Evaluación de la tos crónica

No hay una prueba definitiva que puede probar o refutar la presencia del síndrome de la tos en las vías respiratorias altas (UACS); se requieren una combinación de síntomas, los hallazgos de la exploración física y la respuesta a la terapia para el diagnóstico.[37]Pratter MR. Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases (previously referred to as postnasal drip syndrome): ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 suppl):63S-71. http://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(15)52833-X/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16428694?tool=bestpractice.com Cuando se sospecha una causa específica de síndrome de la tos en las vías respiratorias altas (UACS):, como la rinitis alérgica o la poliposis nasal, en función de la anamnesis y la exploración física, la terapia se deberá dirigir primero a esas entidades.

Puede utilizarse una prueba de reversibilidad de los broncodilatadores, que puede demostrar la reversibilidad de la obstrucción del flujo aéreo a un broncodilatador de acción corta, que suele definirse como una mejora del VEF1 en >12% y >200 ml con respecto al valor inicial.[10]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2023 [internet publication]. https://ginasthma.org/2023-gina-main-report [26]Louis R, Satia I, Ojanguren I, et al. European Respiratory Society guidelines for the diagnosis of asthma in adults. Eur Respir J. 2022 Feb 15:2101585. https://www.doi.org/10.1183/13993003.01585-2021 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35169025?tool=bestpractice.com La espirometría puede ser normal en algunos pacientes.[26]Louis R, Satia I, Ojanguren I, et al. European Respiratory Society guidelines for the diagnosis of asthma in adults. Eur Respir J. 2022 Feb 15:2101585. https://www.doi.org/10.1183/13993003.01585-2021 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35169025?tool=bestpractice.com Si esta es normal, se recomiendan pruebas diagnósticas de broncoprovocación.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Asa de volumen de flujo (espirograma) en la enfermedad pulmonar obstructiva, como el asma o EPOC: el flujo espiratorio máximo puede ser normal, pero se ve una forma cóncava tras el punto de máximo flujo debido a la velocidad de flujo baja en relación con el volumen pulmonarCreado por BMJ Knowledge Centre [Citation ends].

El FEM debe medirse en pacientes con una espirometría normal. La variabilidad de la obstrucción de las vías respiratorias se puede utilizar para respaldar el diagnóstico de asma.[26]Louis R, Satia I, Ojanguren I, et al. European Respiratory Society guidelines for the diagnosis of asthma in adults. Eur Respir J. 2022 Feb 15:2101585. https://www.doi.org/10.1183/13993003.01585-2021 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35169025?tool=bestpractice.com [48]National Asthma Education and Prevention Program. Expert panel report 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma: full report 2007. Aug 2007 [internet publication]. https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/guidelines-for-diagnosis-management-of-asthma ​​[49]Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC)., Cloutier MM, Baptist AP, et al. 2020 Focused updates to the asthma management guidelines: a report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol. 2020 Dec;146(6):1217-70. https://www.jacionline.org/article/S0091-6749(20)31404-4/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33280709?tool=bestpractice.com El diagnóstico de asma se apoya si hay una variabilidad excesiva en el FEM dos veces al día durante 2 semanas. En los adultos, se considera excesiva una variabilidad diurna media del FEM de >10%. Un aumento del flujo espiratorio máximo (FEM) en >20% respecto al valor basal tras 4 semanas de tratamiento también indica una variabilidad excesiva.[10]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2023 [internet publication]. https://ginasthma.org/2023-gina-main-report

En pacientes sin tratar, la ausencia de aumento del FeNO haría que el asma fuera poco probable.[50]Chatkin JM, Ansarin K, Silkoff PE, et al. Exhaled nitric oxide as a noninvasive assessment of chronic cough. Am J Respir Crit Care Med. 1999 Jun;159(6):1810-3. http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/ajrccm.159.6.9809047 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10351923?tool=bestpractice.com

El aumento de la capacidad de respuesta de las vías respiratorias a la metacolina inhalada es una característica sensible pero no específica del asma.[10]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2023 [internet publication]. https://ginasthma.org/2023-gina-main-report [26]Louis R, Satia I, Ojanguren I, et al. European Respiratory Society guidelines for the diagnosis of asthma in adults. Eur Respir J. 2022 Feb 15:2101585. https://www.doi.org/10.1183/13993003.01585-2021 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35169025?tool=bestpractice.com  Una sobrecarga negativa con metacolina, mientras no se reciben corticosteroides inhalados, prácticamente descarta el asma.[10]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2023 [internet publication]. https://ginasthma.org/2023-gina-main-report [51]Cockcroft DW. Direct challenge tests: airway hyperresponsiveness in asthma: its measurement and clinical significance. Chest. 2010 Aug;138(2 suppl):18S-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20668014?tool=bestpractice.com

Para sospecha de asma relacionada con el trabajo, se deben realizar pruebas antes y después de la exposición, es decir, al final de una semana regular de trabajo y después de las vacaciones.[15]Tarlo SM, Altman KW, Oppenheimer J, et al. Occupational and environmental contributions to chronic cough in adults: chest expert panel report. Chest. 2016 Oct;150(4):894-907. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27521735?tool=bestpractice.com

Puede realizarse para apoyar el diagnóstico y evaluar el tratamiento.

El alivio de los síntomas puede requerir 8 semanas de terapia con IBP, por lo que el ensayo no debe ser considerado "negativo" antes de 8 semanas; en casos poco frecuentes, esta mejoría puede tomar hasta 3 meses.[39]Chen JW, Vela MF, Peterson KA, et al. AGA clinical practice update on the diagnosis and management of extraesophageal gastroesophageal reflux disease: expert review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023 Jun;21(6):1414-21.e3. https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(23)00143-X/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37061897?tool=bestpractice.com [41]Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, et al. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol. 2022 Jan 1;117(1):27-56. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34807007?tool=bestpractice.com [42]Kahrilas PJ, Altman KW, Chang AB, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux in adults: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016 Dec;150(6):1341-60. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6026249 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27614002?tool=bestpractice.com ​​​

Dado que la enfermedad por reflujo es clínicamente silenciosa en el 75% de los casos, la terapia empírica con un IBP deberá realizarse antes de las pruebas formales.[38]Irwin RS, French CL, Curley FJ, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux. Clinical, diagnostic, and pathogenetic aspects. Chest. 1993 Nov;104(5):1511-7. http://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(15)42301-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8222816?tool=bestpractice.com [42]Kahrilas PJ, Altman KW, Chang AB, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux in adults: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016 Dec;150(6):1341-60. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6026249 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27614002?tool=bestpractice.com También se debe aconsejar a los pacientes que pierdan peso si tienen sobrepeso o son obesos, que eleven la cabecera de la cama y que eviten las comidas dentro de las tres horas siguientes a la hora de acostarse.[42]Kahrilas PJ, Altman KW, Chang AB, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux in adults: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016 Dec;150(6):1341-60. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6026249 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27614002?tool=bestpractice.com

Es más sensible y específico para la tos relacionada con la enfermedad por reflujo. En primer lugar, las pruebas se pueden considerar como una alternativa al protocolo de inhibidores de la bomba de protones (IBP). Existe controversia al respecto.[42]Kahrilas PJ, Altman KW, Chang AB, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux in adults: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016 Dec;150(6):1341-60. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6026249 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27614002?tool=bestpractice.com Las pruebas se deberán realizar si un protocolo de IBP no resuelve los síntomas, aunque la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) aún se considera probable. Una evaluación detallada de la correlación de los síntomas con los episodios de reflujo respalda en gran medida el diagnóstico.[42]Kahrilas PJ, Altman KW, Chang AB, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux in adults: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016 Dec;150(6):1341-60. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6026249 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27614002?tool=bestpractice.com

No sensible.

La eosinofilia en el esputo o el LBA sin obstrucción en la espirometría, sin variabilidad del flujo máximo ni hiperreactividad en las pruebas de broncoprovocación sugiere BENA.[52]Brightling CE. Chronic cough due to nonasthmatic eosinophilic bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 suppl):116S-21. http://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(15)52839-0/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16428700?tool=bestpractice.com

Sensible en pacientes no tratados con corticosteroides inhalados.[53]Berlyne GS, Parameswaran K, Kamada D, et al. A comparison of exhaled nitric oxide and induced sputum as markers of airway inflammation. J Allergy Clin Immunol. 2000 Oct;106(4):638-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11031333?tool=bestpractice.com

La tos debido a la BENA mejora después de la administración de un ciclo de esteroides inhalados durante 4-6 semanas.

Necesario para el diagnóstico de la EPOC.[54]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD: 2024 report. 2023 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

El déficit ventilatorio obstructivo puede o no ser reversible tras el uso de broncodilatadores. La relación VEF1/CVF posbroncodilatador <0.70 confirma la limitación del flujo aéreo.[54]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD: 2024 report. 2023 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

El informe de 2024 de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD, por sus siglas en inglés) recomienda repetir la prueba de espirometría en una ocasión separada si la relación VEF1/CVF posbroncodilatador está entre 0.6 y 0.8.[54]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD: 2024 report. 2023 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

El informe GOLD 2024 afirma que la espirometría prebroncodilatador puede utilizarse como prueba inicial para investigar si los pacientes sintomáticos tienen obstrucción al flujo aéreo.[54]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD: 2024 report. 2023 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report ​ Si esto no muestra obstrucción, no se requiere espirometría posbroncodilatador a menos que exista una sospecha clínica muy alta de EPOC.[54]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD: 2024 report. 2023 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

No son útiles en el diagnóstico, pero pueden ser útil para excluir otras condiciones o para el diagnóstico de comorbilidad.[54]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD: 2024 report. 2023 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

El atrapamiento de aire (aumento del VD) y el tórax distendido (aumento de la CPT) suelen estar presentes en los pacientes con enfisema.

Debe realizarse si las mediciones de oximetría de pulso son ≤92%.[54]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD: 2024 report. 2023 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report ​ La hipercapnia suele acompañar a los casos graves de EPOC.

La suspensión del IECA resuelve la tos en 1-12 semanas, generalmente en 1-4 semanas.[40]Dicpinigaitis PV. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 suppl):169S-73. http://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(15)52845-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16428706?tool=bestpractice.com

Proteína C-reactiva >10 mg/L presenta una sensibilidad del 90% y una especificidad del 48% para el diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad.[57]Ebell MH, Bentivegna M, Cai X, et al. Accuracy of biomarkers for the diagnosis of adult community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Acad Emerg Med. 2020 Mar;27(3):195-206. https://www.doi.org/10.1111/acem.13889 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32100377?tool=bestpractice.com

En presencia de síntomas, la pertussis deberá diagnosticarse con pruebas adecuadas cuando están disponibles, a menos que se demuestre otro diagnóstico.[58]Braman SS. Postinfectious cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 suppl):138S-46. http://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(15)52842-0/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16428703?tool=bestpractice.com Se deberá aislar al paciente durante 5 días e informar el caso a las autoridades de salud pública. Se requieren medios enriquecidos para el cultivo.

Hasta el 26% del parénquima puede no visualizarse adecuadamente en una radiografía de tórax.[55]Chotas HG, Ravin CE. Chest radiography: estimated lung volume and projected area obscured by heart, mediastinum and diaphragm. Radiology. 1994 Nov;193(2):403-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7972752?tool=bestpractice.com

Permite la visualización del grado del tumor y la recolección de material para biopsia.

Sensible, aunque sin hallazgo específico. Deberá ser la primera exploración física si la tomografía computarizada (TC) de alta resolución no está disponible.

Deberá ser la primera exploración física si está disponible.

El flujo espiratorio máximo puede ser normal, pero se ve una forma cóncava tras el punto de máximo flujo debido a la velocidad de flujo baja en relación con el volumen pulmonar.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Asa de volumen de flujo (espirograma) en la enfermedad pulmonar obstructiva, como el asma o EPOC: el flujo espiratorio máximo puede ser normal, pero se ve una forma cóncava tras el punto de máximo flujo debido a la velocidad de flujo baja en relación con el volumen pulmonarCreado por BMJ Knowledge Centre [Citation ends].

Debe ser la primera prueba si la tomografía computarizada (TC) de alta resolución no está disponible.

Es una prueba de confirmación, sensible y específica. Los hallazgos dependen de la patología intersticial específica. La neumonitis intersticial es la forma más frecuente.

Asa de volumen de flujo (espirograma) en la enfermedad pulmonar obstructiva (p. ej., fibrosis pulmonar intersticial).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Asa de volumen de flujo (espirograma) en la enfermedad pulmonar obstructiva (p. ej., fibrosis pulmonar intersticial): el flujo espiratorio máximo puede ser normal o bajo. La forma de la curva es generalmente normal, pero el asa se estrecha y la capacidad vital forzada es baja debido a la capacidad pulmonar reducida.Creado por BMJ Knowledge Centre [Citation ends].

Es posible que la gravedad de la afectación pulmonar radiográfica no se correlacione con la gravedad del déficit fisiológico.

No son sensibles ni específicas para esta enfermedad, aunque los resultados pueden influir en las opciones terapéuticas una vez que se hayan combinado con los datos clínicos y radiográficos.

Tiene una sensibilidad alta si existe afectación pulmonar.

Puede presentarse evidencia sin diagnosticar de tuberculosis pulmonar (TB pulmonar) no identificada o evidencia de tuberculosis (TB) previa curada (p. ej. fibrosis del lóbulo superior); ante dichas alteraciones se debe solicitar una recolección de esputo para frotis, cultivo y pruebas de amplificación de ácidos nucleicos.

En muchos países se recomienda la prueba de tres muestras (con un intervalo mínimo de 8 horas, incluida una muestra a primera hora de la mañana); consulte las guías de locales de orientación.[59]Lewinsohn DM, Leonard MK, LoBue PA, et al. Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention clinical practice guidelines: diagnosis of tuberculosis in adults and children. Clin Infect Dis. 2017 Jan 15;64(2):e1-33. https://academic.oup.com/cid/article/64/2/e1/2629583?login=false http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27932390?tool=bestpractice.com

Las muestras de esputo deben analizarse en pacientes con sospecha de TB extrapulmonar, ya que la TB pulmonar activa se observa en el 15% al 20% de los pacientes con TB extrapulmonar.[60]Geldmacher H, Taube C, Kroeger C, et al. Assessment of lymph node tuberculosis in northern Germany: a clinical review. Chest. 2002 Apr;121(4):1177-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11948050?tool=bestpractice.com [61]Weir MR, Thornton GF. Extrapulmonary tuberculosis. Experience of a community hospital and review of the literature. Am J Med. 1985 Oct;79(4):467-78. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4050833?tool=bestpractice.com [62]Baydur A. The spectrum of extrapulmonary tuberculosis. West J Med. 1977 Apr;126(4):253-62. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1237539/pdf/westjmed00272-0024.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/855317?tool=bestpractice.com

El cultivo de Mycobacterium tuberculosis suele tardar varias semanas (hasta 8 semanas), las decisiones sobre el tratamiento suelen tomarse antes de conocer los resultados del cultivo​.

La PAAN debe realizarse en, al menos, una muestra respiratoria cuando se esté considerando un diagnóstico de tuberculosis pulmonar. Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (PAAN) pueden acelerar el diagnóstico en casos de frotis negativo y pueden ser útiles para diferenciar micobacterias no tuberculosas cuando el esputo tiene un frotis de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) positivo pero la PAAN es negativa.[63]Centers for Disease Control and Prevention. Updated guidelines for the use of nucleic acid amplification tests in the diagnosis of tuberculosis. Jan 2009 [internet publication]. https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5801a3.htm

Le genotipificación puede considerarse útil en brotes de tuberculosis (TB) para identificar la transmisión de la TB, especialmente cuando no se apreció el contacto en el transcurso de las pruebas diagnósticas epidemiológicas. Existen varias pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (PAAN) rápidas para el diagnóstico de la tuberculosis y algunas también son capaces de detectar los genes que codifican la resistencia a los fármacos antituberculosos.[64]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis Module 3: Diagnosis - Rapid diagnostics for tuberculosis detection. Mar 2024 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240089488 ​​​

El lavado broncoalveolar puede estar indicado en pacientes en los que la inducción de esputo no tiene éxito o en los que el frotis y la PAAN son negativos. La broncoscopia es útil cuando se consideran otros diagnósticos o cuando, en el caso de pacientes en quienes aún se sospecha la presencia de tuberculosis (TB) pulmonar, no se puede realizar el diagnóstico con otros métodos.

Las biopsias pulmonares transbronquiales son útiles en el diagnóstico de la enfermedad miliar, ya que los granulomas pueden ser visibles.

Una revisión de la Cochrane encontró que el ensayo de lipoarabinomanano en orina de flujo lateral (LF-LAM) presenta una sensibilidad del 42% para diagnosticar la tuberculosis en personas seropositivas con síntomas de tuberculosis, y del 35% en personas seropositivas sin síntomas de tuberculosis.​[65]Bjerrum S, Schiller I, Dendukuri N, et al. Lateral flow urine lipoarabinomannan assay for detecting active tuberculosis in people living with HIV. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Oct 21;10(10):CD011420. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD011420.pub3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31633805?tool=bestpractice.com [ ] What is the accuracy of lateral flow urine lipoarabinomannan (LF‐LAM) for detecting tuberculosis (TB) in symptomatic HIV‐positive adults?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2824/fullMostrarme la respuesta [ ] What is the accuracy of lateral flow urine lipoarabinomannan (LF‐LAM) for detecting tuberculosis (TB) in unselected HIV‐positive adults (symptomatic or asymptomatic)?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2825/fullMostrarme la respuesta​ La OMS recomienda que la LF-LAM se utilice para ayudar a diagnosticar la tuberculosis activa en adultos, adolescentes y niños seropositivos.[64]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis Module 3: Diagnosis - Rapid diagnostics for tuberculosis detection. Mar 2024 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240089488 ​

El cultivo seguiría siendo necesario para las pruebas de susceptibilidad a los medicamentos

Las bronquiectasias pueden observarse en casos crónicos. La hemoptisis suele originarse en las arterias bronquiales, pero los aneurismas de Rasmussen de una arteria pulmonar adyacente a una cavidad pueden ser el origen del sangrado.

Las bronquiectasias residuales de una antigua tuberculosis pueden causar hemoptisis.

Se utiliza con poca frecuencia para tomar decisiones sobre el manejo.

Se deberá derivar al paciente a un patólogo especialista en habla y lenguaje para esta evaluación.