Etiologia
Os hantavírus são um grupo de vírus de RNA de fita negativa pertencentes à família Hantaviridae.[3][7]
A síndrome cardiopulmonar por hantavírus (SCPH) geralmente resulta da exposição a excrementos de roedores contendo um dos hantavírus patogênicos identificados. Nos EUA, os vírus Sin Nombre (SNV), Bayou (BAYV), Black Creek Canal (BCCV), New York (NYV) e Monongahela (MONV) são as causas mais comuns. Outros hantavírus são a causa da SCPH na América Central e do Sul (por exemplo, mais comumente o vírus Andes [ANDV] na América do Sul).[3]
No início do reconhecimento da SCPH, a identificação do vírus causador foi determinada a partir de isolados de pacientes e isolados de ratos-veadeiros capturados dentro e ao redor das residências dos pacientes.[22] Os hantavírus evoluíram concomitantemente com seus hospedeiros roedores, são assintomáticos no hospedeiro roedor e são transmitidos intraespécies através de mordidas e exposição à saliva. Infecções por hantavírus são predominantemente transmitidas a humanos através do contato acidental com saliva ou urina de roedores.[23] Contato com aerossol, contato com as membranas mucosas e exposição da pele não intacta a excrementos dos roedores, mordida de roedores e acidentes laboratoriais são possíveis rotas de exposição. A viabilidade dos hantavírus é de 2 a 3 dias em temperatura ambiente normal. Exposição à luz solar diminui o tempo de viabilidade.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Peromyscus maniculatus: o camundongo cervo, vetor para o vírus Sin Nombre (SNV), que causa a maioria dos casos de síndrome cardiopulmonar por hantavírusDa CDC Public Health Image Library (PHIL), James Gathany [Citation ends].
Transmissão entre humanos
A transmissão entre humanos foi relatada apenas com o ANDV.[24]
Na América do Norte, não foi demonstrada nenhuma transmissão de hantavírus entre humanos.
Os desfechos de 5 casos de infecção por vírus Sin Nombre na gestação incluíram 1 óbito materno e 2 perdas fetais. O exame de 2 autópsias fetais e 3 placentas, e o acompanhamento sorológico das 3 crianças sobreviventes, não mostraram evidência de transmissão perinatal do SNV.[25]
Na América do Sul, o ANDV é uma das principais causas da SCPH e é adquirido com maior frequência por contato ou através de partículas aerossolizadas de excrementos e secreções de roedores infectados.[26] Entretanto, os casos de transmissão entre humanos de ANDV foram relatados em territórios da Argentina e do Chile.[27][28]
No Chile, a transmissão entre humanos foi documentada principalmente em grupos familiares.[27][28]
Em um estudo prospectivo, parceiros sexuais de um indivíduo infectado apresentaram um aumento de 10 vezes do risco de infecção comparado com outros contactantes domiciliares.[29]
Contato próximo com uma pessoa doente durante a fase prodrômica da doença (12-27 dias após exposição inicial ao caso fonte) pareceram aumentar as chances de transmissão entre humanos.[4]
A transmissão do ANDV entre humanos foi registrada durante o surto ocorrido no navio de cruzeiro M/V Hondius em 2026.[21]
A transmissão foi provavelmente amplificada por diversos fatores, incluindo idade avançada das pessoas a bordo (média de 65 anos) e a presença de comorbidades em uma proporção significativa delas, bem como o confinamento em espaços compartilhados e a exposição a ambientes internos comuns.[30]
Diversos estudos com pacientes infectados com ANDV demonstraram a presença do vírus em diferentes fluidos corporais, como sangue, secreções respiratórias, fluido das fendas gengivais, saliva e urina. Essas observações podem explicar em parte por que é possível contrair o vírus por contato próximo com qualquer um desses fluidos de um paciente na fase prodrômica da doença.[31]
Embora não existam estudos que confirmem a via de transmissão, as possíveis rotas incluem transmissão sexual ou outro tipo de contato direto, contato direto via amamentação ou via respiratória. Nenhum estudo descartou a transmissão por via respiratória ou por fômites.[24]
Uma metanálise das evidências disponíveis não dá suporte à transmissão rotineira do ANDV entre humanos.[32]
A transmissão nosocomial do ANDV foi relatada entre profissionais da saúde em situações de implementação tardia de precauções baseadas na transmissão ou de falhas nas medidas de prevenção e controle de infecções.[28][33]
Estudos de soroprevalência anteriores conduzidos no Chile com profissionais da saúde trabalhando em hospitais onde pacientes com infecção por ANDV foram tratados mostraram que a presença de anticorpos IgG anti-ANDV em trabalhadores da área da saúde foi semelhante àquela da população geral.[34]
Não há evidências de transmissão assintomática ou pré-sintomática.[24]
Fisiopatologia
Após a exposição inalatória ao hantavírus em fezes de roedores, há um período de incubação de 9 a 33 dias (mediana de 14 a 17 dias, e até 3 semanas após mordida de roedor), durante o qual o vírus se replica em macrófagos pulmonares e células dendríticas sem causar morte celular e é distribuído para órgãos linfoides.[35][36][37]
Na transmissão entre humanos causada por ANDV, o período de incubação relatado varia de 9 a 40 dias (média de 21.6 a 27.5 dias) entre os estudos. O intervalo serial relatado variou de 4 a 40 dias (média de 19.6 a 25.7 dias).[24]
Após o período de incubação, ocorre a produção de viremia, que infecta as células endoteliais alvo e estimula as células T. O hospedeiro produz um anticorpo neutralizante que pode mitigar a gravidade da infecção.[38] Células T imunoestimuladas são distribuídas para áreas de concentração de hantavírus, particularmente os pulmões e o interstício cardíaco.[39] Uma síndrome viral inespecífica com mialgias e sintomas gastrointestinais predominantemente graves surge em seguida, mas geralmente não é reconhecida. Em casos raros, a doença não evolui; entretanto, os pacientes geralmente são hospitalizados em até 5 dias, apresentando insuficiência respiratória progressiva com edema pulmonar, acidose metabólica e choque cardiogênico.[40]
A doença progressiva resulta da alteração na função das células endoteliais infectadas e da produção local de citocinas pelas células T, que causam extravasamento capilar nos órgãos-alvo.[41][42] O extravasamento capilar pode ser resultado de hantavírus patogênicos usando uma variável alfa do ligante de integrina beta-3 nas superfícies das células endoteliais e das plaquetas, causando uma alteração tanto na migração como na função de barreira das células endoteliais.[37][43]
Estudos de um exemplar de síndrome pulmonar por hantavírus (SPH) no hamster da Síria sugerem um efeito direto do Hantavírus sobre as plaquetas em repouso, através da ligação com a integrina beta-3 plaquetária, resultando em ligações cruzadas entre plaquetas e fixação nas superfícies endoteliais. Também ocorre ligação com a integrina beta-3 nas células endoteliais em repouso, com interrupção da atividade receptora do fator de crescimento endotelial vascular, aumento na fosforilação e internalização da caderina endotelial vascular, e perda de competência nas zônulas de oclusão das células.[44]
Também foi demonstrado que todos os hantavírus patogênicos têm um gatilho de ativação do imunorreceptor baseado em tirosina em seus invólucros de glicoproteínas G1, que pode modular as funções celulares endotelial e imunológica e a sinalização celular a jusante.[45] Células mononucleares sensibilizadas infiltram-se nos pulmões, no interstício miocárdico e no baço, produzindo citocinas, particularmente fator de necrose tumoral alfa e gamainterferona, resultando em edema pulmonar e miocardite.[46][47] Os hantavírus também podem se ligar a receptores de integrinas beta-2 em neutrófilos e induzir a liberação de armadilhas extracelulares neutrofílicas.[48]
Classificação
Taxonomia do vírus[3]
Os hantavírus pertencem à família Hantaviridae, gênero Orthohantavirus e ordem Bunyavirales. Os hantavírus do Novo Mundo estão associados à SCPH.
Espécies clinicamente significativas identificadas nos EUA e associadas à SCPH incluem:
Orthohantavírus Sin Nombre (também conhecido como Orthohantavirus sinnombreense)
vírus Sin Nombre (SNV)
vírus New York (NYV)
Vírus Monongahela (MONV)
Orthohantavírus Bayou (também conhecido como Orthohantavirus bayoui)
Vírus Bayou (BAYV)
Orthohantavírus Black Creek Canal (também conhecido como Orthohantavirus nigrorivense)
vírus Black Creek Canal (BCCV)
Espécies clinicamente significativas identificadas na América Central e do Sul e associadas à SCPH incluem:
Orthohantavírus Andes (também conhecido como Orthohantavirus andesense)
Vírus Andes (ANDV)
Castelo dos Sonhos (CASV)
Vírus Lechiguanas (LECV ou LECHV)
Vírus Oran (ORNV)
Orthohantavírus Laguna Negra (também conhecido como Orthohantavirus negraense)
Vírus Laguna Negra (LANV)
Vírus Maripa (MARV)
Vírus Rio Mamoré (RIOMV)
Orthohantavírus Choclo (também conhecido como Orthohantavirus chocloense)
Vírus Choclo (CHOV)
Os ortohantavírus não classificados associados à SCPH por heparina incluem:
Vírus Anajatuba (ANJV)
Vírus Araraquara (ARQV)
Vírus Araucaria (ARAUV)
Vírus Bermejo (BMJV)
Vírus Juquitiba (JUQV)
Vírus Maciel (MACV)
Vírus Paranoá (PARV)
Vírus Pergamino (PERV)
Com base em estudos filogenéticos, as cepas do hantavírus da América do Sul foram separadas em três clados monofiléticos: clado Andes, Laguna Negra e Rio Mamoré. Cada um desses clados foi classificado como uma espécie única. O clado dos Andes é encontrado na Argentina, Bolívia, Brasil, Chile, Paraguai e Uruguai. O clado Laguna Negra é encontrado na Argentina, Bolívia, Brasil e Paraguai. O clado Rio Mamoré é encontrado no Brasil, Bolívia, Guiana Francesa, Paraguai e Peru.[4]
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