Evaluación de la tos crónica
Etiología
La tos crónica comienza como subaguda, y el diagnóstico diferencial incluye todas las causas de tos subaguda. La tos postinfecciosa es la etiología más frecuente de la tos subaguda.[6] La mayoría de los casos son autolimitados. Si la tos dura más de 8 semanas, se requerirá un enfoque sistemático para dilucidar la causa y se necesita el mejor tratamiento.
Etiologías frecuentes
En la mayoría de los adultos no fumadores con una radiografía de tórax normal que no toman inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), la tos crónica es causada por una o más de cuatro enfermedades:[2][3][7][8]
Síndrome de la tos en las vías respiratorias altas (anteriormente síndrome de goteo posnasal)
Asma
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Bronquitis eosinofílica no asmática.
A menudo, se presenta más de una causa de la tos crónica. La tos verdaderamente idiopática es poco frecuente y es un diagnóstico de exclusión.[9][10]
La tos como síntoma principal o único del asma, conocida como asma con variante de tos, está presente en un subgrupo de pacientes. La tos puede ser productiva y puede empeorar por la noche o con el ejercicio. Puede haber ausencia de limitación variable del flujo aéreo.[11]
Estas causas más frecuentes representan a la mayoría de los pacientes que acuden a clínicas de especialidades con tos crónica y, generalmente, se deberán considerar en primer lugar si no hay signos ni síntomas que indiquen diagnósticos alternativos.
Otras causas frecuentes incluyen las siguientes.
Inhibidores IECA: tos seca, por lo general asociada a una sensación de cosquilleo o rascado en la garganta. La incidencia informada varía.[12] La tos inducida por los inhibidores IECA es más frecuente en las mujeres que en los hombres y se asocia con el aumento de la edad.[13][14]
Tos posinfecciosa: la etiología más frecuente de la tos subaguda.[6] Una anamnesis típica de la tos postinfecciosa deberá dar lugar a una espera vigilante y una terapia sintomática, según sea necesario.
Bronquitis crónica: adulto con antecedentes de tos productiva crónica, que dura más de 3 meses y durante, al menos, 2 años consecutivos, si se han descartado otros diagnósticos.[15] La bronquitis crónica es una de las manifestaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Entre los factores predisponentes, se incluyen el tabaquismo de nicotina y marihuana, la exposición secundaria al humo de la nicotina y la exposición ambiental a toxinas.[8][16]
Bordetella pertussis: cuando la epidemiología local indica una alta tasa de infección por pertussis, se recomienda la prueba para Bordetella pertussis. Si las pruebas respaldan el diagnóstico de pertussis, se indica el tratamiento antimicrobiano específico.
Etiologías menos frecuentes
Los diagnósticos que se deben tener en cuenta son los revelan la tos a través de la estimulación de receptores mecánicos y químicos de las vías respiratorias, que alimentan el nervio vago, incluidos los nervios aferentes ubicados en la pared torácica, el diafragma, el esófago, la pared abdominal y el meato acústico externo.[8] Por consiguiente, otras causas posibles son las siguientes:
Trastornos que deforman o irritan las vías respiratorias (p. ej., bronquiectasias, enfermedad pulmonar supurativa crónica, tumores endobronquiales, enfermedad granulomatosa, cuerpos extraños)
Enfermedades del parénquima pulmonar (p. ej., enfermedad pulmonar intersticial provocada por una neumonitis por hipersensibilidad, exposición laboral/ambiental o enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso sistémico)
Enfermedades sistémicas (por ejemplo, artritis reumatoide, sarcoidosis) o enfermedades autoinmunitarias como el lupus eritematoso sistémico
Neuropatía vagal crónica (por ejemplo, neuropatía por vitamina B12, neuropatía diabética, infección por herpes zóster, exposición a irritantes químicos)
La irritación del canal del oído externo causada por una infección, cerumen o prótesis auditivas puede producir tos, a través de un reflejo mediado por el nervio de Arnold
La apnea obstructiva del sueño puede causar caídas repetidas de la presión intrapleural, lo que resulta en episodios de aspiración nocturna, irritación de la garganta y tos.[17]
La disfagia orofaríngea que provoca la aspiración recurrente de alimentos y líquidos también puede causar tos. Se deberán realizar evaluaciones adicionales para dicha etiología a los pacientes con tos que informen dificultades en la deglución.
El divertículo de Zenker puede causar tos crónica, acompañada de disfagia, regurgitación, aspiración y pérdida de peso.[18]
También se deberá considerar la bronquiolitis y puede derivar de una infección o estar relacionada con fármacos/toxinas. Se debe considerar la panbronquiolitis difusa en pacientes procedentes de Asia oriental.[19][20]
Las afecciones neurológicas que afectan el bulbo raquídeo o el cerebelo pueden aumentar el reflejo de la tos (por ejemplo, lesiones que ocupan espacio en el tallo cerebral, síndrome de Tourette, trastorno del espectro de la neuromielitis óptica, enfermedades neurodegenerativas cerebelosas).[21]
En zonas de infecciones endémicas con hongos o parásitos, se deberá realizar la evaluación diagnóstica para estas afecciones, una vez que se hayan descartado las causas más frecuentes de la tos. El ensanchamiento lento de los vasos sanguíneos intratorácicos, tales como un aneurisma aórtico puede causar tos crónica.[22]
Las personas que trabajan con la voz (p. ej., maestros, operadores de centros de llamada, actores, cantantes, instructores) pueden experimentar tos crónica y ronquera.[16]
La enfermedad causada por el coronavirus 2019 (COVID-19) puede estar asociada a síntomas de larga duración, más frecuentemente tos, fiebre baja y fatiga, y/o disfunción de órganos.[23] La definición y el marco temporal del "síndrome COVID-19 post-agudo" o "COVID persistente o long COVID" no se ha establecido de manera universal. En el Reino Unido, el "COVID-19 sintomático persistente" se ha definido como signos y síntomas de COVID-19 que duran de 4 a 12 semanas. El "síndrome post COVID-19" se define como los signos y síntomas que se desarrollan durante o después del COVID-19 y que continúan durante más de 12 semanas.[24] Siguen apareciendo datos sobre la incidencia, la evolución natural y la etiología. Véase Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).
La tos crónica que persiste a pesar de los protocolos terapéuticos y que no se explica mediante evaluaciones exhaustivas se etiqueta como tos crónica refractaria o tos crónica inexplicada. En la literatura, también se conoce como tos neurogénica, síndrome de hipersensibilidad a la tos o tos somática.[25][26]
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