检查

检查
结果
检查

需通过胸部 X 线检查发现实变证据方可确诊 CAP。[1][64][75] 对于所有在医院就诊的患者,在入院后 4 小时内尽快进行胸部 X 线检查。后前位胸部 X 线片显示社区获得性肺炎患者右上肺叶实变[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 后前位胸部 X 线片显示社区获得性肺炎患者右上肺叶实变Durrington HJ, et al. Recent changes in the management of community acquired pneumonia in adults. BMJ 2008; 336: 1429. [Citation ends].

  • 如果胸部 X 线检查显示非典型改变或复杂性肺炎(例如空洞、胸腔积液、多发实变病灶),考虑进行其他影像学检查(参见其他需要考虑的检查章节)。

实用小贴士

高质量的胸片对于确保准确诊断和避免不恰当地开具抗生素非常重要。一项研究报告,在住院接受 CAP 治疗的患者中,29% 无任何影像学异常。[83]

请记住,更难从 III 级肥胖患者(BMI ≥40)身上获得高分辨率图像

对于在社区就诊的疑似 CAP 患者,无需进行胸部 X 线检查,除非[1]

  • 对诊断存有怀疑

  • 复查时发现治疗后病情好转程度不能令人满意

  • 患者存在潜在肺部疾病(如肺癌)风险

结果

新发阴影(实变

检查
结果
检查

在医院环境中,使用脉搏血氧测定(最好在吸入空气时进行测定)评估氧合情况以指导支持性治疗。

  • 对于 CAP 患者,血氧饱和度 <94% 是预后不良因素,可能提示患者需要氧疗和紧急转诊至医院[76]

如有条件,全科医生应考虑使用脉搏血氧测定评估氧合情况(例如在非工作时间环境中)。[1]

结果

  • 可能监测到动脉血氧饱和度较低

  • 对于 CAP 患者,血氧饱和度 <94% 是预后不良因素,且可能提示患者需要氧疗和/或紧急转诊至医院[76]

检查
结果
检查

对以下患者检测 ABG:SpO <94% 的正在接受氧疗的 CAP 患者、存在高碳酸血症性呼吸衰竭(CO 潴留)风险的患者以及所有重度 CAP 患者。

  • 患者可能出现低氧血症,需要辅助供氧

  • 对于 CAP 患者,血氧饱和度 <94% 是预后不良因素,可能提示患者需要氧疗和紧急转诊至医院[76]

实用小贴士

务必清晰地记录吸入氧浓度,因为这对于判读血气结果至关重要

结果

可能监测到动脉血氧饱和度较低

检查
结果
检查

对于在医院接受检查的患者,应进行尿素和电解质检查以了解疾病严重程度和肾功能。[1]

  • 慢性肾衰竭是 CAP 患者的重要死亡危险因素。[57]

在社区接受治疗的大部分 CAP 患者无需进行一般性检查。[1][64]

结果

  • 通常正常;重度 CAP 患者中会升高

  • 尿素 >7 mmol/L(>19.6 mg/dL)在 6 分制 CURB-65 评分(用于评估疾病严重程度)中计 1 分[1][64]

检查
结果
检查

白细胞增多常见于 CAP 患者。

在社区接受治疗的大部分 CAP 患者无需进行一般性检查。[1][64]

结果

  • 白细胞增多

  • WBC 计数 >15 x10/L 提示细菌性病因(尤其是肺炎链球菌),但计数较低不能排除细菌性病因

检查
结果
检查

对于在医院接受检查的患者,应检测 CRP 的基线水平以帮助排除其他急性呼吸系统疾病。

  • CRP 在第 4 天未能下降 50% 或更多与 30 天死亡风险增加、机械通气和/或正性肌力支持需求以及并发症相关。[91]

在社区接受治疗的大部分 CAP 患者无需进行一般性检查。[1][64]

结果

  • 升高

  • 水平 >100 mg/L 提示可能为肺炎[90]

  • 水平 <20 mg/L 伴症状持续超过 24 小时,提示肺炎可能性极低[90]

检查
结果
检查

采集血液以进行基线指标检测。可提供有关肝功能的信息。

  • 慢性肝病是因肺炎链球菌肺炎而住院的患者出现肺部并发症的危险因素。[59]

在社区接受治疗的大部分 CAP 患者无需进行一般性检查。[1][64]

结果

通常正常;存在潜在肝病或军团菌感染的患者会出现异常结果[1]

需考虑的检查

检查
结果
检查

对于在医院就诊的所有中度或重度 CAP 患者(根据 CURB-65 评分确定严重程度),应进行血培养,最好在抗生素给药前完成。[1][64]

  • 血培养在确定致病微生物方面具有高度特异性[1][64]

  • 菌血症也是疾病严重程度的标志。但是,许多 CAP 患者不会伴发菌血症。[1] 可能与菌血症相关的 CAP 致病微生物包括:[1]

    • 肺炎链球菌(见于约 60% 的血培养呈阳性者)[92]

    • 流感嗜血杆菌(见于 2% - 13% 的血培养呈阳性者)[92]

    • 金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌

对于已确诊的轻度且无共存疾病的 CAP 患者,无需申请血培养。[1] 在此类患者中,经验性抗生素治疗与预后良好相关。[1]

有关对 CAP 住院患者常规进行血培养的实用性,目前尚存争议。主要是因为该检查敏感性低、成本较高且其结果几乎不会影响抗微生物药物的选择

  • 在一项针对 355 名 CAP 住院患者的研究中,血培养结果呈假阳性的比例为 10%,真阳性结果占 9%(95% CI,3.3%-5.5%)。[93] 

  • 仅 5%(95% CI,3%-8%)的患者根据血培养结果更改了抗生素治疗方案。[93] 

  • 但是,尽管存在上述限制,大部分专家仍然建议对重度 CAP 患者进行血培养。[1]

结果

致病菌生长

检查
结果
检查

对于所有在医院就诊的中度和重度 CAP 患者(根据 CURB-65 评分确定),在开始抗生素治疗前采集痰液样本进行培养(± 革兰染色)。对于病情无任何改善的患者,无论疾病严重程度如何,也应进行此项检查。[1][64] 

如果您所在的当地实验室具备相应条件,应对重度 CAP 或有并发症的患者进行痰培养物革兰染色。革兰染色是一种反映可能存在病原体的直接指标,有助于解读培养结果。[1]

对于在社区就诊的 CAP 患者,请勿常规申请微生物学检测。[1][64]

一项针对 1390 名菌血症性 CAP 患者的前瞻性研究发现痰液革兰染色的灵敏度如下[94]

  • 针对肺炎链球菌肺炎为 82%

  • 流感嗜血杆菌性肺炎为 79%

  • 针对葡萄球菌肺炎为 76%

特异性从 93% 至 96% 不等

实用小贴士

不需要对所有患者常规进行痰液革兰染色。[1] 此检测的敏感性和特异性较低,对于初期管理通常帮助不大。其问题包括:[1]

  • 患者可能无法提供良好的样本

  • 之前已暴露于抗生素

  • 样本运输和处理延迟会降低细菌病原体检出率

  • 样本受到上呼吸道菌群(包括肺炎链球菌和“大肠杆菌群”等潜在病原体)污染导致结果难以判读,在已接受抗生素治疗的患者中尤其如此

结果

致病菌生长

检查
结果
检查

对于中度或重度 CAP 患者,考虑肺炎链球菌和军团菌尿抗原检测。[64] 在疫情暴发期间(例如军团菌病)或支原体流行期间,为所有具有特定危险因素的患者申请军团菌尿抗原检测。[1]

  • 肺炎链球菌尿抗原检测适用于诊断成人肺炎链球菌肺炎,且相较于血液/痰液培养,受先前抗生素治疗经验的影响较小。[1]

  • 军团菌尿抗原检测可在疾病早期快速给出结果。[1]

    • 对于所有军团菌尿抗原检测呈阳性的患者,采集呼吸道样本(如在支气管镜检查时采样)进行痰培养以确定军团菌属种。这有助于调查疫情暴发情况并追踪源头,以预防后续病例的发生。[1]

    • 军团菌酶联免疫抗原检测对于嗜肺军团菌血清 1 型具有高度特异性(>95%)和敏感性(80%),该血清型是英国散发性 CAP 和国外旅行所致 CAP 的最常见原因。[97]

对于在社区就诊的 CAP 患者,请勿常规进行微生物学检测。[1][64]

研究显示,肺炎链球菌尿抗原检测的敏感性显著高于常规血液或痰液培养[95]

  • 在开始抗微生物药物治疗后长达 7 天内,80%-90% 的患者结果仍然呈阳性。[95]

结果

军团菌或肺炎球菌抗原呈阳性

检查
结果
检查

可快速识别病原体。在以下情况下,对重度 CAP 患者采集痰或其他呼吸道样本(例如鼻咽拭子)进行 PCR 检测[1]

  • 患者对 β-内酰胺类抗生素无应答

  • 如果高度怀疑呼吸道病毒(即甲型和乙型流感病毒、1-3 型副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒)或“非典型”病原体:

    • 肺炎支原体

    • 肺炎嗜衣原体

    • 鹦鹉热衣原体

    • 贝氏柯克斯体

    • 耶氏肺孢子菌(如有相关风险)。

在疫情暴发期间(例如军团菌病)或支原体流行期间,或存在特定临床或流行病学原因时,考虑对轻度和中度 CAP 患者进行 PCR[1]

对于在社区就诊的 CAP 患者,请勿常规进行微生物学检测。[1][64]

结果

检测到病毒/非典型病原体抗原或抗体

检查
结果
检查

如果诊断存疑,考虑胸部 CT 扫描:例如,如果胸部 X 线检查质量较差或实变边界不清。[1]

  • 提示应进行 CT 扫描的胸部 X 线检查结果包括

    • 空洞 – CT 有助于鉴别其他诊断,如结核病、肺癌、肺梗死、脓毒性肺栓塞、感染性大疱、肺脓肿胸部 X 线检查显示左上叶空洞性肺炎[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胸部 X 线检查显示左上叶空洞性肺炎由 Jonathan Bennett 医生提供。获准使用 [Citation ends].

    • 实变(多病灶) – CT 有助于鉴别其他诊断,如葡萄球菌感染、结核病、吸入性肺炎、变态反应性支气管肺曲菌病、隐源性机化性肺炎或药物超敏反应

    • 胸腔积液 – CT(结合胸部超声及超声引导下抽吸)有助于鉴别肺炎旁胸腔积液、脓胸、结核病、肺癌 

      • 约 40% 的肺炎住院患者会出现肺炎旁胸腔积液。[85]

      左侧胸腔积液[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 左侧胸腔积液由 Dr R Light 提供。获准使用 [Citation ends].

对于 持续存在体征和症状或胸部 X 线检查异常的患者,考虑在支气管镜检查前进行胸部和上腹 CT 扫描,以排除其他诊断。 

结果

可能显示空洞、胸腔积液、多发实变病灶、肿瘤

检查
结果
检查

如果存在诊断疑问,可考虑胸部 X 线检查后进行胸部超声检查。[1]

  • 胸部 X 线检查显示胸腔积液可能提示您应进行胸部超声(联合或不联合超声引导下抽吸和胸部 CT 检查),以帮助作出其他诊断(如结核病、肺癌或肺栓塞)。左侧胸腔积液[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 左侧胸腔积液由 Dr R Light 提供。获准使用 [Citation ends].

虽然胸片显示新发阴影且无法归因于任何其他原因是诊断肺炎的“金标准”,但在社区环境中此方法不一定可行,而且涉及辐射暴露

  • 新兴证据表明,对于 CAP 患者,肺部超声可能是一种准确的诊断性检查。但是,与胸部 X 线摄影相比,在实践中使用超声的优势尚不明确

  • 一项荟萃分析纳入了 12 项评估肺部超声对 CAP 患者诊断准确性的研究,发现其灵敏度和特异度分别为 0.88 和 0.86。[88] 但存在局限性,如结果存在很大程度的差异,以及文献中所涉及的研究缺乏异质性。

  • 需要进一步的证据才能给出相关建议

结果

可见实变;可见肺炎旁胸腔积液

检查
结果
检查

对所有胸腔积液患者考虑胸腔穿刺,因为穿刺结果可以显示符合肺炎旁胸腔积液或脓胸的胸膜腔内感染。[1]

  • 胸腔积液革兰染色呈阳性提示存在脓胸。对于此类患者,如果存在脓胸或胸腔积液清晰且 pH 值 <7.2,应引流胸腔积液。[1]

结果

为渗出液;脓胸病例中有病原菌生长

检查
结果
检查

如果迅速出现症状(数分钟内)或感染性症状出现前已有疼痛和呼吸困难,考虑使用 CTPA 排除肺栓塞。[87]

  • 在所有先进的非侵入性影像学检查中,CTPA 在检测肺栓塞方面的诊断准确性最高。[100]

结果

可显示肺动脉内的血栓;表现为部分或完全的管腔内充盈缺损

检查
结果
检查

对于治疗完成后第 6 周左右仍持续存在 CAP 体征和症状及影像学异常的患者,考虑在恢复期进行支气管镜检查。[1]

  • 最常见的方法是支气管肺泡灌洗 (bronchoalveolar lavage , BAL) 和保护性防污染毛刷 (protected specimen brushing, PSB)

结果

  • BAL:10 个集落形成单位(colony-forming unit, CFU)/mL 提示存在感染

  • PSB:10 CFU/mL 是区分微生物定植与感染的建议阈值 

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