Manejo de las afecciones coexistentes en el contexto de COVID-19

Última revisión: 6 Nov 2022
Última actualización: 10 Ago 2022
05 Ago 2022

Las guías de práctica clínica recomiendan medidas para manejar las afecciones agudas y crónicas durante la pandemia de COVID-19: actualizado

Se han publicado más guías de práctica clínica para informar sobre el tratamiento de los pacientes con enfermedades coexistentes durante la pandemia de COVID-19.

Nueva esta actualización:

  • Consideraciones sobre la atención perinatal (actualizado)

  • Consideraciones para pacientes con afecciones dermatológicas que reciben fármacos que afectan a la respuesta inmunitaria (actualizado)

  • Consideraciones para los pacientes que reciben terapia sistémica contra el cáncer (actualizado)

  • Salud mental de los niños y adolescentes (actualizado)

  • Posibles repercusiones de la pandemia de COVID-19 en el diagnóstico y el tratamiento de otras afecciones (actualizado)

  • Sangrado uterino anormal (actualizado)

  • Anemia aplásica (actualizado)

  • Cáncer de mama (actualizado)

  • Cardiopatía congénita (actualizado)

  • Enfermedad de Crohn (actualizado)

  • Obesidad en adultos (actualizado)

  • Cuidados paliativos (actualizado)

  • Psoriasis (actualizado)

  • Artritis reumatoide (actualizado)

  • Anemia falciforme (actualizado)

  • Tuberculosis (actualizado)

  • Colitis ulcerosa (actualizado)

Fuente original de la actualización

Introducción

Consideraciones para la atención perinatal

Consideraciones para el cuidado de los recién nacidos

Consideraciones para pacientes con afecciones dermatológicas que reciben fármacos que afectan la respuesta inmunitaria

Consideraciones para los pacientes con afecciones dermatológicas que reciben retinoides orales

Consideraciones para la endoscopía

Consideraciones para los pacientes que reciben terapia sistémica contra el cáncer

Consideraciones para los pacientes que reciben radioterapia

Consideraciones para pacientes con enfermedades neuromusculares

Uso de inhibidores de la IECA y antagonistas de los receptores de angiotensina II

Rutina de inmunización

Consideraciones para los pacientes que requieren anticoagulación

Consideraciones para el manejo de pacientes en los servicios de psiquiatría de la comunidad

Consideraciones sobre la salud mental de los adultos

Salud mental de los niños y adolescentes

Consideraciones para la salud mental de los profesionales de salud

Proteger a los niños y jóvenes

Uso de valproato

Consideraciones para las pruebas cardíacas

Consideraciones para pacientes con dispositivos electrónicos implantables cardíacos (DEIC)

Consideraciones para pacientes con trastornos de la alimentación

Consideraciones para pacientes con hipertiroidismo

Posible impacto de la pandemia de COVID-19 en el diagnóstico y el manejo de otras afecciones

Recursos

Afección
Descripción

Nuestro tema completo sobre la enfermedad del Coronavirus 2019 (COVID-2019) incluye información sobre el diagnóstico y el manejo, así como la prevención, el diagnóstico diferencial, la epidemiología, la etiología, el pronóstico y las complicaciones.

Sangrado uterino anormal

Una revisión de la Cochrane ha evaluado la eficacia y la seguridad de los tratamientos para el sangrado menstrual abundante que están por lo general, disponibles durante las pandemias.[233] Los tratamientos evaluados incluyeron fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), antifibrinolíticos, anticonceptivos hormonales combinados y progestágenos. La revisión encontró que hay evidencia de certidumbre moderada de que los antifibrinolíticos y los anticonceptivos hormonales combinados reducen el sangrado menstrual grave en comparación con el placebo; hay evidencia de baja certidumbre de que los AINE reducen el sangrado menstrual grave en comparación con el placebo; y hay evidencia de baja certidumbre de que los antifibrinolíticos son más eficaces para reducir el sangrado menstrual grave, en comparación con los AINE y los progestágenos de ciclo corto. Los autores no pudieron extraer conclusiones sobre los efectos de los antifibrinolíticos, en comparación con los progestágenos de ciclo largo y no se pudieron extraer conclusiones sobre la calidad de vida, la satisfacción de los pacientes con el tratamiento o los efectos adversos graves. Los autores de la revisión sugieren que en el contexto de una pandemia, cuando se selecciona el tratamiento a distancia, se pueden administrar antifibrinolíticos (p. ej., el ácido tranexámico), AINES y anticonceptivos hormonales combinados. También subrayan la importancia de proporcionar una evaluación presencial completa (exploración física, análisis de sangre, ecografía) cuando estos servicios están disponibles. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Los cambios menstruales y los sangrados anormales no figuran como efectos secundarios comunes de la vacuna COVID-19; sin embargo, se han informado más de 51,000 casos de este tipo a la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) del Reino Unido en todas las vacunas que se ofrecen actualmente en el país.[234] Aunque la evidencia no es actualmente definitiva, el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists y la MHRA recomiendan que cualquier persona que presente trastornos menstruales y/o sangrado vaginal inesperado después de la vacunación con COVID-19 sea tratada de acuerdo con las guías de práctica clínica para estas afecciones, como de costumbre.[235][236] El Comité de Evaluación de Riesgos de Farmacovigilancia de la Agencia Europea del Medicamento concluyó que no hay pruebas suficientes para establecer una relación causal entre la vacunación contra la COVID-19 y la ausencia de menstruación, y está supervisando la cuestión.[237]

Colecistitis aguda

Una declaración de posicionamiento de varias sociedades aconseja que la colecistectomía laparoscópica siga siendo el tratamiento de elección para la colecistitis aguda durante la pandemia COVID-19. Se prefiere la colecistectomía temprana (realizada lo antes posible después del inicio de los síntomas). El aire que sale del peritoneo debe filtrarse a través de filtros de aire de partículas ultrabajas para eliminar las partículas virales. Si es necesario posponer la cirugía debido a un brote de COVID-19, los pacientes deben ser monitorizados estrechamente para detectar signos de sepsis y avance del dolor. Si los pacientes no son aptos para la cirugía y no han mejorado con la terapia de antibióticos, se puede considerar el drenaje percutáneo de la vesícula biliar.[238]

Daño renal agudo

Los pacientes con COVID-19 pueden desarrollar lesión renal agudo (LRA). La edad ≥60 años y el COVID-19 grave son factores de riesgo independientes para la mortalidad.[239] Los pacientes que presentan COVID-19 grave son más propensos a requerir diálisis continuada, en comparación con los pacientes que presentan un COVID-19 no grave. La IRA aumenta significativamente el riesgo de muerte intrahospitalaria en pacientes con COVID-19.[239] Un estudio de cohortes de pacientes con daño renal agudo (DRA) intrahospitalaria en EE.UU. descubrió que el DRA asociada a COVID-19 se asociaba a una mayor tasa de disminución de la tasa de filtración glomerular estimada tras el alta, en comparación con el DRA en pacientes sin COVID-19, y esto era independiente de las comorbilidades subyacentes o de la gravedad del DRA.[240]

Las guías de práctica clínica del Reino Unido señalan que en las personas con COVID-19, el daño renal agudo (DRA) puede desarrollarse en cualquier momento (antes, durante o después del ingreso hospitalario), y que el mantenimiento de la euvolemia (estado óptimo de líquidos) es fundamental para reducir la incidencia del DRA.[129]

El tratamiento de la LRA en pacientes con COVID-19 parece ser el mismo que en otras poblaciones, incluyendo la terapia de reemplazo renal continua si es necesario.[241] Los medicamentos que pueden causar o empeorar la enfermedad renal aguda deben ser suspendidos a menos que sean esenciales. Algunos tratamientos para el COVID-19 pueden aumentar el riesgo de DRA.[129] Los pacientes con temperatura corporal elevada y aumento de la frecuencia respiratoria presentarán mayor pérdida insensible de líquidos.[129] La fluidoterapia intravenosa es necesaria en muchos casos, y la elección debe guiarse por la bioquímica. El objetivo de la fluidoterapia intravenosa es mantener un estado euvolémico.[129] Los aglutinantes de potasio pueden utilizarse como parte del manejo de urgencia de la hiperpotasemia potencialmente mortal, junto con la atención estándar.[129]

Leucemia linfocítica aguda

El análisis de los datos de las reclamaciones de los seguros médicos de los Estados Unidos ha demostrado que la leucemia es un importante factor de riesgo de COVID-19 mortal.[80] Un grupo internacional de expertos y la American Society of Hematology han formulado recomendaciones para el tratamiento de la leucemia linfocítica aguda en adultos.[242][243]Los médicos deben considerar la posibilidad de reducir al mínimo la exposición a los corticoesteroides y disminuir las dosis de daunorubicina y pegaspargasa (asparaginasa pegilada) durante la inducción del tratamiento en las personas de edad avanzada y las personas con alto riesgo de complicaciones de COVID-19.[242][243] Los anticuerpos monoclonales anti-CD20 reducen los niveles de inmunoglobulina; el tratamiento con estos agentes debe aplazarse si es posible. Los inhibidores de la tirosina cinasa de segunda generación con dosis reducidas de corticosteroides deben considerarse en caso de positivo en la enfermedad del cromosoma Filadelfia.[242][243]

Los médicos deben considerar la posibilidad de administrar blinatumomab si los pacientes dan positivo en la enfermedad mínima residual después de dos ciclos de quimioterapia. Si los pacientes dan negativo para la enfermedad residual mínima y han recibido la mayor parte de su quimioterapia, se les puede adelantar a la fase de mantenimiento. Durante el mantenimiento, los médicos deben considerar la posibilidad de reducir las dosis de corticoesteroides y evitar la vincristina en los pacientes mayores de 65 años. Se ofrecen recomendaciones en caso de recidiva o enfermedad refractaria y de trasplante. Se debe considerar el apoyo con factor de crecimiento en los pacientes sin COVID-19 para facilitar la recuperación del recuento de neutrófilos y mantener el recuento absoluto de neutrófilos por encima de las 1000 células por microlitro durante todas las fases del tratamiento. Los factores de crecimiento probablemente deberían evitarse en pacientes con una infección por síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) moderada a grave porque existe un riesgo potencial de exacerbar la lesión pulmonar inflamatoria.[242]

Existen datos limitados sobre los ensayos de SARS-CoV-2 en pacientes con enfermedades hematológicas. Es probable que estos pacientes presenten una respuesta atenuada a la vacunación. Un estudio de la vacuna COVID-19 de ARNm BNT162b2 en pacientes con neoplasias hematológicas encontró que la respuesta de los anticuerpos era reducida en comparación con los controles sanos, y se veía afectada por el tratamiento de la enfermedad.[244] Pueden considerarse medidas adicionales, como la vacunación temprana de los contactos domésticos.[245]

El análisis de los datos de las reclamaciones de los seguros médicos de los Estados Unidos ha demostrado que la leucemia es un importante factor de riesgo de COVID-19 mortal.[80] La leucemia mielógena aguda (LMA) se asocia con una peor supervivencia en pacientes con COVID-19.[246] Los pacientes con leucemia mielógena aguda (LMA) deben ser examinados para detectar COVID-19 antes de comenzar la quimioterapia de inducción o de consolidación.[247] Lo ideal sería que los pacientes que reciben terapia intensiva fueran atendidos con cuidados de barrera en una sala libre de COVID-19 con medidas de cribado y protección mejoradas. La quimioterapia debe retrasarse hasta que se resuelvan los síntomas y el paciente tenga una prueba negativa de reacción en cadena de la polimerasa. La citogenética y el estatus de la nucleofosmina-1 (NPM1) y la tirosina quinasa-3 (FLT3) relacionada con la fsm guiarán la elección de la quimioterapia. El venetoclax y el gilteritinib han recibido la aprobación de emergencia del NHS de Inglaterra para su uso en grupos de pacientes seleccionados.[247]

Los factores de crecimiento probablemente deberían evitarse en los pacientes con COVID-19 de moderado a grave porque existe un riesgo potencial de exacerbar la lesión pulmonar inflamatoria.[242]

Existen datos limitados sobre los ensayos de vacunación contra el síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2 en pacientes con enfermedades hematológicas. Es probable que estos pacientes presenten una respuesta atenuada a la vacunación. Un estudio de la vacuna COVID-19 de ARNm BNT162b2 en pacientes con neoplasias hematológicas encontró que la respuesta de los anticuerpos era reducida en comparación con los controles sanos y se veía afectada por el tratamiento de la enfermedad.[244] Pueden considerarse medidas adicionales, como la vacunación temprana de los contactos domésticos.[245]

Enfermedad de Addison

Los pacientes con insuficiencia suprarrenal corren un mayor riesgo de infección, lo que puede complicarse por el desarrollo de una crisis suprarrenal. Se dispone de orientación sobre la prevención de la crisis suprarrenal en pacientes con COVID-19 confirmada o cuando existe una sospecha de enfermedad.[248] Los pacientes deben recibir respaldo para ayudarles al automanejo de su afección de forma segura y deben ser educados en el uso de las reglas de los días de enfermedad. Las guías de práctica clínica recomiendan que los pacientes con síntomas de COVID-19 busquen asesoramiento médico y que tomen hidrocortisona o prednisolona por vía oral según las indicaciones. También se recomienda a los pacientes que tomen paracetamol para la fiebre y que beban regularmente, monitorizando la concentración de su orina. Si hay signos de deterioro clínico (como mareos, sed intensa, temblores incontrolables, somnolencia, confusión, letargo, vómitos, diarrea grave, aumento de la disnea, frecuencia respiratoria >24/min, dificultad para hablar) el paciente o el cuidador debe inyectar hidrocortisona por vía intramuscular y solicitar asistencia médica de urgencia.[248] Los pacientes hospitalizados deben recibir hidrocortisona intravenosa y fluidoterapia intravenosa con solución salina isotónica; la fludrocortisona debe ser suspendida temporalmente.

Rinitis alérgica

En declaraciones de la British Society for Allergy and Clinical Immunology y la Italian Society of Pediatric Allergy and Immunology se aconseja que los pacientes con rinitis alérgica continúen el tratamiento habitual, incluidos los corticoesteroides y los antihistamínicos tópicos intranasales. La rinitis alérgica no controlada puede dar lugar a estornudos y a un mayor contacto entre manos, ojos y nariz, lo que facilita la transmisión del síndrome respiratorio agudo grave del coronavirus 2.[249][250] La observación posterior a la dosis puede reducirse y los intervalos entre dosis pueden aumentarse en el caso de los pacientes que están recibiendo inmunoterapia subcutánea.[249]

Estenosis aórtica

Una declaración de posicionamiento del American College of Cardiology y de la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions proporciona recomendaciones para el triaje de los pacientes remitidos para el reemplazo de la válvula aórtica transcatéter (RVAT) durante la pandemia.[251] Para los pacientes con estenosis aórtica (EA) sintomática grave, se debe considerar la posibilidad de realizar el RVAT para disminuir el riesgo de deterioro clínico, la estancia hospitalaria prolongada o ingresos hospitalarios reiterados. Los datos no son lo suficientemente contundentes como para poder ofrecer recomendaciones claras a los pacientes con EA mínimamente sintomática de grave a crítica; sin embargo, se puede considerar la posibilidad de realizar un RVAT urgente o una monitorización virtual estrecha de los pacientes externos. Un pico particularmente alto o un gradiente medio, un área de la válvula aórtica muy pequeña calculada y un índice adimensional muy bajo justifican la posibilidad de considerar el RVAT. En el caso de los pacientes asintomáticos, la consideración del RVAT puede aplazarse durante 3 meses, o bien hasta que se reanuden los procedimientos electivos. Se debe continuar una estrecha monitorización de los pacientes ambulatorios en el caso de todos los pacientes con EA grave.

La British Heart Valve Society ha publicado recomendaciones para el manejo ambulatorio de la valvulopatía cardíaca tras la pandemia COVID-19. Se recomienda que los pacientes con EA sintomática grave e insuficiencia cardíaca avanzada, así como deterioro de la función ventricular (fracción de eyección del ventrículo izquierdo (VL) de <50%) o síncope sean la mayor prioridad clínica y que, si es posible, requieran una intervención valvular en el plazo de 2 semanas y no más de 4 semanas. Las intervenciones para la EA incluyen el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica (RVA por vía quirúrgica) o el implante de la válvula aórtica transcatéter (IVAT), y actualmente se deben considerar los beneficios del RVA por vía quirúrgica frente al IVAT para cada paciente, teniendo en cuenta el requisito de ingreso en la unidad de anestesia general y de cuidados intensivos, la duración de la estancia en el hospital y el riesgo de exposición peri-procedimiento a COVID-19.[252]

La European Society of Cardiology aconseja que un mayor uso de la implantación de la válvula aórtica transcatéter por vía transfemoral realizada bajo sedación consciente y/o anestesia local, cuando sea posible, puede permitir un uso óptimo de los recursos al reducir la necesidad de ingreso en cuidados intensivos y acelerar el alta hospitalaria. Se debe priorizar la sustitución de la válvula aórtica a los pacientes con síncope e insuficiencia cardíaca y a aquellos que presentan gradientes transvalvulares altos/muy altos y/o deterioro de la función ventricular izquierda. Las decisiones clínicas deben ser tomadas por un equipo multidisciplinar y la telemedicina debe utilizarse para facilitar las discusiones si las reuniones presenciales no son posibles. El pronóstico inmediato y a corto plazo de las personas debe sopesarse con los recursos disponibles y los riesgos de infección nosocomial.[191]

Anemia aplásica

Las opciones de tratamiento definitivas para la anemia aplástica (AA) grave son el trasplante de células madre o la terapia inmunosupresora. La American Society of Hematology aconseja que para los pacientes con recuento absoluto de neutrófilos (RAN) <200/microlitro (AA muy grave) el riesgo de retrasar el trasplante o la terapia inmunosupresora supera los riesgos de exposición al coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) durante el ingreso hospitalario o el impacto de la inmunosupresión en la evolución de la infección, pero que el tratamiento óptimo puede no ser práctico en la actualidad.[253]

Las opciones de tratamiento inmunosupresor son la globulina antitimocítica (ATG), la ciclosporina y el eltrombopag; la administración de ATG requiere ingreso hospitalario. La American Society of Hematology, la European Society for Blood and Marrow Transplantation, así como el NHS de Inglaterra han publicado declaraciones en las que recomiendan el uso de eltrombopag, con o sin ciclosporina, como tratamiento puente para el trasplante de células madre o bien la terapia inmunosupresora con ATG para pacientes con AA grave o muy grave durante la pandemia COVID-19.[253][254][255]

Se carece de ensayos de vacunación contra el SARS-CoV-2 en pacientes con enfermedades hematológicas. Es probable que estos pacientes presenten una respuesta atenuada a la vacunación. Un pequeño estudio informó de una menor tasa de seroconversión y una menor respuesta de anticuerpos tras una primera dosis de la vacuna contra el SARS-CoV-2 en personas con anemia aplásica, en comparación con los controles sanos. Tras una segunda vacunación, la seropositividad y los niveles de anticuerpos fueron equivalentes en las personas con anemia aplásica y en los controles sanos.[256]

Pueden considerarse medidas adicionales, como la vacunación temprana de los contactos domésticos.[245] El consejo de la American Society of Hematology es que los beneficios de la vacunación contra el COVID-19 superan los riesgos en los pacientes con AA, especialmente en aquellas personas con factores de riesgo adicionales para la enfermedad grave de COVID-19, aunque algunos pacientes que reciben terapias inmunosupresoras pueden no presentar una respuesta inmunitaria adecuada a la vacuna.[253]

Asma

La Global Initiative for Asthma (GINA) informa que las personas con asma no parecen mostrar un mayor riesgo de adquirir COVID-19 y que las personas con asma bien controlada, de leve a moderada, no presentan un mayor riesgo de padecer COVID-19 grave.[257] La GINA también informó que las personas con asma bien controlada no presentan un mayor riesgo de muerte por COVID-19 en general; sin embargo, las personas que necesitaron recientemente corticosteroides orales para su asma sí presentaron un mayor riesgo de muerte asociada a COVID-19.[257] Un amplio estudio de cohortes de adultos y niños mayores de 12 años en Inglaterra descubrió que aquellos con asma mal controlada o grave presentaban un riesgo significativamente mayor de hospitalización por COVID-19 en comparación con los que no tenían asma; sin embargo, las personas con asma leve o bien controlada no presentaban un riesgo mayor.[258] En Escocia, un estudio de cohortes descubrió que dos o más ciclos de corticosteroides orales o un ingreso hospitalario por asma en los 2 años anteriores se asociaban con un mayor riesgo de ingreso hospitalario COVID-19 y de ingreso en la UCI o muerte en adultos[259] Otros estudios han descubierto que los pacientes con asma grave (tratados con 3 clases diferentes de medicamentos) presentan un mayor riesgo de ingreso hospitalario, ingreso en cuidados intensivos y muerte por COVID-19.[260][261]

Los pacientes deben seguir tomando los medicamentos prescritos para el asma como de costumbre, incluidos los corticoesteroides inhalados y orales y la terapia biológica.[250][257][262][263] La GINA recomienda que todos los pacientes presenten un plan de acción por escrito para saber cómo reconocer el empeoramiento del asma, cómo aumentar la medicación de alivio y de control, y cuándo buscar ayuda médica.[257] La GINA aconseja que se eviten los nebulizadores en los ataques agudos debido al riesgo de transmisión de partículas virales respiratorias, y que se pueda utilizar un inhalador dosificador presurizada y un espaciador con boquilla o mascarilla facial ajustada para administrar un agonista beta-2 de corta acción en su lugar.[257] Los Centers for Disease Control and Prevention de los Estados Unidos aconsejan que la administración de nebulizadores puede generar aerosoles infecciosos; sin embargo, no está claro si la asociación entre la administración de nebulizadores y la infección se debe a la generación de partículas infecciosas o al estrecho contacto entre el paciente y el profesional de salud que administra el nebulizador.[264] El GINA aconseja que se sigan las recomendaciones locales sobre las pruebas COVID-19 y los procedimientos de control de la infección si es necesario realizar una espirometría y una medición del flujo máximo.[257] El GINA aconseja que el uso de un filtro en línea puede minimizar el riesgo de transmisión durante la espirometría y que se debe aconsejar a los pacientes que permanezcan en la boquilla si sienten la necesidad de toser.[257] Las guías de práctica clínica canadienses aconsejan que es necesario el juicio clínico para determinar la urgencia de la broncoscopia diagnóstica y terapéutica. Los procedimientos no urgentes pueden posponerse en épocas de gran propagación en la comunidad cuando el riesgo de transmisión viral se considere inaceptablemente alto.[265] La Academia Estadounidense de Alergia, Asma e Inmunología (AAAAI) ha proporcionado recomendaciones sobre la práctica segura de los procedimientos pulmonares, que incluyen la espirometría, el óxido nítrico exhalado fraccionado, los tratamientos nebulizados y la sobrecarga con metacolina.[266]

Los pacientes deben asegurarse de tener un suministro suficiente de medicamentos en casa, pero no acumularlos. Se puede recordar a los pacientes que no compartan los inhaladores o los espaciadores con otras personas. Los médicos deberían animar el abandono del tabaquismo.[250]

Se debe aconsejar a los pacientes que el COVID-19 puede presentar síntomas similares a los de un ataque de asma (p. ej., tos, falta de aliento); sin embargo, es más probable que otros síntomas adicionales como la fiebre, la fatiga y el cambio de sabor u olor sugieran una infección por COVID-19.[267] Un estudio de gran tamaño muestral de cohorte prospectivo informó que 1 de cada 7 pacientes de entre 16 y 49 años con COVID-19 presentaba sibilancias.[260]

En estudios de pacientes hospitalizados con COVID-19, el asma no parece ser un factor de riesgo independiente para la intubación.[268] Los pacientes con asma mayores de 16 años presentan una enfermedad más grave al llegar al hospital y es más probable que requieran cuidados críticos, ventilación no invasiva y oxígeno, en comparación con los pacientes sin asma. En los pacientes de 50 años o más con asma, el uso de CSI en las dos semanas siguientes al ingreso hospitalario se asoció a una menor mortalidad en comparación con los pacientes sin una enfermedad respiratoria subyacente.[260]

La GINA informa que en el año 2020 se redujeron las exacerbaciones del asma en muchos países.[257] Las asistencias a los servicios de urgencias y los ingresos hospitalarios por asma disminuyeron significativamente en Escocia y Gales durante el primer confinamiento de 2020. Las prescripciones de corticosteroides inhalados y orales aumentaron significativamente antes del confinamiento en Gales, lo que sugiere que la mejora del cumplimiento al tratamiento preventivo y la automanejo de las exacerbaciones pueden haber contribuido a este cambio. La reducción de la circulación de otros virus respiratorios, la disminución de la contaminación atmosférica y los cambios en los hábitos de fumar durante el confinamiento también pueden haber contribuido a la disminución.[269] En Inglaterra, las asistencias a la atención primaria por exacerbaciones del asma disminuyeron durante el primer confinamiento de 2020, pero no se produjo una disminución significativa de las exacerbaciones que requerían una visita hospitalaria.[270]

La GINA recomienda la vacunación para COVID-19 en el caso de personas con asma, siguiendo las precauciones habituales de la vacuna.[257] Para las personas con asma grave que reciben terapia biológica, la vacuna para COVID-19 y la terapia biológica no deben administrarse el mismo día.[257]

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)

El grupo europeo de guías de práctica clínica sobre el TDAH ha publicado una guía de orientación para el manejo de pacientes con TDAH durante la pandemia de COVID-19. Se anima a los padres o a los cuidadores a utilizar estrategias de conducta para los padres y se aconseja a las escuelas que den prioridad a la supervisión de los estudiantes con TDAH. Se debe ofrecer a los pacientes la oportunidad de comenzar a tomar la medicación, si está indicada, después de una evaluación inicial. Los pacientes que ya se tomen regularmente la medicación deben seguir tomándola según lo prescrito. Los padres y los pacientes no deben aumentar las dosis de los medicamentos por encima de la dosis prescrita para manejar el estrés del confinamiento. El examen cardiovascular de rutina y la supervisión en persona pueden aplazarse en el caso de las personas que no presentan ningún factor de riesgo cardiovascular. Se recomienda la monitorización de la presión arterial y la frecuencia cardíaca en el domicilio.[271]

Hepatitis autoinmune

Un estudio de cohorte de 500,000 personas en el Reino Unido descubrió que las enfermedades autoinmunitarias y los antecedentes de corticosteroides orales estaban asociados a un mayor riesgo de COVID-19 mortal.[272] Las guías de práctica clínica del Reino Unido, Europa y EE.UU. aconsejan no hacer ajustes anticipados a los fármacos inmunosupresores en pacientes sin COVID-19.[273][274] Hacerlo puede causar un brote de hepatitis autoinmune (HAI). Se puede considerar que la budesonida induce una remisión en los pacientes sin cirrosis que tienen un brote de hepatitis autoinmune (HAI), para minimizar la exposición sistémica a los corticosteroides.[274]

La American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) aconseja que se inicie un tratamiento inmunosupresor en pacientes con HAI, con o sin COVID-19.[273]

Si un paciente desarrolla COVID-19, la AASLD aconseja que los médicos consideren la posibilidad de reducir las dosis de inmunosupresores, en particular la azatioprina y el micofenolato, sobre la base de los principios generales para el manejo de las infecciones en pacientes inmunosuprimidos y para disminuir el riesgo de superinfección.[273] El ajuste debe ser individualizado y dependerá de la gravedad de COVID-19. Si un paciente está tomando corticoesteroides y desarrolla COVID-19, la dosis de corticoesteroides debe ser suficiente para prevenir la insuficiencia suprarrenal.[274]

El COVID-19 puede causar pruebas de función hepática anormales en pacientes con HAI; éstas no deben ser atribuidas a un brote de la enfermedad sin confirmación por biopsia.[273]

Una declaración conjunta de la British Society of Gastroenterology, British Association for the Study of the Liver, NHS Blood & Transplant y la British Liver Trust aconseja que los pacientes con hepatitis autoinmune consideren la vacunación contra el SARS-CoV-2 con cualquiera de las vacunas disponibles.[275]

Cáncer de mama

Un estudio de observación europeo informó de una tasa de mortalidad no ajustada del 15.2% para pacientes con cáncer de mama y COVID-19. La mortalidad general en pacientes con cáncer y COVID-19 fue mayor en los pacientes hombres, los pacientes ≥ 65 años y los pacientes con ≥2 comorbilidades.[76] Entre los pacientes recién diagnosticados, los pacientes afroamericanos son más propensos a desarrollar COVID-19 que los pacientes de raza blanca.[75]

La American Society of Breast Surgeons ha publicado recomendaciones para la priorización, tratamiento y triaje de pacientes con cáncer de mama durante la pandemia COVID-19.[276] Las afecciones de mayor prioridad para el tratamiento durante la pandemia son:

  • Enfermedad de mama potencialmente inestable (p. ej., hematoma, infección): evaluación y cirugía

  • Nuevo diagnóstico de cáncer de mama invasivo

  • Cirugía: revisión del colgajo de mastectomía isquémica; revascularización/revisión del colgajo de tejido autólogo

  • Quimioterapia: quimioterapia neoadyuvante/adyuvante para cáncer de mama triple negativo y HER2-positivo; quimioterapia temprana que probablemente mejore los resultados en la enfermedad metastásica; finalización de la quimioterapia adyuvante/neoadyuvante ya iniciada; terapia endocrina adyuvante o metastásica

  • Radioterapia para masas mamarias dolorosas e inoperables; continuación de la radioterapia ya iniciada; tratamiento de lesiones metastásicas críticas (p. ej., metástasis cerebral, compresión de la médula espinal).

Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan dar la máxima prioridad a los pacientes que reciben:[84]

  • Tratamiento curativo sistémico contra el cáncer con una alta (más del 50%) probabilidad de éxito

  • Tratamiento anticanceroso sistémico adyuvante o neoadyuvante que añade al menos un 50% de posibilidades de curación a la cirugía o la radioterapia en solitario o al tratamiento administrado en caso de recidiva.

La Association of Breast Surgery del Reino Unido ha publicado recomendaciones para la prestación de servicios de estudios de mama durante la pandemia.[277]

La Asociación de Cirugía Mamaria sugiere priorizar a las pacientes en el siguiente orden si la capacidad de cirugía es limitada:[277]

  • Receptor de estrógeno (RE) negativo

  • Receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) positivo

  • Pacientes premenopaúsicas

  • Pacientes postmenopáusicas positivas a receptor de estrógeno (RE) con alto riesgo de enfermedad (grado 3 o nódulo positivo)

  • Grandes áreas de carcinoma ductal de alto grado in situ (CDIS)

  • Pacientes postmenopáusicas, positivas a receptor de estrógeno con un menor riesgo de contraer la enfermedad

  • El resto de pacientes con CDIS

La quimioterapia neoadyuvante solo debe administrarse cuando no hay duda de que la quimioterapia está indicada y se administraría en el entorno adyuvante. La quimioterapia neoadyuvante debe apoyarse rutinariamente mediante el factor estimulante de colonias de granulocitos durante la pandemia. Se recomienda el debate por parte de un equipo multidisciplinario para todos los casos.[88][278]

The American College of Cardiology ha emitido recomendaciones para alterar la vigilancia cardíaca rutinaria de los pacientes con cáncer de mama que reciben terapia anticancerosa sistémica y que presentan un bajo riesgo de cardiotoxicidad. Los pacientes de mayor riesgo deben recibir la atención habitual.[279]

La vacunación con COVID-19 se asocia a una mayor incidencia de linfadenopatía axilar en la resonancia magnética y la mamografía de mama.[280][281] Un estudio informó que la incidencia de linfadenopatía axilar mamográfica tras la vacunación con COVID-19 era del 3%.[281] Se han publicado guías de práctica clínica para evitar las biopsias de los ganglios reactivos. La linfadenopatía axilar unilateral detectada por resonancia magnética ipsilateral al brazo de vacunación es más probable que esté relacionada con la vacunación contra COVID-19 si se produce en las 4 semanas siguientes a cualquiera de las dosis. Se recomienda una ecografía de seguimiento entre 6 y 8 semanas después de la segunda dosis de la vacuna.[280]

Se pueden encontrar más recursos de oncología en:

Las orientaciones del Reino Unido recomiendan optimizar el tratamiento preventivo, incluida la vacunación contra la gripe y el palivizumab para los niños que reúnan las condiciones necesarias.[282] Las principales características de la evaluación son la oxigenación, la hidratación y la nutrición, independientemente del posible estado del niño en relación al COVID-19o. El oxígeno de la cánula nasal de alto flujo es un procedimiento que genera aerosoles; se debe consultar a un médico con experiencia si se está considerando la posibilidad de su uso. Los niños que necesitan ingreso hospitalario deben ser examinados para detectar virus respiratorios, incluyendo el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-Cov-2), la influenza y el virus respiratorio sincitial. Los niños que requieren cuidados intensivos, o que presentan una alta dependencia o cirugía deben tener prioridad para la prueba rápida del SARS-CoV-2.

Síndrome carcinoide

La Ireland Neuroendocrine Tumour Society de Irlanda y del Reino Unido ofrece una guía provisional para el tratamiento de pacientes con tumores neuroendocrinos.[283] Los pacientes que ya reciben tratamiento con análogos de la somatostatina deben continuar su tratamiento, pero la administración de la medicación y los intervalos de dosis pueden variar, a fin de reducir al mínimo las visitas hospitalarias; esto se decide en función de cada paciente y depende de cada individuo. Los pacientes con tumores altamente funcionales que deben comenzar el tratamiento necesitarán iniciar una terapia para controlar la afección. El inicio de la terapia en pacientes con tumores no funcionales puede retrasarse en función del estado físico del paciente y de las características del tumor; una vez más, esto se decide en función de cada paciente. El uso de la quimioterapia y la radioterapia de receptores peptídicos también debe ser personalizado, considerándose los riesgos y beneficios de comenzar o continuar para los pacientes elegibles. Se puede considerar la posibilidad de cirugía cuando se cree que puede salvar vidas o ser potencialmente curativa.

La reanimación cardiopulmonar representa un alto riesgo para los profesionales de salud en el contexto de COVID-19 debido a los procedimientos de generación de aerosoles, la proximidad de múltiples profesionales de salud al paciente, y la necesidad de trabajar con rapidez.

Si se detecta una parada cardíaca (el paciente no responde y respira de forma anormal), las guías de práctica clínica británicas e internacionales (ILCOR) aconsejan buscar la respiración, pero desaconsejan abrir la vía aérea o escuchar/sentir la respiración acercando la cara a la boca del paciente.[284][285]

En los entornos hospitalarios donde hay enfermos agudos, las guías de práctica clínica del Reino Unido aconsejan que todos los miembros del equipo de reanimación lleven un equipo de protección individual (EPI) completo para el procedimiento de generación de aerosoles (PGA) antes de entrar en la sala; no deben iniciarse compresiones torácicas ni procedimientos en las vías respiratorias sin un EPI completo para el PGA. Se debe restringir el número de miembros del personal sanitario en la sala y las intervenciones en las vías respiratorias deben ser realizadas por personal experimentado, minimizando el riesgo de aerosolización.[285] Las guías de práctica clínica actualizadas de EE.UU. aconsejan ahora que las compresiones torácicas o la desfibrilación no se retrasen por el EPI del proveedor, sino que el personal sanitario encargado de la reanimación inicial sea relevado por proveedores que lleven el EPI adecuado lo antes posible.[286] Si el paciente no puede colocarse en posición de decúbito supino, la reanimación cardiopulmonar puede realizarse en posición en decúbito prono, especialmente si el paciente presenta un soporte avanzado de las vías respiratorias y la circulación.[191]

En los entornos de primeros auxilios y en los entornos comunitarios, los reanimadores legos deben realizar la reanimación y la desfibrilación sólo por compresión (donde haya acceso); se puede colocar un paño sobre la boca y la nariz del paciente si se percibe un riesgo de infección. Es más probable que el paro cardíaco pediátrico se deba a un problema respiratorio, y la ventilación es vital; los reanimadores no profesionales pueden considerar que el riesgo de no dar respiraciones de reanimación podría ser mayor que el riesgo de transmisión de COVID-19.[284][285][286]

La reanimación boca a boca en el agua no debe realizarse en pacientes ahogados. Los reanimadores deben priorizar la retirada del agua donde se puedan usar los EPI y el equipo de primeros auxilios. Los reanimadores deben usar guantes, mascarilla y protección ocular para todas las reanimaciones. Se prefiere una ventilación de bolsa-filtro-mascarilla para dos personas con un filtro de alta eficiencia de detención de partículas (HEPA). Si esto no es posible, la ventilación boca a mascarilla con filtro HEPA es la técnica de segunda línea y la oxigenación pasiva es la tercera línea. Si los reanimadores no pueden seguir esta guía de orientación, deben realizar solo la reanimación cardiopulmonar y cubrir la nariz y la boca del paciente con un paño.[287]

Las guías de práctica clínica en Brasil recomiendan comenzar con compresiones torácicas continuas para aplicar la reanimación cardiopulmonar (RCP) a los adultos. La cavidad oral del paciente debe sellarse con un paño o una mascarilla que proporcione un flujo bajo (6-10 litros/minuto) de oxígeno antes de iniciar las compresiones torácicas; el sello debe mantenerse en su lugar hasta que se asegure una vía aérea invasiva. En la medida de lo posible, debe evitarse la ventilación con el aparato de bolsa-válvula-mascarilla o de bolsa-válvula; si es necesario, dos reanimadores deben proporcionar la ventilación (para permitir un sellado a dos manos alrededor de la mascarilla) y debe utilizarse una vía respiratoria orofaríngea. Se debe colocar un filtro de detención de partículas de alta eficiencia (HEPA) entre la mascarilla y la bolsa. Si el paciente está en posición prono en el momento del paro cardíaco y no presenta una vía respiratoria invasiva se le debe recolocar en posición supina. Si el paciente está intubado, las compresiones torácicas deben hacerse en posición prona. Lo ideal es que la reanimación de los niños se realice con compresiones torácicas y con un aparato de bolsa-válvula-mascarilla con filtro HEPA hasta que se establezca una vía aérea definitiva.[288]

Ataxia cerebelosa

Los pacientes con ataxia cerebelosa (AC) pueden correr un mayor riesgo de contraer una infección grave por COVID-19, ya que es probable que sean personas de edad más avanzada, y también debido a las complejidades neurológicas de su trastorno subyacente y a las enfermedades médicas comórbidas.[289] Las recomendaciones sugieren que los pacientes con ataxias inmunitarias continúen sus terapias (incluida inmunoglobulina intravenosa, corticoesteroides y plasmaféresis), pero se consideran de alto riesgo y deben seguir los consejos locales sobre el distanciamiento físico.[289] A los pacientes que presentan síntomas de infección se les puede indicar que suspendan las terapias inmunosupresoras hasta que se hayan recuperado completamente. También puede retrasarse el inicio de las inmunoterapias en los pacientes, pero se debe sopesar el riesgo de no iniciarlas, en particular en los pacientes con ataxias inmunomediadas que avanzan rápidamente.[289] Las decisiones para los pacientes con AC que reciben el ingreso hospitalario con COVID-19 deben tomarse con el ataxiólogo.

Colestasis del embarazo

Las pruebas de sangre de las concentraciones de ácido biliar se deben realizar de manera oportunista para las mujeres sintomáticas en sus citas prenatales regulares, ya que los riesgos de partos de niños muertos aumentan significativamente con las concentraciones de ácido biliar sérico máximas ≥100 micromol/L.[290][291] El riesgo de mortinato aumenta sobre todo en la semana 35 de gestación. Por lo tanto, se recomienda realizar análisis de sangre más frecuentes a partir de las 34 a 37 semanas de gestación.[292][291] A las mujeres con picos de ácidos biliares ≥100 micromol/L se les debe ofrecer el parto a partir de las 35 semanas de gestación, y a las que tienen niveles más bajos se les puede ofrecer el parto entre las 38 y 39 semanas de gestación.[292]

Insuficiencia cardíaca congestiva crónica

Los pacientes con insuficiencia cardíaca presentan un riesgo significativamente mayor de ingreso hospitalario y muerte si desarrollan COVID-19.[80][293][294][295]

Los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica son propensos a desarrollar una insuficiencia cardíaca aguda tras el diagnóstico de COVID-19.[296] Las guías de práctica clínica europeas recomiendan que se use la misma estrategia de tratamiento para la insuficiencia cardíaca aguda en pacientes con COVID-19 que para los pacientes sin COVID-19.[191] Un estudio observacional informó que la interrupción del tratamiento médico para la insuficiencia cardíaca crónica (inhibidores de la ECA, betabloqueantes y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides) en pacientes con COVID-19 se asoció a un aumento de la mortalidad. Los autores recomiendan que, aunque se reduzca la dosis o se suspendan estos medicamentos durante la enfermedad aguda, se reintroduzcan al alta siempre que sea posible.[296]

Las personas de cualquier edad con enfermedades renales crónicas (ERC) corren un mayor riesgo de padecer enfermedades graves y de morir a causa del COVID-19.[297][298][299][300][301] Un metanálisis informó de un cociente de riesgo de 3.6 para la mortalidad relacionada con el COVID-19 en pacientes con enfermedad renal crónica.[74]

La vacuna BNT162b2 de ARNm contra el síndrome respiratorio agudo grave 2 (SARS-CoV-2) induce títulos de anticuerpos neutralizantes comparables en pacientes que reciben hemodiálisis y en controles sanos. La vacuna de vector asociado a adenovirus ADZ1222 indujo anticuerpos neutralizantes subóptimos en pacientes seronaive que recibían hemodiálisis.[302] Un estudio observacional retrospectivo realizado en Estados Unidos encontró que, entre los pacientes que recibían hemodiálisis, la vacunación con BNT162b2 o mRNA-1273 se asociaba a un menor riesgo de diagnóstico de COVID-19 y a un menor riesgo de ingreso hospitalario o muerte entre las personas diagnosticadas con COVID-19.[303] Otro estudio de cohorte retrospectivo en los Estados Unidos encontró que, entre los pacientes que reciben diálisis de mantenimiento, la serorespuesta inducida por la vacuna disminuye con el tiempo en todos los tipos de vacuna.[304]

Leucemia linfocítica crónica

El análisis de los datos de las reclamaciones de los seguros médicos de los Estados Unidos ha demostrado que la leucemia es un importante factor de riesgo de COVID-19 mortal.[80] La edad avanzada se asocia con el aumento de la gravedad de la COVID-19 en pacientes con leucemia linfocítica crónica (LLC).[305] La American Society of Hematology recomienda posponer el inicio del tratamiento para la LLC en las áreas donde COVID-19 está activo. Si se necesita una terapia inmediata, se prefieren los tratamientos que se pueden proporcionar en un entorno ambulatorio con menos visitas a la clínica. Debe evitarse el tratamiento con anticuerpos monoclonales, especialmente en combinación con fármacos específicos, y debe evitarse, en la medida de lo posible, el inicio de la administración de venetoclax[306] La sustitución de la inmunoglobulina se puede continuar en pacientes muy seleccionados en los que los riesgos de visitar una clínica para la infusión superan los beneficios potenciales. La administración de inmunoglobulina intravenosa se puede continuar en aquellas personas que tienen COVID-19, pero requiere una monitorización estrecha de los eventos tromboembólicos. Los pacientes que ya están recibiendo tratamiento para la leucemia linfocítica crónica (LLC) y presentan COVID-19 con síntomas leves generalmente no deberían tener su tratamiento modificado. El tratamiento puede modificarse en pacientes con síntomas más graves, dependiendo de la agresividad de la LLC, los antecedentes de infecciones y el riesgo de complicaciones más graves de la enfermedad; las decisiones se toman caso por caso, pero generalmente los anticuerpos monoclonales se suspenden en los pacientes con COVID-19. El tratamiento con ibrutinib y acalabrutinib debe continuar en pacientes diagnosticados con LLC y COVID-19.[306]

Las recomendaciones de Australia y Nueva Zelanda también aconsejan retrasar la terapia cuando sea posible durante la pandemia.[307] Si la terapia se considera esencial, entonces se debe considerar la posibilidad de uso de terapias orales cuando estén disponibles.

Existen datos limitados sobre los ensayos de vacunación contra el síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2 en pacientes con enfermedades hematológicas. Es probable que estos pacientes presenten una respuesta atenuada a la vacunación. Un estudio de la vacuna COVID-19 con ARNm BNT162b2 en pacientes con LLC encontró que la respuesta de los anticuerpos era reducida en comparación con los controles sanos y se veía afectada por la actividad de la enfermedad y el tratamiento.[244][308] Se observaron respuestas de anticuerpos relativamente bajas en los pacientes tratados con inhibidores de la tirosina cinasa de Bruton o con venetoclax en solitario, o en combinación con un anticuerpo anti-CD20. Pueden considerarse medidas adicionales, como la vacunación temprana de los contactos domésticos.[245]

Leucemia mielógena crónica

El análisis de los datos de las reclamaciones de los seguros médicos de los Estados Unidos ha demostrado que la leucemia es un importante factor de riesgo de COVID-19 mortal.[80] La American Society of Hematology ha publicado recomendaciones sobre el manejo de la leucemia mielógena crónica (LMC) durante la pandemia COVID-19.[309] El tratamiento con inhibidores de la tirosina cinasa (TKI) no es inmunosupresor y no debe interrumpirse en los pacientes sin infección por COVID-19 que reciben tratamiento, ni retrasarse en aquellos con LMC recién diagnosticada. Algunos inhibidores orales de la tirosina cinasa (TKI) pueden tener efectos secundarios pulmonares y se puede considerar la posibilidad de suspender la terapia en los pacientes afectados que tienen COVID-19. Los pacientes en remisión deben ser monitorizados con normalidad cuando sea posible. Se puede considerar la monitorización a distancia o la monitorización menos frecuente cuando las condiciones locales vayan cambiando. Los pacientes en la fase crónica de la LMC no presentan un mayor riesgo de infección por COVID-19, y aquellos que sí presentan infección COVID-19 pueden no presentar un mayor riesgo de una enfermedad más grave. Se debe revisar las posibles interacciones farmacológicas en los pacientes que reciben tratamiento para el COVID-19.

Existen datos limitados sobre los ensayos de vacunación contra el síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2 en pacientes con enfermedades hematológicas. Es probable que estos pacientes presenten una respuesta atenuada a la vacunación. Un estudio de la vacuna COVID-19 de ARNm BNT162b2 en pacientes con neoplasias hematológicas encontró que la respuesta de los anticuerpos era reducida, en comparación con los controles sanos, y se veía afectada por el tratamiento de la enfermedad.[244] Pueden considerarse medidas adicionales, como la vacunación temprana de los contactos domésticos.[245]

Los pacientes con EPOC corren un mayor riesgo de padecer enfermedades graves de COVID-19 y de morir, por lo que deben seguir cuidadosamente los consejos de salud pública.[260][261][298][310] Un metanálisis informó un riesgo de mortalidad 3.18 veces mayor y un riesgo 3.63 veces mayor de enfermedad grave en personas con COVID-19 y EPOC preexistente.[311] La Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) recomienda que los pacientes con EPOC que presenten síntomas respiratorios nuevos o que empeoren, fiebre y/o cualquier otro posible síntoma relacionado con la COVID-19 se sometan a pruebas de cribado del coronavirus 2 de la enfermedad respiratoria aguda grave (SARS-CoV-2), incluso si los síntomas son leves.[312] Un amplio estudio prospectivo de cohortes descubrió que los pacientes de 50 años o más con EPOC, con o sin asma, presentaban más probabilidades de requerir oxigenoterapia y ventilación no invasiva, pero menos de recibir ventilación mecánica invasiva o cuidados críticos, en comparación con los pacientes sin afección respiratoria. La mortalidad en este grupo superó el 40%.[260]

La GOLD recomienda que los pacientes mantengan su tratamiento regular y que actualmente no hay evidencias que recomienden evitar los corticosteroides (inhalados u orales) en pacientes con EPOC durante la pandemia de COVID-19.[312]

Las exacerbaciones de la EPOC deben ser manejadas por el paciente siguiendo su plan individualizado, y no debe haber ningún cambio en la prescripción anticipada de antibióticos y corticoides de reanimación. Los pacientes no deben comenzar a tomar antibióticos y corticoesteroides de rescate para tratar los síntomas de COVID-19, y no deben comenzar a tomar antibióticos profilácticos para reducir el riesgo.[313] Las guías de práctica clínica de Canadá recomiendan que los pacientes con EPOC que desarrollen el COVID-19 continúen su tratamiento habitual de mantenimiento por inhalación y que las exacerbaciones agudas de la EPOC se traten con prednisolona si es necesario, independientemente de que la exacerbación se desencadene por el SARS-2-CoV.[262]

Para reducir el riesgo de exacerbaciones agudas, y un peor resultado de la infección por COVID-19, aliente fuertemente a los pacientes que aún están fumando a que dejen de hacerlo.[313]

La GOLD considera que la nebulización tiene un mayor riesgo de generación de gotas y de transmisión de enfermedades.[312] GOLD aconseja que, siempre que sea posible, se utilicen inhaladores de polvo seco, inhaladores dosificadores presurizados e inhaladores de niebla suave en lugar de nebulizadores para la administración del fármaco. Los Centers for Disease Control and Prevention de los Estados Unidos aconsejan que la administración de nebulizadores puede generar aerosoles infecciosos; sin embargo, no está claro si la asociación entre la administración de nebulizadores y la infección se debe a la generación de partículas infecciosas o al estrecho contacto entre el paciente y el profesional de salud que administra el nebulizador.[264]

La GOLD recomienda que durante los períodos de alta prevalencia de COVID-19, la espirometría se limite a los pacientes que requieran un diagnóstico urgente de EPOC, y/o para evaluar la función pulmonar antes de procedimientos de intervención o cirugía.[312]

La British Thoracic Society ha desarrollado recursos de rehabilitación pulmonar en línea para que los pacientes los utilicen mientras que las visitas en persona no son posibles y un paquete de recursos para los pacientes que sobrevivan al COVID-19.[314]

En un estudio realizado en Singapur se informó una disminución significativa y sostenida de los ingresos hospitalarios por exacerbaciones agudas de la EPOC, incluidas las exacerbaciones agudas asociadas a la infección por virus respiratorios, durante la pandemia, que coincidió con la introducción de medidas de salud pública como el distanciamiento social y el uso universal de mascarillas.[315]

Un grupo de expertos de América del Norte y Europa ha elaborado recomendaciones para orientar el tratamiento del dolor crónico durante la pandemia.[316] Los opioides pueden seguir prescribiéndose o iniciándose y se debe informar a los pacientes sobre los posibles riesgos y repercusiones del uso de opioides a largo plazo en el sistema inmunitario. Los pacientes que utilizan antiinflamatorios no esteroideos (AINE) regularmente deben continuar el tratamiento, mientras se les monitoriza para detectar efectos adversos, y los pacientes deben informar rápidamente cualquier fiebre leve o nueva mialgia. El uso de corticoesteroides aumenta el potencial de insuficiencia suprarrenal y la alteración de la respuesta inmunitaria; los médicos deben considerar los riesgos y beneficios de las inyecciones de corticoesteroides y utilizar dosis reducidas.[316] Se debe evitar la inserción de nuevas bombas intratecales, excepto en el caso de pacientes de cáncer muy seleccionados, en los que el beneficio es mayor que el riesgo. Los nuevos ensayos o implantes de neuroestimuladores también deben evitarse.

Los estudios no han encontrado ninguna asociación entre el uso de AINE y peores resultados en pacientes con COVID-19; un estudio multicéntrico prospectivo en el Reino Unido en pacientes hospitalizados con COVID-19 encontró que aquellas personas a las que se administraban AINE antes del ingreso presentaban los mismos resultados que los que no lo hacían.[317] Los resultados de un estudio de cohorte retrospectivo sugieren que el tratamiento con opioides a largo plazo puede estar asociado a un mayor riesgo de enfermedad grave y complicaciones, incluida la muerte, en adultos con infección por COVID-19; se necesitan estudios prospectivos.[318]

Un estudio de cohortes retrospectivo, basado en la población y realizado en Inglaterra, informó que las tasas de mortalidad relacionadas con el COVID-19 fueron más elevadas para las personas discapacitadas que para las no discapacitadas durante las dos primeras oleadas de la pandemia de COVID-19 Los riesgos relativos eran especialmente altos entre las personas con mayores niveles de limitación de la actividad, las mujeres discapacitadas y los discapacitados más jóvenes. Los factores de riesgo socioeconómicos, demográficos y sanitarios adversos explican una parte, pero no la totalidad, del aumento de riesgo entre los discapacitados.[319]

Sinusitis crónica

La European Academy of Allergy and Clinical Immunology aconseja que los pacientes con rinosinusitis crónica sigan tomando corticoesteroides intranasales en la dosis que se les haya prescrito individualmente y que no modifiquen o interrumpan el tratamiento sin consultar a su médico.[320] No hay evidencias de que el uso de corticoesteroides intranasales en la dosis e indicaciones aprobadas provoque un aumento del riesgo de infección por COVID-19 o una evolución más grave de la enfermedad. La suspensión del tratamiento de corticoesteroides intranasales puede llevar a un empeoramiento de la sinusitis crónica. Los corticoesteroides sistémicos deben utilizarse con precaución durante la pandemia y en pacientes con síntomas graves y sin alternativa terapéutica. Los pacientes con rinosinusitis crónica grave con pólipos nasales deben ser considerados para recibir corticoesteroides sistémicos si la cirugía no es posible; los pacientes deben ponerse en cuarentena durante el curso del tratamiento y durante una semana después.[320]

Los médicos deben evaluar los riesgos y beneficios de iniciar el tratamiento biológico en pacientes de bajo riesgo; la terapia biológica puede aplazarse en pacientes de alto riesgo durante la pandemia. Los pacientes que no tienen COVID-19 y ya están recibiendo terapia biológica pueden continuar después de una evaluación de riesgo/beneficio; no hay suficientes evidencias para recomendar la suspensión del tratamiento. Los médicos deben suspender o posponer la terapia biológica en los pacientes que den positivo en la prueba de COVID-19.[321][320]

Cirrosis

Los pacientes con enfermedades hepáticas crónicas presentan una mayor tasa de mortalidad por la infección de COVID-19 y la mortalidad está asociada con la gravedad de la enfermedad hepática.[273][274] La infección por COVID-19 puede precipitar una insuficiencia hepática aguda a crónica en pacientes con cirrosis descompensada.[322]

Las guías de práctica clínica europeas aconsejan que los pacientes que tienen cirrosis y COVID-19 deben ser ingresados para recibir atención hospitalaria. Estos pacientes presentan un alto riesgo de una nueva o peor descompensación hepática, COVID-19 grave y muerte.[274] Los pacientes con cirrosis e hipertensión portal deben evitar los antiinflamatorios no esteroideos. Se debe tener cuidado de evitar la sobredosis de paracetamol en pacientes con cirrosis.[323] En el caso de los pacientes con cirrosis descompensada deben seguirse las guías de práctica clínica para prevenir complicaciones. Se recomienda la vacunación contra el Streptococcus pneumoniae y la gripe. Debe continuarse el tratamiento de las complicaciones (p. ej., la peritonitis bacteriana espontánea, la encefalopatía hepática, la ascitis).[274] Es probable que el número de donaciones y los trasplantes de órganos se reduzca en muchos países. Los servicios de trasplante de hígado deben ser reiniciados después del pico de la pandemia, siempre que sea posible. En los casos en que los recursos siguen siendo limitados, la inclusión en la lista de trasplantes debe limitarse a los pacientes con mal pronóstico a corto plazo, incluidos las personas que presentan insuficiencia hepática aguda, insuficiencia hepática crónica aguda, un modelo elevado de puntuación de hepatopatía terminal (MELD) y carcinoma hepatocelular en los límites superiores de los criterios de Milán.[274]

La elastografía transitoria puede reducir la necesidad de cribados endoscópicos para detectar varices en algunos pacientes con cirrosis. Las evaluaciones no invasivas, incluidos los criterios de Baveno VI, la relación de medición de la rigidez de las plaquetas en el hígado, la medición de la rigidez del hígado y la medición de la rigidez del bazo tienen un buen valor predictivo para las varices de importancia clínica y para identificar a los pacientes con riesgo de sangrado. El cribado de varices debe equilibrar los riesgos de transmisión del coronavirus 2 que causa la enfermedad respiratoria aguda grave (SARS-CoV-2) por vía endoscópica frente al riesgo de sangrado. Se recomienda realizar una prueba de SARS-CoV-2 antes de la endoscopia. La endoscopia no debe retrasarse si el paciente es negativo para el SARS-CoV-2 y la carga de COVID-19 en el área local es baja.[274] La erradicación endoscópica de las varices esofágicas debe realizarse después de una sangrado variceal.[324]

Los pacientes con cirrosis pueden presentar una respuesta atenuada a la vacunación contra el SARS-CoV-2; sin embargo, los expertos recomiendan la vacunación prioritaria de estos pacientes debido a la elevada mortalidad relacionada con el COVID-19 en pacientes con cirrosis descompensada.[325] Una declaración conjunta de la British Society of Gastroenterology, British Association for the Study of the Liver, NHS Blood & Transplant, y la British Liver Trust aconseja que los pacientes con enfermedades hepáticas crónicas consideren la posibilidad de vacunarse contra el SARS-CoV-2 con cualquiera de las vacunas disponibles.[275] Un estudio de cohortes de enfermos con cirrosis encontró que el uso de las vacunas de ARNm de COVID-19 se asociaba a una reducción de la infección por COVID-19 y a una reducción del ingreso hospitalario o la muerte debida a la infección por COVID-19 después de 28 días.[326]

Enfermedad asociada a Clostridium difficile

Dado que existe un posible riesgo de transmisión de la enfermedad respiratoria aguda grave del coronavirus 2 (SARS-CoV-2) a través del trasplante de microbiota fecal (TMF) , la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) ha formulado las siguientes nuevas recomendaciones para las heces donadas después del 1º de diciembre de 2019:[327]

  • Se debe examinar a los donantes para identificar a los que puedan estar infectados actualmente o recientemente con el SARS-CoV-2.

  • Se debe examinar a los donantes y/o las heces de los donantes para detectar el SARS-CoV-2, si es posible.

  • Los pacientes deben dar su consentimiento informado después de haber sido advertidos sobre el posible riesgo de transmisión del SARS-CoV-2 a través del trasplante de microbiota fecal (TMF).

Las heces utilizadas para el trasplante de microbiota fecal (TMF) deben haber sido donadas antes del 1 de diciembre de 2019 si no se cumplen estos criterios.

Enfermedad celíaca

La European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) recomienda que se utilice un enfoque de diagnóstico evitando las biopsias en más niños de los que se sospecha la enfermedad celíaca durante la pandemia, a fin de mitigar los posibles retrasos en el diagnóstico y el tratamiento causados por un acceso reducido a la endoscopia. Se puede utilizar un enfoque de ahorro de biopsias para los niños que tienen anticuerpos endomisiales positivos y un título de IgA transglutaminasa tisular entre 5 y 10 veces el límite superior de lo normal.[328]

Los antibióticos deben iniciarse lo antes posible en los pacientes de la comunidad con posible neumonía bacteriana secundaria o confirmada. Se debe aconsejar a los pacientes que busquen ayuda médica urgente si sus síntomas no mejoran como se esperaba, o empeoran rápida o significativamente, independientemente de que estén tomando un antibiótico. Los antibióticos no deben utilizarse para prevenir la neumonía bacteriana secundaria.[129]

Para pacientes ingresados en el hospital (o en otros centros de cuidados intensivos), se recomiendan pruebas que incluyan cultivos respiratorios y hemocultivos, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de la enfermedad respiratoria aguda grave 2 (SARS-CoV-2), muestras de garganta para PCR de agentes patógenos respiratorios virales y atípicos, estudios por imágenes de tórax, hemograma completo y pruebas de antígenos de legionela y neumococo en orina para ayudar a identificar la neumonía bacteriana secundaria y orientar las decisiones sobre el uso de antibióticos.[129] Los niveles elevados de proteína C-reactiva (PCR) no distinguen entre neumonía bacteriana y COVID-19, pero los niveles bajos de PCR hacen que la neumonía bacteriana secundaria sea menos probable.[129]

El tratamiento con antibióticos empíricos debe iniciarse si hay sospecha clínica de infección bacteriana secundaria en pacientes con COVID-19 en el hospital.[129] El tratamiento antibiótico debe iniciarse en un plazo de cuatro horas después del diagnóstico y en el plazo de una hora si el paciente presenta sospecha de sepsis.[129] La elección del antibiótico dependerá de los datos sobre la resistencia local y la disponibilidad. Se recomienda el asesoramiento de especialistas en la elección de antibióticos a los pacientes inmunocomprometidos, embarazadas, en cuidados intensivos, o que presenten antecedentes de infección con organismos resistentes o exacerbaciones infecciosas repetidas de enfermedades pulmonares.

El uso de antibióticos debe revisarse a las 24-48 horas, o tan pronto como se disponga de los resultados de las pruebas. Se debe utilizar un antibiótico de espectro más estrecho, si es adecuado. El tratamiento con antibióticos debe suspenderse después de cinco días, a menos que haya una indicación para continuar.[129] Se debe reevaluar a los pacientes en caso de que no mejoren como se esperaba, o si los síntomas empeoran de forma significativa o rápida. Se debe buscar el consejo de un especialista si hay evidencia clínica o microbiológica de infección y el estado de la persona no mejora después de 48-72 horas de tratamiento antibiótico, o si se sospecha de una infección con bacterias multirresistentes.[129]

Siempre que sea posible, los médicos deben comentar los beneficios, los riesgos y los resultados probables de cualquier tratamiento con los pacientes, sus familiares y los cuidadores. Se debe buscar la preferencia del paciente sobre el tratamiento y los planes de intensificación, y los médicos deben preguntar sobre cualquier plan de atención anticipada, decisiones anticipadas de rechazar el tratamiento o decisiones de "no intentar la reanimación".[129]

Las guías de práctica clínica de la Organización Mundial de la Salud aconsejan que no se prescriban antibióticos a los pacientes con COVID-19 leve y que solo se prescriban a los pacientes con COVID-19 moderado si existe sospecha clínica de una infección bacteriana.[55]

La fiebre, la tos y la dificultad para respirar pueden ser síntomas de neumonías fúngicas, como la coccidioidomicosis, la histoplasmosis y la blastomicosis. Las neumonías fúngicas pueden ser indistinguibles de las neumonías COVID-19 y bacterianas. El diagnóstico debe considerarse si las pruebas de SARS-CoV-2 son negativas, aunque puede haber coinfección con hongos y SARS-CoV-2.[329]

Las personas con cardiopatías congénitas (CC) pueden correr un mayor riesgo de sufrir una infección más grave por COVID-19, en particular aquellas con características anatómicas y fisiológicas más graves de CC.[330][331] Los defectos biventriculares simples, los defectos ventriculares complejos y la cirugía cardíaca se asocian con COVID-19 grave.[332] Se han recomendado consideraciones adicionales para el manejo durante la actual pandemia con estrategias para la prevención y el manejo de COVID-19 en adultos con CC basadas en la estratificación del riesgo.[331][333] Por ejemplo, se puede recomendar a los pacientes de la categoría de bajo riesgo (p. ej., los que presentan una función ventricular normal, una capacidad de ejercicio normal, sin arritmia relevante, ninguna hipertensión pulmonar) que tomen medidas generales de prevención contra el COVID-19. Los pacientes de bajo riesgo con infección leve por COVID-19 pueden ser atendidos en casa con un seguimiento a distancia, pero aún así debería haber un umbral bajo para la admisión en el hospital si hay deterioro/avance o disnea. Se recomienda a los adultos con enfermedades coronarias en la categoría de alto riesgo (p. ej., los que tienen afecciones cianóticas, afecciones paliativas univentriculares, estenosis o regurgitación graves, disfunción ventricular grave o hipertensión arterial pulmonar) que sigan medidas de prevención más estrictas, como el distanciamiento físico. Los pacientes de alto riesgo con infección por COVID-19 generalmente requieren ingreso hospitalario y la participación de un especialista en enfermedades coronarias.

Se recomienda continuar con los medicamentos cardíacos, incluyendo el ácido acetilsalicílico, los IECA, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II, los betabloqueantes, los diuréticos y los medicamentos antiarrítmicos durante la enfermedad de COVID-19, a menos que exista una clara contraindicación.[330] Los médicos deben ser conscientes de los efectos prolongadores del QT de algunos medicamentos para el COVID-19 (p. ej., la cloroquina o la hidroxicloroquina, la azitromicina, el lopinavir/ritonavir).

Se aconseja a los adultos con cardiopatías congénitas (CC) de alto riesgo que sigan un distanciamiento físico meticuloso.[331]

En el Reino Unido, se debe ofrecer la vacunación a las personas de 12 años o más con afecciones de salud subyacentes específicas que las pongan en riesgo de padecer COVID-19 grave; esto incluye actualmente a las personas con cardiopatías congénitas.[28]

Anticoncepción - usuarios actuales

La guías de práctica clínica del Reino Unido aconsejan que se puede proporcionar un curso de 6 a 12 meses de anticoncepción hormonal combinada sin volver a comprobar el índice de masa corporal y la presión sanguínea.

Se puede emitir un curso de 12 meses de una píldora solo de progestágeno sin una revisión cara a cara.[334]

A los usuarios de medroxiprogesterona de depósito se les puede ofrecer un anticonceptivo continuo con desogestrel (si está disponible como píldora solo de progestágeno).

La retirada rutinaria de los anticonceptivos de larga duración debe posponerse y los usuarios deben recibir asesoramiento sobre la eficacia de los anticonceptivos más allá de la duración del uso autorizado.[334]

Anticoncepción - nuevos usuarios

Muchos nuevos pacientes pueden ser examinados de forma segura y se les puede ofrecer una receta para la anticoncepción a distancia.[334]

Las orientaciones del Reino Unido recomiendan que los pacientes que deseen iniciar la anticoncepción puedan ser evaluados a distancia y se les ofrezca un tratamiento de 6 a 12 meses de desogestrel (como píldora solo de progestágeno). Si el desogestrel no es adecuado, se necesita una evaluación completa a distancia de la elegibilidad médica y un informe exacto de la presión arterial y el índice de masa corporal para prescribir la anticoncepción hormonal combinada.[334]

El suministro de anticonceptivos reversibles de acción prolongada a las mujeres que no toleran los anticonceptivos orales o que toman fármacos teratogénicos debe ajustarse a los protocolos locales de control de las infecciones.[334]

Anticoncepción - urgencia

La Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare del Reino Unido recomienda que se siga ofreciendo un dispositivo intrauterino de cobre (DIU-CU) como anticonceptivo de urgencia de primera línea, cuando sea posible, a los pacientes que reúnan los requisitos. Si se retrasa la provisión del DIU-CU, se debe ofrecer un anticonceptivo oral de urgencia adicional. Si un DIU-CU no es adecuado o se rechaza, los médicos deben realizar una evaluación a distancia para determinar el anticonceptivo oral de urgencia más adecuado. Además, los médicos deben recetar un suministro de 3 meses de desogestrel (como la píldora sólo de progestágeno) y proporcionar instrucciones claras sobre el inicio de la anticoncepción y la realización de una prueba de embarazo.[334]

Las personas con enfermedad inflamatoria intestinal tienen un mayor riesgo de ingreso en los cuidados intensivos o de muerte relacionados con la COVID-19, en comparación con la población general, después de ajustar por factores de confusión y mediadores (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 1.08, intervalo de confianza [CI] del 95%: 1.01 a 1.16). Las personas del sur de Asia, de raza negra y de etnia mixta con enfermedad inflamatoria intestinal tienen un mayor riesgo de muerte relacionados con la COVID-19, en comparación con las personas blancas con enfermedad inflamatoria intestinal.[63]

Las personas que toman inhibidores del factor de necrosis tumoral o inhibidores de la interleucina (IL)-12/IL-23 no tienen un mayor riesgo de ingreso en los cuidados intensivos o de muerte relacionados con el COVID-19, en comparación con las personas que reciben terapia sistémica estándar (p. ej., azatioprina).[63]

Se debe aconsejar a los pacientes que continúen con sus medicamentos actuales. La medicación solo debe ser interrumpida o reducida en discusión con un especialista. Prevenir los brotes de enfermedades es una prioridad, para reducir el riesgo de uso de corticoesteroides y el ingreso hospitalario.[335]

Los análisis de sangre para controlar la respuesta a la terapia deben realizarse con la frecuencia mínima segura.[335]

Las guías de práctica clínica internacionales recomiendan que los pacientes dejen de tomar metotrexato, tiopurinas o tofacitinib si desarrollan COVID-19. Se proporcionan recomendaciones detalladas para suspender y reiniciar los medicamentos según el nivel de actividad inflamatoria de la enfermedad intestinal y la gravedad de la infección por COVID-19.[336][337] Las decisiones sobre la cirugía deben ser individualizadas para cada paciente con un equipo multidisciplinar.[338]

La British Society of Gastroenterology ha publicado una declaración sobre su posicionamiento que respalda firmemente la vacunación contra el SARS-CoV-2 para los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII).[339] También se recomienda una tercera dosis (o dosis de refuerzo) de la vacuna contra el SARS-CoV-2 para todos los pacientes con EII que reciban tratamiento inmunosupresor y para todos los pacientes con EII que sean extremadamente vulnerables desde el punto de vista clínico. Una tercera dosis de la vacuna contra el SARS-CoV-2 resulta en una respuesta serológica en el 84% de los pacientes con enfermedades inflamatorias inmunomediadas que tuvieron una respuesta débil al régimen estándar de 2 dosis.[340] Algunas terapias inmunosupresoras pueden afectar a la eficacia de las vacunas COVID-19 en pacientes con EII, y esto debe tenerse en cuenta en el momento de la vacunación.[340][341]

Se están desarrollando modelos de pronóstico para predecir la probabilidad de resultados adversos de COVID-19 en pacientes con EII.[342]

El manejo del síndrome de Cushing es complejo y las recomendaciones para la práctica clínica durante la pandemia de COVID-19 las han desarrollado un grupo internacional de expertos.[343] Aconsejan que dado que los pacientes con el síndrome de Cushing activo se encuentran inmunosuprimidos, deben seguir los consejos de salud pública para minimizar el riesgo de infección.[343]Los pacientes con síndrome de Cushing activo que desarrollan COVID-19 pueden no presentar fiebre, y los síntomas de disnea pueden ser más graves.[344] El síndrome de Cushing es un estado hipercoagulable y se recomienda la anticoagulación con heparina de bajo peso molecular para los pacientes hospitalizados con COVID-19 y el síndrome de Cushing.[344] Los pacientes con el síndrome de Cushing activo corren el riesgo de sufrir una infección viral prolongada y una infección bacteriana y fúngica secundaria. Se deben considerar el tratamiento antiviral prolongado y la profilaxis antibiótica empírica para los pacientes hospitalizados.[344]

Los pacientes con síndrome de Cushing grave deben recibir profilaxis para Pneumocystis jirovecii; los síntomas de COVID-19 pueden ser similares a los de infecciones como la neumonía por Pneumocystis jirovecii y se necesita establecer una diferenciación para garantizar un tratamiento adecuado.[343]

Linfoma cutáneo de células T

La European Organisation for Research and Treatment of Cancer ha publicado guías de práctica clínica sobre el tratamiento de pacientes con linfoma cutáneo primario.[345] Se debe consultar a distancia a los pacientes con linfomas indolentes o de bajo riesgo que reciben tratamiento tópico o sistémico para evitar viajes al hospital. En algunos centros, la fototerapia puede ser pospuesta.[345]

Se debe tratar a los pacientes con linfoma agresivo o en etapa tardía porque los pacientes con enfermedad controlada presentan menos infecciones. La terapia sistémica y la radiación deben iniciarse si está indicado. Debe continuarse el tratamiento con medicamentos como el brentuximab vedotin, el rituximab, la gemcitabina y la fotoféresis extracorpórea. El tratamiento no debe interrumpirse de forma profiláctica y se debe informar el riesgo/beneficio a cada paciente. Los pacientes en remisión parcial, en particular los pacientes de edad avanzada, o los que presentan comorbilidades, pueden considerar la posibilidad de suspender el tratamiento o reducir su frecuencia.[345]

Los pacientes con demencia, especialmente con demencia vascular, presentan mayores probabilidades de desarrollar COVID-19 en comparación con los pacientes sin demencia. Los pacientes de raza negra presentan más probabilidades de desarrollar COVID-19 que los pacientes de raza blanca con demencia.[346] Un estudio de control de casos de Estados Unidos informó de que, para los pacientes con COVID-19 y demencia, el riesgo de ingreso hospitalario es de casi el 60% y la mortalidad a los 6 meses es de casi el 21%.[346]

La European Academy of Neurology ha publicado consejos para los profesionales de la salud que atienden a pacientes con demencia.[347] La infección con COVID-19 puede causar un empeoramiento de la confusión y precipitar el delirio o el declive cognitivo agudo.[347][348] Un cambio significativo en la rutina diaria durante la pandemia puede desencadenar trastornos del comportamiento, y los pacientes con demencia pueden ser menos capaces de cumplir las medidas de prevención de la infección, como lavarse las manos o usar un protector facial. Las siguientes medidas pueden ser útiles: mirar fotografías, objetos o recortes de periódicos viejos, cantar viejas canciones, mantener un horario regular, ejercicios sencillos como subir un tramo de escaleras, utilizar una iluminación adecuada a la hora del día, salir al exterior para orientar a una persona a la hora del día, ayudar con la higiene de las manos, facilitar las llamadas telefónicas y las videoconferencias de los familiares, preguntar directamente sobre los síntomas de la infección y tener en cuenta el deterioro cognitivo de la persona al explicar la pandemia.[347]

Se pueden consultar más recursos en:

Diabetes (tipo 1)

Los pacientes con diabetes de tipo 1 presentan un mayor riesgo de sufrir la enfermedad grave.[297][349] Es más probable que necesiten ingreso hospitalario, cuidados intensivos y ventilación mecánica si desarrollan COVID-19, en comparación con los pacientes que no padecen diabetes, y presentan una tasa de mortalidad más alta y mayores probabilidades de muerte hospitalaria con COVID-19.[74][300][350][351][352][353] El control glucémico deficiente, la hipertensión, la cetoacidosis diabética reciente, los accidentes cerebrovasculares previos, la insuficiencia cardíaca previa, la insuficiencia renal, el índice de masa corporal <20 kg/m² o ≥40 kg/m², el sexo masculino, la edad avanzada, la pertenencia a una etnia distinta de la raza blanca y la privación socioeconómica se asocian con el aumento de la mortalidad por COVID-19.[350][353][354][355][356] Un metanálisis encontró que la diabetes estaba asociada con un aumento del 14% en el riesgo absoluto de muerte por COVID-19.[357] Aunque la prevalencia de la diabetes es menor en los pacientes de menos de 50 años, un estudio encontró que los pacientes más jóvenes con diabetes presenten un mayor riesgo relativo de resultados mortales en comparación con los pacientes de más edad.[358] Los pacientes con infección por COVID-19 presentan un mayor riesgo de hiperglucemia con cetonas, incluyendo pacientes con diabetes recién diagnosticada. Los pacientes con diabetes tipo 1 presentan más probabilidades de requerir un ingreso en cuidados intensivos que los pacientes con diabetes tipo 2 debido a la presencia de cetoacidosis diabética.[352] La enfermedad del COVID-19 puede precipitar presentaciones atípicas de emergencias diabéticas (p. ej., cetoacidosis diabética mixta y estados hiperosmolares).[359] En el momento del ingreso, la hiperglucemia también puede ser un factor independiente asociado a un mal pronóstico para las personas hospitalizadas con COVID-19.[360][361]

La guía del Reino Unido aconseja controlar la glucosa en sangre y las cetonas en todos los pacientes con diabetes que son ingresados en el hospital.[359] Fuera del hospital, los pacientes deben seguir sus reglas habituales de días de enfermedad, cuidando de continuar con la insulina, permanecer hidratados y controlar la glucosa en sangre y las cetonas según corresponda.[362][363] Es posible que los médicos necesiten prescribir equipo adicional de análisis de la glucosa en la sangre y de la cetona para apoyar el aumento de la vigilancia. Los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos pueden presentar resistencia a la insulina y mayores necesidades de insulina. Existe un riesgo de hipoglucemia si se interrumpe la alimentación (p. ej., si el paciente está en prono).[359] Es posible que se necesite el asesoramiento de un especialista, en particular en el caso de pacientes con enfermedades graves en el momento del ingreso o si no se dispone de bombas de infusión de insulina.[359]

Los estudios sugieren que la infección por SARS-CoV-2 también podría estar asociada a la diabetes de inicio reciente.[364] En los Estados Unidos, un estudio encontró que las personas de <18 años con COVID-19 presentaban más probabilidades de recibir un nuevo diagnóstico de diabetes más de 30 días después de la infección, en comparación con los que no presentaban COVID-19 y los que presentaban infecciones respiratorias agudas prepandémicas. La infección respiratoria no asociada al SARS-CoV-2 no se asoció con un mayor riesgo de diabetes.[365]

Un grupo de expertos internacionales ha publicado recomendaciones prácticas para el manejo de la diabetes en pacientes con y sin COVID-19.[366] Se recomienda que los diabéticos que no se han infectado por el síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) intensifiquen su control metabólico como medida para prevenir la infección por COVID-19, incluido el control de la presión arterial y los lípidos, y que los pacientes reduzcan su riesgo de exposición mediante consultas médicas a distancia cuando sea posible y siguiendo los consejos de salud pública sobre la higiene de las manos y el distanciamiento físico. El panel recomienda que los pacientes con diabetes y COVID-19 requieran un control glucémico continuo y fiable y que continúen los tratamientos antihipertensivos y reductores de lípidos. El grupo también aconseja que se monitorice a los pacientes sin diabetes para detectar la diabetes de inicio reciente desencadenada por la infección por SARS-CoV-2, en particular los que corren un alto riesgo de padecer enfermedades metabólicas. Las personas con diabetes de tipo 1 son más susceptibles a las infecciones y requieren una monitorización más intensiva y una terapia de soporte para reducir el riesgo de descompensación metabólica, incluida la cetoacidosis diabética; el grupo de expertos aconsejó que se informara a los pacientes al respecto y que se les recordara los síntomas típicos, la medición domiciliaria de las cetonas en la orina o la sangre, las normas para los días de enfermedad y la búsqueda temprana de asesoramiento médico en caso de que fuera necesario.[366] También se han publicado guías de práctica clínica para el manejo de la hiperglucemia relacionada con la dexametasona en pacientes con diabetes y COVID-19.[367]

En el Reino Unido, se debe ofrecer la vacunación a las personas de 12 años o más con afecciones de salud subyacentes específicas que las pongan en riesgo de padecer COVID-19 grave; esto incluye actualmente a las personas con diabetes tipo 1.[28]

Existen más recursos sobre la diabetes en:

Los pacientes con diabetes de tipo 2 presentan un mayor riesgo de sufrir la enfermedad grave.[297][349] Es más probable que necesiten cuidados intensivos y ventilación mecánica si desarrollan COVID-19, en comparación con los pacientes que no sufren diabetes, y presentan una tasa de mortalidad más alta y mayores probabilidades de muerte en el hospital con COVID-19.[74][299][300][351][353][368] Un control glucémico deficiente, la hipertensión, los accidentes cerebrovasculares anteriores, la insuficiencia cardíaca anterior, la insuficiencia renal, el cáncer, el índice de masa corporal <20 kg/m² o ≥40 kg/m², el sexo masculino, la edad avanzada, la etnia distinta a la raza blanca, la privación socioeconómica y el aumento de la proteína C-reactiva se asocian con un aumento de la mortalidad por COVID-19.[354][355][356][369][370][371] Un metanálisis encontró que la diabetes estaba asociada con un aumento del 14% en el riesgo absoluto de muerte por COVID-19.[357] Aunque la prevalencia de la diabetes es menor en los pacientes de menos de 50 años, un metanálisis encontró que los pacientes más jóvenes con diabetes presentan un mayor riesgo relativo de resultados fatales en comparación con los pacientes de mayor edad.[358]

Los medicamentos para la diabetes también pueden influir en la evolución de la enfermedad del COVID-19. El uso de la insulina se asocia a un mayor riesgo de ingreso hospitalario, ingreso en cuidados intensivos y muerte.[370][371][372] El uso de metformina se asocia con una disminución de la mortalidad y de la gravedad de la infección en personas con diabetes y COVID-19.[371][373][374] En un estudio, el uso de betabloqueantes se asoció a un aumento de la mortalidad, y el uso de inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP4) se asoció a una disminución de la mortalidad.[370] En un metanálisis de estudios observacionales, los inhibidores de la DPP4 se asociaron con una disminución no significativa (del 3%) del riesgo de muerte relacionada con el COVID-19, pero cuando se administraron en un entorno de ingreso hospitalario, la disminución del riesgo de muerte relacionada con el COVID-19 fue del 50%.[375] El uso de agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1RA) y el uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2) se han asociado con menores probabilidades de mortalidad y otros resultados adversos en comparación con los inhibidores de la DPP4.[376] Un amplio estudio de cohortes de veteranos estadounidenses informó de que el uso de inhibidores de SGLT2, el uso de GLP-1RA y el uso de bloqueadores de los receptores de la angiotensina se asocian a una disminución de las probabilidades de ingreso hospitalario.[371] El uso de inhibidores de SGLT2 se asoció a una disminución de la mortalidad.[371] Otro metanálisis sugirió que el uso de GLP-1RA antes del ingreso puede estar asociado con una reducción de la mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2.[377] Se necesitan ensayos aleatorizados controlados.

Los pacientes con COVID-19 grave que estén tomando metformina deben monitorizarse por el desarrollo de acidosis, acidosis láctica y reducción de la función renal. Los pacientes con infección por COVID-19 parecen tener un mayor riesgo de hiperglucemia con cetonas, incluyendo pacientes con diabetes tipo 2 y aquellos con diabetes recién diagnosticada. La enfermedad del COVID-19 puede precipitar presentaciones atípicas de emergencias diabéticas (p. ej., cetoacidosis diabética mixta y estados hiperosmolares).[359] En el momento del ingreso, la hiperglucemia también puede ser un factor independiente asociado a un mal pronóstico para los hospitalizados con y sin COVID-19.[360]

Se debe aconsejar a los pacientes que toman inhibidores de SGLT2 que dejen de tomarlos si se encuentran mal, para reducir el riesgo de desarrollar cetoacidosis diabética.[366] Puede ser necesario suspender temporalmente la metformina si los pacientes corren el riesgo de deshidratarse.[363][366] La guía de orientación del Reino Unido aconseja detener temporalmente los inhibidores de SGLT2 y la metformina en todos los pacientes ingresados en el hospital.[359] La glucosa en sangre y las cetonas deben revisarse en todos los pacientes con diabetes que son ingresados en el hospital.😂[359]

Los pacientes deben seguir las reglas habituales de los días de enfermedad, teniendo cuidado de continuar con la insulina, permanecer hidratados y monitorizar la glucosa en sangre y las cetonas según corresponda.[362][363] Es posible que los médicos necesiten prescribir equipo adicional de análisis de la glucosa en la sangre y de la cetona para apoyar el aumento de la vigilancia. Los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos pueden presentar resistencia a la insulina y mayores necesidades de insulina. Existe un riesgo de hipoglucemia si se interrumpe la alimentación (p. ej., si el paciente está en prono).[359] Es posible que se necesite el asesoramiento de un especialista, en particular en el caso de pacientes con enfermedades graves en el momento del ingreso o si no se dispone de bombas de infusión de insulina.[359]

Los estudios sugieren que la infección por SARS-CoV-2 también podría estar asociada a la diabetes de inicio reciente.[364] En los Estados Unidos, un estudio encontró que las personas de <18 años con COVID-19 presentaban más probabilidades de recibir un nuevo diagnóstico de diabetes más de 30 días después de la infección, en comparación con los que no presentaban COVID-19 y los que presentaban infecciones respiratorias agudas prepandémicas. La infección respiratoria no asociada al SARS-CoV-2 no se asoció con un mayor riesgo de diabetes.[365]

Un grupo de expertos internacionales ha publicado recomendaciones prácticas para el tratamiento de la diabetes en pacientes con o sin COVID-19.[366] Se recomienda que los diabéticos que no se han infectado por el síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) intensifiquen su control metabólico como medida para prevenir la infección por COVID-19, incluido el control de la presión arterial y los lípidos, y que los pacientes reduzcan su riesgo de exposición mediante consultas médicas a distancia cuando sea posible y siguiendo los consejos de salud pública sobre la higiene de las manos y el distanciamiento físico. El panel recomienda que los pacientes con diabetes y COVID-19 requieran un control glucémico continuo y fiable y que continúen los tratamientos antihipertensivos y reductores de lípidos. El grupo también aconseja que se monitorice a los pacientes sin diabetes para detectar la diabetes de inicio reciente desencadenada por la infección por SARS-CoV-2, en particular los que corren un alto riesgo de padecer enfermedades metabólicas. Las personas con diabetes de tipo 2 y condiciones de comorbilidad, como la obesidad y la enfermedad de hígado graso, pueden presentar un mayor riesgo de padecer una enfermedad COVID-19 más grave, y las personas con enfermedad de hígado graso pueden ser examinadas para detectar hiperinflamación utilizando las tendencias de las pruebas de laboratorio para determinar dónde la inmunosupresión podría mejorar el resultado.[366] Se han publicado recomendaciones para el uso de fármacos antidiabéticos en pacientes con COVID-19.[378] También se han publicado guías de práctica clínica para el manejo de la hiperglucemia relacionada con la dexametasona en pacientes con diabetes y COVID-19.[367]

Un estudio realizado en el Reino Unido sobre los efectos indirectos de la pandemia de COVID-19 en la diabetes de tipo 2 entre marzo y diciembre de 2020 encontró reducciones en el diagnóstico y el seguimiento de la diabetes de tipo 2. Los mayores de 65 años, los hombres y los habitantes de zonas desfavorecidas fueron los que más redujeron las tasas de diagnóstico.[217]

En el Reino Unido, se debe ofrecer la vacunación a las personas de 12 años o más con afecciones de salud subyacentes específicas que las pongan en riesgo de padecer COVID-19 grave; esto incluye actualmente a las personas con diabetes tipo 2.[28]

Existen más recursos sobre la diabetes en:

Eczema

La British Association of Dermatologists ha dado consejos a los pacientes con eczema que afecta a las manos. Los pacientes deben seguir el consejo nacional de lavarse las manos con agua y jabón. Se debe aconsejar a los pacientes que se sequen la piel con palmaditas y que apliquen el emoliente generosamente después de lavarse las manos y cuando la piel se sienta seca. Se debe advertir a los pacientes que la aplicación de emolientes antes de dormir y la cobertura de las manos con guantes de algodón puede ayudar a su condición. Los pacientes deben protegerse las manos con guantes si necesitan manipular el detergente con fines distintos al lavado de manos (p. ej., lavar el pelo de un niño, lavar los platos o limpiar).[379] Se aconseja a los pacientes con dermatitis facial que se apliquen una crema barrera antes de usar una mascarilla facial y que eviten las mascarillas que contengan alambres metálicos en caso de alergia al níquel.[250]

Para obtener información sobre el manejo de pacientes con eczema que toman medicamentos que afectan a la respuesta inmunológica, consulte la sección "consideraciones para pacientes con afecciones dermatológicas que reciben fármacos que afectan a la respuesta inmunológica" en la introducción a este tema.

Epilepsia

La European Academy of Neurology ha publicado consejos para el manejo de la epilepsia durante la pandemia COVID-19.[380] Se debe aconsejar a los pacientes con epilepsia que continúen tomando su medicación, y el seguimiento regular debe continuar. La fiebre puede desencadenar convulsiones en algunas personas con epilepsia, y los expertos recomiendan el uso de antipiréticos si las personas con epilepsia desarrollan COVID-19. No es conocido que la infección por el coronavirus por sí misma provoque convulsiones.[381]

La hipertensión se asocia con un mayor riesgo de COVID-19 grave y de muerte; esta asociación es más fuerte en las poblaciones más jóvenes.[74][299][300] Un metanálisis encontró que la hipertensión estaba asociada con un aumento del 11% en el riesgo absoluto de muerte por COVID-19.[357]

El metanálisis no encontró ninguna asociación entre el uso de inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina y la mortalidad por COVID-19, la necesidad de ventilación mecánica o los eventos cardíacos adversos.[103] El uso de inhibidores de la ECA o de antagonistas de los receptores de la angiotensina II se ha asociado a una mayor supervivencia en los pacientes con COVID-19.[106][107] El uso de antagonistas del calcio se asoció a una menor mortalidad por COVID-19 en pacientes con hipertensión.[382]

Los grupos británicos, europeos, americanos y asiáticos de estudios del corazón aconsejan que los pacientes sigan tomando los inhibidores IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II tal como se les ha prescrito.[108][109][110][111] Cualquier cambio de medicación debe basarse en la evaluación del riesgo de cada paciente.

Alergia alimentaria

La British Society for Allergy and Clinical Immunology ha recomendado modificaciones en los servicios de alergia pediátrica durante la pandemia. La mayoría de los nuevos pacientes y las visitas de seguimiento pueden realizarse mediante el servicio de telesalud. Las pruebas de alergia y la mayoría de los problemas asociados a la alimentación, pueden aplazarse. Se deben priorizar las pruebas diagnósticas hospitalarias como la prueba de exposición alimentaria en los casos en que exista una necesidad nutricional crítica y no sea seguro que los padres o el cuidador realicen la prueba de provocación alimentaria, p. ej., en el caso de los lactantes que padecen el síndrome de enterocolitis de la leche, la soja o la proteína alimentaria hidrolizada. Cuando sea posible, los dietistas deben ponerse en contacto con los pacientes sobre las múltiples exclusiones de alimentos para establecer si la escasez de alimentos es motivo de preocupación; es posible que se necesiten vitaminas, suplementos o fórmulas adicionales. La iniciación y el incremento gradual de la inmunoterapia alimentaria deben aplazarse.[383] La inmunoterapia sublingual y subcutánea debe continuar de forma rutinaria en los pacientes que no presentan síntomas de COVID-19 y no han estado expuestos a personas infectadas en los últimos 14 días, en los pacientes que han presentado una prueba negativa de reacción en cadena de la polimerasa de la transcriptasa inversa (RT-PCR) y en los pacientes que presentan anticuerpos IgG séricos contra el coronavirus 2 causante de la enfermedad respiratoria aguda grave (SARS-CoV-2) sin IgM específica del virus. Los pacientes que desarrollen COVID-19, hayan estado expuestos a personas infectadas o presenten una prueba RT-PCR positiva deben suspender la inmunoterapia con alérgenos, independientemente de la gravedad de la enfermedad, hasta que los síntomas se hayan resuelto o se haya realizado una cuarentena adecuada.[384]

En una declaración de consenso de la Italian Society of Pediatric Allergy and Immunology se aconseja que puede ser más difícil para los niños acceder a alimentos especializados para la alergia durante la pandemia, y la posible necesidad de probar nuevos productos aumenta el riesgo de una reacción alérgica. La sociedad recomienda que los niños tengan un plan de acción escrito con dosis de fármacos de emergencia y que dispongan de dos autoinyectores de adrenalina (epinefrina).[250]

Arteritis de células gigantes

Un estudio de cohorte de 500,000 personas en el Reino Unido descubrió que las enfermedades autoinmunitarias y los antecedentes de corticosteroides orales estaban asociados a un mayor riesgo de COVID-19 mortal.[272] Los expertos recomiendan la reducción de la dosis hasta la más baja posible para aquellos pacientes a los que se administra glucocorticoides a largo plazo para la arteritis de células gigantes (ACG) con el fin de lograr el control de síntomas. Los pacientes con riesgo de insuficiencia suprarrenal que desarrollan COVID-19 pueden requerir dosis adicionales de glucocorticoides para prevenir una crisis suprarrenal. Se debe considerar la posibilidad de realizar inmunosupresión adyuvante en una fase temprana, ya que una recidiva importante de la ACG podría requerir una consulta en persona y/o un aumento significativo de la dosis de glucocorticoides.[385]

Se aconseja a los médicos que involucren a los pacientes con enfermedad reumática en un proceso de toma de decisiones compartida para discutir la administración de la vacuna contra el coronavirus de la enfermedad respiratoria aguda grave 2 (SARS-CoV-2). Es probable que la respuesta a la vacunación se vea atenuada en los pacientes que reciben terapias inmunomoduladoras sistémicas en comparación con la población general. El American College of Rheumatology aconseja que, más allá de las alergias conocidas a los componentes de la vacuna, no existen contraindicaciones adicionales para la vacunación contra el SRAS-CoV-2 en pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunitarias e inflamatorias. Lo ideal es que la vacunación se realice cuando la enfermedad reumatológica esté bien controlada.[386] La EULAR recomienda a los pacientes con enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas que se vacunen contra el SRAS-CoV-2 con cualquiera de las vacunas aprobadas en su país.[387]

Trasplante de células madre hematopoyéticas

Las guías de práctica clínica del Reino Unido aconsejan que durante, al menos, dos semanas antes de recibir un trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH), los pacientes deben seguir los consejos profesionales sobre cómo minimizar su riesgo de infección respiratoria, incluyendo COVID-19.[388] Todos los pacientes que reciban un TCMH deben someterse a una prueba de detección del coronavirus de la enfermedad respiratoria aguda grave 2 (SARS-CoV-2) y obtener un resultado negativo antes de iniciar el acondicionamiento.[388][389] Se prefiere la prueba de reacción en cadena de la polimerasa.[389] También se debe examinar a los pacientes para comprobar si presentan algún síntoma de COVID-19.

Si se confirma la presencia de COVID-19, debe aplazarse el TCMH. La duración del aplazamiento está guiada por el riesgo de avance de la enfermedad, la morbilidad y la mortalidad del paciente, y su carga de síntomas de COVID-19.[389] Los pacientes que han estado en contacto estrecho con alguien con COVID-19 en la última semana pueden ser considerados para el aplazamiento; se deben evaluar los riesgos y beneficios individuales.[388]

Las directrices del Reino Unido aconsejan que, antes del TCMH, los donantes sigan los consejos clínicos para reducir el riesgo de exposición a COVID-19.[388] Se debe examinar a los donantes en la evaluación inicial, antes de que se extraigan las células madre o los linfocitos del donante, y 72 horas antes de comenzar el acondicionamiento si se necesitan donaciones de células frescas. Los donantes que den positivo deben aplazar las donaciones durante 2 semanas después de que se resuelvan sus síntomas; sin embargo, si han pasado menos de 2 semanas y la donación es urgente, debe remitirse a una evaluación de riesgos.[388]

El TCMH debe aplazarse si es posible, en particular para el mieloma, las afecciones linfoproliferativas de bajo grado, las afecciones hematológicas crónicas y las indicaciones no malignas.[390]

Después del trasplante, los pacientes corren un alto riesgo de padecer enfermedades graves y deben seguir las recomendaciones nacionales para protegerse.[297][388][389][391]

Los médicos en Italia han informado que evalúan a los pacientes en un plazo de 3 meses a partir del trasplante y sin síntomas de COVID-19 en persona. Los pacientes que han pasado de 3 a 24 meses después del trasplante pueden ser examinados para detectar síntomas de infección o de enfermedad de injerto contra huésped y se les puede hacer una selección por orden de prioridad para las consultas en persona o a través del servicio de telesalud, según sea indicado.[392]

Los pacientes que están profundamente inmunosuprimidos después de un trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) pueden eliminar el virus viable del SARS-CoV-2 hasta 78 días después del inicio de los síntomas.[393]

Se pueden consultar más recursos de hematología en:

Esteatosis hepática

Los pacientes con hígado graso no alcohólico (EHGNA) presentan mayor riesgo de avance de la enfermedad si contraen COVID-19, en comparación con las personas sin EHGNA.[394] Las guías de práctica clínica europeas recomiendan que se considere el ingreso hospitalario temprano para los pacientes con esteatosis hepática no alcohólica (EHNA).[274] No está claro si la EHNA es un factor de riesgo independiente para un mal pronóstico de COVID-19, o si las observaciones se confunden por la presencia de obesidad, hipertensión o diabetes de tipo 2. El tratamiento de la hipertensión arterial debe continuar.[274] Los médicos también deben optimizar el control de la diabetes, promover la pérdida de peso y dar orientación nutricional, lo que puede prevenir el curso de una enfermedad grave en una futura infección por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave. Se puede examinar a las personas con diabetes de tipo 2 y enfermedad de hígado graso en busca de hiperinflamación utilizando las tendencias de análisis clínicos con el fin de determinar en qué casos la inmunosupresión podría mejorar el resultado.[366]

El tratamiento habitual debe continuar para los pacientes con infección crónica de hepatitis B (VHB) que se han establecido en el tratamiento. En los pacientes sin COVID-19, el tratamiento debe iniciarse de acuerdo con las guías de práctica clínica locales o nacionales.[274] Se desconoce el impacto del interferón alfa en la inflamación sistémica de los pacientes con COVID-19. Las guías de práctica clínica de la European Association for the Study of the Liver (EASL) recomiendan que se consideren fármacos alternativos cuando se inicie el tratamiento del VHB durante la pandemia.[274]

Se debe considerar a los pacientes que presentan una infección crónica, oculta o resuelta de VHB y COVID-19 para una terapia antiviral para evitar la reactivación del VHB y el brote de hepatitis si reciben fármacos inmunosupresores para el tratamiento de COVID-19.[274][324] Las guías de práctica clínica del EASL respaldan la idea de que el inicio de la terapia antiviral por lo general no se justifique en pacientes con VHB y COVID-19, y puede aplazarse hasta la recuperación. En los pacientes en los que se sospeche una hepatitis aguda del VHB grave, o un brote de actividad de la enfermedad, se debe consultar a un especialista para decidir si se inicia el tratamiento antiviral.[274] Las guías de práctica clínica de Asia y el Pacífico recomiendan que los pacientes a los que se les acaba de diagnosticar la infección por VHB en el momento de la presentación de COVID-19 comiencen a recibir un tratamiento antiviral.[324] El uso de tenofovir con lopinavir/ritonavir está relativamente contraindicado, ya que la concentración de tenofovir puede aumentar cuando estos fármacos se utilizan conjuntamente.[324]

En el Reino Unido, se debe ofrecer la vacunación a las personas de 16 años o más con afecciones de salud subyacentes específicas que las pongan en riesgo de padecer COVID-19 grave; esto incluye actualmente a las personas con hepatitis crónica.[28]

Carcinoma hepatocelular

En los documentos de síntesis de Europa y de Asia y Pacífico se aconseja que la detección del carcinoma hepatocelular (CHC) mediante ecografía se aplace durante la pandemia de COVID-19, en función de los recursos locales (incluida la disponibilidad de opciones de tratamiento) y de la evaluación del riesgo de cada paciente. Se debe priorizar a los pacientes de mayor riesgo para el cribado, incluidos los pacientes con: niveles elevados de alfafetoproteína, hepatitis B crónica, cirrosis avanzada y esteatohepatosis no alcohólico/diabetes.[274][324] La vigilancia del CHC se puede aplazar hasta después de la recuperación en los pacientes que desarrollan COVID-19.[274] La European Association for the Study of the Liver recomienda que se sigan las indicaciones para el tratamiento de los pacientes con CHC, incluida la revisión por parte del consejo multidisciplinario para emitir recomendaciones de tratamiento, los tratamientos sistémicos y la evaluación para el trasplante de hígado.[274] El Asia-Pacific Working Group for Liver Derangement recomienda durante la pandemia de COVID-19 que los pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC) con COVID-19 reciban el tratamiento para el CHC con aplazamiento hasta después de la recuperación de COVID-19. Para aquellos que han tenido un aplazamiento de la resección quirúrgica, se podría considerar la quimioembolización transarterial puente, la ablación por radiofrecuencia o la quimioterapia sistémica en pacientes seleccionados.[324]

Es probable que las donaciones y los trasplantes de órganos se reduzcan en muchos países. La inclusión en la lista de trasplantes debe limitarse a los pacientes que se encuentren en el límite superior de los criterios de Milán.[274] Las guías de práctica clínica hacen hincapié en la importancia de la vacunación contra el Streptococcus pneumoniae y la gripe.[274]

Un grupo internacional de expertos también ha elaborado recomendaciones para el tratamiento de pacientes con neoplasias hepáticas primarias durante la pandemia COVID-19.[395] Proponen recomendaciones de tratamiento para diferentes estadios del carcinoma hepatocelular (CHC) (según el sistema de clasificación del cáncer de hígado de la clínica de Barcelona), específicamente cirugía, terapia locorregional y sistémica, y sugieren estrategias para modificar el riesgo y ayudar en la toma de decisiones de tratamiento multidisciplinario.

Infección por VIH

Existen escasas evidencias de que la tasa de infección por COVID-19 sea diferente en las personas que viven con el VIH, en comparación con las que no están infectadas por el VIH en las poblaciones europeas y norteamericanas, después de tener en cuenta los factores demográficos.[396][397][398][399][400] Un estudio de cohortes realizado en EE.UU. informó una menor prevalencia de inmunoglobulina G (IgG) del síndrome respiratorio agudo grave 2 (SARS-CoV-2) entre las personas que viven con el VIH, en comparación con las personas sin el VIH (3.7% y 7.4% respectivamente), lo que puede reflejar un aumento de las precauciones de protección adoptadas por las personas que viven con el VIH. Los títulos de IgG del SRAS-CoV-2 eran más bajos en las personas que vivían con el VIH con antecedentes de infección por el SRAS-CoV-2 confirmada por PCR, en comparación con las personas sin VIH con infección previa por el SRAS-CoV-2.[401]

Las personas que viven con el VIH pueden presentar un mayor riesgo de padecer una enfermedad más grave. Los datos de la National COVID Cohort Collaborative (N3C) de EE.UU. encontraron que, tras ajustar todas las covariables, las personas con VIH tenían mayores probabilidades de muerte y hospitalización relacionadas con el COVID-19, pero menores probabilidades de COVID-19 leve o moderado que las personas sin VIH.[402] La asociación entre muerte e ingreso hospitalario relacionados con el VIH y el COVID-19 fue mayor entre los grupos de edad avanzada, los hombres y los adultos de raza negra, afroamericanos, hispanos o latinos. Las personas con un menor recuento de células CD4 (<200 células por microlitro) presentaban un mayor riesgo de obtener malos resultados.[402]

Una revisión sistemática informó que dos tercios de las personas con VIH que desarrollaron COVID-19 presentaba síntomas leves o moderados, en su mayoría fiebre y tos.[403] La edad >50 años, el sexo masculino y la multimorbilidad se asocian a un mayor riesgo de muerte por COVID-19.[403] Un estudio de cohortes realizado en EE.UU. encontró que las personas que viven con el VIH a las que se les diagnostica COVID-19 presentan un mayor riesgo de ingreso hospitalario en comparación con las personas sin VIH, y el ingreso hospitalario está asociado al avance del estadio de la enfermedad del VIH.[404] Otro estudio de cohorte realizado en España encontró que las personas que viven con el VIH con inmunosupresión, viremia detectable del VIH, comorbilidades crónicas y algunas subpoblaciones (como las personas de edad avanzada y los inmigrantes) pueden presentar un mayor riesgo de sufrir resultados graves de COVID-19.[400]

Se está estudiando la evolución clínica del COVID-19 en la población africana; un estudio informa de que los pacientes con VIH en Sudáfrica presentaban un mayor riesgo de muerte en comparación con las personas sin VIH, independientemente de la supresión viral.[405] Un estudio realizado en Zambia informó que el estado del VIH por sí solo no estaba asociado a la gravedad de la infección por COVID-19 ni a la mortalidad. Sin embargo, los pacientes con enfermedad grave por VIH (hemoglobina <8.0 g/dL, CD2 <200 células/microlitro, tuberculosis activa o índice de masa corporal <18.5 kg/m²) presentaban más probabilidades de desarrollar COVID-19 grave y presentaban un mayor riesgo de muerte por COVID-19.[406]

Las orientaciones de los Estados Unidos, el Reino Unido y Europa reconocen que muchas personas que viven con el VIH son personas de mayor edad y presentan afecciones médicas crónicas comórbidas, tales como enfermedades cardiovasculares o pulmonares, las cuales aumentan el riesgo de infección grave por COVID-19. Las guías de práctica clínica recomiendan que, hasta que se conozca más, se aconseja una precaución adicional para todas las personas con VIH, especialmente si están avanzadas en la enfermedad (es decir, con un recuento de células CD4 <200/microlitro) o mal controladas. Las vacunas contra la gripe y el neumococo deben mantenerse al día.[407][408]  Las recomendaciones de la Infectious Diseases Society of America y la HIV Medicine Association afirma que las personas con VIH tienen una esperanza de vida normal y una infección fácilmente tratable, por lo que el estado del VIH y el control actual del VIH no deben ser factores que influyan en la adopción de decisiones relativas a intervenciones que puedan salvar vidas o a la inscripción en ensayos clínicos. El tratamiento antirretroviral debe continuar en el hospital sin interrupción. Generalmente, no se recomiendan cambios en el tratamiento antirretroviral. La monitorización rutinaria de la carga viral en pacientes con VIH suprimido y sin problemas de cumplimiento puede retrasarse hasta 6 meses para reducir la carga de los laboratorios de pruebas. Se deben priorizar las pruebas de carga viral para los pacientes con problemas de cumplimiento, los pacientes cuyo VIH no está totalmente suprimido, los pacientes que comienzan un nuevo régimen farmacológico y las pacientes embarazadas.[409] La profilaxis previa a la exposición para prevenir la infección por VIH debe tomarse según las indicaciones; no hay evidencias de que sea eficaz frente al COVID-19.[410] Los Centers for Disease Control and Prevention recomiendan que las personas con VIH puedan recibir las vacunas Pfizer-BioNTech y Moderna si no presentan contraindicaciones. Aún no se sabe si el nivel de protección es tan fuerte para las personas con VIH, como para las personas sin VIH. [409] Un estudio de cohorte prospectivo de CoronaVac descubrió que la inmunogenicidad en personas con VIH se redujo en comparación con personas sin inmunosupresión conocida.[411]

Se pueden consultar más recursos en:

El análisis de los datos de las reclamaciones de los seguros de salud de EE.UU. ha demostrado que el linfoma es un factor de riesgo significativo de COVID-19 mortal.[80] Expertos del Reino Unido y también de Australia y Nueva Zelanda han proporcionado guías de práctica clínica provisionales de tratamiento para el manejo de pacientes adultos durante la pandemia.[307][412] El linfoma de Hodgkin es curable en la mayoría de los pacientes y la administración de un tratamiento de dosis y duración intensivos sigue siendo de alta prioridad; se facilitan recomendaciones a los pacientes con enfermedad de etapa temprana y etapa avanzada, Hodgkin de edad avanzada, Hodgkin en recidiva y Hodgkin con predominio de linfocitos nodulares.

La American Society of Hematology también ha publicado consejos para el tratamiento del linfoma de Hodgkin.[413] Se suele optar la quimioterapia seguida de tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (TEP/TC) de estadificación provisional a la quimioterapia más la radioterapia para las fases iniciales y avanzadas de la enfermedad porque se requieren menos visitas al hospital. El International Lymphoma Radiation Oncology Group ha publicado las guías de práctica clínica de urgencia para la radioterapia en casos de neoplasias hematológicas, en caso de que sea necesaria la radioterapia. Se pueden administrar fraccionamientos de dosis alternativas.[99] Se debe omitir la bleomicina después de una tomografía por emisión de positrones (TEP)/TC negativa para reducir el riesgo de neumonitis por bleomicina. Muchos expertos recomiendan que se aumente el uso del factor estimulante de las colonias de granulocitos para reducir la neutropenia y que se utilicen antibióticos profilácticos cuando se prevea una neutropenia. También se ofrecen recomendaciones a los adultos de edad avanzada y los pacientes pediátricos, así como para los que sufren una recidiva o una enfermedad refractaria.[413]  En general, se considera seguro y adecuado que las personas con linfoma de Hodgkin se vacunen contra el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave 2.[413]

Fibrosis pulmonar idiopática

Los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática tienen un mayor riesgo de ingreso hospitalario y muerte debido al COVID-19.[261] La Canadian Thoracic Society ha publicado guías de práctica clínica para el manejo de pacientes con enfermedad pulmonar intersticial, incluida la fibrosis pulmonar idiopática, durante la pandemia.[414]

Las decisiones sobre la suspensión, el ajuste y el reinicio del tratamiento en los pacientes que desarrollan COVID-19 deben tomarse en conjunto con el equipo de especialistas del paciente.[414]

El inicio de la inmunoterapia debe aplazarse en pacientes con un diagnóstico reciente o sospecha de COVID-19.[414] Los médicos deben utilizar la dosis efectiva más baja de inmunoterapia en pacientes sin COVID-19.[414] Los fármacos antifibróticos pueden continuarse si los parámetros sanguíneos del paciente se encuentran dentro de los límites aceptables y no hay otra razón para dejar de tomarlos (p. ej., efectos adversos significativos).[414]

La terapia antifibrótica no aumenta el riesgo de contraer COVID-19 ni hace más probable una enfermedad grave. Los pacientes que ya están tomando la terapia antifibrótica deben continuar con la misma. Los pacientes con un nuevo diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática pueden iniciar un tratamiento antifibrótico si un equipo multidisciplinario confirma el diagnóstico, se cumplen los criterios habituales de elegibilidad y se puede realizar el control sanguíneo adecuado.[414]

Es necesario el juicio clínico para determinar la urgencia de la broncoscopia diagnóstica y terapéutica. La broncoscopia electiva o la biopsia de pulmón debe aplazarse en pacientes con infección de SARS-CoV-2.[414]

Se debe evaluar a los pacientes con síntomas respiratorios persistentes después de la recuperación de COVID-19 por fibrosis pulmonar post COVID y/o exacerbación de la enfermedad pulmonar intersticial preexistente.[414]

Se pueden consultar más recursos en:

La American Society for Hematology ha publicado consejos sobre el manejo de la trombocitopenia inmune (púrpura trombocitopénica inmune [PTI]) durante la pandemia. Las visitas al hospital deben reducirse al mínimo y el tratamiento debe guiarse por el manejo de los síntomas en lugar de por el recuento frecuente de plaquetas. Las infecciones víricas pueden desencadenar una PTI aguda o desencadenar exacerbaciones en pacientes con enfermedad estable, por lo que se recomienda realizar pruebas de detección del coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave 2 (SARS-CoV-2) en estos pacientes.[415]

El tratamiento de los nuevos pacientes debe individualizarse en función de: la urgencia de la necesidad de aumentar el recuento de plaquetas, la cantidad de sangrado, el número de comorbilidades, la minimización de la exposición al SARS-CoV-2 y la práctica habitual. La mayoría de los pacientes con trombocitopenia inmunológica no sufrieron sangrados graves con recuentos de plaquetas por encima de 20,000/microlitro, en ausencia de comorbilidades. La inmunoglobulina intravenosa (IGIV) o los fármacos trombopoyéticos orales (p. ej., eltrombopag o avatrombopag) son de primera línea porque no son inmunosupresores. No se recomienda ningún cambio de tratamiento a los pacientes que se mantienen estables con dosis bajas de fármacos inmunosupresores. Se puede considerar la posibilidad de modificar el tratamiento en el caso de los pacientes que toman dosis más altas de fármacos inmunosupresores o corticoesteroides; sin embargo, esto debe equilibrarse con un aumento de los requisitos de monitorización y el riesgo de recidiva. Si está indicado, la IGIV o los fármacos trombopoyéticos orales pueden permitir la reducción de la dosis o el cese de medicamentos inmunosupresores o los corticoesteroides. Debe evitarse el rituximab en la medida de lo posible.[415]

Si un paciente con trombocitopenia inmune desarrolla el COVID-19, se debe administrar IGIV para mantener el recuento de plaquetas por encima de 10,000-20,000/microlitro; la transfusión de plaquetas debe reservarse para tratar sangrados o cubrir procedimientos con un alto riesgo de sangrado. Si ya se administra un fármaco trombopoyético al paciente, se puede aumentar la dosis o iniciar un segundo agente. Los tratamientos para la enfermedad COVID-19 deben administrarse según sea más adecuado. Si el paciente se ha sometido a una esplenectomía, se deben administrar antibióticos intravenosos hasta que los cultivos bacterianos se hayan documentados como negativos, incluso si se sospecha fuertemente que la causa es el COVID-19.[415]

La guía de orientación advierte que la administración de la vacuna, en general, puede provocar ocasionalmente un descenso del recuento de plaquetas en pacientes estables con PTI; sin embargo, los conocimientos actuales sugieren que los beneficios esperados de recibir la vacuna contra el SARS-CoV-2 probablemente superen los riesgos.[415] Puede considerarse la posibilidad de realizar recuentos de plaquetas iniciales y posteriores a la vacunación, especialmente en aquellas personas con trombocitopenia en curso o con antecedentes de recuentos de plaquetas inestables.

Los signos y síntomas de la infección por gripe y de la infección por COVID-19 son similares y pueden ser difíciles de distinguir clínicamente; solo las pruebas pueden distinguirlos. Las guía de práctica clínica para el tratamiento COVID-19 de los National Institutes of Health (NIH) de los Estados Unidos recomiendan la realización de pruebas, tanto para el virus del SARS-CoV-2, como para el de la gripe en todos los pacientes hospitalizados con enfermedades respiratorias agudas cuando ambos virus están en cocirculación.[89] Las guías de práctica clínica recomiendan que el tratamiento de la gripe sea el mismo en todos los pacientes, independientemente de la coinfección por SARS-CoV-2, y que los pacientes hospitalizados comiencen el tratamiento empírico de la gripe lo antes posible sin esperar los resultados de las pruebas de gripe (el tratamiento antivírico de la gripe puede interrumpirse cuando se haya descartado la gripe mediante un ensayo de detección de ácido nucleico en muestras de las vías respiratorias altas en el caso de los pacientes no intubados, y en muestras de las vías respiratorias altas y bajas en el caso de los pacientes intubados).[89]

Los Centers for Disease Control and Prevention de EE.UU. recomiendan la vacunación contra la gripe a las personas de ≥6 meses de edad. La vacuna contra la gripe y la vacuna COVID-19 pueden administrarse en la misma visita. La vacunación antigripal debe aplazarse en el caso de los pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 hasta que se hayan recuperado de la enfermedad aguda y ya no sea necesario aislarlos.[121] El programa de vacunación antigripal 2022-2023 del Reino Unido incluye a todos los niños de 2 a 3 años a 31 de agosto de 2022, a todos los niños en edad de enseñanza primaria (desde la recepción hasta sexto curso), niños de edad de enseñanza secundaria centrándose en los cursos 7, 8 y 9, a menos de 6 meses de los 50 años en grupos de riesgo clínico, a mujeres embarazadas, a personas mayores de 50 años, a personas que viven en hogares residenciales a largo plazo, a contactos cercanos con personas inmunocomprometidas, a los cuidadores y al personal sanitario y social de primera línea.[122][123] Los niveles de actividad de la gripe fueron muy bajos a nivel mundial en 2020-2021, y se espera un resurgimiento de la actividad de la gripe a niveles prepandémicos o superiores en el invierno 2022-2023. La vacunación contra la gripe es importante para reducir la morbilidad y la mortalidad derivadas de la gripe, así como para reducir los ingresos hospitalarios en una época en la que puede haber una cocirculación de la gripe, el SARS-CoV-2 y otros virus respiratorios.[122]

En un estudio se comprobó que la infección por gripe se asociaba con un menor riesgo de infección por SARS-CoV-2, lo que indicaba que podía haber competencia patógena entre ellos.[382] La coinfección por gripe y SARS-CoV-2 se ha asociado a un mayor riesgo de muerte o enfermedad grave.[416][417]

Dificultad de aprendizaje

Las personas con discapacidades de aprendizaje (DA) presentan un mayor riesgo de muerte por COVID-19 que la población general. El análisis de los datos de las reclamaciones de los seguros de salud de Estados Unidos reveló que la discapacidad intelectual se asociaba con un aumento de 2.75 veces en las probabilidades de muerte por COVID-19.[80] Un estudio de casi 65,000,000 de pacientes de 547 organizaciones sanitarias de EE.UU. encontró que presentar una discapacidad intelectual era el factor de riesgo independiente más marcado para un diagnóstico de COVID-19 y el factor de riesgo independiente más marcado para la mortalidad por COVID-19, además de la edad.[418]

En Inglaterra, un estudio encontró que los adultos con problemas de aprendizaje tenían un riesgo 5 veces mayor de riesgo hospitalario por COVID-19, y un riesgo 8 veces mayor de morir por COVID-19, durante la primera y la segunda oleada de la pandemia. Las personas con dificultades de aprendizaje graves o profundas, síndrome de Down, parálisis cerebral o que viven en residencias corren un riesgo especialmente alto.[419] Otro estudio encontró que en el Reino Unido, en comparación con la población general, las personas que viven con discapacidades intelectuales ya presentaban un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas antes de la pandemia y que durante la pandemia se produjo un nuevo aumento del riesgo de mortalidad en relación con la población general.[156]

En las guías de orientación se recomienda que los pacientes con dificultades del aprendizaje tengan a mano un resumen de su información médica, sus actividades y sus preferencias para que el personal de apoyo los atienda en caso de ingreso hospitalario. Se anima a los equipos de dificultades del aprendizaje de la comunidad a trabajar con las personas a su cargo y sus familias para desarrollar planes de atención de COVID-19, que deben incluir cualquier cuestión relacionada con la sombra del diagnóstico, las opiniones de los padres, los cuidadores y los familiares, cualquier ajuste razonable que se requiera, las necesidades de comunicación, el apoyo de especialistas en salud mental, los planes de atención anticipada y cualquier discusión sobre el final de la vida o no intentar la reanimación cardiopulmonar.[420]

En el Reino Unido, se debe ofrecer la vacunación a las personas de 12 años o más con afecciones de salud subyacentes específicas que las pongan en riesgo de padecer COVID-19 grave; esto incluye actualmente a las personas con discapacidades de aprendizaje.[28]

Disfunción hepática

Los pacientes con COVID-19 pueden presentar pruebas de función hepática anormales, incluyendo un aumento de aminotransferasas, y bilirrubina ligeramente elevada. La baja albúmina sérica en el momento de ingreso hospitalario es un marcador de gravedad del COVID-19. Las recomendaciones de la American Association for Study of Liver Diseases (AASLD), la American Gastroenterological Association (AGA) y el Asia-Pacific Working Group for Liver Derangement durante la pandemia de COVID-19 aconsejan la monitorización regular de la bioquímicas hepática en todos los pacientes hospitalizados con COVID-19, en particular aquellos que son tratados con remdesivir o tocilizumab, independientemente de los valores de referencia.[273][324][421] El Asia-Pacific Working Group aconseja que, si bien el intervalo óptimo para las pruebas hepáticas es incierto, sería razonable monitorizar las pruebas hepáticas dos veces por semana en los pacientes que toman medicamentos potencialmente hepatotóxicos y los pacientes con enfermedades hepáticas preexistentes, y con mayor frecuencia en cualquier paciente con una función hepática anormal.[324] La AASLD también aconseja que la bioquímica hepática anormal no debe ser una contraindicación para el uso de terapias en investigación o de uso no indicado para el COVID-19, aunque los niveles de aspartato aminotransferasa (AST) o alanina aminotransferasa (ALT) >5 veces el límite superior de normalidad (LSN) pueden excluir a los pacientes de la consideración de algunos fármacos en proceso de investigación.[273] El Asia-Pacific Working Group recomienda que los tratamientos de COVID-19 no indicados en la etiqueta se utilicen con precaución y una estrecha monitorización en aquellas personas que presentan una función hepática anormal; el tratamiento debe interrumpirse en aquellas personas con una lesión hepática de moderada a grave (es decir, ALT >5 veces LSN o fosfatasa alcalina >2 veces LSN, y bilirrubina total >2 veces LSN o presencia de coagulopatía o descompensación clínica).[324] En los pacientes con COVID-19 y bioquímica hepática anormal deben considerarse otras causas de pruebas de función hepática anormal, incluyendo hepatopatías virales.[324][421] En pacientes con hepatitis autoinmune o receptores de trasplantes de hígado que desarrollen COVID-19, la sospecha de brote de la enfermedad o el rechazo celular agudo debe confirmarse en la biopsia.[273] El Asia-Pacific Working Group recomienda el cribado del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) en pacientes que reciben corticoesteroides sistémicos u otros inmunodepresores potentes durante 7 días o más como tratamiento para el COVID-19. El tocilizumab se ha asociado con la reactivación del VHB. Las guías de práctica clínica europeas recomiendan la prueba de serología del VHB antes de iniciar el tratamiento con tocilizumab.[274] En los pacientes con infección por el virus de la hepatitis C (VHC), está contraindicado el uso concomitante de un régimen antiviral de acción directa que contenga un inhibidor de la proteasa con lopinavir/ritonavir, ya que las concentraciones de los inhibidores de la proteasa pueden aumentar cuando estos fármacos se usan simultáneamente, con el riesgo de que se produzcan aumentos de la ALT.[324]

Una declaración conjunta de la British Society of Gastroenterology, British Association for the Study of the Liver, NHS Blood & Transplant, y la British Liver Trust aconseja que los pacientes con enfermedades hepáticas crónicas, hepatitis autoinmunes y los que han recibido un trasplante de hígado deberían considerar la vacunación contra el SARS-CoV-2 con cualquiera de las vacunas disponibles.[275]

Migraña

La European Academy of Neurology ha publicado recomendaciones sobre el manejo de la migraña durante la pandemia COVID-19.[422] Se debe alentar a los pacientes con migraña a que sigan controlando los factores desencadenantes del estilo de vida y la dieta: por ejemplo, el estrés, la dieta, el consumo de alcohol y el sueño. El aislamiento social, la ansiedad y la depresión pueden afectar negativamente al uso excesivo de medicamentos, y los medicamentos para el tratamiento de la migraña aguda deben limitarse a menos de dos veces por semana. Los antiinflamatorios no esteroideos deben utilizarse según sea necesario: han establecido su eficacia en el tratamiento de la migraña aguda y no hay evidencias de que puedan exacerbar los síntomas del COVID-19. El paracetamol y los triptanos también pueden utilizarse en caso de ataques agudos.

Insuficiencia mitral

En una declaración de posicionamiento del American College of Cardiology y de la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions se ofrecen recomendaciones para el triaje de los pacientes remitidos para intervenciones estructurales de enfermedades cardíacas durante la pandemia.[251] Las recomendaciones sugieren que la reparación percutánea de la válvula mitral (reparación de borde a borde) puede aplazarse con seguridad en la mayoría de los pacientes con insuficiencia mitral (IM), pero algunos pacientes de alto riesgo deben ser considerados para la reparación de "borde con borde" (edge-to-edge repair) durante la pandemia. Se debe contactar semanalmente a los pacientes a los que se aplaza la intervención para monitorizar la descompensación. El reemplazo de la válvula mitral transcatéter (RVMT) con válvula dentro de válvula requiere muchos recursos y debe ser aplazado si el paciente puede ser manejado de forma adecuada y suficiente mediante tratamiento médico de forma provisional. El RVMT con válvula dentro de válvula debe considerarse para pacientes con estenosis mitral bioprotésica grave o regurgitación mitral que estén hospitalizados con insuficiencia cardíaca congestiva o pacientes externos que hayan sido hospitalizados por insuficiencia cardíaca congestiva en un plazo de 30 días a pesar de la optimización del tratamiento médico dirigido por las guías de práctica clínica.

La British Heart Valve Society ha publicado recomendaciones para el manejo ambulatorio de la valvulopatía cardíaca tras la pandemia COVID-19. Se recomienda que los pacientes con IM sintomática grave sean considerados para una reparación quirúrgica urgente; las terapias de reemplazo de la válvula mitral transcatéter pueden considerarse en el caso de la IM descompensada cuando no sea posible una oportuna reparación/reemplazo mediante vía quirúrgica.[252]

La European Society of Cardiology aconseja que se dé prioridad al tratamiento de los pacientes con IM primaria aguda que complique un infarto de miocardio agudo o una endocarditis infecciosa, y a las personas con IM sintomática grave que siga siendo sintomática a pesar del tratamiento dirigido por las guías de práctica clínica y que parezca probable que requiera ingreso hospitalario. La elección de la intervención debe ser guiada por el equipo multidisciplinar.[191]

Mucormicosis

Se ha informado mucormicosis cada vez con más frecuencia en pacientes con la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), especialmente en pacientes que presentan diabetes y que también han recibido corticosteroides.[423][424][425][426][427][428] Los médicos deben tener un bajo umbral de sospecha para el diagnóstico. Los signos y síntomas de alerta son: congestión nasal; secreción nasal negruzca/sangrienta; dolor sinusal o facial; dolor de muelas o aflojamiento de dientes; trastornos de la visión; hemoptisis; y escaras necróticas en la piel, el paladar o los cornetes nasales. Las estrategias de manejo en el contexto del COVID-19 incluyen, entre otras, las siguientes: control de la hiperglucemia, la diabetes o la cetoacidosis diabética; reducción de la dosis de corticosteroides con el objetivo de interrumpirla rápidamente; interrupción de los fármacos inmunomoduladores; desbridamiento quirúrgico exhaustivo para eliminar todo el material necrótico; tratamiento antifúngico (p. ej., anfotericina-B) durante 4 a 6 semanas; y cuidados de soporte y monitorización adecuados.[429][428] La prevención implica: el control de la hiperglucemia; el seguimiento del nivel de glucemia en los pacientes con COVID-19 tras el alta (sean o no diabéticos); y el uso razonable de corticosteroides, antibióticos y antifúngicos.[429]

Mieloma múltiple

La American Society of Hematology (ASH) and European Myeloma Network (EMN) aconsejan que los pacientes que presentan mieloma múltiple con enfermedad activa necesitan tratamiento durante la pandemia de COVID-19, pero éste puede adaptarse a cada paciente para reducir la exposición adicional al COVID-19.[390][430] Para los pacientes que requieren tratamiento, la ASH aconseja administrar 6-12 ciclos de bortezomib, lenalidomida y dexametasona (RVD), seguidos de un mantenimiento de lenalidomida (con el agregado de bortezomib cada 2 semanas para los pacientes de alto riesgo). Los pacientes de mieloma de edad avanzada pueden comenzar el tratamiento con RVD o daratumumab, lenalidomida y dexametasona (DRd) dependiendo del riesgo citogenético y otras comorbilidades, y si es necesario pueden continuar con la lenalidomida y la dexametasona (Rd) solo después de lograr la mejor respuesta posible.[390]

Los pacientes deben continuar con el tratamiento de mantenimiento para reducir el riesgo de recidiva. La lenalidomida puede suministrarse hasta 2 meses, con visitas de telemedicina y flebotomía en el domicilio según sea necesario. Los pacientes de alto riesgo con bortezomib, lenalidomida y dexametasona (RVD), deben continuar tomando RVD, aunque si esta indicado este tratamiento podría cambiarse a Rd. Si un paciente desarrolla COVID-19, la terapia de mantenimiento debe ser interrumpida hasta que la infección se resuelva. El trasplante de células madre hematopoyéticas puede retrasarse si los recursos son limitados; de lo contrario, los pacientes que reúnan los requisitos necesarios deberán proceder a un trasplante basado en células madre, en particular si presentan un mieloma de alto riesgo.[390]

La European Myeloma Network (EMN) proporciona recomendaciones para pacientes elegibles para trasplantes y no elegibles para trasplantes. El trasplante de células madre autólogas debe posponerse en los pacientes con enfermedades de riesgo estándar y puede considerarse en los pacientes con enfermedades de alto riesgo después de 6-8 ciclos de tratamiento de inducción. Las terapias de inducción de preferencia son RVD, bortezomib con talidomida y dexametasona (VTD), o daratumumab con VTD.[430] Los pacientes que no reúnan los requisitos para el trasplante deberán recibir regímenes totalmente orales (p. ej., Rd), y se considerará la posibilidad de añadir bortezomib o daratumumab en el caso de los pacientes con enfermedades de alto riesgo o de los que no respondan suficientemente al Rd.[430]

Las guías de Australia y Nueva Zelanda aconsejan que el tratamiento durante la pandemia puede depender de los recursos disponibles, pero que el manejo debe estar guiado por la necesidad de controlar la enfermedad en los pacientes de alto riesgo y evitar la supresión inmunológica innecesaria en los pacientes de bajo riesgo.[307] Las decisiones de tratamiento deben ser individualizadas, teniendo en cuenta factores como la enfermedad recién diagnosticada frente a la enfermedad recidivante, el estadio, la carga de la enfermedad y la tasa de progresión, y factores del paciente como la edad, la fragilidad y las comorbilidades.[307]

El Medicines and Healthcare products Regulatory Agency del Reino Unido ha acordado modificaciones temporales de los programas de prevención del embarazo para los pacientes que toman talidomida, lenalidomida y pomalidomida. Una prueba de embarazo en el domicilio de la paciente es suficiente, siempre que cuente con apoyo e instrucción adecuados, que la prueba cumpla los requisitos mínimos de sensibilidad y que el prescriptor pueda verificar el resultado. Si el médico lo considera adecuado, estos medicamentos pueden iniciarse durante una consulta a distancia.[431]

Existen datos limitados sobre los ensayos de vacunación contra el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave 2 (SARS-CoV-2) en pacientes con enfermedades hematológicas. Sin embargo, los datos disponibles en pacientes con mieloma múltiple sugieren una respuesta atenuada a la vacunación.[432] The European Myeloma Network ha publicado un consenso para la vacunación contra el SARS-CoV-2, en el que se recomienda que todos los pacientes con gammapatía monoclonal de significado desconocido, mieloma múltiple latente, mieloma múltiple y gammapatías monoclonales de significado clínico sean vacunados con una vacuna COVID.[433] También se emiten recomendaciones sobre cuándo se debe vacunar preferentemente a los pacientes, los factores de riesgo que se deben tener en cuenta para una mala respuesta a la vacunación y las acciones que se pueden considerar en caso de deterioro inmunitario.[433]

Esclerosis múltiple

La Association of British Neurologists (ABN) ha elaborado una guía de orientación sobre el uso de terapias modificadoras de la enfermedad en pacientes con esclerosis múltiple (EM) durante la pandemia.[434] La Association of British Neurologists (ABN) aconseja que el efecto de las terapias modificadoras de la enfermedad en el riesgo de COVID-19 sigue siendo incierto. Se deben ofrecer a los pacientes tratamientos modificadores de la enfermedad, siempre que los beneficios del tratamiento superen los riesgos. La tasa local de infección por COVID-19, la salud general del paciente y su exposición al virus influyen en esta decisión de riesgo/beneficio. Se debe informar a los pacientes si su terapia modificadora de la enfermedad puede afectar a la eficacia de una vacuna o a la gravedad de COVID-19. La guía de orientación proporciona información sobre el nivel de riesgo considerado para determinadas terapias modificadoras de la enfermedad.[434] La National MS Society de EE.UU. también recomienda que las decisiones sobre el uso de terapias modificadoras de la enfermedad se individualicen y se consideren los factores de la enfermedad, los riesgos y beneficios de las terapias y los riesgos asociados con COVID-19.[435] La National MS Society de EE.UU. recomienda que las personas que actualmente reciben terapias modificadoras de la enfermedad deben continuar, y si desarrollan síntomas de COVID-19 o dan positivo, sus terapias deben revisarse por parte de una persona familiarizada con su cuidado.

Los estudios observacionales de pacientes con esclerosis múltiple (EM) han encontrado que los factores de riesgo de las formas graves de COVID-19 son la edad avanzada, el aumento de los niveles de discapacidad (puntuación ≥6 en la (Expanded Disability Severity Scale [EDSS], la necesidad de ayuda para caminar o la imposibilidad de hacerlo), ser de raza negra, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, la obesidad y el tratamiento con corticosteroides en los dos meses anteriores.[436][437] El estudio no encontró ninguna asociación entre el uso de terapias modificadoras de la enfermedad y la gravedad de la COVID-19.[436] Otro estudio descubrió que los pacientes que tomaban rituximab presentaban un mayor riesgo de ingreso hospitalario, en comparación con los pacientes que no tomaban ningún tratamiento modificador de la enfermedad, pero no había un riesgo significativamente mayor de ingreso en la unidad de cuidados intensivos, necesidad de ventilación mecánica o muerte entre los pacientes que tomaban rituximab.[437]

Algunas terapias modificadoras de la enfermedad pueden afectar a la eficacia de las vacunas frente al COVID-19, lo que debe tenerse en cuenta a la hora de programar los tratamientos y las vacunaciones.[438][439][440][441][442] Se han informado respuestas eficaces de las células T citotóxicas al síndrome respiratorio agudo grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2) en pacientes con EM que recibieron tratamiento con ocrelizumab y recibieron dos o tres dosis de la vacuna SARS-CoV-2.[443]

El análisis de los datos de las reclamaciones de los seguros de salud de EE.UU. ha demostrado que el linfoma es un factor de riesgo significativo de COVID-19 mortal.[80] Los linfomas no Hodgkin indolentes y agresivos se asocian con una peor supervivencia en pacientes con COVID-19.[75][246] Expertos del Reino Unido y también de Australia y Nueva Zelanda han proporcionado guías de práctica clínica provisionales de tratamiento para el manejo de pacientes adultos durante la pandemia.[307][412] Para la mayoría de los pacientes con subtipos agresivos de linfoma no Hodgkin, el tratamiento se debe realizar con fines curativos y ésta sigue siendo la prioridad clínica. Se ofrecen recomendaciones para los pacientes con linfoma de Burkitt, linfoma B difuso de células B grandes (LBDCG), linfoma primario mediastínico de células B, linfoma del sistema nervioso central (SNC), linfoma periférico de células T y linfoma agresivo recidivante/refractario. En el caso de los pacientes con linfoma no Hodgkin de bajo grado que no requieren tratamiento inmediato, se puede considerar la posibilidad de una espera con estrecha monitorización; el inicio del tratamiento debe estar basado en una conversación entre el paciente y el médico sobre los riesgos y beneficios.

La American Society for Hematology ha publicado recomendaciones para el manejo de linfomas agresivos. El R-CHOP (rituximab más ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y prednisolona) sigue siendo la norma de atención del linfoma difuso de células B de gran tamaño. Para los pacientes de edad avanzada, se recomienda el R-mini-CHOP (un régimen de dosis reducida) con soporte de factores de crecimiento. Se puede considerar la posibilidad de administrar rituximab subcutáneo a los pacientes que hayan tolerado una primera dosis intravenosa. También se ofrecen recomendaciones para los linfomas de células B mediastínicas primarias y de doble impacto, los pacientes con mayor riesgo de afectación del SNC y los pacientes con enfermedades refractarias o en recidiva.[444] El International Lymphoma Radiation Oncology Group ha publicado las guías de práctica clínica en casos de urgencias para la radioterapia en neoplasias hematológicas, cuando se necesita radioterapia. Se pueden administrar fraccionamientos de dosis alternativas.[99]

Existen datos limitados sobre los ensayos de vacunación contra el síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2 en pacientes con enfermedades hematológicas. Es probable que estos pacientes presenten una respuesta atenuada a la vacunación. Un estudio de la vacuna COVID-19 de ARNm BNT162b2 en pacientes con neoplasias hematológicas encontró que la respuesta de los anticuerpos era reducida en comparación con los controles sanos y se veía afectada por el tratamiento de la enfermedad.[244] Pueden considerarse medidas adicionales, como la vacunación temprana de los contactos domésticos.[245]

La infección por COVID-19 se asocia a un mayor riesgo de infarto agudo de miocardio.[445]

La European Society of Cardiology ha publicado guías de orientación sobre el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares durante la pandemia COVID-19, y la European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) ha publicado una declaración de posicionamiento sobre el tratamiento invasivo de los síndromes coronarios agudos.[191][446]

Los pacientes que presentan un síndrome coronario agudo sin elevación del ST deben ser estratificados en cuatro grupos de riesgo: muy alto, alto, intermedio y bajo. Entre los pacientes de muy alto riesgo se incluyen los pacientes con shock cardiogénico, inestabilidad hemodinámica, dolor torácico recurrente o persistente refractario al tratamiento médico, arritmias que ponen en peligro la vida, paro cardíaco, complicaciones mecánicas del infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca aguda y elevación intermitente y recurrente del ST. Los pacientes de alto riesgo son aquellos con un diagnóstico establecido de IMSEST basado en troponinas cardíacas y al menos uno de: cambios dinámicos de ST/T, o síntomas recurrentes.

Las pruebas de detección del síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) deben realizarse lo antes posible después del primer contacto médico. Sin embargo, los pacientes de muy alto riesgo requieren un tratamiento invasivo inmediato según los protocolos de infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST). Los pacientes de alto riesgo deben someterse a una intervención temprana (a ser posible, dentro de las 24 horas) después de que se conozcan los resultados de su prueba de SARS-CoV-2. Los pacientes que presentan un riesgo intermedio y bajo deben tratarse inicialmente con pruebas no invasivas una vez que se conozcan los resultados de su prueba de SARS-CoV-2. La angiografía de tomografía computarizada coronaria (ACTC) es la prueba diagnóstica de preferencia para los pacientes de riesgo intermedio cuando se dispone de equipo y conocimientos especializados. Las imágenes no invasivas usando la ACTC pueden acelerar la estratificación de riesgos, evitar un enfoque invasivo y permitir el alta temprana.[191][446]

Las guías de orientación del Reino Unido aconsejan utilizar el ECG y medir la troponina de alta sensibilidad y el péptido natriurético tipo N-terminal pro B en los pacientes hospitalizados con COVID-19 que presentan signos o síntomas de lesión miocárdica aguda. En los pacientes con COVID-19 grave, los niveles elevados de troponina pueden ser el resultado de una respuesta inflamatoria cardíaca más que de un síndrome coronario agudo. Los pacientes en los que se sospeche o se confirme una lesión miocárdica aguda deben recibir una monitorización continua del ECG, así como de la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la monitorización de fluidos, en un entorno en el que se pueda identificar rápidamente el deterioro. Cuando el diagnóstico no sea claro, se debe monitorizar el electrocardiograma (ECG) diariamente y se deben repetir las mediciones de troponina de alta sensibilidad, ya que el cambio dinámico puede ayudar a establecer un diagnóstico claro y a monitorizar la evolución de la enfermedad.[129]

Las guías de práctica clínica de Australia y Nueva Zelanda establecen que la dependencia de las mediciones de troponina para diagnosticar el síndrome coronario agudo en pacientes con COVID-19 puede ser engañosa, por lo que se debe poner mayor énfasis en las características clínicas de alto riesgo: dolor torácico recurrente, cambios dinámicos en el ECG, insuficiencia cardíaca, inestabilidad hemodinámica, arritmias importantes y la presencia de alteraciones en la contractilidad regional en la ecocardiografía. Deben aplazarse las pruebas diagnósticas invasivas en los pacientes estables, en particular si son positivos para COVID-19.[447]

Un estudio de cohortes del Reino Unido informó que los pacientes de raza negra y minorías étnicas (BAME) presentaron mayores tasas de ingreso hospitalario por infarto agudo de miocardio y más tiempo hasta la angiografía coronaria por IMCEST que los pacientes de raza blanca durante la pandemia, en comparación con el mismo periodo prepandémico. Los pacientes de raza negra presentaban más probabilidades que los de raza blanca de presentar un paro cardíaco fuera de hospital y un shock cardiogénico durante la pandemia de COVID-19, en comparación con el periodo anterior a la pandemia. La mortalidad hospitalaria y a los 7 días fue mayor en los pacientes BAME (en relación con los pacientes de raza blanca) durante la pandemia de COVID-19 en comparación con el periodo prepandémico.[448]

Obesidad en adultos

La obesidad (índice de masa corporal [IMC] ≥30kg/m²) se asocia con un mayor riesgo de una prueba COVID-19 positiva, ingreso hospitalario, COVID-19 grave que requiere ingreso en cuidados intensivos, ventilación mecánica y muerte.[297][299][351][449][450][451][452][453][454][455] La asociación es más evidente en pacientes <65 años.[299][452] Un metanálisis encontró que la obesidad estaba asociada con un aumento del 12% en el riesgo absoluto de muerte por COVID-19.[357] Los pacientes con obesidad que desarrollan COVID-19 también presentan un mayor riesgo de tromboembolismo venoso y de diálisis.[450]

El sobrepeso (IMC >25kg/m² y <30kg/m²) podría aumentar el riesgo de enfermedad grave por COVID-19, y se asocia a un mayor riesgo de ventilación mecánica.[297][351][452][454]

Un estudio realizado en EE.UU. encontró una relación no lineal (en forma de J) entre el IMC y el riesgo de ingreso hospitalario, ingreso en cuidados intensivos y muerte.[452] Un estudio realizado en el Reino Unido también encontró asociaciones no lineales entre el IMC y el ingreso hospitalario y la muerte debido a la COVID-19, y una asociación lineal entre el IMC y el ingreso en cuidados intensivos debido a la COVID-19.[454] En el estudio del Reino Unido, el riesgo relativo debido al aumento del IMC fue especialmente notable en las personas menores de 40 años y de etnia negra.

Actualmente no hay estudios de alta calidad sobre los efectos de la pérdida de peso en el COVID-19, pero el papel del exceso de peso como factor de riesgo de complicaciones graves de la COVID-19 justifica una mayor consideración.[449] En el caso de las personas obesas, se ha demostrado que la pérdida de peso aporta beneficios generales para la salud a largo plazo.

Los pacientes con obesidad que se recuperan de la COVID-19 pueden tener un mayor riesgo de secuelas postagudas. Un estudio descubrió que los pacientes con obesidad que no requirieron ingreso en la UCI y sobrevivieron a la fase aguda de la COVID-19 tenían un mayor riesgo de ingreso hospitalario y de necesitar pruebas diagnósticas durante los 8 meses siguientes en comparación con los pacientes con un IMC normal.[456]

La vacunación contra COVID-19 es eficaz en personas con sobrepeso u obesidad. La vacunación reduce el riesgo de hospitalización relacionada con la COVID-19 14 días o más después de la segunda dosis de la vacuna en un 68% en las personas con sobrepeso y obesidad, en comparación con el 66% en las personas de peso saludable.[457]

Obesidad en niños

La American Academy of Pediatrics aconseja que los niños y adolescentes con obesidad presentan un mayor riesgo de contraer COVID-19 y de empeorar su obesidad durante la pandemia. La interrupción de la rutina, la desregulación del sueño, la disminución de la actividad física, la inseguridad alimentaria y el aumento del tiempo de pantalla pueden contribuir a ello.[193] Un estudio de cohorte de más de 430,000 niños y jóvenes de 2 a 19 años informó que la tasa de aumento del índice de masa corporal se duplicó aproximadamente durante la pandemia en comparación con el periodo prepandémico. Los niños con sobrepeso u obesidad prepandémica y los niños más pequeños en edad escolar presentaron los aumentos más significativos.[458] Los médicos deben seguir proporcionando tratamiento para la obesidad y deben identificar y tratar las comorbilidades relacionadas con la obesidad durante la pandemia. Los médicos deben aconsejar a los pacientes y a sus familias sobre el riesgo de COVID-19, examinar los desórdenes alimenticios (p. ej., los atracones, las purgas y las restricciones alimenticias) y poner a las familias en contacto con recursos para abordar los factores sociales determinantes que influyen en la salud.[193]

Un estudio realizado en EE.UU. encontró que entre los niños de 12 a 17 años hospitalizados con COVID-19, aproximadamente dos tercios tenían obesidad.[459] El estudio también encontró que, en comparación con los pacientes sin obesidad, los que la padecían requerían niveles más altos y una mayor duración de los cuidados.

La apnea obstructiva del sueño (AOS) puede aumentar el riesgo de desarrollar la infección por COVID-19, y también puede aumentar el riesgo de presentar una infección por COVID-19 más grave.[460] En un estudio de personas con diabetes que fueron hospitalizadas por COVID-19, la apnea obstructiva del sueño (AOS) tratada se asoció independientemente con un mayor riesgo de muerte.[461] En una revisión sistemática se observó que muchos de los factores de riesgo de la AOS (como la edad, la hipertensión, las enfermedades cardiovasculares, las enfermedades pulmonares, la diabetes y la obesidad) se asocian con peores resultados en la infección por COVID-19.[462] La revisión también determinó que la pandemia de COVID-19 ha tenido un gran efecto en el diagnóstico y el tratamiento de la AOS, y que pueden ser necesarias nuevas vías de diagnóstico y tratamiento (p. ej., utilizando equipos desechables de estudio del sueño).

Pérdida de olfato

La pérdida del olfato (anosmia) puede ser un síntoma de presentación de COVID-19. La European Rhinologic Society aconseja que no se prescriban corticoesteroides intranasales o sistémicos a los pacientes con pérdida repentina del olfato. Se debe aconsejar a los pacientes que continúen con sus medicamentos habituales, incluidos los corticoesteroides intranasales prescritos para otras indicaciones.[463]

Las guías de práctica clínica de un grupo internacional de expertos sugieren que se modifique el enfoque del tratamiento de la osteoporosis durante la actual pandemia:[464]

  • El ácido zoledrónico puede retrasarse de 6 a 9 meses durante la pandemia.

  • Los pacientes sometidos a tratamiento de denosumab semestral deben continuar sin retraso y se puede considerar la autoadministración cuando sea adecuado. La comprobación de los niveles séricos de vitamina D y calcio antes del tratamiento puede prescindirse y se puede considerar un tratamiento empírico con colecalciferol (vitamina D3) para todos los pacientes.

  • Los pacientes sometidos a tratamiento de teriparatida, abaloparatida o romosozumab deben continuar; sin embargo, es poco probable que los períodos de suspensión durante muchas semanas afecten a los efectos beneficiosos a largo plazo en la reducción del riesgo de fractura.

  • No se debe iniciar la administración de ácido zoledrónico, teriparatida, abaloparatida o romosozumab a nuevos pacientes debido al riesgo de confusión por los posibles efectos adversos de las terapias y los síntomas de COVID-19.

  • Si no está contraindicado, se debe considerar un tratamiento alternativo, como continuar con un bifosfonato oral.

La American Society of Bone and Mineral Research (ASBMR) también ha publicado recomendaciones para el manejo de la osteoporosis durante la pandemia.[465]

El American College of Rheumatology aconseja que el intervalo de dosificación del denosumab se amplíe si es necesario para reducir al mínimo los encuentros con los proveedores de asistencia sanitaria, pero no debe exceder de 8 meses.[466]

Se debe informar a los pacientes sobre la importancia de continuar con el calcio y la vitamina D mediante suplementos o dieta, y medidas relativas al estilo de vida como el ejercicio regular y una dieta saludable.

Enfermedades reumáticas en edad pediátrica

El American College of Rheumatology (ACR) ha publicado una guía para el manejo de la enfermedad reumática en edad pediátrica (PRD) durante la pandemia.[467] Actualmente, las evidencias no sugieren que los niños con enfermedad reumática en edad pediátrica (PRD) y los niños que reciben terapias inmunomoduladoras para la PRD presenten un mayor riesgo de infección grave por COVID-19, por lo que se recomiendan medidas preventivas generales. La guía de orientación de la ACR ofrece recomendaciones para el tratamiento continuo de los pacientes durante la pandemia, incluidos los que han estado expuestos al coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) y los que presentan una infección probable o confirmada.

Cuidados paliativos

Los pacientes con COVID-19 pueden deteriorarse rápidamente; los planes de escalada de tratamiento deben ponerse en marcha lo antes posible.[129]

La tos debe manejarse inicialmente con medidas no farmacológicas, a ser posible. Se debe disuadir a los pacientes de acostarse de espaldas porque esto hace que la tos sea ineficaz. Se pueden utilizar medidas sencillas, como la miel.[468]

Se puede considerar una combinación de opiáceos y benzodiazepina para las personas con COVID-19 y que tienen dificultad respiratoria moderada a grave, están angustiadas y están al final de la vida. Considerar el uso concomitante de un antiemético y un laxante estimulante regular.[129]

Se debe considerar si la vía sublingual, rectal o subcutánea es adecuada para la administración de la medicación; esto puede ser más fácil de administrar para los familiares o cuidadores si hay menos personal sanitario.[129]

Los desfibriladores cardíacos implantables (DCI) no pueden desactivarse a distancia. Si un paciente con un DCI está recibiendo cuidados de fin de vida, el equipo clínico tratante debe asegurar un imán a la piel sobre el DCI cuando sea posible, en lugar de usar el programador.[190]

Se pueden consultar más recursos en:

En una declaración de consenso del Reino Unido se recomienda que el tratamiento endoscópico para la obstrucción biliar maligna, con recogida de muestras por biopsia o citología si está indicado, continúe durante la pandemia de COVID-19. Las derivaciones urgentes (2 semanas de espera) de cáncer y las solicitudes de ecografía endoscópica deben considerarse caso por caso.[469]

La cirugía para el cáncer de páncreas resecable sigue siendo el estándar de atención y debe realizarse siempre que sea posible. Si no se dispone de cirugía, se debe ofrecer un tratamiento oncológico sistémico (SACT) o una quimiorradioterapia hipofraccionada. El fluorouracilo, el ácido folínico, el irinotecan y el oxaliplatino (FOLFIRINOX) es el régimen de SACT de preferencia. La radioterapia puede administrarse en 35-45 Gy en 5 fracciones, según la experiencia del centro, o en 36 Gy en 15 fracciones con capecitabina concurrente.[469] El FOLFIRINOX es más indicado en pacientes con un buen estado funcional que no presentan comorbilidades significativas. La modificación de la dosis, el uso de antibióticos profilácticos y factores de crecimiento y las medidas de distanciamiento físico deben utilizarse para reducir el riesgo de infección grave por COVID-19.

A los pacientes con cáncer de páncreas localmente avanzado se les suele tratar con el SACT inicial, con o sin radioterapia. La radioterapia hipofraccionada o la quimiorradioterapia pueden reducir el riesgo de infección grave por COVID-19 y permitir un aplazamiento o descanso del SATC; esto debe equilibrarse con el riesgo de metástasis sin quimioterapia previa. Es probable que los riesgos del tratamiento en pacientes mayores de 80 años superen a los beneficios. En el caso de los pacientes en forma sin comorbilidades significativas, las opciones de tratamiento incluyen cuatro ciclos de FOLFIRINOX modificado con o sin radioterapia hipofraccionada o cinco ciclos de radioterapia sola.[469]

La mejoría media de la supervivencia con quimioterapia paliativa para la enfermedad metastásica es <6 meses, por lo que es probable que los riesgos del tratamiento superen los beneficios para muchos pacientes. La decisión respecto al tratamiento debe tomarse caso por caso. Debe considerarse la evaluación de la respuesta temprana, según la capacidad del servicio de radiología, porque esto puede permitir una duración más breve de la quimioterapia. Una pausa en la quimioterapia puede ser adecuada para pacientes con un bajo volumen de enfermedad o un buen control de la enfermedad. No se debe ofrecer quimioterapia paliativa de segunda línea.[469]

Enfermedad de Parkinson

Los pacientes con enfermedad de Parkinson tratados con estimulación cerebral profunda (ECP) requieren visitas ambulatorias continuas y cuidados quirúrgicos y es posible que no toleren la interrupción o el cese de la terapia, y algunos experimentan un síndrome de abstinencia de ECP potencialmente mortal.[470] En la pandemia actual, se están aplazando muchos procedimientos electivos; sin embargo, se dispone de recomendaciones prácticas para guiar el manejo de las complicaciones del dispositivo de estimulación cerebral profunda (ECP) o el reemplazo de la batería. Los pacientes que corren un alto riesgo de padecer síntomas graves o potencialmente mortales o de ser hospitalizados con el cese de la ECP se considerarían la mayor prioridad para la sustitución de la ECP; en los pacientes de menor riesgo se podría posponer la sustitución.[470]

Cáncer de próstata

Los oncoradiólogos de los EE.UU. y el Reino Unido han acordado recomendaciones para manejar con seguridad a los pacientes con cáncer de próstata durante la pandemia COVID-19.[471]

La terapia de privación de andrógenos puede permitir aplazar la radioterapia. Si la terapia de privación de andrógenos no puede administrarse, los beneficios de la radioterapia deben sopesarse con el riesgo de COVID-19, teniendo en cuenta la edad, las comorbilidades y la inmunosupresión del paciente.[471]

Si se considera que la radioterapia es necesaria y que los beneficios superan los riesgos, se debe seguir el programa de fraccionamiento más corto que tenga evidencias de eficacia y seguridad.[471]

Psoriasis

Las personas con enfermedades inflamatorias de la piel tienen un mayor riesgo de muerte relacionada con la COVID-19 que la población general, después de ajustar por factores de confusión y mediadores (CRI 1.07; IC del 96%: 1.02 a 1.11). También tienen un mayor riesgo de ingreso hospitalario y de cuidados intensivos. Las personas del sur de Asia y las de etnia mixta con enfermedades inflamatorias de la piel tienen un mayor riesgo de muerte relacionada con la COVID-19, en comparación con las personas blancas con enfermedades inflamatorias de la piel.[63]

Las personas que toman inhibidores del factor de necrosis tumoral, inhibidores de la interleucina (IL)-12/IL-23 o inhibidores de la IL-17 no tienen un mayor riesgo de ingreso a medicina intensiva o muerte de relacionados con el COVID-19, en comparación con las personas que reciben terapia sistémica estándar (p. ej., metotrexato).[63]

La National Psoriasis Foundation ha publicado una guía para el tratamiento de la enfermedad psoriásica durante la pandemia de COVID-19.[65] Los pacientes y los clínicos deben tomar decisiones compartidas con respecto al uso de terapias sistémicas durante la pandemia. En la mayoría de los casos, se recomienda que los pacientes que no presentan la infección por el SARS-CoV-2 continúen con terapias biológicas u orales.[65] Los corticoesteroides sistémicos crónicos deben evitarse en la medida de lo posible. Si se utiliza, la dosis debe reducirse a la dosis terapéutica más baja.[65] El inicio de las terapias sistémicas debería comentarse con los pacientes a los que se les acaba de diagnosticar psoriasis, porque la enfermedad psoriásica no tratada puede producir daños permanentes en las articulaciones e incapacidad. Los pacientes recién diagnosticados, los pacientes con enfermedad o brotes inestables, los pacientes que requieren una exploración completa de la piel y/o de las articulaciones, y los pacientes con riesgo de cáncer de piel deben recibir atención en persona cuando las condiciones de la pandemia lo permitan.[65]

El Consejo Internacional de la Psoriasis recomienda suspender o posponer el uso de medicamentos inmunosupresores en pacientes diagnosticados con COVID-19.[64] Los pacientes con psoriasis que se infectan con el SARS-CoV-2 deben recibir terapias basadas en la evidencia y cuidados de soporte. Los corticoesteroides sistémicos no deben interrumpirse debido a la preocupación por un brote de psoriasis después de la abstinencia. Puede que sea necesaria la consulta de dermatología y/o reumatología para los pacientes hospitalizados. Las decisiones sobre la reanudación de los tratamientos para la psoriasis y la artritis psoriásica después de la recuperación de COVID-19 deben tomarse caso por caso.[65]

La National Psoriasis Foundation recomienda que, en la mayoría de los casos, los pacientes reciban la primera vacuna basada en ARNm para la que sean elegibles y se les ofrezca. La medicación sistémica para la psoriasis o la artritis psoriásica no es una contraindicación para ninguna de las vacunas disponibles contra el SARS-CoV-2.[65] Se ha demostrado que una interrupción de 2 semanas de metotrexato tras un refuerzo de la vacuna contra el SARS-CoV-2 aumenta la respuesta de los anticuerpos.[472]

La American Society of Hematology aconseja que el dímero D normal se puede utilizar para descartar eficazmente la embolia pulmonar (EP) en pacientes con COVID-19. Los estudios por imágenes radiológicas no son necesarias si el dímero D es normal en el contexto de una baja probabilidad previa a la prueba. El dímero D está aumentado en los pacientes con COVID-19, especialmente en aquellos con enfermedad grave o crítica, independientemente de la presencia de tromboembolismo venoso (TEV). El dímero D no puede utilizarse para diagnosticar la TEV/EP en pacientes con COVID-19. Si no es posible obtener estudios por imágenes objetivas para confirmar o refutar un diagnóstico de TEV/EP, los médicos deben buscar otras pruebas de TEV/EP. Las características clínicas que aumentan la probabilidad de EP son los síntomas o signos de trombosis venosa profunda, hipotensión o taquicardia inexplicables, empeoramiento inexplicable del estado respiratorio y factores de riesgo de trombosis (p. ej., antecedentes de trombosis, cáncer, terapia hormonal).[473]

Los pacientes con COVID-19 que presentan un evento tromboembólico incidente o que tengan una alta sospecha de enfermedad tromboembólica deben recibir tratamiento con anticoagulación terapéutica.[89]

Todos los adultos hospitalizados con COVID-19 deben recibir tromboprofilaxis farmacológica, a menos que el riesgo de sangrado supere el riesgo de trombosis.[473] Consulte su guía local de orientación para obtener más información.

Trasplante renal

Las guías de práctica clínica de la British Transplantation Society and Renal Association recomiendan detener el micofenolato y la azatioprina en los receptores de trasplantes renales que desarrollan COVID-19, hasta que el paciente se haya recuperado por completo. Si el paciente presenta una enfermedad grave o progresiva, los médicos deben considerar la posibilidad de detener o reducir los inhibidores de la calcineurina.[474]

Los estudios han encontrado que los receptores de trasplantes de riñón pueden tener una respuesta de anticuerpos inadecuada a la vacunación frente al COVID-19 después de dos y tres dosis.[475][476][477][478][479] Un metaanálisis de estudios observacionales prospectivos encontró que el 6% de los receptores de trasplantes de órganos se seroconvirtieron tras una dosis de la vacuna contra el SARS-CoV-2 y el 39% de los receptores de trasplantes de órganos se seroconvirtieron tras dos dosis de la vacuna contra el SARS-CoV-2. Los títulos de anticuerpos fueron más bajos en los receptores de trasplantes de órganos que se seroconvirtieron en comparación con los controles de personas sanas.[479] Se deben considerar estrategias adicionales para mejorar la respuesta inmunitaria a la vacunación en los receptores de trasplantes renales. Un estudio de cohorte retrospectivo basado en un registro de receptores de trasplantes renales encontró que, en comparación con los que no habían sido vacunados, recibir dos dosis de la vacuna de ARNm sí suponía un menor riesgo de infección por el SRAS-CoV-2.[480]

La British Transplant Society y el Centre of Evidence in Transplantation han proporcionado un repositorio de acceso abierto de orientación para la donación y el trasplante de órganos sólidos en el contexto de COVID-19. British Transplantation Society: COVID-19 information Opens in new window

Las personas con enfermedad inflamatoria de las articulaciones corren mayor riesgo de muerte relacionada con la COVID-19, ingreso en cuidados intensivos e ingreso hospitalario.[63][272][481][482] Los pacientes negros y sudasiáticos con enfermedad articular inflamatoria tienen un mayor riesgo de muerte relacionada con la COVID-19 y de ingreso en cuidados intensivos, en comparación con los pacientes blancos con enfermedad articular inflamatoria.[63] Los pacientes de raza negra, asiática e hispana con artritis reumatoide tienen un mayor riesgo de hospitalización con COVID-19, en comparación con los pacientes de raza blanca.[482][483] La edad avanzada, la hipertensión comórbida, la EPOC comórbida y el uso de glucocorticoides también se han asociado con un mayor riesgo de hospitalización.[484]

Los pacientes que toman inhibidores del TNF, inhibidores de la IL-12/IL-23, inhibidores de la IL-17, inhibidores de la JAK o inhibidores de la IL-6 no tienen un mayor riesgo de muerte relacionada con la COVID-19, de ingreso en cuidados intensivos o de muerte relacionada con la COVID-19 o de ingreso hospitalario relacionado con la COVID-19, en comparación con los pacientes que reciben un tratamiento sistémico estándar (por ejemplo, metotrexato). En comparación con las personas que reciben un tratamiento sistémico estándar, las personas que reciben rituximab tienen un mayor riesgo de muerte relacionada con la COVID-19, de ingreso en cuidados intensivos y de ingreso hospitalario. Los pacientes que toman inhibidores de la JAK tienen un mayor riesgo de ingreso hospitalario relacionado con la COVID-19, en comparación con los pacientes que reciben un tratamiento sistémico estándar.[63]

Los pacientes deben continuar con su medicación habitual y observar las precauciones recomendadas para la prevención y el control de las infecciones.[387][485][486] Si es posible y es clínicamente seguro, la dosis de corticoesteroides puede reducirse. Los médicos deben considerar otras alternativas a los corticoesteroides cuando sea posible y, si se necesitan corticoesteroides, prescribir la dosis eficaz más baja durante el menor tiempo posible. Las inyecciones de corticoesteroides solo deben administrarse cuando un paciente tiene una actividad significativa de la enfermedad y/o síntomas intrusivos y persistentes, y no hay alternativas adecuadas.[487]

Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad sintéticos convencionales (FARME) pueden iniciarse o cambiarse en pacientes con artritis inflamatoria activa o recién diagnosticada.[466]

Los pacientes que reciben medicamentos inmunosupresores pueden desarrollar síntomas atípicos de COVID-19 (p. ej., los pacientes que toman un corticoesteroide oral pueden no desarrollar fiebre). Los pacientes que toman un corticoesteroide oral no deben detenerse repentinamente si desarrollan COVID-19.[466] En la guía de orientación del American College of Rheumatology se recomienda que los pacientes dejen de tomar hidroxicloroquina y cloroquina si se infectan con el coronavirus 2 de enfermedades respiratorias agudas graves (SARS-CoV-2) debido a la posibilidad de cardiotoxicidad, que podría aumentar a causa de la infección por COVID-19 y la recepción de otros fármacos en el hospital.[466] Los inhibidores de los receptores de la interleucina-6 pueden continuar en determinadas circunstancias, como parte de un proceso compartido de toma de decisiones.[466]

Los pacientes pueden seguir tomando antiinflamatorios no esteroideos (AINE); los AINE no se han asociado con un mayor riesgo de COVID-19 grave.[317][488][489][490][491]

El American College of Rheumatology aconseja la suspensión de los AINE en pacientes que desarrollen manifestaciones graves de COVID-19, como lesiones renales, cardíacas o gastrointestinales.[466]

Después de la recuperación de COVID-19, las guías de práctica clínica de los EE.UU. recomiendan que los tratamientos de la enfermedad reumática se reinicien en un plazo de 7-14 días a partir de la resolución de los síntomas en pacientes con neumonía leve o sin neumonía que fueron tratados en el ámbito ambulatorio o mediante autocuarentena. Las decisiones relativas a la reanudación de las terapias de enfermedades reumáticas en pacientes con la forma de COVID-19 más grave deben tomarse caso por caso. Si un paciente tuvo un resultado positivo en la prueba de reacción en cadena de la polimerasa para el SARS-CoV-2 pero ha permanecido asintomático, se pueden reiniciar los tratamientos de la enfermedad reumática entre 10 y 17 días después del resultado positivo de la prueba.[466]

Se aconseja a los pacientes que se vacunen contra la gripe y la tos ferina.[492]

Se aconseja a los médicos que involucren a los pacientes con enfermedad reumática en un proceso de toma de decisiones compartida para discutir la recepción de la vacuna contra el SARS-CoV-2.[386][493] Es probable que la respuesta a la vacunación se vea atenuada en los pacientes que reciben terapias inmunomoduladoras sistémicas en comparación con la población general.[340][386][493] Se ha demostrado que una interrupción de 2 semanas de metotrexato tras un refuerzo de la vacuna contra el SARS-CoV-2 aumenta la respuesta de los anticuerpos.[472] Una tercera dosis de la vacuna contra el SARS-CoV-2 produce una respuesta serológica en el 84% de los pacientes con enfermedades inflamatorias inmunomediadas que tuvieron una respuesta débil al régimen estándar de 2 dosis.[340] El American College of Rheumatology aconseja que, más allá de las alergias conocidas a los componentes de la vacuna, no existen contraindicaciones adicionales para la vacunación contra el SRAS-CoV-2 en pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunitarias e inflamatorias. Lo ideal es que la vacunación se realice cuando la enfermedad reumatológica esté bien controlada.[386] La EULAR recomienda a los pacientes con enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas que se vacunen contra el SRAS-CoV-2 con cualquiera de las vacunas aprobadas en su país.[387]

Sarcoidosis

Existe una guía de orientación sobre el manejo de los pacientes con sarcoidosis durante la pandemia de COVID-19.[494] La desescalada de la terapia puede considerarse para los pacientes que están clínicamente estables, con pocos o ningún síntoma y sin manifestaciones orgánicas graves. Las dosis de glucocorticoides pueden reducirse gradualmente en la mayoría de los pacientes que reciben monoterapia con glucocorticoides. Se puede considerar la posibilidad de reducir la dosis, prolongar el intervalo de dosificación o un hacer un descanso farmacológico en el caso de pacientes estables que toman fármacos modificadores de la enfermedad como el metotrexato, el micofenolato y la azatioprina. Puede considerarse la posibilidad de reducir la dosis, o prolongar el intervalo de dosificación, para los pacientes estables que toman fármacos biológicos inmunosupresores. Se debe aconsejar a los pacientes cómo reconocer e informar de los síntomas que sugieren una enfermedad activa tras la desescalada del tratamiento.[494]

La desescalada del tratamiento puede estar contraindicada en pacientes con sarcoidosis clínicamente activa y con riesgo para los órganos o la vida. Entre estos pacientes se encuentran los que padecen uveítis, neurosarcoidosis, enfermedades pulmonares progresivas y enfermedades cardíacas. En estas circunstancias, se debe administrar a los pacientes que reciben monoterapia con glucocorticoides la dosis más baja posible para lograr el control de la enfermedad. Si un paciente requiere una dosis de glucocorticoides equivalente a 40 mg/día a 60 mg/día de prednisolona, los médicos deben considerar la posibilidad de añadir un fármaco modificador de la enfermedad para reducir la necesidad de glucocorticoides. Los pacientes estabilizados con fármacos modificadores de la enfermedad deben continuar con las dosis actuales, siempre que los beneficios esperados del tratamiento superen los riesgos. Los pacientes que están recibiendo un tratamiento biológico inmunosupresor deben continuarlo. La administración a domicilio puede ser necesaria si las unidades de infusión están cerradas.[494]

Las pruebas diagnósticas, tales como las pruebas funcionales respiratorias y los estudios por imágenes de tórax deben utilizarse con criterio, para evitar visitas innecesarias al hospital.[494]

Anemia falciforme

Los pacientes con anemia drepanocítica presentan un mayor riesgo de padecer una enfermedad grave y de morir si se infectan con el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2). Un registro de pacientes con anemia drepanocítica y COVID-19 en los EE.UU. informó que la tasa de ingreso hospitalario entre los adultos con anemia drepanocítica fue del 69%, la tasa de ingreso en la unidad de cuidados intensivos fue del 11% y la mortalidad fue del 7%.[495] Un estudio de cohorte realizado en el Reino Unido informó un riesgo 4 veces mayor de ingreso hospitalario por COVID-19 y un riesgo 2.5 veces mayor de mortalidad por COVID-19, en personas con anemia falciforme, en comparación con la población general.[496] El rasgo de células falciformes se asocia con un mayor riesgo de mortalidad por COVID-19 y una mayor incidencia de insuficiencia renal aguda en los 60 días siguientes al diagnóstico de COVID-19.[497]

La Sickle Cell Disease Association of America ha publicado consejos para reducir la morbilidad de la anemia falciforme durante la pandemia de COVID-19. Se debe aconsejar a los pacientes que cumplan cuidadosamente el tratamiento de su medicación habitual, que usen un termómetro en casa y que busquen rápidamente asesoramiento médico si presentan fiebre. Los médicos deben velar por que los pacientes dispongan de un suministro adecuado de medicamentos para tratar el dolor agudo y crónico, y considerar la posibilidad de iniciar u optimizar las terapias que se sabe que reducen la frecuencia del dolor agudo de células falciformes para reducir la necesidad de asistencia al hospital.[498]

Se debe alentar a los pacientes que sufren de dolor agudo de células falciformes sin fiebre o signos de infección a que controlen el dolor con medicamentos orales en casa. Se debe monitorizar estrechamente a los pacientes con un umbral bajo para organizar una evaluación cara a cara y una prueba del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2).[498]

Los pacientes con fiebre, tos o disnea requieren una evaluación inmediata para el COVID-19. La atención debe incluir una evaluación de otras fuentes de infección con cultivos de sangre (y otras muestras según se indique), pruebas de infecciones virales típicas, la administración de antibióticos de amplio espectro para cubrir los organismos encapsulados y la evaluación del síndrome torácico agudo. Si el paciente resulta negativo para el SARS-CoV-2, puede ser adecuado el tratamiento en el hogar con antibióticos orales y una monitorización estrecha. Si es posible, se debe facilitar a los pacientes un espirómetro de incentivo para que lo usen en casa.[498]

Los pacientes con COVID-19 confirmado deben monitorizarse estrechamente para detectar signos de síndrome torácico agudo de avance rápido (trombocitopenia, daño renal agudo, disfunción hepática, alteración del estado mental y disfunción multiorgánica). Los síntomas del síndrome torácico agudo pueden superponerse significativamente con los síntomas de COVID-19. Debe proporcionarse una atención estándar para el síndrome torácico agudo, que incluya oxígeno suplementario, antibióticos empíricos, oseltamivir hasta que se excluya la gripe, espirometría incentivada y un buen control del dolor. Los pacientes con empeoramiento de la anemia, evidencia de hipoxia y cambios en la radiografía de tórax deben recibir una transfusión de eritrocitos. Los médicos deben considerar la posibilidad de una hipertensión pulmonar no diagnosticada en pacientes gravemente enfermos y estar atentos a los signos del síndrome de émbolos grasos. Entre los signos del síndrome de émbolos grasos figuran el empeoramiento de la anemia y del estado mental, la hemólisis, la trombocitopenia, la hipoalbuminemia, la dificultad respiratoria y la erupción petequial; puede avanzar rápidamente y conlleva una mortalidad elevada. Los pacientes que presentan COVID-19 y reciben el alta hospitalaria siguen presentando un alto riesgo de infección bacteriana secundaria y de síndrome torácico agudo; deben ser monitorizados diariamente.[498]

Si la disponibilidad de hemoderivados es limitada, las indicaciones de mayor prioridad para la transfusión crónica son: la prevención de los accidentes cerebrovasculares, las enfermedades neurovasculares progresivas o críticas, el síndrome torácico agudo recurrente que no responde a la hidroxicarbamida y la comorbilidad cardiovascular o respiratoria. Los médicos deben evaluar si los pacientes pueden cambiar a la hidroxicarbamida o si la estrategia de transfusión puede ser temporalmente alterada.[498]

Abandono del hábito de fumar

En los pacientes con COVID-19, las evidencias sugieren que el tabaquismo se asocia con un mayor riesgo de infección sintomática por COVID-19, una enfermedad más grave y la muerte.[499][500][501] Un metanálisis encontró que el tabaquismo se asociaba con un aumento del 7% en el riesgo absoluto de muerte por COVID-19.[357] Las personas fumadoras también pueden presentan un mayor riesgo de contraer COVID-19. Está bien establecido que fumar daña los pulmones y las vías respiratorias y debilita la respuesta inmunitaria; los fumadores pasivos también corren un mayor riesgo.

La inhalación/uso de cigarrillos electrónicos se utiliza a menudo como terapia de sustitución de la nicotina; sin embargo, todavía se están desarrollando las evidencias sobre los beneficios y los daños. La gente no debe compartir los dispositivos de vapeo, ni los cigarrillos. Se recomienda encarecidamente el abandono del hábito de fumar.[499]

Infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST)

La infección por COVID-19 se asocia a un mayor riesgo de infarto agudo de miocardio.[445] Entre los pacientes con IMCEST, el diagnóstico concomitante de COVID-19 se ha asociado con tasas significativamente mayores de mortalidad intrahospitalaria.[502]

La European Society of Cardiology ha publicado guías de orientación sobre el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares durante la pandemia COVID-19, y la European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) ha publicado una declaración de posicionamiento sobre el tratamiento invasivo de los síndromes coronarios agudos.[191][446]

La guía de orientación hace hincapié en que la pandemia no debe comprometer la oportuna reperfusión de los pacientes con IMCEST, por lo tanto, en ausencia de pruebas previas del síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) todos los pacientes deben tratarse como si fueran COVID-19 positivos. La intervención coronaria percutánea primaria (ICP) es el tratamiento de reperfusión de elección si se puede realizar en un plazo de 120 minutos en instalaciones adecuadas, garantizando al mismo tiempo la seguridad de los profesionales de salud y de otros pacientes. La experiencia indica que puede producirse un retraso de hasta 60 minutos debido a la aplicación de medidas de protección, y los médicos deben tenerlo en cuenta al evaluar si es posible una intervención coronaria percutánea (ICP) primaria oportuna. Si no se puede realizar una ICP primaria en el tiempo previsto, la fibrinolisis es la intervención de elección siempre que no existan contraindicaciones. Todos los pacientes deben someterse a pruebas de cribado del SARS-CoV-2 lo antes posible tras el primer contacto médico, independientemente de la estrategia de reperfusión, como muy tarde, al momento del ingreso en la unidad de cuidados intensivos después de una ICP primaria. Los médicos deben considerar la revascularización completa inmediata, si está indicada y es adecuada, para evitar procedimientos por etapas y reducir la estancia hospitalaria.[191][446]

Las guías de orientación del Reino Unido aconsejan utilizar el ECG y medir la troponina de alta sensibilidad y el péptido natriurético tipo N-terminal pro B en los pacientes hospitalizados con COVID-19 que presentan signos o síntomas de lesión miocárdica aguda. Los mismos criterios de diagnóstico de ECG para las afecciones cardíacas se aplican a los pacientes con COVID-19 y a la población general.[191] Los pacientes con elevación del ST deben ser derivados inmediatamente a un cardiólogo para que considere una intervención coronaria percutánea. En los pacientes con COVID-19 grave, los niveles elevados de troponina pueden ser el resultado de una respuesta inflamatoria cardíaca más que de un síndrome coronario agudo. Los pacientes en los que se sospeche o se confirme una lesión miocárdica aguda deben recibir una monitorización continua del ECG, así como de la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la monitorización de fluidos, en un entorno en el que se pueda identificar rápidamente el deterioro. Cuando el diagnóstico no está claro, el ECG debe controlarse diariamente y las mediciones de troponina de alta sensibilidad deben repetirse, ya que el cambio dinámico puede ayudar a controlar el curso de la enfermedad y establecer un diagnóstico.[129]

Un estudio de cohortes realizado en el Reino Unido informó que los pacientes de raza negra y minorías étnicas (BAME) presentaban mayores tasas de ingreso hospitalario por infarto agudo de miocardio y un mayor tiempo de tratamiento de reperfusión para el IMCEST que los pacientes de raza blanca durante la pandemia, en comparación con el mismo periodo prepandémico. Los pacientes de raza negra fueron más propensos que los de raza blanca a presentar un IMCEST, un paro cardíaco fuera del hospital y un shock cardiogénico durante la pandemia de COVID-19, en comparación con el periodo anterior a la pandemia. La mortalidad hospitalaria y a los 7 días fue mayor en los pacientes BAME (en relación con los pacientes de raza blanca) durante la pandemia de COVID-19 en comparación con el periodo prepandémico.[448]

La infección por COVID-19 se asocia a un mayor riesgo de ictus isquémico.[445] La enfermedad cerebrovascular está asociada a un aumento de la mortalidad por COVID-19.[300]

La guía de orientación de la American Heart Association/American Stroke Association aconseja que los pacientes con COVID-19 pueden presentar síntomas neurológicos (como mareos, cefalea o encefalopatía) al mismo tiempo o incluso antes de que aparezcan los síntomas respiratorios y la fiebre. Los pacientes afectados por un accidente cerebrovascular pueden ser incapaces de mostrar una anamnesis de síntomas de COVID-19 o de exposición debido a la confusión o la afasia. Los pacientes que sufren un accidente cerebrovascular suelen presentar fiebre por las complicaciones del mismo, incluyendo neumonía por aspiración e infección del tracto urinario; estos pacientes requieren una evaluación rápida para el COVID-19.[503]

Todos los equipos de accidentes cerebrovasculares deben esforzarse por cumplir las guías de práctica clínica para la selección de pacientes para la terapia, los plazos de tratamiento y la monitorización posterior a la recanalización. Los equipos deben utilizar su criterio médico, guiados por las circunstancias locales, para tratar el mayor número posible de pacientes con accidentes cerebrovasculares agudos. Debe monitorizarse a los pacientes que presentan sangrados intracerebrales de gran tamaño, hemorragia subaracnoidea o accidentes cerebrovasculares isquémicos de gran tamaño con riesgo de hernia en un entorno de cuidados intensivos, con personal debidamente capacitado, cuando sea posible. Se puede trasladar a los pacientes estables de los cuidados intensivos a una unidad de cuidados intermedios durante el período de seguimiento de 24 horas posterior a la trombólisis o la trombectomía, si se requiere una cama de cuidados intensivos. Los médicos especialistas en accidentes cerebrovasculares deben orientar al personal si los pacientes con accidentes cerebrovasculares agudos tienen sospechado o confirmado la presencia de COVID-19 y necesitan el ingreso en una unidad de COVID-19.[503]

Infección por Strongyloides

Los especialistas han formulado recomendaciones para reducir el riesgo de hiperinfección o diseminación de Strongyloides en personas con riesgo moderado o alto de infección por Strongyloides. Existe el riesgo de hiperinfección tras la exposición a fármacos inmunosupresores. La estrongiloidiasis crónica suele ser asintomática; la sospecha debe basarse en factores de riesgo como la residencia en una zona endémica, la residencia en zonas rurales y la exposición al suelo durante el trabajo. Se recomienda una estrategia de cribado y tratamiento para los pacientes con riesgo moderado a alto de infección por Strongyloides sin COVID-19 confirmado, los pacientes asintomáticos con una prueba positiva de reacción en cadena de la polimerasa y los pacientes con COVID-19 leve que no son candidatos para la dexametasona. Las pruebas serológicas son la opción de elección. Los pacientes en entornos hospitalarios que corren un riesgo moderado a alto de contraer una infección por Strongyloides, que son positivos para el SARS-CoV-2 y que están iniciando o son probables candidatos a la dexametasona deben recibir un tratamiento presuntivo con ivermectina. Los pacientes con riesgo moderado a alto de infección por Strongyloides que presenten infecciones inexplicables de bacilos gramnegativos después de recibir dexametasona u otros fármacos inmunosupresores, deben someterse a pruebas de diagnóstico para la infección por Strongyloides. La ivermectina debe administrarse mientras se esperan los resultados.[504]

Trastornos por consumo de sustancias

Los análisis de orina positivos para detectar cocaína, fentanilo, heroína y metanfetamina en pacientes diagnosticados con trastornos de abuso de sustancias o en riesgo de padecerlos aumentaron significativamente durante la pandemia de COVID-19, en comparación con los cuatro meses anteriores.[505] Un servicio de urgencias municipal de los Estados Unidos ha informado un gran aumento de las visitas por sobredosis de opioides no mortales y no intencionadas en marzo a junio de 2020, en comparación con el mismo período en 2019.[506] Al parecer, las sobredosis mortales de opioides también aumentaron en algunas zonas durante los periodos de confinamiento.[507] Los adultos con discapacidades presentaba el doble de probabilidades de experimentar un nuevo o mayor consumo de sustancias durante el periodo de febrero a marzo de 2021 en comparación con los adultos sin discapacidades.[147]

Un análisis retrospectivo de los datos del registro de los servicios médicos de urgencias de los Estados Unidos observó un fuerte aumento de los paros cardíacos relacionados con sobredosis durante abril de 2020, con tasas máximas en mayo de 2020, más del doble que en el mismo período en 2018 y 2019.[508] El aumento de las muertes por sobredosis en los Estados Unidos durante la pandemia se debió principalmente a los opioides sintéticos.[509] La Substance Abuse and Mental Health Services Administration de los Estados Unidos ha introducido flexibilidad en el Opioid Treatment Program, dependiendo de la estabilidad del paciente,[133]

En una encuesta en la que se comparó el consumo de alcohol referido por el propio paciente en 2019 y 2020 se constató que la frecuencia del consumo de alcohol aumentó en general, y en particular en las mujeres, los adultos de 30 a 59 años de edad y las personas de raza blanca de origen étnico distinto al hispano.[510] Las muertes relacionadas con el alcohol aumentaron un 25% en 2020 en comparación con el periodo prepandémico de 2019. El mayor aumento se observó en las personas de 25 a 44 años.[511]

Sífilis

La Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos ha publicado una alerta en la que se informa de que pueden producirse falsos positivos en la prueba de reagina plasmática rápida (RPR) al utilizar el kit BioPlex 2200 Syphilis Total & RPR de Bio-Rad Laboratories, en algunas personas que han recibido la vacuna COVID-19. Según la información proporcionada por el fabricante, Bio-Rad Laboratories, se observó una falsa reactividad a la prueba RPR en algunas personas durante al menos cinco meses después de la vacunación frente a COVID-19.[512] Las pruebas treponémicas para la sífilis, como la aglutinación de partículas de Treponema pallidum (TP-PA) y los inmunoensayos treponémicos, no parecen verse afectados por este problema, y los pacientes que hayan recibido un resultado de prueba RPR reactiva con el kit Bio-Rad BioPlex 2200 Syphilis Total & RPR deben saber que es posible que deban volver a someterse a una prueba de sífilis con otra prueba para confirmar los resultados.

La cloroquina y la hidroxicloroquina deben iniciarse en la dosis completa (cuando esté disponible) para los pacientes con LES recién diagnosticado. La toma de cloroquina y la hidroxicloroquina debe continuar con la misma dosis durante el embarazo.[466]

El belimumab, los inhibidores IECA, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II y los glucocorticoides pueden iniciarse si están indicados. Se pueden iniciar dosis altas de glucocorticoides o inmunosupresores para pacientes con nefritis lúpica. Los glucocorticoides no deben interrumpirse bruscamente y deben utilizarse en la dosis más baja posible para el control de la enfermedad.[466]

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden continuar después de la exposición al síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2 (SARS-CoV-2), pero deben suspenderse si el paciente desarrolla COVID-19 grave.[466] La cloroquina y la hidroxicloroquina deben suspenderse temporalmente si el paciente desarrolla COVID-19.[466]

Después de la recuperación de COVID-19, las guías de práctica clínica de los EE.UU. recomiendan que los tratamientos de la enfermedad reumática se reinicien en un plazo de 7-14 días a partir de la resolución de los síntomas en pacientes con neumonía leve o sin neumonía que fueron tratados en el ámbito ambulatorio o mediante autocuarentena. Las decisiones relativas a la reanudación de las terapias de enfermedades reumáticas en pacientes con la forma de COVID-19 más grave deben tomarse caso por caso. Si un paciente tuvo un resultado positivo en la prueba de reacción en cadena de la polimerasa para el SARS-CoV-2 pero ha permanecido asintomático, se pueden reiniciar los tratamientos de la enfermedad reumática entre 10 y 17 días después del resultado positivo de la prueba.[466]

La raza, la presencia de, al menos, una comorbilidad y el índice de masa corporal se han identificado como predictores de ingreso hospitalario en pacientes con LES y COVID-19.[513] Un estudio realizado en EE.UU. encontró que, de forma similar a los hallazgos en la población general de EE.UU., los pacientes de raza negra, asiáticos y latinoamericanos con enfermedad reumática y COVID-19 presentaban un mayor riesgo de ingreso hospitalario y asistencia respiratoria, en comparación con los pacientes de raza blanca, incluso después de ajustar por factores demográficos, actividad de la enfermedad reumática y comorbilidades.[483] Otro estudio de cohortes realizado en EE.UU. descubrió que la enfermedad reumática sistémica autoinmunitaria se asociaba a un mayor riesgo de ingreso hospitalario, ingreso en cuidados intensivos, lesión renal aguda y tromboembolismo venoso. El riesgo se debió en gran medida a las comorbilidades, excepto el riesgo de tromboembolismo venoso. El riesgo de ventilación mecánica y muerte no aumentó en los pacientes con enfermedad reumática sistémica autoinmunitaria.[481]

Se aconseja a los médicos que involucren a los pacientes con enfermedad reumática en un proceso de toma de decisiones compartida para discutir la recepción de la vacuna contra el SARS-CoV-2. Es probable que la respuesta a la vacunación se vea atenuada en los pacientes que reciben terapias inmunomoduladoras sistémicas en comparación con la población general. El American College of Rheumatology aconseja que, más allá de las alergias conocidas a los componentes de la vacuna, no existen contraindicaciones adicionales para la vacunación contra el SRAS-CoV-2 en pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunitarias e inflamatorias. Lo ideal es que la vacunación se realice cuando la enfermedad reumatológica esté bien controlada.[386] La EULAR recomienda a los pacientes con enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas que se vacunen contra el SRAS-CoV-2 con cualquiera de las vacunas aprobadas en su país.[387]

Vasculitis sistémica

Un estudio de cohorte realizado en el Reino Unido informó de que los síntomas más frecuentes de la COVID-19 en pacientes con vasculitis sistémica eran disnea, fiebre y tos. Las complicaciones más frecuentes fueron la insuficiencia respiratoria (54%), la lesión renal aguda (18%) y la infección secundaria (15%). Más del 90% de los pacientes fueron ingresados en el hospital, y el 28% murió. La enfermedad respiratoria comórbida y la exposición a glucocorticoides se asociaron con resultados graves; no así el subtipo de vasculitis y la actividad de la enfermedad de vasculitis.[514]

Los pacientes deben seguir las precauciones generales de prevención de infecciones, por ejemplo, higiene de manos y distanciamiento social. Pueden ser adecuadas algunas medidas para reducir los encuentros sanitarios (y la posible exposición al síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2); los médicos y los pacientes deben tomar una decisión compartida. Los glucocorticoides deben utilizarse a la dosis más baja para controlar la enfermedad y no deben suspenderse bruscamente, independientemente del estado de la infección o de la exposición.[515]

Pueden iniciarse dosis altas de glucocorticoides u otros inmunosupresores si están indicados para pacientes con enfermedades inflamatorias sistémicas, o que pongan en peligro órganos vitales.[515]

Se aconseja a los médicos que involucren a los pacientes con enfermedad reumática en un proceso de toma de decisiones compartida para discutir la recepción de la vacuna contra el SARS-CoV-2. Es probable que la respuesta a la vacunación se vea atenuada en los pacientes que reciben terapias inmunomoduladoras sistémicas en comparación con la población general. El American College of Rheumatology aconseja que, más allá de las alergias conocidas a los componentes de la vacuna, no existen contraindicaciones adicionales para la vacunación contra el SRAS-CoV-2 en pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunitarias e inflamatorias. Lo ideal es que la vacunación se realice cuando la enfermedad reumatológica esté bien controlada.[386] La EULAR recomienda a los pacientes con enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas que se vacunen contra el SRAS-CoV-2 con cualquiera de las vacunas aprobadas en su país.[387]

La American Society of Hematology ha publicado recomendaciones para el tratamiento de la talasemia durante la pandemia.[516] Aconsejan continuar la transfusión de sangre y el luspatercept como de costumbre. La quelación del hierro debe continuar en los pacientes sanos. Si un paciente desarrolla COVID-19, normalmente se aconseja la suspensión de la quelación del hierro; el caso debe comentarse con el hematólogo del paciente. Se debe examinar a los pacientes febriles y esplenectomizados por infección bacteriana y que reciban antibióticos empíricos para abarcar las infecciones bacterianas secundarias.[516]

La Thalassaemia International Federation (TIF) ha publicado una declaración de posicionamiento en la que sugiere estrategias de manejo durante la pandemia que abarcan el nivel de riesgo de los pacientes, la adaptación de la atención de la hemoglobinopatía, la seguridad de las transfusiones de sangre, los problemas de suministro de sangre y las consideraciones relativas al estilo de vida y la nutrición.[517]

Púrpura trombótica trombocitopénica

La plasmaféresis sigue siendo el tratamiento inicial recomendado para la púrpura trombótica trombocitopénica inmunomediada (PTTi). Los corticosteroides y el rituximab deberían seguir utilizándose en el tratamiento de la PPTi agudo. Los pacientes con una deficiencia grave en la actividad de ADAMTS13 pueden seguir recibiendo rituximab para prevenir la recidiva; el potencial aumento del riesgo de complicaciones de COVID-19 debe equilibrarse con el beneficio de retrasar o prevenir las recidivas de PTTi. Si el acceso a la plasmaféresis es limitado, lo más adecuado sería que el paciente fuera trasladado a un centro que pueda realizar plasmaféresis; de lo contrario, se podría considerar la posibilidad de utilizar el caplacizumab y el tratamiento inmunosupresor únicamente.[518]

Si un paciente desarrolla COVID-19, la plasmaféresis debe utilizarse de la misma manera que para otros pacientes; los riesgos y beneficios de los corticoesteroides y el rituximab deben considerarse cuidadosamente. El caplacizumab puede utilizarse junto con la plasmaféresis como una medida temporal para protegerse de las exacerbaciones y las recidivas hasta la recuperación de COVID-19; después de la recuperación, pueden utilizarse corticoesteroides y/o rituximab para aumentar la actividad de ADAMTS13.[518]

Se carece de ensayos sobre la vacunación contra el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave 2 en pacientes con enfermedades hematológicas. Es probable que estos pacientes presenten una respuesta atenuada a la vacunación. Pueden considerarse medidas adicionales, como la vacunación temprana de los contactos domésticos.[245]

La coinfección con tuberculosis (TB) y COVID-19 es frecuente a nivel mundial y se asocia con una mortalidad más alta que la infección solo por COVID-19. Las tasas de letalidad media en el hospital para la tuberculosis (TB) y la coinfección por COVID-19 son del 6.5% en los países con ingresos altos y del 22.5% en los países con ingresos bajos/medianos.[519]

Los síntomas de la tuberculosis pueden parecerse a los de la COVID-19, y puede considerarse la posibilidad de realizar pruebas de tuberculosis en determinados pacientes que presenten la COVID-19.[520]

Los Centers for Disease Control and Prevention aconsejan que la administración de las vacunas COVID-19 de ARNm no se retrase a causa de las pruebas de infección por tuberculosis (TB). Las pruebas inmunológicas (pruebas cutáneas de tuberculina o ensayo de liberación de interferón) pueden realizarse antes o al mismo tiempo que la vacunación con COVID-19. Si esto no es posible, las pruebas inmunológicas deben retrasarse al menos 4 semanas después de la finalización de la vacunación contra el COVID-19, pero generalmente no deben cancelarse. Los pacientes que tienen tuberculosis activa, o una enfermedad que está siendo evaluada como tuberculosis activa, pueden recibir la vacuna COVID-19. La enfermedad grave o aguda es una precaución para la administración de todas las vacunas. Los pacientes que presentan síntomas u otros hallazgos diagnósticos compatibles con la tuberculosis activa deben recibir una evaluación adicional, independientemente de los resultados de las pruebas inmunológicas.[521]

El National Health Service del Reino Unido aconseja que se utilice una prueba de sangre de liberación de interferón en lugar de la prueba cutánea de la tuberculina para el rastreo de contactos, a fin de reducir el contacto de persona a persona durante la pandemia. Deben continuar las pruebas de tuberculosis latente y la vacunación neonatal con Bacillus Calmette-Guérin.[522]

Las personas con enfermedad inflamatoria intestinal tienen un mayor riesgo de ingreso en los cuidados intensivos o de muerte relacionados con la COVID-19, en comparación con la población general, después de ajustar por factores de confusión y mediadores (CRI 1.08, CI del 95%: 1.01 a 1.16). Las personas del sur de Asia, de raza negra y de origen étnico mixto con enfermedad inflamatoria intestinal tienen un mayor riesgo de muerte relacionada con el COVID-19, en comparación con las personas de raza blanca con enfermedad inflamatoria intestinal.[63]

Las personas que toman inhibidores del factor de necrosis tumoral, inhibidores de la interleucina (IL)-12/IL-23 o inhibidores de la Janus quinasa (JAK) no tienen un mayor riesgo de ingreso en cuidados críticos o de muerte relacionados con la COVID-19, en comparación con las personas que toman un tratamiento sistémico estándar (por ejemplo, azatioprina). Los pacientes que toman inhibidores de la JAK tienen un mayor riesgo de ingreso hospitalario relacionado con la COVID-19, en comparación con los pacientes que reciben un tratamiento sistémico estándar.[63]

Los análisis de sangre para controlar la respuesta a la terapia deben realizarse con la frecuencia mínima segura.[335] Las guías de práctica clínica internacionales recomiendan que los pacientes suspendan la administración de metotrexato, tiopurinas o tofacitinib si desarrollan COVID-19. Se proporcionan recomendaciones detalladas para suspender y reiniciar los medicamentos según el nivel de actividad de la EII y la gravedad de la infección por COVID-19.[336][337] Las decisiones sobre la cirugía deben ser individualizadas para cada paciente con un equipo multidisciplinar.[338]

La British Society of Gastroenterology ha publicado una declaración de posición que respalda firmemente la vacunación frente al SARS-CoV-2 para los pacientes con CU.[339] También se recomienda una tercera dosis (o dosis de refuerzo) de la vacuna contra el SARS-CoV-2 para todos los pacientes con EII que reciban tratamiento inmunosupresor y para todos los pacientes con EII que sean extremadamente vulnerables desde el punto de vista clínico. Una tercera dosis de la vacuna contra el SARS-CoV-2 resulta en una respuesta serológica en el 84% de los pacientes con enfermedades inflamatorias inmunomediadas que tuvieron una respuesta débil al régimen estándar de 2 dosis.[340] Algunas terapias inmunosupresoras pueden afectar a la eficacia de las vacunas COVID-19 en pacientes con EII, y esto debe tenerse en cuenta en el momento de la vacunación.[340][341]

Se están desarrollando modelos de pronóstico para predecir la probabilidad de resultados adversos de COVID-19 en pacientes con EII.[342]

Uveítis

El International Uveitis Study Group ha publicado recomendaciones consensuadas sobre el tratamiento de los pacientes con uveítis durante la pandemia COVID-19. Los pacientes sin síntomas de COVID-19 deben continuar con su tratamiento inmunosupresor habitual. Se deben realizar pruebas diagnósticas a los pacientes con síntomas o signos de COVID-19 lo antes posible para confirmar el diagnóstico. Debe suspenderse el tratamiento inmunosupresor, excepto el tocilizumab o el interferón. La reducción lenta de los corticoesteroides sistémicos se debe comentar con el equipo médico responsable del paciente. Los pacientes asintomáticos que den positivo en las pruebas de coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) deben continuar con el tratamiento inmunosupresor. La dosis debe reducirse si el recuento de leucocitos cae por debajo de 4000 células/microlitro.[523]

Los pacientes que vayan a iniciar un tratamiento inmunosupresor deben someterse a pruebas de detección del SARS-CoV-2 además de las pruebas habituales de cribado de enfermedades infecciosas. Se puede considerar la posibilidad de utilizar corticoesteroides locales o regionales como terapia puente para retrasar el inicio de la inmunosupresión sistémica. Los pacientes con enfermedad de Behcet pueden requerir una terapia sistémica de primera línea; de ser así, se podría considerar la posibilidad de aplicar inyecciones autoadministradas para reducir las visitas de pacientes ambulatorios al hospital.[524]

Gastroenteritis viral

En el COVID-19 se pueden presentar síntomas gastrointestinales (GI) que imitan la gastroenteritis viral. La prevalencia agrupada estimada de los síntomas gastrointestinales en pacientes con COVID-19 varía de menos del 10% al 15%.[421][525] Las náuseas o vómitos, la anorexia y la diarrea son las manifestaciones más comunes.[525] Los pacientes con COVID-19 grave presentaban mayores índices de síntomas gastrointestinales que aquellos con enfermedad menos grave. La mayoría de los pacientes con síntomas gastrointestinales y COVID-19 presentan síntomas respiratorios concomitantes o fiebre; el 3% de los pacientes informaron de síntomas gastrointestinales en solitario.[526] Los pacientes pueden presentar náuseas o diarrea 1 o 2 días antes del inicio de la fiebre y las dificultades respiratorias.[527] En un estudio retrospectivo de cohortes se comprobó que la duración media de la excreción del virus en las muestras de heces era de 22 días, en comparación con los 18 días de las muestras respiratorias y los 16 días de las muestras de suero. La duración media de la eliminación fue menor en las enfermedades leves (14 días) que en las graves (21 días).[528]

Las guías de práctica clínica de la American Gastroenterological Association (AGA) recomiendan que se pregunte a los pacientes ambulatorios con diarrea de inicio reciente sobre la exposición de contacto de alto riesgo, si tienen antecedentes de síntomas asociados a COVID-19 y si presentan otros síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, dolor abdominal).[421] Los pacientes con síntomas gastrointestinales de inicio reciente deben monitorizarse por síntomas de COVID-19, ya que los síntomas gastrointestinales pueden preceder a otros síntomas relacionados con COVID por unos pocos días. Actualmente, no hay suficiente evidencia que respalde las pruebas de heces para el diagnóstico o la monitorización de COVID-19 como parte de la práctica clínica de rutina.[421] En pacientes hospitalizados con COVID-19 conocido o de los que se sospecha, la AGA recomienda obtener una anamnesis completa de los síntomas gastrointestinales, incluyendo el inicio, las características, la duración y la gravedad.

Deficiencia de vitamina B12

La British Society for Haematology ha publicado una guía sobre la suplementación con vitamina B12 (cianocobalamina) durante la pandemia de COVID-19.

Los pacientes que presentan una deficiencia de B12 no asociada a la dieta (p. ej., anemia perniciosa, gastrectomía, enfermedad inflamatoria del intestino, aclorhidria) deben ser examinados para detectar síntomas de COVID-19 antes de las inyecciones. Se debe evaluar la necesidad continua de inyecciones de B12 para cada paciente; se puede ofrecer vitamina B12 por vía oral hasta que se puedan reanudar las inyecciones intramusculares, con el objetivo de que el intervalo entre las inyecciones sea lo más corto posible.[529]

A los pacientes que tienen una deficiencia de B12 relacionada con la dieta se les debe ofrecer asesoramiento sobre las fuentes dietéticas de B12. Los pacientes pueden suspender la suplementación de B12 durante la pandemia porque están repletos de B12; también se puede ofrecer a los pacientes la suplementación oral de B12.[529]

Se pueden consultar más recursos de hematología en:

Está surgiendo una relación entre la carencia de vitamina D y la infección por COVID-19. Los estudios han encontrado que los niveles más bajos de 25-hidroxivitamina D (25(OH)D) entre los pacientes ingresados en el hospital con COVID-19 pueden estar asociados con una enfermedad más grave.[530][531] Un estudio de cohortes prospectivo encontró que una concentración más baja de 25(OH)D se asociaba a un mayor riesgo de ventilación mecánica invasiva y de mortalidad intrahospitalaria, incluso después de ajustar por edad, sexo, comorbilidades y día de la enfermedad.[530] La deficiencia de vitamina D persistió tras la recuperación de la enfermedad crítica.

En el Reino Unido, se aconseja a las personas que consideren tomar un suplemento diario de vitamina D para mantener la salud ósea y muscular durante la pandemia de COVID‑19. La guía de orientación recomienda:[532]

  • Los adultos (incluidas las mujeres embarazadas o en período de lactancia), los jóvenes y los niños mayores de 4 años deben considerar la posibilidad de tomar un suplemento diario de vitamina D entre octubre y principios de marzo.

  • Los adultos, los jóvenes y los niños mayores de 4 años deben considerar la posibilidad de tomar un suplemento diario de vitamina D durante todo el año si tienen poca o ninguna exposición al sol, o si tienen la piel oscura.

  • Los bebés desde el nacimiento hasta el año deben recibir un suplemento diario de vitamina D durante todo el año si están en período de lactancia o se les alimenta con fórmula y tienen menos de 500 ml de fórmula infantil al día.

  • Los niños de 1 a 4 años deben tomar un suplemento diario de vitamina D durante todo el año.

Se necesitan ensayos aleatorizados para determinar si existe una relación causal entre las concentraciones de vitamina D al principio de la enfermedad y el desarrollo de la enfermedad crítica.

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