მიდგომა

მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომის მქონე პაციენტის მკურნალობის მიზნებია დამხმარე მოვლა და ფილტვების ვენტილაციის პრევენციული სტრატეგია მცირე სუნთქვითი მოცულობის გამოყენებით, რათა შეიზღუდოს ჩასუნთქვის საბოლოო პლატო წნევა.[46] თუ ვფიქრობთ, რომ ინფექცია არის მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომის გამომწვევი, უნდა დავადგინოთ გავაკონტროლოთ წყარო და დაუყოვნებლივ დავიწყოთ ანტიბიოტიკები. სხვაგვარად დაუყოვნებელ მიზანს წარმოადგენს დამხმარე მკურნალობა და გართულებების პრევენცია.

მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომის მქონე პაციენტების სიკვდილობა, როგორც წესი, არ არის ძირითადად გამოწვეული რესპირატორული უკმარისობით. პაციენტების უმეტესობა კვდება ARDS-ის ფონური მიზეზისგან, მეორადი ინფექციებისგან, სხვა ორგანოების უკმარისობისგან, ფონური თანმდევი დაავადებებისგან ან გახანგრძლივებული ჰოსპიტალიზაციის გართულებებისგან.

ოქსიგენაცია და ვენტილაცია

ჟანგბადით გაჯერება შენარჩუნებული უნდა იყოს 88%-95%-ზე, რაც ჩვეულებრივ საჭიროებს მექანიკურ ვენტილაციას ჩასუნთქული ჟანგბადის (FiO₂) ტიტრაციით. ზოგჯერ შეიძლება პაციენტების მართვა არაინვაზიური ვენტილაციით,[47] მაგრამ უშედეგო მაჩვენებელი მაღალია და უმრავლესობა საჭიროებს ენდოტრაქეულ ინტუბაციას და მექანიკურ ვენტილაციას. მონაცემები ცხვირის კანულის მეშვეობით მაღალი დინების ჟანგბადის გამოყენებასთან დაკავშირებით (HFNC) მწვავე ჰიპოქსემიური რესპირატორული უკმარისობის მქონე პაციენტებში არ არის თანმიმდევრული;[48][49] HFNC უსაფრთხოება და ეფექტურობა ARDS მქონე პაციენტებში არ არის შესწავლილი პროსპექტულად. ხელოვნურ ვენტილაციასთან დაკავშირებული ფილტვის დაზიანების შესამცირებლად შესაძლებელია მცირე სუნთქვითი მოცულობის, შეზღუდული-პლატო-წნევა დამცავი ვენტილაციის სტრატეგიის გამოყენება. ნაჩვენებია, რომ ეს თერაპია ამცირებს სიკვდილობას.[50][51][52]

სუნთქვითი მოცულობა 4 მლ/კგ - 8 მლ/კგ სხეულის წონაზე გადაანგარიშებით უნდა გამოიყენებოდეს ჩასუნთქვის პლატოს წნევის <30 სმ წყ. სვ. შესანარჩუნებლად.[53] მამაკაცაებში სხეულის წონა ასე გამოითვლება 50+0.91×(სანტიმეტრებში გაზომილ სიმაღლეს მინუს 152.4). ხოლო ქალებში 45.5+0.91×(სანტიმეტრებში გაზომილ სიმაღლეს მინუს 152.4)[50] თუ პლატოს წნევა >30 სმ წყ. სვ. ტოლია, სასიცოცხლო მოცულობა უნდა შემცირდეს 5 მლ/კგ-მდე ან 4 მლ/კგ-მდე საჭიროების შემთხვევაში.

უნდა განხორციელდეს ამოსუნთქვის ბოლოს დადებითი წნევის (PEEP) და FiO₂ ტიტრაცია PEEP მიღებული ტიტრაციის ცხრილების შესაბამისად.[50][54] არსებული მონაცემებით, ამოსუნთქვის ბოლოს დადებითი წნევის უფრო მაღალი დონეები უფრო უსაფრთხოა და შესაძლოა გამოასწოროს პაციენტის ოქსიგენაცია.[53][55][56] პაციენტებს, რომლებსაც აქვთ ზომიერი და მძიმე ARDS (ჟანგბადის პარციალური წნევა, არტერიული [PaO₂]/FiO₂ თანაფარდობა ∼100-150 მმ ვწყ სვ), შესაძლოა უფრო მეტი სარგებლობა მიიღონ უფრო მაღალი PEEP ვენტილაციით, ვიდრე პაციენტებმა სპექტრის რომელიმე ბოლოში (ანუ, მსუბუქი ARDS ან ძალიან მძიმე ARDS).[57] არ არის რეკომენდებული PEEP ინდივიდუალური ტიტრაცია (მეტად, ვიდრე PEEP ტიტრაციის ცხრილის გამოყენება).

6 რანდომიზებული კვლევის მეტა-ანალიზის დროს, ფილტვების გაშლის მანევრები, უფრო მაღალ PEEP დონეებთან ერთად, როგორც ჩანს, ამცირებს სიკვდილობას ARDS მქონე პაციენტებში.[58] თუმცა, ერთ დიდ რანდომიზირებულ კვლევაში, რომლის შედეგებიც პარალელურად გამოქვეყნდა (და, შესაბამისად, არ არის ჩართული მეტა-ანალიზში), ფილტვების გაშლის მანევრი, PEEP ინდივიდუალურ ტიტრაციასთან ერთად, იყო დაკავშირებული ყველა მიზეზით სიკვდილობის 28-დღიან მატებასთან ზომიერი და მწვავე ARDS მქონე პაციენტებში, დაბალ PEEP სტრატეგიასთან შედარებით.[59]

მცირე სუნთქვითი მოცულობით ვენტილაციის გართულებას წარმოადგენს რესპირატორული აციდოზი და მას მკურნალობენ სუნთქვის სიხშირის გაზრდით. მიუხედავად იმისა, რომ არ არის ცნობილი რესპირატორული აციდოზის რა დონეა დამაზიანებელი მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომის მქონე პაციენტებისთვის, პერმისიული ჰიპერკაპნიის გადატანა ხშირად ხდება მცირე სუნთქვითი მოცულობით ვენტილაციის გამო. თუმცა, მძიმე ჰიპერკაპნია დამოუკიდებლად არის დაკავშირებული ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში (ICU) უფრო მაღალ სიკვდილობასთან.[60] ნორმოკაპნიის მიღწევა ხშირად შეუძლებელია (და ეს არ უნდა იყოს მიზანი). კლინიკური გაიდლაინები იძლევა რეკომენდაციას, რომ შენარჩუნდეს არტერიული pH 7.30-დან 7.45-მდე, მაგრამ კვლევების თანახმად, პაციენტებს, რომლებმაც გადიან პერმისიულ ჰიპერკაპნიას, შეუძლიათ აიტანონ სისხლის pH-ის დაბალი მაჩვენებელი, როგორიცაა 7.15. ბიკარბონატის ინფუზია შეიძლება დაინიშნოს, როდესაც pH დაეცემა 7.15 ქვემოთ.


ტრაქეის ინტუბაციის ანიმაციური დემონსტრირებატრაქეის ინტუბაციის ანიმაციური დემონსტრირება

ნიღბიანი სასუნთქი ტომარა (ამბუ)- ანიმაციური დემონსტრაციანიღბიანი სასუნთქი ტომარა (ამბუ)- ანიმაციური დემონსტრაცია

პრონაცია (მუზელზე დაწვენა)

პრონაციამ (მუცელზე დაწვენამ) შესაძლაო გააუმჯობესოს ოქსიგენაცია მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომის მქონე პაციენტებში და ამცირებს სიკვდილობას მძიმე ARDS (PaO₂/FiO₂ <150) მქონე პაციენტებში.[53][64][65][66][67][68] ერთი სისტემატური მიმოხილვით დადგინდა, რომ სიკვდილობის შემცირება დამოკიდებული იყო იმაზე, რომ პაციენტები პრონაციის მდგომარეობაში რჩებოდნენ, მინიმუმ, 12 საათის განმავლობაში ყოველდღიურად.[69] მუცელზე დაწვენასთან დაკავშირებული გართულებების (როგორიცაა სახის შეშუპება, ნაწოლების განვითარება, კათეტერის და ენდოტრაქეური მილის გამოვარდნა) გათვალისწინებით, პრონაციის პოზიციაში უნდა მოვათავსოთ მხოლოდ მძიმე ARDS (PaO₂/FiO₂ <150) მქონე პაციენტები.

კონსერვატიული მკურნალობა ინტრავენური სითხეებით

პაციენტებში სითხის ბალანსი შენარჩუნებული უნდა იყოს ოდნავ უარყოფითი ან ნეიტრალური (რაც უზრუნველყოფს, რომ პაციენტს არ ჰქონდეს შოკი). რეკომენდებულია ცენტრალური ხაზი ცენტრალური ვენური წნევის (CVP) გაზომვისთვის, სითხის სტატუსის რეგულარული შეფასებებით. მიზანია CVP <4 სმ H₂O შენარჩუნება. ფილტვის არტერიის კათეტერის რუტინული გამოყენება (ფილტვის არტერიის ოკლუზიური წნევის გასაზომად) არ არის რეკომენდებული, რადგან ჩასმა დაკავშირებულია უფრო მეტ გართულებებთან, ვიდრე ცენტრალური ხაზი.[37]

სითხეების კონსერვატიული სტრატეგია ამცირებს მექანიკური ვენტილაციის ხანგრძლივობას, მაგრამ დიდ კლინიკურ კვლევაში გავლენას არ ახდენს სიკვდილობაზე პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომი, მაგრამ არ აქვთ შოკი.[70] მსგავსი შედეგები დაფიქსირდა ARDS, სეფსისის ან სისტემური ანთებითი რეაგირების სინდრომის მქონე მოზრდილებში და ბავშვებში სისტემატური მიმოხილვით და მეტა-ანალიზით.[71]


ცენტრალური ვენური კათეტერის ჩადგმა - ანიმაციური დემონსტრაციაცენტრალური ვენური კათეტერის ჩადგმა - ანიმაციური დემონსტრაცია

ანტიმიკრობული საშუალებები

მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომის მქონე პაციენტებში, რომელთა მდგომარეობის გამომწვევი ინფექციაა (პნვემონია, სეფსისი), მნიშვნელოვანია ანტიბიოტიკების სწრაფი დაწყება.[81][82] საეჭვო ფონური ინფექციის მიზანმიმართული ემპირიული ანტიბიოტიკოთერაპია გამოყენებულ უნდა იქნას რაც შეიძლება სწრაფად შესაბამისი კულტურების აღების შემდეგ, რაც მოიცავს სისხლის, ნახველის და შარდის კულტურებს. ანტივირუსული ან სოკოს საწინააღმდეგო საშუალებები შეიძლება მიზანშეწონილი იყოს, როდესაც ეჭვია ვირუსულ ან სოკოვან ინფექციებზე. მას შემდეგ, რაც ხელმისაწვდომი გახდება კულტურალური კვლევის შედეგები, ანტიბიოტიკების რეჟიმი შეიძლება მოერგოს იდენტიფიცირებულ მიკროორგანიზმს. არ არსებობს მტკიცებულებები, რომლებიც მხარს უჭერს ანტიბიოტიკების გამოყენებას პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ARDS ინფექციის გარეშე.

დამხმარე მკურნალობა

კრიტიკული ავადმყოფობის მქონე პაცინეტების სტანდარტული დამხმარე მკურნალობა მოიცავს ღრმა ვენების თრომბოზის პრევენციას, სისხლში გლუკოზის კონტროლს,[83] სტრესით გამოწვეული კუჭ-ნაწალავის სისხლდენის პროფილაქტიკას,[84] ჰემოდინამიკურ დახმარებას საშუალო არტერიული წნევის შესანარჩუნებლად >60 მმ ვწყ სვ დონეზე, და კონსერვირებული ერითროციტების გადასხმას პაციენტებში, რომლებსაც ჰემოგლობინი აქვთ <70 გ/ლ (<7 გ/დლ). კვება უნდა იყოს უზრუნველყოფილი პარენტერალურად, სადაც ეს შესაძლებელია.[85] მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომის მქონე 1000 პაციენტის დიდ რადომიზებულ კვლევაში დაბალი დოზით პარენტერალურ კვებას ARDS პირველი 5 დღის განმავლობაში იგივე კლინიკურ გამოსავალი ჰქონდა, რაც სრულ კალორიულ კვებას.[86] კვება დანამატებით, როგორიცაა ომეგა-3 ცხიმოვანი მჟავები და ანტიოქსიდანტები არ არის რეკომედნირებული.[87]

ალვეოლური სითხის კლირენსის ხელშესაწყობად და ფილტვის შეშუპების ასალაგებლად არ არის რეკომენდირებული ინჰალაციური ან ინტრავენური ბეტა ადრენერგული აგონისტები.[88][89] მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომის მქონე პაციენტებში კორტიკოსტეროიდები არ აუმჯობესებს სიკვდილობის მაჩვენებელს არც ადრეულ ეტაპზე და არც გვიან, შესაბამისად, მათი გამოყენება რუტინულად არ არის რეკომენდირებული.[90][91]

რეფრაქტორული ჰიპოქსემია

რეფრაქტორული ჰიპოქსემიის მქონე პაციენტებში, მიუხედავად იმისა, რომ FiO2 არის 1.0 და დადებითი წნევა ამოსუნთქვის ბოლოს მაღალია, უნდა გავითვალისწინოთ დამხმარე თერაპია ოქსიგენაციისთვის.

1. ნერვ-კუნთოვანი დამბლა

ნერვკუნთოვანი დამბლა აუმჯობესებს ვენტილაციის აპარატისა და პაციენტის სინქრონიზაციას და ხშირად აუმჯობესებს ოქსიგენაციას. მძიმე ფორმის ARDS (PaO₂/FiO₂ თანაფარდობა <150) მქონე პაციენტების რადნომიზებულ კვლევაში, 48 სთ-იანმა ნერვკუნთოვანმა დამბლამ ცისატრაკურიუმით გააუმჯობესა ჟანგბადი და სიკვდილობის მაჩვენებელი მორგებულ ანალიზში ICU-დაკავშირებული პარეზის გაზრდის გარეშე.[92] ნერვკუნთოვანი დამბლა უნდა ჩამოყალიბდეს, როდესაც არ ხერხდება ადეკვატური ოქსიგენაციის (ჟანგბადით გაჯერება >88% - 95%) მიღწევა მიუხედავად მცირე სუნთქვითი მოცულობით ვენტილცაიისა და ადექვატური სედაციისა, განსაკუთრებით, თუ ჯერ კიდევ არსებობს ვენტილაციის აპარატის და პაციენტის დისსინქრონიზაციის მტკიცებულება. დამბლიანი პაციენტების წყვეტილი დოზირება შეიძლება გამოყენებულ იქნას ისევე ეფექტურად, როგორც უწყვეტი ინტრავენური ინფუზია. თუ პაციენტი იმყოფება პარალიზური საშუალების უწყვეტ ინტრავენურ ინფუზიაზე, საჭიროა ოთხმაგი პაკეტური სტიმულაციის გამოყენება მედიკამენტზე კუნთის ბოჭკოს შეკუმშვით რეაქციის მონიტორინგისთვის.

2. ჩასუნთქული აზოტის ოქსიდი და ჩასუნთქული პროსტაციკლინი

აზოტის ოქსიდის ჩასუნთქვამ შესაძლოა გააუმჯობესოს ოქსიგენაცია მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომის მქონე პაციენტებში, მაგრამ არ გამოასწორებს სიკვდილობას და დაკავშირებულია თირკმელების მწვავე დაზიანებასთან,[93][94][95] [ Cochrane Clinical Answers logo ] და ამგვარად, უნდა გამოვიყენოთ დამხმარე თერაპიის სახით რეფრაქტორული ჰიპოქსემიის დროს. პროსტაციკლინის შეყვანა ინჰალაციური გზით უფრო ადვილია, ვიდრე აზოტის ოქსიდის და აქვს პოტენციალი გამოასწოროს ოქსიგენაცია მწვავე რესპირატორული დსიტრეს სინდრომის მქონე პაციენტებში ვენტილაცია პერფუზიის უფრო უკეთესად შეთავსების გზით. თუმცა, ინჰალაციურ პროსტაციკლინებთან დაკავშირებით დიდი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევები დიდი რაოდენობით არ არის გამოქვეყნებული; ამგვარად, ის უნდა გამოვიყენოთ ფრთხილად და მხოლოდ დამხმარე თერაპიის სახით.[96]

3. სხეულსგარე მემბრანული ოქსიგენაცია

სადაც შესაძლებელია, ექსტრაკორპორული მემბრანის ოქსიგენაცია (ECMO) უნდა იყოს გათვალისწინებული (მცირე სუნთქვითი მოცულობით მექანიკურ ვენტილაციასთან ერთად) იმ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მძიმე ARDS, რომელთა სტანდარტული თერაპიები წარუმატებელია (ანუ ძლიერი რეფრაქტორული ჰიპოქსიემიის მქონე პაციენტებში).[97]

ერთმა მულტიცენტრულმა კვლევამ აჩვენა, რომ მძიმე ARDS მქონე პაციენტები, რომლებიც რანდომიზებულნი იყვნენ გადასაყვანად მაღალსპეციალიზირებული სამედიცინო დახმარების ცენტრში ECMO განსახილველად (75% [n = 68] მათგან, ვინც ფაქტობრივად მიიღო ECMO), სავარაუდოდ, უფრო გადარჩებოდნენ 6 თვის განმავლობაში ინვალიდობის გარეშე, ვიდრე პაციენტები, რომლებიც რანდომიზებულნი იყვნენ ჩვეულებრივი მკურნალობისთვის (RR 0.69, 95% CI 0.05 - 0.97, P = 0.03).[98]ერთმა შემდგომმა რანდომიზებულმა მულტიცენტრულმა კვლევამ (n = 249) არ აჩვენა 60 დღიანი სიკვდილობის სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი შემცირება ECMO მკურნალობის ჯგუფში სტანდარტულ მკურნალობასთან შედარებით (35% vs. 46%, შესაბამისად; P = 0.09);[99] ამასთან, ორივე გამოკვლევის მონაცემების გაერთიანებულმა ანალიზმა აჩვენა 60-დღიანი სიკვდილობის მნიშვნელოვანი შემცირება ვენა-ვენურ ECMO ჯგუფში, საკონტროლო ჯგუფთან შედარებით (RR 0.73, 95% CI 0.58 - 0.92, P = 0.008), მიუხედავად იმისა, რომ იყო ძლიერი სისხლდენის ზომიერი რისკი ECMO ჯგუფში.[100]

4. მაღალი სიხშირის ოსცილატური ვენტილაცია

მაღალი სიხშირის ოსცილატური ვენტილაციის (HFOV) რუტინულად გამოყენება ზომიერი ან მძიმე მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომის დროს არ არის სასარგებლო,[101][102][103] და შეიძლება დამაზიანებელი იყოს.[104][105]მიუხედავად ამისა, HFOV შესაძლოა გარკვეულწილად სასარგებლო იყოს სარეზერვო თერაპიის სახით მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომის და რეფრაქტორული ჰოპოქსიის მქონე პაციენტებში, რადგანაც HFOV-ს გამოყენება აუმჯობესებს ოქსიგენაციას.

აღნიშნული მასალა უნდა გამოიყენოთ disclaimer მიხედვით