Passo a passo

A identificação da condição responsável pelas anormalidades cardíacas estruturais e/ou funcionais pode ser importante, pois algumas condições que causam a disfunção ventricular esquerda são potencialmente tratáveis e/ou reversíveis.[2] Os esforços para identificar a causa frequentemente permitem a detecção de doenças coexistentes que possam ser coadjuvantes ou intensificadoras da gravidade dos sintomas. No entanto, pode não ser possível discernir a causa da insuficiência cardíaca em muitos pacientes que apresentam essa síndrome e, em outros, a doença subjacente pode não ser responsiva ao tratamento.

Características do paciente

A insuficiência cardíaca é uma condição principalmente de idosos. A incidência e a prevalência da insuficiência cardíaca aumentam com o aumento da idade. Em 2014, houve 1 milhão de novos casos em pacientes com idade >55 anos.[8] Entre os pacientes com idade >80 anos, a prevalência da insuficiência cardíaca é de 14.1% no sexo masculino e 13.4% no sexo feminino.[8] O envelhecimento foi consistentemente vinculado a um risco mais elevado.[3][12][13][14][15][16][25] O sexo masculino também foi relacionado a um maior risco de desenvolvimento de insuficiência cardíaca.[3][12][13][14][15][16][17][25] Excesso de peso corporal é um fator de risco estabelecido.[46]

Uma série de fatores desencadeantes pode causar função cardíaca comprometida, resultando em um episódio de insuficiência cardíaca aguda. A detecção e o tratamento dos fatores desencadeantes desempenham um papel importante no manejo do paciente. Os fatores desencadeantes incluem ingestão excessiva de sal, falta de adesão (em relação a medicação e dieta), infarto do miocárdio, embolia pulmonar, hipertensão não controlada, arritmias cardíacas, infecção, hipotireoidismo, hipertireoidismo, disfunção renal e abuso de bebidas alcoólicas e drogas.[1]

História do paciente

A complexidade e a variedade dos possíveis fatores causadores significam que múltiplos fatores na história do paciente podem ser relevantes. Histórias de hipertensão; diabetes mellitus; dislipidemia; tabagismo; doença vascular periférica, valvopatia ou doença coronariana; febre reumática; sopro cardíaco ou cardiopatia congênita; história pessoal ou familiar de miopatia; irradiação mediastinal e respiração anormal no sono devem ser pesquisadas. A história medicamentosa deve registrar o uso prévio ou atual de drogas ilícitas, bebidas alcoólicas, éfedra ou agentes antineoplásicos, como antraciclinas, trastuzumabe ou alta dose de ciclofosfamida, porque a insuficiência cardíaca pode ocorrer anos após a exposição à doxorrubicina ou à ciclofosfamida. A história e a avaliação física devem incluir a consideração específica de doenças não cardíacas, como a doença vascular do colágeno, infecções bacterianas ou parasitárias, obesidade, excesso ou deficiência de hormônios da tireoide, amiloidose e feocromocitoma.

Deve-se obter uma história familiar detalhada, não somente para determinar se há predisposição familiar à doença aterosclerótica, mas também para identificar parentes com cardiomiopatia, morte súbita inexplicada, doença do sistema de condução e miopatias esqueléticas.

A dispneia ao esforço físico ou em repouso é o sintoma mais comum de insuficiência cardíaca esquerda. O paciente com insuficiência crescente pode desenvolver edema de membros inferiores e distensão abdominal em decorrência de ascite.

Exame físico

Atenção especial deve ser dada aos sinais e sintomas cardinais de insuficiência cardíaca. A presença (e o grau) deles pode depender da gravidade da insuficiência cardíaca e das comorbidades associadas.

O exame físico geral pode revelar taquicardia e cianose. Um exame físico com foco cardiovascular pode revelar pressão venosa jugular elevada, edema no tornozelo e um ictus cordis deslocado, o que sugere cardiomegalia. À ausculta, além da presença de estertores pulmonares ou crepitação, uma B3 em galope pode estar presente, a qual tem valor prognóstico.

Deve-se dar atenção especial a fatores como palidez (que pode refletir anemia), pulso irregularmente irregular (refletindo fibrilação atrial), sopro sistólico da estenose aórtica e sopro mesodiastólico de estenose mitral ou sinais evidentes de tireotoxicose. Nos pacientes em diálise, uma grande fístula arteriovenosa pode ocasionalmente ser o fator desencadeante.

Investigações

Para todos os pacientes, as investigações iniciais devem incluir eletrocardiograma (ECG), radiografia torácica, ecocardiografia transtorácica e hematologia e bioquímica séricas basais, incluindo hemograma completo, eletrólitos séricos (inclusive cálcio e magnésio), níveis séricos de ureia e creatinina, testes da função hepática (TFHs) e níveis de peptídeo natriurético do tipo B (PNB)/fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-proBNP). A anemia e a alta porcentagem de linfócitos são fatores de risco fortes e marcadores prognósticos de má sobrevida. Em pacientes com dispneia, a medição de biomarcadores do peptídeo natriurético é útil para dar suporte ao diagnóstico ou descartar insuficiência cardíaca. No entanto, níveis plasmáticos elevados de peptídeos natriuréticos podem ocorrer com uma variedade de causas cardíacas e não cardíacas; portanto, é necessário julgamento clínico.[73]

Glicemia, testes de função tireoidiana e lipídeos séricos são úteis para avaliar as comorbidades associadas.

As investigações subsequentes que ajudam na avaliação da gravidade da insuficiência cardíaca e do status funcional incluem teste ergométrico padrão (com bicicleta ou esteira), teste ergométrico (TE) com VO₂ máx, teste de marcha de 6 minutos, cateterismo do lado direito e biópsia endomiocárdica. Com base na história clínica, o rastreamento de vírus da imunodeficiência humana (HIV) e a medição dos níveis de ferro e saturação de transferrina em jejum para rastreamento de hemocromatose também podem ser realizados. Uma ressonância nuclear magnética (RNM) do coração é especialmente útil na investigação de miocardite e de cardiomiopatia infiltrante.


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