治疗路径

在暴发和病例隔离的情况下,马尔堡病毒病的正确分诊是关键的第一步。一旦怀疑该诊断,则患者隔离是防止院内传播关键的第一步。[17] 目前尚无马尔堡病毒感染的特异性治疗方法。

早期积极的支持性治疗是管理的主要手段。[4][17] 总体而言,尽管纤丝病毒感染患者与其他类型的脓毒症患者在疾病发病机制和临床病程方面存在明显差异,但可根据重症脓毒症或登革热管理指南进行治疗。[35][36] 初始生命体征应指导初始治疗。液体复苏是主要的支持性治疗,对于胃肠道容量显著丢失的患者,可能需要大量补液,并严格关注对持续体液丢失的补充。[4][26][36]

由于马尔堡病毒感染表现出与埃博拉病毒感染相似的特征,并且目前发表了更多关于埃博拉病毒感染的信息,因此一些关于马尔堡病毒感染最佳诊疗的一般性说明和结论是基于当前对埃博拉病毒的认知。

紧急考虑

在考虑诊断马尔堡病毒病或其他病毒性出血热时,感染控制和隔离极其紧迫。快速液体复苏(无论是使用口服补液溶液还是静脉用晶体液)同样紧迫。

隔离和感染控制

控制感染是当务之急。一旦临床医生确定患者疾病可能被诊断为马尔堡病毒病,应使用高级别预防性隔离程序和个人防护用品 (personal protective equipment, PPE),直至感染被确认或排除。在对患者进行诊断性检查时,最大限度地降低传播风险极其重要。[14][16] 尽管如呕吐/腹泻等“湿性”症状可能增加传播风险,但应考虑马尔堡病毒具有高度传染性,因此无论就诊时症状如何,均应考虑采用高级别的预防措施。

美国疾病预防控制中心 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 和世界卫生组织 (World Health Organization, WHO) 对疑似纤丝病毒感染性疾病时 PPE 的使用提供了详细的指导意见:

WHO 还为医务工作者编制了病毒性出血热暴发情况下感染控制的详细指导:

支持性治疗

对疑似马尔堡病毒病的患者与其他感染性、出血性疾病或其他疾病患者进行正确分诊存在较大难度,但在疾病暴发和病例隔离的情况下,是关键的第一步。一旦诊断疑似马尔堡病毒病或其他病毒性出血热,则患者隔离是预防院内传播关键的第一步。[17] 目前尚无马尔堡病毒感染的特异性治疗方法。早期积极的支持性治疗是管理的主要手段。[4][17] 如果资源允许,疑似马尔堡病毒病的患者则应收入重症监护病房或其他密切监测的隔离病床。[26] 总体而言,尽管纤丝病毒感染患者与其他类型的脓毒症患者在疾病发病机制和临床病程方面存在明显差异,但可根据重症脓毒症或登革热管理指南进行治疗。[35][36]

一旦诊断为疑似马尔堡病毒病,并开始隔离,医务人员就应立即穿戴全套个人防护用品 (PPE),使用具有防腐剂涂层的非肝素抗凝采血管采集 4 mL 全血,并立即将其冷藏或冷冻,以便运往参考实验室。在北美和欧洲以外地区,使用逆转录酶聚合酶链反应 (reverse transcriptase polymerase chain reaction, RT-PCR) 血液检测或口腔拭子来发现马尔堡病毒 RNA。[37] 这些检查可能在几小时内或几天内返回结果,具体取决于使用当地实验室,还是参考实验室。此时,医务人员应考虑小心置入中心静脉导管(如可能)或放置多个外周静脉导管,以获得良好的静脉通路。[27] 获得静脉通路后,如果可能,应尽快送检血液,以进行针对可能的鉴别诊断的实验室检查、疟疾检查、全血细胞计数、肾功能和电解质检查以及血乳酸水平检测。[27][38]

初始生命体征应指导初始治疗。液体复苏是主要的支持性治疗,对于胃肠道容量显著丢失的患者,可能需要大量补液,并严格关注对持续体液丢失的补充。[4][26][36] 成人患者通常需要≥5-10 L/日的静脉补液或口服补液,以在持续胃肠道体液丢失的情况下维持循环血容量。[27] 监测并积极纠正钾水平、酸碱平衡紊乱和其他电解质紊乱,有助于预防危及生命的心律失常和代谢并发症。[27] 应开始使用经验性广谱抗生素(如头孢曲松、环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦),以治疗可能发生的肠道细菌移位。[27][38]

对于所有疑似纤丝病毒病患者,推荐基于青蒿琥酯的经验性抗疟治疗,这是因为,接受这些药物治疗的埃博拉病毒感染者的死亡风险比接受其他抗疟治疗患者的死亡风险低 31%。生存期的增加可能是由于对疟疾混合感染的治疗、预防混合感染的措施(特别是在疟疾高发地区),或者甚至可能是其中一些药物对纤丝病毒活性有直接影响。[19]

发热和疼痛的一线治疗为对乙酰氨基酚。治疗更严重的疼痛首选阿片类止痛剂(例如吗啡)。由于相关的出血风险增加和潜在的肾毒性,应避免使用非甾体抗炎药(包括阿司匹林)。[39]

只要腹泻为非血性,并且未怀疑其他肠道病原体感染,推荐早期使用止吐剂和止泻药进行治疗。[22][27][38] 输注血制品(包括输注血小板、浓缩红细胞,甚至是恢复期捐献者的血浆)可能对患者有获益。[38]

多器官功能障碍是晚期感染的一种常见特征,可能包括急性肾损伤、胰腺炎、肾上腺功能衰竭和肝损伤。肝损伤(如转氨酶升高)常见;然而,黄疸并非一种常见特征。[9][21][40] 肾功能障碍常见于晚期,但在早期可能通过积极液体复苏逆转。[9][40] 一例对液体复苏无反应的无尿马尔堡病毒病患者接受了肾脏替代治疗,这种干预措施也曾用于治疗重症埃博拉病毒病患者。然而,尚无临床试验数据支持该干预措施的疗效。在欧洲和北美,采用有创机械通气和肾脏替代治疗对 5 例有多器官衰竭的重症埃博拉病毒病的患者进行治疗,其中 3 例死亡。[38][41][42][43][44]

在资源允许的情况下,呼吸支持性治疗可能有用,包括辅助供氧、无创通气或有创机械通气(如果无创通气失败)。[38] 应尽可能提供全面的支持性治疗,这能够降低纤丝病毒病患者的死亡率:在西非以外地区接受治疗的埃博拉病毒病患者中,报告的存活率为 82%。[38] 从历史来看,马尔堡病毒病通常是致死性疾病,≥80% 的既往病例死亡。[45] 在撒哈拉以南的非洲,马尔堡和埃博拉病毒病患者的高病死率可能与发生疾病暴发的农村地区资源匮乏、缺乏全面的支持性治疗有关。[46]

生命体征和临床监测应指导积极的支持性治疗和其他治疗。[22][27][38] 对于发生低血压的患者,应根据需要给予升压药支持性治疗。[22][27][38] 应考虑使用维生素 K 改善凝血障碍,对发生出血的患者,也可给予该药。[22][27][38] 当血小板或纤维蛋白原水平较低时,输注血小板和冷沉淀也可能有帮助。[22][27][38] 应当注意的是,针对纤丝病毒病的治疗推荐基于治疗暴发期间患者的临床经验,并且循证指南有限。

儿童

儿童应由具有儿科专业知识的医务工作者团队进行治疗,建议在可行的情况下,尽早请危重病科医生参与治疗。[47] 在管理儿童马尔堡或埃博拉病毒病方面的一般治疗原则与成人相同,重点是支持性治疗和容量复苏。[47] 在 2014 年至 2016 年西非埃博拉病毒感染暴发期间,医务人员提倡大量使用口服补液溶液(改善口味,以提高摄入量)和早期、积极的胃肠外液体复苏,即使对于无明显脱水表现的儿童,也应如此。[48] 在入院时可能最容易建立静脉通路,否则在更多体液丧失后,将难以建立静脉通路;此外,对于有活动性呕吐或腹泻的“湿性”患者,应考虑建立第二条静脉通路。[48] 对于不能耐受口服或静脉补液的儿童,可能需要建立骨内和皮下通路进行液体复苏。[48] 对于患纤丝病毒病的儿童,还应优先考虑营养问题,使用准备好的或即食型治疗性食物,并按照急性营养不良的治疗性喂养方案治疗营养不良的儿童。[48] 应当注意的是,针对纤丝病毒病的治疗推荐基于治疗暴发期间患者的临床经验,并且循证指南有限。

孕妇

对于感染纤丝病毒的孕妇,必须根据具体情况考虑常规产科干预措施的价值,例如胎儿监护、剖宫产、引产或中止妊娠。[4] 除了仔细考虑产科干预外,还应向所有孕妇提供适当的先期指导。为此,应考虑将尿妊娠试验作为常规分诊检查的一部分,以就妊娠并发症和治疗选择为孕妇提供适当指导意见。纤丝病毒感染的妊娠患者发生自发性早产的风险高,医务人员应随时为分娩做好准备。妊娠结局可包括自然流产、死胎或活胎分娩,应采取适当的预防措施。无论妊娠结局如何,都应将所有分娩相关用品视为具有潜在传染性,并对其进行相应处理。感染埃博拉病毒的母亲所产新生儿的存活率普遍较低,高胎儿丢失率强调需要集中精力治疗孕妇,注意事项可能同样适用于马尔堡病毒病。[49]

症状出现后 15 天,采用母乳培养可获得埃博拉病毒,并且在发病后 26 天,使用 RT-PCR 检测已检出母乳中的埃博拉病毒 RNA。[50][51] 这一证据表明,理论上埃博拉病毒可能通过母乳传播,但是母亲和孩子之间经常发生亲密接触,也有可能通过其他传播方式进行传播。一项针对塞拉利昂埃博拉病毒幸存者的研究表明,在哺乳时,向婴儿传播埃博拉病毒的风险未额外增加。[52] 尽管如此,仍然推荐疑似或确诊埃博拉病毒感染的母体避免与婴儿进行密切接触(如果可采用安全替代母乳喂养的方法)。[53] 其中包括停止母乳喂养。美国疾病预防控制中心已经确定没有充分的证据证明何时可以安全地继续母乳喂养。[53] 虽然没有关于患马尔堡病毒病时母乳或哺乳的研究以提供循证指南,但相同注意事项可能适用于马尔堡病毒感染。

出血或弥散性血管内凝血

出血和弥散性血管内凝血 (disseminated intravascular coagulation, DIC) 不常见,但在疾病晚期或严重疾病时通常可见。应考虑使用维生素 K 改善凝血障碍,对发生出血的患者,也可给予该药物。[22][27][38] 当血小板或纤维蛋白原水平较低时,输注血小板和冷沉淀也可能有帮助。[22][27][38]

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