მკურნალობის ალგორითმი

მიაქციეთ ყურადღება, რომ ფორმულა/შეყვანის გზა და დოზა შეიძლება განსხვავებული იყოს მედიკამენტების დასახელების და ბრენდის, ფორმულარის ან გეოგრაფიული ადგილმდებარეობის მიხედვით. მკურნალობის შესახებ რეკომენდაციები სპეციფიკურია პაციენტის ჯგუფების მიხედვით: იხილეთ გაფრთხილება

მწვავე

ყველა პაციენტის

Back
1-ლი რიგის – 

ჟანგბადი და ვენტილაცია

მიუხედავად იმისა, რომ მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომის ქსელის საწყისი მცირე სუნთქვითი მოცულობის კვლევის სამიზნე ჟანგბადით გაჯერება შეადგენდა 88-95%-ს, ორი შემდგომი კლინიკური კვლევის რჩევით, ოქსიგენაციის უფრო მაღალი სამიზნე დაკავშირებულია გაუმჯობესებულ კლინიკურ შედეგებთან.[59][61] ამ კვლევების დასკვნების საფუძველზე, გონივრულია ჟანგბადის სატურაციის სამიზნე ≥92%.[62]

ცხვირის მაღალი დინების ჟანგბადის (HFNO) ხელმისაწვდომობის ზრდამ გაზარდა ARDS-ით დაავადებულთა რიცხვი, რომელთა მართვა შესაძლებელია როგორც HFNO, ისე არაინვაზიური ვენტილაციის საშუალებით. თუმცა, უკმარისობის მაჩვენებელი მაღალია და ARDS-ის მქონე ბევრ პაციენტს დასჭირდება ენდოტრაქეალური ინტუბაცია და მექანიკური ვენტილაცია.[63]​ ამერიკული გულმკერდის საზოგადოება (ATS) გვაწვდის მითითებებს იმის შესახებ, თუ როგორ უნდა გამარტივდეს კომუნიკაცია მექანიკურად ვენტილირებად პაციენტებთან, როგორც სიმპტომების შეფასების ძირითადი კომპონენტი.[64]

ხელოვნურ ვენტილაციასთან დაკავშირებული ფილტვის დაზიანების შესამცირებლად შესაძლებელია მცირე სუნთქვითი მოცულობის, შეზღუდული-პლატო-წნევა დამცავი ვენტილაციის სტრატეგიის გამოყენება. ნაჩვენებია, რომ ეს თერაპია ამცირებს სიკვდილობას.[65][66][67][68]

სასიცოცხლო მოცულობა 4 - 8 მლ/კგ სხეულის წონაზე გადაანგარიშებით უნდა გამოიყენებოდეს ჩასუნთქვის პლატოს წნევის <30 სმ წყ. სვ. შესანარჩუნებლად საწყისი პარამეტრით 6 მლ/კგ.[69] მამაკაცების სხეულის სავარაუდო წონა გამოითვლება 50 + 0.91 × (სიმაღლე [სმ] - 152.4), ხოლო ქალებისთვის 45.5 + 0.91 × (სიმაღლე [სმ] - 152.4).[65] თუ პლატოს წნევა >30 სმ წყ. სვ. ტოლია, სასიცოცხლო მოცულობა უნდა შემცირდეს 5 მლ/კგ-მდე ან 4 მლ/კგ-მდე საჭიროების შემთხვევაში.

უნდა განხორციელდეს ამოსუნთქვის ბოლოს დადებითი წნევის (PEEP) და FiO₂ ტიტრაცია PEEP მიღებული ტიტრაციის ცხრილების შესაბამისად.[65][70]​ არსებული მონაცემები ვარაუდობს, რომ PEEP-ის უფრო მაღალი დონე უსაფრთხოა და შესაძლოა გააუმჯობესოს ჟანგბადის მიღება ზოგიერთ პაციენტში.[69][71][72]​ ხელმისაწვდომი კვლევების მეტა-ანალიზში, არ დაფიქსირებულა სიკვდილიანობის საერთო შემცირება მაღალი PEEP-ით.[73]​ ადრინდელმა მეტაანალიზმა აჩვენა, რომ უფრო მაღალი PEEP ამცირებს სიკვდილიანობას პაციენტებში, რომლებიც რეაგირებენ გაუმჯობესებული ოქსიგენაციით.[74]

მცირე სუნთქვითი მოცულობით ვენტილაციის გართულებას წარმოადგენს რესპირატორული აციდოზი და მას მკურნალობენ სუნთქვის სიხშირის გაზრდით. მიუხედავად იმისა, რომ არ არის ცნობილი რესპირატორული აციდოზის რა დონეა დამაზიანებელი მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომის მქონე პაციენტებისთვის, პერმისიული ჰიპერკაპნიის გადატანა ხშირად ხდება მცირე სუნთქვითი მოცულობით ვენტილაციის გამო. თუმცა, მძიმე ჰიპერკაპნია დამოუკიდებლად არის დაკავშირებული ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში უფრო მაღალ სიკვდილობასთან.[79] ნორმოკაპნიის მიღწევა ხშირად შეუძლებელია (და ეს არ უნდა იყოს მიზანი). კლინიკური გაიდლაინები იძლევა რეკომენდაციას, რომ შენარჩუნდეს არტერიული pH 7.30-დან 7.45-მდე, მაგრამ კვლევების თანახმად, პაციენტებს, რომლებმაც გადიან პერმისიულ ჰიპერკაპნიას, შეუძლიათ აიტანონ სისხლის pH-ის დაბალი მაჩვენებელი, როგორიცაა 7.15. ბიკარბონატის ინფუზია შეიძლება დაინიშნოს, როდესაც pH დაეცემა 7.15 ქვემოთ.


ტრაქეის ინტუბაციის ანიმაციური დემონსტრირება
ტრაქეის ინტუბაციის ანიმაციური დემონსტრირება

როგორ ჩავდგათ ტრაქეის მილი მოზრდილებში ლარინგოსკოპის გამოყენებით.



ნიღბიანი სასუნთქი ტომარა (ამბუ)- ანიმაციური დემონსტრაცია
ნიღბიანი სასუნთქი ტომარა (ამბუ)- ანიმაციური დემონსტრაცია

როგორ გამოვიყენოთ ნიღბიანი სასუნთქი ტომარა მოზრდილებთან ვენტილაციის უზრუნვესაყოფად. ვიდეო გვიჩვენებს ორი-პერსონის ტექნიკას.


COVID-19-ის და მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომის მქონე შერჩეულ პაციენტებში შეიძლება განვიხილოთ მაღალი დინების ნაზალური ჟანგბადის გამოყენება ან არაინვაზიური ვენტილაცია. ენდოტრაქეალური ინტუბაცია არ უნდა გადაიდოს, თუ მდგომარეობა არ გაუმჯობესდა ხანმოკლე ცდის შემდეგ (1 საათი).[128]

COVID-19-ის მართვის თაობაზე დამატებითი ინფორმაციისთვის, იხ. ჩვენი თემა 2019 წლის კოონავირუსის (COVID-19) შესახებ.

Back
განიხილე – 

პრონაცია (მუცელზე დაწვენა)

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

პრონაციამ შესაძლოა გააუმჯობესოს ოქსიგენაცია ARDS მქონე პაციენტებში და ამცირებს სიკვდილობას მძიმე ARDS (PaO₂/ჩასუნთქული ჟანგბადის ფრაქცია [FiO₂] <150) მქონე პაციენტებში.[69][83][84][85][86][87] ერთი სისტემატური მიმოხილვით დადგინდა, რომ სიკვდილობის შემცირება დამოკიდებული იყო იმაზე, რომ პაციენტები პრონაციის მდგომარეობაში რჩებოდნენ, მინიმუმ, 12 საათის განმავლობაში ყოველდღიურად.[88] მუცელზე დაწვენასთან დაკავშირებული გართულებების (როგორიცაა სახის შეშუპება, ნაწოლების განვითარება, კათეტერის და ენდოტრაქეური მილის გამოვარდნა) გათვალისწინებით, პრონაციის პოზიციაში უნდა მოვათავსოთ მხოლოდ მძიმე ARDS (PaO₂/FiO₂ <150) მქონე პაციენტები.[69]

მუცელზე პოზიციონირება რეკომენდებულია COVID-19 პაციენტებისთვის მძიმე დისტრეს სინდრომის დროს (დღეში 12-16 საათი). გაღვიძებულ მდგომარეობაში მუცელზე პოზიციონირება შეიძლება ჩაითვალოს სწორად იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ COVID-19 და იღებენ მაღალი დინების ნაზალურ ჟანგბადს ან არაინვაზიურ ვენტილაციას.[128][131]

COVID-19-ის მართვის თაობაზე დამატებითი ინფორმაციისთვის, იხ. ჩვენი თემა 2019 წლის კოონავირუსის (COVID-19) შესახებ.

Back
განიხილე – 

ინტრავენური სითხეები

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

პაციენტებში სითხის ბალანსი შენარჩუნებული უნდა იყოს ოდნავ უარყოფითი ან ნეიტრალური (რაც უზრუნველყოფს, რომ პაციენტს არ ჰქონდეს შოკი).[62]​ ცენტრალური ხაზი რეკომენდირებულია ცენტრალური ვენური წნევის (CVP) გასაზომად, სითხის სტატუსის რეგულარული შეფასებით. მიზანია CVP <4 სმ H₂O შენარჩუნება. ფილტვის არტერიის კათეტერის რუტინული გამოყენება (ფილტვის არტერიის ოკლუზიური წნევის გასაზომად) არ არის რეკომენდებული, რადგან ჩასმა დაკავშირებულია უფრო მეტ გართულებებთან, ვიდრე ცენტრალური ხაზი.[47]

სითხეების კონსერვატიული სტრატეგია ამცირებს მექანიკური ვენტილაციის ხანგრძლივობას, მაგრამ დიდ კლინიკურ კვლევაში გავლენას არ ახდენს სიკვდილობაზე პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომი, მაგრამ არ აქვთ შოკი.[89] მსგავსი შედეგები დაფიქსირდა მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომის, სეფსისის ან სისტემური ანთებითი რეაგირების სინდრომის მქონე მოზრდილებში და ბავშვებში სისტემატური მიმოხილვით და მეტა-ანალიზით.[90]

Back
განიხილე – 

ანტიმიკრობული მედიკამენტები + ინფექციის წყაროს დადგენა და მკურნალობა

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომის მქონე პაციენტებში, რომელთა მდგომარეობის გამომწვევი ინფექციაა (პნვემონია, სეფსისი), მნიშვნელოვანია ანტიბიოტიკების სწრაფი დაწყება.[101][102] ინფექციის მიმართ მიზანმიმართლი ანტიბიოტიკოთერაპია უნდა დავიწყოთ სისხლის, ნახველის და შარდის კულტურების შესაბამისი შედეგების მიღებისთანავე. ანტივირუსული ან სოკოს საწინააღმდეგო პრეპარატები ინიშნება დადასტურებული ვირუსული ან სოკოვანი ინფექციების დროს. მას შემდეგ, რაც ხელმისაწვდომი გახდება კულტურის კვლევის შედეგები, ანტიბიოტიკების რეჟიმი შეიძლება მოერგოს იდენტიფიცირებულ მიკროორგანიზმს. არ არსებობს მტკიცებულებები, რომლებიც მხარს უჭერს ანტიბიოტიკების გამოყენებას პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომი ინფექციის გარეშე.

რეკომენდაციები საერთაშორისო გაიდლაინებით ურთიერთსაწინააღმდეგოა ანტივირუსული აგენტის, რემდესივირის გამოყენების შესახებ COVID-19-ის მქონე პაციენტებში. აუცილებელია ადგილობრივი პროტოკოლების დაცვა.

COVID-19-ით დაავადებულ პაციენტებთან აუცილებელია შესაბამისი იზოლაციის და ინფექციის პრევენციისა და კონტროლის ღონისძიებების გატარება.

არსებობს ძლიერი რეკომენდაცია, რომ COVID-19-ის გამო ARDS-ის მქონე პაციენტებს უნდა მკურნალობდნენ Il-6 ინჰიბიტორებით (ტოცილიზუმაბით ან სარილუმაბით) და იანუს კინაზას (JAK) ინჰიბიტორით ბარიციტინიბით.[139] BMJ: a living WHO guideline on drugs for Covid-19 Opens in new window

COVID-19-ის მართვის თაობაზე დამატებითი ინფორმაციისთვის, იხ. ჩვენი თემა 2019 წლის კოონავირუსის (COVID-19) შესახებ.

Back
განიხილე – 

დამხმარე მოვლა

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

კრიტიკულად დაავადებული პაციენტების სტანდარტული დამხმარე მკურნალობა მოიცავს ღრმა ვენების თრომბოზის პროფილაქტიკას, სისხლში გლუკოზის კონტროლს, სტრესით გამოწვეული კუჭ-ნაწლავის სისხლდენის პროფილაქტიკას, ჰემოდინამიკურ მხარდაჭერას საშუალო არტერიული წნევის შესანარჩუნებლად> 60 მმ.ვწყ.სვ. და კონცენტრირებული სისხლის წითელი უჯრედების გადასხმას როცა ჰემოგლობინი არის < 70 გ/ლ (<7 გ/დლ).[103][104] კვება უნდა იყოს უზრუნველყოფილი პარენტერალურად, სადაც ეს შესაძლებელია.[105] მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომის მქონე 1000 პაციენტის ერთ დიდ რადომიზებულ კვლევაში დაბალი დოზით პარენტერალურ კვებას ARDS პირველი 5 დღის განმავლობაში იგივე კლინიკურ გამოსავალი ჰქონდა, რაც სრულ კალორიულ კვებას.[106] კვება დანამატებით, როგორიცაა ომეგა-3 ცხიმოვანი მჟავები და ანტიოქსიდანტები არ არის რეკომედნირებული.[107]

ალვეოლური სითხის კლირენსის ხელშესაწყობად და ფილტვის შეშუპების ასალაგებლად არ არის რეკომენდირებული ინჰალაციური ან ინტრავენური ბეტა ადრენერგული აგონისტები.[108][109] მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც არ აქვთ COVID-19, კორტიკოსტეროიდები არ აუმჯობესებს სიკვდილობის მაჩვენებელს არც ადრეულ ეტაპზე და არც გვიან, შესაბამისად, მათი გამოყენება რუტინულად არ არის რეკომენდირებული.[110][111]

კორტიკოსტეროიდები (დაბალი დოზის ინტრავენური ან პერორალური დექსამეტაზონი, ან ალტერნატიული კორტიკოსტეროიდი) რეკომენდებულია ზრდასრულებში მძიმე ან კრიტიკული COVID-19 დაავადებით, მათ შორის დისტრეს სინდრომით, რამდენიმე დიდი რანდომიზებული კლინიკური კვლევის საფუძველზე. მკურნალობის რეკომენდებული ხანგრძლივობაა 7-10 დღე.[129][130]

COVID-19-ის მართვის თაობაზე დამატებითი ინფორმაციისთვის, იხ. ჩვენი თემა 2019 წლის კოონავირუსის (COVID-19) შესახებ.

Back
განიხილე – 

სათადარიგო თერაპია

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

რეფრაქტორული ჰიპოქსემიის მქონე პაციენტებში, მიუხედავად იმისა, რომ ჩასუნთქული ჟანგბადის ფრაქცია (FiO₂) არის 1.0 და დადებითი წნევა ამოსუნთქვის ბოლოს (PEEP) მაღალია, უნდა გავითვალისწინოთ დამხმარე თერაპია ოქსიგენაციისთვის.[62]

ნერვკუნთოვანი დამბლა აუმჯობესებს ვენტილაციის აპარატისა და პაციენტის სინქრონს და ხშირად აუმჯობესებს ოქსიგენაციას. პარალიზური საშუალებების წყვეტილი დოზირება შეიძლება გამოყენებულ იქნას ისევე ეფექტურად, როგორც მათი უწყვეტი ინტრავენური ინფუზია. თუ პაციენტი იმყოფება პარალიზური საშუალების უწყვეტ ინტრავენურ ინფუზიაზე, საჭიროა ოთხმაგი პაკეტური სტიმულაციის გამოყენება მედიკამენტზე კუნთის ბოჭკოს შეკუმშვით რეაქციის მონიტორინგისთვის. რანდომიზებული კვლევების შედეგების თანახმად, ნეიროკუნთოვანი ბლოკადა უნდა გადავინახოთ მძიმე რესპირატორული დისტრესის მქონე პაციენტებისთვის და რეფრაქტერული ჰიპოქსემიის შემთხვევებისთვის, მიუხედავად მცირე სუნთქვითი მოცულობისა და ადექვატური სედაციისა, განსაკუთრებით თუ სახეზეა ვენტილატორისა და პაციენტის დისსინქრონია.[62][112][113]​ ATS გვთავაზობს ნეირომუსკულური ბლოკატორების გამოყენებას ადრეული მძიმე ARDS-ის მქონე პაციენტებში.[69]

აზოტის ოქსიდის ჩასუნთქვამ შესაძლოა გააუმჯობესოს ოქსიგენაცია მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომის მქონე პაციენტებში, მაგრამ არ გამოასწორებს სიკვდილობას და დაკავშირებულია თირკმელების მწვავე დაზიანებასთან.[114][115][116] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ამგვარად, უნდა გამოვიყენოთ მხოლოდ სათადარიგო თერაპიის სახით რეფრაქტორული ჰიპოქსემიის დროს.[62]​ ინჰალირებული პროსტაციკლინი უფრო ადვილია შესაყვანად, ვიდრე ინჰალირებული აზოტის ოქსიდი, და ასევე აქვს პოტენციალი გააუმჯობესოს ჟანგბადი ARDS-ში უკეთესი ვენტილაციის პერფუზიის შესატყვისობით. თუმცა, ინჰალაციურ პროსტაციკლინებთან დაკავშირებით დიდი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევები არ არის გამოქვეყნებული; ამგვარად, ის უნდა გამოვიყენოთ ფრთხილად და მხოლოდ სარეზერვო თერაპიის სახით.[117]

სადაც შესაძლებელია, ექსტრაკორპორული მემბრანის ოქსიგენაცია (ECMO) უნდა იყოს გათვალისწინებული (მცირე სუნთქვითი მოცულობით მექანიკურ ვენტილაციასთან ერთად) იმ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მძიმე ARDS, რომელთა სტანდარტული თერაპიები წარუმატებელია (ანუ ძლიერი რეფრაქტორული ჰიპოქსიემიის მქონე პაციენტებში).[69][118]​ ერთმა მრავალცენტრულმა კვლევამ აჩვენა, რომ მძიმე ARDS-ის მქონე პაციენტები, რომლებიც რანდომიზებულნი იყვნენ ECMO-ს განსახილველად მესამეული მოვლის ცენტრში გადასაყვანად (მათგან 75% [n=68] რეალურად იღებდა ECMO) უფრო მეტად გადარჩნენ 6 თვემდე ინვალიდობის გარეშე, ვიდრე პაციენტები. რანდომიზებული უწყვეტი ჩვეულებრივი მენეჯმენტისთვის (RR 0.69, 95% CI 0.05-დან 0.97-მდე, P=0.03).[119] ერთმა შემდგომმა რანდომიზებულმა მრავალცენტრულმა კვლევამ (n = 249) არ აჩვენა მნიშვნელოვნად დაბალი 60-დღიანი სიკვდილიანობა ECMO მკურნალობის ჯგუფში სტანდარტულ მკურნალობასთან შედარებით (35% და 46%, შესაბამისად; P = 0.09); თუმცა, ორივე კვლევის ერთმა მეტაანალიზმა აჩვენა მნიშვნელოვნად დაბალი 60 დღიანი სიკვდილობა ვენოვენურ ECMO ჯგუფში საკონტროლო ჯგუფთან შედარებით (რისკის თანაფარდობა 0.73, 95% სარწმუნოობის ინტერვალი 0.58 - 0.92, P = 0.008) მიუხედავად ძირითადი სისხლდენის საშუალო სიმძიმის რისკისა ECMO ჯგუფში.[120][121]​​ დამატებითმა მეტაანალიზმა, რომელიც მოიცავდა კვლევებს კრიტიკულად დაავადებულ პაციენტებზე, ARDS-ის გარდა სხვა ჩვენებით, აჩვენა, რომ ECMO დაკავშირებულია ყველა მიზეზით სიკვდილიანობის შემცირებასთან 90-დან ერთ წლამდე, სისხლდენის სამჯერ გაზრდილ რისკთან ერთად.[122]

მაღალი სიხშირის ოსცილატური ვენტილაციის (HFOV) რუტინულად გამოყენება ზომიერი ან მძიმე რესპირატორული დისტრეს სინდრომის დროს არ არის სასარგებლო, შეიძლება საზიანოც იყოს.[123][124][125][126][127]

back arrow

აირჩიეთ პაციენტების ჯგუფი ჩვენი რეკომენდაციების სანახავად

მიაქციეთ ყურადღება, რომ ფორმულაცია/შეყვანის გზა და დოზირება შეიძლება განსხვავებული იყოს მედიკამენტების დასახელების და ბრენდების, წამლების ფორმულარის ან გეოგრაფიული ადგილმდებარეობის მიხედვით. მკურნალობის შესახებ რეკომენდაციები სპეციფიკურია პაციენტის ჯგუფების მიხედვით. იხილეთ გაფრთხილება

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას