Novos tratamentos

Agentes sensibilizadores de cálcio

A levosimendana, um novo sensibilizador de cálcio, melhora a contratilidade do miocárdio sem provocar o aumento da demanda miocárdica de oxigênio. Sua função na insuficiência cardíaca descompensada e aguda é mais consagrada que na insuficiência cardíaca crônica, mas pode reduzir a mortalidade geral e o tempo de internação hospitalar.[173] No estudo LIDO, a levosimendana melhorou a sobrevida e o desempenho hemodinâmico mais eficientemente que a dobutamina, em pacientes com insuficiência cardíaca grave de baixo débito.[174] A superioridade da levosimendana em relação à dobutamina na melhoria da hemodinâmica central e do desempenho ventricular esquerdo parece, em parte, estar relacionada aos seus efeitos anti-inflamatórios e antiapoptóticos.[175]

Ácidos graxos poli-insaturados n-3 (AGPI n-3)

O estudo GISSI-IC (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto Miocardico) mostrou que a adição de AGPI n-3 resultou em pequena melhora na mortalidade e nas internações hospitalares em pacientes com insuficiência cardíaca.[176] Entretanto, uma metanálise de 2012 mostrou evidência insuficiente de efeito preventivo secundário dos suplementos de ácidos graxos ômega-3 contra os eventos cardiovasculares gerais entre pacientes com história de doença cardiovascular.[177] A suplementação de AGPI ômega-3 é razoável como terapia adjuvante em pacientes com sintomas de classe New York Heart Association [NYHA] II a IV e insuficiência cardíaca, a menos que contraindicada, para reduzir a mortalidade e as hospitalizações cardiovasculares.

Estatinas

As estatinas não são benéficas como terapia adjuvante quando prescritas apenas para o tratamento de insuficiência cardíaca na ausência de outras indicações para o seu uso.[2] A terapia com estatina tem sido amplamente implicada na prevenção de eventos cardiovasculares adversos, incluindo a insuficiência cardíaca inicial. Originalmente desenvolvidas para reduzir o colesterol em pacientes com doença cardiovascular, as estatinas são conhecidas por terem efeitos benéficos sobre a inflamação, o estresse oxidativo e o desempenho vascular. Até o momento, não há evidências suficientes que deem suporte à prescrição primária de estatinas para o tratamento de insuficiência cardíaca para melhorar os desfechos clínicos.[2]

Terapia de imunomodulação inespecífica

Propõe-se que os mediadores inflamatórios têm papel no desenvolvimento e na progressão da insuficiência cardíaca. No estudo ACCLAIM (Advanced Chronic Heart Failure CLinical Assessment of Immune Modulation Therapy), a terapia de imunomodulação inespecífica reduziu o risco de internação hospitalar ou morte, sugerindo que esta terapia pode ser benéfica em pacientes com insuficiência cardíaca.[178]

Hormônio do crescimento humano recombinante

Estudos preliminares sugerem que o hormônio do crescimento humano recombinante possa ter efeitos benéficos em pacientes com disfunção ventricular esquerda, apesar de poder produzir aumento do risco de arritmias.[179][180] Estudos adicionais são necessários para determinar a segurança e a eficácia desse tratamento.

Trimetazidina

Em uma metanálise, a trimetazidina, que desloca a produção de energia da oxidação de ácidos graxos para a oxidação da glicose, mostrou não ter efeito sobre a mortalidade, mas melhora a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) e a classe funcional.[181]

Terapia com células-tronco

Alguns ensaios de terapia com células-tronco na insuficiência cardíaca tanto isquêmica quanto não isquêmica mostraram algum benefício potencial.[182] Uma revisão sistemática do uso de terapia com células-tronco para cardiopatia isquêmica e insuficiência cardíaca congestiva sugere que, m acompanhamentos de curto e longo prazos (≥12 meses), o uso do tratamento autólogo com células-tronco da medula óssea reduz a mortalidade por todas as causas, apesar de a qualidade da evidência ser baixa.[183]

Terapia gênica

Uma estratégia interessante para o tratamento da insuficiência cardíaca é por terapia gênica.[184] Em um pequeno estudo randomizado de pacientes (n=56) com insuficiência cardíaca e FEVE <40%, a aplicação intracoronária de adenovírus 5, que codifica a adenililciclase 6 (Ad5.hAC6), aumentou a FEVE em 4 semanas, sem nenhum aumento da duração do exercício.[185] Em um ensaio clínico duplo-cego e controlado por placebo maior (n=250), a infusão intracoronária de 1 × 1013 partículas de vírus adenoassociado 1 (AAV1) resistente à DNase / Ca2-ATPase (SERCA2a) de retículo sarco-endoplasmático não melhorou a evolução clínica de pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida (fração de ejeção ≤35%).[186]

Dispositivos de assistência mecânica de suporte

O uso de dispositivos mecânicos de assistência circulatória na insuficiência cardíaca em estágio terminal é uma área de intensa investigação. Em pacientes com insuficiência cardíaca grave, relatou-se que a descarga prolongada do miocárdio com o uso de um dispositivo de assistência ventricular esquerda ocasionou a recuperação do miocárdio em um pequeno número de pacientes por períodos variados. Os dispositivos extracorpóreos podem ser usados para suporte circulatório em curto prazo em pacientes com expectativa de recuperação de uma lesão cardíaca importante (por exemplo, isquemia miocárdica, choque pós-cardiotomia ou miocardite fulminante). Os dispositivos de assistência ventricular esquerda oferecem graus similares de suporte hemodinâmico; muitos são implantáveis e, portanto, permitem um suporte em longo prazo, deambulação do paciente e alta hospitalar.[187] A maioria das experiências clínicas com esses dispositivos foi derivada do seu uso como uma "terapia de ponte para transplante".[187][188][189][190][191][192][193][194][195][196][197] O ensaio REMATCH estabeleceu a eficácia da terapia com dispositivo como terapia permanente ou "destino" em pacientes selecionados não elegíveis para transplante.[198] Entretanto, os eventos adversos relacionados ao dispositivo são muitos, incluindo sangramento, infecção, eventos tromboembólicos e falha no dispositivo.[199][200][201] Nos EUA, a Food and Drug Administration (FDA) publicou um alerta sobre eventos adversos graves associados com dispositivos de assistência ventricular esquerda. Esses eventos adversos incluem um aumento da taxa de trombose da bomba (coágulos sanguíneos dentro da bomba) e uma alta taxa de acidente vascular cerebral (AVC). Espera-se que as melhoras nas novas gerações de dispositivos permitam um maior prolongamento da sobrevida. Atualmente, espera-se que a terapia com dispositivo definitivo beneficie os pacientes com expectativa de sobrevida em 1 ano de menos de 50%, como aqueles que não são elegíveis para transplante e precisam de infusões inotrópicas intravenosas contínuas. Alguns relatórios sugeriram que a descompressão mecânica prolongada do coração comprometido pode ocasionalmente levar à recuperação da função do miocárdio, suficiente para permitir a remoção do dispositivo.[202][203] O uso de monitoramento hemodinâmico contínuo para orientar o tratamento também foi investigado, mas requer mais avaliações.[204][205]

Estratégias cirúrgicas

Houve vários relatos de abordagens cirúrgicas alternativas para o tratamento da insuficiência cardíaca em estágio terminal.[206] O reparo ou substituição da valva mitral demonstrou melhorar o estado clínico em pacientes com grau clinicamente importante de regurgitação mitral secundária à dilatação ventricular esquerda.[207] Entretanto, nenhum estudo controlado avaliou os efeitos desse procedimento na função ventricular, reinternação hospitalar ou sobrevida. Um estudo de relizado em um único centro desenhado para avaliar os efeitos da anuloplastia da valva mitral na mortalidade de pacientes com regurgitação mitral e disfunção sistólica ventricular esquerda não demonstrou qualquer benefício evidente na sobrevida.[208] Um variante do procedimento de aneurismectomia está sendo atualmente desenvolvido para o manejo de pacientes com cardiomiopatia isquêmica, mas o seu papel no manejo de insuficiência cardíaca ainda deverá ser definido.[209] Nenhuma das técnicas de reconstrução cirúrgica atuais oferece "terapia de resgate" para pacientes com comprometimento hemodinâmico crítico.

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