Abordagem

A síndrome cardiopulmonar por hantavírus (SCPH) é uma doença notificável em alguns países. Os sintomas da infecção inicial são inespecíficos e podem se assemelhar a muitas outras doenças febris e respiratórias. Portanto, o diagnóstico precoce é difícil. Uma história de exposição peridoméstica a roedores ou limpeza de áreas contaminadas por roedores são um indício epidemiológico para o diagnóstico de infecção por hantavírus. O contato com um caso confirmado de infecção pelo vírus Andes (ANDV) durante um surto também é relevante, uma vez que a transmissão entre humanos foi relatada com essa espécie. É importante considerar a infecção por hantavírus logo no início do diagnóstico diferencial em pacientes com história epidemiológica relevante. São necessários testes sorológicos ou moleculares para confirmar o diagnóstico.

Prevenção e controle de infecção

Recomenda-se a adoção de precauções padrão no tratamento de todos os pacientes com infecção por hantavírus.​[55][56]​

​A transmissão entre humanos foi relatada raramente com o ANDV. Caso haja suspeita ou confirmação de infecção por ANDV, o paciente deve ser colocado em um quarto de isolamento, e recomenda-se a adoção de precauções de contato e transmissão aérea, incluindo o uso de jaleco, proteção ocular e respirador N95 (ou de nível superior) ao entrar no quarto do paciente. A duração das precauções deve ser determinada caso a caso, em conjunto com as autoridades locais de saúde pública.[6][57]​

No Reino Unido, os pacientes devem ser acompanhados por equipes especializadas em doenças infecciosas e cuidados intensivos, capazes de lidar com pacientes com doenças infecciosas de alto risco. A infecção por ANDV é classificada como uma doença infecciosa de alto risco transmitida pelo ar na Inglaterra. Os casos suspeitos devem ser discutidos com especialistas locais em doenças infecciosas e com o Serviço para Casos de Febre Importada (IFS).[57]​

Estágios da doença

A infecção por SCPH é melhor compreendida pela divisão em estágios.[58]

  1. Após a exposição ao vírus, existe um período de incubação assintomático. Uma doença viral prodrômica inespecífica surge em seguida, com febre, cefaleia, mialgias e, geralmente, sintomas gastrointestinais proeminentes.

  2. Durante uma fase inicial da síndrome pulmonar, há dispneia e hipoxemia crescentes.

  3. Na fase cardiopulmonar, o paciente fica gravemente adoecido com edema pulmonar, trombocitopenia, hemoconcentração e choque cardiogênico.

  4. Nos sobreviventes da fase cardiopulmonar, segue uma fase de diurese, com remissão do edema pulmonar. A convalescença pode ser prolongada.

Apresentação clínica

Doença prodrômica

  • O diagnóstico raramente é feito neste estágio da doença, devido aos sintomas inespecíficos. Sintomas de uma doença prodrômica viral, incluindo febre, cefaleia, mialgia e sintomas gastrointestinais (por exemplo, anorexia, náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal), costumam estar presentes.[5]

  • Sintomas do trato respiratório superior (como faringite, congestão nasal e espirros) raramente são relatados na infecção por hantavírus, e tendem a servir para a exclusão do diagnóstico.[5]

  • Clinicamente, o paciente pode apresentar taquipneia, mas as saturações de oxigênio estarão em níveis normais.

Fase pulmonar inicial

  • A progressão da doença resulta no aumento de dispneia com baixa saturação de oxigênio.

Fase cardiopulmonar

  • A progressão da doença resulta em hipotensão e edema pulmonar.

  • Os pacientes podem apresentar dispneia, constrição torácica e tosse à medida que os pulmões se enchem de líquido.[6]

  • Os sintomas tardios geralmente aparecem aproximadamente de 4 a 10 dias após a fase inicial da doença, com rápida deterioração em 24 horas. A fase crítica costuma ser curta.[6]

Fase de diurese

  • Nos sobreviventes da fase cardiopulmonar, esta é seguida de uma fase de diurese com remissão do edema pulmonar. A convalescença pode ser prolongada.

O período de incubação é normalmente de 9 a 33 dias (mediana de 14-17 dias, podendo chegar a 3 semanas após a mordida do roedor).[35][36]​ No entanto, os sintomas da SCPH causada pelo ANDV geralmente aparecem entre 4 e 42 dias após a exposição.[6]

É importante observar que alguns pacientes com infecção por hantavírus podem apresentar sintomas mais leves, sem comprometimento cardiopulmonar significativo.​​[57]​ Acredita-se que a infecção assintomática seja rara nos EUA, mas pode ser mais comum na América Central e do Sul.[59][60][61][62][63]​ Os pacientes geralmente só são contagiosos quando apresentam sintomas.[6]

Investigações laboratoriais iniciais

Exames específicos geralmente não são realizados no início da doença. No entanto, se um hemograma completo for realizado por qualquer motivo (por exemplo, como parte da investigação de uma doença viral inespecífica), poderá fornecer uma pista precoce para o diagnóstico, uma vez que a trombocitopenia com uma história epidemiológica de apoio é sugestiva de infecção por hantavírus.[64]​ A presença de trombocitopenia na fase prodrômica pode indicar a necessidade de testes confirmatórios para hantavírus.[65]

Todos os pacientes com sintomas compatíveis devem realizar um hemograma completo.

  • O hemograma completo revela trombocitopenia com elevação de hemoglobina (Hb) e hematócrito (Hct) como evidência de hemoconcentração. Há uma leucocitose associada com formas jovens (imunoblastos).[5]

  • O grau de trombocitopenia pode ser prognóstico de um desfecho desfavorável.[10]

A presença de 4 dos 5 achados a seguir após o início do edema pulmonar apresenta sensibilidade de 96% e especificidade de 99% para a SCPH:[65]

  • Trombocitopenia

  • Mielocitose

  • hemoconcentração

  • Ausência de granulação tóxica significativa em neutrófilos

  • Mais de 10% dos linfócitos apresentam características morfológicas imunoblásticas

A combinação de, pelo menos, 4 desses achados pode orientar as decisões iniciais de manejo até que os resultados dos testes confirmatórios estejam disponíveis.[65]

Investigações de laboratório confirmatórios

Recomenda-se a realização de exames para confirmação do diagnóstico em todos os pacientes com sintomas compatíveis e história epidemiológica relevante.[66]

​Os testes geralmente estão disponíveis nas autoridades locais de saúde pública, e pode ser necessário consultá-las para obter orientações sobre o tipo de teste a ser realizado e os tipos de amostra necessários. No Reino Unido, o IFS indicará se os testes laboratoriais são necessários e quais os tipos de amostras requeridas.[57]​ As amostras devem ser coletadas e manuseadas de acordo com os procedimentos de segurança locais.

O teste sorológico é recomendado para confirmar o diagnóstico.[57][66]​[67][68]

  • Recomenda-se a realização de um ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA) de captura de imunoglobulina (Ig) M e sorologia para IgG contra hantavírus. O ELISA ou o ensaio de imunofluorescência indireta podem ser utilizados para confirmar a infecção aguda por ANDV. No entanto, a possível reatividade cruzada com hantavírus de circulação concomitante deve ser considerada, dependendo da epidemiologia local.

  • A detecção de IgM específica contra hantavírus, ou o aumento dos títulos de IgG específica contra hantavírus, confirma o diagnóstico.[69]​ Quando os sintomas são evidentes, os pacientes invariavelmente apresentam anticorpos da classe IgM, e alguns apresentam anticorpos da classe IgG.

A detecção do RNA do hantavírus por meio da reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) também pode ser utilizada.[57][66][67]​​[68][70]​​​​

  • A RT-PCR é mais sensível nos estágios iniciais da fase aguda da doença (antes do aparecimento de anticorpos) e é capaz de determinar a espécie específica de hantavírus.

  • A identificação da espécie é importante, pois medidas reforçadas de prevenção e controle de infecção são necessárias para a infecção por ANDV devido ao risco de transmissão entre humanos.

  • Recomenda-se o teste de RT-PCR em sangue total para confirmação da infecção por ANDV. Caso não existam testes específicos para ANDV, recomenda-se o sequenciamento para confirmar a espécie do vírus.

Um resultado negativo não descarta o diagnóstico, especialmente nas primeiras 72 horas. A repetição do teste deve ser considerada 24 a 48 horas depois (ou até 72 horas depois, dependendo das orientações) se a suspeita clínica for alta, mas o teste inicial for negativo.[68][71]

A combinação de sorologia com RT-PCR é altamente sensível e representa uma abordagem desejável para o diagnóstico laboratorial da SCPH, quando disponível.[72]

Investigações durante a fase cardiopulmonar

Quando a fase cardiopulmonar tem início, a doença pode progredir rapidamente para choque cardiogênico e óbito, e deve ser manejada em ambiente de unidade de terapia intensiva.[51]

Todos os pacientes devem realizar hemograma completo, gasometria arterial e dosagem de lactato sérico.

  • O hemograma completo revela hemoconcentração, indicada pela elevação de Hb e Hct.[65]​ Isso é um marcador para extravasamento capilar.

  • Gasometria arterial revela acidose metabólica.[51]

  • Níveis elevados de lactato sérico são um marcador de desfecho desfavorável.[73][74]

Também é necessária uma avaliação cardíaca.

  • O ECG pode revelar arritmias variadas, de bradicardia sinusal à fibrilação ventricular.

  • A ecocardiografia mostrará uma fração de ejeção cardíaca reduzida.

​O monitoramento hemodinâmico é importante. O padrão hemodinâmico da SCPH não é idêntico ao do choque séptico ou cardiogênico, e apresenta padrões temporais específicos.[74]

  • Durante a fase cardiopulmonar, observa-se um índice cardíaco reduzido e um aumento na resistência periférica, distinguindo o choque de choque séptico, o qual apresenta baixa resistência sistêmica e alto débito cardíaco. A resistência periférica e o índice cardíaco são avaliados através do uso de um cateter arterial pulmonar na direção do fluxo (cateter Swan-Ganz). Métodos alternativos (por exemplo, cateter de termodiluição transpulmonar) podem estar disponíveis em centros especializados. Um índice cardíaco de <2.5 L/minuto/m² é um dos critérios para uso de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO).[58]​[73][74][75]

Pode ser realizada uma biópsia pulmonar por via transbrônquica usando broncoscopia ou por cirurgia toracoscópica videoassistida (CTVA) em pacientes com progressão inexplicavelmente rápida da doença pulmonar.[75][76]

  • Em casos de SCPH, ela revela edema intra-alveolar com um infiltrado intersticial de imunoblastos. Haverá poucas células polimorfonucleares. Células de revestimento endoteliais e alveolares estão intactas e parecem normais.

  • Coloração imuno-histoquímica para RNA do hantavírus está disponível como um exame de pesquisa por meio dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), e mostra coloração difusa da célula endotelial.

Exames por imagem

Todos os pacientes com sintomas respiratórios devem realizar uma radiografia torácica.[5][77]

  • Na fase pulmonar inicial, a radiografia torácica pode estar normal ou sugerir edema intersticial precoce.

  • Na fase cardiopulmonar, a radiografia torácica mostra evidência de edema pulmonar não cardiogênico progressivo (o tamanho do coração permanece normal e infiltrados pulmonares com ou sem derrame pleural podem estar presentes).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Infiltrados pulmonares bilaterais felpudos na síndrome pulmonar por hantavírusDa CDC Public Health Image Library (PHIL), Loren Ketai, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@3a2b330f

Novas investigações

O isolamento do hantavírus em cultura de células não é recomendado rotineiramente para diagnóstico laboratorial. O isolamento viral requer conhecimento especializado e instalações de laboratório de Biossegurança 3. No entanto, o ANDV foi isolado em cultura de células a partir do sangue de pacientes e de órgãos daqueles com doença fatal.[4]

Atualmente, não existem testes diagnósticos rápidos baseados em antígenos disponíveis.

Diagnóstico diferencial

Os sintomas da infecção inicial são inespecíficos e podem assemelhar-se a muitas outras doenças febris e respiratórias, sendo o diagnóstico diferencial amplo. Em pacientes em estado crítico, fatores de risco epidemiológicos e sintomas compatíveis, recomenda-se a realização de testes para as doenças mais comuns (por exemplo, gripe [influenza], doença por coronavírus de 2019 [COVID-19] e outras causas comuns de doenças febris e gastrointestinais).[6]

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