诊断步骤

有关大流行期间诊断和管理共存疾病的最新信息,请参阅专题“COVID-19 共存疾病管理”。

患者病史和体格检查是诊断的重要组成部分,并可能发现符合 CAP、免疫缺陷性疾病和/或暴露于特定病原体的症状。但是,还需要胸部 X 线检查结果显示存在新增的浸润阴影,才能确诊为肺炎。

病史

病史采集旨在发现符合 CAP 的症状、免疫缺陷,以及暴露于特定病原体的潜在风险。

危险因素包括年龄>65 岁、居住在医疗机构、COPD、HIV 感染、暴露于香烟烟雾、酒精滥用、口腔卫生差、与儿童接触、使用某些药物(例如胃酸抑制类药物、吸入用皮质类固醇、抗精神病药物、降糖药物、阿片类药物)。糖尿病以及慢性肝脏或肾脏疾病也与 CAP 有关。

患者通常存在感染的临床体征和发现(发热或寒战和白细胞增多)和各种呼吸道症状(包括咳嗽,常伴痰增多、咳痰、呼吸困难、胸膜痛和咯血)。可能出现非特异性症状,例如肌痛和关节痛。老年患者、慢性疾病患者和免疫功能受损患者的肺部感染体征和症状可能较轻,且可能由于存在非呼吸道症状导致未能识别肺炎。

一些导致肺炎的病因(例如军团菌病)可能具有特异性病史。军团菌病可表现为头痛、意识模糊,出现消化道症状(例如腹泻)和低钠血症的临床表现。

肺炎支原体感染最常见于年轻患者和本次肺炎发生前接受过抗生素治疗的患者。肺炎支原体感染可能还会伴有各种肺外表现,例如鼓膜炎、脑炎、葡萄膜炎、虹膜炎和心肌炎。[19][66]

体格检查

进行体格检查。患者可能有发热、心动过速以及静息时呼吸困难。胸部听诊可能有湿啰音、啰音或支气管呼吸音,可能出现叩诊浊音或触及语颤。

影像学检查

对所有入院的疑似 CAP 患者都应尽快行胸部 X 线检查,以确定或排除诊断。疑似 CAP 的门诊患者无需行胸部 X 线检查,除非对诊断存疑、患者对治疗反应不佳或认为患者有潜在的肺部疾病风险。[67] 后前位和侧位片有助于肺炎的诊断,且有助于确定疾病的严重程度。

作为诊断 CAP 主要方式的胸部 X 线检查,已受到肺部超声以及胸部计算机体层成像(computed tomography,CT)扫描的挑战。如果胸部 X 线检查结果正常,但患者年老体弱或临床怀疑尚不明确,则应考虑行肺部超声检查。胸部 X 线检查和超声检查后,对于诊断不明确的患者,才考虑进行胸部 CT。[68]

肺部超声检查是一种可用于诊断 CAP、简单易行的技术。这种技术无辐射,且在无胸部 X 线检查可用的情况下,尤其具有价值。通过床旁肺部超声检查诊断 CAP,主要取决于是否能够发现肺部实变。但是,CAP 并不总会出现肺部实变,因为肺炎可能是间质性肺炎,或是表现为弥漫性肺浸润。[69] 经系统评价发现,肺部超声可以极为准确地诊断出成人(包括急诊科的成人患者)肺炎。[70][71]

胸部 CT 检查可能提高 CAP 的诊断准确性,因为胸部 X 线检查可能导致误诊。胸部 CT 检查能够提供详细的肺实质和纵隔信息。但是,该检查方法还存在一些主要的局限性,包括暴露于辐射、成本高以及无法进行床旁检查。一项研究现已报道,对于到急诊室就诊的疑似 CAP 患者,如果除了胸部 X 线检查,还接受了 CT 检查,则早期 CT 扫描结果会对诊断和临床管理产生显著影响。[72]

随着急诊科内 CT 扫描仪可及性增加,同时其扫描速度与辐射量相近的胸部 X 线检查一样快,这些替代成像技术未来或将成为 CAP 的常规诊断手段。[29]

微生物学检查

对于多数病例,初始的抗生素治疗是经验性治疗。确定微生物病因可减少广谱抗生素的不当使用,并有助于确保进行恰当的抗生素治疗,这是降低死亡率的重要因素之一。这样还可以识别耐药病原菌以及可能对公共卫生产生影响的病原菌(例如军团菌)。

痰和血液培养

  • 对于以下住院患者,治疗前应进行革兰染色以及下呼吸道分泌物培养和血培养:[18]

    • 根据美国胸科学会(American Thoracic Society , ATS)/美国传染病学会(Infectious Diseases Society of America, IDSA)用于确定重度 CAP 的标准(参见“诊断标准”部分)而诊断为重度 CAP 的患者,尤其是插管的患者

    • 接受耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)或铜绿假单胞菌经验性治疗的患者

    • 既往曾感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或铜绿假单胞菌的患者,尤其是有既往上呼吸道感染史的患者

    • 已入院并在过去 90 天内接受过经胃肠外抗生素治疗的患者。

  • 对于其他住院患者,不常规推荐进行这些检查,也不推荐门诊患者进行这些检查。在决定是否进行这些检查时,应考虑当地抗菌药物管理方案、当地病因学因素以及临床表现。[18]

  • 痰液革兰染色在识别 CAP 患者的致病性病原体方面具有敏感性和较高的特异性。一项荟萃分析发现,该检测在识别肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌方面有高度的特异性。然而,假阴性结果所占比例的范围介于 22%(流感嗜血杆菌)至 44%(肺炎链球菌),这表明阴性结果并不能确切证实没有致病性病原体,不一定要基于痰液革兰染色结果呈阴性而停止抗生素治疗。[73]

尿液肺炎球菌和军团菌抗原检测:

  • 对于重度 CAP 患者,检测尿液中的肺炎球菌抗原。对于有流行病学因素(例如,与军团菌暴发或近期旅行相关)的患者或重度 CAP 患者,应检测尿液中的军团菌抗原。同时收集重度 CAP 患者的下呼吸道分泌物,用于进行军团菌培养或核酸扩增检测。大型观察性研究显示,尿液抗原检测与死亡率降低相关,鉴于军团菌感染增加,考虑尿液抗原检测非常重要,对于重症患者,尤其如此。[18]

流感病毒检测

  • 如果社区内有流行性感冒病毒传播,可使用流行性感冒病毒分子学快速检测(而不是抗原检测)来检测流行性感冒病毒。在流行性感冒活跃程度较低期间,也可以考虑进行检测。[18]

实验室检查

住院患者应接受全血细胞计数、血糖、血清电解质、尿素和肝功能检查。白细胞计数升高提示有感染。对于因 CAP 住院治疗的患者,慢性肾病和慢性肝病是发生死亡和并发症的危险因素。

对病情严重或住院治疗患者进行动脉血气分析。血氧测定法是一种无创的方法,可持续使用。

考虑检测 C 反应蛋白(C-reactive protein,CRP)和降钙素原(procalcitonin,PCT)等生物标志物。研究发现,这些生物标志物有助于预测宿主反应不足。患病初期 CRP 或 PCT 水平较高为宿主反应不足的一个危险因素,[74] 如果水平较低,则说明宿主免疫应答良好。疑似肺炎患者中,如果 CRP 水平>100 mg/L,则可能患有肺炎。[75] PCT 值升高与细菌性肺炎相关,对病毒性肺炎和非典型肺炎参考价值比较低。对于患有肺炎球菌肺炎的患者,PCT 值会显著上升。[76][77] 无论最初的血清 PCT 水平如何,对于临床疑似以及经放射影像学检查证实 CAP 的患者,都应开始经验性抗生素治疗。[18]

对于所有存在胸腔积液的患者,应考虑抽取并培养胸腔积液。肺炎旁胸腔积液是渗出液;如果胸腔积液的革兰染色为阳性,则提示存在脓胸。

支气管镜检查

对于免疫抑制患者、重度 CAP 患者以及治疗失败的情况,应考虑进行支气管镜检查。最常见的采样方法是支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage,BAL)和保护性毛刷采样(protected specimen brushing,PSB)。如果 BAL 样本中达到 10⁴ 个集落形成单位(colony-forming unit,CFU)/mL 这一阈值,则提示感染。对于 PSB,建议以 10³ 个 CFU/mL 这一阈值来区分定植与感染。[78]

分子技术

常规细菌培养耗时太长,因而无法立即指导治疗。核酸扩增检测(例如聚合酶链反应)提高了 CAP 的诊断准确性。分子技术能够以较高的敏感性和特异性来诊断单一或多重细菌感染,并可帮助确定与重度 CAP 相关的抗菌药物耐药性(在感染金黄色葡萄球菌、非发酵革兰阴性杆菌和肠杆菌时可能会发生此情况)。[79]


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