建议

COVID-19 大流行

大流行期间,所有咳嗽、发热或出现提示症状的患者,均应对于 COVID-19 加以考虑,除非被另行证明。参阅主题2019 冠状病毒病(COVID-19)。

英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)已发布 COVID-19 大流行期间疑似或确诊 CAP 评估和管理新指南。 1,2它暂时停用 COVID-19 之前成人肺炎诊断和管理指南。 3

关键更改为新指南:1,2

  • 须注意,COVID-19 之前的指南中建议用于严重程度评估的 CRB-65 工具未在 COVID-19 人群中得到验证,因为该工具需进行血压测量,而这在 COVID-19 大流行期间则“较难进行或并不希望进行”。 1大流行期间建议使用临床判断评估严重程度,并为住院决策提供依据。 1
    重症征象和症状为:1
    • 静息时呼吸短促或呼吸困难
    • 咳血
    • 唇面部呈紫蓝色
    • 皮肤苍白或呈斑状,触之湿冷
    • 虚脱或晕眩(晕厥)
    • 新发意识模糊
    • 难以唤醒
    • 尿少或无尿。
  • 建议对所有疑似中重度 CAP 的患者以及所有住院期间出现肺炎的患者考虑进行 SARS-CoV2 聚合酶链反应检测2
  • 建议口服多西环素作为一线治疗(优先于口服阿莫西林)用于接受社区诊疗的疑似细菌性 CAP 非妊娠患者,而口服阿莫西林则作为替代选择。1其包括口服多西环素作为在医院接受治疗的中重度细菌性 CAP 患者推荐一线选择,这些患者可耐受口服药物且病情并未严重至需要静脉给予抗生素。2
    • 多西环素比阿莫西林具有更广的覆盖范围,尤其是对于肺炎支原体金黄色葡萄球菌,而在 COVID-19 大流行期间,它们则更可能成为引发肺炎的继发性细菌感染。1

参考资料

  1. 英国国家卫生与临床优化研究所。COVID-19 快速指南:社区成人疑似或确诊肺炎管理。2020 年 4 月[在线发布]。
    全文
  2. 英国国家卫生与临床优化研究所。 COVID-19 快速指南:住院成人肺炎抗生素使用。2020 年 5 月[在线发布]。
    全文
  3. 。英国国家卫生与临床优化研究所。成人肺炎:诊断和治疗。2019 年 9 月[在线发布]。COVID-19 大流行期间停药。
    全文

紧急

如果患者出现急性下呼吸道感染的症状和体征,应怀疑 CAP。在医院环境中,如果发现胸片上出现新的阴影(实变),且无其他可导致实变的原因,也应怀疑 CAP。[1][64][65]

对于任何突发不适且疑似感染的患者,即使其体温正常,也应考虑 “这有没有可能是脓毒症对于所有疑似脓毒症或存在相关风险的患者,需遵循当地规程(例如“脓毒症 6 项”或“拯救脓毒症运动 1 小时集束化治疗”)在 1 小时内予以检查和治疗。[66][67][68]

  • 需意识到,脓毒症代表严重致死性终末感染。[69]

  • 肺炎是脓毒症主要感染源之一。[70] 

  • 及早对感染作出准确诊断,并恰当使用抗生素,十分重要。

紧急:在医院内

对于所有疑似 CAP 的患者,应在医院就诊后 4 小时内优先进行胸部 X 线摄影[1][64]

申请血液检验,包括:[1]

  • 血氧饱和度,用于指导支持性治疗

  • 对以下患者检测动脉血气:SpO <94% 的患者、存在高碳酸血症性呼吸衰竭(CO 潴留)风险的患者以及所有重度 CAP 患者(有关评估严重程度的更多详细信息,请参见管理 - 建议章节) 

  • 尿素和电解质,以获悉疾病严重程度

  • 全血细胞计数肝功能检查以及 C 反应蛋白,以辅助诊断并获取基线数据。

评估氧气需求。如果血氧饱和度 <94%,予以氧疗并将血氧饱和度维持在目标范围内。[1] 对于存在 CO 潴留 风险的患者,如果血氧饱和度 <88%,予以氧疗。[71]

  • 血氧饱和度目标范围如下

    • 起病较急,且无高碳酸血症风险患者应为 94% 至 96%[72]

    • 有高碳酸血症风险患者应为 88% 至 92%。[71]

对于所有经胸部 X 线摄影确诊肺炎的患者,使用 CURB-65 评分以及您的临床判断评估死亡风险(参见管理 - 完整建议章节以了解更多信息)。[ CURB-65 肺炎严重程度评分 ][1][64]

  • 3-5 分:重度

    • 3 分或更高分:尽早与上级医师讨论并作为重度肺炎进行管理。[1][64]

    • 4 或 5 分:请危重症诊疗专科医生进行紧急评估[1] 

  • 2 分:按照中度肺炎进行病情管理。[1][64]

  • 0 或 1 分:作为轻度肺炎进行管理。[1][64]

对于中度或重度 CAP 患者,应将痰或血液样本送检培养,最好在抗生素治疗开始前进行[1] 考虑军团菌和肺炎链球菌尿抗原检测。[64]

观测各项指标,最初至少每日两次,对于危重症诊疗病房(高依赖病房 [high-dependency unit] 或重症监护病房)的患者,应增加频率(例如每小时一次)。[1] 

紧急:在社区中

仅在诊断不确定且 X 线摄影将有助于急性疾病的管理时才进行胸部 X 线检查。[1][64]

  • 对于大部分患者,应作出临床诊断。[1][64]

如果处于非工作时间环境中,考虑使用脉搏血氧测定评估疾病严重程度和氧气需求。[1]

使用 CRB-65 评分评估死亡风险(参见管理 - 完整建议),并根据您的临床判断评估疾病严重程度。[1][64]

  • 3 分或以上(重度):立即将患者收治入院[1][64]

  • 1 分或 2 分(中度):考虑转诊至医院[1]

  • 0 分(轻度):让大部分患者在家接受治疗。[1][64]

关键建议

临床表现

CAP 患者通常表现出下呼吸道感染的症状和体征(即咳嗽、呼吸困难、胸膜炎性胸痛、黏液脓性痰、肌痛、发热)且无其他导致这些症状的原因(例如鼻窦炎或哮喘)。[64]

切记要考虑非典型表现(无明显胸部体征)。例如:

  • 支原体肺炎年轻成人患者可表现为咽痛、头痛、恶心、腹痛和腹泻[73]

  • 军团菌肺炎患者可表现为全身不适、腹泻和意识模糊[73]

  • 免疫抑制人群罹患肺孢子菌肺炎时可能只会出现咳嗽、呼吸困难和显著缺氧[73]

  • 老年人多表现为非特异性症状(尤其是意识模糊)以及已有疾病恶化,通常无胸部体征或发热。[1]

  • 有些人会出现急性意识模糊状态。[73]

不要仅使用临床特征预测致病病原体或指导抗生素的初始选择。[1][74]

风险分层

使用 CURB-65 死亡风险评分(医院环境)或 CRB-65 评分(社区环境)来确定患者应该在医院还是在家接受治疗(有关风险分层的更多细节,请参见管理 - 建议章节)。[ CURB-65 肺炎严重程度评分 ][1][64]

医院中的风险分层*

CAP 严重程度

CURB-65 评分

管理决策

4 或 5

安排由危重症诊疗专科医生进行紧急评估[1][64] 

尽早与上级医师讨论并作为重度肺炎进行治疗[1][64] 

中度

考虑短期住院治疗或在医院监管下进行门诊治疗 [1][64] 

0 或 1

考虑门诊治疗[1][64] 

*所有经胸部 X 射线检查确诊 CAP 的患者

社区中的风险分层

CAP 严重程度

CRB-65

管理决策

3 或更高

立即收治入院[1][64] 

中度

1 或 2

考虑转诊至医院以进行评估和治疗*[1][64]

考虑在家治疗*[1][64]

影像学检查

对于所有在医院就诊的疑似 CAP 患者,通过胸部 X 线检查确认诊断。[1][64]

  • 通过胸部 X 线检查发现实变证据方可确诊 CAP。[75]

在社区环境中,根据下呼吸道感染体征和症状、局灶性胸部体征以及疾病严重程度作出诊断。[1][64]

进一步调查

对于所有未按照预期出现改善的患者,与高年资同事进行病情讨论。[1]

  • 如果患者接受治疗 3 天后未能实现预期的好转,考虑复查胸部 X 线、C 反应蛋白、白细胞计数,并进一步采样以进行微生物学检查。[1]

  • 考虑转诊至呼吸科医生处[1]

对于对 β-内酰胺类抗生素无应答或怀疑为非典型或病毒性病原体感染的重度 CAP 患者,采集痰或其他呼吸道样本进行聚合酶链反应检测(或其他抗原检测)。[1]

  • 考虑进行初始病毒性和非典型病原体血清学检查并予以复查。[1]

在社区中,如有条件,考虑使用脉搏血氧测定评估氧合情况。[1]

  • 对于 CAP 患者,血氧饱和度 <94% 是预后不良因素,且通常提示患者需要氧疗[76]

  • 对于此类患者,考虑紧急转诊至医院[1]

社区就诊的大部分患者无需进行一般性检查,[1] 但是,如果无法通过临床评估作出 CAP 诊断,且不确定是否需要使用抗生素,应 考虑床旁 C 反应蛋白检测[64]

没有一组特定的体征和症状可预测 CAP。但是,患者通常出现[1][64][65]

  • 下呼吸道感染的症状和体征

    • 咳嗽,伴有至少一种其他呼吸道症状

      • 呼吸短促 – 常见[1] 

      • 胸膜炎性胸痛

      • 呼吸急促

      • 黏液脓性痰 – 与细菌性肺炎有关(少量或水样痰与非典型病原体有关)[1] 

    • 至少一种全身性特征

      • 寒战或盗汗 – 常见,但在老年患者中较为少见[1]

      • 发热(>38ºC [>100ºF])– 老年患者可能无发热[1]

      • 非特异性症状 – 可能包括肌痛、昏睡、周身不适、厌食。意识模糊常见于老年患者[1]

  • 查体发现新的局灶性胸部体征,如湿罗音或支气管呼吸音

  • 无其他可导致这些症状的原因。

切记要考虑 CAP 的非典型表现(即无明显胸部体征)。例如:

  • 支原体肺炎年轻成人患者可表现为咽痛、头痛、恶心、腹痛和腹泻[73]

  • 军团菌肺炎患者可表现为全身不适、腹泻和意识模糊[73] 

  • 免疫抑制人群罹患肺孢子菌肺炎时可能只会出现咳嗽、呼吸困难和显著缺氧[73] 

  • 老年人多表现为非特异性症状(例如昏睡、周身不适、厌食、意识模糊)以及已有疾病恶化,通常无胸部体征或发热。[1]

  • 有些人会出现急性意识模糊状态。[73] 

在鉴别诊断时考虑症状发作的速度

  • 数分钟内出现症状可提示肺栓塞、气胸或心源性病因

实用小贴士

对于任何突发不适且疑似感染的患者,即使其体温正常,也应考虑 “这有没有可能是脓毒症对于所有疑似脓毒症或存在相关风险的患者,需遵循当地规程(例如“脓毒症 6 项”或“拯救脓毒症运动 1 小时集束化治疗”)在 1 小时内予以检查和治疗。[66][67][68]

  • 需意识到,脓毒症代表严重致死性终末感染。[69] 

  • 肺炎是脓毒症主要感染源之一。[70]

  • 及早对感染作出准确诊断,并恰当使用抗生素,十分重要。

一些症状和体征更常见于特定病原体感染。[1] 

  • 但是,请勿仅使用患者临床特征来预测致病病原体或指导抗生素的初始选择。[1][74]

在英国成年人中导致 CAP 的典型病原体及其最常见的相关特征[1]

病原体

最常见的相关临床特征

其他特征

肺炎链球菌

急性发作、高热和胸膜炎性胸痛

在所有病原体中最为常见

更可能见于存在心血管合并症的患者和老年患者

菌血症性肺炎链球菌感染更可能见于:

  • 女性

  • 有过量饮酒史的人群

  • 糖尿病患者

  • COPD 患者

B 型流感嗜血杆菌

无特异性特征

更可能见于老年人和 COPD 患者

嗜肺军团菌

腹泻、脑病和其他神经系统症状,更可能重度感染以及存在多系统受累证据(例如肝功能检查结果异常、血清肌酸激酶升高)

更可能见于无合并症的年轻患者、吸烟者、免疫功能低下人群、暴露于受污染的人工水系统(例如空调系统、水疗中心、喷泉、家庭管道系统维修)的人群

重症患者(重症监护病房的患者)发病率更高

询问是否曾到国外旅行

金黄色葡萄球菌

无特异性特征

更可能见于先前罹患或当前合并流行性感冒感染的患者

重症患者(重症监护病房的患者)发病率更高

询问是否出现流感症状,因为此类症状有预测价值。流感病毒感染可能出现合并/继发性金黄色葡萄球菌感染

在英国成年人中导致 CAP 的典型病原体及其最常见的相关特征[1]

病原体

最常见的相关临床特征

其他特征

肺炎支原体

年轻成人患者可表现为咽痛、头痛、恶心、腹痛和腹泻[73]

更可能见于年轻患者

大约每 4 年出现一次周期性流行

肺炎嗜衣原体

无特异性特征

贝氏柯克斯体

干咳和高热病史

多见于男性

暴露于受感染的动物源(尤其在分娩时)是主要的流行病学关联[77]

肺炎克雷伯杆菌

无特异性特征

酒精依赖者罹患菌血症性和致死性克雷伯菌肺炎的风险更高

采集病史时应涵盖相关危险因素,以帮助您评估患者是否罹患 CAP、下呼吸道感染或存在其他诊断。如果诊断为 CAP,还应识别可能影响治疗计划的因素。

需注意不能仅根据病史确诊 CAP

医疗史

*表示属于 CAP 的强危险因素。

  • 呼吸系统慢性疾病

    • COPD*、哮喘和支气管炎与 CAP 风险增加至 2-4 倍相关[6] 

    • COPD 是 CAP 患者死亡的独立危险因素。[39] 

  • 其他慢性合并症

    • 慢性心脏疾病[6][39] 

    • 糖尿病[6][39] – 糖尿病患者罹患重症肺炎链球菌性菌血症的风险更高。[55]

实用小贴士

对于误吸风险较高的患者,如慢性吞咽困难者、器质性神经系统疾病患者(例如帕金森病、卒中、痴呆)或难以保护气道的患者,考虑吸入性肺炎。[1]

社会史

  • 年龄 ≥65 岁*

    • CAP 发病率随着年龄增长而显著上升。高龄与更高的 CAP 死亡率相关。[10]

  • 居住在养老院*

    • 据报告,居住在养老院的人群由肺炎导致的死亡率达 55%。[78][79]

    • 居住在养老院的人群发生吸入性肺炎的风险也有所增加。[80]

  • 与儿童接触*

    • 经常与儿童接触可导致 CAP 风险升高。[50] 

生活方式史

  • 饮酒/酒精滥用*

    • 饮酒或大量饮酒的人与不饮酒或少量饮酒的人相比,罹患 CAP 的风险高 83%(相对危险度为 1.83)。[44] 酒精每日摄入量每增加 10-20 g,CAP 风险增加 8%。[44]

  • 吸烟*

    • 吸烟是发生 CAP 的独立危险因素。[81]

    • 在家中被动吸烟也是 65 岁或以上人群罹患 CAP 的危险因素。[43][81] 

  • 口腔卫生不佳

    • 不良口腔卫生(尤其是牙齿感觉异常和佩戴假牙者)可导致成人发生 CAP 的风险增加。[82]

用药史

  • 质子泵抑制剂、H2 受体拮抗剂和阿片类药物(尤其是具有免疫抑制作用的阿片类药物)与 CAP 相关。[60]

进行全面检查,尤其是针对心脏-呼吸系统的检查,以识别符合 CAP 的特征。

应评估以下内容

  • 发热( >38ºC [>100ºF])

  • 呼吸频率加快

  • 心动过速

  • 局灶性胸部体征 – 可能无任何体征,也可能存在以下部分或全部体征:

    • 湿啰音

    • 支气管呼吸音

    • 胸部扩张度下降

    • 叩诊浊音(提示实变和/或胸腔积液

    • 空气进入量减少

如果临床表现提示其他诊断,例如上呼吸道感染深静脉血栓,或肺栓塞,应额外关注其余部位(例如喉、下肢)。

在医院内

所有就诊患者

对于所有在医院就诊的疑似 CAP 患者,在医院就诊后的 4 小时内应尽快进行胸部 X 线检查以确认诊断。[1][64] 

  • 胸部 X 线检查显示新发阴影(实变)即可确诊 CAP[1][64] 

  • 若胸部 X 线检查未见实变,需对患者进行再评估。[1]后前位胸部 X 线片显示社区获得性肺炎患者右上肺叶实变[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 后前位胸部 X 线片显示社区获得性肺炎患者右上肺叶实变Durrington HJ, et al. Recent changes in the management of community acquired pneumonia in adults. BMJ 2008; 336: 1429. [Citation ends].

实用小贴士

高质量的胸片对于确保准确诊断和避免不恰当地开具抗生素非常重要。一项研究报告,在住院接受 CAP 治疗的患者中,29% 无任何影像学异常。[83]

请记住,更难从 III 级肥胖患者(体重指数 ≥40)中获得高分辨率图像

仅用于特定情况

如果 X 线成像质量差或实变阴影边界不清,考虑胸部计算机体层成像(computed tomography, CT)扫描。[1]

对于“复杂性”肺炎或胸部 X 线检查显示非典型变化(如空洞多发实变病灶胸腔积液)的患者,考虑胸部 CT 扫描或其他影像学检查[84]胸部 X 线检查显示左上叶空洞性肺炎[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胸部 X 线检查显示左上叶空洞性肺炎由 Jonathan Bennett 医生提供。获准使用 [Citation ends].

左侧胸腔积液[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 左侧胸腔积液由 Dr R Light 提供。获准使用 [Citation ends].

右肺门区域,右肺上叶与下叶上段阴影增加与吸入性肺炎加重相一致[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 右肺门区域,右肺上叶与下叶上段阴影增加与吸入性肺炎加重相一致由 Roy Hammond 医生提供。获准使用 [Citation ends].

X 线检查结果

进一步影像学检查

考虑其他诊断

空洞

胸部 CT 扫描

  • 结核病

  • 肺癌

  • 肺梗死

  • 脓毒性肺栓塞

  • 感染性大疱

  • 肺脓肿

多发实变(请注意,区别性特征的重点在于多发性,而非实变)

胸部 CT 扫描

  • 葡萄球菌感染

  • 结核病

  • 吸入性肺炎

  • 变应性支气管肺曲霉菌病

  • 隐源性机化性肺炎

  • 药物超敏反应

胸膜腔积液

胸部超声 +/- 超声引导下抽吸 +/- 胸部 CT 扫描

  • 肺炎旁胸膜腔积液

  • 充血性心力衰竭

  • 结核病

  • 肺栓塞

  • 肺癌

  • 真菌感染

实用小贴士

复杂性”肺炎是指并发肺炎旁胸腔积液(与肺炎感染相关的渗出性胸腔积液)、脓胸(胸膜腔内积脓)、脓肿、气胸、坏死性肺炎或支气管胸膜瘘的肺炎

约 40% 的肺炎住院患者会出现肺炎旁胸腔积液。[85] 脓胸是胸腔积液的一种,很难通过胸片与肺炎旁胸腔积液进行鉴别。 

CT 扫描肺炎旁胸腔积液(与脓胸相对)提示性发现包括:[86]

  • 通常积液量较少

  • 半月征正常

  • 依赖型

  • 无腔室形成

胸膜分裂征”并不典型,对脓胸更具特异性

如果症状迅速出现(数分钟内)或感染性症状出现前已有疼痛和呼吸困难,考虑使用 CT 肺动脉造影(CT pulmonary angiography, CTPA)排除肺栓塞。[87]

在社区中

对于在社区就诊的疑似 CAP 患者,无需申请胸部 X 线检查除非[1][64]

  • 对诊断存有怀疑

  • 认为患者有潜在肺部疾病风险(例如患者有肺癌的危险因素)

  • 复查时发现治疗后病情好转程度不能令人满意

在社区环境中,根据下呼吸道感染体征和症状局灶性胸部体征以及疾病严重程度作出诊断。[1][64] 

虽然胸片显示新发阴影且无法归因于任何其他原因是诊断肺炎的“金标准”,但在社区环境中此方法不一定可行,而且涉及辐射暴露

  • 新兴证据表明,对于 CAP 患者,肺部超声可能是一种准确的诊断性检查。但是,与胸部 X 线摄影相比,在实践中使用超声的优势尚不明确

  • 一项荟萃分析纳入了 12 项评估肺部超声对 CAP 患者诊断准确性的研究,发现其灵敏度和特异度分别为 0.88 和 0.86。[88] 但存在局限性,如研究结果存在很大程度的差异,且综述所涉及的研究缺乏异质性。 

  • 需要进一步的证据才能给出相关建议

一般性检查

在医院环境中

为所有收治入院患者安排以下检查。

首先检测血氧饱和度及尿素(和电解质),因为这些指标有助于指导支持性治疗和了解疾病严重程度,具体如下:[1]

  • 使用脉搏血氧测定(最好在吸入空气时进行测定)评估氧合情况

    • 对于 CAP 患者,血氧饱和度<94% 是预后不良因素,并且可能提示患者需要氧疗[76]

  • 接受氧疗的患者中检测动脉血气(arterial blood gas, ABG)[89]

    • 对以下患者检测 ABG:SpO <94% 的患者、存在高碳酸血症性呼吸障碍(CO 潴留)风险的患者以及所有重度 CAP 患者 [1]

  • 检测尿素(和电解质)以获悉疾病严重程度

    • 尿素 >7 mmol/L(>19.6 mg/dL)在 6 分制 CURB-65 评分(用于评估疾病严重程度)中计 1 分[1]

    • 慢性肾衰竭是 CAP 患者的重要死亡危险因素。[57]

实用小贴士

务必清晰地记录吸入氧浓度,因为这对于判读血气结果至关重要

申请全血细胞计数、C 反应蛋白和肝功能检查,以帮助识别潜在或相关疾病并获取基线数据。[1]

  • 全血细胞计数白细胞增多常见于 CAP 患者:

    • 白细胞计数 >15 x 10/L 提示细菌性(尤其是肺炎链球菌)病因。[1]

  • 检测C 反应蛋白(C-reactive protein, CRP)水平有助于排除其他急性呼吸系统疾病,并且可获取基线数据:

    • 水平 >100 mg/L 提示可能为肺炎[90] 

    • 水平 <20 mg/L 伴症状持续超过 24 小时,提示肺炎可能性极低[90]

    • CRP 在第 4 天未能下降 50% 或更多与 30 天死亡风险增加、机械通气和/或正性肌力支持需求以及并发症相关。[91]

  • 肝功能检查以评估肝功能:

    • 在患有潜在肝病和军团菌感染的患者中结果异常[1]

    • 慢性肝病是因肺炎链球菌肺炎而住院的患者出现肺部并发症的危险因素。[59] 

对所有胸腔积液患者进行早期胸腔穿刺,因为这可以显示符合肺炎旁胸腔积液或脓胸的胸膜腔内感染。[1]

  • 对于脓胸或胸腔积液清晰且 pH 值 <7.2 的患者,引流胸腔积液。[1] 

监测

观测各项指标,最初至少每日两次,对于危重症诊疗病房(高依赖病房 [high-dependency unit] 或重症监护病房)的患者,应增加频率(例如每小时一次)[1]

  • 脉搏

  • 血压

  • 呼吸频率

  • 体温

  • 血压

  • 血氧饱和度(同时记录吸入氧浓度

  • 精神状态

对于所有重度 CAP(死亡风险高)患者,至少每 12 小时复查一次,直至病情好转。[1] 此项工作应由上级医师及医学团队完成。[1]

在社区中

在社区接受治疗的大部分 CAP 患者无需进行一般性检查[1] 但是,如果无法通过临床评估作出 CAP 诊断,且不确定是否需要开具抗生素,应考虑床旁 CRP[64]

如有条件,考虑使用脉搏血氧测定评估氧合情况(例如在非工作时间环境中)。[1]

  • 对于 CAP 患者,血氧饱和度 <94% 是预后不良因素,并且可能提示患者需要氧疗[76]

  • 对于此类患者,考虑紧急转诊至医院。[1]

微生物学检查

请注意,个体患者的微生物学检测范围取决于病情严重程度、是否存在危险因素(例如 COPD)以及疫情暴发情况(例如军团菌肺炎)。[1]

在医院内

对于在医院就诊的轻度 CAP 患者,无需常规进行微生物学检测。[1] 在此类患者中,经验性抗生素治疗与预后良好相关。[1]

血液培养

对于所有中度或重度 CAP 患者(根据 CURB-65 评分确定严重程度 – 参见管理 - 建议章节),进行血培养,最好在抗生素给药前完成[1][64]

  • 对于中度或重度 CAP 患者,细菌分离在确定致病微生物方面具有高度特异性。[1][64]

  • 菌血症也是疾病严重程度的标志。但是,许多 CAP 患者不会伴发菌血症。[1] 可能与菌血症相关的 CAP 致病微生物包括:[1]

    • 肺炎链球菌(见于约 60% 的血培养呈阳性者)[92]

    • 流感嗜血杆菌(见于 2% - 13% 的血培养呈阳性者)[92]

    • 金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌。

对于已确诊的轻度且无共存疾病的 CAP 患者,无需申请血培养。[1]

有关对 CAP 住院患者常规进行血培养的实用性,目前尚存争议。主要是因为该项检查敏感性低、成本较高且其结果极少影响抗微生物药物的选择

  • 在一项针对 355 名 CAP 住院患者的研究中,血培养结果呈假阳性的比例为 10%,真阳性结果占 9%(95% CI,3.3%-5.5%)。[93]

  • 仅 5%(95% CI,3%-8%)的患者根据血培养结果更改了抗生素治疗方案。[93]

  • 但是,尽管存在上述限制,大部分专家仍然建议对重度 CAP 患者进行血培养。[1]

痰培养

对以下患者送检痰液进行培养

  • 所有中度或重度 CAP 患者(根据 CURB-65 评分确定)。[64] 英国胸科协会建议,对于中度 CAP 患者,仅在之前没有接受过抗生素治疗的情况下才进行痰培养[1]

  • 病情无任何改善的患者(无论疾病严重程度如何)(痰或其他呼吸道样本)。[1]

痰培养物革兰染色

如果您所在的当地实验室具备相应条件,应为重度 CAP 或有并发症的患者提供痰培养物革兰染色[1]

  • 革兰染色是一种反映可能存在的病原体的直接指标,有助于解读培养结果。[1]

一项针对 1390 名菌血症性 CAP 患者的前瞻性研究发现痰液革兰染色的灵敏度如下[94]

  • 针对肺炎链球菌肺炎为 82%

  • 流感嗜血杆菌性肺炎为 79%

  • 针对葡萄球菌肺炎为 76%

特异性从 93% 至 96% 不等

实用小贴士

不需要对所有患者常规进行痰液革兰染色。[1] 此检测的敏感性和特异性较低,对于初期管理通常帮助不大。其问题包括:[1]

  • 患者可能无法提供良好的样本

  • 之前已暴露于抗生素

  • 样本运输和处理延迟会降低细菌病原体检出率

  • 样本受到上呼吸道菌群(可能包括肺炎链球菌和“大肠杆菌群”等潜在病原体)污染导致结果难以判读,在已接受抗生素用药的患者中尤其如此

尿抗原检测
肺炎链球菌

对于中度或重度 CAP 患者,考虑肺炎链球菌尿抗原检测。[64] 

  • 尿抗原检测适用于诊断成人肺炎链球菌肺炎,而且相对于血液/痰液培养,受先前抗生素治疗经验的影响较小。[1]

研究显示,肺炎链球菌尿抗原检测的敏感性显著高于常规血液或痰液培养[95]

  • 在开始抗微生物药物治疗后长达 7 天内,80%-90% 的患者结果仍然呈阳性。[95]

英国胸科协会(British Thoracic Society, BTS)和英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)指南对于哪些患者应接受肺炎链球菌肺炎尿抗原检测的建议有所不同。

  • BTS 建议对所有重度 CAP 患者进行检测,[1] 但 NICE 建议在中度和重度 CAP 患者中考虑该检测。[64]

  • BTS 之后对两份指南(2009 年发布的 BTS 指南和 2014 年发布的 NICE 指南)中的关键建议进行了比较,总结称:两者之间无重大差异。对于存在差异之处,临床医生应遵循 NICE 指南而非 BTS 指南。[96]

军团菌

对于所有存在特定危险因素的患者以及疫情暴发期间的所有 CAP 患者,应进行军团菌尿抗原检测。[1] 对于中度和重度 CAP 患者,也应考虑该检测。[64]

  • 及时诊断军团菌肺炎非常重要,因为该病死亡率高,且具有重大公共卫生影响。[1]

  • 可采用酶联免疫法测定嗜肺军团菌尿抗原,从而在疾病早期快速获得结果。[1]

  • 酶联免疫法军团菌抗原检测对于嗜肺军团菌血清 1 型具有高度特异性(>95%)和敏感性(80%),而该血清型是英国散发性 CAP 和国外旅行所致 CAP 的最常见原因。[97]

英国胸科协会(British Thoracic Society, BTS)和英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)指南对于哪些患者应接受军团菌肺炎尿抗原检测的建议有所不同。

  • BTS 建议仅对重度 CAP 患者、具有危险因素的患者以及疫情暴发期间的所有 CAP 患者进行检测,[1] 但 NICE 建议临床医生在中度和重度 CAP 患者中考虑该检测。[64]

  • BTS 之后对两份指南(2009 年发布的 BTS 指南和 2014 年发布的 NICE 指南)中的关键建议进行了比较,总结称:两者之间无重大差异。对于存在差异之处,临床医生应遵循 NICE 指南而非 BTS 指南。[96] 

  • 通过此次比较,BTS 还表示,仍然建议对有危险因素的患者以及疫情暴发期间的所有 CAP 患者进行军团菌检测,因为 NICE 未对此作出说明。[96]

如果军团菌尿抗原检测呈阳性,切记采集呼吸道样本(如在支气管镜检查时采样)进行痰培养以确定军团菌属种。这有助于调查疫情暴发情况并追踪源头,以预防后续病例的发生。[1]

聚合酶链反应(polymerase chain reaction, PCR)和血清学检测

在以下情况下,对于重度 CAP 患者,采集痰或其他呼吸道样本进行 PCR 以确定是否存在呼吸道病毒(甲型和乙型流感病毒、1-3 型副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒)和 非典型病原体(肺炎支原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、贝氏柯克斯体和耶氏肺孢子菌 [如有相关风险]):[1]

  • 患者对 β-内酰胺类抗生素无应答

  • 如果高度怀疑存在“非典型”病原体

在以下情况下,对中度或轻度 CAP 患者考虑尿抗原检测采集上呼吸道(例如鼻咽拭子)或下呼吸道(例如痰液)样本进行 PCR进行血清学检查[1]

  • 在疫情暴发期间(例如军团菌病)

  • 支原体流行期间,或

  • 存在特定临床或流行病学原因

    • 如有条件,应首选 PCR 而非血清学检查

在社区中

对于在社区就诊的 CAP 患者,请勿常规进行微生物学检测,因为:[1][64]

  • 此类患者通常病情不重,且死亡风险较低[1]

  • 标本送至实验室不及时会降低痰培养的病原菌检出率(尤其是肺炎链球菌),而且全科医生通常太晚收到结果,无法指导初期管理。[1]

仅在以下情况下考虑在社区环境中进行微生物学检测[1]

  • 经验性抗生素治疗未能改善患者症状

    • 考虑痰液检查

  • 患者持续咳痰,尤其是患者同时还有周身不适、体重下降、盗汗或存在结核病危险因素(例如种族、社会剥夺、高龄、结核病既往史、结核病接触史)时 

    • 考虑采集痰液检查是否存在结核杆菌

  • 存在临床或流行病学原因,如疫情暴发期间(例如军团菌病)或支原体流行期间

    • 考虑尿抗原检测、采集上呼吸道(例如鼻咽拭子)或下呼吸道(例如痰液)样本进行 PCR 或进行血清学检查:如有条件,应首选 PCR 而非血清学检查。[1]

英国胸科协会(British Thoracic Society, BTS)和英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)针对微生物学检查的建议汇总[1][64]

CAP 严重程度和治疗场所

首选微生物学检查

重度(CURB-65 = 3-5;CRB-65 = 3-4):在医院 接受治疗

  • 血液和痰(或其他呼吸道样本)培养(如有条件,加用革兰染色)

  • 如果怀疑军团菌或肺炎链球菌肺炎,则进行军团菌和肺炎链球菌尿抗原检测

    • 如果军团菌尿抗原呈阳性:采集痰或其他呼吸道样本进行军团菌培养

  • 如果军团菌尿抗原呈阳性:采集痰或其他呼吸道样本进行军团菌培养

  • 如果患者对 β-内酰胺类抗生素无应答和/或高度怀疑“非典型”病原体,应采集痰(或其他呼吸道样本)进行 PCR 以确定是否存在呼吸道病毒(甲型和乙型流感病毒、1-3 型副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒)和非典型病原体(肺炎支原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、贝氏柯克斯体和耶氏肺孢子菌 [如有相关风险])

中度(CURB-65 = 2;CRB-65 = 1-2):在医院 接受治疗

  • 血液和痰液培养(如有条件,考虑革兰染色)

  • 如果怀疑军团菌或肺炎链球菌肺炎,则进行军团菌和肺炎链球菌尿抗原检测

    • 如果军团菌尿抗原呈阳性:采集痰或其他呼吸道样本进行军团菌培养

  • 在疫情暴发(例如军团病)或支原体流行期间:考虑尿抗原检查、采集上呼吸道(例如鼻咽拭子)或下呼吸道(例如痰液)样本行 PCR* 或进行血清学检查

轻度(CURB-65 = 0-1;CRB-65 = 0):在家 或医院接受治疗

  • 无常规检测

  • 在疫情暴发(例如军团菌病)或支原体流行期间:考虑尿抗原检测、采集上呼吸道(例如鼻咽拭子)或下呼吸道(例如痰液)样本行 PCR* 或进行血清学检查

*如有条件,应首选 PCR 而非血清学检查。[1]

实用小贴士

在常规临床实践中,仅在约三分之一至四分之一的 CAP 住院患者中识别出病原体。[1] 此外,找出 CAP 致病病原体并获取其药敏试验结果极为重要,因为:[1]

  • 有助于选择适当的抗生素治疗方案。一旦确定了病原体,除非怀疑为双重感染,否则建议改用靶向性窄谱抗生素

  • 可发现某些对公共卫生有重大影响的病原体和/或可导致严重疾病且所需治疗方法不同于标准经验性抗生素疗法的病原体。其中包括

    • 军团菌种

    • 甲型和乙型流感,包括甲型 H5N1 禽流感和甲型 H7N9 禽流感

    • 中东呼吸综合征冠状病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus, MERS-CoV)和严重急性呼吸综合征冠状病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus, SARS-CoV

    • 社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(community-associated methicillin-resistant S aureus, CA-MRSA

    • 生物恐怖主义制剂

    • 其他新兴病原体

  • 可监测致 CAP 微生物谱随时间推移的变化。这对于确立药敏模式非常重要

在医院内

对于所有未按照预期出现改善的患者,与高年资同事进行病情讨论。[1]

如果患者接受治疗 3 天后未能实现预期的好转,考虑复查胸部 X 线、C 反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、白细胞计数,并进一步采样以进行微生物学检查。[1]

  • CRP 在第 4 天未能下降 50% 或更多与 30 天死亡风险增加、机械通气和/或正性肌力支持需求以及并发症相关。[91]

实用小贴士

临床改善指标[1]

  • 发热消退 >24 小时

  • 脉率 <100 次/分

  • 呼吸急促消退

  • 临床表现显示水合状态良好,可以口服补液

  • 低血压消退

  • 无缺氧

  • 白细胞计数改善

  • 非菌血症性感染

  • 无军团菌、葡萄球菌或革兰氏阴性肠杆菌感染的微生物学证据

  • 无胃肠道吸收问题

考虑转诊至呼吸科医生处[1] 

对于对 β-内酰胺类抗生素无应答或怀疑非典型或病毒性病原体感染的重度 CAP 患者,采集痰或其他呼吸道样本进行 PCR(或其他抗原检测)。[1]

在社区中

如有条件,考虑使用脉搏血氧测定评估氧合情况[1] 

  • 对于 CAP 患者,血氧饱和度 <94% 是预后不良因素,并且可能提示患者需要氧疗。[76]

  • 考虑将此类患者紧急转诊至医院。[1]

对于恢复良好的 CAP 患者,不要在出院前复查胸部 X 线[1]

对于以下患者(无论是否收治入院),在大约 6 周后于恢复期复查胸部 X 线[1]

  • 症状或体征持续存在

  • 存在较高潜在恶性肿瘤风险(尤其是吸烟者和年龄 >50 岁的人群)。

实用小贴士

CAP 恢复期间影像学变化的消退时间相对较长,慢于临床恢复。[1] 

对于治疗完成后第 6 周左右仍持续存在体征、症状和影像学异常的患者,考虑支气管镜检查[1]

  • 对于持续存在体征或症状或胸片改变的患者,在支气管镜检查之前,考虑进行胸部和上腹 CT 扫描(例如怀疑肺癌时)。[98]

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