Manejo de las afecciones coexistentes en el contexto de COVID-19

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Última revisión: 27 Abril 2023

Última actualización: 10 Ago 2022

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Esta página resume importantes consideraciones para el cuidado de las personas que presentan afecciones médicas coexistentes durante la pandemia COVID-19. Los puntos principales de las declaraciones de orientación y posición se resumen para cada afección y hay un enlace al tema principal de Best Practice de BMJ. Este tema general se revisa y actualiza continuamente y se añadirán más afecciones a esta lista.

Nuestro tema completo sobre la enfermedad del Coronavirus 2019 (COVID-2019) incluye información sobre el diagnóstico y el manejo, así como la prevención, el diagnóstico diferencial, la epidemiología, la etiología, el pronóstico y las complicaciones.

Consideraciones para la atención perinatal

Gravedad del COVID-19 en mujeres embarazadas

Las mujeres embarazadas corren el riesgo de sufrir una infección por COVID-19 más grave y deben tomar precauciones adicionales, especialmente las que están por encima de las 28 semanas de gestación.[1][2][3][4][5]

El embarazo aumenta el riesgo de ingreso hospitalario, de ingreso en la unidad de cuidados intensivos y de recibir ventilación mecánica.[2][6] Las mujeres embarazadas deben ser asesoradas sobre el riesgo de enfermedad grave por COVID-19 y la importancia de las medidas preventivas.[6]

Los factores de riesgo para el ingreso hospitalario con infección por COVID-19 durante el embarazo incluyen: no estar vacunado; pertenecer a un grupo étnico de raza negra, asiática o de otra minoría; tener un IMC de 25 o más; comorbilidad previa al embarazo (como diabetes o hipertensión); tener 35 años o más; mayor privación socioeconómica.[7][8] En los EE.UU., las mujeres hispanas y de raza negra no hispanas también parecen estar afectadas de forma desproporcionada por la infección por el SARS-CoV-2 durante el embarazo.[6]

El COVID-19 materno se asocia a un mayor riesgo de preeclampsia/eclampsia, parto prematuro, nacimiento por cesárea de urgencia, ingreso materno prolongado tras el parto, tromboembolismo venoso, infarto de miocardio y mortalidad materna o morbilidad grave por complicaciones obstétricas.[7][9][10][11][12][13][14][15][16][17] Las comorbilidades preexistentes, una edad mayor de la madre, la obesidad previa al embarazo, la diabetes gestacional, la preeclampsia y la etnia de raza distinta de la blanca se asocian a una mayor gravedad de la enfermedad COVID-19 durante el embarazo.[2][11][18][16]

La gravedad de la enfermedad se asocia con mayores tasas de parto prematuro, parto por cesárea, ingreso en la unidad de cuidados intensivos maternos, ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales y muerte materna.[2][19][20] El estatus materno relativo al SARS-CoV-2 no parece afectar a la hemorragia postnatal, a la puntuación de Apgar a los 5 minutos de vida, o al peso al nacer para la edad gestacional.[9][21]

Impacto de la infección materna por COVID-19 en el neonato

Los lactantes nacidos de madres que dan positivo en la prueba del SARS-CoV-2 presentan un mayor riesgo de ingreso en cuidados neonatales, ingreso neonatal prolongado, hiperbilirrubinemia, síndrome de dificultad respiratoria y cualquier otro trastorno respiratorio.[12][21][22] Un estudio de EE.UU. encontró que el riesgo de mortinato era mayor entre las mujeres que tenían COVID-19 en el momento del parto en comparación con las que no presentaban COVID-19; la asociación era mayor durante el periodo de predominio de la variante Delta en comparación con el periodo anterior a la misma.[23]

Menos del 2% de los bebés nacidos de madres con COVID-19 tienen una infección confirmada de SARS-CoV-2. La transmisión puede producirse en el útero, perinatalmente o en el periodo postnatal temprano. La infección materna grave, la muerte de la madre, el ingreso de la madre en una unidad de cuidados intensivos y la infección materna postnatal se asociaron con un mayor riesgo de positividad del SRAS-CoV-2 en el recién nacido.[24]

Vacunación de mujeres embarazadas y lactantes

Se debe aconsejar a las mujeres embarazadas que se pongan la vacuna contra la gripe.[7] Existe una guía de orientación sobre el uso de las vacunas COVID-19 durante el embarazo.[25] En los Estados Unidos, los Centers for Disease Control and Prevention y el American College of Obstetricians and Gynecologists recomiendan la vacunación con COVID-19 a todas las personas que estén embarazadas, en periodo de lactancia, que intenten quedarse embarazadas ahora o que puedan quedarse embarazadas en el futuro.[26][27] En el Reino Unido, las guías de orientación actualmente recomiendan que se ofrezca la vacunación a las mujeres embarazadas al mismo tiempo que a las no embarazadas, en función de su edad y grupo de riesgo clínico.[7][28] A las mujeres que están en periodo de lactancia materna también se les puede ofrecer cualquier vacuna COVID-19 indicada.[28] Se deben seguir las guías locales de orientación.

La vacunación con una vacuna de ARNm tiene una eficacia del 89.5% contra la infección por SARS-CoV-2 siete días después de la segunda dosis.[29] No existe ninguna asociación entre la vacunación con COVID-19 durante el embarazo y el aborto espontáneo, la hemorragia posparto, la corioamnionitis, el parto por cesárea, el ingreso en cuidados intensivos neonatales, la puntuación de Apgar a los 5 minutos <7, el mortinato, el parto prematuro o el bebé pequeño para la edad gestacional.[29][30][31][32][33][34][35][36][37] La vacunación se asocia con una disminución significativa del riesgo de muerte, en comparación con las mujeres no vacunadas (OR 0.85, intervalo de confianza del 95% [CI] 0.73 a 0.99).[29] Las mujeres no vacunadas tienen más probabilidades de ser ingresadas en el hospital con COVID-19 en comparación con las mujeres vacunadas.[38][39]

En un estudio retrospectivo de cohortes de carácter observacional, las mujeres que recibieron una vacuna contra el SARS-CoV-2 durante el embarazo tenían más probabilidades de tener fiebre, malestar general/fatiga, reacciones locales y linfadenopatía/linfadenitis, en comparación con las mujeres que no recibieron ninguna vacuna contra el SARS-CoV-2. No se produjeron eventos adversos agudos graves evaluados (trombosis venosa cerebral, encefalitis o mielitis, miocarditis o pericarditis, embolia pulmonar o síndrome de Guillain-Barré) con mayor frecuencia en mujeres vacunadas que en los controles no vacunados coincidentes.[40]

El análisis de los embarazos ocurridos durante los ensayos clínicos de la vacuna AZD1222 (AstraZeneca) no demostró ninguna diferencia en las tasas de concepción entre las mujeres que recibieron la vacuna contra el SRAS-CoV-2 y las que recibieron la vacuna de control.[41] Los datos de cohortes también han sugerido que la administración de las vacunas de ARNm de COVID-19 no está asociada con el desarrollo de ovocitos o embriones, la implantación o la pérdida de embarazos tempranos en pacientes sometidas a fertilización in vitro (FIV).[42]

El número necesario para vacunar (NNV) para prevenir un caso sintomático de COVID-19 se ha calculado entre 41 y 206 mujeres embarazadas. El NNV para prevenir el COVID-19 grave se sitúa entre 412 y 2058. Los números necesarios para dañar son 37037 para la miocarditis relacionada con la vacuna y 48780 para la trombosis relacionada con la vacuna con síndrome de trombocitopenia.[43]

Se ha descrito la transferencia de anticuerpos del SRAS-CoV-2 a la sangre del cordón umbilical y a la leche materna tras la vacunación de la madre.[44][45][46][47] Los títulos de anticuerpos anti-SARS-CoV-2 maternos y neonatales son más altos después de una tercera (refuerzo) dosis de la vacuna de ARNm en el segundo trimestre, en comparación con un curso de vacunación primaria de dos dosis en el segundo trimestre.[48] Algunos estudios de casos y controles encontraron que la finalización por parte de la madre de una serie de vacunación con ARNm de COVID-19 de dos dosis durante el embarazo se asocia con un menor riesgo de ingreso hospitalario por COVID-19 entre los bebés de <6 meses.[49][50][51]

Consideraciones sobre la salud mental de las mujeres embarazadas

Las mujeres embarazadas han informado mayores niveles de angustia y síntomas psiquiátricos durante la pandemia de COVID-19.[52] Un informe del Centre for Mental Health and the Maternal Mental Health Alliance completó una rápida revisión de la evidencia del impacto de COVID-19 en la salud mental durante el embarazo y después del parto, y encontró que las mujeres que presentan inseguridad financiera o desigualdad racial presentan un mayor riesgo de mala salud mental.[53]

Atención prenatal e intraparto

Se aconseja a las mujeres que continúen con la atención prenatal de rutina, y el programa de atención prenatal recomendado a nivel nacional debe ofrecerse en su totalidad siempre que sea posible.[7]

Las consideraciones para el cuidado intraparto incluyen:

Se debe ofrecer a las mujeres la prueba del SARS-CoV-2 al ingresar en la unidad de maternidad.[7]
La inducción programada y el parto por cesárea pueden continuar si así se indica, pero si la paciente da positivo por una presunta infección por COVID-19, se debe hacer una evaluación individual para determinar si es seguro reprogramar.[7][54] El estado de COVID-19 por sí solo no es una indicación para un parto por cesárea.[55]
La monitorización fetal continua mediante cardiotocografía durante el trabajo de parto no está indicada para las mujeres asintomáticas que den positivo en el SARS-CoV-2, a menos que haya otra indicación para la monitorización (p. ej. un parto por cesárea previo). A las mujeres con COVID-19 sintomático confirmado o que se sospecha se les debe ofrecer una monitorización fetal continua durante el trabajo de parto y el parto vaginal.[7]
En el caso de los embarazos de bajo riesgo, se puede considerar la posibilidad de dar a luz en el hogar, donde se puede proporcionar el soporte adecuado.[7]

Consideraciones para el cuidado de los recién nacidos

La American Academy of Pediatrics ha publicado una guía de orientación sobre el cuidado de los bebés nacidos de madres que tienen el COVID-19.[56]

En estudios de cohortes de observación se ha comprobado que el riesgo de que el recién nacido adquiera la infección por SARS-CoV-2 es bajo cuando se toman precauciones respecto al contacto y al contacto mediante gota para proteger al recién nacido de las secreciones respiratorias maternas.[57][58][59] Se debe usar una mascarilla y realizar una meticulosa higiene de los senos y las manos, para el contacto directo piel a piel entre la madre y el niño.[1][56]

Los médicos deben atender los partos de acuerdo con sus políticas institucionales normales; la infección materna por COVID-19 por sí sola no es una indicación para atenderla.[60] La reanimación neonatal debe seguir las guías de práctica clínica nacionales y europeas vigentes.[60]

Debe fomentarse la lactancia materna; los beneficios superan sustancialmente los riesgos de transmisión.[4][55] Actualmente no hay evidencia de que el COVID-19 pueda ser transmitido a través de la leche materna.[7][54][61][62] A las mujeres que están en periodo de lactancia materna se les puede ofrecer cualquier vacuna COVID-19 indicada.[27][28]

Los bebés no deben usar mascarillas u otras cubiertas para la cara porque pueden correr el riesgo de asfixia.[7]

Consideraciones para pacientes con afecciones dermatológicas que reciben fármacos que afectan la respuesta inmunitaria

Las personas con enfermedades inflamatorias de la piel tienen un mayor riesgo de muerte relacionada con COVID-19 que la población general, después de ajustar los factores de confusión y mediación (cociente de riesgos instantáneos 1.07, IC del 96% 1.02 a 1.11). También tienen un mayor riesgo de ingreso hospitalario y de cuidados intensivos. Los asiáticos del sur y las personas de origen étnico mixto con enfermedades inflamatorias de la piel corren un mayor riesgo de muerte relacionada con el COVID-19, en comparación con las personas blancas con enfermedades inflamatorias de la piel.[63]

Las personas que toman inhibidores del factor de necrosis tumoral, inhibidores de la interleucina (IL)-12/IL-23 o inhibidores de la IL-17 no tienen un mayor riesgo de ingreso a medicina intensiva o muerte de relacionados con el COVID-19, en comparación con las personas que reciben terapia sistémica estándar (p. ej., metotrexato).[63]

El Consejo Internacional de la Psoriasis aconseja que se sopesen cuidadosamente los beneficios y los riesgos del uso de la terapia inmunosupresora para cada paciente que corra un mayor riesgo de padecer una enfermedad grave a causa de su edad o sus comorbilidades.[64] El National Psoriasis Foundation COVID-19 Task Force de EE.UU. no aconseja que los pacientes suspendan sus tratamientos biológicos o por vía oral para la psoriasis y/o la artritis psoriásica; cualquier decisión de iniciar o detener una terapia sistémica biológica u oral debe ser individualizada e implicar a un profesional de salud.[65]

Aconseje sobre la vacunación con COVID-19 a los pacientes que reciben o tienen programado un tratamiento inmunosupresor y deben consultarse.[28][66]

Existen recomendaciones de expertos para el manejo de la psoraisis, la enfermedad bullosa autoinmunitaria (pénfigo, penfigoide, dermatitis herpetiforme) y la dermatitis atópica (eczema) durante la pandemia.[64][65][67][68]

Consideraciones para los pacientes con afecciones dermatológicas que reciben retinoides orales

La Medicines and Healthcare products Regulatory Agency del Reino Unido ha publicado una guía para ayudar a la prescripción segura de retinoides orales durante la pandemia. Las consultas para considerar una primera prescripción de retinoides orales deben tener lugar cara a cara, siempre que sea posible. Si esto no es posible, una cita a distancia debe incluir la misma discusión completa sobre riesgos y beneficios que una cita presencial. Si el paciente tiene menos de 18 años, un padre o tutor debe participar en parte de la consulta inicial. Se dan consejos para la realización de pruebas de embarazo en casa para cumplir con los requisitos del Pregnancy Prevention Programme y para la monitorización de los análisis de sangre y los síntomas psiquiátricos.[69]

Consideraciones para la endoscopía

La endoscopia gastrointestinal (GI) superior es un procedimiento de alto riesgo para la transmisión del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2). La endoscopia gastrointestinal superior también conlleva un riesgo de infección por SARS-CoV-2. Las guías de práctica clínica de Europa y de Asia y Pacífico realizan recomendaciones para la endoscopia del tracto GI superior e inferior durante la pandemia de COVID-19.[70][71][72]

La endoscopia digestiva debe realizarse siempre para:

Sangrado digestivo agudo del tracto digestivo superior/inferior con inestabilidad hemodinámica
Anemia con inestabilidad hemodinámica
Cápsula endoscópica/enteroscópica para sangrados urgentes o emergentes
Cuerpo extraño en el esófago
Cuerpo extraño de alto riesgo en el estómago
Ictericia obstructiva
Colangitis ascendente aguda.

La guía de orientación aconseja sobre la priorización y el aplazamiento de los procedimientos para otras indicaciones.

Consideraciones para los pacientes que reciben terapia sistémica contra el cáncer

Los pacientes con cáncer corren un mayor riesgo de hospitalización, enfermedad grave y muerte por COVID-19 que los pacientes sin afecciones comórbidas.[73][74][75] Los estudios del efecto de la terapia anti-cáncer sistémica en los resultados de la infección por COVID-19 reportan resultados mixtos. Un estudio observacional de pacientes remitidos a servicios de oncología en Europa informó que la administración de la terapia contra el cáncer (quimioterapia, inmunoterapia y terapias dirigidas) no se asoció con la gravedad o la mortalidad de los casos.[76] Un estudio de observación de los EE.UU. también encontró que la administración de quimioterapia citotóxica no estaba asociada con COVID-19 grave o crítico. Los pacientes con neoplasias malignas pulmonares o hematológicas activas, neutropenia de base o linfopenia en el diagnóstico de COVID-19 presentaron peores resultados.[77] Otro estudio de cohorte encontró que los pacientes que habían recibido tratamiento contra el cáncer en los 3 meses anteriores al diagnóstico de COVID-19 presentaban un riesgo significativamente mayor de resultados adversos en comparación con los pacientes sin cáncer y los pacientes sin tratamiento reciente contra el cáncer presentaban resultados similares a los que no tenían cáncer.[78] Los datos del Coronavirus Cancer Monitoring Project (UKCCMP) del Reino Unido (UKCCMP) revelaron que los pacientes con neoplasias hematológicas presentaban una mayor susceptibilidad al coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave y también tenían una enfermedad COVID-19 más grave, en comparación con los pacientes con tumores de órganos sólidos; la quimioterapia reciente confería un riesgo adicional.[79] El análisis de los datos de las reclamaciones de los seguros médicos de EE.UU. encontró que el cáncer de pulmón, las leucemias y los linfomas eran factores de riesgo significativos de COVID-19 mortal en pacientes <70 años.[80] Entre los pacientes con un diagnóstico reciente de cáncer, los pacientes afroamericanos presentaban un riesgo significativamente mayor de COVID-19 que los pacientes blancos.[75] En Europa, la tasa de letalidad a los 14 días de los pacientes con neoplasias sólidas o hematológicas y con infección confirmada por el coronavirus agudo grave 2 (SARS-CoV-2) disminuyó en el transcurso de la pandemia, pasando del 25.6% en el primer brote importante (de febrero a junio de 2020) al 16.2% en el segundo brote importante (de julio de 2020 a febrero de 2021). El riesgo de complicaciones que requieren ingreso hospitalario y/o terapia antiviral también disminuyó durante el segundo brote importante en comparación con el primero.[81] Un estudio de cohortes informó los resultados de niños y adolescentes (<19 años) con cáncer e infección por COVID-19. Casi el 20% de los pacientes presentaron una infección grave o crítica por COVID-19, y el 3.8% murieron por esta causa. La residencia en un país de renta baja, media-baja o media-alta, la edad de 15-18 años, la linfopenia, la neutropenia y el tratamiento intensivo se asociaron a un mayor riesgo de enfermedad grave o crítica.[82] Los resultados de los pacientes con cáncer pueden verse afectados por las secuelas posteriores al COVID-19.[83]

Los síntomas de presentación más frecuentes de COVID-19 en pacientes con cáncer son fiebre, tos y disnea aguda.[76] Sin embargo, los pacientes pueden presentar síntomas atípicos de COVID-19, y otras afecciones, en particular la sepsis neutropénica y la neumonitis, pueden imitar al COVID-19.[84][85] Los pacientes con fiebre u otros síntomas de infección deben someterse a una evaluación completa.[85]

Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que el tratamiento sistémico contra el cáncer se aplace, si es posible, en los pacientes que tienen COVID-19 hasta que hayan transcurrido al menos 10 días desde una prueba positiva para el SARS-CoV-2 y se haya resuelto cualquier síntoma significativo.[84] El tratamiento anticanceroso sistémico puede continuar si es necesario para el control urgente del cáncer; debe tomarse una decisión compartida con el paciente.[84]

Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que la mayor prioridad para los tratamientos sistémicos contra el cáncer debe ser:[84]

Tratamiento curativo con una alta (más del 50%) probabilidad de éxito
Tratamiento adyuvante o neoadyuvante que añade al menos un 50% de posibilidades de curación a la cirugía o la radioterapia en solitario o al tratamiento administrado en caso de recaída.

El NHS de Inglaterra ha lanzado recomendaciones para cambiar las opciones de tratamiento oncológico sistémico (SACT) contra el cáncer. En ellas se tiene en cuenta el grado de inmunosupresión causado por el tratamiento, la capacidad de administrar el tratamiento en un entorno que reduzca la exposición a COVID-19, la disponibilidad de recursos, la viabilidad y la capacidad.[86]

La European Society for Medical Oncology (ESMO) ha publicado una guía de orientación sobre el manejo de los pacientes con cáncer durante la pandemia de COVID-19 y recomienda que la proporción entre beneficio y riesgo pueda reconsiderarse en algunos pacientes. La ESMO considera que los pacientes que reciben quimioterapia y aquellos que han recibido quimioterapia durante los últimos 3 meses se encuentran en riesgo. La European Society for Medical Oncology (ESMO) sugiere que las decisiones de iniciar o continuar el tratamiento frente al cáncer se discutan, tanto para los pacientes que no tienen la infección por COVID-19, como para aquellos que sí presentan COVID-19, pero son asintomáticos o paucisintomáticos, y que aún son aptos y están dispuestos a ser tratados tras la explicación de los riesgos y beneficios.[87] La prioridad y la intensidad de los cuidados frente al cáncer deben adaptarse al escenario de la pandemia.[88]

ESMO sugiere la siguiente prioridad de pacientes:[87]

Prioridad alta: la afección del paciente es potencialmente mortal de modo inmediato, clínicamente inestable, y/o la magnitud del beneficio justifica la intervención como de alta prioridad (p. ej., una ganancia significativa en supervivencia global y/o una mejoría sustancial de la calidad de vida)
Prioridad media: la situación del paciente no es crítica, pero un retraso superior a 6 semanas podría tener un impacto en el resultado general y/o la magnitud del beneficio justifica la prioridad intermedia
Prioridad baja: la afección del paciente es lo suficientemente estable como para retrasar los servicios por la duración de la pandemia de COVID-19 y/o la intervención no es de prioridad en base a la magnitud del beneficio (p. ej., no hay ganancia en supervivencia y la calidad de vida no cambia o no se ve reducida).

La European Society for Medical Oncology (ESMO) aconseja que, cuando sea factible, todos los pacientes de cáncer que ingresan en un hospital para recibir tratamiento frente al cáncer se sometan a pruebas de cribado del coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave 2 (SARS-CoV-2), independientemente de los resultados de las radiografías de tórax o de los síntomas, si se considera que presentan un alto riesgo de mortalidad por infección del SARS-CoV-2. Los médicos deben examinar rápidamente la presentación clínica del paciente, su anamnesis clínica, de viajes y epidemiológica y los procedimientos previstos para determinar su riesgo de contagio. Los profesionales de salud deben usar meticulosamente el equipo de protección individual. Los médicos deben considerar la posibilidad de administrar el factor estimulante de colonias de granulocitos a los pacientes de edad avanzada con comorbilidades y a los pacientes con un riesgo intermedio o elevado de neutropenia febril, a fin de reducir el riesgo de neutropenia febril. La profilaxis para la tromboembolia venosa se recomienda para pacientes con cáncer y COVID-19. Los inhibidores de los puntos de control inmunológico no deben retrasarse o retenerse en el entorno adyuvante o neoadyuvante cuando exista un beneficio significativo en la supervivencia. Si un paciente que recibe terapia de inhibidores del punto de control inmunológico para una indicación aprobada resulta positivo para el SARS-CoV-2, la terapia de inhibidores del punto de control inmunológico debe suspenderse hasta la recuperación. Los inhibidores de la tirosina cinasa pueden suspenderse hasta la recuperación en pacientes que desarrollan COVID-19 y presentan una enfermedad oncológica estable.[88]

Las guías de práctica clínica de tratamiento de los National Institutes of Health Coronavirus Disease de los EE.UU. (COVID-19) proporcionan recomendaciones para el tratamiento de COVID-19 en adultos y niños con cáncer.[89] Las recomendaciones para el tratamiento de COVID-19 en pacientes con cáncer son las mismas que para la población general; sin embargo, los médicos deben ser conscientes de las posibles interacciones farmacológicas y las toxicidades superpuestas. Se debe consultar a un hematólogo u oncólogo antes de ajustar los medicamentos para el cáncer. Se recomienda la realización de pruebas de diagnóstico molecular para el SARS-CoV-2 en pacientes que desarrollen signos y síntomas de COVID-19 y en pacientes asintomáticos antes de los procedimientos que requieren anestesia y antes de iniciar la quimioterapia citotóxica y la terapia biológica de acción prolongada.

Existen guías de práctica clínica para la vacunación contra el SARS-CoV-2 para los pacientes que reciben SACT.[90][91] Un estudio realizado en Israel examinó de forma prospectiva la inmunogenicidad de la vacuna de ARNm BNT162b2 en pacientes con tumores de órganos sólidos que estaban recibiendo SACT. Después de la primera dosis de la vacuna, el 29% de los pacientes que recibieron el SACT fueron seropositivos al SARS-CoV-2, en comparación con el 84% de los controles. Tras la segunda dosis de la vacuna, el 86% de los pacientes que recibieron el SACT fueron seropositivos al SARS-CoV-2. La vacuna no se asoció a una mayor tasa de acontecimientos adversos en las personas que recibieron el SACT.[92] Un estudio prospectivo de cohortes realizado en el Reino Unido informó de que el SACT no se asoció con una reducción del título de anticuerpos neutralizantes tras la vacunación contra el SARS-CoV-2. La seroconversión de los pacientes con neoplasias de órganos sólidos fue del 39% tras la primera dosis de la vacuna y del 85% tras la segunda dosis. La seroconversión de los pacientes con neoplasias hematológicas fue del 29% tras la primera dosis de la vacuna y del 59% tras la segunda dosis.[93] Un estudio prospectivo, multicéntrico y que no presentaba resultados inferiores a los de la vacuna mRNA-1273 COVID-19 encontró que la mayoría de los pacientes con cáncer que recibieron quimioterapia, inmunoterapia o ambas para un tumor sólido desarrollaron una respuesta de anticuerpos adecuada a la vacunación.[94] Un estudio de casos y controles basado en la población, realizado en el Reino Unido, informó la eficacia de la vacuna contra el SARS-CoV-2 del 69.8% en la población de control y del 65.5% en pacientes con cáncer. Después de 3 a 6 meses, la eficacia de la vacuna era del 61.4% en la población de control, pero había disminuido al 47.0% en los pacientes con cáncer.[95] Los pacientes vacunados con cáncer tienen tasas de letalidad más bajas, menor riesgo de complicaciones debido a la COVID-19 y menos necesidad de terapia específica contra la COVID-19 y oxigenoterapia, en comparación con los pacientes no vacunados con cáncer.[96]

Los pacientes con cáncer pueden presentar un mayor riesgo de infección por COVID-19 después de la vacunación en comparación con los pacientes sin cáncer.[97] Los datos de los registros internacionales han encontrado que los pacientes con cáncer que desarrollan una infección por COVID-19 después de la vacunación completa siguen estando en riesgo de sufrir resultados graves.[98] Entre los pacientes que sufrieron una infección en personas vacunadas, los que presentaban neoplasias malignas hematológicas estaban sobrerrepresentados.

Consideraciones para los pacientes que reciben radioterapia

La European Society for Medical Oncology (ESMO) ha publicado una guía de orientación sobre el manejo de los pacientes con cáncer durante la pandemia de COVID-19 y recomienda que la proporción entre beneficio y riesgo pueda reconsiderarse en algunos pacientes. La ESMO considera que los pacientes que reciben radioterapia extensa se encuentran en riesgo. La European Society for Medical Oncology (ESMO) sugiere que las decisiones de iniciar o continuar el tratamiento frente al cáncer se discutan, tanto para los pacientes que no presentan la infección por COVID-19, como para aquellos que sí presentan infección por COVID-19, pero son asintomáticos o paucisintomáticos, y que aún son aptos y están dispuestos a ser tratados tras la explicación de los riesgos y beneficios.[87][88]

ESMO sugiere la siguiente prioridad de pacientes:[87]

Prioridad alta: la afección del paciente es potencialmente mortal de modo inmediato, clínicamente inestable, y/o la magnitud del beneficio justifica la intervención como de alta prioridad (p. ej., una ganancia significativa en supervivencia global y/o una mejoría sustancial de la calidad de vida)
Prioridad media: la situación del paciente no es crítica, pero un retraso superior a 6 semanas podría tener un impacto en el resultado general y/o la magnitud del beneficio justifica la prioridad intermedia
Prioridad baja: la afección del paciente es lo suficientemente estable como para retrasar los servicios por la duración de la pandemia de COVID-19 y/o la intervención no es de prioridad en base a la magnitud del beneficio (p. ej., no hay ganancia en supervivencia y la calidad de vida no cambia o no se ve reducida).

El International Lymphoma Radiation Oncology Group ha publicado las guías de práctica clínica en casos de urgencias para la radioterapia en neoplasias hematológicas, cuando se necesita radioterapia. Se pueden administrar fraccionamientos de dosis alternativas.[99]

La European Society for Radiotherapy and Oncology (ESTRO) y la American Society for Radiation Oncology (ASTRO) han publicado una guía de orientación sobre radioterapia para el cáncer de pulmón en la actual pandemia COVID-19.[100] Destacan que el pronóstico de los pacientes con cáncer de pulmón no debe verse comprometido por apartarse de la práctica de la radioterapia recomendada por las guías de práctica clínica; sin embargo, en general se recomienda retrasar o interrumpir el tratamiento en el caso de los pacientes con COVID-19. Un grupo internacional de expertos en el tratamiento del cáncer de pulmón también ha publicado recomendaciones para optimizar el resultado de la radioterapia del cáncer de pulmón durante la pandemia.[101]

Se pueden encontrar más recursos de oncología en:

Consideraciones para pacientes con enfermedades neuromusculares

La World Muscle Society ha publicado consejos para el manejo de pacientes con enfermedades neuromusculares durante la pandemia de COVID-19. Los pacientes deben seguir tomando corticoesteroides y pueden requerir un aumento de la dosis si se enferman. Si el paciente se enferma, no se debe suspender el uso de corticoesteroides. El tratamiento inmunosupresor no debe interrumpirse de forma preventiva a menos que un médico especialista recomiende lo contrario. Si un paciente que toma medicamentos inmunosupresores se enferma, debe tomarse una decisión individual con respecto a la abstinencia temporal o al cambio del fármaco inmunosupresor con su especialista en medicina neuromuscular. Cuando se inician el tratamiento de inmunosupresores, el riesgo de enfermar gravemente de COVID-19 debe equilibrarse con el riesgo de aplazar el tratamiento.[102]

Siempre que sea posible, los tratamientos de las enfermedades neuromusculares deben administrarse en un entorno no hospitalario y se debe utilizar la inmunoglobulina subcutánea en lugar de la inmunoglobulina intravenosa. No se espera que la inmunoglobulina intravenosa, el intercambio de plasma y el tratamiento con inhibidores del complemento afecten al riesgo de infección por COVID-19 o de enfermedad grave. La cloroquina y la azitromicina no deben administrarse a los pacientes con miastenia grave, a menos que se disponga de asistencia respiratoria.[102]

En el Reino Unido, se debe ofrecer la vacunación a las personas de 12 años o más con afecciones de salud subyacentes específicas que las pongan en riesgo de padecer COVID-19 grave; esto incluye actualmente a las personas con neurodiscapacidades graves y/o afecciones neuromusculares que comprometan la función respiratoria.[28]

Uso de inhibidores de la IECA y antagonistas de los receptores de angiotensina II

Las personas con enfermedades cardiovasculares presentan un mayor riesgo de sufrir complicaciones graves y de morir a causa del COVID-19; sin embargo, los metanálisis no han encontrado ninguna asociación entre el uso de inhibidores IECA o de antagonistas de los receptores de la angiotensina-II y la mortalidad por COVID-19, la necesidad de ventilación mecánica o los eventos cardíacos adversos.[103][104][105] El uso de inhibidores de la ECA o de antagonistas de los receptores de la angiotensina II se ha asociado a una mayor supervivencia en los pacientes con COVID-19.[106][107]

Los grupos británicos, europeos, americanos y asiáticos de estudios del corazón aconsejan que los pacientes sigan tomando los inhibidores IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II tal como se les ha prescrito.[108][109][110][111] Cualquier cambio de medicación debe basarse en la evaluación del riesgo de cada paciente.

Rutina de inmunización

La Organización Mundial de la Salud reconoce que la inmunización es un servicio de salud básico que debe ser priorizado y salvaguardado durante la pandemia de COVID-19, donde sea factible, para prevenir la morbilidad y la mortalidad por enfermedades no-COVID-19 prevenibles por vacunación.[112]

La capacidad de mantener la inmunización de rutina diferirá entre países y lugares, dependiendo de factores como la capacidad del sistema de salud y la necesidad de un distanciamiento físico; se deben consultar las directrices locales.[112][113] Se puede dar prioridad a las personas vulnerables con mayor riesgo de morbilidad y mortalidad.[114] En todo el mundo, los servicios de inmunización rutinaria se vieron interrumpidos en 2020 y 2021.[115][116][117][118][119] Aunque se ha producido una recuperación en algunas regiones, muchos niños siguen sin estar vacunados parcialmente o completamente.[115] La Organización Mundial de la Salud y la UNICEF informan el mayor descenso sostenido en las vacunas infantiles en aproximadamente 30 años de 2019 a 2021, y mayoría de los que no se vacunan viven en países de ingresos bajos y medios.[119] Se anima a los médicos a que identifiquen a los niños que han faltado a las visitas de control y/o a las vacunas recomendadas y a que trabajen con las familias para poner al día a los niños lo antes posible.[120][118]

Los Centers for Disease Control and Prevention de EE.UU. recomiendan la vacunación contra la gripe a las personas de ≥6 meses de edad para la temporada de gripe 2021-2022. La vacuna contra la gripe y la vacuna COVID-19 pueden administrarse en la misma visita. La vacunación antigripal debe aplazarse en el caso de los pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 hasta que se hayan recuperado de la enfermedad aguda y ya no sea necesario aislarlos.[121]

El programa de vacunación antigripal 2022-2023 del Reino Unido incluye a todos los niños de 2 a 3 años a 31 de agosto de 2022, a todos los niños en edad de enseñanza primaria (desde la recepción hasta sexto curso), niños de edad de enseñanza secundaria que se centran en los cursos 7, 8 y 9, a personas a menos de 6 meses de los 50 años en grupos de riesgo clínico, a mujeres embarazadas, a personas mayores de 50 años, a personas que viven en hogares residenciales a largo plazo, a contactos cercanos con personas inmunocomprometidas, a los cuidadores y al personal sanitario y social de primera línea.[122][123] Los niveles de actividad de la gripe fueron muy bajos a nivel mundial en 2020-2021 y se espera un resurgimiento de la actividad de la gripe a niveles prepandémicos o superiores en el invierno 2022-2023. La vacunación contra la gripe es importante para reducir la morbilidad y la mortalidad derivadas de la gripe, así como para reducir los ingresos hospitalarios en una época en la que puede haber una cocirculación de la gripe, el SARS-CoV-2 y otros virus respiratorios.[122]

La prioridad del programa de vacunación contra el virus del papiloma humano en el Reino Unido es administrar la primera dosis a todos los niños que reúnen los requisitos, incluidos los que no recibieron la primera dosis programada debido al cierre de las escuelas. El intervalo entre la primera y la segunda dosis puede ampliarse sin comprometer la protección o la eficacia de la segunda dosis.[124]

Vaccination guidance during a pandemic (Centers for Disease Control and Prevention). Opens in new window

Consideraciones para los pacientes que requieren anticoagulación

El Anticoagulation Forum aconseja que si un paciente esta tomando warfarina, se revise la indicación para establecer si la anticoagulación sigue siendo necesaria. En tal caso, los médicos deben considerar si los pacientes pueden cambiar de tratamiento a un anticoagulante oral directo o si el paciente puede automonitorizar su INR. Se puede cambiar a los pacientes de la warfarina a un anti si son candidatos adecuados y están de acuerdo con dicho cambio.[125] El tratamiento con warfarina debe interrumpirse antes de comenzar con los anticoagulantes orales directos.[126] A los pacientes estables que toman warfarina se les puede ofrecer una prueba de INR ampliada; es un intervalo de hasta 12 semanas es adecuado.[125]

El Reino Unido ha emitido una advertencia de seguridad en relación con los pacientes anticoagulados con válvulas cardíacas mecánicas. Los pacientes con válvulas cardíacas mecánicas requieren un tratamiento de por vida con un antagonista de la vitamina K, generalmente warfarina. No se debe cambiar el tratamiento a un anticoagulante oral directo o heparina de bajo peso molecular (HBPM). Se han informado casos de trombosis valvular que requirieron una intervención quirúrgica de urgencia y un caso de anemia grave en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas cuyo tratamiento de anticoagulación se cambió de forma inadecuada durante la pandemia.[127]

Puede ser necesario cambiar la anticoagulación si el paciente es hospitalizado por cualquier razón, incluyendo el diagnóstico de COVID-19. Las directrices de EE.UU. recomiendan que los pacientes que reciben terapias anticoagulantes o antiplaquetarias para enfermedades subyacentes continúen con estos medicamentos si reciben el diagnóstico de COVID-19, a menos que se produzcan hemorragias importantes o se presenten otras complicaciones.[128] El control continuo del INR es importante en el caso de pacientes que toman warfarina u otros antagonistas de la vitamina K si se sospecha o confirma una infección por COVID-19.[126] Pueden indicarse ajustes en la anticoagulación habitual, especialmente si el paciente recibe antibióticos o antivirales.[126] Se ha desarrollado una herramienta en línea para comprobar las posibles interacciones farmacológicas para el COVID-19:

Liverpool Drug Interaction Group: COVID-19 drug interactions Opens in new window

Las guías de práctica clínica del Reino Unido establecen que los pacientes que ingresan en el hospital con COVID-19 y que están recibiendo tratamiento anticoagulación por otra enfermedad deben continuar con su anticoagulante actual a la dosis actual, a menos que un cambio en las circunstancias clínicas lo contraindique. Si su afección clínica se deteriora y el anticoagulante actual no es la HBPM, los médicos pueden considerar el cambio a la HBPM.[129]

Un servicio de anticoagulación del Reino Unido informó que las probabilidades de presentar un INR supraterapéutico se sextuplicaron (>8.0) durante el período inicial de cierre en marzo y abril de 2020, en comparación con las mismas fechas en 2019. La infección por COVID-19, la antibioticoterapia, otros fármacos que interactúan, el ingreso hospitalario, el alta hospitalaria reciente, la entrada en una vía de atención al final de la vida y un intervalo de pruebas prolongado se identificaron como factores de riesgo para un INR elevado.[130]

Los pacientes con fibrilación auricular que reciben anticoagulación presentan un menor riesgo de muerte, pero un mayor riesgo de hospitalización, de COVID-19 en comparación con los pacientes con fibrilación auricular que son elegibles para la anticoagulación pero no la reciben.[131]

Las guías de práctica clínica del Reino Unido establecen que la vacuna COVID-19 de Pfizer-BioNTech puede administrarse por vía intramuscular a los pacientes que toman warfarina, siempre que estén al día con las pruebas de INR y que su INR más reciente esté por debajo del límite superior del rango terapéutico. Los pacientes que se estabilizan en un anticoagulante oral directo también pueden recibir la vacuna Pfizer-BioNTech. El riesgo de formación de hematomas puede reducirse utilizando una aguja de calibre 23 o 25 y aplicando una presión firme en el lugar de la inyección durante 2 minutos, sin frotar.[28]

Consideraciones para el manejo de pacientes en los servicios de psiquiatría de la comunidad

El Center for the Study of Traumatic Stress de los Estados Unidos aconseja que los pacientes con delirios, pensamientos y conductas obsesivo-compulsivas, un predominio de síntomas somáticos, otros síntomas activos o incontrolados, o aquellos expuestos previamente a un traumatismo grave pueden ser particularmente vulnerables en la actual pandemia, y que el contacto clínico frecuente puede ayudar a evitar exacerbaciones e ingresos hospitalarios.[132]

Los pacientes deben disponer de un suministro adecuado de medicamentos recetados para evitar interrupciones en el tratamiento. Algunos programas de tratamiento se han modificado en respuesta a ello: por ejemplo, la Substance Abuse and Mental Health Services Administration de los Estados Unidos ha introducido flexibilidad en el Opioid Treatment Program, en función de la estabilidad del paciente.[133]

El Royal College of Psychiatrists del Reino Unido ha proporcionado orientación sobre el suministro de medicamentos durante la actual pandemia; los médicos deben tener en cuenta factores adicionales al recetar benzodiacepinas/tranquilizantes rápidos, litio, clozapina y depósitos/inyectables de acción prolongada.[134] Para algunos pacientes que han permanecido estables durante el tratamiento pueden ser adecuados los intervalos más largos para la monitorización farmacológica.[135] Las necesidades de cada paciente deben estudiarse cuidadosamente, pero es probable que muchos pacientes deban seguir tomando su medicación habitual hasta que sea posible la consulta en persona. Los pacientes que toman drogas psicotrópicas pueden correr el riesgo de presentar interacciones farmacológicas significativas con los tratamientos experimentales para el COVID-19.[136] La inseguridad financiera y la pérdida de empleo causadas por la pandemia pueden exacerbar los síntomas de depresión, ansiedad y angustia, así como los síntomas psicosomáticos.[137] Se recomienda un cribado proactivo para detectar la posibilidad de suicidio.[135]

El metanálisis ha encontrado que la presencia de cualquier trastorno de salud mental se asocia con un mayor riesgo de ingreso hospitalario por COVID-19, y un aumento de la mortalidad por COVID-19.[138][139][140] Las enfermedades mentales graves se asocian a un mayor riesgo de mortalidad.[139][141] La asociación entre la mortalidad por COVID-19 y los trastornos antipsicóticos, los trastornos del estado de ánimo, el uso de antipsicóticos y el uso de ansiolíticos persistió tras el ajuste por edad, sexo y otros factores que pueden haber influenciado. Se sugiere que se realicen más estudios para determinar los mecanismos subyacentes.[138]

A los pacientes con problemas de salud mental se les debe ofrecer la vacunación contra COVID-19 a menos que esté contraindicada. El uso de antipsicóticos, ansiolíticos e hipnóticos se asocia a una menor probabilidad de vacunación en comparación con los no usuarios. El uso de antidepresivos no está asociado a una menor probabilidad de vacunación.[142]

Consideraciones sobre la salud mental de los adultos

Los estudios han encontrado sistemáticamente el empeoramiento de la salud mental de los adultos durante la pandemia de COVID-19.

En abril y mayo de 2020, los adultos de 14 países informaron de una disminución significativa del bienestar mental durante las restricciones de la pandemia.[143] Se calcula que hay 53.2 millones de casos adicionales de trastorno depresivo mayor y 76.2 millones de casos adicionales de trastornos de ansiedad en todo el mundo, como consecuencia de la pandemia.[144]

Las personas con mayor riesgo de padecer enfermedades mentales debido a la COVID-19 son:[145][146][147][148][149][150][151][152]

Sexo femenino.
Grupos étnicos y raciales minoritarios
Adultos más jóvenes (edad <30 años)
Trabajadores esenciales
Cuidadores no remunerados de adultos
Personas transgénero o no binarias
Adultos con discapacidades
Padres de niños <18
Hogares con ingresos bajos.

Los estudios de los adultos de edad avanzada han encontrado un aumento significativo de la soledad, la ansiedad y el insomnio durante la pandemia.[153][154][155]

El análisis de los datos del Reino Unido descubrió que, en comparación con la población general, las personas que viven con trastornos mentales ya presentaban un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas antes de la pandemia y que, durante la pandemia, se produjo un nuevo aumento del riesgo de mortalidad en relación con la población general.[156]

Un estudio sobre las tasas de suicidio en 21 países encontró que, en los primeros meses de la pandemia, el número de suicidios no varió o disminuyó en los países de renta alta y media-alta en comparación con los niveles previstos antes de la pandemia, lo que puede ser resultado del soporte adicional en materia de salud mental y de las redes de seguridad financiera que proporcionan estos países.[157]

Un estudio realizado en Estados Unidos encontró una relación bidireccional entre la actividad física y la salud mental durante la pandemia. La angustia psicológica durante la pandemia se asoció con una mayor dificultad para mantener los niveles de actividad física anteriores a la pandemia. La dificultad para mantener los niveles de actividad física previos a la pandemia se asoció con un empeoramiento del malestar psicológico.[158]

Las personas que sufren infección por COVID-19 también pueden presentar un mayor riesgo de padecer trastornos mentales. Un estudio de cohorte encontró que, en comparación con los grupos de control, las personas con COVID-19 presentaban un mayor riesgo de padecer trastornos como ansiedad, trastornos depresivos, trastornos de estrés y de adaptación, trastornos por consumo de opiáceos, trastornos por consumo de otras sustancias, deterioro neurocognitivo y trastornos del sueño. Los riesgos de padecer trastornos mentales fueron más elevados en los que ingresaron en el hospital por COVID-19, pero fueron evidentes incluso en los que no ingresaron en el hospital.[159] Otro estudio de cohortes informó un mayor riesgo de diagnósticos neuropsiquiátricos posteriores (ansiedad o demencia) y de la prescripción subsiguiente de antidepresivos en sobrevivientes de COVID-19, en comparación con el resto de la población.[160]

Salud mental de los niños y adolescentes

La mayoría de los niños con necesidades de salud mental preexistentes han informado de que su salud mental ha empeorado durante la pandemia, citando preocupaciones sobre la salud de su familia, el cierre de escuelas, la pérdida de la rutina, la pérdida de la conexión social y la ansiedad sobre el futuro.[161] Las restricciones del encierro y el aislamiento social pueden causar soledad y afectar a la salud mental de niños previamente sanos.[162] En un estudio que revisó los cambios en las escalas de salud mental antes y durante el confinamiento en el Reino Unido se observó que se produjo un aumento en los síntomas de depresión en los niños durante el confinamiento.[163] Es probable que los niños y adolescentes sean más propensos a experimentar depresión y ansiedad durante y después del aislamiento forzoso. Siempre que sea posible, se debe ofrecer apoyo preventivo e intervención temprana.[164] Existen orientaciones prácticas para compartir con los padres y cuidadores, según la etapa de desarrollo del niño.[165]

En Inglaterra, se ha informado que la ansiedad relacionada con la pandemia es mayor en las niñas que en los niños (de 11 a 22 años) y hay una mayor prevalencia de ansiedad en las personas de 17 a 22 años en comparación con las de 11 a 16 años.[166] Las prescripciones de antidepresivos en personas de 0 a 17 años alcanzaron un máximo durante el primer cierre del Reino Unido, con un aumento del 8% en comparación con marzo de 2019, y un aumento del 21% en comparación con marzo de 2016.[167]

En Islandia, los adolescentes de entre 13 y 18 años declararon un peor bienestar mental y un aumento de los síntomas depresivos en comparación con sus compañeros de la misma edad antes de la pandemia de COVID-19. Las niñas se vieron más afectadas que los niños. La intoxicación por alcohol, el consumo de cigarrillos y el uso de cigarrillos electrónicos disminuyeron entre los jóvenes de 15 a 18 años de ambos sexos.[168]

En los Estados Unidos, la proporción de visitas al servicio de urgencias relacionadas con la salud mental de los niños aumentó de abril a octubre de 2020 en comparación con el mismo período de tiempo en 2019. En comparación con 2019, la proporción aumentó aproximadamente un 24% en el caso de los niños de 5 a 11 años y un 31% en el de los de 12 a 17 años.[169] Otro estudio estadounidense informó que, en comparación con 2019, entre los adolescentes de 12 a 17 años, las visitas semanales a los servicios de urgencias aumentaron entre las mujeres para los trastornos de la alimentación y tics nerviosos en 2020; la depresión, los trastornos de la alimentación y tics nerviosos, y el TOC en 2021; y la ansiedad, los trastornos relacionados con el trauma y el estrés, los trastornos de la alimentación y tics nerviosos, y el TOC, así como las visitas generales relacionadas con la salud mental, en enero de 2022.[170] Las visitas al servicio de urgencias por sospecha de intento de suicidio en niños de 12 a 17 años aumentaron un 22.3% durante el verano de 2020 y un 39.1% durante el invierno de 2021 en comparación con los períodos correspondientes de 2019.[171] La mayoría de los intentos de suicidio fueron realizados por mujeres. Una evaluación de los suicidios entre adolescentes en 14 estados de EE.UU. encontró que la proporción de suicidios globales entre adolescentes aumentó durante la pandemia.[172] En otro estudio estadounidense, el 37% de los adolescentes experimentaron una mala salud mental durante la pandemia. Sentirse cerca de las personas en la escuela, o permanecer virtualmente conectado con los amigos y la familia, fueron protectores contra la mala salud mental, los sentimientos persistentes de tristeza y desesperanza y la consideración del suicidio.[173] En 2021, la American Academy of Pediatrics declaró el estado de emergencia en relación con la salud mental de los niños y adolescentes.[174]

Los cambios en la escolarización durante la pandemia también pueden repercutir en la salud mental y el bienestar de los niños. Una encuesta realizada a 1290 padres de niños de entre 5 y 12 años en EE.UU. reveló que los que solo recibían instrucciones virtuales eran más propensos que los padres de los que recibían instrucciones en persona a informar de un empeoramiento de su salud mental o emocional.[175] El impacto psicosocial de las medidas escolares para prevenir la infección por COVID-19 no ha sido bien estudiado, pero los primeros datos sugieren que dichas medidas se asocian con un aumento de la ansiedad y una reducción del bienestar general.[176]

NHS: Every Mind Matters Opens in new window

Consideraciones para la salud mental de los profesionales de salud

Los profesionales de salud que tratan con brotes nuevos de virus están a riesgo de eventos psicológicos adversos.[177] Los profesionales de salud de primera línea corren el mayor riesgo de desarrollar ansiedad, depresión, estrés agudo e insomnio.[146][178][179][180]

Entre los consejos específicos para los profesionales de salud y los equipos de atención inmediata por parte de los CDC y la Organización Mundial de la Salud se incluyen:[181][182][183]

Reconocer que es normal sentirse presionado en esta situación, y que cuidar de su salud mental y bienestar psicosocial es tan importante como cuidar de su salud física
Conozca los síntomas del estrés traumático secundario, incluyendo: preocupación excesiva y miedo a que algo malo suceda; sobresaltarse fácilmente o sentirse "en guardia" todo el tiempo; signos físicos de estrés, por ejemplo, latidos del corazón acelerados; pesadillas o pensamientos recurrentes sobre la situación traumática; y la sensación de que el trauma de otras personas es suyo
Se deben conocer los síntomas del agotamiento, incluyendo: tristeza, depresión o apatía; sentirse fácilmente frustrado, irritable o culpar a otros; sentirse indiferente, aislado o desconectado de los demás; mala higiene; sentirse cansado, exhausto o abrumado; sentirse como un fracaso, que nada de lo que puedan hacer les ayudará, o que no están haciendo bien su trabajo; o sentir que necesitan alcohol o fármacos para hacer frente a la situación
Seguir medidas generales para reducir el estrés, entre ellas: tomar descansos para leer, ver o escuchar noticias; cuidar la salud mental y física: por ejemplo, mediante la meditación, el consumo de comidas equilibradas, el ejercicio regular, el sueño abundante; evitar el alcohol y las drogas; asegurar un descanso suficiente entre los turnos; dedicar tiempo a las actividades de las que disfrutan; y conectar con la familia y los amigos
Llevar un diario
Trabajar en equipo y limitar la cantidad de tiempo que se trabaja solo
Desarrollar un "sistema de compañerismo", en el que dos compañeros se apoyan mutuamente y controlan el estrés, la carga de trabajo y la seguridad del otro
Dar tiempo para que ellos y sus familias se recuperen de la tarea de proporcionar ayuda durante la pandemia
Pedir ayuda si se sienten incapaces de cuidar de la familia y los pacientes como lo hacían antes de la pandemia.

Los médicos pueden ayudar a sus colegas manteniéndose alerta ante los síntomas de agotamiento o estrés traumático secundario, ofreciéndoles la oportunidad de hablar (pero sin forzarlos a hacerlo), indicándoles los recursos útiles, siendo amables y tranquilos, alentándolos a mantener un correcto autocuidado y escalando las preocupaciones si es necesario. Se alienta a las organizaciones de atención sanitaria a que presten un apoyo proactivo y completo a la salud mental.[178]

Proteger a los niños y jóvenes

La pandemia de COVID-19 presenta desafíos para la protección de los niños y los jóvenes. Existe un mayor riesgo de abuso infantil debido al aumento del estrés que afecta a los padres y cuidadores, la pérdida de contacto social con los amigos, los maestros y la familia ampliada, la pérdida de apoyo financiero o de atención de los recursos comunitarios o las escuelas, el aumento de la exposición de los niños a padres o cuidadores con trastornos por uso indebido de sustancias y la disminución del acceso a los servicios de salud mental.[184]

Los expertos aconsejan que los padres y amigos pueden reducir el riesgo de abuso infantil de varias maneras, entre ellas: manteniendo el contacto virtual con los amigos y la familia extendida; estableciendo y siguiendo un horario familiar; e investigando los recursos comunitarios y la ayuda financiera disponible.[184]

La American Academy of Pediatrics (AAP) apoya firmemente que se siga prestando atención médica a los niños durante la pandemia, a menos que las circunstancias de la comunidad requieran ajustes necesarios. El cuidado del niño sano debe llevarse a cabo en persona si es posible.[120] La AAP también ha publicado una guía específica para el cuidado de niños y jóvenes con necesidades especiales de atención médica durante la pandemia, ya que es más probable que sufran interrupciones en la atención médica, la educación y la vida comunitaria, y algunos presentan más probabilidades de sufrir una infección más grave por COVID-19.[185] La American Academy of Pediatrics (AAP) también ha proporcionado orientación provisional sobre el apoyo a las necesidades emocionales y de comportamiento de los niños y las familias durante la pandemia.[162]

La International Paediatric Association también ha publicado una declaración de posicionamiento en la que se ofrecen recomendaciones sobre la atención sanitaria de los niños durante la pandemia, con orientaciones sobre la atención rutinaria y la inmunización, la prevención del contagio y la transmisión de la infección, el tratamiento del aislamiento social y la interrupción de la asistencia al centro educativo y la prestación de atención a distancia.[186]

El Royal College of Paediatric and Child Health enfatiza que los pediatras deben seguir tomando decisiones basadas en el interés superior del niño. El College reconoce que la redistribución del personal puede reducir la capacidad de los pediatras para contribuir a los procesos de salvaguardia interinstitucionales y aconseja que los pediatras se pongan en contacto con sus colegas de la policía y de la asistencia social para examinar los diferentes niveles de apoyo disponibles para los niños vulnerables, en función de los recursos sanitarios locales. Los niños y personas jóvenes que se encuentran bien no deben ser ingresados en el hospital como un lugar seguro a menos que no haya otra alternativa. Deberían elaborarse planes de contingencia en caso de que los cuidadores de niños vulnerables se enfermaran y no pudieran ocuparse de los niños a su cargo o adquirir alimentos y medicinas.[187]

Puede obtenerse más información en:

Uso de valproato

Valproato (o sus derivados tales como ácido valproico, divalproex de sodio o valproato de semisodio) es perjudicial si se utiliza durante el embarazo, ya que aumenta el riesgo de malformaciones congénitas y trastornos del desarrollo neurológico. En el Reino Unido está contraindicado en niñas y mujeres en edad de tener hijos, a menos que se cumplan las condiciones del Programa de Prevención del Embarazo. La Medicines and Healthcare products Regulatory Agency del Reino Unido ha publicado una orientación provisional que indica que el inicio de la administración de valproato en niñas de cualquier edad y mujeres en edad de tener hijos requiere una consulta en persona (con la distancia física adecuada). Puede considerarse una consulta remota en función de una evaluación de riesgos individual.[188]

Si se necesita una prueba del embarazo y no es posible una cita en persona, entonces se aceptaría una prueba del embarazo en casa, pero esto se realiza a discreción del médico. Deben cumplirse los criterios mínimos para la prueba del embarazo en casa: la prueba, y al menos una extra, debe ser enviada por el médico al paciente; el test debe de tener la sensibilidad mínima requerida; la prueba debe ser verificada por el administrador, idealmente el paciente envía una fotografía de la prueba.

La revisión anual de los pacientes existentes que toman valproato (que forma parte de los términos de la licencia) no debe retrasarse. Los pacientes no deben dejar de tomarlo sin consultar a su médico.[188]

Consideraciones para las pruebas cardíacas

El American College of Cardiology, American Heart Association y Heart Rhythm Society han publicado una guía conjunta de orientación sobre el manejo de las arritmias durante la pandemia de COVID-19.

Los procedimientos no urgentes o electivos deben posponerse. Esto requiere una evaluación individual de riesgos y una conversación con el paciente. En general, se puede considerar la posibilidad de aplazar aquellos procedimientos electrofisiológicos que es poco probable que tengan un impacto directo en la atención clínica o en los resultados en los meses posteriores. Los procedimientos de urgencia, tanto urgentes como semi-urgentes incluyen aquellos en los que existe un riesgo para la vida del paciente, un riesgo de disfunción permanente de una extremidad o sistema de órganos, o un riesgo de síntomas graves o de empeoramiento rápido si no se realiza el procedimiento. En la guía de orientación se examinan ejemplos específicos de cada categoría.[189]Lakkireddy DR, Chung MK, Gopinathannair R, et al. Guidance for cardiac electrophysiology during the coronavirus (COVID-19) pandemic from the Heart Rhythm Society COVID-19 Task Force; Electrophysiology Section of the American College of Cardiology; and the Electrocardiography and Arrhythmias Committee of the Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation. 2020 May 26;141(21):e823-31.

Consideraciones para pacientes con dispositivos electrónicos implantables cardíacos (DEIC)

Las guías de práctica clínica australianas y europeas recomiendan que se utilice la monitorización remota siempre que sea posible para los pacientes con dispositivos electrónicos cardiovasculares implantables (DECI).[190][191] Los pacientes pueden requerir un cuestionamiento sobre su dispositivo en persona si hay una disfunción nueva o sospechosa de los cables, el agotamiento de la batería (especialmente en pacientes dependientes de marcapasos), la detección de arritmias malignas y la terapia con desfibriladores cardíacos implantables (DCI).[191] La tecnología inalámbrica debe utilizarse siempre que sea posible para las comprobaciones en persona de los DECI, a fin de que el personal sanitario pueda mantener una distancia segura del paciente.[190][191] Los DCI no se pueden desactivar a distancia. Si un paciente con un DCI está recibiendo cuidados paliativos en el fin de la vida, el equipo clínico tratante debe asegurar un imán a la piel sobre el DCI cuando sea posible, en lugar de usar el programador.[190] Se proporcionan consejos para el manejo del dispositivo durante la resonancia magnética y la cirugía. Se enumeran las indicaciones para los procedimientos electivos urgentes y semiurgentes.[190][191]

Consideraciones para pacientes con trastornos de la alimentación

Los pacientes con trastornos de la alimentación pueden presentar respuestas atípicas a las infecciones, por ejemplo, los pacientes desnutridos pueden no desarrollar fiebre. Los médicos deben comentar con los pacientes la forma más adecuada de reducir el riesgo de infección por COVID-19 y otras complicaciones de la salud física, teniendo en cuenta el impacto potencial del enfoque en su salud mental y en los trastornos de la alimentación.[192]

Se deben evaluar los nuevos síntomas de fatiga o falta de energía, incluso si no hay fiebre, ni tos. Los médicos deben ser conscientes de que las medidas durante el confinamiento pueden exacerbar los síntomas de los trastornos de la alimentación de los pacientes por muchas razones, entre ellas la ansiedad por la pandemia, los cambios en la disponibilidad de alimentos, las restricciones para realizar ejercicio, la pérdida de apoyo social, las tensiones financieras y la preocupación por la seguridad del empleo y el alojamiento y el aumento del consumo de alcohol.[192] En los EE.UU., las visitas a los servicios de urgencias por trastornos alimentarios aumentaron durante la pandemia, en comparación con 2019, y la proporción de visitas a los servicios de urgencias con trastornos alimentarios se duplicó entre las mujeres adolescentes.[170]

La evaluación, los servicios psicológicos y las revisiones de medicamentos se deben proporcionar mediante consultas en vídeo si no es posible realizar una evaluación en persona. La exploración física es una parte importante de la evaluación, especialmente en el caso de los pacientes desnutridos. Los análisis de sangre y los ECG pueden realizarse en la fase de atención primaria o secundaria, según las disposiciones locales y el nivel de riesgo. Se debe elaborar un plan de atención individual para el peso, dependiendo de si el paciente coopera o existe posibilidad de que no informe un peso correcto.[192]

La American Academy of Pediatrics recomienda que se evalúe a todos los pacientes para determinar el inicio de la obesidad durante la pandemia. La obesidad y las comorbilidades relacionadas deben tratarse sin demora. Los médicos deben examinar los trastornos alimentarios (p. ej., los atracones, las purgas y las restricciones alimentarias) en los pacientes con obesidad.[193]

Más recursos online:

Consideraciones para pacientes con hipertiroidismo

En las guías de orientación europeas se formulan recomendaciones para el tratamiento de los pacientes con hipertiroidismo durante la pandemia.[194] El diagnóstico debe hacerse sobre la base de una sospecha clínica respaldada por pruebas bioquímicas. Se deben revisar los niveles de anticuerpos del receptor de TSH cuando sea posible. La determinación del riesgo de neoplasia maligna asociado a los nódulos tiroideos palpables suele poder aplazarse, a menos que haya un crecimiento rápido o características muy sospechosas en la palpación o el diagnóstico por imágenes. La tirotoxicosis no controlada puede estar asociada con un tipo de COVID-19 más grave. En el caso del hipertiroidismo recién diagnosticado se prefieren los regímenes de bloqueo y sustitución para reducir el número de análisis de sangre necesarios. Los regímenes recomendados se detallan en la guía de orientación. Los síntomas de la neutropenia inducida por los fármacos antitiroideos (dolor de garganta, úlceras bucales, fiebre y enfermedades similares a la gripe) pueden ser indistinguibles de los síntomas de la COVID-19. Debe suspenderse la administración de fármacos antitiroideos en los pacientes con síntomas de neutropenia y realizarse un hemograma completo urgente.[194]

Posible impacto de la pandemia de COVID-19 en el diagnóstico y el manejo de otras afecciones

Se ha planteado la preocupación de que el diagnóstico y el tratamiento de otras afecciones médicas puedan retrasarse durante la pandemia de COVID-19. La asistencia a los servicios de urgencia en 5 estados de EE.UU. disminuyó entre el 41.5% y el 63.5% a principios de marzo de 2020.[195] Un estudio informó una reducción del 42% en los ingresos hospitalarios, incluyendo reducciones significativas en el número de ingresos por accidentes cerebrovasculares, infartos de miocardio, insuficiencias cardíacas, EPOC y apendicitis.[196] En comparación con 2019, las visitas a los servicios de urgencias pediátricas en Estados Unidos disminuyeron un 51%, un 22% y un 23% durante 2020, 2021 y enero de 2022, respectivamente.[197] En Dinamarca, los ingresos hospitalarios por enfermedades no relacionadas con COVID-19 disminuyeron durante los cierres nacionales en comparación con los ingresos de referencia previos a la pandemia. Las tasas de mortalidad fueron mayores para los pacientes ingresados en el hospital con enfermedades respiratorias, cáncer, neumonía y sepsis.[198] Se han retrasado algunas cirugías electivas. En el Reino Unido se ha informado el aumento del uso de opioides en pacientes con artrosis en espera de una artroplastia de cadera y rodilla.[199]

En los estudios de atención primaria en el Reino Unido, el diagnóstico de afecciones físicas y mentales entre marzo y mayo de 2020 disminuyó sustancialmente, en comparación con los años anteriores.[200][201] Las mujeres y las personas con enfermedades crónicas presentaron un número significativamente mayor de cancelaciones de citas y procedimientos médicos o quirúrgicos durante el primer confinamiento de 2020 en el Reino Unido.[202]

Impacto en las afecciones cardiovasculares

Un análisis de ingresos hospitalarios en Inglaterra encontró una reducción del 40% en los ingresos semanales por síndrome coronario agudo entre mediados de febrero de 2020 y finales de marzo de 2020, en comparación con las tasas de 2019; a finales de mayo de 2020, las tasas de ingreso por síndrome coronario agudo eran un 16% más bajas que el promedio de referencia.[203] Los procedimientos de intervención coronaria percutánea para el infarto de miocardio con elevación del ST (STEMI) en Inglaterra disminuyeron un 43% en abril de 2020, en comparación con la media de procedimientos mensuales de 2017 a 2019. El tiempo total de traslado de los síntomas al hospital y el tiempo puerta-balón aumentaron después del confinamiento, pero no se observaron diferencias significativas en los principales eventos cardíacos adversos o en la mortalidad intrahospitalaria entre los grupos de pacientes, antes y después del confinamiento.[204] Un estudio de las muertes por causas cardiovasculares agudas en Inglaterra y Gales encontró un aumento de las muertes cardiovasculares durante la pandemia, la mayoría de las cuales no estaban relacionadas con la infección por COVID-19, y casi la mitad se producían en la comunidad.[205] Sin embargo, no hubo una disminución significativa de los ingresos hospitalarios por infarto agudo de miocardio, ni de las alertas por ictus agudo, en el aumento de octubre de 2020 a enero de 2021.[206]
En Estados Unidos, las muertes cardiovasculares aumentaron durante la fase inicial de la pandemia de COVID-19 (339,076 muertes por enfermedades cardíacas y 76,767 por enfermedades cerebrovasculares de marzo a agosto de 2020, en comparación con 321,218 y 72,190 muertes durante los mismos meses de 2019), y las poblaciones de raza negra, hispana y asiática vieron un aumento desproporcionado, en comparación con la población de raza blanca no hispana.[207]
En Francia, los ingresos por infarto agudo de miocardio (IM) disminuyeron tras el confinamiento a nivel nacional.[208]
En Suecia, se produjo una disminución significativa en el número de pacientes con infarto de miocardio que fueron derivados para una angiografía coronaria, pero no se observaron cambios en la mortalidad.[209] De manera análoga, una búsqueda bibliográfica y un metanálisis a nivel mundial determinaron que hubo una reducción significativa de los ingresos hospitalarios de pacientes con IAMEST durante la pandemia, pero no iba asociado a un aumento de la mortalidad hospitalaria.[210]
Otro estudio informó una disminución del 47% en los nuevos casos de fibrilación auricular durante las primeras 3 semanas de confinamiento en Dinamarca, en comparación con el número de casos diagnosticados en 2019. El odds ratio ajustado del accidente cerebrovascular isquémico o de la mortalidad por todas las causas durante el confinamiento, en comparación con las semanas correspondientes en 2019, fue de 1.41 (IC del 95%: 0.93 a 2.12).[211] En el Reino Unido, una revisión sistemática y un metanálisis encontraron que el número de ingresos hospitalarios por ictus se redujo en la pandemia de COVID-19 en comparación con los periodos correspondientes anteriores a la pandemia.[212] El estudio también encontró una mayor tasa de accidentes cerebrovasculares hemorrágicos en el periodo de la pandemia.
En los países con ingresos bajos/medianos hubo una disminución del 21% en las hospitalizaciones, y una disminución del 27% en las revascularizaciones, para el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST). La mortalidad hospitalaria por infarto de miocardio sin elevación del segmento ST aumentó en un 22%.[213]

Impacto en la diabetes

En Alemania, se observó un aumento significativo de la proporción de niños y adolescentes con diabetes de tipo 1 recién diagnosticada que padecían cetoacidosis diabética (CAD) durante la pandemia COVID-19, en comparación con los mismos meses de 2018 y 2019.[214] En Italia, hubo un 23% menos de nuevos diagnósticos de diabetes tipo 1 entre el 20 de febrero y el 14 de abril de 2020, en comparación con el mismo período en 2019, y los niños que presentaron con CAD padecieron una CAD de mayor gravedad.[215] Una región del Reino Unido informó de un aumento en el número de nuevos casos de diabetes de tipo 1 en niños diagnosticados durante abril y mayo de 2020, en comparación con los 5 años anteriores, y más de la mitad de los niños presentaban una CAD grave.[216]
Un estudio realizado en el Reino Unido sobre los efectos indirectos de la pandemia de COVID-19 en la diabetes de tipo 2 entre marzo y diciembre de 2020 encontró reducciones en el diagnóstico y el seguimiento de la diabetes de tipo 2. Los mayores de 65 años, los hombres y los habitantes de zonas desfavorecidas fueron los que más redujeron las tasas de diagnóstico.[217] Otro estudio descubrió que las tasas de mortalidad no relacionadas con la COVID-19 en personas con diabetes aumentaron significativamente en aquellos que no recibieron una atención rutinaria integral de la diabetes durante la pandemia.
Los ingresos hospitalarios aumentaron en un 41% para los pacientes con diabetes de tipo 2 preexistente y en un 57% para los pacientes con diabetes recién diagnosticada durante la primera oleada de la pandemia en el Reino Unido, en comparación con los años anteriores. Los ingresos hospitalarios por CAD aumentaron significativamente en los hombres y en las personas de etnia distinta a la raza blanca.[218]
Un estudio de cohorte llevado a cabo en los EE.UU. encontró que, si bien las visitas ambulatorias y las pruebas de diabetes se redujeron durante la pandemia, el promedio de prescripciones y los niveles de HbA1c no se vieron significativamente afectados en los pacientes con diabetes de tipo 2, en comparación con los niveles anteriores a la pandemia.[219]

Impacto en las enfermedades infecciosas

En los Estados Unidos, la incidencia de crup, bronquiolitis e influenza en los niños disminuyó significativamente después de la introducción de medidas de distanciamiento social y se informa que la actividad de la influenza en general en los Estados Unidos será históricamente baja en la temporada 2020-2021.[220][221]
En el Reino Unido, los ingresos hospitalarios por infecciones infantiles comunes y graves se redujeron tras los cambios de comportamiento y las estrategias sociales utilizadas para reducir la transmisión de COVID-19.[222] Las mayores reducciones de ingresos se observaron en la gripe, la bronquiolitis, la meningitis y el sarampión.
En los Estados Unidos, las tasas de infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la vía central aumentaron en un 51% durante la pandemia de COVID-19 en comparación con el periodo prepandémico. Las tasas de infección fueron superiores en los hospitales en los que >10% de los ingresos mensuales eran pacientes con COVID-19, en comparación con los hospitales en los que <5% de los ingresos mensuales eran pacientes con COVID-19. Las infecciones por estafilococos coagulasa negativos y especies de cándida aumentaron durante la pandemia en comparación con el periodo prepandémico.[223]
En 2020 se informaron un 26% menos de infecciones de origen alimentario en comparación con los años anteriores, probablemente debido a la reducción de los viajes internacionales y al cierre de restaurantes.[224]
Un estudio de las posibles repercusiones de las interrupciones de los servicios sanitarios para las principales enfermedades infecciosas en los países de bajos ingresos y medios sugirió que podría haber un aumento sustancial de las muertes por VIH, tuberculosis y paludismo en entornos con una alta carga de esas enfermedades.[225] Se sugiere que el mantenimiento de los servicios básicos de tratamiento y prevención puede ser una prioridad para reducir al mínimo el impacto de la pandemia.
Los nuevos diagnósticos del VIH en Estados Unidos disminuyeron en un 17% de 2019 a 2020.[226] Las pruebas de VIH en entornos de atención médica disminuyeron en un 43% de 2019 a 2020. Para compensar las pruebas y los diagnósticos que se perdieron durante la pandemia de COVID-19, se pueden considerar estrategias como el autodiagnóstico y la exclusión voluntaria.[227]
En marzo de 2021, la OMS estimó que 1.4 millones de personas menos recibieron atención para la TB en 2020 que en 2019, siendo los países de ingresos bajos y medios los más afectados.[228] La detección de casos de tuberculosis disminuyó un 18% en 2020 en comparación con 2019.

Impacto en el cáncer

A nivel mundial, hubo una disminución del 46.7% en las pruebas de detección de cáncer de mama, del 44.9% en las pruebas de detección de cáncer colorrectal y del 51.8% en las pruebas de detección de cáncer de cuello uterino durante la pandemia.[229]

En Inglaterra, el análisis de los datos correspondientes al período comprendido entre enero de 2019 y junio de 2020 reveló una disminución de las remisiones urgentes y de la asistencia a quimioterapia durante la pandemia.[230] El número de derivaciones por sospecha de cáncer colorrectal, el número de colonoscopias y el número de cirugías por cáncer colorrectal se redujeron significativamente durante el mes de abril de 2020. Se observó una disminución de los procedimientos laparoscópicos y una mayor proporción de procedimientos de formación de estomas en relación con el año 2019.[231]
Un estudio internacional de cohortes prospectivo encontró que el 15% de los pacientes con cáncer experimentaban un retraso en la cirugía curativa durante los periodos de confinamiento absoluto. No se observaron diferencias en las tasas de resecabilidad con los retrasos más prolongados. Todavía no se conoce el efecto a largo plazo sobre los resultados.[232]

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