Evaluación de la tos crónica

No hay una prueba definitiva que puede probar o refutar la presencia del síndrome de la tos en las vías respiratorias altas (UACS); se requieren una combinación de síntomas, los hallazgos de la exploración física y la respuesta a la terapia para el diagnóstico.[37]Pratter MR. Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases (previously referred to as postnasal drip syndrome): ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 suppl):63S-71. http://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(15)52833-X/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16428694?tool=bestpractice.com Cuando se sospecha una causa específica de síndrome de la tos en las vías respiratorias altas (UACS):, como la rinitis alérgica o la poliposis nasal, en función de la anamnesis y la exploración física, la terapia se deberá dirigir primero a esas entidades.

Puede utilizarse una prueba de reversibilidad de los broncodilatadores, que puede demostrar la reversibilidad de la obstrucción del flujo aéreo a un broncodilatador de acción corta, que suele definirse como una mejora del VEF1 en >12% y >200 ml con respecto al valor inicial.[10]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2022 [internet publication]. https://ginasthma.org/gina-reports [26]Louis R, Satia I, Ojanguren I, et al. European Respiratory Society guidelines for the diagnosis of asthma in adults. Eur Respir J. 2022 Feb 15:2101585. https://www.doi.org/10.1183/13993003.01585-2021 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35169025?tool=bestpractice.com La espirometría puede ser normal en algunos pacientes.[26]Louis R, Satia I, Ojanguren I, et al. European Respiratory Society guidelines for the diagnosis of asthma in adults. Eur Respir J. 2022 Feb 15:2101585. https://www.doi.org/10.1183/13993003.01585-2021 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35169025?tool=bestpractice.com Si esta es normal, se recomiendan pruebas diagnósticas de broncoprovocación.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Asa de volumen de flujo (espirograma) en la enfermedad pulmonar obstructiva, como el asma o EPOC: el flujo espiratorio máximo puede ser normal, pero se ve una forma cóncava tras el punto de máximo flujo debido a la velocidad de flujo baja en relación con el volumen pulmonarCreado por BMJ Knowledge Centre [Citation ends].

El FEM debe medirse en pacientes con una espirometría normal. La variabilidad de la obstrucción de las vías respiratorias se puede utilizar para respaldar el diagnóstico de asma.[26]Louis R, Satia I, Ojanguren I, et al. European Respiratory Society guidelines for the diagnosis of asthma in adults. Eur Respir J. 2022 Feb 15:2101585. https://www.doi.org/10.1183/13993003.01585-2021 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35169025?tool=bestpractice.com [47]National Asthma Education and Prevention Program. Expert panel report 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma: full report 2007. August 2007 [internet publication].[48]Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC)., Cloutier MM, Baptist AP, et al. 2020 Focused updates to the asthma management guidelines: a report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol. 2020 Dec;146(6):1217-70. https://www.doi.org/10.1016/j.jaci.2020.10.003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33280709?tool=bestpractice.com El diagnóstico de asma se apoya si hay una variabilidad excesiva en el FEM dos veces al día durante 2 semanas. En los adultos, se considera excesiva una variabilidad diurna media del FEM de >10%. Un aumento del flujo espiratorio máximo (FEM) en >20% respecto al valor basal tras 4 semanas de tratamiento también indica una variabilidad excesiva.[10]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2022 [internet publication]. https://ginasthma.org/gina-reports

En pacientes sin tratar, la ausencia de aumento del FeNO haría que el asma fuera poco probable.[49]Chatkin JM, Ansarin K, Silkoff PE, et al. Exhaled nitric oxide as a noninvasive assessment of chronic cough. Am J Respir Crit Care Med. 1999 Jun;159(6):1810-3. http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/ajrccm.159.6.9809047 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10351923?tool=bestpractice.com

El aumento de la capacidad de respuesta de las vías respiratorias a la metacolina inhalada es una característica sensible pero no específica del asma.[10]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2022 [internet publication]. https://ginasthma.org/gina-reports [26]Louis R, Satia I, Ojanguren I, et al. European Respiratory Society guidelines for the diagnosis of asthma in adults. Eur Respir J. 2022 Feb 15:2101585. https://www.doi.org/10.1183/13993003.01585-2021 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35169025?tool=bestpractice.com  Una sobrecarga negativa con metacolina, mientras no se reciben corticosteroides inhalados, prácticamente descarta el asma.[10]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2022 [internet publication]. https://ginasthma.org/gina-reports [50]Cockcroft DW. Direct challenge tests: airway hyperresponsiveness in asthma: its measurement and clinical significance. Chest. 2010 Aug;138(2 suppl):18S-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20668014?tool=bestpractice.com

Para sospecha de asma relacionada con el trabajo, se deben realizar pruebas antes y después de la exposición, es decir, al final de una semana regular de trabajo y después de las vacaciones.[15]Tarlo SM, Altman KW, Oppenheimer J, et al. Occupational and environmental contributions to chronic cough in adults: chest expert panel report. Chest. 2016 Oct;150(4):894-907. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27521735?tool=bestpractice.com

Puede realizarse para apoyar el diagnóstico y evaluar el tratamiento.

El alivio de los síntomas puede requerir 8 semanas de terapia con IBP, por lo que el ensayo no debe ser considerado "negativo" antes de 8 semanas; en casos poco frecuentes, esta mejoría puede tomar hasta 3 meses.[40]Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, et al. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol. 2022 Jan 1;117(1):27-56. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34807007?tool=bestpractice.com [41]Kahrilas PJ, Altman KW, Chang AB, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux in adults: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016 Dec;150(6):1341-60. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6026249 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27614002?tool=bestpractice.com

Dado que la enfermedad por reflujo es clínicamente silenciosa en el 75% de los casos, la terapia empírica con un IBP deberá realizarse antes de las pruebas formales.[38]Irwin RS, French CL, Curley FJ, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux. Clinical, diagnostic, and pathogenetic aspects. Chest. 1993 Nov;104(5):1511-7. http://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(15)42301-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8222816?tool=bestpractice.com [41]Kahrilas PJ, Altman KW, Chang AB, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux in adults: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016 Dec;150(6):1341-60. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6026249 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27614002?tool=bestpractice.com También se debe aconsejar a los pacientes que pierdan peso si tienen sobrepeso o son obesos, que eleven la cabecera de la cama y que eviten las comidas dentro de las tres horas siguientes a la hora de acostarse.[41]Kahrilas PJ, Altman KW, Chang AB, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux in adults: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016 Dec;150(6):1341-60. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6026249 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27614002?tool=bestpractice.com

Es más sensible y específico para la tos relacionada con la enfermedad por reflujo. En primer lugar, las pruebas se pueden considerar como una alternativa al protocolo de inhibidores de la bomba de protones (IBP). Existe controversia al respecto.[41]Kahrilas PJ, Altman KW, Chang AB, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux in adults: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016 Dec;150(6):1341-60. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6026249 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27614002?tool=bestpractice.com Las pruebas se deberán realizar si un protocolo de IBP no resuelve los síntomas, aunque la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) aún se considera probable. Una evaluación detallada de la correlación de los síntomas con los episodios de reflujo respalda en gran medida el diagnóstico.[41]Kahrilas PJ, Altman KW, Chang AB, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux in adults: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016 Dec;150(6):1341-60. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6026249 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27614002?tool=bestpractice.com

No sensible.

La eosinofilia en el esputo o el LBA sin obstrucción en la espirometría, sin variabilidad del flujo máximo ni hiperreactividad en las pruebas de broncoprovocación sugiere BENA.[51]Brightling CE. Chronic cough due to nonasthmatic eosinophilic bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 suppl):116S-21. http://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(15)52839-0/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16428700?tool=bestpractice.com

Sensible en pacientes no tratados con corticosteroides inhalados.[52]Berlyne GS, Parameswaran K, Kamada D, et al. A comparison of exhaled nitric oxide and induced sputum as markers of airway inflammation. J Allergy Clin Immunol. 2000 Oct;106(4):638-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11031333?tool=bestpractice.com

La tos debido a la BENA mejora después de la administración de un ciclo de esteroides inhalados durante 4-6 semanas.

La guía de práctica clínica Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) del 2022 recomienda repetir la prueba de espirometría si la ratio VEF1/CVF es entre 0.6 y 0.8.[53]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2022 [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2

El volumen pulmonar, espirométrico y la capacidad de difusión pueden estar presentes en diferentes combinaciones en función de la presentación clínica.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Asa de volumen de flujo (espirograma) en la enfermedad pulmonar obstructiva, como el asma o EPOC: el flujo espiratorio máximo puede ser normal, pero se ve una forma cóncava tras el punto de máximo flujo debido a la velocidad de flujo baja en relación con el volumen pulmonarCreado por BMJ Knowledge Centre [Citation ends].

No son útiles en el diagnóstico, pero pueden ser útil para excluir otras condiciones o para el diagnóstico de comorbilidad.[53]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2022 [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2

La suspensión del IECA resuelve la tos en 1-12 semanas, generalmente en 1-4 semanas.[39]Dicpinigaitis PV. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 suppl):169S-73. http://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(15)52845-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16428706?tool=bestpractice.com

Proteína C-reactiva >10 mg/L presenta una sensibilidad del 90% y una especificidad del 48% para el diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad.[56]Ebell MH, Bentivegna M, Cai X, et al. Accuracy of biomarkers for the diagnosis of adult community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Acad Emerg Med. 2020 Mar;27(3):195-206. https://www.doi.org/10.1111/acem.13889 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32100377?tool=bestpractice.com

En presencia de síntomas, la pertussis deberá diagnosticarse con pruebas adecuadas cuando están disponibles, a menos que se demuestre otro diagnóstico.[57]Braman SS. Postinfectious cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 suppl):138S-46. http://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(15)52842-0/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16428703?tool=bestpractice.com Se deberá aislar al paciente durante 5 días e informar el caso a las autoridades de salud pública. Se requieren medios enriquecidos para el cultivo.

Hasta el 26% del parénquima puede no visualizarse adecuadamente en una radiografía de tórax.[54]Chotas HG, Ravin CE. Chest radiography: estimated lung volume and projected area obscured by heart, mediastinum and diaphragm. Radiology. 1994 Nov;193(2):403-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7972752?tool=bestpractice.com

Permite la visualización del grado del tumor y la recolección de material para biopsia.

Sensible, aunque sin hallazgo específico. Deberá ser la primera exploración física si la tomografía computarizada (TC) de alta resolución no está disponible.

Deberá ser la primera exploración física si está disponible.

El flujo espiratorio máximo puede ser normal, pero se ve una forma cóncava tras el punto de máximo flujo debido a la velocidad de flujo baja en relación con el volumen pulmonar.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Asa de volumen de flujo (espirograma) en la enfermedad pulmonar obstructiva, como el asma o EPOC: el flujo espiratorio máximo puede ser normal, pero se ve una forma cóncava tras el punto de máximo flujo debido a la velocidad de flujo baja en relación con el volumen pulmonarCreado por BMJ Knowledge Centre [Citation ends].

Debe ser la primera prueba si la tomografía computarizada (TC) de alta resolución no está disponible.

Es una prueba de confirmación, sensible y específica. Los hallazgos dependen de la patología intersticial específica. La neumonitis intersticial es la forma más frecuente.

Asa de volumen de flujo (espirograma) en la enfermedad pulmonar obstructiva (p. ej., fibrosis pulmonar intersticial).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Asa de volumen de flujo (espirograma) en la enfermedad pulmonar obstructiva (p. ej., fibrosis pulmonar intersticial): el flujo espiratorio máximo puede ser normal o bajo. La forma de la curva es generalmente normal, pero el asa se estrecha y la capacidad vital forzada es baja debido a la capacidad pulmonar reducida.Creado por BMJ Knowledge Centre [Citation ends].

Es posible que la gravedad de la afectación pulmonar radiográfica no se correlacione con la gravedad del déficit fisiológico.

No son sensibles ni específicas para esta enfermedad, aunque los resultados pueden influir en las opciones terapéuticas una vez que se hayan combinado con los datos clínicos y radiográficos.

Tiene una sensibilidad alta si existe afectación pulmonar.

Los granulomas en ganglios linfáticos hiliares y parenquimatosos calcificados pueden respaldar el diagnóstico; el derrame pleural puede acompañar a las TB primaria y secundaria.

El cultivo de Mycobacterium tuberculosis demora típicamente varias semanas (hasta 8); las decisiones sobre el tratamiento generalmente se toman antes de que se conozcan los resultados del cultivo.

Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (PAAN) deben hacerse en al menos una muestra respiratoria cuando se considere un diagnóstico de tuberculosis (TB). Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (PAAN) puede acelerar el diagnóstico en casos de frotis negativo y pueden ser útiles para diferenciar micobacterias no tuberculosas cuando el esputo tiene un frotis de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) positivo pero la PAAN es negativa.[58]Centers for Disease Control and Prevention. Updated guidelines for the use of nucleic acid amplification tests in the diagnosis of tuberculosis. Jan 2009 [internet publication]. https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5801a3.htm

Le genotipificación puede considerarse útil en brotes de tuberculosis (TB) para identificar la transmisión de la TB, especialmente cuando no se apreció el contacto en el transcurso de las pruebas diagnósticas epidemiológicas. Existen varias pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (PAAN) rápidas y algunas también son capaces de detectar los genes que codifican la resistencia a los fármacos antituberculosos.[59]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis Module 3: Diagnosis - Rapid diagnostics for tuberculosis detection. Jun 2020 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/who-consolidated-guidelines-on-tuberculosis-module-3-diagnosis---rapid-diagnostics-for-tuberculosis-detection [60]Zifodya JS, Kreniske JS, Schiller I, et al. Xpert Ultra versus Xpert MTB/RIF for pulmonary tuberculosis and rifampicin resistance in adults with presumptive pulmonary tuberculosis. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Feb 22;2:CD009593. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD009593.pub5/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33616229?tool=bestpractice.com [61]Shapiro AE, Ross JM, Yao M, et al. Xpert MTB/RIF and Xpert Ultra assays for screening for pulmonary tuberculosis and rifampicin resistance in adults, irrespective of signs or symptoms. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Mar 23;3:CD013694. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013694.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33755189?tool=bestpractice.com

La reactividad a la inyección intradérmica de tuberculina se utiliza principalmente para detectar la tuberculosis (TB) latente, aunque puede emplearse como complemento en el diagnóstico de la TB activa.

La detección de linfocitos que reaccionan ante la tuberculina in vitro se utiliza principalmente para detectar la TB latente, aunque puede emplearse como complemento en el diagnóstico de la TB activa.

Una revisión de la Cochrane descubrió que el ensayo de lipoarabinomanano en orina de flujo lateral (LF-LAM) tiene una sensibilidad del 42% para diagnosticar la tuberculosis en personas seropositivas con síntomas de tuberculosis, y del 35% en personas seropositivas sin síntomas de tuberculosis.[62]Bjerrum S, Schiller I, Dendukuri N, et al. Lateral flow urine lipoarabinomannan assay for detecting active tuberculosis in people living with HIV. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Oct 21;10:CD011420. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD011420.pub3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31633805?tool=bestpractice.com [ ] What is the accuracy of lateral flow urine lipoarabinomannan (LF‐LAM) for detecting tuberculosis (TB) in symptomatic HIV‐positive adults?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2824/fullMostrarme la respuesta [ ] What is the accuracy of lateral flow urine lipoarabinomannan (LF‐LAM) for detecting tuberculosis (TB) in unselected HIV‐positive adults (symptomatic or asymptomatic)?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2825/fullMostrarme la respuesta La OMS recomienda que la LF-LAM se utilice para ayudar a diagnosticar la tuberculosis activa en adultos, adolescentes y niños seropositivos.[63]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis Module 3: diagnosis-rapid diagnostics for tuberculosis detection. Jun 2020 [internet publication]

El cultivo seguiría siendo necesario para las pruebas de susceptibilidad a los medicamentos

Se utiliza con poca frecuencia para tomar decisiones sobre el manejo.

Se deberá derivar al paciente a un patólogo especialista en habla y lenguaje para esta evaluación.