Última revisión: 20 Sept 2020
Última actualización: 30 Sept 2020
29 Sep 2020

Las guías de práctica clínica recomiendan medidas para manejar las afecciones agudas y crónicas durante la pandemia de COVID-19: actualizado

Se han publicado más guías de práctica clínica para informar sobre el tratamiento de los pacientes con enfermedades coexistentes durante la pandemia de COVID-19.

Nueva esta actualización:

  • Trastornos por consumo de sustancias (nuevo)

  • Consideraciones sobre la atención perinatal (actualizado)

  • Consideraciones para pacientes que requieren anticoagulación (actualizado)

  • Inmunización de rutina (actualizado)

  • Diabetes de tipo 2 (actualizado)

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Introducción

Consideraciones para la atención perinatal

Consideraciones para el cuidado de los recién nacidos

Consideraciones para pacientes con afecciones dermatológicas que reciben fármacos que afectan la respuesta inmunitaria

Consideraciones para pacientes con afecciones gastrointestinales o hepáticas tratadas con fármacos que afectan a la respuesta inmunitaria

Consideraciones para pacientes con síntomas gastrointestinales inferiores

Consideraciones para la endoscopía

Consideraciones para los pacientes que reciben terapia sistémica contra el cáncer

Consideraciones para los pacientes que reciben radioterapia

Consideraciones para pacientes con cáncer de cabeza y cuello

Consideraciones para pacientes con enfermedades neuromusculares

Uso de inhibidores de la IECA y antagonistas de los receptores de angiotensina II

Rutina de inmunización

Consideraciones para los pacientes que requieren anticoagulación

Consideraciones para el manejo de pacientes en los servicios de psiquiatría de la comunidad

Consideraciones sobre la salud mental de los adultos

Salud mental de los niños y adolescentes

Consideraciones para la salud mental de los profesionales de salud

Consideraciones para niños inmunocomprometidos y personas jóvenes

Proteger a los niños y jóvenes

Uso de valproato

Consideraciones para las pruebas cardíacas

Consideraciones para pacientes con dispositivos electrónicos implantables cardíacos (DEIC)

Consideraciones para la laparoscopia

Consideraciones para las pruebas de motilidad gastrointestinal

Consideraciones para la cirugía electiva

Consideraciones para pacientes con trastornos de la alimentación

Posible impacto de la pandemia de COVID-19 en el diagnóstico de otras afecciones

Recursos

Condición
Descripción

Nuestro tema completo sobre la enfermedad del Coronavirus 2019 (COVID-2019) incluye información sobre el diagnóstico y el manejo, así como la prevención, el diagnóstico diferencial, la epidemiología, la etiología, el pronóstico y las complicaciones.

Sangrado uterino anormal

Una revisión de la Cochrane ha evaluado la eficacia y la seguridad de los tratamientos para el sangrado menstrual abundante que están por lo general, disponibles durante las pandemias.[130] Los tratamientos evaluados incluyeron fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), antifibrinolíticos, anticonceptivos hormonales combinados y progestágenos. La revisión encontró que hay evidencia de certidumbre moderada de que los antifibrinolíticos y los anticonceptivos hormonales combinados reducen el sangrado menstrual grave en comparación con el placebo; hay evidencia de baja certidumbre de que los AINE reducen el sangrado menstrual grave en comparación con el placebo; y hay evidencia de baja certidumbre de que los antifibrinolíticos son más eficaces para reducir el sangrado menstrual grave, en comparación con los AINE y los progestágenos de ciclo corto. Los autores no pudieron extraer conclusiones sobre los efectos de los antifibrinolíticos, en comparación con los progestágenos de ciclo largo y no se pudieron extraer conclusiones sobre la calidad de vida, la satisfacción de los pacientes con el tratamiento o los efectos adversos graves. Los autores de la revisión sugieren que en el contexto de una pandemia, cuando se selecciona el tratamiento a distancia, se pueden administrar antifibrinolíticos (p. ej., el ácido tranexámico), AINES y anticonceptivos hormonales combinados. También subrayan la importancia de proporcionar una evaluación presencial completa (exploración física, análisis de sangre, ecografía) cuando estos servicios están disponibles.

Colecistitis aguda

Una declaración de posicionamiento de varias sociedades aconseja que la colecistectomía laparoscópica siga siendo el tratamiento de elección para la colecistitis aguda durante la pandemia COVID-19. Se prefiere la colecistectomía temprana (realizada lo antes posible después del inicio de los síntomas). El aire que sale del peritoneo debe filtrarse a través de filtros de aire de partículas ultrabajas para eliminar las partículas virales. Si es necesario posponer la cirugía debido a un brote de COVID-19, los pacientes deben ser monitorizados estrechamente para detectar signos de sepsis y avance del dolor. Si los pacientes no son aptos para la cirugía y no han mejorado con la terapia de antibióticos, se puede considerar el drenaje percutáneo de la vesícula biliar.[131]

Daño renal agudo

Los pacientes con COVID-19 pueden desarrollar una lesión renal aguda (LRA), proteinuria o hematuria. La lesión renal aguda es un factor de riesgo para la mortalidad intrahospitalaria.[132] Los adultos hospitalizados con COVID-19 pueden presentar una mayor incidencia de daño renal agudo (DRA) y es más probable que requieran una diálisis, en comparación con los que no tienen COVID-19.[133] La etiología de la LRA en COVID-19 es probablemente multifactorial y está incompleta. Los pacientes con temperatura corporal elevada y mayor frecuencia respiratoria tendrán mayores pérdidas de fluidos insensibles.[134] El tratamiento de la LRA en pacientes con COVID-19 parece ser el mismo que en otras poblaciones, incluyendo la terapia de reemplazo renal continua si es necesario.[135] Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan comprobar el estado de los fluidos y la bioquímica de todos los pacientes ingresados en el hospital con sospecha o confirmación de COVID-19.[136] Los fluidos intravenosos son necesarios en muchos casos, y la elección debe guiarse por la bioquímica. El objetivo es mantener un estado euvolémico. La hipernatremia es común en la presentación y también puede desarrollarse posteriormente.[134] Los medicamentos que pueden causar o empeorar la enfermedad renal aguda deben ser suspendidos a menos que sea esencial. Los aglutinantes de potasio pueden utilizarse como parte del manejo de urgencia de la hiperpotasemia potencialmente mortal, junto con la atención estándar. Estos fármacos pueden desempeñar un papel en la prevención o el retraso de la necesidad de la terapia de reemplazo renal si los recursos son limitados.[134][137]

Leucemia linfocítica aguda

Un grupo internacional de expertos y la American Society of Hematology han formulado recomendaciones para el tratamiento de la leucemia linfocítica aguda en adultos.[138][139]Los médicos deben considerar la posibilidad de reducir al mínimo la exposición a los corticoesteroides y disminuir las dosis de daunorubicina y pegaspargasa (asparaginasa pegilada) durante la inducción del tratamiento en las personas de edad avanzada y las personas con alto riesgo de complicaciones de COVID-19.[138][139] Los anticuerpos monoclonales anti-CD20 reducen los niveles de inmunoglobulina; el tratamiento con estos agentes debe aplazarse si es posible. Los inhibidores de la tirosina cinasa de segunda generación con dosis reducidas de corticosteroides deben considerarse en caso de positivo en la enfermedad del cromosoma Filadelfia.[138][139]

Los médicos deben considerar la posibilidad de administrar blinatumomab si los pacientes dan positivo en la enfermedad mínima residual después de dos ciclos de quimioterapia. Si los pacientes dan negativo para la enfermedad residual mínima y han recibido la mayor parte de su quimioterapia, se les puede adelantar a la fase de mantenimiento. Durante el mantenimiento, los médicos deben considerar la posibilidad de reducir las dosis de corticoesteroides y evitar la vincristina en los pacientes mayores de 65 años. Se ofrecen recomendaciones en caso de recidiva o enfermedad refractaria y de trasplante. Se debe considerar el apoyo con factor de crecimiento en los pacientes sin COVID-19 para facilitar la recuperación del recuento de neutrófilos y mantener el recuento absoluto de neutrófilos por encima de las 1000 células por microlitro durante todas las fases del tratamiento. Los factores de crecimiento probablemente deberían evitarse en pacientes con una infección por síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) moderada a grave porque existe un riesgo potencial de exacerbar la lesión pulmonar inflamatoria.[138]

La leucemia mielógena aguda (LMA) se asocia con una peor supervivencia en pacientes con COVID-19.[140] Los pacientes con leucemia mielógena aguda (LMA) deben ser examinados para detectar COVID-19 antes de comenzar la quimioterapia de inducción o de consolidación.[141] Lo ideal sería que los pacientes que reciben terapia intensiva fueran atendidos con cuidados de barrera en una sala libre de COVID-19 con medidas de cribado y protección mejoradas. La quimioterapia debe retrasarse hasta que se resuelvan los síntomas y el paciente tenga una prueba negativa de reacción en cadena de la polimerasa. La citogenética y el estatus de la nucleofosmina-1 (NPM1) y la tirosina quinasa-3 (FLT3) relacionada con la fsm guiarán la elección de la quimioterapia. El venetoclax y el gilteritinib han recibido la aprobación de emergencia del NHS de Inglaterra para su uso en grupos de pacientes seleccionados.[142]

Los factores de crecimiento probablemente deberían evitarse en los pacientes con COVID-19 de moderado a grave porque existe un riesgo potencial de exacerbar la lesión pulmonar inflamatoria.[138]

Enfermedad de Addison 

Los pacientes con insuficiencia suprarrenal corren un mayor riesgo de infección, lo que puede complicarse por el desarrollo de una crisis suprarrenal. Se dispone de orientación sobre la prevención de la crisis suprarrenal en pacientes con COVID-19 confirmada o cuando existe una sospecha de enfermedad.[143] Los pacientes deben recibir respaldo para ayudarles al automanejo de su afección de forma segura y deben ser educados en el uso de las reglas de los días de enfermedad. Las guías de práctica clínica recomiendan que los pacientes con síntomas de COVID-19 busquen asesoramiento médico y que tomen hidrocortisona o prednisolona por vía oral según las indicaciones. También se recomienda a los pacientes que tomen paracetamol para la fiebre y que beban regularmente, monitorizando la concentración de su orina. Si hay signos de deterioro clínico (como mareos, sed intensa, temblores incontrolables, somnolencia, confusión, letargo, vómitos, diarrea grave, aumento de la disnea, frecuencia respiratoria >24/min, dificultad para hablar) el paciente o el cuidador debe inyectar hidrocortisona por vía intramuscular y solicitar asistencia médica de urgencia.[143] Los pacientes hospitalizados deben recibir hidrocortisona intravenosa y fluidoterapia intravenosa con solución salina isotónica; la fludrocortisona debe ser suspendida temporalmente.

Degeneración macular asociada a la edad

Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que el diagnóstico de la degeneración macular húmeda asociada a la edad se confirme con una tomografía de coherencia óptica (TCO) y una angiografía de TCO si está disponible. Se debe tratar a los pacientes con enfermedad recién diagnosticada con una fase de carga de 3 inyecciones de un inhibidor del factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV), seguido de inyecciones cada 8 semanas sin revisión clínica. Los pacientes ya establecidos en el tratamiento con inhibidores de FCEV pueden seguir recibiendo inyecciones cada 8 semanas sin necesidad de revisión clínica, a menos que haya habido un empeoramiento significativo de la visión desde la última visita de la inyección. En esta situación, puede ser necesario repetir la evaluación de la agudeza visual y repetir la TCO.[144]

Rinitis alérgica

En declaraciones de la British Society for Allergy and Clinical Immunology y la Italian Society of Pediatric Allergy and Immunology se aconseja que los pacientes con rinitis alérgica continúen el tratamiento habitual, incluidos los corticoesteroides y los antihistamínicos tópicos intranasales. La rinitis alérgica no controlada puede dar lugar a estornudos y a un mayor contacto entre manos, ojos y nariz, lo que facilita la transmisión del síndrome respiratorio agudo grave del coronavirus 2.[145][146] Las pruebas cutáneas de aeroalérgenos, la inmunoterapia sublingual y la inmunoterapia subcutánea deben aplazarse. La observación posterior a la dosis puede reducirse y los intervalos entre dosis pueden aumentarse en el caso de los pacientes que ya están recibiendo inmunoterapia subcutánea.[145]

Estenosis aórtica

Una declaración de posicionamiento del American College of Cardiology y de la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions proporciona recomendaciones para el triaje de los pacientes remitidos para el reemplazo de la válvula aórtica transcatéter (RVAT) durante la pandemia.[115] Para los pacientes con estenosis aórtica (EA) sintomática grave, se debe considerar la posibilidad de realizar el RVAT para disminuir el riesgo de deterioro clínico, la estancia hospitalaria prolongada o ingresos hospitalarios reiterados. Los datos no son lo suficientemente contundentes como para poder ofrecer recomendaciones claras a los pacientes con EA mínimamente sintomática de grave a crítica; sin embargo, se puede considerar la posibilidad de realizar un RVAT urgente o una monitorización virtual estrecha de los pacientes externos. Un pico particularmente alto o un gradiente medio, un área de la válvula aórtica muy pequeña calculada y un índice adimensional muy bajo justifican la posibilidad de considerar el RVAT. En el caso de los pacientes asintomáticos, la consideración del RVAT puede aplazarse durante 3 meses, o bien hasta que se reanuden los procedimientos electivos. Se debe continuar una estrecha monitorización de los pacientes ambulatorios en el caso de todos los pacientes con EA grave.

La British Heart Valve Society ha publicado recomendaciones para el manejo ambulatorio de la valvulopatía cardíaca tras la pandemia COVID-19. Se recomienda que los pacientes con EA sintomática grave e insuficiencia cardíaca avanzada, así como deterioro de la función ventricular (fracción de eyección del ventrículo izquierdo (VL) de <50%) o síncope sean la mayor prioridad clínica y que, si es posible, requieran una intervención valvular en el plazo de 2 semanas y no más de 4 semanas. Las intervenciones para la EA incluyen el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica (RVA por vía quirúrgica) o el implante de la válvula aórtica transcatéter (IVAT), y actualmente se deben considerar los beneficios del RVA por vía quirúrgica frente al IVAT para cada paciente, teniendo en cuenta el requisito de ingreso en la unidad de anestesia general y de cuidados intensivos, la duración de la estancia en el hospital y el riesgo de exposición peri-procedimiento a COVID-19.[147]

Anemia aplásica

Las opciones de tratamiento definitivas para la anemia aplástica (AA) grave son el trasplante de células madre o la terapia inmunosupresora y, aunque actualmente hay pocas evidencias en relación a la evolución del COVID-19 en personas con AA, éstas pueden correr un mayor riesgo de infección y complicaciones. La American Society of Hematology aconseja que para los pacientes con recuento absoluto de neutrófilos (RAN) <200/microlitro (AA muy grave) el riesgo de retrasar el trasplante o la terapia inmunosupresora supera los riesgos de exposición al coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) durante el ingreso hospitalario o el impacto de la inmunosupresión en la evolución de la infección, pero que el tratamiento óptimo puede no ser práctico en la actualidad.[148]

Las opciones de tratamiento inmunosupresor son la globulina antitimocítica (ATG), la ciclosporina y el eltrombopag; la administración de ATG requiere ingreso hospitalario. La American Society of Hematology, la European Society for Blood and Marrow Transplantation, así como el NHS de Inglaterra han publicado declaraciones en las que recomiendan el uso de eltrombopag, con o sin ciclosporina, como tratamiento puente para el trasplante de células madre o bien la terapia inmunosupresora con ATG para pacientes con AA grave o muy grave durante la pandemia COVID-19.[148][149][150]

Asma

Los pacientes deben seguir tomando los medicamentos prescritos para el asma como de costumbre, incluidos los corticoesteroides inhalados y orales y la terapia biológica.[151][152][153][146][154][155] La Global Initiative for Asthma (GINA) aconseja que todos los pacientes deberían tener un plan de acción escrito para que sepan cómo reconocer el empeoramiento del asma, cómo aumentar los medicamentos de alivio y control y cuándo buscar ayuda médica. La GINA aconseja que se eviten los nebulizadores en los ataques agudos debido al riesgo de transmisión de partículas virales respiratorias, y que se pueda utilizar un inhalador dosificador presurizada y un espaciador con boquilla o mascarilla facial ajustada para administrar un agonista beta-2 de corta acción en su lugar.[151] Los Centers for Disease Control and Prevention de los Estados Unidos aconsejan que la administración de nebulizadores puede generar aerosoles infecciosos; sin embargo, no está claro si la asociación entre la administración de nebulizadores y la infección se debe a la generación de partículas infecciosas o al estrecho contacto entre el paciente y el profesional de salud que administra el nebulizador.[156] Sin embargo, las guías de práctica clínica del Reino Unido aconsejan que se sigan utilizando los nebulizadores, ya que el aerosol procede del líquido de la cámara del nebulizador y no transportará partículas de virus del paciente.[152] La broncoscopia y la mayoría de las pruebas de función pulmonar, como la espirometría, solo deben realizarse en casos urgentes y si los resultados tendrán un impacto directo en la atención del paciente.[151][152]

Los pacientes deben asegurarse de tener un suministro suficiente de medicamentos en casa, pero no acumularlos. Se puede recordar a los pacientes que no compartan los inhaladores o los espaciadores con otras personas. Los médicos deberían animar el abandono del tabaquismo.[146]

Se debe aconsejar a los pacientes que el COVID-19 puede presentar síntomas similares a los de un ataque de asma (p. ej., tos, falta de aliento); sin embargo, es más probable que otros síntomas adicionales como la fiebre, la fatiga y el cambio de sabor u olor sugieran una infección por COVID-19.[157]

En estudios de pacientes hospitalizados con COVID-19, el asma no parece ser un factor de riesgo independiente para la intubación.[158] De manera similar, en un estudio de cohorte prospectivo de pacientes hospitalizados con neumonía COVID-19, los pacientes con asma no estaban sobrerrepresentados y la neumonía COVID-19 no estaba asociada con la exacerbación del asma.[159]

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)

El grupo europeo de guías de práctica clínica sobre el TDAH ha publicado una guía de orientación para el manejo de pacientes con TDAH durante la pandemia de COVID-19. La prestación de servicios debe seguir utilizando el servicio de telesalud cuando sea posible. Se anima a los padres o a los cuidadores a utilizar estrategias de conducta para los padres y se aconseja a las escuelas que den prioridad a la supervisión de los estudiantes con TDAH. Se debe ofrecer a los pacientes la oportunidad de comenzar a tomar la medicación, si está indicada, después de una evaluación inicial. Los pacientes que ya se tomen regularmente la medicación deben seguir tomándola según lo prescrito. Los padres y los pacientes no deben aumentar las dosis de los medicamentos por encima de la dosis prescrita para manejar el estrés del confinamiento. El examen cardiovascular de rutina y la supervisión en persona pueden aplazarse en el caso de las personas que no presentan ningún factor de riesgo cardiovascular. Se recomienda la monitorización de la presión arterial y la frecuencia cardíaca en el domicilio.[160]

Cáncer de mama

Un estudio de observación europeo informó de una tasa de mortalidad no ajustada del 15.2% para pacientes con cáncer de mama y COVID-19. La mortalidad general en pacientes con cáncer y COVID-19 fue mayor en los pacientes hombres, los pacientes ≥ 65 años y los pacientes con ≥2 comorbilidades.[41]

La American Society of Breast Surgeons ha publicado recomendaciones para la priorización, tratamiento y triaje de pacientes con cáncer de mama durante la pandemia COVID-19.[161] Las afecciones de mayor prioridad para el tratamiento durante la pandemia son:

  • Enfermedad de mama potencialmente inestable (p. ej., hematoma, infección): evaluación y cirugía

  • Nuevo diagnóstico de cáncer de mama invasivo (puede ser adecuado para la telemedicina)

  • Cirugía: revisión del colgajo de mastectomía isquémica; revascularización/revisión del colgajo de tejido autólogo

  • Quimioterapia: quimioterapia neoadyuvante/adyuvante para cáncer de mama triple negativo y HER2-positivo; quimioterapia temprana que probablemente mejore los resultados en la enfermedad metastásica; finalización de la quimioterapia adyuvante/neoadyuvante ya iniciada; terapia endocrina adyuvante o metastásica

  • Radioterapia para masas mamarias dolorosas e inoperables; continuación de la radioterapia ya iniciada; tratamiento de lesiones metastásicas críticas (p. ej., metástasis cerebral, compresión de la médula espinal).

Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan dar la máxima prioridad a los pacientes que reciben:[44]

  • Tratamiento curativo sistémico contra el cáncer con una alta (más del 50%) probabilidad de éxito

  • Tratamiento anticanceroso sistémico adyuvante o neoadyuvante que añade al menos un 50% de posibilidades de curación a la cirugía o la radioterapia en solitario o al tratamiento administrado en caso de recidiva.

La Association of Breast Surgery del Reino Unido ha publicado recomendaciones para la prestación de servicios de estudios de mama durante la pandemia. Se debe hacer un seguimiento de las nuevas derivaciones y ponerse en contacto con los pacientes antes de acudir a la clínica. Los pacientes con síntomas de COVID-19 deben estar en cuarentena durante 7 días y su cita se aplazará hasta después del período de confinamiento. Los pacientes deben ser atendidos en persona cuando exista una fuerte sospecha de cáncer; se puede contactar con los pacientes que presentan baja sospecha de cáncer (p. ej., dolor de mama o secreción bilateral de los pezones en una mujer <30 años) por teléfono y considerarlos para un diagnóstico mediante estudios por imágenes aplazados. Los pacientes frágiles, de edad avanzada y que presentan comorbilidades o requieren atención residencial presentan el mayor riesgo de contraer COVID-19. Por lo tanto, no se debe visitar a estos pacientes en persona. Puede considerarse el tratamiento empírico mediante letrozol. El seguimiento de los pacientes existentes debe realizarse por teléfono cuando sea posible.[162]

La capacidad para realizar cirugías está limitada en muchos hospitales. La Association of Breast Surgery sugiere priorizar a los pacientes siguiendo el siguiente orden de prioridad:[162]

  • Receptor de estrógeno (RE) negativo

  • Receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) positivo

  • Pacientes premenopaúsicas

  • Pacientes postmenopáusicas positivas a receptor de estrógeno (RE) con alto riesgo de enfermedad (grado 3 o nódulo positivo)

  • Grandes áreas de carcinoma ductal de alto grado in situ (CDIS)

  • Pacientes postmenopáusicas, positivas a receptor de estrógeno con un menor riesgo de contraer la enfermedad

  • El resto de pacientes con CDIS 

La quimioterapia neoadyuvante solo debe administrarse cuando no hay duda de que la quimioterapia está indicada y se administraría en el entorno adyuvante. La quimioterapia neoadyuvante debe apoyarse rutinariamente mediante el factor estimulante de colonias de granulocitos durante la pandemia. Se recomienda el debate por parte de un equipo multidisciplinario para todos los casos.[163][49]

Se pueden encontrar más recursos de oncología en:

La reanimación cardiopulmonar representa un alto riesgo para los profesionales de salud en el contexto de COVID-19 debido a los procedimientos de generación de aerosoles, la proximidad de múltiples profesionales de salud al paciente, y la necesidad de trabajar con rapidez.

Si se reconoce un paro cardíaco (el paciente no responde y respira de forma anormal) busque la respiración, pero no abra la vía respiratoria o escuche/sienta la respiración colocando la cara cerca de la boca del paciente.[164][165][166]

En los entornos hospitalarios para casos agudos, todos los miembros del equipo de reanimación deben llevar puesto un equipo de protección personal (EPI) completo para el procedimiento de generación de aerosoles (PGA) antes de entrar en la habitación; no se deben iniciar compresiones torácicas, ni procedimientos en las vías respiratorias sin un EPI completo de PGA. Se debe restringir el número de trabajadores en la sala, y las intervenciones en las vías respiratorias deben ser realizadas por personal experimentado, minimizando el riesgo de aerosolización.[164][165][166][167]

En los entornos de primeros auxilios y en los entornos comunitarios, los reanimadores legos deben realizar la reanimación y la desfibrilación sólo por compresión (donde haya acceso); se puede colocar un paño sobre la boca y la nariz del paciente si se percibe un riesgo de infección. Es más probable que el paro cardíaco pediátrico se deba a un problema respiratorio, y la ventilación es vital; los reanimadores no profesionales pueden considerar que el riesgo de no dar respiraciones de reanimación podría ser mayor que el riesgo de transmisión de COVID-19.[164][165][166][167]

La reanimación boca a boca en el agua no debe realizarse en pacientes ahogados. Los reanimadores deben priorizar la retirada del agua donde se puedan usar los EPI y el equipo de primeros auxilios. Los reanimadores deben usar guantes, mascarilla y protección ocular para todas las reanimaciones. Se prefiere una ventilación de bolsa-filtro-mascarilla para dos personas con un filtro de alta eficiencia de detención de partículas (HEPA). Si esto no es posible, la ventilación boca a mascarilla con filtro HEPA es la técnica de segunda línea y la oxigenación pasiva es la tercera línea. Si los reanimadores no pueden seguir esta guía de orientación, deben realizar solo la reanimación cardiopulmonar y cubrir la nariz y la boca del paciente con un paño.[168]

Las guías de práctica clínica en Brasil recomiendan comenzar con compresiones torácicas continuas para aplicar la reanimación cardiopulmonar (RCP) a los adultos. La cavidad oral del paciente debe sellarse con un paño o una mascarilla que proporcione un flujo bajo (6-10 litros/minuto) de oxígeno antes de iniciar las compresiones torácicas; el sello debe mantenerse en su lugar hasta que se asegure una vía aérea invasiva. En la medida de lo posible, debe evitarse la ventilación con el aparato de bolsa-válvula-mascarilla o de bolsa-válvula; si es necesario, dos reanimadores deben proporcionar la ventilación (para permitir un sellado a dos manos alrededor de la mascarilla) y debe utilizarse una vía respiratoria orofaríngea. Se debe colocar un filtro de detención de partículas de alta eficiencia (HEPA) entre la mascarilla y la bolsa. Si el paciente está en posición prono en el momento del paro cardíaco y no presenta una vía respiratoria invasiva se le debe recolocar en posición supina. Si el paciente está intubado, las compresiones torácicas deben hacerse en posición prona. Lo ideal es que la reanimación de los niños se realice con compresiones torácicas y con un aparato de bolsa-válvula-mascarilla con filtro HEPA hasta que se establezca una vía aérea definitiva.[169]

Ataxia cerebelosa

Los pacientes con ataxia cerebelosa (AC) pueden correr un mayor riesgo de contraer una infección grave por COVID-19, ya que es probable que sean personas de edad más avanzada, y también debido a las complejidades neurológicas de su trastorno subyacente y a las enfermedades médicas comórbidas.[170] Las recomendaciones sugieren que los pacientes con ataxias inmunitarias continúen sus terapias (incluida inmunoglobulina intravenosa, corticoesteroides y plasmaféresis), pero se consideran de alto riesgo y deben seguir los consejos locales sobre el distanciamiento físico.[170] A los pacientes que presentan síntomas de infección se les puede indicar que suspendan las terapias inmunosupresoras hasta que se hayan recuperado completamente. También puede retrasarse el inicio de las inmunoterapias en los pacientes, pero se debe sopesar el riesgo de no iniciarlas, en particular en los pacientes con ataxias inmunomediadas que avanzan rápidamente.[170] Las decisiones para los pacientes con AC que reciben el ingreso hospitalario con COVID-19 deben tomarse con el ataxiólogo. 

Las personas de cualquier edad con enfermedades renales crónicas (ERC) corren un mayor riesgo de padecer enfermedades graves y de morir a causa del COVID-19.[171][172] El National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido ha publicado guías de práctica clínica para el manejo de pacientes con enfermedades renales crónicas (ERC) durante la pandemia COVID-19. Se debe aconsejar a los pacientes que continúen tomando sus medicamentos habituales, incluso si presentan síntomas de COVID-19, a menos que un profesional de salud les indique lo contrario. Esto incluye inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II, inmunosupresores y diuréticos. Se debe aconsejar a los pacientes que mantengan una lista de sus medicamentos, otras afecciones médicas, alergias y una copia de un informe clínico reciente para entregar al personal sanitario si necesitan tratamiento para el COVID-19. Los médicos deben revisar la medicación de cualquier paciente diagnosticado con COVID-19, teniendo en cuenta si alguno tiene el potencial de afectar negativamente a la función renal. Al decidir si se ingresa a un paciente que presenta una enfermedad renal crónica y COVID-19 en el hospital, los médicos deben tener en cuenta los deseos del paciente, la gravedad de la enfermedad renal crónica, cualquier comorbilidad existente, si el paciente está tomando algún tipo de tratamiento de inmunosupresión, los riesgos y beneficios del ingreso hospitalario y la forma en que se compara la atención que se puede ofrecer en el hospital con la que se puede ofrecer en el domicilio. Todos los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) avanzada deben tener la oportunidad de participar en las voluntades anticipadas.[173]

Después de la recuperación del COVID-19, la función renal se debe reevaluar. La urgencia de la evaluación debe estar basada en la categoría de la tasa de filtración glomerular (TFG estimada) del paciente, las comorbilidades y las circunstancias clínicas.[173]

Se necesitan citas urgentes de consultas externas para: pacientes que muestran un avance acelerado de la enfermedad renal crónica (ERC) (una disminución sostenida de la TFG del 25% o más y un cambio en la categoría de la TFG en los 12 meses anteriores, o una disminución sostenida de la TFG de 15 ml/min/1.73 m2 por año); síndrome nefrótico o proteinuria muy grave (relación albúmina:creatinina urinaria >300mg/mmol; o un nuevo diagnóstico de la TFG categoría G5 (TFG <15ml/min/1.73 m²). Los médicos deben buscar el consejo de un especialista si la urgencia de la remisión no está clara. Se debe realizar una ecografía renal si el resultado puede modificar el tratamiento inmediato, por ejemplo, en pacientes con progresión acelerada de la enfermedad renal crónica, hematuria invisible visible o persistente, síntomas de obstrucción del tracto urinario o si un nefrólogo ha identificado la necesidad urgente de una biopsia renal. Los pacientes que van a empezar la diálisis deben someterse a procedimientos para establecer un acceso vascular o peritoneal.[137][173]

Los pacientes que presentan una función renal estable pueden aumentar el intervalo entre los análisis de sangre y orina, dependiendo de las comorbilidades y de si su ERC es progresiva. Los médicos deben fomentar la automonitorización y el manejo cuando los pacientes puedan hacerlo; por ejemplo, los pacientes pueden controlar su presión arterial en casa y acceder a partes de su historia clínica de forma online. Si los pacientes se automonitorizan y manejan su propia enfermedad, deben recibir instrucciones específicas sobre cuándo buscar ayuda y a quién contactar. Las remisiones no urgentes, por ejemplo, de pacientes con proteinuria leve a moderada y una TFG estable, pueden retrasarse para reducir el riesgo de COVID-19. La ecografía renal puede aplazarse si es improbable que el resultado cambie inmediatamente el tratamiento, por ejemplo, la exclusión de la poliquistosis renal en pacientes con antecedentes familiares de la enfermedad, si un nefrólogo ha identificado la posible necesidad de una biopsia renal no urgente, o si el paciente tiene una TFG de <30 ml/min/1.73m2 que ha estado estable durante al menos 6 meses.[173]

Los pacientes que reciben hemodiálisis corren un mayor riesgo de infectarse con COVID-19 y presentan un mayor riesgo de padecer una enfermedad grave.[171]

Las guías de práctica clínica de los Estados Unidos e internacionales recomiendan que a los pacientes con fiebre o síntomas respiratorios se les pida que se pongan en contacto con la unidad antes de su llegada y que se les aísle y se les examine para detectar el COVID-19 a su llegada.[174][175] Los pacientes también deben informar de cualquier contacto cercano con personas con infección por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave en los últimos 14 días.[175] A cada paciente se le debe monitorizar la temperatura a su llegada y confirmar la ausencia de síntomas de COVID-19. Los pacientes deben usar su propia mascarilla mientras estén en el centro. Si no llevan la suya al llegar, se les debe ofrecer una mascarilla médica, si los suministros lo permiten.[175]

Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que los pacientes sean examinados antes de cada episodio de diálisis para evaluar si se sabe o se sospecha que tienen COVID-19, o si han estado en contacto con alguien que ha confirmado la presencia de COVID-19. Los pacientes que puedan tener COVID-19 deben ser examinados, idealmente usando una prueba rápida. Se deben evaluar las causas alternativas de sus síntomas y si la diálisis se puede retrasar hasta que se conozcan los resultados de sus pruebas.[137]

Las guías de práctica clínica de los EE.UU. aconsejan que se mantenga una distancia de 6 pies entre los pacientes en la sala de espera y durante la diálisis, especialmente en las zonas de transmisión comunitaria de moderada a considerable. Los pacientes pueden preferir esperar en su vehículo y recibir un mensaje cuando sea su turno para entrar en la unidad de diálisis.[137][175]

Los pacientes con fiebre deben recibir diálisis en el último turno del día hasta que se excluya la infección por COVID-19.[174] Se debe considerar la posibilidad de cohortar a los pacientes con COVID-19 con sospecha o confirmado con el mismo profesional de salud, en la misma sección de la unidad, al mismo tiempo.[175] Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que los pacientes reciban diálisis en cohortes, según su estado de COVID-19. Si un paciente da positivo en la prueba de COVID-19, debe permanecer en esa cohorte durante 10 días o hasta que sus síntomas se resuelvan, lo que sea más largo.[137]

Los profesionales de salud deben seguir las precauciones recomendadas para el control de la infección.[137][175]

En las guías de práctica clínica del Reino Unido se aconseja a los clínicos que consideren la posibilidad de utilizar aglutinantes de potasio, como el patiromer o el ciclosilicato de sodio y circonio, para tratar la hiperpotasemia o respaldar el retraso del inicio de la diálisis.[137] Los pacientes que reciben diálisis en casa y sus cuidadores y asistentes deben ser examinados si desarrollan síntomas.[137]

Los receptores de trasplantes de riñón corren un mayor riesgo de padecer enfermedades graves.[171] Se les aconseja que tomen precauciones particularmente estrictas de prevención de infecciones y de distanciamiento social.

Las guías de práctica clínica del Reino Unido aconsejan a los clínicos que remitan a los pacientes a un trasplante renal cuando esté indicado, pero explican que algunas de las pruebas y evaluaciones pueden retrasarse durante la pandemia de COVID-19.[173]

Los expertos en China han publicado recomendaciones consensuadas para el tratamiento de los niños que reciben diálisis crónica durante la pandemia COVID-19. Los cuidadores deben informar rápidamente a la unidad de diálisis de cualquier signo de enfermedad en un paciente o miembro de la familia. Si un miembro de la familia presenta una anamnesis de exposición a COVID-19, se le debe aislar del paciente. Si el paciente presenta fiebre y/o síntomas respiratorios con la exposición a COVID-19, se debe evaluar la fiebre en un hospital o clínica. Solo un cuidador debe acompañar al paciente a la hemodiálisis. El paciente y su acompañante deben ser examinados para detectar los síntomas de COVID-19 y se les debe tomar la temperatura corporal fuera del centro de diálisis. El paciente debe llevar una mascarilla quirúrgica desechable general mientras se somete a diálisis; no se recomienda el uso de mascarillas de respiración o con filtro. Se debe poner a los pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 en cuarentena y que reciban diálisis en una sala o área de aislamiento, si es posible. Si no es posible el aislamiento, el paciente debe recibir diálisis durante la última sesión del día. Se debe aislar al paciente hasta que esté libre de síntomas, en apirexia y hayan transcurrido 14 días desde el inicio de los síntomas. También se dan recomendaciones para el manejo del entorno doméstico para la diálisis peritoneal.[176]

Leucemia linfocítica crónica

La edad avanzada se asocia con el aumento de la gravedad de la COVID-19 en pacientes con leucemia linfocítica crónica (LLC).[177] La American Society of Hematology recomienda posponer el inicio del tratamiento para la LLC en las áreas donde COVID-19 está activo. Si se necesita una terapia inmediata, se prefieren los tratamientos que se pueden proporcionar en un entorno ambulatorio con menos visitas a la clínica. Debe evitarse el tratamiento con anticuerpos monoclonales, especialmente en combinación con fármacos específicos, y debe evitarse, en la medida de lo posible, el inicio de la administración de venetoclax[178] La sustitución de la inmunoglobulina se puede continuar en pacientes muy seleccionados en los que los riesgos de visitar una clínica para la infusión superan los beneficios potenciales. La administración de inmunoglobulina intravenosa se puede continuar en aquellas personas que tienen COVID-19, pero requiere una monitorización estrecha de los eventos tromboembólicos. Los pacientes que ya están recibiendo tratamiento para la leucemia linfocítica crónica (LLC) y presentan COVID-19 con síntomas leves generalmente no deberían tener su tratamiento modificado. El tratamiento puede modificarse en pacientes con síntomas más graves, dependiendo de la agresividad de la LLC, los antecedentes de infecciones y el riesgo de complicaciones más graves de la enfermedad; las decisiones se toman caso por caso, pero generalmente los anticuerpos monoclonales se suspenden en los pacientes con COVID-19.[178]

Las recomendaciones de Australia y Nueva Zelanda también aconsejan retrasar la terapia cuando sea posible durante la pandemia.[179] Si la terapia se considera esencial, entonces se debe considerar la posibilidad de uso de terapias orales cuando estén disponibles.

Leucemia mielógena crónica

La American Society of Hematology y la European Hematology Association han publicado recomendaciones sobre el manejo de la leucemia mielógena crónica (LMC) durante la pandemia de COVID-19.[141][180] El tratamiento con inhibidores de la tirosina cinasa (ITC) no es inmunosupresor y no debe suspenderse en los pacientes que reciben tratamiento, ni retrasarse en aquellos con leucemia mielógena crónica (LMC) recién diagnosticada. Si los pacientes se encuentran en remisión sin tratamiento pero han suspendido el tratamiento de ITC durante menos de 6 a 12 meses y no tienen acceso a una supervisión regular, se debería comentar la opción de posponer la suspensión y reiniciar el tratamiento de ITC. Los pacientes en la fase crónica de la LMC no presentan un mayor riesgo de infección por COVID-19 y los que sí la tienen COVID-19 pueden no presentar un mayor riesgo de una enfermedad más grave, excepto si tienen una citopenia grave en el tratamiento de ITC, o una neumonitis de hipersensibilidad inducida por ITC activa u otras formas de daño pulmonar. Se debe tener en cuenta que todos los ITC pueden prolongar el intervalo QTc e interactuar fuertemente con potenciales tratamientos frente al COVID-19, como la cloroquina y la azitromicina.

Los pacientes con EPOC corren un mayor riesgo de padecer una enfermedad grave por COVID-19 y deben seguir cuidadosamente los consejos de salud pública.[172]

Las organizaciones nacionales e internacionales especializadas en el aparato respiratorio aconsejan que los pacientes mantengan su tratamiento habitual e informan de que actualmente no hay evidencias que permitan recomendar evitar el uso de corticoesteroides (inhalados u orales) en los pacientes con EPOC durante la pandemia de COVID-19.[181][154][155]

Las guías de práctica clínica del Reino Unido también aconsejan que los pacientes que se han establecido con corticoesteroides inhalados deben retrasar cualquier retirada planificada.[182]

Las exacerbaciones de la EPOC deben ser manejadas por el paciente siguiendo su plan individualizado, y no debe haber ningún cambio en la prescripción anticipada de antibióticos y corticoides de reanimación. Los pacientes no deben comenzar a tomar antibióticos y corticoesteroides de rescate para tratar los síntomas de COVID-19, y no deben comenzar a tomar antibióticos profilácticos para reducir el riesgo.[182][183] Las guías de práctica clínica canadienses recomiendan que los pacientes con EPOC que desarrollen el COVID-19 continúen su tratamiento inhalado habitual de mantenimiento y que las exacerbaciones agudas de la EPOC se traten con prednisolona si es necesario, independientemente de que la exacerbación se desencadene por el coronavirus 2 de la enfermedad respiratoria aguda grave (SARS-CoV-2).[153] Los pacientes que ya están tomando antibióticos profilácticos deben seguir tomándolos según lo prescrito (a menos que haya una nueva razón para dejar de hacerlo, como los efectos secundarios).[182]

Para reducir el riesgo de exacerbaciones agudas, y un peor resultado de la infección por COVID-19, aliente fuertemente a los pacientes que aún están fumando a que dejen de hacerlo.[182][183]

Los pacientes que reciben terapia de oxígeno deben continuar según lo aconsejado y los que utilizan técnicas de desobstrucción de las vías respiratorias también deben continuar, pero deben tomar precauciones adicionales para proteger a los miembros de la familia, ya que inducir el esputo puede generar aerosoles infecciosos.[182] También se aconseja tomar precauciones para quienes reciben ventilación no invasiva en el hogar, ya que se trata de un procedimiento generador de aerosoles potencialmente infeccioso.[182] Las guías de práctica clínica del Reino Unido aconsejan que la nebulización no se considere un procedimiento de generación de aerosoles virales y puede seguir utilizándose, ya que el aerosol procede del líquido de la cámara de nebulización y no transportará partículas de virus del paciente.[182] Sin embargo, la Global Initiative for Asthma (GINA) considera que la nebulización tiene un potencial de generación de aerosoles - ver Asma, arriba.[151] Los Centers for Disease Control and Prevention de los Estados Unidos aconsejan que la administración de nebulizadores puede generar aerosoles infecciosos; sin embargo, no está claro si la asociación entre la administración de nebulizadores y la infección se debe a la generación de partículas infecciosas o al estrecho contacto entre el paciente y el profesional de salud que administra el nebulizador.[156]

La British Thoracic Society ha desarrollado recursos de rehabilitación pulmonar en línea para que los pacientes los utilicen mientras que las visitas en persona no son posibles y un paquete de recursos para los pacientes que sobrevivan al COVID-19.[184]

Un grupo de expertos de América del Norte y Europa ha elaborado recomendaciones para orientar el tratamiento del dolor crónico durante la pandemia.[185] El panel recomienda el uso de la telemedicina como primer enfoque y, en la mayoría de los casos, exclusivamente esta. Los opiáceos pueden seguir prescribiéndose o iniciándose y se debe informar a los pacientes de los posibles riesgos y repercusiones del uso de opiáceos a largo plazo en el sistema inmunitario. Los pacientes que utilizan antiinflamatorios no esteroideos regularmente deben continuar el tratamiento, mientras se les monitoriza para detectar efectos adversos, y los pacientes deben informar rápidamente cualquier fiebre leve o nueva mialgia. El uso de corticoesteroides aumenta el potencial de insuficiencia suprarrenal y la alteración de la respuesta inmunitaria; los médicos deben considerar los riesgos y beneficios de las inyecciones de corticoesteroides y utilizar dosis reducidas.[185] Se debe evitar la inserción de nuevas bombas intratecales, excepto en el caso de pacientes de cáncer muy seleccionados, en los que el beneficio es mayor que el riesgo. Los nuevos ensayos o implantes de neuroestimuladores también deben evitarse.

Cirrosis

Los pacientes con enfermedades hepáticas crónicas presentan una mayor tasa de mortalidad por la infección de COVID-19 y la mortalidad está asociada con la gravedad de la enfermedad hepática.[31] Las guías de práctica clínica europeas aconsejan que los pacientes que tienen cirrosis y COVID-19 deben ser ingresados para recibir atención hospitalaria. Los pacientes con cirrosis e hipertensión portal deben evitar los antiinflamatorios no esteroideos. Se debe tener cuidado de evitar la sobredosis de paracetamol en pacientes con cirrosis.[186] En el caso de los pacientes con cirrosis descompensada deben seguirse las guías de práctica clínica para prevenir complicaciones. Se recomienda la vacunación contra el Streptococcus pneumoniae y la gripe. Debe continuarse el tratamiento de las complicaciones (p. ej., la peritonitis bacteriana espontánea, la encefalopatía hepática, la ascitis).[186] Es probable que las donaciones y los trasplantes de órganos se reduzcan en muchos países. La inclusión en la lista de trasplantes debe limitarse a los pacientes con mal pronóstico a corto plazo, incluidos los que tienen una insuficiencia hepática aguda y crónica o un modelo elevado de puntuación del modelo para hepatopatía terminal (MELD).[186]

La elastografía transitoria puede reducir la necesidad de cribados endoscópicos para detectar varices en algunos pacientes con cirrosis. Las evaluaciones no invasivas, incluidos los criterios de Baveno VI, la relación de medición de la rigidez de las plaquetas en el hígado, la medición de la rigidez del hígado y la medición de la rigidez del bazo tienen un buen valor predictivo para las varices de importancia clínica y para identificar a los pacientes con riesgo de sangrado. El cribado de varices debe equilibrar los riesgos de transmisión del coronavirus 2 que causa la enfermedad respiratoria aguda grave (SARS-CoV-2) por vía endoscópica frente al riesgo de sangrado. La endoscopia electiva del tracto GI superior para el cribado de varices en pacientes sin antecedentes de sangrado puede aplazarse hasta que se controle el brote de COVID-19. La erradicación endoscópica de las varices esofágicas debe realizarse después de una sangrado variceal.[39]

Enfermedad asociada a Clostridium difficile

Dado que existe un posible riesgo de transmisión de la enfermedad respiratoria aguda grave del coronavirus 2 (SARS-CoV-2) a través del trasplante de microbiota fecal (TMF) , la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) ha formulado las siguientes nuevas recomendaciones para las heces donadas después del 1º de diciembre de 2019:[187]

  • Se debe examinar a los donantes para identificar a los que puedan estar infectados actualmente o recientemente con el SARS-CoV-2.

  • Se debe examinar a los donantes y/o las heces de los donantes para detectar el SARS-CoV-2, si es posible.

  • Los pacientes deben dar su consentimiento informado después de haber sido advertidos sobre el posible riesgo de transmisión del SARS-CoV-2 a través del trasplante de microbiota fecal (TMF).

Las heces utilizadas para el trasplante de microbiota fecal (TMF) deben haber sido donadas antes del 1 de diciembre de 2019 si no se cumplen estos criterios.

La neumonía COVID-19 adquirida en la comunidad puede ser difícil de distinguir clínicamente de la neumonía bacteriana adquirida en la comunidad. Las guías de práctica clínica del Reino Unido aconsejan que la neumonía por COVID-19 es más probable si el paciente ha tenido los típicos síntomas de COVID-19 durante una semana, presenta mialgia o anosmia, presenta disnea pero no dolor pleurítico, y tiene un historial de exposición a COVID-19 conocido o con sospecha. Los pacientes con neumonía bacteriana tienden a enfermarse rápidamente después de unos pocos días de síntomas, tienen dolor pleurítico o esputo purulento y no presentan antecedentes de exposición a COVID-19 conocido o con sospecha. La herramienta CRB65 no ha sido validada en pacientes con COVID-19.[188]

No hay pruebas validadas para evaluar la disnea por teléfono o consulta de vídeo.[189] Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que se evalúe la necesidad de ingreso hospitalario en base a los síntomas y signos del paciente. Entre los indicadores de enfermedades más graves figuran: grave falta de aliento en reposo o dificultad para respirar; hemoptisis; cianosis; piel fría, húmeda, pálida o moteada; síncope; nueva confusión o dificultad para despertarse; y escasa o nula producción de orina.[188]

Los antibióticos no deben ofrecerse en la comunidad para la probable neumonía por COVID-19 cuando los síntomas son leves. Si un paciente es apto para el tratamiento oral en la comunidad y no está claro si los síntomas son bacterianos o virales, o si el paciente presenta un alto riesgo de complicaciones, se puede prescribir una monoterapia antibiótica.[188]

Los pacientes ingresados en el hospital con neumonía moderada a grave adquirida en la comunidad pueden necesitar tratamiento con antibióticos. Se recomiendan pruebas como el cultivo y la sensibilidad, la reacción en cadena de la polimerasa del coronavirus 2 de la enfermedad respiratoria aguda grave (SARS-CoV-2), las imágenes del tórax, el hemograma completo, y las pruebas de legionela y antígeno neumocócico para ayudar a guiar las decisiones sobre el uso de antibióticos.[190] Las guías de práctica clínica del Reino Unido establecen que si se confía en que las características clínicas son típicas de COVID-19, entonces es razonable que no se inicie el tratamiento con antibióticos. Sin embargo, se debe comenzar con antibióticos empíricos si hay sospecha clínica de infección bacteriana, incluyendo síntomas característicos y hallazgos torácicos localizados. [190] Las guías de práctica clínica de la Organización Mundial de la Salud aconsejan que no se prescriban antibióticos a los pacientes con COVID-19 leve y que solo se prescriban a los pacientes con COVID-19 moderado si existe sospecha clínica de una infección bacteriana.[17] El tratamiento antibiótico debe iniciarse en un plazo de cuatro horas después del diagnóstico y en el plazo de una hora si el paciente presenta sospecha de sepsis.[190] La elección del antibiótico dependerá de los datos sobre la resistencia local y la disponibilidad. Si se iniciara un tratamiento con antibióticos en la comunidad, éste debería revisarse y enmendarse si fuera necesario. Se recomienda el asesoramiento de especialistas en la elección de antibióticos a los pacientes inmunocomprometidos, embarazadas, en cuidados intensivos, o que presenten antecedentes de infección con organismos resistentes o exacerbaciones infecciosas repetidas de enfermedades pulmonares. El uso de antibióticos debe revisarse a las 24-48 horas, o cuando los resultados de las pruebas estén disponibles. El tratamiento con antibióticos se puede interrumpir de forma segura si los signos, síntomas y resultados de las pruebas son coherentes con la neumonía COVID-19 y no hay evidencia de infección bacteriana. Si se continúa el tratamiento con antibióticos, se debe seguir monitorizando y revisando la elección.[190] Los pacientes deben ser reevaluados si no mejoran como se espera o si los síntomas empeoran significativa o rápidamente; puede ser necesario el asesoramiento de un especialista.[190] Siempre que sea posible, los médicos deben comentar los beneficios, los riesgos y los resultados probables de cualquier tratamiento con los pacientes, sus familiares y los cuidadores. Se debe buscar la preferencia del paciente sobre el tratamiento y los planes de intensificación, y los médicos deben preguntar sobre cualquier plan de atención anticipada, decisiones anticipadas de rechazar el tratamiento o decisiones de "no intentar la reanimación".

Las personas con cardiopatías congénitas (CC) pueden correr un mayor riesgo de sufrir una infección más grave por COVID-19, en particular aquellas con características anatómicas y fisiológicas más graves de CC.[191] Se han recomendado consideraciones adicionales para el manejo durante la actual pandemia con estrategias para la prevención y el manejo de COVID-19 en adultos con CC basadas en la estratificación del riesgo.[192] Por ejemplo, se puede recomendar a los pacientes de la categoría de bajo riesgo (p. ej., los que presentan una función ventricular normal, una capacidad de ejercicio normal, sin arritmia relevante, ninguna hipertensión pulmonar) que tomen medidas generales de prevención contra el COVID-19. Los pacientes de bajo riesgo con infección leve por COVID-19 pueden ser atendidos en casa con un seguimiento a distancia, pero aún así debería haber un umbral bajo para la admisión en el hospital si hay deterioro/avance o disnea. Se recomienda a los adultos con enfermedades coronarias en la categoría de alto riesgo (p. ej., los que tienen afecciones cianóticas, afecciones paliativas univentriculares, estenosis o regurgitación graves, disfunción ventricular grave o hipertensión arterial pulmonar) que sigan medidas de prevención más estrictas, como el distanciamiento físico. Los pacientes de alto riesgo con infección por COVID-19 generalmente requieren ingreso hospitalario y la participación de un especialista en enfermedades coronarias.

Se recomienda continuar con los medicamentos cardíacos, incluyendo el ácido acetilsalicílico, los IECA, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II, los betabloqueantes, los diuréticos y los medicamentos antiarrítmicos durante la enfermedad de COVID-19, a menos que exista una clara contraindicación.[191] Los médicos deben ser conscientes de los efectos prolongadores del QT de algunos medicamentos para el COVID-19 (p. ej., la cloroquina o la hidroxicloroquina, la azitromicina, el lopinavir/ritonavir).

Anticoncepción - usuarios actuales

El American College of Obstetrics and Gynecology recomienda que se repongan las recetas durante el mayor tiempo posible para reducir la necesidad de acudir a la farmacia.[193] La guías de práctica clínica del Reino Unido aconsejan que se puede proporcionar un curso de 6 a 12 meses de anticoncepción hormonal combinada sin volver a comprobar el índice de masa corporal y la presión sanguínea.

Se puede emitir un curso de 12 meses de una píldora solo de progestágeno sin una revisión cara a cara.[194]

A los usuarios de medroxiprogesterona de depósito se les puede ofrecer un anticonceptivo continuo con desogestrel (si está disponible como píldora solo de progestágeno).

La retirada rutinaria de los anticonceptivos de larga duración debe posponerse y los usuarios deben recibir asesoramiento sobre la eficacia de los anticonceptivos más allá de la duración del uso autorizado.[194][193]

Anticoncepción - nuevos usuarios

Muchos nuevos pacientes pueden ser examinados de forma segura y se les puede ofrecer una receta para la anticoncepción a distancia.[193]

Las orientaciones del Reino Unido recomiendan que los pacientes que deseen iniciar la anticoncepción puedan ser evaluados a distancia y se les ofrezca un tratamiento de 6 a 12 meses de desogestrel (como píldora solo de progestágeno). Si el desogestrel no es adecuado, se necesita una evaluación completa a distancia de la elegibilidad médica y un informe exacto de la presión arterial y el índice de masa corporal para prescribir la anticoncepción hormonal combinada.[194]

La anticoncepción oral autoadministrada puede ofrecerse como un puente cuando la inserción de la anticoncepción reversible de acción prolongada se retrasa debido al brote de COVID-19.[193]

El suministro de anticonceptivos reversibles de acción prolongada a las mujeres que no toleran los anticonceptivos orales o que toman fármacos teratogénicos debe ajustarse a los protocolos locales de control de las infecciones.[194]

Anticoncepción - urgencia

El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda que las mujeres reciban asesoramiento sobre el uso de la anticoncepción de urgencia, incluidas las opciones de venta con y sin receta médica. Los médicos pueden considerar la posibilidad de proporcionar recetas anticipadas de anticonceptivos de emergencia, en particular de ulipristales.[193]

La Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare del Reino Unido recomienda que se siga ofreciendo un dispositivo intrauterino de cobre (DIU-CU) como anticonceptivo de urgencia de primera línea, cuando sea posible, a los pacientes que reúnan los requisitos. Si se retrasa la provisión del DIU-CU, se debe ofrecer un anticonceptivo oral de urgencia adicional. Si un DIU-CU no es adecuado o se rechaza, los médicos deben realizar una evaluación a distancia para determinar el anticonceptivo oral de urgencia más adecuado. Además, los médicos deben recetar un suministro de 3 meses de desogestrel (como la píldora sólo de progestágeno) y proporcionar instrucciones claras sobre el inicio de la anticoncepción y la realización de una prueba de embarazo.[194]

Anticoncepción - terminación del embarazo

Las guías de práctica clínica de los Estados Unidos y el Reino Unido hacen hincapié en que el acceso oportuno al aborto no debe verse comprometido durante el brote de COVID-19. El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda que la edad gestacional puede evaluarse a distancia para las mujeres que tienen períodos regulares, un último período menstrual conocido y ningún factor de riesgo de embarazo ectópico.[193] La evaluación, el consentimiento y el seguimiento pueden realizarse a distancia y el medicamento para el aborto médico puede autoadministrarse en casa.[193][195] La ACOG aconseja que hay un bajo riesgo de isoinmunización rhesus durante un aborto médico; la prueba rhesus y la administración de inmunoglobulina anti-D no debería ser una barrera para la provisión.[193]

Se debe aconsejar a los pacientes que continúen con sus medicamentos actuales. Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que se evalúe si los pacientes que reciben tratamiento intravenoso pueden ser cambiados al mismo tratamiento en forma subcutánea, o si esto no es posible, considerar una opción alternativa de tratamiento subcutáneo.[196] La medicación solo debe ser detenida o reducida en discusión con un especialista. Prevenir los brotes de enfermedades es una prioridad, para reducir el riesgo de uso de corticoesteroides y el ingreso hospitalario.[197] Los pacientes pueden seguir tomando aminosalicilatos; estos fármacos no afectan la respuesta inmunitaria.[30] Los pacientes que reciben medicamentos inmunosupresores pueden desarrollar síntomas atípicos de COVID-19 (p. ej., los pacientes que toman un corticoesteroide oral pueden no desarrollar fiebre). Los pacientes que toman un corticoesteroide oral o rectal no deben detenerse repentinamente si desarrollan COVID-19.[30][196] Los pacientes que tomen al menos 20 mg/día de prednisolona deben tomar precauciones de blindaje. De ser posible, deben evitarse los nuevos cursos.[197] Se debe buscar el consejo urgente de un especialista antes de detener o cambiar los medicamentos que afectan a la respuesta inmunológica de los pacientes con COVID-19.[30] Los pacientes que están tomando corticoesteroides a largo plazo pueden correr el riesgo de sufrir una crisis suprarrenal y pueden requerir una dosis más alta si se les diagnostica COVID-19.[196] Se recomienda la realización de pruebas de COVID-19 antes de iniciar la medicación para un presunto brote de enfermedad inflamatoria intestinal (EII), ya que COVID-19 puede presentar síntomas gastrointestinales y la administración de altas dosis de corticoesteroides a estos pacientes podría ser perjudicial.[198] También se recomienda realizar pruebas de COVID-19 antes de iniciar los productos biológicos, aunque, en la medida de lo posible, la iniciación debe posponerse.[199]

Los análisis de sangre para controlar la respuesta a la terapia deben realizarse con la frecuencia mínima segura.[196][197]

Las guías de práctica clínica internacionales recomiendan que los pacientes dejen de tomar metotrexato, tiopurinas o tofacitinib si desarrollan COVID-19. Se proporcionan recomendaciones detalladas dependiendo del nivel de actividad de la enfermedad inflamatoria intestinal y la gravedad de la infección por COVID-19.[200]

Si un paciente ha dejado de tomar su medicación para la EII porque presenta COVID-19, se puede reiniciar la medicación cuando hayan transcurrido al menos 10 días desde el inicio de los síntomas y al menos 3 días desde la recuperación. La recuperación se define como la resolución de la fiebre, sin el uso de antipiréticos y la mejoría de los síntomas respiratorios. En los pacientes con COVID-19 grave o crítico, puede ser indicado reiniciar la medicación entre 7 y 14 días después de la recuperación, dependiendo de la gravedad de su EII. Si un paciente presenta una infección por el síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) confirmada por el laboratorio pero no ha presentado síntomas, se puede reiniciar la medicación para la EII 10 días después de la primera prueba, siempre que no se hayan desarrollado síntomas mientras tanto.[201] La excreción viral puede persistir después de la recuperación, particularmente en pacientes inmunocomprometidos, por lo que los expertos recomiendan tomar decisiones para reiniciar la medicación en base a los síntomas en lugar de repetir las pruebas.[201]

Los procedimientos endoscópicos electivos deben aplazarse, pero la endoscopia urgente o de urgencia debe continuar. Esto incluye los casos de EII en los que la endoscopia cambiaría urgentemente el tratamiento: por ejemplo, establecer el diagnóstico en un paciente con signos de inflamación moderada a grave, investigar la obstrucción subaguda si las imágenes sugieren una estenosis fibrótica o neoplásica, y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica terapéutica en pacientes con colangitis esclerosante primaria que presentan un empeoramiento de la colangitis y la ictericia.[202][203] Las guías de práctica clínica internacionales recomiendan que se considere el tratamiento quirúrgico de la EII en algunos pacientes, ya que un retraso puede dar lugar a una morbilidad y una mortalidad significativas en la fase posterior; las decisiones sobre la cirugía deben ser individualizadas para cada paciente con un equipo multidisciplinario.[204]

El manejo del síndrome de Cushing es complejo y las recomendaciones para la práctica clínica durante la pandemia de COVID-19 las han desarrollado un grupo internacional de expertos.[205] Aconsejan que dado que los pacientes con el síndrome de Cushing activo se encuentran inmunosuprimidos, deben seguir los consejos de salud pública para minimizar el riesgo de infección. Se considera que el diagnóstico del síndrome de Cushing es difícil en todo momento y durante la pandemia la guía de orientación recomienda priorizar a las personas con las principales características clínicas, investigando aquellas para las que el diagnóstico es más probable. Los pacientes con enfermedad clínica moderada y grave requieren la realización de pruebas diagnósticas y de tratamiento urgentes, ya que tienen tendencia a desarrollar comorbilidades que requieren ingreso hospitalario y presentan una inmunosupresión que puede hacerlos más vulnerables a la infección. La prueba diagnóstica debe aplazarse si las características clínicas son leves o no están del todo claras; sin embargo, debe optimizarse el tratamiento de comorbilidades como la diabetes y la hipertensión.[205] En las guías de práctica clínica se recomienda evitar las pruebas de cortisol/cortisona salival, debido a la posibilidad de contaminación viral, hasta que se conozca hasta cuándo sigue siendo infeccioso el síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) en las muestras salivales. El enfoque habitual para investigar la causa del síndrome de Cushing se modifica significativamente: se debe realizar inmediatamente una tomografía computarizada del tórax (TC), el abdomen y la pelvis, una vez que se confirme el síndrome de Cushing o que sea muy probable que se identifique el cáncer, la fuente del síndrome de la hormona adrenocorticotrópica ectópica y cualquier comorbilidad importante; la presencia de la enfermedad de Cushing se puede predecir utilizando una combinación de factores clínicos, como la edad, el inicio de los síntomas y el aumento del cortisol libre en la orina y de la hormona adrenocorticotrópica; se deben realizar estudios por imágenes de la hipófisis mediante resonancia magnética (IRM) o TC si está comprometido el campo visual o presentan dolores de cabeza graves; por lo general, se deben evitar todas las demás pruebas diagnósticas durante los períodos de alta prevalencia del virus del SARS-CoV-2, ya que no afectarán al manejo específico.[205] Las guías de práctica clínica recomiendan que se evite o se modifique la cirugía para el síndrome de Cushing durante los períodos de alta prevalencia del virus del SARS-CoV-2. Las comorbilidades deben tratarse con tratamiento médico como medida estándar. En las guías de práctica clínica se recomienda evitar la iniciación de inhibidores IECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II para el tratamiento de la hipertensión hasta que quede clara su influencia en la susceptibilidad a la infección por el SARS-CoV-2; no obstante, los pacientes a los que ya se les administre deberán continuar. La mayoría de los pacientes presentarán inhibidores de la esteroidogénesis. Los pacientes con síndrome de Cushing grave deben recibir profilaxis para Pneumocystis jirovecii; los síntomas de COVID-19 pueden ser similares a los de infecciones como la neumonía por Pneumocystis jirovecii y se necesita establecer una diferenciación para garantizar un tratamiento adecuado.[205]

Fibrosis quística

Los pacientes con fibrosis quística (FQ) corren un mayor riesgo de padecer una enfermedad grave por COVID-19 y deben seguir cuidadosamente los consejos de salud pública.

Las guías de práctica clínica del Reino Unido aconsejan que los pacientes y sus familias y cuidadores continúen con todos los cuidados habituales, incluida la limpieza de las vías respiratorias, la medicación regular y el ejercicio en el hogar. Las exacerbaciones deben ser manejadas como se ha aconsejado previamente, incluyendo la toma de medicación de rescate y el contacto con su equipo de FQ.[206]

Si se sabe o se sospecha que el paciente tiene COVID-19, el despeje de las vías respiratorias debe hacerse en una habitación bien ventilada, separada de otras personas si es posible, ya que es un procedimiento potencialmente infeccioso que genera aerosoles.[206]

Las guías de práctica clínica del Reino Unido informan que los nebulizadores no generan aerosoles infecciosos, ya que el aerosol procede del líquido de la cámara del nebulizador, no del paciente, por lo que puede utilizarse de forma normal; sin embargo, los cuidadores deben utilizar una higiene de manos adecuada cuando ayuden a los pacientes con mascarillas.[206] Sin embargo, la Global Initiative for Asthma (GINA) considera que la nebulización tiene un potencial de generación de aerosoles - ver Asma, arriba.[151] Los Centers for Disease Control and Prevention de los Estados Unidos aconsejan que la administración de nebulizadores puede generar aerosoles infecciosos; sin embargo, no está claro si la asociación entre la administración de nebulizadores y la infección se debe a la generación de partículas infecciosas o al estrecho contacto entre el paciente y el profesional de salud que administra el nebulizador.[156]

Los pacientes se manejan remotamente cuando es posible. Las pruebas de la función pulmonar solo deben realizarse en el hospital si los resultados van a repercutir directamente en la gestión; cuando sea posible, se debe utilizar la espirometría en el hogar.[206]

La European Academy of Neurology ha publicado consejos para los profesionales de la salud que atienden a pacientes con demencia.[207] La infección con COVID-19 puede causar un empeoramiento de la confusión y precipitar el delirio. Un cambio significativo en la rutina diaria durante la pandemia puede desencadenar trastornos del comportamiento, y los pacientes con demencia pueden ser menos capaces de cumplir las medidas de prevención de la infección, como lavarse las manos o usar un protector facial. Las siguientes medidas pueden ser útiles: mirar fotografías, objetos o recortes de periódicos viejos, cantar viejas canciones, mantener un horario regular, ejercicios sencillos como subir un tramo de escaleras, utilizar una iluminación adecuada a la hora del día, salir al exterior para orientar a una persona a la hora del día, ayudar con la higiene de las manos, facilitar las llamadas telefónicas y las videoconferencias de los familiares, preguntar directamente sobre los síntomas de la infección y tener en cuenta el deterioro cognitivo de la persona al explicar la pandemia.

Se pueden consultar más recursos en:

Diabetes (tipo 1)

Se considera que los pacientes con diabetes presentan un mayor riesgo de padecer enfermedades graves.[171] Es más probable que necesiten cuidados intensivos y ventilación mecánica si desarrollan COVID-19, en comparación con los pacientes que no sufren diabetes, y presentan una tasa de mortalidad más alta y mayores probabilidades de muerte en el hospital con COVID-19.[208][209][210][211] El control glucémico deficiente, los accidentes cerebrovasculares anteriores, la insuficiencia cardíaca anterior, la insuficiencia renal, el índice de masa corporal <20 kg/m² o ≥40 kg/m², el sexo masculino, la edad avanzada, la etnia no blanca y la privación socioeconómica se asocian con el aumento de la mortalidad por COVID-19.[212] Los pacientes con infección por COVID-19 parecen tener un mayor riesgo de hiperglucemia con cetonas, incluyendo pacientes con diabetes recién diagnosticada. La enfermedad COVID-19 puede precipitar presentaciones atípicas de emergencias diabéticas (p. ej., cetoacidosis diabética mixta y estados hiperosmolares).[213] En el momento del ingreso, la hiperglucemia también puede ser un factor independiente asociado a un mal pronóstico para las personas hospitalizadas con COVID-19.[214]

La guía del Reino Unido aconseja controlar la glucosa en sangre y las cetonas en todos los pacientes con diabetes que son ingresados en el hospital.[213] Fuera del hospital, los pacientes deben seguir sus reglas habituales de días de enfermedad, cuidando de continuar con la insulina, permanecer hidratados y controlar la glucosa en sangre y las cetonas según corresponda.[215][216] Es posible que los médicos necesiten prescribir equipo adicional de análisis de la glucosa en la sangre y de la cetona para apoyar el aumento de la vigilancia. Los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos pueden presentar resistencia a la insulina y mayores necesidades de insulina. Existe un riesgo de hipoglucemia si se interrumpe la alimentación (p. ej., si el paciente está en prono).[213] Es posible que se necesite el asesoramiento de un especialista, en particular en el caso de pacientes con enfermedades graves en el momento del ingreso o si no se dispone de bombas de infusión de insulina.[213]

Un grupo de expertos internacionales ha publicado recomendaciones prácticas para el manejo de la diabetes en pacientes con COVID-19.[217] Se recomienda que los diabéticos que no se han infectado por el síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) intensifiquen su control metabólico como medida para prevenir la infección por COVID-19, incluido el control de la presión arterial y los lípidos, y que los pacientes reduzcan su riesgo de exposición mediante consultas médicas a distancia cuando sea posible y siguiendo los consejos de salud pública sobre la higiene de las manos y el distanciamiento físico. El panel recomienda que los pacientes con diabetes y COVID-19 requieran un control glucémico continuo y fiable y que continúen los tratamientos antihipertensivos y reductores de lípidos. El grupo también aconseja que se monitorice a los pacientes sin diabetes para detectar la diabetes de inicio reciente desencadenada por la infección por SARS-CoV-2, en particular los que corren un alto riesgo de padecer enfermedades metabólicas. Las personas con diabetes de tipo 1 son más susceptibles a las infecciones y requieren una monitorización más intensiva y una terapia de soporte para reducir el riesgo de descompensación metabólica, incluida la cetoacidosis diabética; el grupo de expertos aconsejó que se informara a los pacientes al respecto y que se les recordara los síntomas típicos, la medición domiciliaria de las cetonas en la orina o la sangre, las normas para los días de enfermedad y la búsqueda temprana de asesoramiento médico en caso de que fuera necesario.

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Se considera que los pacientes con diabetes presentan un mayor riesgo de padecer enfermedades graves.[171] Es más probable que necesiten cuidados intensivos y ventilación mecánica si desarrollan COVID-19, en comparación con los pacientes que no sufren diabetes, y presentan una tasa de mortalidad más alta y mayores probabilidades de muerte en el hospital con COVID-19.[208][209][210][211] Un control glucémico deficiente, un accidente cerebrovascular previo, una insuficiencia cardíaca previa, una insuficiencia renal, un índice de masa corporal <20 kg/m² o ≥40 kg/m², el sexo masculino, la edad avanzada, la etnia distinta a la raza blanca, la privación socioeconómica y la elevada proteína C-reactiva se asocian con un aumento de la mortalidad por COVID-19.[212][218] El uso de insulina se asocia con un mal pronóstico (avance a enfermedad grave o crítica y muerte hospitalaria).[219] Los pacientes con infección por COVID-19 parecen tener un mayor riesgo de hiperglucemia con cetonas, incluyendo pacientes con diabetes tipo 2 y aquellos con diabetes recién diagnosticada. La enfermedad COVID-19 puede precipitar presentaciones atípicas de emergencias diabéticas (p. ej., cetoacidosis diabética mixta y estados hiperosmolares).[213] En el momento del ingreso, la hiperglucemia también puede ser un factor independiente asociado a un mal pronóstico para las personas hospitalizadas con COVID-19.[214]

Se debe aconsejar a los pacientes que toman inhibidores del co-transportador de sodio y glucosa-2 (SGLT2) que los detengan si se enferman, para reducir el riesgo de desarrollar cetoacidosis diabética.[217] Puede ser necesario suspender temporalmente la metformina si los pacientes corren el riesgo de deshidratarse.[216][217] La guía de orientación del Reino Unido aconseja detener los inhibidores de SGLT2 y la metformina en todos los pacientes ingresados en el hospital.[213] Un informe retrospectivo encontró que entre los pacientes con diabetes ingresados en el hospital con COVID-19, los que recibían metformina presentaban un mayor riesgo de avance de la enfermedad y complicaciones que ponían en peligro la vida, en comparación con aquellos que no tomaban metformina.[220] La glucosa en sangre y las cetonas deben revisarse en todos los pacientes con diabetes que son ingresados en el hospital.😂[213]

Los pacientes deben seguir las reglas habituales de los días de enfermedad, teniendo cuidado de continuar con la insulina, permanecer hidratados y monitorizar la glucosa en sangre y las cetonas según corresponda.[215][216] Es posible que los médicos necesiten prescribir equipo adicional de análisis de la glucosa en la sangre y de la cetona para apoyar el aumento de la vigilancia. Los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos pueden presentar resistencia a la insulina y mayores necesidades de insulina. Existe un riesgo de hipoglucemia si se interrumpe la alimentación (p. ej., si el paciente está en prono).[213] Es posible que se necesite el asesoramiento de un especialista, en particular en el caso de pacientes con enfermedades graves en el momento del ingreso o si no se dispone de bombas de infusión de insulina.[213]

Un grupo de expertos internacionales ha publicado recomendaciones prácticas para el manejo de la diabetes en pacientes con COVID-19.[217] Se recomienda que los diabéticos que no se han infectado por el síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) intensifiquen su control metabólico como medida para prevenir la infección por COVID-19, incluido el control de la presión arterial y los lípidos, y que los pacientes reduzcan su riesgo de exposición mediante consultas médicas a distancia cuando sea posible y siguiendo los consejos de salud pública sobre la higiene de las manos y el distanciamiento físico. El panel recomienda que los pacientes con diabetes y COVID-19 requieran un control glucémico continuo y fiable y que continúen los tratamientos antihipertensivos y reductores de lípidos. El grupo también aconseja que se monitorice a los pacientes sin diabetes para detectar la diabetes de inicio reciente desencadenada por la infección por SARS-CoV-2, en particular los que corren un alto riesgo de padecer enfermedades metabólicas. Las personas con diabetes de tipo 2 y condiciones de comorbilidad, como la obesidad y la enfermedad de hígado graso, pueden presentar un mayor riesgo de padecer una enfermedad COVID-19 más grave, y las personas con enfermedad de hígado graso pueden ser examinadas para detectar hiperinflamación utilizando las tendencias de las pruebas de laboratorio para determinar dónde la inmunosupresión podría mejorar el resultado.

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Eczema

La British Association of Dermatologists ha dado consejos a los pacientes con eczema que afecta a las manos. Los pacientes deben seguir el consejo nacional de lavarse las manos con agua y jabón. Se debe aconsejar a los pacientes que se sequen la piel con palmaditas y que apliquen el emoliente generosamente después de lavarse las manos y cuando la piel se sienta seca. Se debe advertir a los pacientes que la aplicación de emolientes antes de dormir y la cobertura de las manos con guantes de algodón puede ayudar a su condición. Los pacientes deben protegerse las manos con guantes si necesitan manipular el detergente con fines distintos al lavado de manos (p. ej., lavar el pelo de un niño, lavar los platos o limpiar).[221] Se aconseja a los pacientes con dermatitis facial que se apliquen una crema barrera antes de usar una mascarilla facial y que eviten las mascarillas que contengan alambres metálicos en caso de alergia al níquel.[146]

Para obtener información sobre el manejo de pacientes con eczema que toman medicamentos que afectan a la respuesta inmunológica, consulte la sección "consideraciones para pacientes con afecciones dermatológicas que reciben fármacos que afectan a la respuesta inmunológica" en la introducción a este tema.

Epilepsia

La European Academy of Neurology ha publicado consejos para el manejo de la epilepsia durante la pandemia COVID-19.[222] Se debe aconsejar a los pacientes con epilepsia que continúen tomando su medicación, y el seguimiento regular debe continuar mediante consultas telefónicas o por vídeo. Se deben concertar citas cara a cara si es necesario. La fiebre puede desencadenar convulsiones en algunas personas con epilepsia, y los expertos recomiendan el uso de antipiréticos si las personas con epilepsia desarrollan COVID-19. No es conocido que la infección por el coronavirus por sí misma provoque convulsiones. Se debe aconsejar a los pacientes que eviten almacenar medicamentos.[223]

Epistaxis

El ENT UK ha publicado una guía de orientación sobre el manejo de la epistaxis, con el objetivo de reducir el número de pacientes ingresados en el hospital y al mismo tiempo garantizar la seguridad de los pacientes y el personal. Se debe usar equipo de protección personal, incluyendo una bata médica de nivel 2, guantes, mascarilla con filtro (FFP)-3, visera y sombrero. Se debe aplicar presión nasal durante 15 minutos y administrar ácido tranexámico. Deben buscarse y controlarse los factores que puedan favorecer el sangrado, por ejemplo, la elevación de la presión arterial o el uso de fármacos antiplaquetarios o anticoagulantes.. Se debe insertar un apósito biorreabsorbible unilateral. Si el sangrado se detiene, los pacientes pueden recibir el alta del servicio de urgencias con instrucciones de tomar 48 horas de reposo en cama y usar una preparación tópica adecuada de antibióticos; si el sangrado no se detiene, un otorrinolaringólogo deberá revisar al paciente. Un especialista debería aplicar un cauterizador de nitrato de plata con envasado no absorbible antes de ingresar al paciente en el hospital.[224]

Alergia alimentaria

La British Society for Allergy and Clinical Immunology ha recomendado modificaciones en los servicios de alergia pediátrica durante la pandemia. La mayoría de los nuevos pacientes y las visitas de seguimiento pueden realizarse mediante el servicio de telesalud. Las pruebas de alergia y la mayoría de los problemas asociados a la alimentación, pueden aplazarse. Se deben priorizar las pruebas diagnósticas hospitalarias como la prueba de exposición alimentaria en los casos en que exista una necesidad nutricional crítica y no sea seguro que los padres o el cuidador realicen la prueba de provocación alimentaria, p. ej., en el caso de los lactantes que padecen el síndrome de enterocolitis de la leche, la soja o la proteína alimentaria hidrolizada. Cuando sea posible, los dietistas deben ponerse en contacto con los pacientes sobre las múltiples exclusiones de alimentos para establecer si la escasez de alimentos es motivo de preocupación; es posible que se necesiten vitaminas, suplementos o fórmulas adicionales. La iniciación y el incremento gradual de la inmunoterapia alimentaria deben aplazarse.[225] La inmunoterapia sublingual y subcutánea debe continuar de forma rutinaria en los pacientes que no presentan síntomas de COVID-19 y no han estado expuestos a personas infectadas en los últimos 14 días, en los pacientes que han presentado una prueba negativa de reacción en cadena de la polimerasa de la transcriptasa inversa (RT-PCR) y en los pacientes que presentan anticuerpos IgG séricos contra el coronavirus 2 causante de la enfermedad respiratoria aguda grave (SARS-CoV-2) sin IgM específica del virus. Los pacientes que desarrollen COVID-19, hayan estado expuestos a personas infectadas o presenten una prueba RT-PCR positiva deben suspender la inmunoterapia con alérgenos, independientemente de la gravedad de la enfermedad, hasta que los síntomas se hayan resuelto o se haya realizado una cuarentena adecuada.[226]

En una declaración de consenso de la Italian Society of Pediatric Allergy and Immunology se aconseja que puede ser más difícil para los niños acceder a alimentos especializados para la alergia durante la pandemia, y la posible necesidad de probar nuevos productos aumenta el riesgo de una reacción alérgica. La sociedad recomienda que los niños tengan un plan de acción escrito con dosis de fármacos de emergencia y que dispongan de dos autoinyectores de adrenalina (epinefrina).[146]

Trasplante de células madre hematopoyéticas

Las guías de práctica clínica del Reino Unido aconsejan que durante, al menos, dos semanas antes de recibir un trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH), los pacientes deben seguir los consejos profesionales sobre cómo minimizar su riesgo de infección respiratoria, incluyendo COVID-19.[227] Todos los pacientes que reciben un TCMH deben ser examinados para detectar virus respiratorios, incluyendo el coronavirus 2 de la enfermedad respiratoria aguda grave (SARS-CoV-2), hasta 7 días antes del ingreso, y en el ingreso antes de comenzar el acondicionamiento.[227][228] También se debe examinar a los pacientes para comprobar si presentan algún síntoma de COVID-19. Si se confirma la presencia de COVID-19, lo ideal sería aplazar el trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) durante tres meses o bien, si existe un alto riesgo de avance de la enfermedad, morbilidad o mortalidad, hasta que el paciente sea asintomático y haya presentado al menos dos pruebas negativas de reacción en cadena de la polimerasa SARS-CoV-2. Los intervalos de prueba recomendados varían según las guías de práctica clínica.[227][228] Los pacientes con COVID-19 confirmado o posible deben repetir la ecocardiografía, las pruebas de función pulmonar y la radiografía de tórax antes de comenzar el tratamiento.[227] Las guías de práctica clínica del Reino Unido aconsejan que, durante al menos 4 semanas, antes de trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH), los donantes deben seguir los consejos del gobierno sobre distanciamiento social. [227]Se debe examinar a los donantes en la evaluación inicial, antes de que se extraigan las células madre o los linfocitos del donante, y 72 horas antes de comenzar el acondicionamiento si se necesitan donaciones de células frescas. Los donantes que den positivo deben aplazar las donaciones durante 3 meses después de que se resuelvan sus síntomas; sin embargo, si han pasado menos de 3 meses y la donación es urgente, debe remitirse a una evaluación de riesgos.[227] Si el donante da positivo en la prueba de COVID-19 el día de la donación después de la criopreservación de las células, se debe tomar una decisión compartida sobre el uso de las células. Los donantes con COVID-19 conocido o posible no deben donar otros productos hemoderivados (incluidos los linfocitos) durante al menos 28 días después de la resolución de los síntomas.[227]

El TCMH debe aplazarse si es posible, en particular para el mieloma, las afecciones linfoproliferativas de bajo grado, las afecciones hematológicas crónicas y las indicaciones no malignas.[227][229]

Después del trasplante, los pacientes corren un alto riesgo de padecer enfermedades graves y deben seguir las recomendaciones nacionales para protegerse.[171][227][228] 

Los médicos en Italia han informado que evalúan a los pacientes en un plazo de 3 meses a partir del trasplante y sin síntomas de COVID-19 en persona. Los pacientes que han pasado de 3 a 24 meses después del trasplante pueden ser examinados para detectar síntomas de infección o de enfermedad de injerto contra huésped y se les puede hacer una selección por orden de prioridad para las consultas en persona o a través del servicio de telesalud, según sea indicado.[230]

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Carcinoma hepatocelular

En los documentos de posición de Europa y de Asia y Pacífico se aconseja que la detección del carcinoma hepatocelular (CHC) mediante ecografía se aplace durante la pandemia de COVID-19, en función de los recursos locales (incluida la disponibilidad de opciones de tratamiento) y de la evaluación del riesgo de cada paciente. Se debe dar prioridad a los pacientes de mayor riesgo para el cribado, incluidos los pacientes con: niveles elevados de alfafetoproteína, hepatitis B crónica, cirrosis avanzada y esteatohepatosis no alcohólico/diabetes.[39][186] La vigilancia del CHC debe aplazarse hasta después de la recuperación en los pacientes que desarrollan COVID-19.[186] La European Association for the Study of the Liver recomienda que si un paciente con carcinoma hepatocelular (CHC) desarrolla el COVID-19, la terapia locorregional se aplace siempre que sea posible y se retire la terapia de inhibidores del punto de control inmunológico. Los inhibidores de la cinasa se pueden seguir utilizando en dosis reducidas; esta decisión debe tomarse caso por caso.[186] El Asia-Pacific Working Group for Liver Derangement recomienda durante la pandemia de COVID-19 que los pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC) con COVID-19 reciban el tratamiento para el CHC con aplazamiento hasta después de la recuperación de COVID-19. Para aquellos que han tenido un aplazamiento de la resección quirúrgica, se podría considerar la quimioembolización transarterial puente, la ablación por radiofrecuencia o la quimioterapia sistémica en pacientes seleccionados.[39]

Es probable que las donaciones y los trasplantes de órganos se reduzcan en muchos países. La inclusión en la lista de trasplantes debe limitarse a los pacientes que se encuentren en el límite superior de los criterios de Milán.[186] Las guías de práctica clínica hacen hincapié en la importancia de la vacunación contra el Streptococcus pneumoniae y la gripe.[186]

Un grupo internacional de expertos también ha elaborado recomendaciones para el tratamiento de pacientes con neoplasias hepáticas primarias durante la pandemia COVID-19.[231] Proponen recomendaciones de tratamiento para diferentes estadios del carcinoma hepatocelular (CHC) (según el sistema de clasificación del cáncer de hígado de la clínica de Barcelona), específicamente cirugía, terapia locorregional y sistémica, y sugieren estrategias para modificar el riesgo y ayudar en la toma de decisiones de tratamiento multidisciplinario.

Infección por VIH

Actualmente no hay evidencias de que la tasa de infección o la evolución de la enfermedad de COVID-19 sea diferente en las personas que viven con el VIH en comparación con las que no están infectadas por el VIH en las poblaciones de Europa y Norteamérica.[232][233][234] Todavía no se conoce la evolución clínica en la población africana; en un estudio preliminar se informa que los pacientes con VIH en Sudáfrica presentaban un mayor riesgo de muerte, en comparación con las personas sin VIH, independientemente de la supresión viral.[235] Las orientaciones de los Estados Unidos, el Reino Unido y Europa aconsejan que muchas personas que viven con el VIH son personas de mayor edad y presentan afecciones médicas crónicas comórbidas, tales como enfermedades cardiovasculares o pulmonares, que aumentan el riesgo de infección grave por COVID-19. Las guías de práctica clínica recomiendan que, hasta que se conozca más, se aconseja una precaución adicional para todas las personas con VIH, especialmente si están avanzadas en la enfermedad (es decir, con un recuento de células CD4 <200/microlitro) o mal controladas. Las vacunas contra la gripe y el neumococo deben mantenerse al día.[236][237] Las guías de práctica clínica de EE.UU. también recomiendan que los pacientes mantengan al menos un suministro de 30 días de tratamiento antirretroviral, e idealmente un suministro de 90 días.[236] El asesoramiento de la Infectious Diseases Society of America y la HIV Medicine Association afirma que las personas con VIH tienen una esperanza de vida normal y una infección fácilmente tratable, por lo que el estado del VIH y el control actual del VIH no deben ser factores que influyan en la adopción de decisiones relativas a intervenciones que puedan salvar vidas o a la inscripción en ensayos clínicos. El tratamiento antirretroviral debe continuar en el hospital sin interrupción. Generalmente, no se recomiendan cambios en el tratamiento antirretroviral. La monitorización rutinaria de la carga viral en pacientes con VIH suprimido y sin problemas de cumplimiento puede retrasarse hasta 6 meses para reducir la carga de los laboratorios de pruebas. Se debe dar prioridad a las pruebas de carga viral para los pacientes con problemas de cumplimiento o los pacientes cuyo VIH no está totalmente suprimido.[238] La profilaxis previa a la exposición para prevenir la infección por VIH debe tomarse según las indicaciones; no hay evidencias de que sea eficaz frente al COVID-19.[239]

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Expertos del Reino Unido y también de Australia y Nueva Zelanda han proporcionado guías de práctica clínica provisionales de tratamiento para el manejo de pacientes adultos durante la pandemia.[240][179] El linfoma de Hodgkin es curable en la mayoría de los pacientes y la administración de un tratamiento de dosis y duración intensivos sigue siendo de alta prioridad; se facilitan recomendaciones a los pacientes con enfermedad de etapa temprana y etapa avanzada, Hodgkin de edad avanzada, Hodgkin en recidiva y Hodgkin con predominio de linfocitos nodulares.

La American Society of Hematology también ha publicado consejos para el tratamiento del linfoma de Hodgkin.[241] Se suele optar la quimioterapia seguida de tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (TEP/TC) de estadificación provisional a la quimioterapia más la radioterapia para las fases iniciales y avanzadas de la enfermedad porque se requieren menos visitas al hospital. El International Lymphoma Radiation Oncology Group ha publicado las guías de práctica clínica de urgencia para la radioterapia en casos de neoplasias hematológicas, en caso de que sea necesaria la radioterapia. Se pueden administrar fraccionamientos de dosis alternativas.[53] Se debe omitir la bleomicina después de una tomografía por emisión de positrones (TEP)/TC negativa para reducir el riesgo de neumonitis por bleomicina. Muchos expertos recomiendan que se aumente el uso del factor estimulante de las colonias de granulocitos para reducir la neutropenia y que se utilicen antibióticos profilácticos cuando se prevea una neutropenia. También se ofrecen recomendaciones a los adultos de edad avanzada y los pacientes pediátricos, así como para los que sufren una recidiva o una enfermedad refractaria.[241] 

Neumonía intrahospitalaria

La neumonía bacteriana adquirida en el hospital (definida como la que se desarrolla al menos 48 horas después del ingreso hospitalario y no se incuba en el momento del ingreso hospitalario) puede ser difícil de distinguir de la neumonía COVID-19. Las guías de práctica clínica del Reino Unido establecen que durante la pandemia de COVID-19 hasta ahora, la mayoría de las neumonías han sido virales y que la coinfección bacteriana se produce en menos del 10% de los pacientes con COVID-19, pero que la neumonía bacteriana puede ser más probable en los pacientes de las salas de cuidados intensivos en comparación con otros entornos hospitalarios.[190] Siempre que sea posible, los médicos deben comentar los beneficios, los riesgos y los resultados probables de cualquier tratamiento con los pacientes, sus familiares y los cuidadores. Se debe buscar la preferencia del paciente sobre el tratamiento y los planes de intensificación, y los médicos deben preguntar sobre cualquier plan de atención anticipada, decisiones anticipadas de rechazar el tratamiento o decisiones de "no intentar la reanimación".

Se recomiendan pruebas como el cultivo y la sensibilidad, la reacción en cadena de la polimerasa del coronavirus 2 de la enfermedad respiratoria aguda grave (SARS-CoV-2), los estudios por imágenes del tórax, el hemograma completo y las pruebas de legionela y antígeno neumocócico para ayudar al diagnóstico y guiar las decisiones sobre el uso de antibióticos.[190] Las guías de práctica clínica del Reino Unido establecen que si se confía en que las características clínicas son típicas de COVID-19, entonces es razonable que no se inicie el tratamiento con antibióticos. Sin embargo, se debe comenzar el tratamiento con antibióticos empíricos si hay sospecha clínica de infección bacteriana, incluyendo síntomas y hallazgos en el pecho.[190] Las guías de práctica clínica de la Organización Mundial de la Salud aconsejan que no se prescriban antibióticos a los pacientes con COVID-19 leve y que solo se prescriban a los pacientes con COVID-19 moderado si existe sospecha clínica de una infección bacteriana.[17] El tratamiento antibiótico debe iniciarse en un plazo de cuatro horas después del diagnóstico y en el plazo de una hora si el paciente presenta sospecha de sepsis.[190]

La elección del antibiótico dependerá de los datos sobre la resistencia local y la disponibilidad. Se recomienda el consejo de los especialistas en la elección de antibióticos a los pacientes inmunocomprometidos, embarazadas, en cuidados intensivos, o que presenten antecedentes de infección con organismos resistentes o exacerbaciones infecciosas repetidas de enfermedades pulmonares. El uso de antibióticos debe revisarse a las 24-48 horas, o cuando los resultados de las pruebas estén disponibles. El tratamiento con antibióticos se puede interrumpir de forma segura si los signos, síntomas y resultados de las pruebas son consistentes con la neumonía COVID-19 y no hay evidencia de infección bacteriana. Si se continúa el tratamiento con antibióticos, se debe seguir monitorizando y revisando la elección.[190] Los pacientes deben ser reevaluados si no mejoran como se espera o si los síntomas empeoran significativa o rápidamente; puede ser necesario el asesoramiento de un especialista.[190]

Fibrosis pulmonar idiopática

El National Institute of Health and Care Excellence del Reino Unido y la Canadian Thoracic Society han publicado guías de práctica clínica para el tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar intersticial, incluida la fibrosis pulmonar idiopática, durante la pandemia.[242][243] Muchos pacientes con fibrosis pulmonar idiopática corren el riesgo de padecer una enfermedad grave si desarrollan el COVID-19. Los médicos deben comentar con los pacientes si los beneficios de asistir a las citas médicas superan los posibles riesgos. Se debe aconsejar a los pacientes que mantengan una lista de sus medicamentos, otras afecciones médicas, alergias y una copia de un informe clínico reciente para entregar al personal sanitario si necesitan tratamiento para el COVID-19. Los médicos deben determinar si los pacientes tienen planes de atención anticipada o voluntades anticipadas de rechazar el tratamiento, incluidas las decisiones de "no intentar la reanimación" y tenerlas en cuenta al planificar la atención.[242]

Los pacientes que toman medicamentos que afectan la respuesta inmunitaria pueden tener presentaciones atípicas de COVID-19, por ejemplo, puede que los pacientes que toman corticoesteroides no desarrollen fiebre. La evaluación también puede ser difícil porque los síntomas de la enfermedad pulmonar intersticial y los efectos secundarios de los medicamentos utilizados para controlar la afección pueden ser similares a los síntomas de COVID-19.[242] Las decisiones sobre la suspensión, el ajuste y el reinicio del tratamiento en los pacientes que desarrollan COVID-19 deben tomarse en conjunto con el equipo de especialistas del paciente. [242][243] La vida media de algunos medicamentos significa que el efecto inmunosupresor continuará durante algún tiempo después de suspender el tratamiento. Los pacientes que toman prednisolona de mantenimiento no deben dejar de hacerlo si desarrollan COVID-19; pueden correr el riesgo de sufrir una crisis suprarrenal y requerir un aumento temporal de la dosis si desarrollan COVID-19. El inicio de la inmunoterapia debe aplazarse en pacientes con un diagnóstico reciente o sospecha de COVID-19.[242][243] Los fármacos antifibróticos pueden continuarse si los parámetros sanguíneos del paciente se encuentran dentro de los límites aceptables y no hay otra razón para dejar de tomarlos (p. ej., efectos adversos significativos). [242][243] Si los pacientes con COVID-19 desarrollan una lesión renal aguda o pruebas de función hepática trastornada, los medicamentos deben suspenderse y ajustarse según lo recomendado por el vademécum de fármacos locales o la información de prescripción.[242]

En los pacientes sin COVID-19, las guías de práctica clínica del Reino Unido aconsejan que los médicos consideren y comenten con los pacientes la posibilidad de suspender temporalmente el tratamiento con inmunosupresores, a menos que los beneficios superen el riesgo de agravar la afección pulmonar del paciente. [243] La guía de orientación canadiense aconseja que los médicos utilicen la dosis eficaz más baja de terapia inmunomoduladora.[243]

Al decidir si se inicia o se continúa con un inmunodepresor en los pacientes que no presentan COVID-19, los médicos deben tener en cuenta si el estado del paciente es estable, qué tratamiento tiene el mejor perfil de riesgo, las consecuencias probables de la demora en el inicio del tratamiento, la viabilidad de la monitorización y los ajustes de la dosis, la frecuencia y la vía de tratamiento y si el tratamiento podría reducirse o interrumpirse. Los pacientes que se encuentran en la terapia inmunosupresora deben continuar su tratamiento según lo prescrito para minimizar el riesgo de que su afección empeore. Es posible que sea seguro aumentar el intervalo entre la monitorización de los análisis de sangre si el estado de un paciente es estable y se les ha aconsejado que se protejan. Si el estado del paciente responde a los inmunosupresores y no puede asistir a los análisis de sangre, se puede utilizar la prednisolona en solitario en la dosis más baja posible. La terapia antifibrótica no aumenta el riesgo de contraer COVID-19 ni hace más probable una enfermedad grave. Los pacientes que ya están tomando la terapia antifibrótica deben continuar con la misma. Los pacientes con un nuevo diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática pueden iniciar un tratamiento antifibrótico si un equipo multidisciplinario confirma el diagnóstico, se cumplen los criterios habituales de elegibilidad y se puede realizar el control sanguíneo adecuado.[243]

Las nuevas citas para pacientes externos deben ser citas por teléfono o vídeo si es conveniente. A menos que el estado del paciente se haya alterado considerablemente, se pueden utilizar análisis de sangre de las últimas 6 semanas, pruebas de la función pulmonar de los últimos 6 meses y tomografías computarizadas de los últimos 12 meses para orientar el diagnóstico y el tratamiento. Se deben realizar nuevas pruebas si los resultados de estas pruebas no están disponibles pero se necesitan urgentemente para informar a la atención médica. En particular, la broncoscopia y las pruebas de función pulmonar tienen el potencial de propagar el COVID-19, por lo que solo deben realizarse si son urgentes e influirán directamente en la atención al paciente. Los pacientes que requieren citas en persona deben ser cribados antes de su llegada (por teléfono) para detectar síntomas de COVID-19. A su llegada, deben ser examinados para comprobar de nuevo los síntomas y su temperatura.[242] La guía de orientación canadiense aconseja realizar pruebas para detectar el coronavirus-2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) 1 o 2 días antes de la broncoscopia o la biopsia de pulmón, si se dispone de recursos. La broncoscopia electiva o la biopsia de pulmón debe aplazarse en pacientes con infección de SARS-CoV-2.[243]

Las evaluaciones de oxígeno a largo plazo deben realizarse en el hogar del paciente, si es posible. Las evaluaciones pueden aplazarse, según la necesidad clínica, y las reevaluaciones pueden aplazarse si los síntomas del paciente son estables. Los pacientes deben remitirse para el trasplante de pulmón según los protocolos habituales. Se debe remitir a los pacientes para su rehabilitación pulmonar o dirigirlos a los recursos de rehabilitación pulmonar online de la British Thoracic Society si no hay servicios locales disponibles.[242]

Se debe evaluar a los pacientes con síntomas respiratorios persistentes después de la recuperación de COVID-19 por fibrosis pulmonar post COVID y/o exacerbación de la enfermedad pulmonar intersticial preexistente.[243]

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La American Society for Hematology ha publicado consejos sobre el manejo de la trombocitopenia inmune (púrpura trombocitopénica inmune) durante la pandemia. Las visitas al hospital deben reducirse al mínimo y el tratamiento debe guiarse por el manejo de los síntomas en lugar de por el recuento frecuente de plaquetas. El tratamiento debe ser individualizado dependiendo de: la urgencia de la necesidad de aumentar el recuento de plaquetas, el volumen de sangrado, las comorbilidades, la reducción al mínimo de la exposición al síndrome respiratorio agudo grave causado por coronavirus 2 (SARS-CoV-2), y la práctica habitual. La mayoría de los pacientes con trombocitopenia inmunológica no sufrieron sangrados graves con recuentos de plaquetas por encima de 10,000-20,000/microlitro, en ausencia de comorbilidades. La inmunoglobulina intravenosa (IGIV) o los fármacos trombopoyéticos orales (p. ej., eltrombopag o avatrombopag) son de primera línea porque no son inmunosupresores. No se recomienda ningún cambio de tratamiento a los pacientes que se mantienen estables con dosis bajas de fármacos inmunosupresores. Se puede considerar la posibilidad de modificar el tratamiento en el caso de los pacientes que toman dosis más altas de fármacos inmunosupresores o corticoesteroides; sin embargo, esto debe equilibrarse con un aumento de los requisitos de monitorización y el riesgo de recidiva. Si está indicado, la IGIV o los fármacos trombopoyéticos orales pueden permitir la reducción de la dosis o el cese de medicamentos inmunosupresores o los corticoesteroides. Se debe evitar el rituximab.[244]

Si un paciente con trombocitopenia inmune desarrolla el COVID-19, se debe administrar IGIV para mantener el recuento de plaquetas por encima de 10,000-20,000/microlitro; la transfusión de plaquetas debe reservarse para tratar sangrados o cubrir procedimientos con un alto riesgo de sangrado. Si el paciente ya toma un fármaco trombopoyético, se puede aumentar la dosis o iniciar un segundo agente. También se puede considerar la posibilidad de un tratamiento de corta duración con corticoesteroides para aumentar el recuento de plaquetas. Si el paciente se ha sometido a una esplenectomía, se deben administrar antibióticos intravenosos hasta que los cultivos bacterianos se hayan documentados como negativos, incluso si se sospecha fuertemente que la causa es el COVID-19.[244]

Disfunción hepática

Los pacientes con COVID-19 pueden presentar pruebas de función hepática anormales, incluyendo un aumento de aminotransferasas, y bilirrubina ligeramente elevada. La baja albúmina sérica en el momento de ingreso hospitalario es un marcador de gravedad del COVID-19. Las recomendaciones de la American Association for Study of Liver Diseases (AASLD), la American Gastroenterological Association (AGA) y el Asia-Pacific Working Group for Liver Derangement durante la pandemia de COVID-19 aconsejan la monitorización regular de la bioquímicas hepática en todos los pacientes hospitalizados con COVID-19, en particular aquellos que son tratados con remdesivir o tocilizumab, independientemente de los valores de referencia.[31][39][245] El Asia-Pacific Working Group aconseja que, si bien el intervalo óptimo para las pruebas hepáticas es incierto, sería razonable monitorizar las pruebas hepáticas dos veces por semana en los pacientes que toman medicamentos potencialmente hepatotóxicos y los pacientes con enfermedades hepáticas preexistentes, y con mayor frecuencia en cualquier paciente con una función hepática anormal.[39] La AASLD también aconseja que la bioquímica hepática anormal no debe ser una contraindicación para el uso de terapias en investigación o de uso no indicado para el COVID-19, aunque los niveles de aspartato aminotransferasa (AST) o alanina aminotransferasa (ALT) >5 veces el límite superior de normalidad (LSN) pueden excluir a los pacientes de la consideración de algunos fármacos en proceso de investigación.[31] El Asia-Pacific Working Group recomienda que los tratamientos de COVID-19 no indicados en la etiqueta se utilicen con precaución y una estrecha monitorización en aquellas personas que presentan una función hepática anormal; el tratamiento debe interrumpirse en aquellas personas con una lesión hepática de moderada a grave (es decir, ALT >5 veces LSN o fosfatasa alcalina >2 veces LSN, y bilirrubina total >2 veces LSN o presencia de coagulopatía o descompensación clínica).[39] En los pacientes con COVID-19 y bioquímica hepática anormal deben considerarse otras causas de pruebas de función hepática anormal, incluyendo hepatopatías virales.[39][245] En pacientes con hepatitis autoinmune o receptores de trasplantes de hígado que desarrollen COVID-19, la sospecha de brote de la enfermedad o el rechazo celular agudo debe confirmarse en la biopsia.[31] El Asia-Pacific Working Group recomienda la detección del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) en pacientes que reciben corticoesteroides sistémicos u otros inmunodepresores potentes durante 7 días o más como tratamiento para el COVID-19. Los pacientes con infección conocida por el virus de la hepatitis B (VHB) deben recibir un tratamiento antiviral para evitar la reactivación del VHB y un brote de hepatitis, y los pacientes a los que se les acaba de diagnosticar la infección por el VHB en el momento de la presentación del COVID-19 deben comenzar un tratamiento antiviral. El uso de tenofovir con lopinavir/ritonavir está relativamente contraindicado, ya que la concentración de tenofovir puede aumentar cuando estos fármacos se utilizan conjuntamente.[39] En los pacientes con infección por el virus de la hepatitis C (VHC), está contraindicado el uso concomitante de un régimen antiviral de acción directa que contenga un inhibidor de la proteasa con lopinavir/ritonavir, ya que las concentraciones de los inhibidores de la proteasa pueden aumentar cuando estos fármacos se usan simultáneamente, con el riesgo de que se produzcan aumentos de la ALT.[39]

Migraña

La European Academy of Neurology ha publicado recomendaciones sobre el manejo de la migraña durante la pandemia COVID-19.[246] Se debe alentar a los pacientes con migraña a que sigan controlando los factores desencadenantes del estilo de vida y la dieta: por ejemplo, el estrés, la dieta, el consumo de alcohol y el sueño. El aislamiento social, la ansiedad y la depresión pueden afectar negativamente al uso excesivo de medicamentos, y los medicamentos para el tratamiento de la migraña aguda deben limitarse a menos de dos veces por semana. Los antiinflamatorios no esteroideos deben utilizarse según sea necesario: han establecido su eficacia en el tratamiento de la migraña aguda y no hay evidencias de que puedan exacerbar los síntomas del COVID-19. El paracetamol y los triptanos también pueden utilizarse en caso de ataques agudos. La atención continua debe prestarse utilizando la telemedicina siempre que sea posible.

Insuficiencia mitral

En una declaración de posicionamiento del American College of Cardiology y de la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions se ofrecen recomendaciones para el triaje de los pacientes remitidos para intervenciones estructurales de enfermedades cardíacas durante la pandemia.[115] Las recomendaciones sugieren que la reparación percutánea de la válvula mitral (reparación de borde a borde) puede aplazarse con seguridad en la mayoría de los pacientes con insuficiencia mitral (IM), pero algunos pacientes de alto riesgo deben ser considerados para la reparación de "borde con borde" (edge-to-edge repair) durante la pandemia. Se debe contactar semanalmente a los pacientes a los que se aplaza la intervención para monitorizar la descompensación. El reemplazo de la válvula mitral transcatéter (RVMT) con válvula dentro de válvula requiere muchos recursos y debe ser aplazado si el paciente puede ser manejado de forma adecuada y suficiente mediante tratamiento médico de forma provisional. El RVMT con válvula dentro de válvula debe considerarse para pacientes con estenosis mitral bioprotésica grave o regurgitación mitral que estén hospitalizados con insuficiencia cardíaca congestiva o pacientes externos que hayan sido hospitalizados por insuficiencia cardíaca congestiva en un plazo de 30 días a pesar de la optimización del tratamiento médico dirigido por las guías de práctica clínica.

La British Heart Valve Society ha publicado recomendaciones para el manejo ambulatorio de la valvulopatía cardíaca tras la pandemia COVID-19. Se recomienda que los pacientes con IM sintomática grave sean considerados para una reparación quirúrgica urgente; las terapias de reemplazo de la válvula mitral transcatéter pueden considerarse en el caso de la IM descompensada cuando no sea posible una oportuna reparación/reemplazo mediante vía quirúrgica.[147]

Mieloma múltiple

La American Society of Hematology (ASH) and European Myeloma Network (EMN) aconsejan que los pacientes que presentan mieloma múltiple con enfermedad activa necesitan tratamiento durante la pandemia de COVID-19, pero éste puede adaptarse a cada paciente para reducir la exposición adicional al COVID-19.[229][247] Para los pacientes que requieren tratamiento, la ASH aconseja administrar 6-12 ciclos de bortezomib, lenalidomida y dexametasona (RVD), seguidos de un mantenimiento de lenalidomida (con el agregado de bortezomib cada 2 semanas para los pacientes de alto riesgo). Los pacientes de mieloma de edad avanzada pueden comenzar el tratamiento con RVD o daratumumab, lenalidomida y dexametasona (DRd) dependiendo del riesgo citogenético y otras comorbilidades, y si es necesario pueden continuar con la lenalidomida y la dexametasona (Rd) solo después de lograr la mejor respuesta posible.[229]

Los pacientes deben continuar con la terapia de mantenimiento para reducir el riesgo de recidiva. La lenalidomida puede suministrarse durante 2 meses como máximo, con visitas de telemedicina y flebotomía en el hogar según sea necesario. Los pacientes de alto riesgo con bortezomib, lenalidomida y dexametasona (RVD), deben continuar tomando RVD, aunque si es adecuado esto podría cambiar a Rd. Si un paciente desarrolla COVID-19, la terapia de mantenimiento debe ser interrumpida hasta que la infección se resuelva. El trasplante de células madre hematopoyéticas debe retrasarse hasta después de la pandemia.[229]

La European Myeloma Network (EMN) proporciona recomendaciones para pacientes elegibles para trasplantes y no elegibles para trasplantes. El trasplante de células madre autólogas debe posponerse en los pacientes con enfermedades de riesgo estándar y puede considerarse en los pacientes con enfermedades de alto riesgo después de 6-8 ciclos de tratamiento de inducción. Las terapias de inducción de preferencia son RVD, bortezomib con talidomida y dexametasona (VTD), o daratumumab con VTD.[247] Los pacientes que no reúnan los requisitos para el trasplante deberán recibir regímenes totalmente orales (p. ej., Rd), y se considerará la posibilidad de añadir bortezomib o daratumumab en el caso de los pacientes con enfermedades de alto riesgo o de los que no respondan suficientemente al Rd.[247]

Las guías de Australia y Nueva Zelanda aconsejan que el tratamiento durante la pandemia puede depender de los recursos disponibles, pero que el manejo debe estar guiado por la necesidad de controlar la enfermedad en los pacientes de alto riesgo y evitar la supresión inmunológica innecesaria en los pacientes de bajo riesgo.[179] Las decisiones de tratamiento deben ser individualizadas, teniendo en cuenta factores como la enfermedad recién diagnosticada frente a la enfermedad recidivante, el estadio, la carga de la enfermedad y la tasa de progresión, y factores del paciente como la edad, la fragilidad y las comorbilidades.[179]

El Myeloma Forum del Reino Unido ha publicado una guía de orientación que ayudará a la toma de decisiones clínicas durante la pandemia de COVID-19. A los pacientes recién diagnosticados con hipercalcemia, insuficiencia renal o enfermedades óseas se les debe ofrecer un tratamiento primario. Si el paciente es elegible para un trasplante de células madre, el tratamiento debe incluir bortezomib y dexametasona con talidomida (VTD) o ciclofosfamida (VCD). En el caso de los pacientes que no reúnen los requisitos para un trasplante, se debe administrar lenalidomida y dexametasona durante 9 ciclos seguidos de lenalidomida de fármaco único. A los pacientes con recidiva clínica se les debe ofrecer una terapia de segunda y tercera línea si el beneficio esperado supera el riesgo. El trasplante de células madre hematopoyéticas autólogas debe aplazarse a menos que el paciente presente una enfermedad de alto riesgo clínico, en cuyo caso los médicos deben juzgar la probabilidad de avance sin el trasplante. El trasplante de células madre hematopoyéticas alogénicas debe aplazarse.[248]

El Medicines and Healthcare products Regulatory Agency del Reino Unido ha acordado modificaciones temporales de los programas de prevención del embarazo para los pacientes que toman talidomida, lenalidomida y pomalidomida. Una prueba de embarazo en el domicilio de la paciente es suficiente, siempre que cuente con apoyo e instrucción adecuados, que la prueba cumpla los requisitos mínimos de sensibilidad y que el prescriptor pueda verificar el resultado. Si el médico lo considera adecuado, estos medicamentos pueden iniciarse durante una consulta a distancia.[249]

Esclerosis múltiple

La Association of British Neurologists (ABN) ha elaborado una guía de orientación sobre el uso de terapias modificadoras de la enfermedad en pacientes con esclerosis múltiple (EM) durante la pandemia.[250] La ABN aconseja que el efecto de las terapias modificadoras de la enfermedad sobre el riesgo de COVID-19 sigue siendo incierto y recomienda que se asesore a los pacientes sobre el riesgo individual de COVID-19 con una terapia, teniendo en cuenta su duración de acción, cualquier comorbilidad y también el posible impacto en la eficacia de cualquier futura vacuna frente al coronavirus-2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2). También se debe informar a los pacientes si el uso de su tratamiento significa que deben protegerse frente a la exposición. La guía de orientación proporciona información sobre el nivel de riesgo considerado para determinadas terapias modificadoras de la enfermedad.[250] La National MS Society de EE.UU. también recomienda que las decisiones sobre el uso de terapias modificadoras de la enfermedad se individualicen y se consideren los factores de la enfermedad, los riesgos y beneficios de las terapias y los riesgos asociados con COVID-19.[251] La National MS Society de EE.UU. recomienda que las personas que actualmente reciben terapias modificadoras de la enfermedad deben continuar, y si desarrollan síntomas de COVID-19 o dan positivo, sus terapias deben revisarse por parte de una persona familiarizada con su cuidado.

Un estudio de la cohorte de pacientes con esclerosis múltiple (EM) encontró que los factores de riesgo para las formas graves de COVID-19 eran la edad avanzada, la puntuación de la Expanded Disability Severity Scale (EDSS) y la obesidad.[252] El estudio no encontró ninguna asociación entre el uso de terapias modificadoras de la enfermedad y la gravedad de la COVID-19.

Los linfomas no Hodgkin indolentes y agresivos se asocian con una peor supervivencia en pacientes con COVID-19.[140] Expertos del Reino Unido y también de Australia y Nueva Zelanda han proporcionado guías de práctica clínica provisionales de tratamiento para el manejo de pacientes adultos durante la pandemia.[240][179] Para la mayoría de los pacientes con subtipos agresivos de linfoma no Hodgkin, el tratamiento se debe realizar con fines curativos y ésta sigue siendo la prioridad clínica. Se ofrecen recomendaciones para los pacientes con linfoma de Burkitt, linfoma B difuso de células B grandes (LBDCG), linfoma primario mediastínico de células B, linfoma del sistema nervioso central (SNC), linfoma periférico de células T y linfoma agresivo recidivante/refractario. En el caso de los pacientes con linfoma no Hodgkin de bajo grado que no requieren tratamiento inmediato, se puede considerar la posibilidad de una espera con estrecha monitorización; el inicio del tratamiento debe estar basado en una conversación entre el paciente y el médico sobre los riesgos y beneficios.

La American Society for Hematology ha publicado recomendaciones para el manejo de linfomas agresivos. El R-CHOP (rituximab más ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y prednisolona) sigue siendo la norma de atención del linfoma difuso de células B de gran tamaño. Para los pacientes de edad avanzada, se recomienda el R-mini-CHOP (un régimen de dosis reducida) con soporte de factores de crecimiento. Se puede considerar la posibilidad de administrar rituximab subcutáneo a los pacientes que hayan tolerado una primera dosis intravenosa. También se ofrecen recomendaciones para los linfomas de células B mediastínicas primarias y de doble impacto, los pacientes con mayor riesgo de afectación del SNC y los pacientes con enfermedades refractarias o en recidiva.[253] El International Lymphoma Radiation Oncology Group ha publicado las guías de práctica clínica en casos de urgencias para la radioterapia en neoplasias hematológicas, cuando se necesita radioterapia. Se pueden administrar fraccionamientos de dosis alternativas.[53]

La European Society of Cardiology ha publicado guías de orientación sobre el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares durante la pandemia COVID-19, y la European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) ha publicado una declaración de posicionamiento sobre el tratamiento invasivo de los síndromes coronarios agudos.[254][255]

Los pacientes que presentan un síndrome coronario agudo sin elevación del ST deben ser estratificados en cuatro grupos de riesgo: muy alto, alto, intermedio y bajo. Entre los pacientes de muy alto riesgo se incluyen los pacientes con shock cardiogénico, inestabilidad hemodinámica, dolor torácico recurrente o persistente refractario al tratamiento médico, arritmias que ponen en peligro la vida, paro cardíaco, complicaciones mecánicas del infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca aguda y elevación intermitente y recurrente del ST. Los pacientes de alto riesgo son aquellos con un diagnóstico establecido de IMSEST basado en troponinas cardíacas y al menos uno de: cambios dinámicos de ST/T, o síntomas recurrentes.

Las pruebas de detección del síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) deben realizarse lo antes posible después del primer contacto médico. Sin embargo, los pacientes de muy alto riesgo requieren un tratamiento invasivo inmediato según los protocolos de infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST). Los pacientes de alto riesgo deben someterse a una intervención temprana (a ser posible, dentro de las 24 horas) después de que se conozcan los resultados de su prueba de SARS-CoV-2. Los pacientes que presentan un riesgo intermedio y bajo deben tratarse inicialmente con pruebas no invasivas una vez que se conozcan los resultados de su prueba de SARS-CoV-2. La angiografía de tomografía computarizada coronaria (ACTC) es la prueba diagnóstica de preferencia para los pacientes de riesgo intermedio cuando se dispone de equipo y conocimientos especializados. Las imágenes no invasivas usando la ACTC pueden acelerar la estratificación de riesgos, evitar un enfoque invasivo y permitir el alta temprana.[254][255]

Las guías de práctica clínica de Australia y Nueva Zelanda establecen que la dependencia de las mediciones de troponina para diagnosticar el síndrome coronario agudo en pacientes con COVID-19 puede ser engañosa, por lo que se debe poner mayor énfasis en las características clínicas de alto riesgo: dolor torácico recurrente, cambios dinámicos en el ECG, insuficiencia cardíaca, inestabilidad hemodinámica, arritmias importantes y la presencia de alteraciones en la contractilidad regional en la ecocardiografía. Deben aplazarse las pruebas diagnósticas invasivas en los pacientes estables, en particular si son positivos para COVID-19.[106]

Obesidad en adultos

Una publicación de Public Health England informa que la evidencia de estudios retrospectivos de cohortes, auditorias clínicas de pacientes hospitalizados con COVID-19 y registros de atención primaria sugiere que el exceso de peso está asociado con un mayor riesgo de una prueba positiva de COVID-19, ingreso hospitalario, niveles avanzados de tratamiento (p. ej., ventilación mecánica, cuidados intensivos) y muerte. Los riesgos aumentan progresivamente al aumentar el IMC por encima del rango saludable, incluso después de ajustar los posibles factores de confusión, como los demográficos y socioeconómicos.[256] En el informe se señala que, actualmente, no hay estudios de alta calidad sobre los efectos de la pérdida de peso en COVID-19, pero que el papel del exceso de peso como factor de riesgo de complicaciones graves de COVID-19 merece un examen más detenido. En el caso de las personas obesas, se ha demostrado que la pérdida de peso aporta beneficios generales para la salud a largo plazo.

Una revisión sistemática de la asociación entre la obesidad y COVID-19 también encontró que las personas con obesidad presentaban un mayor riesgo de tener un resultado positivo en la prueba de COVID-19, de hospitalización y de muerte.[257]

Pérdida de olfato

La pérdida del olfato (anosmia) puede ser un síntoma de presentación de COVID-19. La European Rhinologic Society aconseja que no se prescriban corticoesteroides intranasales o sistémicos a los pacientes con pérdida repentina del olfato. Se debe aconsejar a los pacientes que continúen con sus medicamentos habituales, incluidos los corticoesteroides intranasales prescritos para otras indicaciones.[258]

Glaucoma de ángulo abierto

Muchos pacientes con glaucoma de ángulo abierto serán vulnerables en el caso de COVID-19 grave. Las guías de práctica clínica del Reino Unido aconsejan que los médicos sopesen los riesgos de la pérdida de la visión por glaucoma frente a la posibilidad de contagio de COVID-19 en la población debido a la asistencia al centro médico y el riesgo de muerte por COVID-19. Se debe dar prioridad para la cirugía a las personas con medicación de máxima tolerancia cuya presión intraocular (PIO) se mantiene elevada y es probable que cause una pérdida significativa de la visión a corto plazo. Si es posible, se puede utilizar medicación adicional, láser de diodo o trabeculoplastia láser selectiva para posponer la necesidad de la cirugía. En la medida de lo posible, los procedimientos deben realizarse como casos diurnos bajo anestesia local. Los procedimientos que requieren un seguimiento postoperatorio intensivo, inyecciones de antimetabolitos o ajuste de suturas deben evitarse en la medida de lo posible.[259]

Se puede iniciar el tratamiento empírico de los pacientes remitidos a la clínica para el tratamiento del glaucoma tras una evaluación de sus síntomas, la información de remisión y el historial médico y farmacológico. Se debe utilizar la consulta telefónica o mediante vídeo para explicar el diagnóstico, explicar cómo utilizar la medicación y evaluar los efectos secundarios.[259]

Se considera de bajo riesgo a los pacientes con glaucoma leve y PIO correctamente controlada, a los pacientes con hipertensión ocular y a los pacientes que presentan sospecha de glaucoma. Las citas de revisión pueden aplazarse, pero se debe aconsejar a los pacientes a quién deberán contactar si sus síntomas empeoran. Los pacientes con glaucoma moderado a avanzado y con PIO controlada se consideran de riesgo medio y se les debe ofrecer una cita telefónica; los cambios en la medicación se pueden iniciar a distancia y se puede organizar una revisión presencial si es necesario. Los pacientes de alto riesgo incluyen: niños, personas con glaucoma avanzado o glaucoma secundario que presentan un riesgo significativo de pérdida de visión evitable a corto plazo, y pacientes con PIO no controlada (>30 mmHg, o 20-30 mmHg con cambios de disco avanzados). Se debe ofrecer a los pacientes citas cara a cara o por teléfono/vídeo dependiendo de sus comorbilidades y la gravedad del glaucoma.[259]

Las guías de práctica clínica de un grupo internacional de expertos sugieren que se modifique el enfoque del tratamiento de la osteoporosis durante la actual pandemia:[260]

  • El ácido zoledrónico puede retrasarse de 6 a 9 meses durante la pandemia.

  • Los pacientes sometidos a tratamiento de denosumab semestral deben continuar sin retraso y se puede considerar la autoadministración cuando sea adecuado. La comprobación de los niveles séricos de vitamina D y calcio antes del tratamiento puede prescindirse y se puede considerar un tratamiento empírico con colecalciferol (vitamina D3) para todos los pacientes.

  • Los pacientes sometidos a tratamiento de teriparatida, abaloparatida o romosozumab deben continuar; sin embargo, es poco probable que los períodos de suspensión durante muchas semanas afecten a los efectos beneficiosos a largo plazo en la reducción del riesgo de fractura.

  • No se debe iniciar la administración de ácido zoledrónico, teriparatida, abaloparatida o romosozumab a nuevos pacientes debido al riesgo de confusión por los posibles efectos adversos de las terapias y los síntomas de COVID-19.

  • Si no está contraindicado, se debe considerar un tratamiento alternativo, como continuar con un bifosfonato oral.

La American Society of Bone and Mineral Research (ASBMR) también ha publicado recomendaciones para el manejo de la osteoporosis durante la pandemia.[261]

El American College of Rheumatology aconseja que el intervalo de dosificación del denosumab se amplíe si es necesario para reducir al mínimo los encuentros con los proveedores de asistencia sanitaria, pero no debe exceder de 8 meses.[262]

Se debe informar a los pacientes sobre la importancia de continuar con el calcio y la vitamina D mediante suplementos o dieta, y medidas relativas al estilo de vida como el ejercicio regular y una dieta saludable.

Cuidados paliativos

El National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido ha publicado guías de práctica clínica para el manejo de los síntomas al final de la vida en la comunidad. Siempre que sea posible, los médicos deben comentar los beneficios, los riesgos y los resultados probables de cualquier tratamiento con los pacientes, sus familiares y los cuidadores. Se debe buscar la preferencia del paciente sobre el tratamiento y los planes de intensificación, y los médicos deben preguntar sobre cualquier plan de atención anticipada, decisiones anticipadas de rechazar el tratamiento o decisiones de "no intentar la reanimación". Los pacientes con COVID-19 pueden deteriorarse rápidamente; los planes de escalada de tratamiento deben ponerse en marcha lo antes posible.[263][264]

La tos debe manejarse inicialmente con medidas no farmacológicas, a ser posible. Se debe disuadir a los pacientes de acostarse de espaldas porque esto hace que la tos sea ineficaz. La tos persistente y angustiosa puede manejarse con opiáceos.[263][264][265]

Si los pacientes presentan fiebre sintomática, se puede utilizar como antipiréticos el paracetamol, o un antiinflamatorio no esteroideo (AINE). Si utiliza un AINE, aconseje a los pacientes que tomen la dosis eficaz más baja durante el período más corto necesario para controlar los síntomas. Los antipiréticos no deben utilizarse con el único objetivo de reducir la temperatura corporal.[263]

A los pacientes con disnea se les debe desaconsejar el uso de un ventilador, porque esto podría propagar la infección. Las técnicas de relajación y respiración, el mantenimiento de un ambiente fresco, la apertura de una ventana o puerta, y una prueba de oxígeno (si está disponible) pueden ayudar a aliviar los síntomas de la falta de aliento. Se puede considerar una combinación de opioides y benzodiacepinas para los pacientes que sufren de falta de aliento moderada o grave, sienten angustia y se acercan al final de la vida.[263][265] Un laxante antiemético y un laxante estimulante regular deben ser considerados al mismo tiempo.

También se pueden considerar las benzodiacepinas para el manejo de los síntomas de ansiedad y la agitación.[265] Se puede considerar la posibilidad de administrar haloperidol por vía oral si el paciente tiene delirios.[263][264]

Se debe considerar si la vía sublingual, rectal o subcutánea es adecuada para la administración de la medicación; esto puede ser más fácil de administrar para los familiares o cuidadores si hay menos personal sanitario.[263] En el Reino Unido, los hospicios y las residencias de ancianos pueden llevar a cabo un plan de reutilización de medicamentos durante la pandemia COVID-19, siguiendo un estricto procedimiento operativo estándar para garantizar la seguridad.[266]

Los desfibriladores cardíacos implantables (DCI) no pueden desactivarse a distancia. Si un paciente con un DCI está recibiendo cuidados de fin de vida, el equipo clínico tratante debe asegurar un imán a la piel sobre el DCI cuando sea posible, en lugar de usar el programador.[107]

Se pueden consultar más recursos en:

En una declaración de consenso del Reino Unido se recomienda que el tratamiento endoscópico para la obstrucción biliar maligna, con recogida de muestras por biopsia o citología si está indicado, continúe durante la pandemia de COVID-19. Las derivaciones urgentes (2 semanas de espera) de cáncer y las solicitudes de ecografía endoscópica deben considerarse caso por caso.[267]

La cirugía para el cáncer de páncreas resecable sigue siendo el estándar de atención y debe realizarse siempre que sea posible. Si no se dispone de cirugía, se debe ofrecer un tratamiento oncológico sistémico (SACT) o una quimiorradioterapia hipofraccionada. El fluorouracilo, el ácido folínico, el irinotecan y el oxaliplatino (FOLFIRINOX) es el régimen de SACT de preferencia. La radioterapia puede administrarse en 35-45 Gy en 5 fracciones, según la experiencia del centro, o en 36 Gy en 15 fracciones con capecitabina concurrente.[267] El FOLFIRINOX es más indicado en pacientes con un buen estado funcional que no presentan comorbilidades significativas. La modificación de la dosis, el uso de antibióticos profilácticos y factores de crecimiento y las medidas de distanciamiento físico deben utilizarse para reducir el riesgo de infección grave por COVID-19.

A los pacientes con cáncer de páncreas localmente avanzado se les suele tratar con el SACT inicial, con o sin radioterapia. La radioterapia hipofraccionada o la quimiorradioterapia pueden reducir el riesgo de infección grave por COVID-19 y permitir un aplazamiento o descanso del SATC; esto debe equilibrarse con el riesgo de metástasis sin quimioterapia previa. Es probable que los riesgos del tratamiento en pacientes mayores de 80 años superen a los beneficios. En el caso de los pacientes en forma sin comorbilidades significativas, las opciones de tratamiento incluyen cuatro ciclos de FOLFIRINOX modificado con o sin radioterapia hipofraccionada o cinco ciclos de radioterapia sola.[267]

La mejoría media de la supervivencia con quimioterapia paliativa para la enfermedad metastásica es <6 meses, por lo que es probable que los riesgos del tratamiento superen los beneficios para muchos pacientes. La decisión respecto al tratamiento debe tomarse caso por caso. Debe considerarse la evaluación de la respuesta temprana, según la capacidad del servicio de radiología, porque esto puede permitir una duración más breve de la quimioterapia. Una pausa en la quimioterapia puede ser adecuada para pacientes con un bajo volumen de enfermedad o un buen control de la enfermedad. No se debe ofrecer quimioterapia paliativa de segunda línea.[267]

Enfermedad de Parkinson

Los pacientes con enfermedad de Parkinson tratados con estimulación cerebral profunda (ECP) requieren visitas ambulatorias continuas y cuidados quirúrgicos y es posible que no toleren la interrupción o el cese de la terapia, y algunos experimentan un síndrome de abstinencia de ECP potencialmente mortal.[268] En la pandemia actual, se están aplazando muchos procedimientos electivos; sin embargo, se dispone de recomendaciones prácticas para guiar el manejo de las complicaciones del dispositivo de estimulación cerebral profunda (ECP) o el reemplazo de la batería. Los pacientes que corren un alto riesgo de padecer síntomas graves o potencialmente mortales o de ser hospitalizados con el cese de la ECP se considerarían la mayor prioridad para la sustitución de la ECP; en los pacientes de menor riesgo se podría posponer la sustitución.[268]

Cáncer de próstata

Los oncoradiólogos de los EE.UU. y el Reino Unido han acordado recomendaciones para manejar con seguridad a los pacientes con cáncer de próstata durante la pandemia COVID-19. Las visitas deben realizarse como consultas por vídeo siempre que sea posible. En la mayoría de los casos, la medición rutinaria del antígeno prostático específico (PSA) después del tratamiento puede aplazarse con seguridad durante ≥3 meses. La radioterapia para enfermedades de riesgo muy bajo, bajo y favorable-intermedio puede aplazarse hasta que se levanten las restricciones de la pandemia (suponiendo que la pandemia disminuya en los próximos 12 meses).[269]

Las visitas sanitarias a distancia deben continuar en el caso de pacientes con enfermedades desfavorables-intermedias, de alto riesgo, de muy alto riesgo, posteriores a una prostatectomía, con ganglios clínicos positivos, oligometástasis y metástasis de bajo volumen. La terapia de privación de andrógenos puede permitir aplazar la radioterapia. Si la terapia de privación de andrógenos no puede administrarse, los beneficios de la radioterapia deben sopesarse con el riesgo de COVID-19, teniendo en cuenta la edad, las comorbilidades y la inmunosupresión del paciente.[269]

Si se considera que el tratamiento es necesario y que los beneficios superan los riesgos, se debe seguir el programa de fraccionamiento más corto que tenga evidencias de eficacia y seguridad. Si es necesario realizar el tratamiento durante el pico de la pandemia, no se recomienda la braquiterapia, ya que depende del personal de anestesia y del equipo de protección individual. La braquiterapia realizada con el uso de anestesia local puede ser una opción adecuada para quienes tienen experiencia con este método y si se dispone de recursos.[269]

La American Society of Hematology aconseja que el dímero D normal se puede utilizar para descartar eficazmente la embolia pulmonar (PE) en pacientes con COVID-19. Los estudios por imágenes radiológicas no son necesarias si el dímero D es normal en el contexto de una baja probabilidad previa a la prueba. El aumento del dímero D puede tener muchas causas, incluyendo infección secundaria, infarto de miocardio, coagulopatía e insuficiencia renal; deben buscarse nuevos síntomas o signos de EP y, si es posible, se deben realizar pruebas diagnósticos a los pacientes para EP con angiograma pulmonar de tomografía computarizada y/o ecografía de compresión bilateral de las piernas. Las características clínicas que aumentan la probabilidad de EP incluyen síntomas o signos de trombosis venosa profunda, hipotensión o taquicardia inexplicable, empeoramiento inexplicable del estado respiratorio y factores de riesgo de trombosis. Si no es posible confirmar o descartar el diagnóstico de EP mediante estudios por imágenes pulmonares, puede considerarse la posibilidad de realizar una ecografía de compresión bilateral de las piernas, una ecocardiografía o una ecografía en el punto de atención. Estas pruebas pueden identificar trombos in situ o en tránsito, pero no pueden descartar la EP aunque no se detecta ningún coágulo.[270]

La anticoagulación empírica puede administrarse en las siguientes circunstancias, si no existe la posibilidad de realizar estudios de diagnóstico por estudios por imágenes y no existen contraindicaciones:[270]

  • Pacientes intubados que repentinamente desarrollan hallazgos clínicos y de laboratorio altamente consistentes con EP. Estos pueden incluir desaturación, taquicardia, aumento de la presión de la cuña venosa central o pulmonar, o evidencia de esfuerzo del corazón derecho en el ecocardiograma, particularmente si sus marcadores inflamatorios y los hallazgos de la radiografía de tórax están mejorando.

  • Pacientes con hallazgos físicos consistentes con la trombosis, como tromboflebitis superficial, isquemia periférica o cianosis, trombosis de los tubos de diálisis o púrpura retiforme.

  • Los pacientes con insuficiencia respiratoria en los que se sospecha que presentan una EP y no se identifican otras causas, en particular cuando los niveles de dímeros D y/o fibrinógeno son muy elevados.

Los pacientes que han documentado o sospechado de la presencia de EP deben continuar con la anticoagulación terapéutica durante 3 meses. La anticoagulación entonces puede suspenderse si el paciente se ha recuperado completamente de COVID-19 y no existen otros factores de riesgo de trombosis o indicaciones para la anticoagulación.[270]

Trasplante renal

Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que los receptores de trasplantes renales deben seguir las guías de práctica clínica del gobierno en materia de protección frente a la exposición por ser clínicamente muy vulnerables al COVID-19. Los médicos deben considerar si es adecuado una monitorización sanguínea menos frecuente en pacientes estables con tratamiento inmunosupresor. Los pacientes a los que se administra tratamiento inmunosupresor pueden presentar síntomas y signos atípicos de COVID-19, por ejemplo, los pacientes que toman prednisolona pueden no desarrollar fiebre. También deben considerarse otras causas infecciosas y no infecciosas en los pacientes que presenten síntomas respiratorios o fiebre. Si un paciente desarrolla COVID-19, los médicos deben considerar la posibilidad de modificar su tratamiento inmunosupresor.[271] Las guías de práctica clínica de la British Transplantation Society and Renal Association recomiendan suspender el micofenolato y la azatioprina hasta que el paciente se haya recuperado por completo. Si el paciente presenta una enfermedad grave o progresiva, los médicos deben considerar la posibilidad de detener o reducir los inhibidores de la calcineurina.[272]

Las personas que han estado expuestas a un caso del que se tiene sospecha de COVID-19, o bien un caso confirmado en los últimos 14 días, que han muerto a causa de una insuficiencia respiratoria inexplicable o que dan positivo en una prueba de reacción en cadena de la polimerasa para COVID-19 no son aptos para la donación de órganos después de haber fallecido.[273]

Los donantes vivos de riñón y sus familias deberían seguir medidas integrales de distanciamiento social e higiene de las manos durante 14 días antes del trasplante; los médicos deberían analizar con los donantes si deben autoconfinarse durante 14 días antes del trasplante, teniendo en cuenta su riesgo individual de contraer COVID-19, la actual prevalencia local de COVID-19 y el retraso del trasplante si contraen COVID-19. Los receptores de trasplantes deben autoconfinarse durante 14 días antes del trasplante, si es posible, y la diálisis debe realizarse en un área segura para el COVID.[271] Los donantes y los receptores deben hacerse un frotis nasofaríngeo para detectar el SARS-CoV-2 no más de tres días antes del ingreso y ambos deben autoconfinarse desde el día de la prueba hasta el ingreso. La prueba del SARS-CoV-2 debe interpretarse en el contexto de otras evaluaciones; una prueba negativa no descarta definitivamente la infección. Se debe evaluar a los donantes para determinar los síntomas y el riesgo de COVID-19 cuando se programe el trasplante, el día antes del trasplante y en el momento del ingreso; los receptores deben ser evaluados el día antes de un trasplante programado de un donante vivo y en el momento del ingreso para el trasplante. La evaluación debe incluir los síntomas de COVID-19, los antecedentes de distanciamiento social, cualquier contacto con personas que puedan tener COVID-19, una evaluación respiratoria, la revisión de los resultados de la prueba de SARS-CoV-2, y la realización de una prueba rápida si es necesario.[271] La cirugía del donante no debe comenzar hasta que se confirme que, tanto el donante, como el receptor han dado negativo en el frotis del SARS-CoV-2.[274]

Si los pacientes en la lista de espera de trasplantes de riñón desarrollan el COVID-19, se les debe retirar de la lista de espera hasta que se hayan recuperado, queden libres de síntomas durante 28 días y presenten un hisopo negativo para el SARS-CoV-2.[271]

Los pacientes deben continuar con su medicación habitual y observar las precauciones recomendadas para la prevención y el control de las infecciones.[275][276] Si es posible y es clínicamente seguro, la dosis de corticoesteroides puede reducirse. Los médicos deben considerar otras alternativas a los corticoesteroides cuando sea posible y, si se necesitan corticoesteroides, prescribir la dosis eficaz más baja durante el menor tiempo posible. Las inyecciones de corticoesteroides solo deben administrarse cuando un paciente tiene una actividad significativa de la enfermedad y/o síntomas intrusivos y persistentes, y no hay alternativas adecuadas.[277] Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan evaluar si los pacientes que reciben tratamiento intravenoso pueden ser cambiados al mismo tratamiento en forma subcutánea o, si esto no es posible, considerar una opción alternativa de tratamiento subcutáneo.[196]

Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad sintéticos convencionales (FARME) pueden iniciarse o cambiarse en pacientes con artritis inflamatoria activa o recién diagnosticada.[262]

Los pacientes que reciben medicamentos inmunosupresores pueden desarrollar síntomas atípicos de COVID-19 (p. ej., los pacientes que toman un corticoesteroide oral pueden no desarrollar fiebre). Los pacientes que toman un corticoesteroide oral no deben detenerse repentinamente si desarrollan COVID-19.[196][262] Los pacientes que están tomando corticoesteroides a largo plazo pueden correr el riesgo de sufrir una crisis suprarrenal y pueden requerir una dosis más alta si se les diagnostica COVID-19.[196] Los pacientes pueden seguir tomando hidroxicloroquina si están infectados con el coronavirus 2 de la enfermedad respiratoria aguda grave (SARS-CoV-2), pero deben dejar de tomar cualquier otro FARME convencional o biológico.[196][262] Las guías de práctica clínica del Reino Unido aconsejan que los pacientes sigan tomando sulfasalazina si están infectados con el coronavirus 2 de la enfermedad respiratoria aguda grave (SARS-CoV-2).[196] Los inhibidores de los receptores de la interleucina-6 pueden continuar en determinadas circunstancias, como parte de un proceso compartido de toma de decisiones.[262] La vida media de algunos fármacos significa que la inmunosupresión continuará durante algún tiempo después de suspender el tratamiento.[196]

Los pacientes pueden seguir tomando antiinflamatorios no esteroideos (AINE). La Commission of Human Medicines del Reino Unido examinó la seguridad del ibuprofeno en pacientes con COVID-19 y llegó a la conclusión de que en la actualidad no hay evidencias suficientes para establecer un vínculo entre el uso de ibuprofeno, u otros AINE, y la contracción o el empeoramiento de la COVID-19.[278] El National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido también ha revisado las evidencias para determinar si el uso a largo plazo de los AINE se asocia con un mayor riesgo de desarrollar COVID-19, o un mayor riesgo de desarrollar COVID-19 más graves, y no encontró evidencias para recomendar que las personas que toman AINE para una afección a largo plazo deban abandonar el tratamiento y que la interrupción o el cambio de tratamiento con AINE podría tener un impacto negativo en algunas personas.[279] El American College of Rheumatology aconseja detener los AINE en pacientes que desarrollan COVID-19 y presentan síntomas respiratorios graves.[262]

La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) está investigando y declara: "En este momento, la FDA no está al tanto de la evidencia científica que conecta el uso de AINE, como el ibuprofeno, con el empeoramiento de los síntomas de COVID-19."[280] La Agencia Europea de Medicamentos aconseja que los pacientes y los médicos puedan seguir utilizando los AINE según la indicación del producto aprobado y ha destacado la necesidad de realizar estudios epidemiológicos oportunos para proporcionar evidencias adecuadas de cualquier efecto de los AINE en el pronóstico de la enfermedad de la COVID-19.[281]

Después de la recuperación de COVID-19, las guías de práctica clínica de los EE.UU. recomiendan que los tratamientos de la enfermedad reumática se reinicien en un plazo de 7-14 días a partir de la resolución de los síntomas en pacientes con neumonía leve o sin neumonía que fueron tratados en el ámbito ambulatorio o mediante autocuarentena. Las decisiones relativas a la reanudación de las terapias de enfermedades reumáticas en pacientes con la forma de COVID-19 más grave deben tomarse caso por caso. Si un paciente tuvo un resultado positivo en la prueba de reacción en cadena de la polimerasa para el SARS-CoV-2 pero ha permanecido asintomático, se pueden reiniciar los tratamientos de la enfermedad reumática entre 10 y 17 días después del resultado positivo de la prueba.[262]

Los médicos deben adoptar medidas para reducir las visitas de los pacientes al hospital, que pueden incluir una duración más prolongada de las recetas, la entrega de medicamentos a domicilio, la utilización de citas por teléfono o vídeo y el aumento de la vigilancia de los fármacos al máximo intervalo seguro.[196][276]

Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que los pacientes remitidos de urgencia por sospecha de artritis inflamatoria tengan primero una consulta a distancia, y luego una cita presencial después de examinar la presencia de síntomas de COVID-19.[196] Se aconseja a los pacientes que se vacunen contra la gripe y la tos ferina.[282]

Anemia falciforme

Los pacientes con anemia drepanocítica presentan un mayor riesgo de padecer una enfermedad grave y de morir si se infectan con el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2). Un registro de pacientes con anemia drepanocítica y COVID-19 en los EE.UU. informó que la tasa de ingreso hospitalario entre los adultos con anemia drepanocítica fue del 69%, la tasa de ingreso en la unidad de cuidados intensivos fue del 11% y la mortalidad fue del 7%.[283] La Sickle Cell Disease Association of America ha publicado consejos para reducir la morbilidad de la anemia falciforme durante la pandemia de COVID-19. Las consultas de rutina deben realizarse por teléfono o vídeo siempre que sea posible y no deben cancelarse. Se debe aconsejar a los pacientes que cumplan cuidadosamente el tratamiento de su medicación habitual, que usen un termómetro en casa y que busquen rápidamente asesoramiento médico si presentan fiebre. Los médicos deben velar por que los pacientes dispongan de un suministro adecuado de medicamentos para tratar el dolor agudo y crónico, y considerar la posibilidad de iniciar u optimizar las terapias que se sabe que reducen la frecuencia del dolor agudo de células falciformes para reducir la necesidad de asistencia al hospital.[284]

Se debe alentar a los pacientes que sufren de dolor agudo de células falciformes sin fiebre o signos de infección a que controlen el dolor con medicamentos orales en casa. Se debe monitorizar estrechamente a los pacientes con un umbral bajo para organizar una evaluación cara a cara y una prueba del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2).[284]

Los pacientes con fiebre, tos o disnea requieren una evaluación inmediata para el COVID-19. La atención debe incluir una evaluación de otras fuentes de infección con cultivos de sangre (y otras muestras según se indique), pruebas de infecciones virales típicas, la administración de antibióticos de amplio espectro para cubrir los organismos encapsulados y la evaluación del síndrome torácico agudo. Si el paciente resulta negativo para el SARS-CoV-2, puede ser adecuado el tratamiento en el hogar con antibióticos orales y una monitorización estrecha. Si es posible, se debe facilitar a los pacientes un espirómetro de incentivo para que lo usen en casa.[284]

Los pacientes con COVID-19 confirmado deben monitorizarse estrechamente para detectar signos de síndrome torácico agudo de avance rápido (trombocitopenia, daño renal agudo, disfunción hepática, alteración del estado mental y disfunción multiorgánica). Los síntomas del síndrome torácico agudo pueden superponerse significativamente con los síntomas de COVID-19. Debe proporcionarse una atención estándar para el síndrome torácico agudo, que incluya oxígeno suplementario, antibióticos empíricos, oseltamivir hasta que se excluya la gripe, espirometría incentivada y un buen control del dolor. Los pacientes con empeoramiento de la anemia, evidencia de hipoxia y cambios en la radiografía de tórax deben recibir una transfusión de eritrocitos. Los médicos deben considerar la posibilidad de una hipertensión pulmonar no diagnosticada en pacientes gravemente enfermos y estar atentos a los signos del síndrome de émbolos grasos. Entre los signos del síndrome de émbolos grasos figuran el empeoramiento de la anemia y del estado mental, la hemólisis, la trombocitopenia, la hipoalbuminemia, la dificultad respiratoria y la erupción petequial; puede avanzar rápidamente y conlleva una mortalidad elevada. Los pacientes que presentan COVID-19 y reciben el alta hospitalaria siguen presentando un alto riesgo de infección bacteriana secundaria y de síndrome torácico agudo; deben ser monitorizados diariamente.[284]

Si la disponibilidad de hemoderivados es limitada, las indicaciones de mayor prioridad para la transfusión crónica son: la prevención de los accidentes cerebrovasculares, las enfermedades neurovasculares progresivas o críticas, el síndrome torácico agudo recurrente que no responde a la hidroxicarbamida y la comorbilidad cardiovascular o respiratoria. Los médicos deben evaluar si los pacientes pueden cambiar a la hidroxicarbamida o si la estrategia de transfusión puede ser temporalmente alterada.[284]

Abandono del hábito de fumar

En los pacientes con COVID-19, las evidencias sugieren que el tabaquismo está asociado con un mayor riesgo de enfermedad más grave y muerte.[285] Las personas fumadoras también pueden presentan un mayor riesgo de contraer COVID-19. Está bien establecido que fumar daña los pulmones y las vías respiratorias y debilita la respuesta inmunitaria; los fumadores pasivos también corren un mayor riesgo.

El tabaquismo implica movimientos repetitivos de mano a boca, lo que puede aumentar el riesgo de infección. La inhalación/uso de cigarrillos electrónicos se utiliza a menudo como terapia de sustitución de la nicotina; sin embargo, todavía se están desarrollando las evidencias sobre los beneficios y los daños. El vapeo (vaping) también implica movimientos repetitivos de mano a boca.[286] Se recomienda encarecidamente el abandono del hábito de fumar.[285][286]

Infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST)

La European Society of Cardiology ha publicado guías de orientación sobre el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares durante la pandemia COVID-19, y la European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) ha publicado una declaración de posicionamiento sobre el tratamiento invasivo de los síndromes coronarios agudos.[254][255]

La guía de orientación hace hincapié en que la pandemia no debe comprometer la oportuna reperfusión de los pacientes con IMCEST, por lo tanto, en ausencia de pruebas previas del síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) todos los pacientes deben tratarse como si fueran COVID-19 positivos. La intervención coronaria percutánea primaria (ICP) es el tratamiento de reperfusión de elección si se puede realizar en un plazo de 120 minutos en instalaciones adecuadas, garantizando al mismo tiempo la seguridad de los profesionales de salud y de otros pacientes. La experiencia indica que puede producirse un retraso de hasta 60 minutos debido a la aplicación de medidas de protección, y los médicos deben tenerlo en cuenta al evaluar si es posible una intervención coronaria percutánea (ICP) primaria oportuna. Si no se puede realizar una ICP primaria en el tiempo previsto, la fibrinolisis es la intervención de elección siempre que no existan contraindicaciones. Todos los pacientes deben someterse a pruebas de cribado del SARS-CoV-2 lo antes posible tras el primer contacto médico, independientemente de la estrategia de reperfusión, como muy tarde, al momento del ingreso en la unidad de cuidados intensivos después de una ICP primaria. Los médicos deben considerar la revascularización completa inmediata, si está indicada y es adecuada, para evitar procedimientos por etapas y reducir la estancia hospitalaria.[254][255]

La guía de orientación de la American Heart Association/American Stroke Association aconseja que los pacientes con COVID-19 pueden presentar síntomas neurológicos (como mareos, cefalea o encefalopatía) al mismo tiempo o incluso antes de que aparezcan los síntomas respiratorios y la fiebre. Los pacientes afectados por un accidente cerebrovascular pueden ser incapaces de mostrar una anamnesis de síntomas de COVID-19 o de exposición debido a la confusión o la afasia. Los pacientes que sufren un accidente cerebrovascular suelen presentar fiebre por las complicaciones del mismo, incluyendo neumonía por aspiración e infección del tracto urinario; estos pacientes requieren una evaluación rápida para el COVID-19.[287]

La evaluación mediante la telemedicina puede permitir una evaluación oportuna, reducir los traslados entre profesionales de salud y proteger a los propios profesionales de salud. Lo más adecuado es que el profesional de salud que realice la evaluación lleve un equipo de protección individual completo, pero puede que esto no sea posible cuando los recursos estén limitados.[287]

Todos los equipos de accidentes cerebrovasculares deben esforzarse por cumplir las guías de práctica clínica para la selección de pacientes para la terapia, los plazos de tratamiento y la monitorización posterior a la recanalización. Los equipos deben utilizar su criterio médico, guiados por las circunstancias locales, para tratar el mayor número posible de pacientes con accidentes cerebrovasculares agudos. Debe monitorizarse a los pacientes que presentan sangrados intracerebrales de gran tamaño, hemorragia subaracnoidea o accidentes cerebrovasculares isquémicos de gran tamaño con riesgo de hernia en un entorno de cuidados intensivos, con personal debidamente capacitado, cuando sea posible. Se puede trasladar a los pacientes estables de los cuidados intensivos a una unidad de cuidados intermedios durante el período de seguimiento de 24 horas posterior a la trombólisis o la trombectomía, si se requiere una cama de cuidados intensivos. Los médicos especialistas en accidentes cerebrovasculares deben orientar al personal si los pacientes con accidentes cerebrovasculares agudos tienen sospechado o confirmado la presencia de COVID-19 y necesitan el ingreso en una unidad de COVID-19.[287]

Infección por Strongyloides

Los especialistas han formulado recomendaciones para reducir el riesgo de hiperinfección o diseminación de Strongyloides en personas con riesgo moderado o alto de infección por Strongyloides. Existe el riesgo de hiperinfección tras la exposición a fármacos inmunosupresores. La estrongiloidiasis crónica suele ser asintomática; la sospecha debe basarse en factores de riesgo como la residencia en una zona endémica, la residencia en zonas rurales y la exposición al suelo durante el trabajo. Se recomienda una estrategia de cribado y tratamiento para los pacientes con riesgo moderado a alto de infección por Strongyloides sin COVID-19 confirmado, los pacientes asintomáticos con una prueba positiva de reacción en cadena de la polimerasa y los pacientes con COVID-19 leve que no son candidatos para la dexametasona. Las pruebas serológicas son la opción de elección. Los pacientes en entornos hospitalarios que corren un riesgo moderado a alto de contraer una infección por Strongyloides, que son positivos para el SARS-CoV-2 y que están iniciando o son probables candidatos a la dexametasona deben recibir un tratamiento presuntivo con ivermectina. Los pacientes con riesgo moderado a alto de infección por Strongyloides que presenten infecciones inexplicables de bacilos gramnegativos después de recibir dexametasona u otros fármacos inmunosupresores, deben someterse a pruebas de diagnóstico para la infección por Strongyloides. La ivermectina debe administrarse mientras se esperan los resultados.[288]

Trastornos por consumo de sustancias

Los análisis de orina positivos para detectar cocaína, fentanilo, heroína y metanfetamina en pacientes diagnosticados con trastornos de abuso de sustancias o en riesgo de padecerlos aumentaron significativamente durante la pandemia de COVID-19, en comparación con los cuatro meses anteriores.[289] Un servicio de urgencias municipal de los Estados Unidos ha informado un gran aumento de las visitas por sobredosis de opioides no mortales y no intencionadas en marzo a junio de 2020, en comparación con el mismo período en 2019.[290] La Substance Abuse and Mental Health Services Administration de los Estados Unidos ha introducido flexibilidad en el Opioid Treatment Program, dependiendo de la estabilidad del paciente,[80] y en el Reino Unido, la mayoría de los servicios transfirieron a los pacientes de terapias supervisadas de sustitución de opioides a dosis para su administración en casa. A medida que el número de casos de COVID-19 disminuye, se recomienda a los médicos del Reino Unido que consideren si se puede reanudar la terapia de sustitución de opioides que se ha supervisado.[81]

La cloroquina y la hidroxicloroquina deben iniciarse en la dosis completa (cuando esté disponible) para los pacientes con LES recién diagnosticado. La toma de cloroquina y la hidroxicloroquina debe continuar con la misma dosis durante el embarazo.[262] 

El belimumab, los inhibidores IECA, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II y los glucocorticoides pueden iniciarse si están indicados. Se pueden iniciar dosis altas de glucocorticoides o inmunosupresores para pacientes con nefritis lúpica. Los glucocorticoides no deben interrumpirse bruscamente y deben utilizarse en la dosis más baja posible para el control de la enfermedad.[262]

La cloroquina, la hidroxicloroquina y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden continuar después de la exposición al SARS-CoV-2. En los pacientes con COVID-19, se puede continuar la toma de cloroquina e hidroxicloroquina, independientemente de la gravedad. Los AINEs se deben suspender en pacientes con síntomas respiratorios graves.[262]

Después de la recuperación de COVID-19, las guías de práctica clínica de los EE.UU. recomiendan que los tratamientos de la enfermedad reumática se reinicien en un plazo de 7-14 días a partir de la resolución de los síntomas en pacientes con neumonía leve o sin neumonía que fueron tratados en el ámbito ambulatorio o mediante autocuarentena. Las decisiones relativas a la reanudación de las terapias de enfermedades reumáticas en pacientes con la forma de COVID-19 más grave deben tomarse caso por caso. Si un paciente tuvo un resultado positivo en la prueba de reacción en cadena de la polimerasa para el SARS-CoV-2 pero ha permanecido asintomático, se pueden reiniciar los tratamientos de la enfermedad reumática entre 10 y 17 días después del resultado positivo de la prueba.[262]

La American Society of Hematology ha publicado recomendaciones para el tratamiento de la talasemia durante la pandemia.[291] Aconsejan continuar la transfusión de sangre y el luspatercept como de costumbre. La quelación del hierro debe continuar en los pacientes sanos. Si un paciente desarrolla COVID-19, normalmente se aconseja la suspensión de la quelación del hierro; el caso debe comentarse con el hematólogo del paciente. Se debe examinar a los pacientes febriles y esplenectomizados por infección bacteriana y que reciban antibióticos empíricos para abarcar las infecciones bacterianas secundarias.[291]

La Thalassaemia International Federation (TIF) ha publicado una declaración de posicionamiento en la que sugiere estrategias de manejo durante la pandemia que abarcan el nivel de riesgo de los pacientes, la adaptación de la atención de la hemoglobinopatía, la seguridad de las transfusiones de sangre, los problemas de suministro de sangre y las consideraciones relativas al estilo de vida y la nutrición.[292]

Púrpura trombótica trombocitopénica

La plasmaféresis sigue siendo el tratamiento inicial recomendado para la púrpura trombótica trombocitopénica inmunomediada (PTTi). Los corticosteroides y el rituximab deberían seguir utilizándose en el tratamiento de la PPTi agudo. Los pacientes con una deficiencia grave en la actividad de ADAMTS13 pueden seguir recibiendo rituximab para prevenir la recidiva; el potencial aumento del riesgo de complicaciones de COVID-19 debe equilibrarse con el beneficio de retrasar o prevenir las recidivas de PTTi. Si el acceso a la plasmaféresis es limitado, lo más adecuado sería que el paciente fuera trasladado a un centro que pueda realizar plasmaféresis; de lo contrario, se podría considerar la posibilidad de utilizar el caplacizumab y el tratamiento inmunosupresor únicamente.[293]

Si un paciente desarrolla COVID-19, la plasmaféresis debe utilizarse de la misma manera que para otros pacientes; los riesgos y beneficios de los corticoesteroides y el rituximab deben considerarse cuidadosamente. El caplacizumab puede utilizarse junto con la plasmaféresis como una medida temporal para protegerse de las exacerbaciones y las recidivas hasta la recuperación de COVID-19; después de la recuperación, pueden utilizarse corticoesteroides y/o rituximab para aumentar la actividad de ADAMTS13.[293]

Se debe aconsejar a los pacientes que continúen con sus medicamentos actuales. Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que se evalúe si los pacientes que reciben tratamiento intravenoso pueden ser cambiados al mismo tratamiento en forma subcutánea, o si esto no es posible, considerar una opción alternativa de tratamiento subcutáneo.[196] La medicación solo debe ser detenida o reducida en discusión con un especialista. Prevenir los brotes de enfermedades es una prioridad, para reducir el riesgo de uso de corticoesteroides y el ingreso hospitalario.[197] Los pacientes pueden seguir tomando aminosalicilatos; estos fármacos no afectan la respuesta inmunitaria.[30]

Los pacientes que reciben medicamentos inmunosupresores pueden desarrollar síntomas atípicos de COVID-19 (p. ej., los pacientes que toman un corticoesteroide oral pueden no desarrollar fiebre). Los pacientes que toman un corticoesteroide oral o rectal no deben detenerse repentinamente si desarrollan COVID-19.[30][196] Los pacientes que están tomando corticoesteroides a largo plazo pueden correr el riesgo de sufrir una crisis suprarrenal y pueden requerir una dosis más alta si se les diagnostica COVID-19.[196] Los pacientes que tomen al menos 20 mg/día de prednisolona deben tomar precauciones de blindaje. De ser posible, deben evitarse los nuevos cursos.[197] Se debe buscar el consejo urgente de un especialista antes de detener o cambiar los medicamentos que afectan a la respuesta inmunológica de los pacientes con COVID-19.[30] Se recomienda la realización de pruebas de COVID-19 antes de iniciar la medicación para un presunto brote de enfermedad inflamatoria intestinal (EII), ya que COVID-19 puede presentar síntomas gastrointestinales y la administración de altas dosis de corticoesteroides a estos pacientes podría ser perjudicial.[198] También se recomienda realizar pruebas de COVID-19 antes de iniciar los productos biológicos, aunque, en la medida de lo posible, la iniciación debe posponerse.[199]

Los análisis de sangre para controlar la respuesta a la terapia deben realizarse con la frecuencia mínima segura.[196][197]

Las guías de práctica clínica internacionales recomiendan que los pacientes suspendan la administración de metotrexato, tiopurinas o tofacitinib si desarrollan COVID-19. Se proporcionan recomendaciones detalladas, dependiendo del nivel de actividad de la enfermedad inflamatoria intestinal y la gravedad de la infección por COVID-19.[200] Si un paciente ha dejado de tomar su medicación para la EII porque presenta COVID-19, se puede reiniciar la medicación cuando hayan transcurrido al menos 10 días desde el inicio de los síntomas y al menos 3 días desde la recuperación. La recuperación se define como la resolución de la fiebre, sin el uso de antipiréticos y la mejoría de los síntomas respiratorios. En los pacientes con COVID-19 grave o crítico, puede ser indicado reiniciar la medicación entre 7 y 14 días después de la recuperación, dependiendo de la gravedad de su EII. Si un paciente presenta una infección por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) confirmada por el laboratorio, pero no ha presentado síntomas, la medicación para la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) se puede reiniciar 10 días después de la primera prueba, siempre que no se hayan desarrollado síntomas en el ínterin.[201] La excreción viral puede persistir después de la recuperación, particularmente en pacientes inmunocomprometidos, por lo que los expertos recomiendan tomar decisiones para reiniciar la medicación en base a los síntomas en lugar de repetir las pruebas.[201]

Los procedimientos endoscópicos electivos deben aplazarse, pero la endoscopia urgente o de urgencia debe continuar. Esto incluye los casos de EII en los que la endoscopia cambiaría urgentemente el tratamiento: por ejemplo, establecer el diagnóstico en un paciente con signos de inflamación moderada a grave, diagnosticar un brote agudo grave de colitis ulcerosa, investigar la obstrucción subaguda si las imágenes sugieren una estenosis fibrótica o neoplásica, y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica terapéutica en pacientes con colangitis esclerosante primaria que presentan un empeoramiento de la colangitis y la ictericia.[202][203] Las guías de práctica clínica internacionales recomiendan que se considere el tratamiento quirúrgico de la EII en algunos pacientes, ya que un retraso puede dar lugar a una morbilidad y una mortalidad significativas en la fase posterior; las decisiones sobre la cirugía deben ser individualizadas para cada paciente con un equipo multidisciplinario.[204]

Uveítis

El International Uveitis Study Group ha publicado recomendaciones consensuadas sobre el tratamiento de los pacientes con uveítis durante la pandemia COVID-19. Los pacientes sin síntomas de COVID-19 deben continuar con su tratamiento inmunosupresor habitual. Si es necesario realizar una revisión cara a cara de los síntomas oftálmicos, los pacientes con factores de riesgo de COVID-19 grave deben ser vistos por separado de los pacientes de menor riesgo y si es posible al comienzo del día. Se deben realizar pruebas diagnósticas a los pacientes con síntomas o signos de COVID-19 lo antes posible para confirmar el diagnóstico. Debe suspenderse el tratamiento inmunosupresor, excepto el tocilizumab o el interferón. La reducción lenta de los corticoesteroides sistémicos se debe comentar con el equipo médico responsable del paciente. Los pacientes asintomáticos que den positivo en las pruebas de coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) deben continuar con el tratamiento inmunosupresor. La dosis debe reducirse si el recuento de leucocitos cae por debajo de 4000 células/microlitro.[294]

Los pacientes que vayan a iniciar un tratamiento inmunosupresor deben someterse a pruebas de detección del SARS-CoV-2 además de las pruebas habituales de cribado de enfermedades infecciosas. Se puede considerar la posibilidad de utilizar corticoesteroides locales o regionales como terapia puente para retrasar el inicio de la inmunosupresión sistémica. Los pacientes con enfermedad de Behcet pueden requerir una terapia sistémica de primera línea; de ser así, se podría considerar la posibilidad de aplicar inyecciones autoadministradas para reducir las visitas de pacientes ambulatorios al hospital.[295]

Gastroenteritis viral

En el COVID-19 se pueden presentar síntomas gastrointestinales (GI) que imitan la gastroenteritis viral. La prevalencia agrupada estimada de los síntomas gastrointestinales en pacientes con COVID-19 varía de menos del 10% al 15%.[245][296] Las náuseas o vómitos, la anorexia y la diarrea son las manifestaciones más comunes.[296] Los pacientes con COVID-19 grave presentaban mayores índices de síntomas gastrointestinales que aquellos con enfermedad menos grave. La mayoría de los pacientes con síntomas gastrointestinales y COVID-19 presentan síntomas respiratorios concomitantes o fiebre; el 3% de los pacientes informaron de síntomas gastrointestinales en solitario.[297] Los pacientes pueden presentar náuseas o diarrea 1 o 2 días antes del inicio de la fiebre y las dificultades respiratorias.[208] En un estudio retrospectivo de cohortes se comprobó que la duración media de la excreción del virus en las muestras de heces era de 22 días, en comparación con los 18 días de las muestras respiratorias y los 16 días de las muestras de suero. La duración media de la eliminación fue menor en las enfermedades leves (14 días) que en las graves (21 días).[298]

Las guías de práctica clínica de la American Gastroenterological Association (AGA) recomiendan que se pregunte a los pacientes ambulatorios con diarrea de inicio reciente sobre la exposición de contacto de alto riesgo, si tienen antecedentes de síntomas asociados a COVID-19 y si presentan otros síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, dolor abdominal).[245] Los pacientes con síntomas gastrointestinales de inicio reciente deben monitorizarse por síntomas de COVID-19, ya que los síntomas gastrointestinales pueden preceder a otros síntomas relacionados con COVID por unos pocos días. Actualmente, no hay suficiente evidencia que respalde las pruebas de heces para el diagnóstico o la monitorización de COVID-19 como parte de la práctica clínica de rutina.[245] En pacientes hospitalizados con COVID-19 conocido o de los que se sospecha, la AGA recomienda obtener una anamnesis completa de los síntomas gastrointestinales, incluyendo el inicio, las características, la duración y la gravedad. 

Deficiencia de vitamina B12

La British Society for Haematology ha publicado una guía sobre la suplementación con vitamina B12 (cianocobalamina) durante la pandemia de COVID-19.

Los pacientes que presentan una deficiencia de B12 no asociada a la dieta (p. ej., anemia perniciosa, gastrectomía, enfermedad inflamatoria del intestino, aclorhidria) deben ser examinados para detectar síntomas de COVID-19 antes de las inyecciones. Se debe evaluar la necesidad continua de inyecciones de B12 para cada paciente; se puede ofrecer vitamina B12 por vía oral hasta que se puedan reanudar las inyecciones intramusculares, con el objetivo de que el intervalo entre las inyecciones sea lo más corto posible.[299]

A los pacientes que tienen una deficiencia de B12 relacionada con la dieta se les debe ofrecer asesoramiento sobre las fuentes dietéticas de B12. Los pacientes pueden suspender la suplementación de B12 durante la pandemia porque están repletos de B12; también se puede ofrecer a los pacientes la suplementación oral de B12.[299]

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