Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones y las dosis pueden variar entre nombres de medicamentos y marcas, formularios y localización. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para los grupos de pacientes incluidos: ver la cláusula de exención de responsabilidad
Opciones primarias
oseltamivir: niños <3 meses de edad: consultar a un especialista para obtener orientación sobre la dosis; niños de 3 meses a <1 año de edad: 3 mg/kg por vía oral una vez al día; niños ≥1 año de edad y peso corporal ≤15 kg: 30 mg por vía oral una vez al día; 15-23 kg: 45 mg por vía oral una vez al día; 23-40 kg: 60 mg por vía oral una vez al día; >40 kg y adultos: 75 mg por vía oral una vez al día
O
zanamivir: niños ≥ 5 años de edad y adultos: 10 mg (dos inhalaciones) una vez al día
Considere la posibilidad de realizar una quimioprofilaxis antiviral después de la exposición:[109][110] personas con alto riesgo de desarrollar complicaciones de la gripe si la enfermedad se desarrolla poco después de la vacunación contra la gripe, antes de que se desarrolle una respuesta inmunológica adecuada; personas en las que la vacuna está contraindicada (esto puede incluir anafilaxis al huevo o alergia a otros componentes de la vacuna, enfermedad febril, o antecedentes de síndrome de Guillain-Barré dentro de las 6 semanas tras las administración de la vacuna contra la gripe); las personas que no han recibido la vacuna pero que presentan síntomas respiratorios agudos durante un brote de gripe conocido; las personas no vacunadas que están en contacto cercano con aquellas que tienen un alto riesgo de desarrollar complicaciones de la gripe durante un brote de gripe; todos los residentes de instalaciones a largo plazo o asilos de ancianos, incluyendo aquellos ya vacunados, si se produce un brote de gripe en la comunidad donde viven;
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las personas que presentan un mayor riesgo de complicaciones, incluyendo la muerte (esto puede incluir a personas inmunocomprometidas); las personas que no pudieron recibir la vacuna debido a la escasez, si tienen un alto riesgo de desarrollar complicaciones de la gripe.
Un metanálisis ha demostrado que los antivirales utilizados de manera profiláctica pueden reducir la propagación de la gripe sintomática dentro de los hogares.[121]
El oseltamivir se puede utilizar en adultos y niños de todas las edades, y se administra durante 10 días (hasta 6 semanas durante una epidemia) para esta indicación. El tratamiento debe iniciarse dentro de los 2 días siguientes a la exposición.
El zanamivir se administra durante 10 días en adultos y niños de más de 5 años para esta indicación, y debe iniciarse dentro de los 1.5 a 2.0 días de la exposición.
En vista de la menor exposición sistémica, se recomienda el zanamivir como primera opción en las mujeres embarazadas, aunque se puede utilizar cualquiera de los dos fármacos. En las mujeres que están amamantando, se prefiere el oseltamivir al zanamivir.
Opciones primarias
paracetamol: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día
O
ibuprofeno: 200-400 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 2400 mg/día
Los antipiréticos/analgésicos se recomiendan para el alivio de los síntomas de cefalea, fiebre y mialgia.
El ibuprofeno conlleva un mayor riesgo de efectos adversos potencialmente graves que el paracetamol.
enfermedad con complicaciones o con alto riesgo de desarrollar complicaciones: si acuden ≤48 horas desde el inicio de los primeros síntomas
Tratamiento recomendado para ALGUNOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
oseltamivir: 75 mg por vía oral dos veces al día
O
zanamivir: 10 mg (dos inhalaciones) dos veces al día
O
peramivir: 600 mg por vía intravenosa en dosis única
O
baloxavir marboxil: peso corporal 40-79 kg: 40 mg por vía oral como dosis única; peso corporal ≥80 kg: 80 mg por vía oral como dosis única
Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan que el tratamiento antiviral se administre lo antes posible a los pacientes con gripe confirmada o cuando esta se sospecha y que padecen una enfermedad grave, complicada o progresiva, o que requieren ingreso hospitalario, así como a los pacientes que corren un mayor riesgo de sufrir complicaciones.[109][2][112] Aunque los antivirales están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) para las enfermedades agudas sin complicaciones, las guías de práctica clínica tienden a recomendar estos fármacos para las enfermedades complicadas, así como para aquellos que corren el riesgo de sufrir complicaciones. Las directrices locales pueden variar y deben ser consultadas.[113]
Los beneficios del tratamiento son mayores cuando los medicamentos se empiezan a administrar dentro de las primeras 24 a 30 horas tras el inicio de los síntomas.[128]
Oseltamivir y zanamivir deben administrarse dentro de los 2 días siguientes al inicio de los síntomas y durante 5 días para esta indicación. Peramivir se administra en dosis única intravenosa en los 2 días siguientes al inicio de los síntomas.[109][112]Peramivir se puede recomendar para aquellos que no pueden tomar inhibidores de la neuraminidasa orales o inhalados.
El baloxavir marboxil, un inhibidor de la endonucleasa ácida de la polimerasa, es activo contra la gripe A y B. La FDA ha aprobado el baloxavir marboxil para el tratamiento de la gripe aguda sin complicaciones en pacientes de ≥12 años que han presentado síntomas durante no más de 48 horas y que, por lo demás, están sanos o corren un alto riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la gripe.
Los antivirales no sustituyen la vacuna contra el virus de la gripe estacional.
Las mujeres embarazadas que presenten una enfermedad sin complicaciones por gripe y no presenten evidencias de enfermedad sistémica pueden recibir zanamivir u oseltamivir.[109] A la vista de su menor exposición sistémica, se recomienda recurrir a zanamivir como primera opción, aunque puede usarse cualquiera de los dos fármacos.
En mujeres que están en periodo de lactancia materna, es preferible oseltamivir a zanamivir.
con superinfección bacteriana de origen desconocido: excluyendo la otitis media
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
ceftriaxona: 2 g por vía intravenosa una vez al día
O
cefotaxima: 1-2 g por vía intravenosa cada 6-8 horas
O
cefuroxima: 750-1500 mg por vía intravenosa cada 6-8 horas
Opciones secundarias
levofloxacino: 500 mg por vía oral/intravenosa una vez al día durante 7-14 días; o 750 mg por vía oral/intravenosa una vez al día durante 5 días
O
moxifloxacino: 400 mg por vía oral/intravenosa una vez al día
Los antibióticos deben reservarse para determinadas complicaciones de la gripe aguda, como neumonía bacteriana o sinusitis.
La elección de antibióticos debe ir guiada por la tinción de Gram y el cultivo, o bien se pueden proporcionar antibióticos empíricos eficaces contra las bacterias patógenas más frecuentes después del virus de la gripe, a saber: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus o Haemophilus influenzae (algunos ejemplos de opciones empíricas adecuadas figuran más arriba).[2] El tratamiento puede administrarse de forma ambulatoria si el paciente no sufre dificultad respiratoria y se encuentra hemodinámicamente estable. Sin embargo, se debe someter al paciente a una monitorización estrecha y un seguimiento atento para evaluar si es necesario ingresarlo para atención hospitalaria.
Cuando se usan las fluoroquinolonas, los médicos deben tener en cuenta que se han asociado con eveneventos adversostos adversos musculoesqueléticos y del sistema nervioso incapacitantes y potencialmente irreversibles.[130][131] Además, la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. ha emitido advertencias sobre el mayor riesgo de disección aórtica, hipoglucemia significativa y efectos adversos para la salud mental en pacientes que toman fluoroquinolonas.[132][133]
Las fluoroquinolonas no se recomiendan durante el embarazo. Sin embargo, las cefalosporinas son adecuadas para su uso en mujeres embarazadas.
El curso del tratamiento es generalmente de 7 a 14 días.
sospecha de sobreinfección o sobreinfección conocida por Staphylococcus aureus: excluida la otitis media
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
oxacilina: 2 g por vía intravenosa cada 4 horas
O
nafcilina: 2 g por vía intravenosa cada 4 horas
O
vancomicina: 1 g por vía intravenosa cada 12 horas
O
linezolid: 600 mg por vía intravenosa o vía oral cada 12 horas
Si se sospecha que Staphylococcus aureus es una fuente de infección, se debe añadir cobertura antiestafilocócica. Se debe sospechar la presencia de una infección por S aureus en pacientes con gripe y neumonía superpuesta en la radiografía de tórax.
Si se confirma la infección por S aureus, se debe detener la antibioticoterapia de amplio espectro y continuar el tratamiento con oxacilina o nafcilina.
Si se confirma la presencia de SARM, se debe suspender la terapia antibiótica de amplio espectro y continuar el tratamiento con vancomicina o linezolid.
El curso de tratamiento es generalmente de 10 a 14 días; pueden requerirse cursos más largos (hasta 21 días) para la infección por SARM.
con otitis media
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
amoxicilina: 500-875 mg por vía oral cada 12 horas durante 7 días
O
amoxicilina/ácido clavulánico: 500-875 mg por vía oral cada 12 horas durante 7 días
MásOpciones secundarias
cefdinir: 300 mg por vía oral cada 12 horas durante 10 días
O
cefuroxima: 250-500 mg por vía oral cada 12 horas durante 10 días
Opciones terciarias
azitromicina: 500 mg por vía oral una vez al día durante 3 días
O
claritromicina: 250-500 mg por vía oral cada 12 horas durante 7 días
La otitis media puede ser tratada inicialmente con amoxicilina. La falta de mejoría a las 48-72 horas sugiere que la terapia inicial no fue adecuada. Esto se debe generalmente a una infección por un microorganismo resistente a los antibióticos betalactámicos (Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae resistente a fármacos), lo que indica la necesidad de un fármaco sensible a los betalactámicos, como amoxicilina/clavulanato o una cefalosporina.
En pacientes alérgicos a la penicilina, se puede administrar azitromicina o claritromicina como alternativa. Sin embargo, puede que las cepas neumocócicas aisladas resistentes no respondan a este tratamiento.[134]
La amoxicilina y las cefalosporinas se consideran seguras para mujeres embarazadas.
Opciones primarias
paracetamol: 10-15 mg/kg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 75 mg/kg/día;
O
ibuprofeno: 5-10 mg por vía oral cada 4-6 horas, cuando sea necesario, máximo 30 mg/kg/día
Los antipiréticos/analgésicos se recomiendan para el alivio de los síntomas de cefalea, fiebre y mialgia.
El ibuprofeno conlleva un mayor riesgo de efectos adversos potencialmente graves que el paracetamol.
No se debe administrar aspirina a niños de menos de 16 años debido al riesgo de síndrome de Reye.
enfermedad con complicaciones o con alto riesgo de desarrollar complicaciones: si acuden ≤48 horas desde el inicio de los primeros síntomas
Tratamiento recomendado para ALGUNOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
oseltamivir: bebés prematuros: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis; niños de <1 año de edad: 3 mg/kg por vía oral dos veces al día; niños ≥1 año de edad y peso corporal ≤15 kg: 30 mg por vía oral dos veces al día; 15-23 kg: 45 mg por vía oral dos veces al día; 23-40 kg: 60 mg por vía oral dos veces al día; >40 kg: 75 mg por vía oral dos veces al día
O
zanamivir: niños >7 años: 10 mg (dos inhalaciones) dos veces al día
O
peramivir: niños ≥2 años de edad: 12 mg/kg por vía intravenosa en una sola dosis, máximo 600 mg/dosis
O
baloxavir marboxil: niños ≥12 años de edad y peso corporal 40-79 kg: 40 mg por vía oral como dosis única; niños ≥12 años de edad y peso corporal ≥80 kg: 80 mg por vía oral como dosis única
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los EE.UU. (CDC) recomiendan que el tratamiento antiviral se administre lo antes posible a los pacientes con gripe confirmada o cuando esta se sospecha y que padecen una enfermedad grave, complicada o progresiva, o que requieren ingreso hospitalario, así como a los pacientes que corren un mayor riesgo de sufrir complicaciones.[2][109][112] Aunque los antivirales están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) para las enfermedades agudas sin complicaciones, las guías de práctica clínica tienden a recomendar estos fármacos para las enfermedades complicadas, así como para aquellos que corren el riesgo de sufrir complicaciones. Las directrices locales pueden variar y deben ser consultadas.[113]
Las ventajas del tratamiento son mayores cuando los medicamentos se empiezan a administrar dentro de las primeras 24 a 30 horas tras el inicio de los síntomas.[135][128][136][129]
Oseltamivir y zanamivir se deben administrar dentro de los 2 días siguientes al inicio de los síntomas y durante 5 días para esta indicación. Peramivir se puede administrars a niños a partir de los 2 años de edad que no hayan tenido síntomas durante más de 2 días.[109][112] Peramivir se puede recomendar para aquellos que no pueden tomar inhibidores de la neuraminidasa orales o inhalados.
El baloxavir marboxil, un inhibidor de la endonucleasa ácida de la polimerasa, es activo contra la gripe A y B. La FDA ha aprobado el baloxavir marboxil para el tratamiento de la gripe aguda sin complicaciones en niños de ≥12 años que han presentado síntomas durante no más de 48 horas y que, por lo demás, están sanos o corren un alto riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la gripe.
Los antivirales no sustituyen la vacuna contra el virus de la gripe estacional.
Los niños de edad <1 año que presenten síntomas de gripe estacional deben tratarse con oseltamivir.[109]
con superinfección bacteriana de origen desconocido: excluyendo la otitis media
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
ceftriaxona: 50-75 mg/kg/día por vía intravenosa
Los antibióticos deben reservarse para determinadas complicaciones de la gripe aguda, como neumonía bacteriana o sinusitis.
La elección de los antibióticos debe guiarse por la tinción de Gram y el cultivo, o proporcionar antibióticos empíricos eficaces contra los patógenos bacterianos más comunes después de la gripe, a saber, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus o Haemophilus influenzae (un ejemplo de opción empírica adecuada se enumera más arriba).[2] El tratamiento puede administrarse de forma ambulatoria si el paciente no sufre dificultad respiratoria y se encuentra hemodinámicamente estable. Sin embargo, se debe someter al paciente a una monitorización estrecha y un seguimiento atento para evaluar si es necesario ingresarlo para atención hospitalaria.
El curso del tratamiento es generalmente de 7 a 14 días.
sospecha de sobreinfección o sobreinfección conocida por Staphylococcus aureus: excluida la otitis media
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
oxacilina: 100-200 mg/kg/día por vía intravenosa administrados en tomas fraccionadas cada 6 horas, máximo 12 g/día
O
nafcilina: 50-200 mg/kg/día por vía intravenosa administrados en tomas fraccionadas cada 4-6 horas, máximo 12 g/día
O
vancomicina: 10-15 mg/kg/día por vía intravenosa cada 6 horas, máximo 2000 mg/día
O
linezolid: 10 mg/kg por vía intravenosa/oral cada 8 horas, máximo 600 mg/dosis
Si se sospecha que Staphylococcus aureus es una fuente de infección, se debe añadir cobertura antiestafilocócica. Se debe sospechar la presencia de infección por S aureus en pacientes con gripe y neumonía superpuesta en la radiografía de tórax.
Si se confirma la infección por S aureus, se debe detener la antibioticoterapia de amplio espectro y continuar el tratamiento con oxacilina o nafcilina.
Si se confirma la presencia de SARM, se debe suspender la terapia antibiótica de amplio espectro y continuar el tratamiento con vancomicina o linezolid.
El curso de tratamiento es generalmente de 10 a 14 días; pueden requerirse cursos más largos (hasta 21 días) para la infección por SARM.
con otitis media
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
amoxicilina: 80-90 mg/kg/día por vía oral administrados en tomas fraccionadas cada 12 horas durante 10 días
O
amoxicilina/ácido clavulánico: >3 meses de edad: 80-90 mg/kg/día por vía oral administrados en tomas fraccionadas cada 12 horas durante 10 días
MásOpciones secundarias
cefdinir: >6 meses de edad: 14 mg/kg/día por vía oral durante 10 días
O
cefuroxima: 30 mg/kg/día por vía oral administrados en tomas fraccionadas cada 12 horas durante 10 días
Opciones terciarias
azitromicina: >6 meses de edad: 10 mg/kg/día por vía oral el primer día, seguidos de 5 mg/kg/día durante 4 días; o 10 mg/kg/día por vía oral durante 3 días; o 30 mg/kg/día por vía oral en dosis única
O
claritromicina: >6 meses de edad: 15 mg/kg/día por vía oral administrados en tomas fraccionadas cada 12 horas durante 10 días
Más del 80% de los niños con otitis media aguda neumocócica responden al tratamiento con amoxicilina en dosis alta.[137]
La falta de mejoría al cabo de 48 a 72 horas en un paciente tratado con terapia antimicrobiana sugiere que el tratamiento inicial no fue adecuada. Esto se debe generalmente a una infección por un microorganismo resistente a los antibióticos betalactámicos (Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae resistente a fármacos), lo que indica la necesidad de un fármaco sensible a los betalactámicos, como amoxicilina/clavulanato o una cefalosporina.
En pacientes alérgicos a la penicilina, se puede administrar azitromicina o claritromicina como alternativa. Sin embargo, puede que las cepas neumocócicas aisladas resistentes no respondan a este tratamiento.[134]
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