Novos tratamentos

Agentes sensibilizadores de cálcio

A levosimendana, um novo sensibilizador de cálcio, melhora a contratilidade do miocárdio sem provocar o aumento da demanda miocárdica de oxigênio. Sua função na insuficiência cardíaca descompensada e aguda é mais consagrada que na insuficiência cardíaca crônica, mas pode reduzir a mortalidade geral e o tempo de internação hospitalar.[176] No estudo LIDO, a levosimendana melhorou a sobrevida e o desempenho hemodinâmico mais eficientemente que a dobutamina, em pacientes com insuficiência cardíaca grave de baixo débito.[177] A superioridade da levosimendana em relação à dobutamina na melhoria da hemodinâmica central e do desempenho ventricular esquerdo parece, em parte, estar relacionada aos seus efeitos anti-inflamatórios e antiapoptóticos.[178]

Ácidos graxos poli-insaturados n-3 (AGPI n-3)

O estudo GISSI-IC (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto Miocardico) mostrou que a adição de AGPI n-3 resultou em pequena melhora na mortalidade e nas internações hospitalares em pacientes com insuficiência cardíaca.[179] Entretanto, uma metanálise de 2012 mostrou evidência insuficiente de efeito preventivo secundário dos suplementos de ácidos graxos ômega-3 contra os eventos cardiovasculares gerais entre pacientes com história de doença cardiovascular.[180] A suplementação de AGPI ômega-3 é razoável como terapia adjuvante em pacientes com sintomas de classe New York Heart Association [NYHA] II a IV e insuficiência cardíaca, a menos que contraindicada, para reduzir a mortalidade e as hospitalizações cardiovasculares.

Estatinas

As estatinas não são benéficas como terapia adjuvante quando prescritas apenas para o tratamento de insuficiência cardíaca na ausência de outras indicações para o seu uso.[2] A terapia com estatina tem sido amplamente implicada na prevenção de eventos cardiovasculares adversos, incluindo a insuficiência cardíaca inicial. Originalmente desenvolvidas para reduzir o colesterol em pacientes com doença cardiovascular, as estatinas são conhecidas por terem efeitos benéficos sobre a inflamação, o estresse oxidativo e o desempenho vascular. Até o momento, não há evidências suficientes que deem suporte à prescrição primária de estatinas para o tratamento de insuficiência cardíaca para melhorar os desfechos clínicos.[2]

Terapia de imunomodulação inespecífica

Propõe-se que os mediadores inflamatórios têm papel no desenvolvimento e na progressão da insuficiência cardíaca. No estudo ACCLAIM (Advanced Chronic Heart Failure CLinical Assessment of Immune Modulation Therapy), a terapia de imunomodulação inespecífica reduziu o risco de internação hospitalar ou morte, sugerindo que esta terapia pode ser benéfica em pacientes com insuficiência cardíaca.[181]

Hormônio do crescimento humano recombinante

Estudos preliminares sugerem que o hormônio do crescimento humano recombinante possa ter efeitos benéficos em pacientes com disfunção ventricular esquerda, apesar de poder produzir aumento do risco de arritmias.[182][183] Estudos adicionais são necessários para determinar a segurança e a eficácia desse tratamento.

Trimetazidina

Em uma metanálise, a trimetazidina, que desloca a produção de energia da oxidação de ácidos graxos para a oxidação da glicose, mostrou não ter efeito sobre a mortalidade, mas melhora a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) e a classe funcional.[184]

Inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGTL2)

Os inibidores da SGLT2 têm sido investigados para pacientes com insuficiência cardíaca, com e sem diabetes. Em um ensaio clínico randomizado e controlado de fase 3, a dapagliflozina mostrou reduzir o risco de agravamento da insuficiência cardíaca ou de óbito por causas cardiovasculares em comparação com o placebo em pacientes com insuficiência cardíaca e redução da fração de ejeção, independentemente de o paciente também ter diabetes.[185] A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou dapagliflozina para adultos com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida para diminuir o risco de morte e hospitalização por questões cardiovasculares. Na Europa, a dapagliflozina e a empagliflozina estão aprovadas para o tratamento de adultos com insuficiência cardíaca crônica sintomática com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. A empagliflozina recebeu a designação de tramitação rápida ("fast track") da FDA para a redução do risco de morte e hospitalização por causas cardiovasculares para a insuficiência cardíaca em indivíduos com insuficiência cardíaca crônica.

Vericiguat

A Food and Drug Administration dos EUA aprovou o vericiguat, um estimulador da guanilato ciclase solúvel, administrado por via oral, para tratamento da insuficiência cardíaca crônica em pacientes hospitalizados por insuficiência cardíaca ou que precisem de diuréticos intravenosos em ambiente ambulatorial. Na Europa, o vericiguat é aprovado para o tratamento da insuficiência cardíaca crônica sintomática em pacientes adultos com fração de ejeção reduzida que estejam estabilizados após um evento recente de descompensação que exija uma terapia intravenosa.

Novos dispositivos implantáveis

A modulação da contratilidade cardíaca (MCC) proporciona uma estimulação elétrica não excitatória ao ventrículo durante o período refratário absoluto para aumentar o desempenho contrátil sem ativar contrações sistólicas extras. A MCC funciona através das principais vias reguladoras do cálcio que aumentam a contratilidade cardíaca.[186] O sistema Optimizer Smart é um gerador de pulso implantável que fornece terapia de MCC e foi aprovado pela FDA dos EUA para o tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca crônica moderada a grave, que não são adequados para o tratamento com outros dispositivos para insuficiência cardíaca, como a terapia de ressincronização cardíaca, para restaurar um padrão normal de tempo dos batimentos cardíacos. O Barostim Neo System é um dispositivo implantável que fornece terapia de ativação do barorreflexo (TAB); foi aprovado pela FDA para a melhora dos sintomas em pacientes com insuficiência cardíaca avançada que não são adequados para o tratamento com outros dispositivos para insuficiência cardíaca, como a terapia de ressincronização cardíaca. Em pacientes com insuficiência cardíaca de classe funcional III da New York Heart Association e fração de ejeção <35% em terapia medicamentosa crônica estável orientada por diretrizes, ficou comprovado que o uso da TAB melhora o status funcional, a qualidade de vida, a capacidade de exercício e os níveis de fragmento N-terminal do peptídeo natriurético do tipo B.[187]

Terapia com células-tronco

Alguns ensaios de terapia com células-tronco na insuficiência cardíaca tanto isquêmica quanto não isquêmica mostraram algum benefício potencial.[188] Uma revisão sistemática do uso de terapia com células-tronco para cardiopatia isquêmica e insuficiência cardíaca congestiva sugere que, m acompanhamentos de curto e longo prazos (≥12 meses), o uso do tratamento autólogo com células-tronco da medula óssea reduz a mortalidade por todas as causas, apesar de a qualidade da evidência ser baixa.[189]

Terapia gênica

Uma estratégia interessante para o tratamento da insuficiência cardíaca é por terapia gênica.[190] Em um pequeno estudo randomizado de pacientes (n=56) com insuficiência cardíaca e FEVE <40%, a aplicação intracoronária de adenovírus 5, que codifica a adenililciclase 6 (Ad5.hAC6), aumentou a FEVE em 4 semanas, sem nenhum aumento da duração do exercício.[191] Em um ensaio clínico duplo-cego e controlado por placebo maior (n=250), a infusão intracoronária de 1 × 1013 partículas de vírus adenoassociado 1 (AAV1) resistente à DNase / Ca2-ATPase (SERCA2a) de retículo sarco-endoplasmático não melhorou a evolução clínica de pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida (fração de ejeção ≤35%).[192]

Estratégias cirúrgicas

Houve vários relatos de abordagens cirúrgicas alternativas para o tratamento da insuficiência cardíaca em estágio terminal.[193] O reparo ou substituição da valva mitral demonstrou melhorar o estado clínico em pacientes com grau clinicamente importante de regurgitação mitral secundária à dilatação ventricular esquerda.[194] Entretanto, nenhum estudo controlado avaliou os efeitos desse procedimento na função ventricular, reinternação hospitalar ou sobrevida. Um estudo de relizado em um único centro desenhado para avaliar os efeitos da anuloplastia da valva mitral na mortalidade de pacientes com regurgitação mitral e disfunção sistólica ventricular esquerda não demonstrou qualquer benefício evidente na sobrevida.[195] Um variante do procedimento de aneurismectomia está sendo atualmente desenvolvido para o manejo de pacientes com cardiomiopatia isquêmica, mas o seu papel no manejo de insuficiência cardíaca ainda deverá ser definido.[196] Nenhuma das técnicas de reconstrução cirúrgica atuais oferece "terapia de resgate" para pacientes com comprometimento hemodinâmico crítico.

Ferro intravenoso

Em pacientes com deficiência de ferro e insuficiência cardíaca sistólica, o tratamento com carboximaltose férrica intravenosa tem sido associado a menores taxas de hospitalizações cardiovasculares recorrentes e mortalidade.[197]

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