病因学

肺炎链球菌（也称为肺炎球菌）是各种严重程度 CAP 和不同年龄 CAP 患者中最常见的致病病原体。[8][9][10][11][12] 然而，其他研究已发现流行性感冒病毒是成年人患 CAP 的最常见原因。[5][13] 在欧洲和美国，肺炎链球菌引起的 CAP 大约占总病例数的 30% 至 35%。[9][14] 在欧洲，肺炎球菌性 CAP 的总发病率为 68-7000/100,000。[15] 其他细菌性病原体包括流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌。

非典型细菌也是常见病因，不过其发生频率因年度和流行情况而异。[12][16] 就全球范围而言，在 CAP 患者中，非典型病原体的感染率为 22%，具体情况因地区而异。[17] 最常报告的非典型细菌是肺炎支原体、肺炎衣原体以及嗜肺军团菌。门诊治疗和住院治疗的 CAP 患者中，因肺炎支原体致病的比例分别高达 37% 和 10%。[9][18]在免疫功能正常的患者中，肺炎衣原体引起的 CAP 病例占总病例的 5% 至 15%，[19] 嗜肺军团菌（特别是血清 1 型）引起的 CAP 病例占总病例的 2% 至 6%。[20] 一项系统评价发现，1% 的患者的致病病原体为鹦鹉热衣原体。[21] 然而，荷兰的一项研究通过痰液聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR，若条件允许）发现，有 4.8% 的 CAP 病例是由鹦鹉热衣原体所致。[22]

约有 6％ 的病例由 PES 病原菌（铜绿假单胞菌、超广谱 β-内酰胺酶肠杆菌、耐甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 [methicillin-resistant S aureus，MRSA]）引起。在这些病原菌中，最常报告的是铜绿假单胞菌和 MRSA。[23][24]

据报道，在接受住院治疗的免疫功能正常的成人 CAP 患者中，约有 10% 至 30% 的患者报告有呼吸道病毒感染。[9][25][26][27] 甲/乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒和副流感病毒是免疫功能正常成人罹患 CAP 的最常见病毒性原因。据报告，病毒性脓毒症在急诊科 CAP 确诊患者中的发生率为 3％，在收住重症监护病房的 CAP 确诊患者中的发生率为 19％，而在被确诊为病毒性 CAP 患者中的发生率为 61％。男性和老年患者（年龄≥65 岁）患病毒性脓毒症的风险增加。[28] 据报道，引起 CAP 的新型病原体包括偏肺病毒和冠状病毒。[29] 由于 PCR 的使用，对病毒性病因的检出也逐渐增加。

CAP 中多重微生物病因的发生比例介于 5.7~13% ，取决于不同的人群和所用的微生物诊断性检查。[9][26][30]

病理生理学

罹患肺炎是因为病原体入侵肺实质并在肺实质中过度生长，这会超出宿主的防御极限并导致肺泡腔内出现渗出物。[31]

肺炎的发生和严重程度是由病原体因素（毒力、接种量）和宿主因素之间的平衡决定的。可能导致 CAP 的微生物病因会因多种因素而有所不同，这些因素包括地方流行病学、治疗环境（门诊治疗、住院治疗或重症监护病房）、疾病严重程度以及患者特征（例如性别、年龄和共病情况）。[9]

上气道中出现的微生物可能通过微量吸入进入下气道。但是，肺部防御机制（先天性和获得性）会保持下气道无菌。罹患肺炎则表明宿主防御功能出现缺陷、接触到毒性非常大的微生物或接种量较大。

免疫应答受损（例如因为 HIV 感染或高龄）或防御机制出现功能障碍（例如因为目前吸烟或被动吸烟、慢性阻塞性肺疾病或误吸）会导致患者对呼吸道感染的易感性大大提高。[32]

病原体可能会通过 4 个机制到达下呼吸道：

  • 吸入是年轻健康患者患病毒性肺炎和非典型肺炎的常见途径。易感人群吸入传染性气溶胶会引发感染。

  • 口咽分泌物误吸到气管内，是病原体通过气管进入下气道的主要途径

  • 局部受感染部位的血源传播（例如右侧心内膜炎）[33]

  • 附近受感染病灶的直接蔓延（例如，尽管很少见，但结核病可能从附近淋巴结蔓延，累及心包或肺部）。

肺炎可能由正常肺部菌群失调导致，而不是由致病微生物侵入无菌环境所致。[34] 健康的肺中存在多种菌属（例如，普氏菌、韦荣球菌、链球菌、梭杆菌、嗜血杆菌），称为肺部菌群。上呼吸道是肺部菌群的主要来源。这些细菌属于动态集群的一部分，该集群维持着平衡或均衡状态。失衡（或失调）时，正如急性感染时的情况一样，菌群会发生变化。还未充分明了失调的危险因素，仍需进一步研究。[35][36]

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