Enfoque

La gripe se produce en brotes principalmente de diciembre a marzo en el hemisferio norte y entre mayo y septiembre en el hemisferio sur. El conocimiento de la actividad de la enfermedad en la comunidad local es importante a la hora de valorar la probabilidad de que un paciente tenga gripe. Los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de EE.UU. publican un informe semanal de vigilancia de la gripe en EE.UU, CDC: FluView - weekly influenza surveillance report external link opens in a new window y la Organización Mundial de la Salud también hace un seguimiento e informa sobre las tasas de incidencia de la gripe. WHO: influenza update external link opens in a new window

El diagnóstico es generalmente clínico durante un brote en el entorno comunitario. Los pacientes con un riesgo alto de desarrollar complicaciones, incluidos los que tienen antecedentes de enfermedad pulmonar, cardíaca o nefropatía crónicas, lactantes y niños pequeños y adultos de edad avanzada, necesitan una atención especial.[13] Deben realizarse pruebas para detectar la presencia de gripe si ello va a influir en la decisión de comenzar un tratamiento antiviral, pedir pruebas diagnósticas adicionales o instaurar medidas de control de la infección y para la vigilancia de la circulación de la gripe en el entorno comunitario.[78]

Anamnesis y exploración física

La gripe suele presentarse en la mayoría de los casos en forma de enfermedad respiratoria durante la estación invernal. Tras un período de incubación de aproximadamente 2 días, se produce una aparición repentina de fiebre alta, escalofríos, cefalea y mialgia. Estos síntomas sistémicos pueden venir acompañados de síntomas de las vías respiratorias altas y bajas similares a los del resfriado común, como tos y dolor de garganta.[79] La diseminación viral de la gripe alcanza su máximo dentro de las 48 horas de la enfermedad y, en la mayoría de casos que no presentan complicaciones, se resuelve en el plazo de 1 semana.[80] La gripe no suele presentarse con síntomas gastrointestinales primarios tales como náuseas y vómitos, excepto en la población pediátrica. La diarrea es poco frecuente con la gripe y sugeriría una gastroenteritis viral, que se suele conocer como gripe estomacal.

Durante un brote de gripe conocido, se debe considerar que cualquier persona con fiebre aguda y síntomas respiratorios puede tener gripe. Sin embargo, si la persona estuvo expuesta a la gripe o a una situación en la que la gripe se pueda propagar con rapidez (p. ej., un viaje internacional, cruceros), el diagnóstico de la gripe debe tenerse en cuenta en cualquier momento del año.

Aunque no hay signos patognomónicos claros de gripe, esta afecta a las vías respiratorias altas y bajas y viene acompañada de síntomas sistémicos. La fiebre, cefalea, mialgia y fatiga suelen venir acompañadas de síntomas de las vías respiratorias altas, como dolor de garganta, y de las vías respiratorias bajas, como tos.[81] No todos los pacientes con gripe presentan estos síntomas y los que sí los presentan pueden no tener gripe. En total, hasta el 85% de los pacientes con gripe presentan síntomas clínicos de la enfermedad. Las manifestaciones de la infección gripal también dependen de la edad del paciente y de sus antecedentes previos de inmunización.[81][79]

Con casos esporádicos de gripe, puede ser difícil diferenciar clínicamente la gripe de las infecciones causadas por otros virus respiratorios. En esta situación, la infección por el virus de la gripe puede ser responsable solo de un número reducido de estos casos. En una revisión de 497 episodios de infección de las vías respiratorias altas en pacientes de edad avanzada residentes en el entorno comunitario durante los inviernos de 1992 a 1994, se identificó un agente patógeno en el 43% de los casos. Los agentes patógenos más frecuentes fueron rinovirus (52%) y coronavirus (26%); la gripe A o B fue responsable solo del 10%.[82]

Los hallazgos clínicos son útiles, pero no confirman ni descartan el diagnóstico de gripe.[79] El examen puede arrojar hallazgos no específicos, ya que los hallazgos físicos suelen ser pocos en casos de gripe sin complicaciones. El paciente puede presentar temperaturas elevadas y rubefacción y la orofaringe puede mostrar hiperemia, con quejas de dolor de garganta grave. También puede aparecer linfadenopatía cervical leve, que es más frecuente en pacientes más jóvenes.

Análisis clínicos

La función de los análisis clínicos es reducir el uso inadecuado de antibióticos y ofrecer la opción de seguir un tratamiento antiviral. Las pruebas diagnósticas, junto con la vigilancia, también pueden detectar los tipos, subtipos y cepas circulantes predominantes de la gripe.[78]

  • Cabe considerar la realización de pruebas ambulatorias a cualquier persona que tenga un riesgo alto de desarrollar complicaciones de la gripe y que presente una enfermedad febril aguda (de hasta 5 días).

  • Las personas ambulatorias inmunocomprometidas, adultos de edad avanzada y lactantes y niños con enfermedad respiratoria febril de cualquier duración deben someterse a pruebas de la gripe durante un brote.

  • Los pacientes hospitalizados con fiebre o que desarrollen fiebre durante una hospitalización por infección respiratoria deben someterse a pruebas de la gripe.

Entre las pruebas diagnósticas disponibles para la gripe se incluyen cultivos virales, serología, pruebas rápida de antígenos, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y pruebas de inmunofluorescencia.[78][83][84][85]

Se recomiendan muestras nasofaríngeas a fin de obtener una muestra respiratoria para aislamiento viral. Son más eficaces que las muestras de exudado faríngeo. El cultivo viral sigue siendo la prueba definitiva, a pesar de la disponibilidad de las pruebas diagnósticas rápidas. No suele usarse para el manejo clínico inicial, ya que los resultados pueden tardar hasta 72 horas en notificarse. En lugar de ello, se usa para confirmar pruebas de cribado y para la vigilancia de la salud pública. Solo los gérmenes aislados del cultivo pueden facilitar información específica sobre las cepas y subtipos circulantes de los virus de la gripe. Los virus aislados también pueden proporcionar información sobre el surgimiento de resistencia a los antivirales y el desarrollo de nuevos subtipos de la gripe A que puedan provocar una pandemia.

En el entorno ambulatorio, debe tomarse un exudado, lavado o aspirado nasal en los 4 primeros días de la enfermedad. Las pruebas rápidas de la gripe ofrecen resultados en el plazo de 30 minutos o menos; el cultivo viral ofrece resultados en el plazo de 3 a 10 días. Las pruebas rápidas tienen una sensibilidad aproximada del 70% y una especificidad del 90% para detectar la gripe.

Las pruebas serológicas rutinarias de la gripe requieren sueros emparejados de la fase aguda y convaleciente. No se recomiendan para la toma de decisiones clínicas precisas.

Durante los brotes de gripe, las muestras respiratorias deben analizarse tanto mediante pruebas rápidas como mediante cultivo viral. El cultivo viral es esencial para determinar los subtipos de gripe A y las cepas de gripe A y B que provocan la enfermedad, así como para la vigilancia de nuevas cepas que tal vez deban incluirse en la vacuna antigripal del siguiente año. El cultivo viral también puede ayudar a detectar otras causas de enfermedad.

Neumonía

Si un paciente tiene una enfermedad crónica subyacente o se incluye en una categoría de alto riesgo, cabe considerar la posibilidad de que existe una neumonía viral o bacteriana. Estos pacientes experimentarán una persistencia de los síntomas superior al plazo habitual para la resolución de una gripe sin complicaciones. Puede haber fiebre alta, tos y disnea. Si se produce una exacerbación de la fiebre y la tos con esputo purulento, lo más probable es que haya una neumonía bacteriana secundaria. Una radiografía de tórax confirma los infiltrados.

Diagnóstico en niños

Los signos y síntomas de la afectación de las vías respiratorias altas o bajas son frecuentes, pero la gripe puede darse de forma más variable en niños, según su edad y exposición previa.

Los síntomas típicos de una infección por el virus de la gripe sin complicaciones suelen estar presentes e incluyen la aparición repentina de fiebre, cefalea, mialgia y malestar general, junto con manifestaciones de enfermedad de las vías respiratorias, como tos, dolor de garganta y rinitis.

No obstante, los niños pequeños suelen esforzarse por verbalizar síntomas tales como mialgia y cefalea. Pueden tener fiebre más alta que los pacientes adultos, sufrir convulsiones febriles y tener más dolencias gastrointestinales (p. ej., náuseas y vómitos, poco apetito).[86][87] Los síntomas respiratorios pueden ser menos evidentes en niños al comienzo de la enfermedad que en adolescentes y adultos.[86]

Los hallazgos clínicos en niños pueden incluir fiebre, taquipnea, eritema conjuntival, edema y secreciones nasales, hiperemia de la orofaringe y adenopatía cervical.[88]

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