病因学

肺炎链球菌（也称为肺炎球菌）是各种严重程度 CAP 和不同年龄 CAP 患者中最常见的致病病原体。[13][14][15][16][17] 然而，其他研究已发现流行性感冒病毒是成年人患 CAP 的最常见原因。[7][18] 在欧洲和美国，肺炎链球菌引起的 CAP 大约占总病例数的 30% 至 35%。[14][19] 其他细菌性病因包括：流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌（包括 MRSA）、A 族链球菌和军团菌属。例如，在免疫功能正常的 CAP 患者中，有 2%-6% 是由嗜肺军团菌（特别是 1 血清组）引起。[20]

非典型细菌也是常见病因，不过其发生频率因年度和流行情况而异。[17][21] 社区获得性肺炎中，非典型病原体的全球发病率约为 22%，但此病的发病率因地区而异。[22] 常报道的非典型细菌包括：肺炎支原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体和贝纳柯克斯体。[1] 这些病原体在疾病早期很难诊断，而且对 β-内酰胺类药物以外的抗生素（例如，大环内酯类、四环素类或氟喹诺酮类）敏感。[1]

门诊治疗和住院治疗的 CAP 患者中，因肺炎支原体致病的比例分别高达 37% 和 10%。[14]肺炎衣原体引起的 CAP 占总病例的 5%-15%。然而，荷兰的一项研究通过痰液聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR，若条件允许）发现，有 4.8% 的 CAP 病例是鹦鹉热衣原体所致。[23] 一项德国研究通过 PCR 和/或抗体检测发现，CAP 患者中有 3.5% 是由贝纳柯克斯体引起。[24]

铜绿假单胞菌也可能在肺炎患者中普遍存在，取决于地区因素；但是，与社区获得性肺炎 (CAP) 相比，该菌种在医院获得性肺炎和呼吸器相关性肺炎中更为常见。在中国的一项系统评价中，该菌种占 CAP 患者所有分离株数量的 7.7%。[25]

据报道，在接受住院治疗的免疫功能正常的成人 CAP 患者中，约有 10% 至 30% 的患者报告有呼吸道病毒感染。[14][26][27][28] A/B 型流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒和副流感病毒是导致免疫功能正常成人罹患 CAP 的最常见病毒。据报道，引起 CAP 的新型病原体包括偏肺病毒和冠状病毒。[29] 由于 PCR 的使用，对病毒性病因的检出也逐渐增加。

CAP 中多重微生物病因的发生比例介于 5.7% 至 13% ，取决于不同的人群和所用的微生物诊断性检查。[14][27][30]

病理生理学

罹患肺炎是因为病原体入侵肺实质并在肺实质中过度生长，这会超出宿主的防御极限并导致肺泡腔内出现渗出物。[31]

肺炎的发生和严重程度是由病原体因素（毒力、接种量）和宿主因素之间的平衡决定的。可能导致 CAP 的微生物病因会因多种因素而有所不同，这些因素包括地方流行病学、治疗环境（门诊治疗、住院治疗或重症监护病房）、疾病严重程度以及患者特征（例如性别、年龄和共病情况）。[14]

上气道中出现的微生物可能通过微量吸入进入下气道。但是，肺部防御机制（先天性和获得性）会保持下气道无菌。罹患肺炎则表明宿主防御功能出现缺陷、接触到毒性非常大的微生物或接种量较大。

免疫应答受损（例如因为 HIV 感染或高龄）或防御机制出现功能障碍（例如因为目前吸烟或被动吸烟、慢性阻塞性肺疾病或误吸）会导致患者对呼吸道感染的易感性大大提高。[6]

病原体可能会通过 4 个机制到达下呼吸道：

  • 吸入是年轻健康患者患病毒性肺炎和非典型肺炎的常见途径。易感人群吸入传染性气溶胶会引发感染。

  • 口咽分泌物误吸到气管内，是病原体通过气管进入下气道的主要途径

  • 局部受感染部位的血源传播（例如右侧心内膜炎）[32]

  • 附近受感染病灶的直接蔓延（例如，尽管很少见，但结核病可能从附近淋巴结蔓延，累及心包或肺部）。

一种新理论认为，CAP 可能是由于正常肺部菌群失调导致的，而不是因为致病微生物侵入无菌环境所致；但这种模式仍需进一步的研究。[33]

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