COVID-19 大流行

大流行期间,所有咳嗽、发热或出现提示症状的患者,均应对于 COVID-19 加以考虑,除非被另行证明。参阅主题2019 冠状病毒病(COVID-19)。

英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)已发布 COVID-19 大流行期间疑似或确诊 CAP 评估和管理新指南。 1,2它暂时停用 COVID-19 之前成人肺炎诊断和管理指南。 3

关键更改为新指南:1,2

  • 须注意,COVID-19 之前的指南中建议用于严重程度评估的 CRB-65 工具未在 COVID-19 人群中得到验证,因为该工具需进行血压测量,而这在 COVID-19 大流行期间则“较难进行或并不希望进行”。 1大流行期间建议使用临床判断评估严重程度,并为住院决策提供依据。 1
    重症征象和症状为:1
    • 静息时呼吸短促或呼吸困难
    • 咳血
    • 唇面部呈紫蓝色
    • 皮肤苍白或呈斑状,触之湿冷
    • 虚脱或晕眩(晕厥)
    • 新发意识模糊
    • 难以唤醒
    • 尿少或无尿。
  • 建议对所有疑似中重度 CAP 的患者以及所有住院期间出现肺炎的患者考虑进行 SARS-CoV2 聚合酶链反应检测2
  • 建议口服多西环素作为一线治疗(优先于口服阿莫西林)用于接受社区诊疗的疑似细菌性 CAP 非妊娠患者,而口服阿莫西林则作为替代选择。1其包括口服多西环素作为在医院接受治疗的中重度细菌性 CAP 患者推荐一线选择,这些患者可耐受口服药物且病情并未严重至需要静脉给予抗生素。2
    • 多西环素比阿莫西林具有更广的覆盖范围,尤其是对于肺炎支原体金黄色葡萄球菌,而在 COVID-19 大流行期间,它们则更可能成为引发肺炎的继发性细菌感染。1

参考资料

  1. 英国国家卫生与临床优化研究所。COVID-19 快速指南:社区成人疑似或确诊肺炎管理。2020 年 4 月[在线发布]。
    全文
  2. 英国国家卫生与临床优化研究所。 COVID-19 快速指南:住院成人肺炎抗生素使用。2020 年 5 月[在线发布]。
    全文
  3. 。英国国家卫生与临床优化研究所。成人肺炎:诊断和治疗。2019 年 9 月[在线发布]。COVID-19 大流行期间停药。
    全文

流行病学

在全球范围内,下呼吸道感染是最为致命的感染性疾病,在 2016 年全球范围内共造成 300 万人死亡。[4] CAP 是一个严重的卫生健康问题,在全球范围内所有年龄组患者都有较高的并发症发病率和死亡率,并且是医疗保健资源的主要负担。[5]

一项文献综述发现,欧洲的 CAP 年均总发病率在1.07/1000 人·年-1.2/1000 人·年,以及 1.54/1000-1.7/1000。[6] CAP 发病率随年龄而上升,在年龄≥65 岁的成人中,发病率高达 14 /1000 人·年,且男性发病率似乎显著高于女性。[6] 这是欧洲的第五大死亡原因。[7] 估计患者死亡率为:门诊 1%-5%,普通病房 5.7%-14%,重症监护病房则为 34%-50%(接受辅助通气的患者死亡率尤其高)。[8][9] 据另一项研究报告,欧洲不同国家/地区之间的 CAP 死亡率差异很大,最低不到 1%,而最高则达到 48%。[10] 肺炎球菌肺炎的死亡率约为 5%,伴有相关性菌血症的成人患者死亡率较高,介于 6% 至 30% 之间。[11][12]

在美国,成人社区获得性肺炎 (CAP) 的年发病率估计为 24.8 例/10,000 人。[13] 如果综合考虑肺炎和流感的共同影响,则二者是 2016 年美国第八大致死原因(每 100,000 人中 13.5 人死亡),并且是当年主要感染原因。[14]

危险因素

发病率随着年龄增长而明显上升。高龄已被证实与较高的 CAP 死亡率相关。[36]

因肺炎住院治疗的所有患者中,约 10% 至 18% 的患者为居住在养老院的老人。这些患者的死亡率可能达到 55%。[37][38] 在传统上,住在养老院中的患者所罹患的肺炎一直被视为卫生保健相关性肺炎 (healthcare-associated pneumonia, HCAP) 而非 CAP。但是,这一定义已受到质疑,因为这并不能鉴别有耐药性病原体感染风险的患者,而且每一位患者都应接受单独评估。

可导致 CAP 的风险增加 2-4 倍。[6] 在 CAP 患者中开展的一项研究对患有 COPD 和未患 COPD 的 CAP 患者进行了比较,发现患有 COPD 是一个独立的死亡危险因素。[39]

病原菌定植常见于吸烟者,从而增加了肺部感染的风险,尤其是容易罹患肺炎球菌肺炎。[40] 一项有关细菌性肺炎的研究发现,感染 HIV 的吸烟者比从未吸烟者罹患肺炎的风险要高 80% 以上。[12][41] 另一项研究显示,患有肺炎球菌 CAP 且目前吸烟的患者通常会发展为重症脓毒症,虽然与老年患者相比共病病症较少,但往往在较为年轻时即需要住院治疗。[42] 在家中被动吸烟是 65 岁及以上人群罹患 CAP 的一项危险因素。[43]

证据明确表明饮酒会增加 CAP 风险。对 14 项研究进行的一项荟萃分析发现,长期饮酒或大量饮酒的人与不饮酒或少量饮酒的人相比,前者患 CAP 的风险要高 83%(相对危险度为 1.83)。[44] 已经证明,相对于不喝酒的人,喝酒的人每日摄入 24 g、60 g 和 120 g 纯酒精导致罹患 CAP 的相对风险分别为 1.12 (95% CI, 1.02-1.23)、1.33 (95% CI, 1.06-1.67) 和 1.76 (95% CI, 1.13-2.77)。[45]

牙菌斑中的口腔和呼吸道细菌会排到唾液中,之后可能被吸入到下呼吸道,从而导致感染。吸入性肺炎是老年患者中最为严重的问题之一。低质量的证据表明,与常规照护相比,专业的口腔健康护理措施(例如,刷牙、擦拭、义齿清洁、漱口)可能降低养老院中肺炎引起的死亡率。[46]

CAP 是使用质子泵抑制剂相关的最常见的不良反应之一。[47] 其原因被认为是由于胃酸分泌减少,使得病原体更容易在上呼吸道定植。这些药物在门诊使用导致 CAP 发病风险增加 1.5 倍。[48] H2 受体拮抗剂可能也与 CAP 风险增加相关。[49]

经常与儿童接触可导致 CAP 风险升高。[50] 已有两项研究报道,家庭中有儿童会提高调整后比值比,没有儿童的家庭为 1.00,有儿童的家庭为 3.2,[51] 或 3.41[52] (对有3个或更多孩子的家庭)。

与 CAP 风险的中度升高相关。主要原因是误吸、高血糖症、免疫力降低和肺功能受损以及并存共病风险升高

一项研究发现,(1 型和 2 型)糖尿病是肺炎相关住院的危险因素之一。另一项研究[53] 报道,与患有非感染性疾病而住院的患者相比,已患有糖尿病与因 CAP 住院患者的死亡风险升高相关。[54] 糖尿病患者罹患重度肺炎球菌菌血症的风险也较高。[55]

慢性肾病是 CAP 患者的显著死亡危险因素。[56][57]

已知患有肝硬化的住院患者中,细菌感染率为 32% 至 34%,而这些感染中约 15% 为肺炎(此类患者的第三大常见感染原因)。[58] 一项研究报道,慢性肝病是肺炎球菌肺炎住院患者出现肺部并发症的危险因素之一。[59]

一项病例对照研究发现在伴或不伴HIV感染的人群中处方阿片类药物,尤其是具有免疫抑制特性或剂量较高时,与CAP风险升高相关。[60]

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