortalidade e podem causar ganho de peso e hipoglicemia.[102] Junto com a metformina e a insulina humana, estão entre os medicamentos anti-hiperglicêmicos mais acessíveis.[134]

  • Inibidores de alfa-glicosidase (acarbose, miglitol) podem ser adicionados à metformina em pessoas com grandes desvios da glicose pós-prandial, mas é comum o aumento de flatulência e efeitos colaterais gastrointestinais. Há uma forte evidência de um benefício na mortalidade por todas as causas ou cardiovascular.

  • As tiazolidinedionas (pioglitazona, rosiglitazona) diminuem a glicemia de maneira eficaz, mas mais que duplicam o risco de insuficiência cardíaca congestiva (ICC), muitas vezes causam ganho de peso e edema.[102] Elas podem causar anemia e aumentar as taxas de fraturas em mulheres e homens. Além disso, a rosiglitazona aumenta o colesterol LDL, e as evidências mistas sugerem que a rosiglitazona pode aumentar o risco de eventos cardiovasculares.[135] A rosiglitazona foi retirada do mercado europeu por razões de segurança persistentes.[136] No entanto, em 2013, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA revogou as restrições anteriormente aplicadas à rosiglitazona nos EUA, com base em dados mais novos.[137] Como resultado de uma revisão atualizada, a FDA concluiu que o uso de pioglitazona pode estar vinculado a um aumento do risco de câncer de bexiga.[138]

  • Bromocriptina e colesevelam são agentes orais aprovados para redução da glicose em alguns países. Eles têm impacto limitado na glicose sanguínea em muitos pacientes. A bromocriptina pode causar efeitos colaterais gastrointestinais. O colesevelam, originalmente aprovado como sequestrante de ácido biliar, requer doses múltiplas por dia e pode se ligar a outros medicamentos. Nenhum desses agentes é amplamente usado para controle glicêmico no momento.

Insulinoterapia

A insulinoterapia é necessária para a hiperglicemia grave e é uma opção quando a monoterapia com metformina ou esquemas com vários medicamentos são inadequados. Geralmente, ela é iniciada com insulina basal de ação prolongada ao deitar. A glicemia de alguns pacientes pode ser bem controlada com uma combinação de terapia não insulínica e uma injeção de insulina basal. Entretanto, alguns pacientes precisarão usar uma injeção de insulina basal de ação prolongada (por exemplo, detemir, glargina ou degludec) uma vez ao dia e insulina de ação rápida (por exemplo, lispro, asparte ou glulisina) injetada antes de cada refeição. Insulinas intermediárias (NPH) e de ação curta (regulares) são outras opções para esquemas basal-bolus. Para pacientes com diabetes do tipo 2, as insulinas humanas são tão eficazes quanto insulinas análogas para o controle da glicose, risco de hipoglicemia grave, mortalidade e eventos cardiovasculares.[139] [ Cochrane Clinical Answers logo ] As insulinas humanas são menos caras que as insulinas análogas. A insulina pré-misturada está disponível. Os esquemas devem ser individualizados. Dispositivos de liberação de insulina que podem ser programados para administrar doses definidas de insulina já estão disponíveis e podem ser utilizados por pacientes para ajudá-los a alcançar o controle glicêmico. Conforme as doses de insulina aumentam, a sulfonilureia deve ser reduzida, mas a metformina pode ser continuada.

O tratamento com insulina deve ser considerado no momento do diagnóstico se o nível de glicose for ≥16.6 mmol/L (≥300 mg/dL) ou se a HbA1c for ≥86 mmol/mol (≥10%). Para esses pacientes com hiperglicemia acentuada, a metformina pode ser usada como adjuvante, na ausência de náuseas, vômitos ou depleção de volume.

A insulina exógena é uma forma muito eficaz de diminuir a glicose sérica e a HbA1c, mas seu uso deve ser orientado na maioria dos pacientes por exame de glicose sanguínea regular e automonitorado. A hipoglicemia (glicose ≤3.9 mmol/L [≤70 mg/dL]) é a possível complicação mais grave da insulinoterapia. Outro efeito colateral significativo é o ganho de peso. Efeitos colaterais menos comuns podem incluir fome, náuseas, diaforese, irritação no local da injeção ou anafilaxia.

Doses complementares de insulina

Quando a insulina em esquema basal-bolus é usada por pacientes motivados e bem informados, a dose de insulina de ação rápida administrada antes de cada refeição pode ser baseada no teor de carboidrato previsto para a próxima refeição e, às vezes, ajustada para atividade física prevista. Doses de correção de insulina de ação rápida também podem ser aplicadas com base nas leituras de glicemia antes da refeição (algoritmos de correção). Um método aceitável para determinar um algoritmo de correção é dividir 1800 pela dose diária total de insulina para revelar a redução esperada de glicemia por unidade de insulina. Por exemplo, para um paciente que recebe 60 unidades de insulina por dia, a redução esperada de glicemia de 1 unidade adicional de insulina seria 1800/60=30 mg/dL (1.7 mmol/L).

Cirurgia bariátrica para o tratamento de pacientes com obesidade

Ensaios clínicos randomizados mostraram um benefício da cirurgia bariátrica (também conhecida como cirurgia metabólica) com relação a remissão do diabetes, controle glicêmico, necessidade de medicamentos para diminuição da glicose, qualidade de vida e redução nos marcadores do fator de risco cardiovascular em curto prazo (por exemplo, 1-3 anos) em pessoas com diabetes do tipo 2, quando comparado a terapia medicamentosa isolada,[140][141][142][143][144] bem como para possível prevenção do diabetes do tipo 2.[145] Estudos de coorte sugerem que tanto o bypass em Y de Roux como a gastrectomia vertical levam à remissão do diabetes por 5 anos, em média, em mais da metade dos pacientes, e reduzem consideravelmente a mortalidade, AVC, infarto do miocárdio e complicações microvasculares em indivíduos com diabetes do tipo 2.[146][147][148] Comparado à gastrectomia vertical, o bypass em Y de Roux leva à maior perda de peso e outros benefícios, mas é uma operação mais desafiadora do ponto de vista técnico, com taxas mais altas de nova operação e reinternação. Os benefícios e riscos da cirurgia bariátrica também variam substancialmente entre os subgrupos de pacientes com diabetes do tipo 2. Em estudos observacionais, os benefícios médios pareceram ser maiores naqueles mais jovens (com idade entre 40-50), naqueles que apresentaram diabetes do tipo 2 de início mais recente e naqueles não submetidos à insulinoterapia.[149]

A cirurgia bariátrica pode ser considerada em adultos com IMC ≥40 kg/m² (≥37.5 kg/m² para pessoas de origem asiática) com qualquer nível de controle glicêmico/qualquer complexidade do regime de redução da glicose.[2] A cirurgia também pode ser considerada para adultos com IMC de 35.0 a 39.9 kg/m² (32.5 a 37.4 kg/m² para pessoas de origem asiática) com hiperglicemia inadequadamente controlada, apesar do estilo de vida e do manejo médico ideal, e pode ser considerada para aqueles com IMC de 30.0 a 34.9 kg/m² (27.5 a 32.4 kg/m² para pessoas de origem asiática) com hiperglicemia inadequadamente controlada, apesar do uso ideal de medicamentos orais ou injetáveis (incluindo insulina).[2] A cirurgia bariátrica é realizada de melhor maneira em um centro especializado com alto volume.[2]

Tratamento de diabetes na gestação

O controle glicêmico adequado com níveis de HbA1c o mais perto do normal possível (idealmente, HbA1c <6.5% [48 mmol/mol]) antes da concepção e durante a gestação otimiza os desfechos da saúde materna e fetal.[2][150] As diretrizes da ADA recomendam os seguintes valores-alvo glicêmicos em gestantes com diabetes do tipo 2 preexistente (iguais àqueles para o diabetes gestacional): <5.3 mmol/L (<95 mg/dL) de jejum e ≤7.8 mmol/L (≤140 mg/dL) pós-prandial de 1 hora ou ≤6.7 mmol/L (≤120 mg/dL) pós-prandial de 2 horas, com meta de HbA1c individualizada entre <42-48 mmol/mol (<6% a <6.5%) ou até <53 mmol/mol (<7%) conforme necessário para prevenir hipoglicemia.[2] Os valores alvo de glicose sanguínea em gestantes de acordo com as diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido são, se puderem ser atingidos de forma segura, glicose pré-prandial de 5.3 mmol/L (95 mg/dL), na glicose pós-prandial de 1 hora abaixo de 7.8 mmol/L (140 mg/dL) e na glicose pós-prandial de 2 horas abaixo de 6.4 mmol/L (115 mg/dL).[18][Evidência C]

Na prática clínica, a insulina é geralmente usada quando a terapia nutricional não consegue alcançar essas metas. A insulina de ação intermediária (NPH) pode ser combinada com insulina de ação rápida ou análoga de ação rápida humana. Insulinas análogas de ação prolongada (glargina, detemir ou degludec) não são aprovadas para uso na gestação. Inibidores da ECA, antagonistas do receptor de angiotensina II e betabloqueadores não são recomendados durante a gestação e devem ser evitados. As estatinas são contraindicadas na gestação. A fundoscopia em pacientes com diabetes antes da gravidez deve ser realizado antes, durante e depois da gravidez. Mulheres com diabetes que esperam a gravidez ou estão grávidas se beneficiam da supervisão por um centro especializado, sempre que possível.

Modelos de atendimento

Os cuidados com o diabetes melhoraram bastante nos últimos 20 anos, com uma redução de 50% na taxa de mortalidade, na taxa de mortalidade cardiovascular e na taxa de eventos cardiovasculares em adultos com diabetes.[13] Muitos fatores contribuíram para a melhora nos cuidados do diabetes e nos desfechos clínicos para pacientes.[151] O principal modelo usado para compor essas estratégias é o Modelo de Cuidados Crônicos.[152] O modelo inclui 6 elementos principais: projeto do sistema de distribuição, suporte para automanejo, suporte à decisão, sistemas de informações clínicas, recursos e políticas da comunidade e sistemas de saúde.

Geralmente, as evidências apoiam as seguintes estratégias de melhora.

  • Uma abordagem de equipe multidisciplinar para a atenção ao paciente, incluindo o envolvimento de orientadores altamente qualificados para o autocuidado do diabetes, farmacêuticos e gerentes de caso[153][154]

  • Suporte à decisão clínica por registro clínico eletrônico integrado e avançado, além dos sistemas e alertas de lembrete simples[155][156]

  • Intervenções de aprendizagem simuladas para médicos com base em casos reais.[157][158][159]

Outros melhoramentos do sistema de atendimento, como métodos de reembolso alternativos, mudanças na política pública para dar suporte a estilos de vida mais saudáveis, atenção primária avançada centrada no paciente (patient-centred medical home) e tecnologia de saúde móvel (mHealth) podem fornecer oportunidades adicionais para melhorar o tratamento e já estão em avaliação.[160][161] As decisões relativas ao tratamento do diabetes devem ser realizadas oportunamente, fundamentadas em diretrizes baseadas em evidências e tomadas de forma colaborativa com o paciente.

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