Evaluación de la tos crónica
Consideraciones de urgencia
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La tos crónica como único síntoma habitualmente dura meses o años antes de su presentación y, generalmente, no representa una afección clínica urgente. Debería realizarse una evaluación más rápida y completa (en lugar de un tratamiento empírico) si se presentan otros síntomas (como disnea, hemoptisis, pérdida de peso, fiebre o dolor en el pecho) o si el paciente está inmunosuprimido.
Carcinoma de pulmón
La tos es el síntoma más común del cáncer de pulmón y suele ir acompañada de otros síntomas como la pérdida de peso, la hemoptisis, el dolor de pecho, la disnea o la ronquera. Los pacientes también pueden presentar síntomas inespecíficos como fatiga y anorexia. El cáncer de pulmón es más probable en los fumadores activos o exfumadores.
Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan la realización urgente de radiografías de tórax para evaluar el cáncer de pulmón en personas de ≥40 años si tienen dos o más de los siguientes síntomas inexplicables, o uno o más síntomas inexplicables si alguna vez han fumado:[27]
Tos
Fatiga.
Disnea
Dolor torácico
Pérdida de peso.
Pérdida de apetito
El diagnóstico se confirma mediante radiografía y anatomía patológica y el tratamiento puede implicar cirugía, quimioterapia y radioterapia.[28]
Asma
El diagnóstico oportuno del asma es importante para reducir el riesgo de exacerbaciones y de remodelación de las vías respiratorias a largo plazo.[29]
El diagnóstico se basa en una evaluación clínica estructurada que puede demostrar:[11][30][31]
tos crónica acompañada de disnea episódica, sibilancias y opresión torácica que empeora por la noche, al exponerse a alérgenos, al frío o a humos
variabilidad de los síntomas documentados anteriormente.
hallazgos clínicos de broncoconstricción, y
flujo espiratorio variable (idealmente confirmado mediante espirometría).
Si el asma está mal controlado en el momento del diagnóstico, se puede utilizar un curso corto de corticoesteroides orales antes de comenzar con los corticoesteroides inhalados.[30] En una exacerbación aguda del asma, deben administrarse broncodilatadores y corticoesteroides para aliviar la obstrucción al flujo aéreo. Si se observan en el paciente signos de una exacerbación grave, organice el traslado inmediato al servicio de urgencias, o a la unidad de cuidados intensivos si el paciente presenta somnolencia, confusión o un tórax silente.[11] Es esencial un seguimiento cuidadoso.[11] El tratamiento en estas situaciones incluye un agonista beta-2 de acción corta, un corticosteroide temprano y oxígeno.[11] El ipratropio debe utilizarse en casos de exacerbaciones graves.[11][32] Se puede considerar la administración intravenosa de sulfato de magnesio en pacientes que presentan exacerbaciones graves si no responden al tratamiento inicial.[11][33]
Neumonía
Puede seguir un pródromo de la tos crónica y, en ese caso, generalmente se manifiesta con un cambio en el carácter de la tos, el aspecto de la purulencia del esputo y fiebre. Con menos frecuencia, puede presentarse hemoptisis, dolor torácico o disnea. El diagnóstico se basa en hallazgos clínicos de la consolidación pulmonar junto con hallazgos radiológicos de un infiltrado. El tratamiento consiste en la administración de antibióticos.[34]
Tuberculosis
La tos crónica acompañada de sudores nocturnos y pérdida de peso puede indicar la existencia de tuberculosis (TB), especialmente en un paciente que vive o visita una zona con alta prevalencia de esta enfermedad. Los adultos representan aproximadamente el 90% de todos los casos; hay más casos entre los hombres que entre las mujeres (55% frente al 33% respectivamente).[35] Entre las personas que corren un mayor riesgo de contraer la infección de tuberculosis se encuentran las que tienen afecciones subyacentes que afectan a su estado inmunitario, como la infección por el VIH, los pacientes que reciben medicamentos inmunosupresores, los receptores de trasplantes, las personas con diabetes y los pacientes que reciben diálisis.[36]
Los factores de riesgo epidemiológico incluyen la condición de inmigrante o refugiado reciente, estar en prisión, y tener un "contacto" con la tuberculosis activa. Estos factores de riesgo se asocian con un riesgo particularmente alto de tuberculosis activa si la prueba de la tuberculosis latente (p. ej., la prueba cutánea de la tuberculina, el ensayo de la liberación de interferón gamma) es positiva.
La tuberculosis suele ir acompañada de cambios radiográficos infiltrantes, fibróticos o cavitantes y se confirma con la demostración de bacilos de Mycobacterium tuberculosis en el esputo.
La tuberculosis confirmada debe tratarse rápidamente con fármacos antituberculosos para curar al paciente y prevenir la transmisión a otros.
Infección por Bordetella pertussis
La tos paroxística, el sonido de silbido inspiratorio y los vómitos postusivos aumentan la posibilidad de infección por B pertussis. Se sospecha el diagnóstico de tos ferina en personas con las que tengan contacto en el hogar y este se confirma con pruebas microbiológicas o serológicas.
El tratamiento de primera línea es con un antibiótico macrólido o, en presencia de contraindicaciones o resistencia bacteriana, con trimetoprima/sulfametoxazol.
Enfermedad pulmonar intersticial
La tos acompañada de disnea progresiva puede indicar la presencia de enfermedad pulmonar intersticial. El diagnóstico también se sospecha con signos de crepitantes secos y acropaquia, y se confirma clínica o patológicamente. La radiografía muestra una plétora de cambios intersticiales y las pruebas de función respiratoria generalmente demuestran un patrón restrictivo. El tratamiento depende del patrón clínico y patológico específico de la enfermedad.
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