COVID-19 大流行

大流行期间,所有咳嗽、发热或出现提示症状的患者,均应对于 COVID-19 加以考虑,除非被另行证明。参阅主题2019 冠状病毒病(COVID-19)。

英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)已发布 COVID-19 大流行期间疑似或确诊 CAP 评估和管理新指南。 1,2它暂时停用 COVID-19 之前成人肺炎诊断和管理指南。 3

关键更改为新指南:1,2

  • 须注意,COVID-19 之前的指南中建议用于严重程度评估的 CRB-65 工具未在 COVID-19 人群中得到验证,因为该工具需进行血压测量,而这在 COVID-19 大流行期间则“较难进行或并不希望进行”。 1大流行期间建议使用临床判断评估严重程度,并为住院决策提供依据。 1
    重症征象和症状为:1
    • 静息时呼吸短促或呼吸困难
    • 咳血
    • 唇面部呈紫蓝色
    • 皮肤苍白或呈斑状,触之湿冷
    • 虚脱或晕眩(晕厥)
    • 新发意识模糊
    • 难以唤醒
    • 尿少或无尿。
  • 建议对所有疑似中重度 CAP 的患者以及所有住院期间出现肺炎的患者考虑进行 SARS-CoV2 聚合酶链反应检测2
  • 建议口服多西环素作为一线治疗(优先于口服阿莫西林)用于接受社区诊疗的疑似细菌性 CAP 非妊娠患者,而口服阿莫西林则作为替代选择。1其包括口服多西环素作为在医院接受治疗的中重度细菌性 CAP 患者推荐一线选择,这些患者可耐受口服药物且病情并未严重至需要静脉给予抗生素。2
    • 多西环素比阿莫西林具有更广的覆盖范围,尤其是对于肺炎支原体金黄色葡萄球菌,而在 COVID-19 大流行期间,它们则更可能成为引发肺炎的继发性细菌感染。1

参考资料

  1. 英国国家卫生与临床优化研究所。COVID-19 快速指南:社区成人疑似或确诊肺炎管理。2020 年 4 月[在线发布]。
    全文
  2. 英国国家卫生与临床优化研究所。 COVID-19 快速指南:住院成人肺炎抗生素使用。2020 年 5 月[在线发布]。
    全文
  3. 。英国国家卫生与临床优化研究所。成人肺炎:诊断和治疗。2019 年 9 月[在线发布]。COVID-19 大流行期间停药。
    全文

诊断标准

对于拟诊为肺炎的患者,使用 CURB-65 评分(医院环境)或 CRB-65 评分(社区环境)并结合您的临床判断来确定疾病严重程度(并据此确定死亡风险)。该评分有助于启用适当的抗生素治疗,并确定患者是否可以在社区接受治疗或需要收治入院

CURB-65 评分[103]

英国胸科协会(British Thoracic Society, BTS)和英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)建议用于医院环境的评分系统,[1][64] CURB-65 根据是否存在五项预后特征对患者进行分层。[ CURB-65 肺炎严重程度评分 ] 符合的标准的条数越多,30 天死亡率就越高。使用 CURB-65 评分时,应始终结合您的临床判断。[1][64] 

医院中 CAP 患者的 CURB-65 评分规则

  • 预后因素

  • 得分

    • 3-5 分:高风险;30 天死亡率 >15%

      • 3 分或更高分:尽早与上级医师讨论并作为重度肺炎进行管理

      • 4-5 分:安排由危重症诊疗专科医生进行紧急评估

    • 2 分:中等风险;30 天死亡率为 3% - 15% 

      • 考虑短期住院治疗或在医院监管下进行门诊治疗

    • 0-1 分:低风险;30 天死亡率 <3% 

      • 考虑门诊治疗

CRB-65 评分[103]

英国 BTS 和 NICE 建议用于社区环境的评分系统,[1][64] CRB-65 根据是否存在四项预后特征对患者进行分层。使用 CRB-65 评分时,应始终结合您的临床判断。[1][64]

社区中 CAP 患者的 CRB-65 评分规则[103]

  • 预后因素

  • 得分

    • 3-4 分:高风险;30 天死亡率 >10%

      • 立即收治入院

    • 1-2 分:中等风险;30 天死亡率为 1%-10%

      • 考虑转诊至医院进行评估(尤其是评分为 2 的患者)

    • 0 分:低风险;30 天死亡率 <1%

      • 考虑在家治疗

肺炎严重程度指数 (Pneumonia Severity Index, PSI)[104]

PSI 评分可预测 30 天死亡风险;高风险患者将接受住院治疗,而那些风险最高的患者将在重症监护病房接受治疗。PSI 根据患者年龄、合并症、查体和实验室检查结果将患者分为 5 级。[ 成人社区获得性肺炎严重程度指数 (pneumonia severity index, PSI) ] 其主要的局限性在于,年龄和合并症等变量的分数权重偏高。在英国,BTS 和 NICE 均认为 CURB-65 评分的计算比较简单,这一点优于 PSI。[1][64]

CAP 患者的 PSI 评分[104]

  • 人口统计学

    • 男性:分数 = 年龄(岁

    • 女性:分数 = 年龄(岁) - 10

    • 居住在养老院的老人:+ 10 分

    • 患有肝病:+ 20 分

    • 患有肿瘤疾病:+ 30 分

    • 患有充血性心力衰竭:+ 10 分

    • 患有脑血管疾病:+ 10 分

    • 患有肾功能衰竭:+ 10 分

  • 查体结果

    • 意识状态改变:+ 20 分

    • 呼吸频率≥30 次/分:+ 20 分

    • 收缩压<90 mmHg:+ 20 分

    • 体温<35°C (<95°F) 或≥40°C (≥104°F):+ 15 分

    • 脉率≥125 次/分:+ 10 分

  • 实验室和影像学检查发现

    • 动脉 pH 值<7.35:+ 30 分

    • 尿素≥10.7 mmol/L (≥30 mg/dL):+ 20 分

    • 血清钠<130 mmol/L (<130 mEq/L):+ 20 分

    • 葡萄糖≥13.9 mmol/L (≥250 mg/dL):+ 10 分

    • 红细胞压积<30%:+ 10 分

    • PaO <60 mmHg(O 饱和度 <90%):+10 分

    • 存在胸膜腔积液:+ 10 分

  • 得分

    • I 级风险:0-50 分:门诊治疗;死亡率为 0.1%

    • II 级风险:51-70 分:门诊治疗;死亡率为 0.6%

    • III 级风险:71-90 分:短期住院观察;死亡率为 2.8%

    • IV 级风险:91-130 分:住院治疗;死亡率为 8.2%

    • V 级风险:>130 分:住院治疗;死亡率为 29.2%

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