Abordagem

A insuficiência cardíaca é principalmente uma condição de idosos e tem maior prevalência em homens de todas as idades.[4][8][17]

A identificação da condição responsável pelas anormalidades cardíacas estruturais e/ou funcionais pode ser importante, pois algumas condições que causam a disfunção ventricular esquerda são potencialmente tratáveis e/ou reversíveis.[2] Os esforços para identificar a causa frequentemente permitem a detecção de doenças coexistentes que possam ser coadjuvantes ou intensificadoras da gravidade dos sintomas. No entanto, pode não ser possível discernir a causa da insuficiência cardíaca em muitos pacientes que apresentam essa síndrome e, em outros, a doença subjacente pode não ser responsiva ao tratamento.

Uma série de fatores desencadeantes pode causar função cardíaca comprometida, resultando em um episódio de insuficiência cardíaca aguda. A detecção e o tratamento dos fatores desencadeantes desempenham um papel importante no manejo do paciente. Os fatores desencadeantes incluem ingestão excessiva de sal, falta de adesão (em relação a medicação e dieta), infarto do miocárdio, embolia pulmonar, hipertensão não controlada, arritmias cardíacas, infecção, hipotireoidismo, hipertireoidismo, disfunção renal e abuso de bebidas alcoólicas e drogas.[1]

História do paciente

A complexidade e a variedade dos possíveis fatores causadores significam que múltiplos fatores na história do paciente podem ser relevantes. Histórias de hipertensão; diabetes mellitus; dislipidemia; tabagismo; doença vascular periférica, valvopatia ou doença coronariana; febre reumática; sopro cardíaco ou cardiopatia congênita; história pessoal ou familiar de miopatia; irradiação mediastinal e respiração anormal no sono devem ser pesquisadas. A história medicamentosa deve registrar o uso prévio ou atual de drogas ilícitas, bebidas alcoólicas, éfedra ou agentes antineoplásicos, como antraciclinas, trastuzumabe ou alta dose de ciclofosfamida, porque a insuficiência cardíaca pode ocorrer anos após a exposição à doxorrubicina ou à ciclofosfamida. A história e a avaliação física devem incluir a consideração específica de doenças não cardíacas, como a doença vascular do colágeno, infecções bacterianas ou parasitárias, obesidade, excesso ou deficiência de hormônios da tireoide, amiloidose e feocromocitoma.

Deve-se obter uma história familiar detalhada, não somente para determinar se há predisposição familiar à doença aterosclerótica, mas também para identificar parentes com cardiomiopatia, morte súbita inexplicada, doença do sistema de condução e miopatias esqueléticas.

A dispneia ao esforço físico ou em repouso é o sintoma mais comum de insuficiência cardíaca esquerda. O paciente com insuficiência crescente pode desenvolver edema de membros inferiores e distensão abdominal em decorrência de ascite.

Exame físico

Atenção especial deve ser dada aos sinais cardinais de insuficiência cardíaca. A presença (e o grau) deles pode depender da gravidade da insuficiência cardíaca e da comorbidade associada.

O exame físico geral pode revelar taquicardia e cianose. Um exame físico com foco cardiovascular pode revelar pressão venosa jugular elevada, edema no tornozelo e um ictus cordis deslocado, o que sugere cardiomegalia. À ausculta, além da presença de estertores pulmonares ou crepitação, uma B3 em galope pode estar presente, a qual tem valor prognóstico.

Manifestações clínicas da etiologia subjacente da insuficiência cardíaca podem estar presentes, por exemplo, a macroglossia e a neuropatia podem apontar para uma cardiomiopatia infiltrante como a amiloidose; palidez (que pode refletir anemia); pulso irregularmente irregular (que reflete uma fibrilação atrial); sopro sistólico da estenose aórtica e sopro diastólico médio da estenose mitral; ou sinais evidentes de tireotoxicose. Em pacientes em diálise, uma fístula arteriovenosa grande pode ocasionalmente ser o fator desencadeante. No entanto, uma discussão mais aprofundada sobre as características clínicas das vias etiológicas está além do escopo deste tópico.

Investigações

Para todos os pacientes, as investigações iniciais devem incluir eletrocardiograma (ECG), radiografia torácica, ecocardiografia transtorácica e hematologia e bioquímica séricas basais, incluindo hemograma completo, eletrólitos séricos (inclusive cálcio e magnésio), níveis séricos de ureia e creatinina, testes da função hepática (TFHs) e níveis de peptídeo natriurético do tipo B (PNB)/fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-proBNP). A anemia e a alta porcentagem de linfócitos são fatores de risco fortes e marcadores prognósticos de má sobrevida. Em pacientes com dispneia, a medição de biomarcadores do peptídeo natriurético é útil para dar suporte ao diagnóstico ou descartar insuficiência cardíaca. No entanto, níveis plasmáticos elevados de peptídeos natriuréticos podem ocorrer com uma variedade de causas cardíacas e não cardíacas; portanto, é necessário julgamento clínico.[79]

Glicemia, testes de função tireoidiana e lipídeos séricos são úteis para avaliar as comorbidades associadas.

As investigações subsequentes que ajudam na avaliação da gravidade da insuficiência cardíaca e do status funcional incluem exame de imagem não invasivo de estresse (RNM cardiovascular, ecocardiografia de estresse, SPECT, PET), teste ergométrico padrão (com bicicleta ou esteira), angiografia coronariana, angiotomografia cardíaca, teste ergométrico (TE) com VO₂ máx, teste de marcha de 6 minutos, cateterismo do lado direito e do lado esquerdo e biópsia endomiocárdica. A medição de troponina é útil na estratificação de risco posterior na insuficiência cardíaca crônica, pois o nível elevado está associado à disfunção progressiva do ventrículo esquerdo e ao aumento da mortalidade.[2][80] ST2 solúvel e galectina-3 (biomarcadores da fibrose do miocárdio) são preditivos de morte e hospitalização em pacientes com insuficiência cardíaca e são aditivos ao peptídeo natriurético em seu valor prognóstico.[2]

Com base na história clínica, o rastreamento de vírus da imunodeficiência humana (HIV) e a medição dos níveis de ferro e saturação de transferrina em jejum para rastreamento de hemocromatose também podem ser realizados. Uma RNM do coração é especialmente útil na investigação de miocardite e cardiomiopatia infiltrante. Pode-se usar uma TC com múltiplos cortes para estimativa da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). Não parece haver diferença significativa na estimativa da FEVE entre a TC com múltiplos cortes e a RNM, nem entre a TC com múltiplos cortes e a ecocardiografia transtorácica.[81]

A TC com múltiplos cortes pode oferecer benefícios adicionais, pois fornece uma avaliação combinada da FEVE e da doença arterial coronariana.


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