Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
Opções primárias
captopril: 6.25 a 50 mg por via oral três vezes ao dia
ou
enalapril: 2.5 a 20 mg por via oral duas vezes ao dia
ou
fosinopril: 5-40 mg por via oral uma vez ao dia
ou
lisinopril: 2.5 a 40 mg por via oral uma vez ao dia
ou
perindopril: 2-16 mg por via oral uma vez ao dia
ou
quinapril: 5-20 mg por via oral duas vezes ao dia
ou
ramipril: 1.25 a 10 mg por via oral uma vez ao dia
ou
trandolapril: 1-4 mg por via oral uma vez ao dia
ou
sacubitrila/valsartana: pacientes virgens de tratamento: 24 mg (sacubitril)/26 mg (valsartana) por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 97 mg (sacubitril)/103 mg (valsartana); pacientes com tratamento prévio: 49 mg (sacubitril)/51 mg (valsartana) por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 97 mg (sacubitril)/103 mg (valsartana)
MaisOs inibidores da ECA mostraram diminuir a morbidade e a mortalidade associadas à insuficiência cardíaca e devem ser administrados em todos os pacientes com disfunção ventricular esquerda, sintomáticos ou assintomáticos, a menos que haja alguma contraindicação ou intolerância prévia à terapia.[2][7]
Os IECAs devem ser usados com cuidado em pacientes em choque cardiogênico com débito urinário marginal ou hipercalemia.
Se os pacientes apresentarem reação de hipersensibilidade, com angioedema, os IECAs não deverão ser reintroduzidos.
Entretanto, na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (de classe New York Heart Association [NYHA] II a IV e fração de ejeção de 35% ou menos), uma combinação de sacubitril, um inibidor da neprilisina, e valsartana, um antagonista do receptor de angiotensina II, é superior ao enalapril na redução da mortalidade e hospitalização por insuficiência cardíaca.[111] Essa combinação de medicamentos foi aprovada nos EUA e na Europa para o tratamento de insuficiência cardíaca. As diretrizes da American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Failure Society of America recomendam que, em pacientes cronicamente nas classes NYHA II ou III que toleram um IECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II, esses medicamentos devem ser substituídos por um antagonista do receptor de angiotensina II associado a um inibidor da neprilisina para reduzir ainda mais a morbidade e a mortalidade.[79] A administração de um antagonista do receptor de angiotensina II com inibidor da neprilisina concomitantemente a, ou dentro de 36 horas após a última dose de, um IECA não é recomendada.[79]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A ingestão alimentar de sódio é um fator facilmente modificável que complementa a terapia farmacológica para insuficiência cardíaca. Para insuficiência cardíaca em estágios A e B (estágio A: em alto risco de insuficiência cardíaca, mas sem cardiopatia estrutural nem sintomas de insuficiência cardíaca; estágio B: cardiopatia estrutural, mas sem sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca), a recomendação é limitar a ingestão de sódio para 1.5 g/dia. Para insuficiência cardíaca de estágios C e D (estágio C: cardiopatia estrutural com sintomas prévios ou atuais de insuficiência cardíaca; estágio D: insuficiência cardíaca refratária que exige intervenções especializadas), a recomendação é limitar a ingestão de sódio pelo menos a 3 g/dia.[2]
A restrição de líquidos é usada principalmente como uma medida complementar em hospital nos casos de exacerbação aguda. Além disso, a restrição de líquidos pode ser justificada em casos de hiponatremia grave. Entretanto, seria importante aconselhar o paciente a manter um equilíbrio ingestão/excreção diário em casa. Os pacientes são aconselhados a monitorar o peso diariamente e entrar em contato imediatamente com o profissional de saúde se houver uma alteração especificada no peso.
Os pacientes com insuficiência cardíaca necessitam de monitoramento contínuo e estrito da saúde. Uma variedade de programas demonstrou diminuir a morbidade e a reinternação hospitalar nesse contexto, incluindo serviços de enfermagem em domicílio, aconselhamento/triagem por telefone, serviços de telemedicina e cuidados baseados em clínicas especializadas em insuficiência cardíaca.[158]
[ 
]
Os exercícios também se mostraram benéficos.[98]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
carvedilol: 3.125 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia (peso corporal ≤85 kg) ou 100 mg/dia (peso corporal >85 kg)
Opções secundárias
metoprolol: 12.5 a 200 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia
ou
bisoprolol: 1.25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia
ou
nebivolol: 1.25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia
Todos os pacientes com insuficiência cardíaca crônica recebem um betabloqueador quando estiverem utilizando um IECA, a menos que haja uma contraindicação baseada em bradicardia, doença reativa das vias aéreas ou insuficiência cardíaca de baixo débito ou instável.[2][7]
O carvedilol parece superior ao metoprolol,[159] apesar de não haver evidência de superioridade em relação a outros betabloqueadores. No estudo SENIORS, o nebivolol, um betabloqueador cardiosseletivo com propriedades vasodilatadoras mediadas pelo óxido nítrico, demonstrou ser um tratamento eficaz e bem tolerado para a insuficiência cardíaca em pacientes com 70 anos ou mais de idade.[160] Os dados sugerem que o início com doses moderadas de nebivolol não está associado aos efeitos hemodinâmicos adversos geralmente observados com outros betabloqueadores em pacientes com insuficiência cardíaca; portanto, um período de titulação longo pode não ser necessário com o nebivolol.[161]
Foi demonstrado que os betabloqueadores diminuem a morbidade e a mortalidade associadas à insuficiência cardíaca.[2][7] Eles são introduzidos em doses baixas e ajustados até que seja alcançada a posologia-alvo.[2][99]
[ ]
Uma metanálise descobriu que, independentemente da frequência cardíaca pré-tratamento, os betabloqueadores reduziram a mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida em ritmo sinusal.[100]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
furosemida: 20-80 mg/dose por via oral inicialmente, aumentar em incrementos de 20-40 mg/dose a cada 6-8 horas de acordo com a resposta, máximo de 600 mg/dia
ou
bumetanida: 0.5 a 1 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia
ou
torasemida: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia
ou
clorotiazida: 250-500 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia, máximo de 1000 mg/dia
ou
hidroclorotiazida: 25 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia
ou
indapamida: 2.5 a 5 mg por via oral uma vez ao dia
ou
metolazona: 2.5 a 20 mg por via oral uma vez ao dia
Opções secundárias
amilorida: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia
ou
triantereno: 50-100 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia
Os diuréticos devem ser considerados em pacientes com sinais ou história prévia de retenção de líquidos.[2] Eles devem ser geralmente combinados com um IECA e um betabloqueador. Todos os pacientes com sintomas e sinais de congestão devem receber diuréticos, independentemente da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE).
Os diuréticos de alça usados para o tratamento da insuficiência cardíaca e da congestão incluem furosemida, bumetanida e torasemida. O agente mais comumente usado parece ser a furosemida, mas alguns pacientes podem responder mais favoravelmente a outro diurético de alça. Em casos resistentes, diuréticos de alça devem ser combinados com um diurético tiazídico (por exemplo, clorotiazida, hidroclorotiazida) ou diurético semelhante à tiazida (por exemplo, metolazona, indapamida). O monitoramento cuidadoso da função renal e dos eletrólitos é essencial nesses pacientes.
Deve ser usada a dose de diurético mínima suficiente para aliviar a congestão, manter o paciente assintomático e manter o peso seco. Em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva estável, os diuréticos de alça são os agentes preferidos. Em pacientes com hipertensão e retenção de líquido apenas leve, um diurético tiazídico pode ser considerado.
Os diuréticos produzem benefícios sintomáticos mais rapidamente que qualquer outro medicamento para insuficiência cardíaca. Eles podem aliviar os edemas pulmonar e periférico no prazo de horas ou dias. Poucos pacientes com insuficiência cardíaca e retenção de líquido podem manter o equilíbrio do sódio sem o uso de medicamentos diuréticos.[162]
Isoladamente, os diuréticos não são capazes de manter a estabilidade clínica de pacientes com insuficiência cardíaca por longos períodos de tempo,[162] mas o risco de descompensação clínica pode ser reduzido quando eles são combinados com um IECA e um betabloqueador.[163] Diuréticos devem ser usados apenas em combinação com um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA; ou um antagonista do receptor de angiotensina II), um betabloqueador e um antagonista da aldosterona em pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida.
Nos estudos em médio prazo, demonstrou-se que os diuréticos melhoram a função cardíaca, os sintomas e a tolerância ao exercício em pacientes com insuficiência cardíaca.[162][164] Não há estudos em longo prazo sobre a terapia diurética na insuficiência cardíaca; portanto, os seus efeitos sobre a morbidade e a mortalidade são desconhecidos.
A amilorida e o triantereno (diuréticos poupadores de potássio) devem ser usados com cuidado juntamente com os antagonistas da aldosterona, por causa do aumento do risco de evolução para hipercalemia. Recomenda-se o monitoramento estrito dos níveis de potássio sérico nesta situação.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
espironolactona: 25-100 mg por via oral uma vez ao dia
ou
eplerenona: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia
Os antagonistas da aldosterona, também conhecidos como antagonistas do receptor mineralocorticoide (por exemplo, espironolactona e eplerenona), diminuem a morbidade e a mortalidade associadas à insuficiência cardíaca crônica sintomática.
Os antagonistas da aldosterona são recomendados em pacientes com insuficiência cardíaca de classes New York Heart Association [NYHA] II a IV que têm fração de ejeção (FEVE) de 35% ou menos, exceto se contraindicados.[2] Eles também são recomendados para reduzir a mortalidade e a morbidade após infarto agudo do miocárdio em pacientes com FEVE de 40% ou menos que desenvolvem sintomas de insuficiência cardíaca ou têm história de diabetes mellitus, a menos que contraindicados.
Os antagonistas da aldosterona devem ser iniciados após ajuste da terapia medicamentosa padrão. A espironolactona e a eplerenona podem causar hipercalemia e cuidados devem ser tomados para minimizar o risco.
Esses agentes devem ser usados com cuidado em pacientes com disfunção renal e hipercalemia. Eles não devem ser introduzidos em pacientes com creatinina sérica acima de 221 micromoles/L (>2.5 mg/dL) ou potássio sérico acima de 5.0 milimoles/L (>5.0 mEq/dL) e devem ser usados com cuidado em pacientes com creatinina sérica abaixo de 221 micromoles/L (<2.5 mg/dL) associada a potássio sérico acima de 5.0 milimoles/L (>5.0 mEq/dL). Os pacientes devem interromper a reposição de potássio.
A adesão ao monitoramento intensivo da função renal e dos níveis de potássio demonstrou prevenir a hipercalemia, o que provavelmente ocorreria com a terapia com eplerenona, assim como com a terapia com espironolactona.
A amilorida e o triantereno (diuréticos poupadores de potássio) devem ser usados com cuidado juntamente com os antagonistas da aldosterona, por causa do aumento do risco de evolução para hipercalemia. Recomenda-se o monitoramento estrito dos níveis de potássio sérico nesta situação.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
dinitrato de isossorbida: 20-40 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia
e
hidralazina: 10-100 mg por via oral três vezes ao dia
ou
dinitrato de isossorbida/hidralazina: 20 mg (dinitrato de isossorbida)/37.5 mg (hidralazina) por via oral três vezes ao dia, máximo de 40 mg (dinitrato de isossorbida)/75 mg (hidralazina) três vezes ao dia.
A combinação de hidralazina e dinitrato de isossorbida pode ser útil para reduzir a morbidade ou a mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) sintomática atual ou prévia que não podem receber um IECA ou antagonista do receptor de angiotensina II por conta de intolerância ao medicamento, hipotensão ou insuficiência renal, a menos que contraindicada.[2] As diretrizes do American College of Cardiology Foundation/American Heart Association recomendam a combinação de hidralazina e dinitrato de isossorbida para "reduzir a morbidade e mortalidade em pacientes que se autodefinem como afro-americanos com ICFER de classes NYHA III a IV que recebem terapia ideal com IECAs e betabloqueadores, a menos que contraindicada".[2]
A terapia com nitrato pode diminuir os sintomas de dispneia noturna e durante o exercício e pode melhorar a tolerância ao exercício em pacientes com limitações persistentes apesar da otimização de outras terapias.[165][166]
O desenvolvimento da tolerância ao nitrato parece ser minimizado pela prescrição de um intervalo sem nitrato de, no mínimo, 10 horas.[2] O uso do carvedilol demonstrou impedir a tolerância ao nitrato em pacientes com ICC.[167][168]
A hidralazina pode interferir nos mecanismos bioquímicos e moleculares responsáveis pelo desenvolvimento da tolerância ao nitrato.[169][170]
Uma pílula combinada contendo 37.5 mg de hidralazina e 20 mg de dinitrato de isossorbida está disponível, aprovada especificamente para pacientes autoidentificados como negros com ICC.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
digoxina: 0.125 a 0.5 mg por via oral uma vez ao dia
A digoxina pode ser benéfica em pacientes com FEVE reduzida, especialmente aqueles com fibrilação atrial.
Quando usada juntamente com IECAs, betabloqueadores e diuréticos, a digoxina pode reduzir os sintomas, evitar a internação, controlar o ritmo e aumentar a tolerância ao exercício.
A digoxina reduz o desfecho composto de mortalidade ou hospitalização em pacientes ambulatoriais com insuficiência cardíaca crônica com sintomas de classes New York Heart Association [NYHA] III ou IV, FEVE <25% ou índice cardiotorácico >55%, e deve ser considerada nesses pacientes.[119]
A digoxina reduz o desfecho composto de mortalidade e hospitalizações, mas não reduz mortalidade por todas as causas.[119] A digoxina deve ser usada com cuidado, com monitoramento de nível plasmático; uma metanálise sugere que o uso de digoxina em pacientes com insuficiência cardíaca está associado a um risco maior de mortalidade por todas as causas.[120]
A evidente toxicidade dos digitálicos é comumente associada a níveis de digoxina sérica >2.6 nanomoles/L (2 nanogramas/mL). Entretanto, a toxicidade pode ocorrer com níveis mais baixos, especialmente se houver também hipocalemia, hipomagnesemia ou hipotireoidismo.[171][172]
Doses baixas (0.125 mg/dia ou em dias alternados) devem ser usadas inicialmente se o paciente tiver mais de 70 anos de idade, apresentar insuficiência renal ou pouca massa corporal magra.[173]
Doses mais altas (por exemplo, 0.375 a 0.5 mg/dia) são raramente usadas ou necessárias.
Não há motivos para usar doses de ataque de digoxina para iniciar a terapia.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
ivabradina: 5 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, pode-se aumentar para 7.5 mg duas vezes ao dia após 2 semanas se necessário; ajustar a dose de acordo com a frequência cardíaca
A ivabradina pode ser uma opção para pacientes com insuficiência cardíaca de classes New York Heart Association [NYHA] II, III ou IV com frequência sinusal >75 bpm e uma fração de ejeção <35% e que permanecem sintomáticos apesar de terapia ideal. Ela também pode ser usada em pacientes que não podem tomar betabloqueadores.
O seu uso deve ser iniciado por um cardiologista e somente após um período de estabilização de 4 semanas em terapia padrão otimizada.[124]
Em um ensaio randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, a adição de ivabradina à terapia de base padrão não melhorou o desfecho em pacientes com doença arterial coronariana estável sem insuficiência cardíaca clínica (sem evidência de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, no estudo geral a média da fração de ejeção da população foi de 56.4%). Na análise de subgrupos desse estudo, a ivabradina foi associada a um aumento na incidência do desfecho primário (morte por causa cardiovascular ou infarto do miocárdio não fatal) entre pacientes que apresentaram angina de classe II ou mais da Canadian Cardiovascular Society, mas não entre os pacientes sem angina ou aqueles que apresentaram angina de classe I. A ivabradina foi associada a um aumento nas incidências de bradicardia, prolongamento do intervalo QT e fibrilação atrial.[122]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
tolvaptana: 15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia por até 30 dias
Considerados para pacientes com hiponatremia sintomática ou grave (<130 mmol/L) e congestão persistente apesar da terapia padrão para corrigir a hiponatremia e os sintomas relacionados.[2][125]
Opções primárias
carvedilol: 3.125 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia (peso corporal ≤85 kg) ou 100 mg/dia (peso corporal >85 kg)
--E--
candesartana: 4-32 mg por via oral uma vez ao dia
ou
losartana: 25-100 mg por via oral uma vez ao dia
ou
valsartana: 40-160 mg por via oral duas vezes ao dia
Opções secundárias
metoprolol: 12.5 a 200 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia
ou
bisoprolol: 1.25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia
ou
nebivolol: 1.25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia
--E--
candesartana: 4-32 mg por via oral uma vez ao dia
ou
losartana: 25-100 mg por via oral uma vez ao dia
ou
valsartana: 40-160 mg por via oral duas vezes ao dia
Todos os pacientes com insuficiência cardíaca crônica recebem um betabloqueador, a menos que haja uma contraindicação baseada em bradicardia, doença reativa das vias aéreas ou insuficiência cardíaca de baixo débito ou instável.[2][7]
O carvedilol parece superior ao metoprolol,[159] apesar de não haver evidência de superioridade em relação a outros betabloqueadores. No estudo SENIORS, o nebivolol, um betabloqueador cardiosseletivo com propriedades vasodilatadoras mediadas pelo óxido nítrico, demonstrou ser um tratamento eficaz e bem tolerado para a insuficiência cardíaca em pacientes com 70 anos ou mais de idade.[160] Os dados sugerem que o início com doses moderadas de nebivolol não está associado aos efeitos hemodinâmicos adversos geralmente observados com outros betabloqueadores em pacientes com insuficiência cardíaca; portanto, um período de titulação longo pode não ser necessário com o nebivolol.[161]
Os antagonistas do receptor de angiotensina II devem ser adicionados em vez de IECAs a todos os pacientes que são intolerantes aos IECAs em virtude de tosse ou angioedema.[2] A valsartana e a candesartana demonstraram benefícios ao reduzirem as internações e a mortalidade.[103]
Os antagonistas do receptor de angiotensina II provavelmente produzirão hipotensão, agravamento da função renal e hipercalemia da mesma forma que os IECAs. Apesar de o angioedema ser bem menos frequente, há casos de pacientes que desenvolveram angioedema tanto com IECAs quanto, posteriormente, com os antagonistas do receptor de angiotensina II.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A ingestão alimentar de sódio é um fator facilmente modificável que complementa a terapia farmacológica para insuficiência cardíaca. Portanto, o paciente e a família são aconselhados a seguir uma ingestão alimentar diária de 2 a 3 g de sódio. A restrição adicional para 1 a 2 g/dia pode ser necessária em pacientes com sintomas avançados refratários à terapia.
A restrição de líquidos é usada principalmente como uma medida complementar em hospital nos casos de exacerbação aguda. Além disso, a restrição de líquidos pode ser justificada em casos de hiponatremia grave. Entretanto, seria importante aconselhar o paciente a manter um equilíbrio ingestão/excreção diário em casa. Os pacientes são aconselhados a monitorar o peso diariamente e entrar em contato imediatamente com o profissional de saúde se houver uma alteração especificada no peso.
Os pacientes com insuficiência cardíaca necessitam de monitoramento contínuo e estrito da saúde. Uma variedade de programas demonstrou diminuir a morbidade e a reinternação hospitalar nesse contexto, incluindo serviços de enfermagem em domicílio, aconselhamento/triagem por telefone, serviços de telemedicina e cuidados baseados em clínicas especializadas em insuficiência cardíaca.
[ ]
Os exercícios também se mostraram benéficos.[98]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
furosemida: 20-80 mg/dose por via oral inicialmente, aumentar em incrementos de 20-40 mg/dose a cada 6-8 horas de acordo com a resposta, máximo de 600 mg/dia
ou
bumetanida: 0.5 a 1 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia
ou
torasemida: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia
ou
clorotiazida: 250-500 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia, máximo de 1000 mg/dia
ou
hidroclorotiazida: 25 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia
ou
indapamida: 2.5 a 5 mg por via oral uma vez ao dia
ou
metolazona: 2.5 a 20 mg por via oral uma vez ao dia
Opções secundárias
amilorida: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia
ou
triantereno: 50-100 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia
Os diuréticos devem ser considerados em pacientes com sinais ou história prévia de retenção de líquidos.[2] Eles devem ser geralmente combinados com um IECA e um betabloqueador. Todos os pacientes com sintomas e sinais de congestão devem receber diuréticos, independentemente da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE).
Os diuréticos de alça usados para tratamento da insuficiência cardíaca e da congestão incluem furosemida, bumetanida e torasemida. O agente mais comumente usado parece ser a furosemida, mas alguns pacientes podem responder mais favoravelmente a outros diuréticos de alça. Em casos resistentes, os diuréticos de alça devem ser combinados com um diurético tiazídico (por exemplo, clorotiazida, hidroclorotiazida) ou diurético semelhante à tiazida (por exemplo, metolazona, indapamida). O monitoramento cuidadoso da função renal e dos eletrólitos é essencial nesses pacientes.
Deve ser usada a dose de diurético mínima suficiente para aliviar a congestão, manter o paciente assintomático e manter o peso seco. Em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva estável, os diuréticos de alça são os agentes preferidos. Em pacientes com hipertensão e retenção de líquido apenas leve, um diurético tiazídico pode ser considerado.
Os diuréticos produzem benefícios sintomáticos mais rapidamente que qualquer outro medicamento para insuficiência cardíaca. Eles podem aliviar os edemas pulmonar e periférico no prazo de horas ou dias. Poucos pacientes com insuficiência cardíaca e retenção de líquido podem manter o equilíbrio do sódio sem o uso de medicamentos diuréticos.[162]
Isoladamente, os diuréticos não são capazes de manter a estabilidade clínica de pacientes com insuficiência cardíaca por longos períodos de tempo,[162] mas o risco de descompensação clínica pode ser reduzido quando eles são combinados com um IECA e um betabloqueador.[163] Os diuréticos devem ser usados apenas em combinação com um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) (ou um antagonista do receptor de angiotensina II), um betabloqueador e um antagonista da aldosterona em pacientes com fração de ejeção ventricular esquerda reduzida.
Nos estudos em médio prazo, demonstrou-se que os diuréticos melhoram a função cardíaca, os sintomas e a tolerância ao exercício em pacientes com insuficiência cardíaca.[162][164]
Não há estudos em longo prazo sobre a terapia com diuréticos na insuficiência cardíaca; portanto, os seus efeitos sobre a morbidade e a mortalidade são desconhecidos.
A amilorida e o triantereno (diuréticos poupadores de potássio) devem ser usados com cuidado juntamente com os antagonistas da aldosterona, por causa do aumento do risco de evolução para hipercalemia. Recomenda-se o monitoramento estrito dos níveis de potássio sérico nesta situação.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
espironolactona: 25-100 mg por via oral uma vez ao dia
ou
eplerenona: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia
Os antagonistas da aldosterona, também conhecidos como antagonistas do receptor mineralocorticoide (por exemplo, espironolactona e eplerenona), diminuem a morbidade e a mortalidade associadas à insuficiência cardíaca crônica sintomática.
Os antagonistas da aldosterona são recomendados em pacientes com insuficiência cardíaca de classes New York Heart Association [NYHA] II a IV que têm fração de ejeção (FEVE) de 35% ou menos, exceto se contraindicados.[2] Eles também são recomendados para reduzir a mortalidade e a morbidade após infarto agudo do miocárdio em pacientes com FEVE de 40% ou menos que desenvolvem sintomas de insuficiência cardíaca ou têm história de diabetes mellitus, a menos que contraindicados.[2]
Os antagonistas da aldosterona devem ser iniciados após ajuste da terapia medicamentosa padrão. A espironolactona e a eplerenona podem causar hipercalemia e cuidados devem ser tomados para minimizar o risco.
Esses agentes devem ser usados com cuidado em pacientes com disfunção renal e hipercalemia. Eles não devem ser introduzidos em pacientes com creatinina sérica acima de 221 micromoles/L (>2.5 mg/dL) ou potássio sérico acima de 5.0 milimoles/L (>5.0 mEq/dL) e devem ser usados com cuidado em pacientes com creatinina sérica abaixo de 221 micromoles/L (<2.5 mg/dL) associada a potássio sérico acima de 5.0 milimoles/L (>5.0 mEq/dL). Os pacientes devem interromper a reposição de potássio.
A adesão ao monitoramento intensivo da função renal e dos níveis de potássio demonstrou prevenir a hipercalemia, o que provavelmente ocorreria com a terapia com eplerenona, assim como com a terapia com espironolactona.
A amilorida e o triantereno (diuréticos poupadores de potássio) devem ser usados com cuidado juntamente com os antagonistas da aldosterona, por causa do aumento do risco de evolução para hipercalemia. Recomenda-se o monitoramento estrito dos níveis de potássio sérico nesta situação.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
dinitrato de isossorbida: 20-40 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia
e
hidralazina: 10-100 mg por via oral três vezes ao dia
ou
dinitrato de isossorbida/hidralazina: 20 mg (dinitrato de isossorbida)/37.5 mg (hidralazina) por via oral três vezes ao dia, máximo de 40 mg (dinitrato de isossorbida)/75 mg (hidralazina) três vezes ao dia.
O uso combinado de hidralazina e dinitrato de isossorbida também pode ser considerado uma opção terapêutica em pacientes intolerantes aos IECAs e aos antagonistas do receptor de angiotensina II.[174][175] A combinação de hidralazina e dinitrato de isossorbida pode ser útil para reduzir a morbidade ou a mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) sintomática atual ou prévia que não podem receber um IECA ou antagonista do receptor de angiotensina II por conta de intolerância ao medicamento, hipotensão ou insuficiência renal, a menos que contraindicada.[2] As diretrizes do American College of Cardiology Foundation/American Heart Association recomendam a combinação de hidralazina e dinitrato de isossorbida para "reduzir a morbidade e mortalidade em pacientes que se autodefinem como afro-americanos com ICFER de classes NYHA III a IV que recebem terapia ideal com IECAs e betabloqueadores, a menos que contraindicada".[2]
A terapia com nitrato pode diminuir os sintomas de dispneia noturna e durante o exercício e pode melhorar a tolerância ao exercício em pacientes com limitações persistentes apesar da otimização de outras terapias.[165][166]
O desenvolvimento da tolerância ao nitrato parece ser minimizado pela prescrição de um intervalo sem nitrato de, no mínimo, 10 horas.[2] O uso do carvedilol demonstrou impedir a tolerância ao nitrato em pacientes com ICC.[167][168]
A hidralazina pode interferir nos mecanismos bioquímicos e moleculares responsáveis pelo desenvolvimento da tolerância ao nitrato.[169][170]
Uma pílula combinada contendo 37.5 mg de hidralazina e 20 mg de dinitrato de isossorbida está disponível, aprovada especificamente para pacientes autoidentificados como negros com ICC.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
digoxina: 0.125 a 0.5 mg por via oral uma vez ao dia
A digoxina pode ser benéfica em pacientes com FEVE reduzida, especialmente aqueles com fibrilação atrial.
Quando usada juntamente com IECAs, betabloqueadores e diuréticos, a digoxina pode reduzir os sintomas, evitar a internação, controlar o ritmo e aumentar a tolerância ao exercício.
A digoxina reduz o desfecho composto de mortalidade ou hospitalização em pacientes ambulatoriais com insuficiência cardíaca crônica com sintomas de classes New York Heart Association [NYHA] III ou IV, FEVE <25% ou índice cardiotorácico >55%, e deve ser considerada nesses pacientes.[119]
A digoxina reduz o desfecho composto de mortalidade e hospitalizações, mas não reduz mortalidade por todas as causas.[119] A digoxina deve ser usada com cuidado com monitoramento do nível plasmático. Uma metanálise sugere que o uso de digoxina em pacientes com insuficiência cardíaca está associado com um risco maior de mortalidade por todas as causas.[120]
A evidente toxicidade dos digitálicos é comumente associada a níveis de digoxina sérica >2.6 nanomoles/L (2 nanogramas/mL). Entretanto, a toxicidade pode ocorrer com níveis mais baixos, especialmente se houver também hipocalemia, hipomagnesemia ou hipotireoidismo.[171][172]
Doses baixas (0.125 mg/dia ou em dias alternados) devem ser usadas inicialmente se o paciente tiver mais de 70 anos de idade, apresentar insuficiência renal ou pouca massa corporal magra.[173]
Doses mais altas (por exemplo, 0.375 a 0.5 mg/dia) são raramente usadas ou necessárias.
Não há motivos para usar doses de ataque de digoxina para iniciar a terapia.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
ivabradina: 5 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, pode-se aumentar para 7.5 mg duas vezes ao dia após 2 semanas se necessário; ajustar a dose de acordo com a frequência cardíaca
A ivabradina pode ser uma opção para pacientes com insuficiência cardíaca de classes New York Heart Association [NYHA] II, III ou IV com frequência sinusal >75 bpm e uma fração de ejeção <35% e que permanecem sintomáticos apesar de terapia ideal. Ela também pode ser usada em pacientes que não podem tomar betabloqueadores.
O seu uso deve ser iniciado por um cardiologista e somente após um período de estabilização de 4 semanas em terapia padrão otimizada.[124]
Em um ensaio randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, a adição de ivabradina à terapia de base padrão não melhorou o desfecho em pacientes com doença arterial coronariana estável sem insuficiência cardíaca clínica (sem evidência de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, no estudo geral a média da fração de ejeção da população foi de 56.4%). Na análise de subgrupos desse estudo, a ivabradina foi associada a um aumento na incidência do desfecho primário (morte por causa cardiovascular ou infarto do miocárdio não fatal) entre pacientes que apresentaram angina de classe II ou mais da Canadian Cardiovascular Society, mas não entre os pacientes sem angina ou aqueles que apresentaram angina de classe I. A ivabradina foi associada a um aumento nas incidências de bradicardia, prolongamento do intervalo QT e fibrilação atrial.[122]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
tolvaptana: 15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia por até 30 dias
Considerados para pacientes com hiponatremia sintomática ou grave (<130 mmol/L) e congestão persistente apesar da terapia padrão para corrigir a hiponatremia e os sintomas relacionados.[2][125]
Opções primárias
dinitrato de isossorbida: 20-40 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia
e
hidralazina: 10-100 mg por via oral três vezes ao dia
ou
dinitrato de isossorbida/hidralazina: 20 mg (dinitrato de isossorbida)/37.5 mg (hidralazina) por via oral três vezes ao dia, máximo de 40 mg (dinitrato de isossorbida)/75 mg (hidralazina) três vezes ao dia.
O uso combinado de hidralazina e dinitrato de isossorbida também pode ser considerado uma opção terapêutica em pacientes intolerantes aos IECAs e aos antagonistas do receptor de angiotensina II.[174][175] A combinação de hidralazina e dinitrato de isossorbida pode ser útil para reduzir a morbidade ou a mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) sintomática atual ou prévia que não podem receber um IECA ou antagonista do receptor de angiotensina II por conta de intolerância ao medicamento, hipotensão ou insuficiência renal, a menos que contraindicada.[2] As diretrizes do American College of Cardiology Foundation/American Heart Association recomendam a combinação de hidralazina e dinitrato de isossorbida para "reduzir a morbidade e mortalidade em pacientes que se autodefinem como afro-americanos com ICFER de classes NYHA III a IV que recebem terapia ideal com IECAs e betabloqueadores, a menos que contraindicada".[2]
A terapia com nitrato pode diminuir os sintomas de dispneia noturna e durante o exercício e pode melhorar a tolerância ao exercício em pacientes com limitações persistentes apesar da otimização de outras terapias.[165][166]
O desenvolvimento da tolerância ao nitrato parece ser minimizado pela prescrição de um intervalo sem nitrato de, no mínimo, 10 horas.[2] O uso do carvedilol demonstrou impedir a tolerância ao nitrato em pacientes com ICC.[167][168]
A hidralazina pode interferir nos mecanismos bioquímicos e moleculares responsáveis pelo desenvolvimento da tolerância ao nitrato.[169][170]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
carvedilol: 3.125 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia (peso corporal ≤85 kg) ou 100 mg/dia (peso corporal >85 kg)
Opções secundárias
metoprolol: 12.5 a 200 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia
ou
bisoprolol: 1.25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia
ou
nebivolol: 1.25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia
Todos os pacientes com insuficiência cardíaca crônica recebem um betabloqueador, a menos que haja uma contraindicação baseada em bradicardia, doença reativa das vias aéreas ou insuficiência cardíaca de baixo débito ou instável.[2][7]
O carvedilol parece superior ao metoprolol,[159] apesar de não haver evidência de superioridade em relação a outros betabloqueadores. No estudo SENIORS, o nebivolol, um betabloqueador cardiosseletivo com propriedades vasodilatadoras mediadas pelo óxido nítrico, demonstrou ser um tratamento eficaz e bem tolerado para a insuficiência cardíaca em pacientes com 70 anos ou mais de idade.[160] Os dados sugerem que o início com doses moderadas de nebivolol não está associado aos efeitos hemodinâmicos adversos geralmente observados com outros betabloqueadores em pacientes com insuficiência cardíaca; portanto, um período de titulação longo pode não ser necessário com o nebivolol.[161]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A ingestão alimentar de sódio é um fator facilmente modificável que complementa a terapia farmacológica para insuficiência cardíaca. Portanto, o paciente e a família são aconselhados a seguir uma ingestão alimentar diária de 2 a 3 g de sódio. A restrição adicional para 1 a 2 g/dia pode ser necessária em pacientes com sintomas avançados refratários à terapia.
A restrição de líquidos é usada principalmente como uma medida complementar em hospital nos casos de exacerbação aguda. Além disso, a restrição de líquidos pode ser justificada em casos de hiponatremia grave. Entretanto, seria importante aconselhar o paciente a manter um equilíbrio ingestão/excreção diário em casa. Os pacientes são aconselhados a monitorar o peso diariamente e entrar em contato imediatamente com o profissional de saúde se houver uma alteração especificada no peso.
Os pacientes com insuficiência cardíaca necessitam de monitoramento contínuo e estrito da saúde. Uma variedade de programas demonstrou diminuir a morbidade e a reinternação hospitalar nesse contexto, incluindo serviços de enfermagem em domicílio, aconselhamento/triagem por telefone, serviços de telemedicina e cuidados baseados em clínicas especializadas em insuficiência cardíaca.
[ ]
Os exercícios também se mostraram benéficos.[98]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
furosemida: 20-80 mg/dose por via oral inicialmente, aumentar em incrementos de 20-40 mg/dose a cada 6-8 horas de acordo com a resposta, máximo de 600 mg/dia
ou
bumetanida: 0.5 a 1 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia
ou
torasemida: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia
ou
clorotiazida: 250-500 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia, máximo de 1000 mg/dia
ou
hidroclorotiazida: 25 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia
ou
indapamida: 2.5 a 5 mg por via oral uma vez ao dia
ou
metolazona: 2.5 a 20 mg por via oral uma vez ao dia
Opções secundárias
amilorida: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia
ou
triantereno: 50-100 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia
Os diuréticos devem ser considerados em pacientes com sinais ou história prévia de retenção de líquidos.[2] Eles devem ser geralmente combinados com um IECA e um betabloqueador. Todos os pacientes com sintomas e sinais de congestão devem receber diuréticos, independentemente da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE).
Os diuréticos de alça usados para tratamento da insuficiência cardíaca e da congestão incluem furosemida, bumetanida e torasemida. O agente mais comumente usado parece ser a furosemida, mas alguns pacientes podem responder mais favoravelmente a outros diuréticos de alça. Em casos resistentes, os diuréticos de alça devem ser combinados com um diurético tiazídico (por exemplo, clorotiazida, hidroclorotiazida) ou diurético semelhante à tiazida (por exemplo, metolazona, indapamida). O monitoramento cuidadoso da função renal e dos eletrólitos é essencial nesses pacientes.
A dose mínima de diuréticos para aliviar a congestão, manter o paciente assintomático e manter o peso seco deve ser usada. Em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva estável, diuréticos de alça são os agentes preferidos. Em pacientes com hipertensão e retenção de líquido apenas leves, um diurético tiazídico pode ser considerado.
Os diuréticos produzem benefícios sintomáticos mais rapidamente que qualquer outro medicamento para insuficiência cardíaca. Eles podem aliviar os edemas pulmonar e periférico no prazo de horas ou dias. Poucos pacientes com insuficiência cardíaca e retenção de líquido podem manter o equilíbrio do sódio sem o uso de medicamentos diuréticos.[162]
Isoladamente, os diuréticos não são capazes de manter a estabilidade clínica de pacientes com insuficiência cardíaca por longos períodos de tempo,[162] mas o risco de descompensação clínica pode ser reduzido quando eles são combinados com um IECA e um betabloqueador.[163] Os diuréticos devem ser usados apenas em combinação com um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) (ou um antagonista do receptor de angiotensina II), um betabloqueador e um antagonista da aldosterona em pacientes com fração de ejeção ventricular esquerda reduzida.
Nos estudos em médio prazo, demonstrou-se que os diuréticos melhoram a função cardíaca, os sintomas e a tolerância ao exercício em pacientes com insuficiência cardíaca.[162][164]
Não há estudos em longo prazo sobre a terapia com diuréticos na insuficiência cardíaca; portanto, os seus efeitos sobre a morbidade e a mortalidade são desconhecidos.
A amilorida e o triantereno (diuréticos poupadores de potássio) devem ser usados com cuidado juntamente com os antagonistas da aldosterona, por causa do aumento do risco de evolução para hipercalemia. Recomenda-se o monitoramento estrito dos níveis de potássio sérico nesta situação.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
espironolactona: 25-100 mg por via oral uma vez ao dia
ou
eplerenona: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia
Os antagonistas da aldosterona, também conhecidos como antagonistas do receptor mineralocorticoide (por exemplo, espironolactona e eplerenona), diminuem a morbidade e a mortalidade associadas à insuficiência cardíaca crônica sintomática.
Os antagonistas da aldosterona são recomendados em pacientes com insuficiência cardíaca de classes New York Heart Association [NYHA] II a IV que têm fração de ejeção (FEVE) de 35% ou menos, exceto se contraindicados.[2] Eles também são recomendados para reduzir a mortalidade e a morbidade após infarto agudo do miocárdio em pacientes com FEVE de 40% ou menos que desenvolvem sintomas de insuficiência cardíaca ou têm história de diabetes mellitus, a menos que contraindicados.[2]
Os antagonistas da aldosterona devem ser iniciados após ajuste da terapia medicamentosa padrão. A espironolactona e a eplerenona podem causar hipercalemia e cuidados devem ser tomados para minimizar o risco.
Esses agentes devem ser usados com cuidado em pacientes com disfunção renal e hipercalemia. Eles não devem ser introduzidos em pacientes com creatinina sérica acima de 221 micromoles/L (>2.5 mg/dL) ou potássio sérico acima de 5.0 milimoles/L (>5.0 mEq/dL) e devem ser usados com cuidado em pacientes com creatinina sérica abaixo de 221 micromoles/L (<2.5 mg/dL) associada a potássio sérico acima de 5.0 milimoles/L (>5.0 mEq/dL). Os pacientes devem interromper a reposição de potássio.
A adesão ao monitoramento intensivo da função renal e dos níveis de potássio demonstrou prevenir a hipercalemia, o que provavelmente ocorreria com a terapia com eplerenona, assim como com a terapia com espironolactona.
A amilorida e o triantereno (diuréticos poupadores de potássio) devem ser usados com cuidado juntamente com os antagonistas da aldosterona, por causa do aumento do risco de evolução para hipercalemia. Recomenda-se o monitoramento estrito dos níveis de potássio sérico nesta situação.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
digoxina: 0.125 a 0.5 mg por via oral uma vez ao dia
A digoxina pode ser benéfica em pacientes com FEVE reduzida, especialmente aqueles com fibrilação atrial.
Quando usada juntamente com IECAs, betabloqueadores e diuréticos, a digoxina pode reduzir os sintomas, evitar a internação, controlar o ritmo e aumentar a tolerância ao exercício.
A digoxina reduz o desfecho composto de mortalidade ou hospitalização em pacientes ambulatoriais com insuficiência cardíaca crônica com sintomas de classes New York Heart Association [NYHA] III ou IV, FEVE <25% ou índice cardiotorácico >55%, e deve ser considerada nesses pacientes.[119]
A digoxina reduz o desfecho composto de mortalidade e hospitalizações, mas não reduz mortalidade por todas as causas.[119] Uma metanálise sugere que o uso de digoxina em pacientes com insuficiência cardíaca está associado a um risco maior de mortalidade por todas as causas.[120]
A evidente toxicidade dos digitálicos é comumente associada a níveis de digoxina sérica >2.6 nanomoles/L (2 nanogramas/mL). Entretanto, a toxicidade pode ocorrer com níveis mais baixos, especialmente se houver também hipocalemia, hipomagnesemia ou hipotireoidismo.[171][172]
Doses baixas (0.125 mg/dia ou em dias alternados) devem ser usadas inicialmente se o paciente tiver mais de 70 anos de idade, apresentar insuficiência renal ou pouca massa corporal magra.[173]
Doses mais altas (por exemplo, 0.375 a 0.5 mg/dia) são raramente usadas ou necessárias.
Não há motivos para usar doses de ataque de digoxina para iniciar a terapia.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
ivabradina: 5 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, pode-se aumentar para 7.5 mg duas vezes ao dia após 2 semanas se necessário; ajustar a dose de acordo com a frequência cardíaca
A ivabradina pode ser uma opção para pacientes com insuficiência cardíaca de classes New York Heart Association [NYHA] II, III ou IV com frequência sinusal >75 bpm e uma fração de ejeção <35% e que permanecem sintomáticos apesar de terapia ideal. Ela também pode ser usada em pacientes que não podem tomar betabloqueadores.
O seu uso deve ser iniciado por um cardiologista e somente após um período de estabilização de 4 semanas em terapia padrão otimizada.[124]
Em um ensaio randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, a adição de ivabradina à terapia de base padrão não melhorou o desfecho em pacientes com doença arterial coronariana estável sem insuficiência cardíaca clínica (sem evidência de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, no estudo geral a média da fração de ejeção da população foi de 56.4%). Na análise de subgrupos desse estudo, a ivabradina foi associada a um aumento na incidência do desfecho primário (morte por causa cardiovascular ou infarto do miocárdio não fatal) entre pacientes que apresentaram angina de classe II ou mais da Canadian Cardiovascular Society, mas não entre os pacientes sem angina ou aqueles que apresentaram angina de classe I. A ivabradina foi associada a um aumento nas incidências de bradicardia, prolongamento do intervalo QT e fibrilação atrial.[122]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
tolvaptana: 15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia por até 30 dias
Considerados para pacientes com hiponatremia sintomática ou grave (<130 mmol/L) e congestão persistente apesar da terapia padrão para corrigir a hiponatremia e os sintomas relacionados.[2][125]
FEVE <35%: sem bloqueio de ramo esquerdo
Um CDI é recomendado nos seguintes casos:[2]
1) Para prevenção primária de morte súbita cardíaca em pacientes selecionados com insuficiência cardíaca isquêmica e não isquêmica, pelo menos 40 dias após o infarto do miocárdio, FEVE<35%, sintomas classes II ou III da New York Heart Association (NYHA) em terapia medicamentosa orientada por diretrizes terapia e com expectativa de vida >1 ano, ou FEVE<30%, classe I da NHYA, em terapia medicamentosa orientada por diretrizes e expectativa de vida >1 ano.
2) Como prevenção secundária para prolongar a sobrevida em pacientes com sintomas atuais ou prévios de insuficiência cardíaca e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) reduzida que tenham uma história de parada cardíaca, fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular hemodinamicamente desestabilizadora.
Pacientes com doença de estágio terminal refratária que já estão com CDI podem desejar receber informações sobre a opção para desativar a desfibrilação.
O suporte circulatório mecânico, que inclui dispositivos de assistência ventricular, ajuda a manter a perfusão suficiente de órgãos-alvo por aliviar a carga do coração e é considerado em pacientes cuidadosamente selecionados com insuficiência cardíaca em estágio terminal, apesar da terapia médica ideal e de dispositivos adequados, e em pessoas nas quais se prevê manejo definitivo (por exemplo, transplante cardíaco) ou recuperação cardíaca.[1][2]
Atualmente, nos EUA, as indicações aceitas para a implantação de uma dispositivo de assistência ventricular esquerda (DAVE) durável são uma ponte para transplante e terapia de destino (implantação de bomba permanente em pacientes não qualificados para transplante cardíaco).[156] Na prática clínica, outra indicação para um DAVE é fornecer uma ponte para decisões sobre cuidados futuros.
A European Society of Cardiology delineou as várias indicações para suporte circulatório mecânico:[1]
1) Ponte para decisão/ponte a ponte: podem ser avaliados o uso de suporte de curto prazo (por exemplo, suporte extracorpóreo à vida [ECLS] ou oxigenação por membrana extracorpórea [ECMO]) em pacientes com choque cardiogênico até que a hemodinâmica e a perfusão de órgãos-alvo estejam estabilizadas, as contraindicações para suporte de longo prazo são descartadas, e opções terapêuticas, inclusive terapia para DV de longo prazo ou transplante cardíaco.
2) Ponte para a elegibilidade: uso de suporte (geralmente, um DAVE) para que um paciente inelegível se torne elegível para transplante cardíaco.
3) Ponte para o transplante: uso de um DAVE ou dispositivo de assistência biventricular para manter vivo o candidato a transplante de alto risco até que o órgão doador se torne disponível.
4) Ponte para a recuperação: uso de suporte (geralmente, um DAVE) para manter o paciente vivo até que a função cardíaca se recupere suficientemente para removê-lo.
5) Terapia de destino: uso prolongado de um DAVE como alternativa ao transplante cardíaco.
Algumas das contraindicações absolutas para o fornecimento de suporte mecânico durável incluem doença hepática, renal e neurológica irreversível, não adesão aos medicamentos e limitações psicossociais graves.[157]
O transplante cardíaco é uma opção para doença em estágio terminal refratária. Antes de um paciente ser considerado portador de doença em estágio terminal refratária, a precisão do diagnóstico deve ser confirmada, qualquer doença contribuinte deve ser identificada e todas as estratégicas médicas convencionais devem ser idealmente empregadas.
FEVE <35%: bloqueio de ramo esquerdo
Em pacientes com disfunção sistólica ventricular esquerda (VE) e ativação ventricular assíncrona, o marcapasso cardíaco oferece ativação elétrica simultânea e coordenada dos ventrículos esquerdo e direito. Essa terapia de ressincronização cardíaca (TRC) é fornecida por um marca-passo (TRC-P) ou por um cardioversor-desfibrilador implantável (TRC-D).
A TRC-P evita a deterioração da função do VE por corrigir a assincronia do VE, e a TRC-D evita a morte súbita cardíaca causada por arritmias ventriculares.
Como tanto a TRC-P quanto a TRC-D são indicadas em pacientes com insuficiência cardíaca e baixa fração de ejeção, há uma sobreposição considerável nas indicações para o uso desses dispositivos.
Os dados de longo prazo do estudo REVERSE sugerem que as melhoras na função ventricular esquerda e no remodelamento podem ser mantidos por mais de 5 anos.[153][154]
A TRC diminui a internação hospitalar e, quando combinada com um CDI, reduz significativamente a mortalidade.[132][133][134][135][136][137]
Em pacientes com atraso de condução e disfunção ventricular esquerda, os marca-passos biventriculares demonstraram melhorar a tolerância ao exercício e a qualidade de vida, ao mesmo tempo em que reduziram a morbidade e a mortalidade.[132][133][134][135][137][138][139][140]
A TRC é indicada para pacientes com FEVE ≤35%, ritmo sinusal, BRE com QRS ≥150 ms, e NYHA classe II, III ou NYHA IV em ambulatório sob terapia medicamentosa orientada pelas diretrizes.[2]
As recomendações para o uso de dispositivos de TRC na insuficiência cardíaca estão detalhadas nas diretrizes da American College of Cardiology Foundation/American Heart Association de 2013.[2]
O suporte circulatório mecânico, que inclui dispositivos de assistência ventricular, ajuda a manter a perfusão suficiente de órgãos-alvo por aliviar a carga do coração e é considerado em pacientes cuidadosamente selecionados com insuficiência cardíaca em estágio terminal, apesar da terapia médica ideal e de dispositivos adequados, e em pessoas nas quais se prevê manejo definitivo (por exemplo, transplante cardíaco) ou recuperação cardíaca.[1][2]
Atualmente, nos EUA, as indicações aceitas para a implantação de uma dispositivo de assistência ventricular esquerda (DAVE) durável são uma ponte para transplante e terapia de destino (implantação de bomba permanente em pacientes não qualificados para transplante cardíaco).[156] Na prática clínica, outra indicação para um DAVE é fornecer uma ponte para decisões sobre cuidados futuros.
A European Society of Cardiology delineou as várias indicações para suporte circulatório mecânico:[1]
1) Ponte para decisão/ponte a ponte: podem ser avaliados o uso de suporte de curto prazo (por exemplo, suporte extracorpóreo à vida [ECLS] ou oxigenação por membrana extracorpórea [ECMO]) em pacientes com choque cardiogênico até que a hemodinâmica e a perfusão de órgãos-alvo estejam estabilizadas, as contraindicações para suporte de longo prazo são descartadas, e opções terapêuticas, inclusive terapia para DV de longo prazo ou transplante cardíaco.
2) Ponte para a elegibilidade: uso de suporte (geralmente, um DAVE) para que um paciente inelegível se torne elegível para transplante cardíaco.
3) Ponte para o transplante: uso de um DAVE ou dispositivo de assistência biventricular para manter vivo o candidato a transplante de alto risco até que o órgão doador se torne disponível.
4) Ponte para a recuperação: uso de suporte (geralmente, um DAVE) para manter o paciente vivo até que a função cardíaca se recupere suficientemente para removê-lo.
5) Terapia de destino: uso prolongado de um DAVE como alternativa ao transplante cardíaco.
Algumas das contraindicações absolutas para o fornecimento de suporte mecânico durável incluem doença hepática, renal e neurológica irreversível, não adesão aos medicamentos e limitações psicossociais graves.[157]
O transplante cardíaco é uma opção para doença em estágio terminal refratária. Antes de um paciente ser considerado portador de doença em estágio terminal refratária, a precisão do diagnóstico deve ser confirmada, qualquer doença contribuinte deve ser identificada e todas as estratégicas médicas convencionais devem ser idealmente empregadas.
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal