COVID-19 大流行

大流行期间,所有咳嗽、发热或出现提示症状的患者,均应对于 COVID-19 加以考虑,除非被另行证明。参阅主题2019 冠状病毒病(COVID-19)。

英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)已发布 COVID-19 大流行期间疑似或确诊 CAP 评估和管理新指南。 1,2它暂时停用 COVID-19 之前成人肺炎诊断和管理指南。 3

关键更改为新指南:1,2

  • 须注意,COVID-19 之前的指南中建议用于严重程度评估的 CRB-65 工具未在 COVID-19 人群中得到验证,因为该工具需进行血压测量,而这在 COVID-19 大流行期间则“较难进行或并不希望进行”。 1大流行期间建议使用临床判断评估严重程度,并为住院决策提供依据。 1
    重症征象和症状为:1
    • 静息时呼吸短促或呼吸困难
    • 咳血
    • 唇面部呈紫蓝色
    • 皮肤苍白或呈斑状,触之湿冷
    • 虚脱或晕眩(晕厥)
    • 新发意识模糊
    • 难以唤醒
    • 尿少或无尿。
  • 建议对所有疑似中重度 CAP 的患者以及所有住院期间出现肺炎的患者考虑进行 SARS-CoV2 聚合酶链反应检测2
  • 建议口服多西环素作为一线治疗(优先于口服阿莫西林)用于接受社区诊疗的疑似细菌性 CAP 非妊娠患者,而口服阿莫西林则作为替代选择。1其包括口服多西环素作为在医院接受治疗的中重度细菌性 CAP 患者推荐一线选择,这些患者可耐受口服药物且病情并未严重至需要静脉给予抗生素。2
    • 多西环素比阿莫西林具有更广的覆盖范围,尤其是对于肺炎支原体金黄色葡萄球菌,而在 COVID-19 大流行期间,它们则更可能成为引发肺炎的继发性细菌感染。1

参考资料

  1. 英国国家卫生与临床优化研究所。COVID-19 快速指南:社区成人疑似或确诊肺炎管理。2020 年 4 月[在线发布]。
    全文
  2. 英国国家卫生与临床优化研究所。 COVID-19 快速指南:住院成人肺炎抗生素使用。2020 年 5 月[在线发布]。
    全文
  3. 。英国国家卫生与临床优化研究所。成人肺炎:诊断和治疗。2019 年 9 月[在线发布]。COVID-19 大流行期间停药。
    全文

病因学

肺炎链球菌(也称为肺炎球菌)是各种严重程度 CAP 和不同年龄 CAP 患者中最常见的致病病原体。[15][16][17][18][19] 然而,其他研究已发现流行性感冒病毒是成年人患 CAP 的最常见原因。[7][13] 在欧洲和美国,肺炎链球菌引起的 CAP 大约占总病例数的 30% 至 35%。[5][16][20] 其他细菌病因包括:流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌(包括 MRSA)、A 族链球菌和卡他莫拉菌。

非典型细菌也是常见病因,不过其发生频率因年度和流行情况而异。[19][21] 社区获得性肺炎中,非典型病原体的全球发病率约为 22%,但此病的发病率因地区而异。[22] 最常报告的非典型细菌是肺炎支原体、肺炎衣原体以及嗜肺军团菌。门诊治疗和住院治疗的 CAP 患者中,因肺炎支原体致病的比例分别高达 37% 和 10%。[5][16]在免疫功能正常的患者中,肺炎衣原体引起的 CAP 病例占总病例的 5% 至 15%,[23] 嗜肺军团菌(特别是血清 1 型)引起的 CAP 病例占总病例的 2% 至 6%。[24] 一项系统评价发现,1% 的患者的致病病原体为鹦鹉热衣原体。[25] 然而,荷兰的一项研究通过痰液聚合酶链反应(polymerase chain reaction,PCR,若条件允许)发现,有 4.8% 的 CAP 病例是由鹦鹉热衣原体所致。[26]

铜绿假单胞菌也可能在肺炎患者中普遍存在,取决于地区因素;但是,与社区获得性肺炎 (CAP) 相比,该菌种在医院获得性肺炎和呼吸器相关性肺炎中更为常见。在中国的一项系统评价中,该菌种占 CAP 患者所有分离株数量的 7.7%。[27]

据报道,在接受住院治疗的免疫功能正常的成人 CAP 患者中,约有 10% 至 30% 的患者报告有呼吸道病毒感染。[16][28][29][30] A/B 型流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒和副流感病毒是导致免疫功能正常成人罹患 CAP 的最常见病毒。据报道,引起 CAP 的新型病原体包括偏肺病毒和冠状病毒。[31] 由于 PCR 的使用,对病毒性病因的检出也逐渐增加。

CAP 中多重微生物病因的发生比例介于 5.7% 至 13% ,取决于不同的人群和所用的微生物诊断性检查。[16][29][32]

病理生理学

罹患肺炎是因为病原体入侵肺实质并在肺实质中过度生长,这会超出宿主的防御极限并导致肺泡腔内出现渗出物。[33]

肺炎的发生和严重程度是由病原体因素(毒力、接种量)和宿主因素之间的平衡决定的。可能导致 CAP 的微生物病因会因多种因素而有所不同,这些因素包括地方流行病学、治疗环境(门诊治疗、住院治疗或重症监护病房)、疾病严重程度以及患者特征(例如性别、年龄和共病情况)。[16]

上气道中出现的微生物可能通过微量吸入进入下气道。但是,肺部防御机制(先天性和获得性)会保持下气道无菌。罹患肺炎则表明宿主防御功能出现缺陷、接触到毒性非常大的微生物或接种量较大

免疫应答受损(例如因为 HIV 感染或高龄)或防御机制出现功能障碍(例如因为目前吸烟或被动吸烟、慢性阻塞性肺疾病或误吸)会导致患者对呼吸道感染的易感性大大提高。[6]

病原体可能会通过 4 个机制到达下呼吸道

  • 吸入是年轻健康患者患病毒性肺炎和非典型肺炎的常见途径。易感人群吸入传染性气溶胶会引发感染

  • 口咽分泌物误吸到气管内,是病原体通过气管进入下气道的主要途径

  • 局部受感染部位的血源传播(例如右侧心内膜炎)[34]

  • 附近受感染病灶的直接蔓延(例如,尽管很少见,但结核病可能从附近淋巴结蔓延,累及心包或肺部)

一种新理论认为,CAP 可能是由于正常肺部菌群失调导致的,而不是因为致病微生物侵入无菌环境所致;但这种模式仍需进一步的研究。[35]

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