社区获得性肺炎

检查

对所有入院的疑似 CAP 患者都应尽快行胸部 X 线检查，以确定或排除诊断。疑似 CAP 的门诊患者无需行胸部 X 线检查，除非对诊断存疑、患者对治疗反应不佳或认为患者有潜在的肺部疾病风险。[67]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com

后前位和侧位片有助于肺炎的诊断，且有助于确定疾病的严重程度。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 后前位胸部 X 线片显示社区获得性肺炎患者右上肺叶实变Durrington HJ, et al. Recent changes in the management of community acquired pneumonia in adults. BMJ 2008; 336: 1429. [Citation ends].

检查

所有住院治疗患者都应进行此项检查。白细胞计数升高，提示存在感染过程。即使白细胞计数正常或较低，但如果中性粒细胞，尤其是未成熟的中性粒细胞计数升高，则提示出现细菌感染。红细胞压积可用作严重程度评分的一个因子。

检查

所有住院治疗患者都应进行此项检查。应采集基线血样。此检查能够提供有关肾功能的信息。钠和尿素被用于严重程度评分。[80]Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199701233360402#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8995086?tool=bestpractice.com [81]Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003 May;58(5):377-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1746657 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12728155?tool=bestpractice.com 慢性肾衰竭是 CAP 患者的重要死亡危险因素。[60]From S, Targowski T. The risk factors of death in community-acquired pneumonia [in Polish]. Pol Merkur Lekarski. 2002 Jun;12(72):455-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12362659?tool=bestpractice.com [61]Chidiac C, Che D, Pires-Cronenberger S, et al. Factors associated with hospital mortality in community-acquired legionellosis in France. Eur Respir J. 2012 Apr;39(4):963-70. http://erj.ersjournals.com/content/39/4/963.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22005914?tool=bestpractice.com

检查

所有住院治疗患者都应进行此项检查。应采集基线血样。提供有关肝功能的信息。患有肝硬化的住院患者常患有肺炎，且慢性肝病是肺炎链球菌性肺炎住院患者出现肺部并发症危险因素之一。[63]Cillóniz C, Ewig S, Polverino E, et al. Pulmonary complications of pneumococcal community-acquired pneumonia: incidence, predictors, and outcomes. Clin Microbiol Infect. 2012 Nov;18(11):1134-42. http://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X%2814%2960751-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22044658?tool=bestpractice.com

检查

所有住院治疗患者都应进行此项检查。应采集基线血样。血糖水平可用于严重程度评分。

检查

对于病情严重或住院治疗的患者，应进行动脉血气分析。该结果可提示肺炎的严重程度。

血氧测定法是一种无创的方法，可连续使用。

检查

对于以下住院患者，治疗前应进行血培养：[18]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com

根据美国胸科学会（American Thoracic Society , ATS）/美国传染病学会（Infectious Diseases Society of America, IDSA）用于确定重度 CAP 的标准（参见“诊断标准”部分）而诊断为重度 CAP 的患者，尤其是插管的患者

接受耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或铜绿假单胞菌经验性治疗的患者

既往曾感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或铜绿假单胞菌的患者，尤其是有既往上呼吸道感染史的患者

已入院并在过去 90 天内接受过经胃肠外抗生素治疗的患者。

检查

对于以下患者，治疗前在医院环境中进行下呼吸道分泌物的革兰染色以及培养：[18]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com

根据美国胸科学会（American Thoracic Society , ATS）/美国传染病学会（Infectious Diseases Society of America, IDSA）用于确定重度 CAP 的标准（参见“诊断标准”部分）而诊断为重度 CAP 的患者，尤其是插管的患者

接受耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或铜绿假单胞菌经验性治疗的患者

既往曾感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或铜绿假单胞菌的患者，尤其是有既往上呼吸道感染史的患者

已入院并在过去 90 天内接受过经胃肠外抗生素治疗的患者。

痰液革兰染色在识别 CAP 患者的致病性病原体方面具有敏感性和较高的特异性。一项荟萃分析发现，该检测在识别肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌方面有高度的特异性。然而，假阴性结果所占比例的范围介于 22％（流感嗜血杆菌）至 44％（肺炎链球菌），这表明阴性结果并不能确切证实没有致病性病原体。[73]Del Rio-Pertuz G, Gutiérrez JF, Triana AJ, et al. Usefulness of sputum gram stain for etiologic diagnosis in community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis. 2019 May 10;19(1):403. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6509769 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31077143?tool=bestpractice.com

检查

如果胸部 X 线检查结果正常，以及患者年老体弱或临床怀疑尚不明确，则应考虑进行此项检查。[68]Niederman MS. Imaging for the management of community-acquired pneumonia: what to do if the chest radiograph is clear. Chest. 2018 Mar;153(3):583-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29519296?tool=bestpractice.com

肺部超声检查是一种可用于诊断 CAP、简单易行的技术。这种技术无辐射，且在无胸部 X 线检查可用的情况下，尤其具有价值。通过床旁肺部超声检查诊断 CAP，主要取决于是否能够发现肺部实变。但是，CAP 并不总会出现肺部实变，因为肺炎可能是间质性肺炎，或是表现为弥漫性肺浸润。[69]Reissig A, Gramegna A, Aliberti S. The role of lung ultrasound in the diagnosis and follow-up of community-acquired pneumonia. Eur J Intern Med. 2012 Jul;23(5):391-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22726366?tool=bestpractice.com 系统评价发现，肺部超声可以极为准确的诊断出成人（包括急诊科成人患者）肺炎。[70]Llamas-Álvarez AM, Tenza-Lozano EM, Latour-Pérez J. Accuracy of lung ultrasonography in the diagnosis of pneumonia in adults: systematic review and meta-analysis. Chest. 2017 Feb;151(2):374-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27818332?tool=bestpractice.com [71]Orso D, Guglielmo N, Copetti R. Lung ultrasound in diagnosing pneumonia in the emergency department: a systematic review and meta-analysis. Eur J Emerg Med. 2018 Oct;25(5):312-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29189351?tool=bestpractice.com

检查

在胸部 X 线检查和超声检查后，诊断仍不明确的患者考虑进行胸部计算机体层成像。[68]Niederman MS. Imaging for the management of community-acquired pneumonia: what to do if the chest radiograph is clear. Chest. 2018 Mar;153(3):583-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29519296?tool=bestpractice.com

胸部 X 线检查是诊断 CAP 的主要方式，但这一观点已受到 CT 扫描检查的挑战。胸部 CT 检查可能提高 CAP 的诊断准确性，因为胸部 X 线检查可能导致误诊。胸部 CT 检查能够提供详细的肺实质和纵隔信息。但是，该检查方法还存在一些主要的局限性，包括暴露于辐射、成本高以及无法进行床旁检查。一项研究现已报道，对于到急诊室就诊的疑似 CAP 患者，如果除了胸部 X 线检查，还接受了 CT 检查，则早期 CT 扫描结果会对诊断和临床管理产生显著影响。[72]Claessens YE, Debray MP, Tubach F, et al. Early chest computed tomography scan to assist diagnosis and guide treatment decision for suspected community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2015 Oct 15;192(8):974-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26168322?tool=bestpractice.com

检查

对于重度 CAP 患者，检测尿液中的肺炎球菌抗原。[18]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com

对于有流行病学因素（例如，与军团菌暴发或近期旅行相关）的患者或重度 CAP 患者，应检测尿液中的军团菌抗原。同时收集重度 CAP 患者的下呼吸道分泌物，用于进行军团菌培养或核酸扩增检测。[18]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com

检查

应考虑进行此项检查。肺炎进展的敏感标志物之一；对于病情严重的患者，应定期检测。发病早期此水平高是疗效不佳的一个危险因素，[74]Menéndez R, Cavalcanti M, Reyes S, et al. Markers of treatment failure in hospitalised community acquired pneumonia. Thorax. 2008 May;63(5):447-52. http://thorax.bmj.com/content/63/5/447.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18245147?tool=bestpractice.com 如果低水平状态则具有保护意义。[75]Woodhead M. New guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J. 2011 Dec;38(6):1250-1. http://erj.ersjournals.com/content/38/6/1250.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22130759?tool=bestpractice.com

检查

应考虑进行此项检查。提示肺炎进展的敏感标志物之一。发病早期此水平高是疗效不佳的一个危险因素，[74]Menéndez R, Cavalcanti M, Reyes S, et al. Markers of treatment failure in hospitalised community acquired pneumonia. Thorax. 2008 May;63(5):447-52. http://thorax.bmj.com/content/63/5/447.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18245147?tool=bestpractice.com 如果水平较低，则具有保护意义。对于患有肺炎链球菌肺炎的患者，该水平会显著上升。[76]Menéndez R, Sahuquillo-Arce JM, Reyes S, et al. Cytokine activation patterns and biomarkers are influenced by microorganisms in community-acquired pneumonia. Chest. 2012 Jun;141(6):1537-45. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22194589?tool=bestpractice.com [77]Ugajin M, Yamaki K, Hirasawa N, et al. Predictive values of semi-quantitative procalcitonin test and common biomarkers for the clinical outcomes of community-acquired pneumonia. Respir Care. 2014 Apr;59(4):564-73. http://rc.rcjournal.com/content/59/4/564.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24170911?tool=bestpractice.com

无论最初的血清降钙素原水平如何，对于临床疑似以及经放射影像学检查证实的 CAP 患者，都应开始经验性抗生素治疗。[18]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com

检查

应考虑用于所有存在胸腔积液的患者。胸腔积液革兰染色呈阳性提示存在脓胸。

检查

应考虑用于免疫抑制患者、重度 CAP 患者以及治疗失败的病例。

最常见的方法是支气管肺泡灌洗 (bronchoalveolar lavage , BAL) 和保护性防污染毛刷 (protected specimen brushing, PSB)。

检查

如果社区内有流行性感冒病毒传播，可使用流行性感冒病毒分子学快速检测（而不是抗原检测）来检测流行性感冒病毒。在流行性感冒活跃程度较低期间，也可以考虑进行检测。[18]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com

快速抗原检测或直接荧光抗体检测可用于检测其他呼吸道病毒，能够帮助作出关于抗病毒治疗的决策，并可能减少抗菌药物的使用。

检查

包括聚合酶链反应。用于检测细菌（包括非典型病原菌）和呼吸道病毒。这些检测不仅快速，其结果还可能有助于指导进行抗微生物治疗。此外，新技术还可提供抗生素耐药模式，并量化细菌负荷，这些与感染程度相关，尤其在肺炎球菌感染时。