Abordaje

Los pacientes pueden presentar una tos subaguda, por lo general, después de una infección; sin embargo, en la mayoría de los pacientes, la tos postinfecciosa es autolimitada.[5] La observación y, si es necesario, la terapia sintomática puede ser todo lo que se necesita en estos pacientes. Si la tos persiste durante más de 8 semanas, se indican evaluaciones adicionales.[30][31] Existen varias herramientas validadas para la evaluación de la tos, aunque se utilizan principalmente para fines de investigación.[32]

Buscar la causa y la resolución de la tos crónica requiere el compromiso continuo con el paciente. El enfoque de un paciente individual con tos crónica puede variar desde una evaluación diagnóstica completa inicial para enfermedades asociadas frecuentes hasta una terapia empírica, aunque dirigida, para las afecciones frecuentes que se sabe que causan tos crónica, con esfuerzos diagnósticos limitados o sin estos.[9] La elección del enfoque específico puede ser individualizada y depende del tipo y la duración de los síntomas, la preferencia del paciente y la disponibilidad de recursos. Limitar las pruebas diagnósticas, tratar supuestas etiologías y aplicar ensayos empíricos secuenciales de tratamiento es, en gran parte, coste-efectivo, pero esto implica un tiempo prolongado hasta la desaparición de la tos y puede relacionarse con una mayor ansiedad por parte del paciente.[9][33][34] En la práctica, los procesos diagnóstico y terapéutico a menudo se aplican en forma simultánea. Se recomienda hacer participar al paciente en la elección del mejor abordaje y explicar la duración y la evolución previstas de los protocolos diagnósticos y terapéuticos.

Anamnesis y exploración física

Los antecedentes detallados son esenciales y deben incluir:

  • Tiempo y entorno clínico de inicio

  • Factores exacerbantes

  • Síntomas asociados

  • Los antecedentes que sugieren una enfermedad atópica

  • Una anamnesis médica completa, de tabaquismo, de fármacos y de exposición

  • Antecedentes familiares y ocupacionales

  • Qué medidas se han probado ya, y con qué efecto.

La anamnesis influye considerablemente en la impresión del clínico, en lo que respecta (si hubiere alguna) a cuál de las cuatro etiologías más frecuentes (síndrome de la tos en las vías respiratorias altas [UACS], asma, enfermedad por reflujo gastroesofágico [ERGE] o bronquitis eosinofílica no asmática [BENA]) son las más probables.

Un examen minucioso es, desafortunadamente, poco probable que informe al clínico respecto de las causas más frecuentes de la tos crónica, aunque es esencial para la detección precoz de causas menos frecuentes, como las bronquiectasias, la enfermedad pulmonar intersticial, los trastornos neoplásicos o las enfermedades pulmonares infecciosas crónicas.

A pesar de que ni la anamnesis específica ni los hallazgos de la exploración física están asociados, de manera fiable, a una etiología específica de la tos crónica, pueden indicar más pruebas o protocolos terapéuticos.

Los síntomas y hallazgos asociados con las causas frecuentes (asma, UACS, ERGE o BENA) pueden indicar evaluaciones diagnósticas adicionales para confirmar dicha causa.

Asma

Puede presentarse con sibilancias, opresión en el pecho o disnea, además de paroxismos de tos o exacerbación de la tos por exposiciones estacionales, irritantes específicos o irritantes respiratorios inespecíficos, como el aire frío, los vapores aromáticos o los ambientes polvorientos. En los pacientes que nunca presentaron sibilancias, se deberá considerar otra causa.[9] Puede haber una variabilidad de síntomas, una exacerbación nocturna de la tos o sólidos antecedentes familiares de asma o enfermedad atópica.[35] El asma con variante de tos, en la que la tos persistente es el síntoma principal o único, tiende a ser peor por la noche.[10][36]

Síndrome de la tos en las vías respiratorias altas (UACS)

Un síndrome clínico y el diagnóstico se basa en el cuadro clínico (que incluye carraspera frecuente, goteo posnasal, rinorrea, obstrucción nasal y estornudos) y la respuesta a la terapia.[37] Las causas posibles del UACS incluyen rinitis alérgica, rinitis no alérgica perenne, rinitis postinfecciosa, sinusitis bacteriana, sinusitis fúngica alérgica, rinitis debido a alteraciones anatómicas, poliposis nasal, rinitis debido a irritantes físicos o químicos, rinitis laboral, rinitis medicamentosa y rinitis del embarazo.[37]

ERGE

Puede presentarse con acidez, disfagia, regurgitación ácida y tos asociada con una postura encorvada. Los síntomas sugerentes pueden incluir tos en la emisión de la voz, tos al levantarse de la cama o la asociación con determinados alimentos o con la alimentación en general.[9] La enfermedad por reflujo es clínicamente silenciosa en hasta el 75% de los casos.[38]

Asma o bronquitis eosinofílica no asmática (BENA)

Se presenta con una tos crónica, generalmente escasamente productiva o no productiva, con características prominentes de asma o desencadenantes de tos fiables, a pesar de que los pacientes pueden quejarse de sibilancias en ocasiones.

Suspensión de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)

La tos causada por un IECA puede comenzar en el término de días o meses después del inicio de la terapia con IECA. Si se sospecha que la causa es el uso de IECA, este deberá suspenderse en la medida de lo posible. El diagnóstico luego se confirma con la resolución de la tos, generalmente en 1 a 4 semanas (a pesar de que puede demorar hasta 3 meses).[39] Los antagonistas de los receptores de la angiotensina no parecen estar significativamente relacionados con los síntomas de la tos crónica.

Radiografía de tórax

Se debe obtener una radiografía de tórax al principio de la evaluación de la tos crónica.[31] Aunque no es un diagnóstico de las causas más comunes, los hallazgos pueden desviar rápidamente la evaluación hacia causas de mayor gravedad, como las enfermedades pulmonares estructurales. Estos incluyen el cáncer de pulmón, fibrosis pulmonar, tuberculosis, bronquiectasia, neumonía, aspiración y sarcoidosis.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografía de tórax que muestra la hiperinflación en un paciente con EPOC. El tórax distendido es causado por el componente enfisema de la EPOC, en lugar de por la bronquitis crónica, que subyace los síntomas de tosDe la colección personal del Dr. M. A. Sharifabadand, SUNY en Stony Brook School of Medicine, Departamento de Medicina Intensiva y Pulmonar, Mineola, Nueva York y el Dr. J. P. Parsons, The Ohio State University Medical Center, Columbus; usado con autorización [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@c322e20[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografía de tórax que muestra múltiples metástasis pulmonares miliares (flechas). El tumor primario fue un carcinoma de tiroidesE. Dick, Student BMJ. 2001;9:10-12 [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@5e3970b8[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografía de tórax que muestra un carcinoma hiliar izquierdo (flecha)De: E. Dick, Student BMJ. 2000;8:358-360 [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@6b04a465[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografía de tórax que muestra un carcinoma hiliar derecho cavitante (flecha)E. Dick, Student BMJ. 2001;9:10-12 [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@57eecba[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografía de tórax en un paciente con carcinoma broncogénico que muestra un derrame pleural del lado izquierdoDe: R. Thakkar, Student BMJ. 2001;9:458 [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@18a0911b[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografía de tórax que muestra fibrosis intersticial en un paciente con toxicidad pulmonar por amiodaronaDe la colección personal del Dr. A. Pataka y el Profesor P. Argyropoulou, Aristotle University, Thessaloniki, Grecia; usado con autorización [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@d099e07[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografía de tórax que muestra una tuberculosis pulmonar con cavitaciónDe la colección personal del Dr. M. Narita, Departamento de Medicina Intensiva y Pulmonar, University of Washington [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@43e0344f[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografía de tórax que muestra múltiples nódulos discretos en ambos pulmones (uno de ellos marcado con un círculo) en un paciente con tuberculosis miliarE. Dick, Student BMJ. 2001;9:10-12 [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@31890bb5[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografía de tórax con falta de conicidad normal que produce una línea de tranvía en un paciente con bronquiectasiasDe la colección personal de Dr S.M. Bhorade, University of Chicago Medical Center; utilizada con autorización [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@2dbd7cd6[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografía de tórax con vías respiratorias dilatadas y engrosadas en un paciente con bronquiectasiasDe la colección personal de Dr S.M. Bhorade, University of Chicago Medical Center; utilizada con autorización [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@6c0536c0[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografía de tórax que muestra un aumento de la opacificación de la región perihiliar derecha y del segmento superior de los lóbulos inferiores y superiores derechos, congruente con un empeoramiento de la neumonía por aspiraciónDe la colección personal del Dr. R. Kanner, University of Utah School of Medicine [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@2e852543[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografía de tórax portátil con opacidades bibasales, peor a la derecha que a la izquierda, en un paciente con neumonía adquirida en el hospitalDe la colección personal del Dr. F. W. Arnold, División de Enfermedades Infecciosas, Departamento de Medicina, University of Louisville School of Medicine [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@57a85785[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografía de tórax que muestra opacidades tempranas mal definidas del lóbulo superior derecho por encima de la fisura menor congruentes con cambios tempranos de neumonía por aspiraciónDe la colección personal del Dr. R. Kanner, University of Utah School of Medicine [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@11b5da6a[Figure caption and citation for the preceding image starts]: A. Radiografía portátil de tórax en posición erguida antes de la aspiración; B. Radiografía de tórax 1 hora después de la aspiración, en la que se muestran infiltrados alveolares difusos bilaterales, peores en las bases del lado derechoDe la colección personal del Dr. S. Murgu y el Dr. H. Colt, University of California en Irvine Medical Center [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@54c34daa[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografía de tórax que muestra una adenopatía hiliar bilateral en un paciente con sarcoidosisDe la colección personal del Dr. M.P. Muthiah, Departamento de Medicina Intensiva y Pulmonar y Medicina del Sueño, University of Tennessee [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@536bd54c

Elección de pruebas diagnósticas o protocolos terapéuticos

Tras la radiografía de tórax, la elección de las pruebas diagnósticas o de los ensayos terapéuticos depende de la probabilidad evaluada por el médico de una etiología específica y del enfoque preferido por el paciente.[31] A menos que los antecedentes, la exploración física y la radiografía de tórax indiquen lo contrario, los esfuerzos deben concentrarse en una o más de las cuatro causas más comunes (asma, síndrome de tos de las vías aéreas superiores, ERGE, BENA).

Por ejemplo, si los antecedentes sugieren asma, la espirometría (para verificar si existe obstrucción de las vías respiratorias) y la prueba de variabilidad broncodilatadora serían las primeras pruebas más adecuadas.[25][26] Otras pruebas diagnósticas incluyen el óxido nítrico fraccionado exhalado y las pruebas de provocación de broncoprovocación (p. ej., la prueba de inhalación de metacolina). Las pruebas no invasivas para predecir la respuesta a los corticosteroides inhalados también incluyen los recuentos de eosinófilos en sangre y esputo, y la proteína catiónica eosinofílica (PCE) en sangre y esputo.[36] En presencia del recuentos elevados de eosinófilos en sangre o esputo, las pruebas de reversibilidad negativas deben hacer considerar el diagnóstico de asma o bronquitis eosinofílica no asmática (BENA).

Si se sospecha del UACS, se indica un protocolo terapéutico con el objetivo de resolver la rinosinusitis y reducir las secreciones excesivas.

Se recomienda un ensayo terapéutico de inhibidores de la bomba de protones (IBP) para los pacientes con síntomas típicos de ERGE (acidez y regurgitación).[40] Se puede considerar la realización de pruebas diagnósticas (monitorización del pH esofágico) según la preferencia del médico o del paciente en aquellos casos refractarios a un ensayo terapéutico con IBP, o cuando exista una clara sospecha clínica de tos relacionada con el reflujo.[40][41]

Protocolos terapéuticos

Los protocolos terapéuticos se seleccionan en función de la impresión clínica, en ocasiones respaldadas por pruebas diagnósticas. Se debe evaluar la respuesta del paciente al protocolo y la tos se debe resolver antes de que pueda asignarse con certeza una etiología determinada. Una respuesta parcial puede indicar que más de una etiología está en juego. En este caso, se pueden indicar más pruebas o protocolos terapéuticos y, mientras tanto, se deberá continuar con la terapia parcialmente exitosa. La falta de respuesta requiere una nueva evaluación de la etiología sospechada y de la adhesión al tratamiento y su eficacia. Se ha informado un alto efecto placebo en ensayos empíricos en la tos crónica.[42]

Los protocolos terapéuticos empíricos se pueden realizar de forma secuencial (comenzando con la primera etiología más probable), con selecciones subsiguientes efectuadas en función de la respuesta del paciente. Alternativamente, los protocolos se pueden implementar de forma simultánea ante la sospecha de múltiples etiologías desde el inicio, con la interrupción secuencial subsiguiente de las terapias una vez que se haya controlado la tos. Se consideran las siguientes:

  1. Síndrome de la tos en las vías respiratorias altas (UACS): se debe realizar un ensayo de antihistamínico con un descongestionante. La falta de respuesta a los protocolos terapéuticos adecuados deberá iniciar una exploración por tomografía computarizada (TC) sinusal y una derivación a otorrinolaringología (ORL), especialmente si se han considerado otras etiologías y se han juzgado muy poco probables.

  2. Asma o BENA: la medición no invasiva de la inflamación de las vías respiratorias (como el óxido nítrico exhalado fraccionado (FeNO), la eosinofilia en esputo y en sangre, y la proteína catiónica eosinofílica en esputo y en sangre) se sugiere como una herramienta útil para predecir la respuesta de la tos a los corticosteroides inhalados (CI), sobre la base de evidencias de respaldo moderadas.[36] Si se encuentra una inflamación eosinofílica de las vías respiratorias, es probable que responda a los corticosteroides.[36] Dado que la disponibilidad de estas pruebas no invasivas es limitada, en la práctica clínica se suele utilizar un ensayo empírico de CSI. El fracaso de la respuesta a un ensayo de 2-4 semanas de un CSI debe provocar un aumento de la dosis del CSI con el agregado de un ensayo terapéutico de un antagonista de los receptores de leucotrienos.[36] Los agonistas beta también pueden considerarse con los CSI.[36] Deben reevaluarse el cumplimiento del tratamiento, la eficacia de los antiinflamatorios (medida por el FeNO y la variabilidad del flujo máximo, según corresponda) y las afecciones que contribuyen a un deficiente control del asma en curso, como la ERGE, la enfermedad sinusal o la exposición continua a alérgenos.[36]


    Demostración animada de medición del flujo máximoDemostración animada de medición del flujo máximo

  3. Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): la falta de respuesta a un protocolo terapéutico adecuado (p. ej. de 8 a 12 semanas con un inhibidor de la bomba de protones) deberá dar lugar a pruebas de confirmación (si aún no se han realizado) y a la evaluación detallada de la eficacia de la supresión de ácido u otros factores que contribuyen al reflujo no ácido continuo.[40][41]

Análisis clínicos

La evaluación de laboratorio de la producción de esputo es un factor clave en la restricción del diagnóstico diferencial, dado que puede indicar la presencia de una causa infecciosa. Si la tos es productiva, debe enviarse una muestra de esputo para la tinción de Gram y un cultivo. Dependiendo de la anamnesis y la exploración, se pueden hacer los siguientes análisis de sangre: HC, recuento de glóbulos blancos, proteína C-reactiva, análisis de sangre de IgE total para la aspergilosis broncopulmonar alérgica.

Evaluaciones diagnósticas adicionales

Si ninguna de las cuatro causas más comunes parece probable después de una evaluación exhaustiva, otras pruebas a considerar incluyen:

  • Estudios por imágenes por TC de alta resolución del tórax para buscar bronquiectasias (que no siempre favorecen la tos productiva), aspiración de cuerpos extraños, fibrosis pulmonar u otra enfermedad pulmonar estructural (que puede no mostrarse bien en la radiografía de tórax). La enfermedad pulmonar supurativa crónica se diagnostica en pacientes que presentan síntomas clínicos de bronquiectasias, aunque sin evidencias radiográficas de bronquiectasias.[44] La imagen por tomografía computarizada (TC) puede indicar también la presencia de aneurisma aórtico o divertículo de Zenker. El rendimiento diagnóstico de la exploración TC de tórax en un paciente con tos crónica y radiografía de tórax normal es previsiblemente bajo.[3][Evidencia C] No hay evidencias de alta calidad que respalden el uso de la TC de tórax en la evaluación inicial de los pacientes que presentan tos crónica.[31]

  • Broncoscopía para detectar patología endobronquial.

  • TC de senos o nasendoscopía.

  • Monitorización de la impedancia o pH esofágico durante 24 horas para descartar enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) silenciosa.

  • Ferritina sérica y hierro, dado que la deficiencia de hierro se ha asociado con la tos crónica.[45]

Además, se deberá considerar la interconsulta con otorrinolaringología (ORL) o neumología. En casos en los que el paciente también presenta características de estridor, laringoespasmo o movimiento paradójico de las cuerdas vocales, la participación temprana de un patólogo del habla es adecuada, dado que el tratamiento dirigido a las causas subyacentes puede acelerar la resolución de la tos crónica.[46][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Exploración por TC de tórax con presencia del anillo de sello en un paciente con bronquiectasiasDe la colección personal del Dr S.M. Bhorade, University of Chicago Medical Center [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@46eab4db[Figure caption and citation for the preceding image starts]: TC de tórax en la que se muestra las vías respiratorias dilatadas y engrosadas, y el patrón de ramificaciones de árbol periférico de un paciente con bronquiectasiasDe la colección personal de Dr S.M. Bhorade, University of Chicago Medical Center; utilizada con autorización [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@79b340e6[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Exploración por TC de tórax en la que se muestra fibrosis pulmonar idiopáticaDe la colección personal del Dr J. C. Munson, Center for Clinical Epidemiology and Biostatistics, University of Pennsylvania School of Medicine [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@3753ec67[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Exploración por TC de tórax de un paciente con toxicidad pulmonar por amiodarona, que muestra opacidades asimétricas con una distribución periféricaDe la colección personal del Dr. A. Pataka y el Profesor P. Argyropoulou, Aristotle University, Thessaloniki, Grecia [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@3a9f8e74[Figure caption and citation for the preceding image starts]: TC de tórax con material de contraste intravenoso, en la que se muestra el colapso total del lóbulo inferior izquierdo, con un objeto radiopaco en el bronquio principal inferior izquierdo, rodeado de un halo de aireBMJ Case Reports 2008 (doi:10.1136/bcr.06.2008.0013). Copyright 2008 de BMJ Publishing Group Ltd [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@2940b990[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagen de broncoscopía en la que se muestra una semilla de níspero que obstruye por completo el bronquio intermedioDe la colección personal del Dr. S. Murgu y el Dr. H. Colt, University of California en Irvine Medical Center [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@4a97782e

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