Neumonía adquirida en la comunidad en adultos (no COVID-19)
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Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
Presta atención a este icono: para las opciones de tratamiento que se ven afectadas, o añadidas, como resultado de las comorbilidades de sus pacientes.
sospecha de NAC: presentarse en el hospital con una enfermedad potencialmente mortal
Primera línea – tratamiento antibiótico intravenoso empírico
tratamiento antibiótico intravenoso empírico
Administrar antibióticos empíricos a pacientes que se presentan en el hospital con una enfermedad potencialmente mortal basada en un diagnóstico clínico presuntivo de NAC.
Solicite inmediatamente una radiografía de tórax para confirmar el diagnóstico.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Una vez que se confirma un diagnóstico de NAC, maneje a estos pacientes según los protocolos a continuación para pacientes con NAC confirmada en la radiografía de tórax: presentación en el hospital.
Practical tip
Piense en "¿Podría ser sepsis?" basado en el deterioro agudo en un paciente adulto en el que hay evidencia clínica o una fuerte sospecha de infección.[66]Royal College of Physicians. National early warning score (NEWS) 2: standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS. Dec 2017 [internet publication]. https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-score-news-2 [67]National Institute for Health and Care Excellence. Sepsis: recognition, diagnosis and early management. September 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng51 [68]NHS England. Sepsis guidance implementation advice for adults. September 2017 [internet publication]. https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2017/09/sepsis-guidance-implementation-advice-for-adults.pdf Ver Sepsis en adultos.
El paciente puede presentar síntomas inespecíficos o no localizados (p. ej., malestar agudo con temperatura normal) o puede haber signos graves con evidencia de disfunción multiorgánica y shock.[66]Royal College of Physicians. National early warning score (NEWS) 2: standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS. Dec 2017 [internet publication]. https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-score-news-2 [67]National Institute for Health and Care Excellence. Sepsis: recognition, diagnosis and early management. September 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng51 [68]NHS England. Sepsis guidance implementation advice for adults. September 2017 [internet publication]. https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2017/09/sepsis-guidance-implementation-advice-for-adults.pdf
Recuerde que la sepsis representa el final grave y potencialmente mortal de la infección.[79]Inada-Kim M. Introducing the suspicion of sepsis insights dashboard. Royal College of Pathologists Bulletin. 2019 Apr;186;109.
La neumonía es una de las principales fuentes de sepsis.[80]Scala R, Schultz M, Bos LDJ, et al. New Surviving Sepsis Campaign guidelines: back to the art of medicine. Eur Respir J. 2018 Jul;52(1):1701818. https://www.doi.org/10.1183/13993003.01818-2017 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29997181?tool=bestpractice.com
Utilice un enfoque sistemático (p. ej., Puntuación Nacional de Alerta Temprana 2 [NEWS2]), junto con su juicio clínico, para evaluar el riesgo de deterioro debido a la sepsis.[66]Royal College of Physicians. National early warning score (NEWS) 2: standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS. Dec 2017 [internet publication]. https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-score-news-2 [68]NHS England. Sepsis guidance implementation advice for adults. September 2017 [internet publication]. https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2017/09/sepsis-guidance-implementation-advice-for-adults.pdf [69]Nutbeam T, Daniels R; The UK Sepsis Trust. Clinical tools [internet publication]. https://sepsistrust.org/professional-resources/clinical-tools [81]Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Crit Care Med. 2021 Nov 1;49(11):e1063-143. https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2021/11000/Surviving_Sepsis_Campaign__International.21.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34605781?tool=bestpractice.com Consulte las guías de práctica clínica locales para conocer el enfoque recomendado en su institución.
Organice una revisión urgente por parte de un responsable de la toma de decisiones clínicas de alto nivel (por ejemplo, un médico de nivel ST4 en el Reino Unido) si sospecha sepsis:[70]Academy of Medical Royal Colleges. Statement on the initial antimicrobial treatment of sepsis V2.0. Oct 2022 [internet publication]. https://www.aomrc.org.uk/reports-guidance/statement-on-the-initial-antimicrobial-treatment-of-sepsis-v2-0
En un plazo de 30 minutos para un paciente que está gravemente enfermo (p. ej., puntaje NEWS2 de 7 o más, evidencia de shock séptico u otras preocupaciones clínicas significativas).
En un plazo de 1 hora para un paciente que está gravemente enfermo (p. ej., puntaje NEWS2 de 5 o 6).
Siga su protocolo local para la prueba diagnóstica y el tratamiento de todos los pacientes con sospecha de sepsis o aquellos en riesgo. Comience el tratamiento de inmediato. Determine la urgencia del tratamiento de acuerdo con la probabilidad de infección y la gravedad de la enfermedad, o de acuerdo con su protocolo local.[70]Academy of Medical Royal Colleges. Statement on the initial antimicrobial treatment of sepsis V2.0. Oct 2022 [internet publication]. https://www.aomrc.org.uk/reports-guidance/statement-on-the-initial-antimicrobial-treatment-of-sepsis-v2-0 [81]Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Crit Care Med. 2021 Nov 1;49(11):e1063-143. https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2021/11000/Surviving_Sepsis_Campaign__International.21.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34605781?tool=bestpractice.com
En el entorno comunitario: derivar para atención médica de emergencia en el hospital (generalmente en ambulancia de luz azul en el Reino Unido) a cualquier paciente que esté gravemente enfermo con una sospecha de infección y que:[67]National Institute for Health and Care Excellence. Sepsis: recognition, diagnosis and early management. September 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng51
Se considera que tiene un alto riesgo de deterioro debido a la disfunción orgánica (medido por la estratificación del riesgo)
Riesgo de sepsis neutropénica.
cuidados de soporte
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Proporcionar atención de soporte, que puede incluir las siguientes medidas.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Oxígeno
Prescribir oxígeno si la saturación de oxígeno es <94% y mantener en el rango objetivo.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults Para pacientes con riesgo de retención de CO 2 , recete oxígeno si la saturación de oxígeno es <88%.[71]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72 (Suppl 1):ii1-90. https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/guidelines/emergency-oxygen/bts-guideline-for-oxygen-use-in-adults-in-healthcare-and-emergency-settings http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Monitorear la oxigenoterapia controlada. Un límite superior de SpO 2 del 96% es razonable cuando se administra oxígeno suplementario a la mayoría de los pacientes con enfermedad aguda que no están en riesgo de hipercapnia.
La evidencia indica que el uso liberal de oxígeno suplementario (SpO objetivo 2 >96%) en adultos gravemente enfermos se asocia con una mayor mortalidad que la oxigenoterapia más conservadora.[72]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com
Un objetivo más bajo de SpO 2 del 88% al 92% es adecuado si el paciente se encuentra en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica.[71]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72 (Suppl 1):ii1-90. https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/guidelines/emergency-oxygen/bts-guideline-for-oxygen-use-in-adults-in-healthcare-and-emergency-settings http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Evidencia: saturación de oxígeno objetivo en adultos gravemente enfermos
Demasiada oxigenoterapia aumenta la mortalidad.
La evidencia de una gran revisión sistemática y metanálisis apoya la oxigenoterapia conservadora/controlada frente a la oxigenoterapia liberal en adultos con enfermedades agudas que no corren riesgo de hipercapnia.
Las guías de práctica clínica difieren en sus recomendaciones sobre la saturación de oxígeno objetivo en adultos gravemente enfermos que reciben oxigenoterapia.
La guía de práctica clínica de la British Thoracic Society (BTS) de 2017 recomienda un rango objetivo de SpO 2 del 94% al 98% para pacientes que no presentan riesgo de hipercapnia, mientras que la guía de práctica clínica de la Thoracic Society of Australia and New Zealand (TSANZ) de 2022 recomienda del 92% al 96%.[71]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72 (Suppl 1):ii1-90. https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/guidelines/emergency-oxygen/bts-guideline-for-oxygen-use-in-adults-in-healthcare-and-emergency-settings http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com [130]Barnett A, Beasley R, Buchan C, et al. Thoracic Society of Australia and New Zealand position statement on acute oxygen use in adults: 'Swimming between the flags'. Respirology. 2022 Apr;27(4):262-76. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9303673 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35178831?tool=bestpractice.com
La guía de práctica clínica de la Global Initiative For Asthma (GINA) de 2022 recomienda un rango objetivo de SpO 2 del 93% al 96% en el contexto de las exacerbaciones agudas del asma.[131]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention (2022 update). 2022 [internet publication]. https://ginasthma.org/gina-reports
Una revisión sistemática que incluyó un metanálisis de datos de 25 ensayos aleatorizados controlados publicados en 2018 encontró que en adultos con enfermedad aguda, la oxigenoterapia liberal (ampliamente equivalente a una saturación objetivo >96%) se asocia con una mayor mortalidad que la oxigenoterapia conservadora (ampliamente equivalente a una saturación objetivo ≤96%).[72]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com La mortalidad hospitalaria fue 11 por 1000 más alta para el grupo de oxigenoterapia liberal frente al grupo de terapia conservadora (IC del 95%: 2 a 22 por 1000 más). La mortalidad a los 30 días también fue mayor en el grupo que había recibido oxígeno liberal (CR 1,14; IC del 95%: 1,01 a 1,29). Los ensayos incluyeron adultos con sepsis, enfermedad crítica, accidente cerebrovascular, traumatismo, infarto de miocardio, paro cardíaco y pacientes sometidos a cirugía de emergencia. Se excluyeron de la revisión los estudios que se limitaron a pacientes con enfermedades respiratorias crónicas o psiquiátricas, o pacientes con soporte vital extracorpóreo, que recibían oxigenoterapia hiperbárica o que se sometían a cirugía electiva.
Por lo tanto, un límite superior de SpO 2 del 96% es razonable cuando se administra oxigenoterapia a pacientes con enfermedades agudas que no presentan riesgo de hipercapnia. Sin embargo, un objetivo más alto puede ser adecuado para algunas afecciones específicas (p. ej., neumotórax, intoxicación por monóxido de carbono, cefalea en racimos y crisis de células falciformes).[132]Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, et al. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ. 2018 Oct 24;363:k4169. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30355567?tool=bestpractice.com
En 2019, el BTS revisó su guía de orientación en respuesta a esta revisión sistemática y metanálisis y decidió que no se requería una actualización provisional.[113]British Thoracic Society. BTS guideline for oxygen in healthcare and emergency settings. December 2019 update. December 2019 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/emergency-oxygen
El comité señaló que la revisión sistemática respaldaba el uso de oxigenoterapia controlada para un objetivo.
Si bien la revisión sistemática mostró una asociación entre mayores saturaciones de oxígeno y mayor mortalidad, el comité de BTS consideró que la revisión no era definitiva sobre cuál debería ser el rango objetivo óptimo. El rango sugerido del 94% al 96% en la revisión se basó en el intervalo de confianza más bajo del 95% y la mediana de SpO 2 inicial de los grupos de terapia liberal de oxígeno, junto con la recomendación anterior de la guía de práctica clínica TSANZ de 2015.
Posteriormente, la experiencia durante la pandemia de COVID-19 también ha favorecido que los médicos sean más conscientes de la viabilidad de la hipoxemia permisiva.[133]Voshaar T, Stais P, Köhler D, et al. Conservative management of COVID-19 associated hypoxaemia. ERJ Open Res. 2021 Jan;7(1):00026-2021. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7848791 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33738306?tool=bestpractice.com
El manejo de la oxigenoterapia en pacientes en cuidados intensivos es especializado e informado por evidencia adicional que es más específica para este contexto.[134]Barbateskovic M, Schjørring OL, Russo Krauss S, et al. Higher versus lower fraction of inspired oxygen or targets of arterial oxygenation for adults admitted to the intensive care unit. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Nov 27;2019(11):CD012631. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD012631.pub2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31773728?tool=bestpractice.com [135]ICU-ROX Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group, Mackle D, Bellomo R, et al. Conservative oxygen therapy during mechanical ventilation in the ICU. N Engl J Med. 2020 Mar 12;382(11):989-98. https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa1903297 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31613432?tool=bestpractice.com [136]Cumpstey AF, Oldman AH, Smith AF, et al. Oxygen targets in the intensive care unit during mechanical ventilation for acute respiratory distress syndrome: a rapid review. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Sep 1;9:CD013708. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD013708 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32870512?tool=bestpractice.com
Medir la gasometría arterial en aquellos pacientes con SpO 2 <94%, aquellos con riesgo de insuficiencia ventilatoria hipercápnica (retención de CO 2 ) y todos los pacientes con NAC de alta gravedad.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Practical tip
Registre siempre claramente la concentración de oxígeno inspirado, ya que es esencial para interpretar los resultados de los gases en sangre.
Rehidratación
Evalúe a todos los pacientes para detectar hipovolemia y administre fluidoterapia intravenosa si es necesario.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Cuidados de apoyo estándar de la unidad de cuidados intensivos (UCI)
Hacer arreglos para que los pacientes con indicación de ingreso en la UCI sean transferidos a la UCI y manejados por especialistas en la UCI junto con médicos respiratorios.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Los pacientes con insuficiencia respiratoria a pesar de la oxigenoterapia adecuada requieren un manejo urgente de las vías respiratorias y una posible intubación.
No administre de forma rutinaria soporte de ventilación no invasiva (VNI) o presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) en pacientes con insuficiencia respiratoria debido a NAC.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Si está indicado, debe realizar un ensayo de soporte no invasivo solo en un área de cuidados intensivos donde se disponga de experiencia inmediata para permitir una transición rápida a la ventilación invasiva.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Vasopresores
Inicie el tratamiento con vasopresores si el paciente se encuentra hipotenso durante o después de la rehidratación para mantener una presión arterial media mayor o igual a 65 mmHg.[137]Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign bundle: 2018 update. Crit Care Med. 2018 Jun;46(6):997-1000. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29767636?tool=bestpractice.com Ver Sepsis en adultos.
Analgesia
Administre analgesia simple según corresponda (p. ej., para el dolor pleurítico).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Opciones primarias
paracetamol: por vía oral: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día; por vía intravenosa (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 60 mg/kg/día; por vía intravenosa (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día (3000 mg/día si es factor de riesgo de hepatotoxicidad)
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opciones primarias
paracetamol: por vía oral: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día; por vía intravenosa (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 60 mg/kg/día; por vía intravenosa (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día (3000 mg/día si es factor de riesgo de hepatotoxicidad)
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opciones primarias
paracetamol
sospecha de NAC: presentarse en el hospital sin enfermedad potencialmente mortal
Primera línea – Cuidados de soporte mientras se confirma el diagnóstico
Cuidados de soporte mientras se confirma el diagnóstico
Confirmar el diagnóstico mediante radiografía de tórax antes de iniciar la antibioticoterapia.
En pacientes que se presentan en el hospital sin enfermedad potencialmente mortal, confirmar el diagnóstico mediante radiografía de tórax antes de comenzar con antibióticos.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults Una vez confirmado el diagnóstico, los pacientes son tratados según los protocolos siguientes para pacientes con NAC confirmada en la radiografía de tórax: presentación en el hospital.
Mientras tanto, proporcione cuidados de soporte según sea necesario, que puede incluir las siguientes medidas.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Oxígeno
Prescribir oxígeno si la saturación de oxígeno es <94% y mantener en el rango objetivo.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults Para pacientes con riesgo de hipercapnia, prescribir oxígeno si la saturación de oxígeno es <88%.[71]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72 (Suppl 1):ii1-90. https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/guidelines/emergency-oxygen/bts-guideline-for-oxygen-use-in-adults-in-healthcare-and-emergency-settings http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Monitorear la oxigenoterapia controlada. Un límite superior de SpO 2 del 96% es razonable cuando se administra oxígeno suplementario a la mayoría de los pacientes con enfermedad aguda que no están en riesgo de hipercapnia.
La evidencia indica que el uso liberal de oxígeno suplementario (SpO objetivo 2 >96%) en adultos gravemente enfermos se asocia con una mayor mortalidad que la oxigenoterapia más conservadora.[72]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com
Un objetivo más bajo de SpO 2 del 88% al 92% es adecuado si el paciente se encuentra en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica.[71]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72 (Suppl 1):ii1-90. https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/guidelines/emergency-oxygen/bts-guideline-for-oxygen-use-in-adults-in-healthcare-and-emergency-settings http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Evidencia: saturación de oxígeno objetivo en adultos gravemente enfermos
Demasiada oxigenoterapia aumenta la mortalidad.
La evidencia de una gran revisión sistemática y metanálisis apoya la oxigenoterapia conservadora/controlada frente a la oxigenoterapia liberal en adultos con enfermedades agudas que no corren riesgo de hipercapnia.
Las guías de práctica clínica difieren en sus recomendaciones sobre la saturación de oxígeno objetivo en adultos gravemente enfermos que reciben oxigenoterapia.
La guía de práctica clínica de la British Thoracic Society (BTS) de 2017 recomienda un rango objetivo de SpO 2 del 94% al 98% para pacientes que no presentan riesgo de hipercapnia, mientras que la guía de práctica clínica de la Thoracic Society of Australia and New Zealand (TSANZ) de 2022 recomienda del 92% al 96%.[71]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72 (Suppl 1):ii1-90. https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/guidelines/emergency-oxygen/bts-guideline-for-oxygen-use-in-adults-in-healthcare-and-emergency-settings http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com [130]Barnett A, Beasley R, Buchan C, et al. Thoracic Society of Australia and New Zealand position statement on acute oxygen use in adults: 'Swimming between the flags'. Respirology. 2022 Apr;27(4):262-76. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9303673 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35178831?tool=bestpractice.com
La guía de práctica clínica de la Global Initiative For Asthma (GINA) de 2022 recomienda un rango objetivo de SpO 2 del 93% al 96% en el contexto de las exacerbaciones agudas del asma.[131]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention (2022 update). 2022 [internet publication]. https://ginasthma.org/gina-reports
Una revisión sistemática que incluyó un metanálisis de datos de 25 ensayos aleatorizados controlados publicados en 2018 encontró que en adultos con enfermedad aguda, la oxigenoterapia liberal (ampliamente equivalente a una saturación objetivo >96%) se asocia con una mayor mortalidad que la oxigenoterapia conservadora (ampliamente equivalente a una saturación objetivo ≤96%).[72]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com La mortalidad hospitalaria fue 11 por 1000 más alta para el grupo de oxigenoterapia liberal frente al grupo de terapia conservadora (IC del 95%: 2 a 22 por 1000 más). La mortalidad a los 30 días también fue mayor en el grupo que había recibido oxígeno liberal (CR 1,14; IC del 95%: 1,01 a 1,29). Los ensayos incluyeron adultos con sepsis, enfermedad crítica, accidente cerebrovascular, traumatismo, infarto de miocardio, paro cardíaco y pacientes sometidos a cirugía de emergencia. Se excluyeron de la revisión los estudios que se limitaron a pacientes con enfermedades respiratorias crónicas o psiquiátricas, o pacientes con soporte vital extracorpóreo, que recibían oxigenoterapia hiperbárica o que se sometían a cirugía electiva.
Por lo tanto, un límite superior de SpO 2 del 96% es razonable cuando se administra oxigenoterapia a pacientes con enfermedades agudas que no presentan riesgo de hipercapnia. Sin embargo, un objetivo más alto puede ser adecuado para algunas afecciones específicas (p. ej., neumotórax, intoxicación por monóxido de carbono, cefalea en racimos y crisis de células falciformes).[132]Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, et al. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ. 2018 Oct 24;363:k4169. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30355567?tool=bestpractice.com
En 2019, el BTS revisó su guía de orientación en respuesta a esta revisión sistemática y metanálisis y decidió que no se requería una actualización provisional.[113]British Thoracic Society. BTS guideline for oxygen in healthcare and emergency settings. December 2019 update. December 2019 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/emergency-oxygen
El comité señaló que la revisión sistemática respaldaba el uso de oxigenoterapia controlada para un objetivo.
Si bien la revisión sistemática mostró una asociación entre mayores saturaciones de oxígeno y mayor mortalidad, el comité de BTS consideró que la revisión no era definitiva sobre cuál debería ser el rango objetivo óptimo. El rango sugerido del 94% al 96% en la revisión se basó en el intervalo de confianza más bajo del 95% y la mediana de SpO 2 inicial de los grupos de terapia liberal de oxígeno, junto con la recomendación anterior de la guía de práctica clínica TSANZ de 2015.
Posteriormente, la experiencia durante la pandemia de COVID-19 también ha favorecido que los médicos sean más conscientes de la viabilidad de la hipoxemia permisiva.[133]Voshaar T, Stais P, Köhler D, et al. Conservative management of COVID-19 associated hypoxaemia. ERJ Open Res. 2021 Jan;7(1):00026-2021. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7848791 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33738306?tool=bestpractice.com
El manejo de la oxigenoterapia en pacientes en cuidados intensivos es especializado e informado por evidencia adicional que es más específica para este contexto.[134]Barbateskovic M, Schjørring OL, Russo Krauss S, et al. Higher versus lower fraction of inspired oxygen or targets of arterial oxygenation for adults admitted to the intensive care unit. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Nov 27;2019(11):CD012631. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD012631.pub2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31773728?tool=bestpractice.com [135]ICU-ROX Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group, Mackle D, Bellomo R, et al. Conservative oxygen therapy during mechanical ventilation in the ICU. N Engl J Med. 2020 Mar 12;382(11):989-98. https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa1903297 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31613432?tool=bestpractice.com [136]Cumpstey AF, Oldman AH, Smith AF, et al. Oxygen targets in the intensive care unit during mechanical ventilation for acute respiratory distress syndrome: a rapid review. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Sep 1;9:CD013708. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD013708 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32870512?tool=bestpractice.com
Medir la gasometría arterial en aquellos con SpO 2 <94%, aquellos con riesgo de insuficiencia ventilatoria hipercápnica (retención de CO 2) y todos los pacientes con NAC de alta gravedad.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Practical tip
Registre siempre claramente la concentración de oxígeno inspirado, ya que es esencial para interpretar los resultados de los gases en sangre.
Rehidratación
Evalúe a todos los pacientes para detectar hipovolemia y administre fluidoterapia intravenosa si es necesario.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Cuidados de apoyo estándar de la unidad de cuidados intensivos (UCI)
Hacer arreglos para que los pacientes con indicación de ingreso en la UCI sean transferidos a la UCI y manejados por especialistas en la UCI junto con médicos respiratorios.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Los pacientes con insuficiencia respiratoria a pesar de la oxigenoterapia adecuada requieren un manejo urgente de las vías respiratorias y una posible intubación.
No administre de forma rutinaria soporte de ventilación no invasiva (VNI) o presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) en pacientes con insuficiencia respiratoria debido a NAC.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Si está indicado, debe realizar un ensayo de soporte no invasivo solo en un área de cuidados intensivos donde se disponga de experiencia inmediata para permitir una transición rápida a la ventilación invasiva.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Vasopresores
Inicie el tratamiento con vasopresores si el paciente se encuentra hipotenso durante o después de la rehidratación para mantener una presión arterial media mayor o igual a 65 mmHg.[137]Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign bundle: 2018 update. Crit Care Med. 2018 Jun;46(6):997-1000. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29767636?tool=bestpractice.com Consulte nuestro tema Sepsis en adultos para obtener más información.
Analgesia
Administre analgesia simple según corresponda (p. ej., para el dolor pleurítico).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Opciones primarias
paracetamol: por vía oral: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día; por vía intravenosa (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 60 mg/kg/día; por vía intravenosa (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día (3000 mg/día si es factor de riesgo de hepatotoxicidad)
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opciones primarias
paracetamol: por vía oral: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día; por vía intravenosa (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 60 mg/kg/día; por vía intravenosa (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día (3000 mg/día si es factor de riesgo de hepatotoxicidad)
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Opciones primarias
paracetamol
sospecha de NAC: presentación en el entorno comunitario
ingreso hospitalario urgente
Remitir a los pacientes que se presentan en el entorno comunitario con NAC de alta gravedad (puntuación CRB-65 de 3 o 4) para el ingreso hospitalario inmediato (generalmente en ambulancia de luz azul en el Reino Unido).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [63]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia in adults: diagnosis and management. July 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191 [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
En el hospital, una vez que se confirma el diagnóstico de NAC mediante radiografía de tórax y se ha evaluado la gravedad de la enfermedad, los pacientes se manejan según los protocolos a continuación para pacientes con NAC confirmada en la radiografía de tórax: que se presentan en el hospital.
Practical tip
Si necesita derivar a un paciente para atención médica de emergencia en el hospital, es importante informar al equipo clínico del hospital que el paciente está en camino. Esto permitirá al hospital iniciar el tratamiento adecuado tan pronto como llegue el paciente.
Considerar – antibiótico empírico antes del traslado hospitalario
antibiótico empírico antes del traslado hospitalario
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Administre antibióticos empíricos antes del traslado al hospital (generalmente en ambulancia de luz azul en el Reino Unido) a cualquier paciente con sospecha de NAC de alta gravedad que se considere potencialmente mortal, según su protocolo local.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Las guías de práctica clínica de la British Thoracic Society recomiendan bencilpenicilina intravenosa o amoxicilina oral. La claritromicina oral es una alternativa para las personas alérgicas a la penicilina.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Considere la posibilidad de administrar antibióticos empíricos antes del traslado hospitalario a pacientes con sospecha de NAC de alta gravedad donde es probable que haya retrasos de más de 6 horas en el ingreso hospitalario y el tratamiento.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Los antibióticos previos a la admisión pueden influir negativamente en los resultados de las pruebas diagnósticas microbiológicas posteriores, pero esto no se considera una razón para retener los antibióticos si un médico de medicina general lo considera indicado.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com
Consulte su protocolo local para obtener orientación sobre la selección del régimen de antibióticos.
Derivación hospitalaria
Remitir a los pacientes que se presentan en la comunidad con NAC de gravedad moderada (puntuación CRB-65 de 1 o 2) al hospital para su evaluación y manejo.Estos pacientes tienen un mayor riesgo de muerte, particularmente aquellos con una puntuación de 2.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [63]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia in adults: diagnosis and management. July 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191 [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
En el hospital, una vez que se confirma el diagnóstico de NAC mediante radiografía de tórax y se ha evaluado la gravedad de la enfermedad, los pacientes se manejan según los protocolos a continuación para pacientes con NAC confirmada en la radiografía de tórax: que se presentan en el hospital.
Considere manejar a los pacientes en el entorno comunitario si prefieren ser tratados en casa y cumplen con los siguientes criterios:[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [63]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia in adults: diagnosis and management. July 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191 [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Pueden recibir medicamentos orales de manera segura y confiable
Sus circunstancias sociales los hacen aptos para el tratamiento en el hogar
No presentan comorbilidades inestables.
Sin embargo, adopte un enfoque cauteloso al decidir si es seguro tratar a cualquier paciente con NAC de gravedad moderada en la comunidad. Debe derivar a la mayoría para el tratamiento en el hospital.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [63]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia in adults: diagnosis and management. July 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191 [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Si decide tratar al paciente en el entorno comunitario, siga las mismas recomendaciones de tratamiento que se indican a continuación para los pacientes con sospecha de NAC: que se presentan en el entorno comunitario (gravedad baja).
terapia antibiótica oral empírica
Administrar antibióticos orales empíricos y tratar a los pacientes con NAC de gravedad baja (puntuación CRB-65 de 0) en el entorno comunitario.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [63]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia in adults: diagnosis and management. July 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191 [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
La opción de primera línea es la amoxicilina.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults Las opciones alternativas para los pacientes que son alérgicos a la penicilina son un macrólido (por ejemplo, claritromicina) o una tetraciclina (por ejemplo, doxiciclina).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Si el paciente no responde a la monoterapia con amoxicilina, considere agregar o cambiar a un macrólido (p. ej., claritromicina).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Aconseje a los pacientes (y a sus cuidadores) que busquen atención médica si sus síntomas empeoran de forma rápida o significativa-, si sus síntomas no comienzan a mejorar en 3 días o si se enferman gravemente de forma sistémica.[117]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. Sep 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138
Ingresar urgentemente en el hospital a cualquier paciente en tratamiento antibiótico con características de infección de gravedad moderada o alta.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults Alrededor del 10% de los pacientes atendidos en el entorno comunitario no responden al tratamiento con antibióticos y requieren hospitalización.[142]Niederman M. In the clinic: community-acquired pneumonia. Ann Intern Med. 2009 Oct 6;151(7):ITC42-14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19805767?tool=bestpractice.com
Administre tratamiento con antibióticos durante 5 días.[117]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. Sep 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138 [125]Lee RA, Centor RM, Humphrey LL, et al. Appropriate use of short-course antibiotics in common infections: best practice advice from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2021 Apr 6 [Epub ahead of print]. https://www.doi.org/10.7326/M20-7355 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33819054?tool=bestpractice.com El National Institute for Health and Care Excellence recomienda suspender el tratamiento después de 5 días, a menos que los resultados microbiológicos sugieran un curso más largo o que el paciente no esté clínicamente estable. Esto debe basarse en su juicio clínico y en los siguientes criterios:[117]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. Sep 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138 [126]Uranga A, España PP, Bilbao A, et al. Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia: a multicenter randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016 Sep 1;176(9):1257-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27455166?tool=bestpractice.com
Fiebre en las últimas 48 horas, o más de un signo de inestabilidad clínica:
Presión arterial sistólica <90 mmHg
Frecuencia cardíaca >100/minuto
Frecuencia respiratoria >24/minuto
Saturación arterial de oxígeno <90% o PaO 2 <60 mmHg en aire ambiente.
Consulte los protocolos locales para obtener orientación sobre la selección del régimen de antibióticos.
cuidados de soporte
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Aconseje a los pacientes que descansen, beban muchos líquidos y no fumen.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Administre analgesia simple según corresponda (p. ej., para el dolor pleurítico).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Opciones primarias
paracetamol: por vía oral: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día; por vía intravenosa (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 60 mg/kg/día; por vía intravenosa (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día (3000 mg/día si es factor de riesgo de hepatotoxicidad)
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opciones primarias
paracetamol: por vía oral: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día; por vía intravenosa (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 60 mg/kg/día; por vía intravenosa (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día (3000 mg/día si es factor de riesgo de hepatotoxicidad)
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opciones primarias
paracetamol
ingreso hospitalario
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Considere derivar a los pacientes al hospital si:[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [63]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia in adults: diagnosis and management. July 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191 [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
No pueden tomar medicamentos orales de manera segura y confiable
Sus circunstancias sociales no los hacen aptos para el tratamiento en el hogar
Tienen comorbilidades inestables
Prefieren ser tratados en el hospital.
En el hospital, una vez que se confirma el diagnóstico de NAC mediante radiografía de tórax y se ha evaluado la gravedad de la enfermedad, los pacientes se manejan según los protocolos a continuación para pacientes con NAC confirmada en la radiografía de tórax: que se presentan en el hospital.
NAC confirmada en la radiografía de tórax: presentación en el hospital
Primera línea – tratamiento antibiótico intravenoso empírico
tratamiento antibiótico intravenoso empírico
Maneje siempre a los pacientes con NAC de alta gravedad en el hospital.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Administre antibióticos intravenosos empíricos de amplio espectro inmediatamente después del diagnóstico. Esto debe ser dentro de las 4 horas posteriores a la presentación en el hospital.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults [117]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. Sep 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138
Prescriba un régimen de antibióticos adecuado según su protocolo local para ayudar a reducir el desarrollo de resistencia a los antibióticos y la infección por Clostridium difficile. Consulte con un microbiólogo. La British Thoracic Society (BTS) recomienda:[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Una penicilina resistente a la betalactamasa de amplio espectro (por ejemplo, amoxicilina/ácido clavulánico) más un macrólido (por ejemplo, claritromicina).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Para los pacientes que son alérgicos a la penicilina, administre una cefalosporina de segunda generación (p. ej., cefuroxima) o una cefalosporina de tercera generación (p. ej., cefotaxima o ceftriaxona) más un macrólido (p. ej., claritromicina).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Un pequeño número de pacientes son alérgicos tanto a las penicilinas como a las cefalosporinas; consulte a un especialista en enfermedades infecciosas para la selección de antibióticos adecuados en estos pacientes.
Revise la vía de administración inicialmente en la ronda de la sala después de la admisión y luego diariamente a partir de entonces.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults Reduzca el tratamiento tan pronto como sea adecuado, incluido el cambio de tratamiento por vía intravenosa a oral.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults Al tomar esta decisión, tenga en cuenta la respuesta al tratamiento (consulte el consejo práctico), el cambio en la gravedad de la enfermedad y las contraindicaciones para la administración oral, tales como:[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com
El paciente no puede tragar (p. ej., deterioro del reflejo de deglución, deterioro de la conciencia)
Malabsorción gastrointestinal por razones funcionales o anatómicas.
Practical tip
Indicadores para la mejora clínica
Las siguientes características clínicas deberían llevarlo a considerar cambiar de antibioticoterapia intravenosa a oral:[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Frecuencia del pulso <100 latidos/minuto
Resolución de la taquipnea
Clínicamente hidratado y tomando líquidos orales
Resolución de la fiebre durante >24 horas
Resolución de la hipotensión
Ausencia de hipoxia
Mejorar el recuento de glóbulos blancos
Infección no bacteriémica
No hay evidencia microbiológica de infección por legionela, estafilocóccicos o bacilos entéricos gramnegativos
No hay preocupaciones sobre la absorción gastrointestinal.
Administre antibioticoterapia durante 5 días.[117]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. Sep 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138 [125]Lee RA, Centor RM, Humphrey LL, et al. Appropriate use of short-course antibiotics in common infections: best practice advice from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2021 Apr 6 [Epub ahead of print]. https://www.doi.org/10.7326/M20-7355 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33819054?tool=bestpractice.com El National Institute for Health and Care Excellence recomienda suspender el tratamiento después de 5 días, a menos que los resultados microbiológicos sugieran un curso más largo o que el paciente no esté clínicamente estable. [117]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. Sep 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138 Esto debe basarse en su juicio clínico y en los siguientes criterios:[117]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. Sep 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138 [126]Uranga A, España PP, Bilbao A, et al. Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia: a multicenter randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016 Sep 1;176(9):1257-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27455166?tool=bestpractice.com
Fiebre en las últimas 48 horas, o más de un signo de inestabilidad clínica:
Presión arterial sistólica <90 mmHg
Frecuencia cardíaca >100/minuto
Frecuencia respiratoria >24/minuto
Saturación arterial de oxígeno <90% o PaO 2 <60 mmHg en aire ambiente.
En algunas personas, es posible que se necesiten cursos más largos debido a circunstancias individuales.En el Reino Unido, algunos hospitales requieren una consulta con el equipo de microbiología si consideran extender la duración del tratamiento con antibióticos más allá de 5 días en NAC de alta gravedad.Siga su protocolo local.
Consulte su protocolo local para obtener orientación sobre la selección del régimen de antibióticos.
fluoroquinolona
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Consulte con un microbiólogo y un médico sénior antes de administrar una fluoroquinolona.
Considere los problemas de seguridad asociados con el uso de fluoroquinolonas. Se sabe que las fluoroquinolonas causan tendinitis, ruptura de tendones, artralgia, neuropatías y otros efectos musculoesqueléticos o del sistema nervioso.[127]European Medicines Agency. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products. Mar 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products [128]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Fluoroquinolone antibiotics: new restrictions and precautions for use due to very rare reports of disabling and potentially long-lasting or irreversible side effects. Mar 2019 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/fluoroquinolone-antibiotics-new-restrictions-and-precautions-for-use-due-to-very-rare-reports-of-disabling-and-potentially-long-lasting-or-irreversible-side-effects
La guía de práctica clínica de la British Thoracic Society recomienda agregar una fluoroquinolona al régimen empírico existente (es decir, terapia triple) si el paciente no responde o si se sospecha fuertemente una neumonía por legionela.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults Sin embargo, en la práctica existen preocupaciones sobre el riesgo de usar un macrólido y una fluoroquinolona juntos, ya que ambos pueden prolongar el intervalo QT. Por lo tanto, algunos médicos pueden reemplazar el macrólido en el régimen empírico original con una fluoroquinolona en su lugar (es decir, terapia dual).
cuidados de soporte
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Proporcionar atención de soporte, que puede incluir las siguientes medidas.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Oxígeno
Prescribir oxígeno si la saturación de oxígeno es <94% y mantener en el rango objetivo.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults Para pacientes con riesgo de hipercapnia, prescribir oxígeno si la saturación de oxígeno es <88%.[71]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72 (Suppl 1):ii1-90. https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/guidelines/emergency-oxygen/bts-guideline-for-oxygen-use-in-adults-in-healthcare-and-emergency-settings http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Monitorear la oxigenoterapia controlada. Un límite superior de SpO 2 del 96% es razonable cuando se administra oxígeno suplementario a la mayoría de los pacientes con enfermedad aguda que no están en riesgo de hipercapnia.
La evidencia indica que el uso liberal de oxígeno suplementario (SpO objetivo 2 >96%) en adultos gravemente enfermos se asocia con una mayor mortalidad que la oxigenoterapia más conservadora.[72]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com
Un objetivo más bajo de SpO 2 del 88% al 92% es adecuado si el paciente se encuentra en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica.[71]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72 (Suppl 1):ii1-90. https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/guidelines/emergency-oxygen/bts-guideline-for-oxygen-use-in-adults-in-healthcare-and-emergency-settings http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Evidencia: saturación de oxígeno objetivo en adultos gravemente enfermos
Demasiada oxigenoterapia aumenta la mortalidad.
La evidencia de una gran revisión sistemática y metanálisis apoya la oxigenoterapia conservadora/controlada frente a la oxigenoterapia liberal en adultos con enfermedades agudas que no corren riesgo de hipercapnia.
Las guías de práctica clínica difieren en sus recomendaciones sobre la saturación de oxígeno objetivo en adultos gravemente enfermos que reciben oxigenoterapia.
La guía de práctica clínica de la British Thoracic Society (BTS) de 2017 recomienda un rango objetivo de SpO 2 del 94% al 98% para pacientes que no presentan riesgo de hipercapnia, mientras que la guía de práctica clínica de la Thoracic Society of Australia and New Zealand (TSANZ) de 2022 recomienda del 92% al 96%.[71]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72 (Suppl 1):ii1-90. https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/guidelines/emergency-oxygen/bts-guideline-for-oxygen-use-in-adults-in-healthcare-and-emergency-settings http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com [130]Barnett A, Beasley R, Buchan C, et al. Thoracic Society of Australia and New Zealand position statement on acute oxygen use in adults: 'Swimming between the flags'. Respirology. 2022 Apr;27(4):262-76. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9303673 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35178831?tool=bestpractice.com
La guía de práctica clínica de la Global Initiative For Asthma (GINA) de 2022 recomienda un rango objetivo de SpO 2 del 93% al 96% en el contexto de las exacerbaciones agudas del asma.[131]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention (2022 update). 2022 [internet publication]. https://ginasthma.org/gina-reports
Una revisión sistemática que incluyó un metanálisis de datos de 25 ensayos aleatorizados controlados publicados en 2018 encontró que en adultos con enfermedad aguda, la oxigenoterapia liberal (ampliamente equivalente a una saturación objetivo >96%) se asocia con una mayor mortalidad que la oxigenoterapia conservadora (ampliamente equivalente a una saturación objetivo ≤96%).[72]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com La mortalidad hospitalaria fue 11 por 1000 más alta para el grupo de oxigenoterapia liberal frente al grupo de terapia conservadora (IC del 95%: 2 a 22 por 1000 más). La mortalidad a los 30 días también fue mayor en el grupo que había recibido oxígeno liberal (CR 1,14; IC del 95%: 1,01 a 1,29). Los ensayos incluyeron adultos con sepsis, enfermedad crítica, accidente cerebrovascular, traumatismo, infarto de miocardio, paro cardíaco y pacientes sometidos a cirugía de emergencia. Se excluyeron de la revisión los estudios que se limitaron a pacientes con enfermedades respiratorias crónicas o psiquiátricas, o pacientes con soporte vital extracorpóreo, que recibían oxigenoterapia hiperbárica o que se sometían a cirugía electiva.
Por lo tanto, un límite superior de SpO 2 del 96% es razonable cuando se administra oxigenoterapia a pacientes con enfermedades agudas que no presentan riesgo de hipercapnia. Sin embargo, un objetivo más alto puede ser adecuado para algunas afecciones específicas (p. ej., neumotórax, intoxicación por monóxido de carbono, cefalea en racimos y crisis de células falciformes).[132]Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, et al. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ. 2018 Oct 24;363:k4169. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30355567?tool=bestpractice.com
En 2019, el BTS revisó su guía de orientación en respuesta a esta revisión sistemática y metanálisis y decidió que no se requería una actualización provisional.[113]British Thoracic Society. BTS guideline for oxygen in healthcare and emergency settings. December 2019 update. December 2019 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/emergency-oxygen
El comité señaló que la revisión sistemática respaldaba el uso de oxigenoterapia controlada para un objetivo.
Si bien la revisión sistemática mostró una asociación entre mayores saturaciones de oxígeno y mayor mortalidad, el comité de BTS consideró que la revisión no era definitiva sobre cuál debería ser el rango objetivo óptimo. El rango sugerido del 94% al 96% en la revisión se basó en el intervalo de confianza más bajo del 95% y la mediana de SpO 2 inicial de los grupos de terapia liberal de oxígeno, junto con la recomendación anterior de la guía de práctica clínica TSANZ de 2015.
Posteriormente, la experiencia durante la pandemia de COVID-19 también ha favorecido que los médicos sean más conscientes de la viabilidad de la hipoxemia permisiva.[133]Voshaar T, Stais P, Köhler D, et al. Conservative management of COVID-19 associated hypoxaemia. ERJ Open Res. 2021 Jan;7(1):00026-2021. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7848791 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33738306?tool=bestpractice.com
El manejo de la oxigenoterapia en pacientes en cuidados intensivos es especializado e informado por evidencia adicional que es más específica para este contexto.[134]Barbateskovic M, Schjørring OL, Russo Krauss S, et al. Higher versus lower fraction of inspired oxygen or targets of arterial oxygenation for adults admitted to the intensive care unit. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Nov 27;2019(11):CD012631. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD012631.pub2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31773728?tool=bestpractice.com [135]ICU-ROX Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group, Mackle D, Bellomo R, et al. Conservative oxygen therapy during mechanical ventilation in the ICU. N Engl J Med. 2020 Mar 12;382(11):989-98. https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa1903297 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31613432?tool=bestpractice.com [136]Cumpstey AF, Oldman AH, Smith AF, et al. Oxygen targets in the intensive care unit during mechanical ventilation for acute respiratory distress syndrome: a rapid review. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Sep 1;9:CD013708. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD013708 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32870512?tool=bestpractice.com
Medir la gasometría arterial en aquellos pacientes con SpO 2 <94%, aquellos con riesgo de insuficiencia ventilatoria hipercápnica (retención de CO 2) y todos los pacientes con NAC de alta gravedad.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Rehidratación
Evalúe a todos los pacientes para detectar hipovolemia y administre fluidoterapia intravenosa si es necesario.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Cuidados de apoyo estándar de la unidad de cuidados intensivos (UCI)
Organizar que los pacientes con puntajes CURB-65 de 4 y 5 y una indicación para el ingreso en la UCI sean transferidos a la UCI y manejados por especialistas de la UCI junto con médicos respiratorios.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Los pacientes con insuficiencia respiratoria a pesar de la oxigenoterapia adecuada requieren un manejo urgente de las vías respiratorias y una posible intubación.
No administre de forma rutinaria soporte de ventilación no invasiva (VNI) o presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) en pacientes con insuficiencia respiratoria debido a NAC.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Si está indicado, debe realizar un ensayo de soporte no invasivo solo en un área de cuidados intensivos donde se disponga de experiencia inmediata para permitir una transición rápida a la ventilación invasiva.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Vasopresores
Inicie el tratamiento con vasopresores si el paciente se encuentra hipotenso durante o después de la rehidratación para mantener una presión arterial media mayor o igual a 65 mmHg.[137]Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign bundle: 2018 update. Crit Care Med. 2018 Jun;46(6):997-1000. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29767636?tool=bestpractice.com
profilaxis de tromboembolia venosa (TEV)
Considere la profilaxis para el TEV con heparina de bajo peso molecular para todos los pacientes que no tienen movilidad completa.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults En la práctica en el Reino Unido, la prescripción de heparina se solicitará si corresponde una vez que haya registrado su evaluación de riesgo de TEV en el registro electrónico del paciente.
Apoyo nutricional
Organizar el apoyo nutricional (ya sea enteral, parenteral o mediante alimentación nasogástrica) para pacientes con NAC grave que requieren una estancia hospitalaria prolongada.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
despeje de las vías respiratorias
No trate a las personas con neumonía sin complicaciones con técnicas tradicionales de depuración de las vías respiratorias de forma rutinaria. Si es necesario, ofrezca a estos pacientes consejos sobre la expectoración del esputo.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Considere técnicas de depuración de las vías respiratorias si el paciente tiene dificultad para expectorar el esputo o si tiene una afección pulmonar preexistente.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Analgesia
Administre analgesia simple según corresponda (p. ej., para el dolor pleurítico).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
paracetamol: por vía oral: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día; por vía intravenosa (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 60 mg/kg/día; por vía intravenosa (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día (3000 mg/día si es factor de riesgo de hepatotoxicidad)
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opciones primarias
paracetamol: por vía oral: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día; por vía intravenosa (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 60 mg/kg/día; por vía intravenosa (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día (3000 mg/día si es factor de riesgo de hepatotoxicidad)
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
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Opciones primarias
paracetamol
Considerar – cambiar a la antibioticoterapia dirigida a agentes patógenos
cambiar a la antibioticoterapia dirigida a agentes patógenos
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Consulte con un microbiólogo sobre la antibioticoterapia adecuada dirigida a agentes patógenos.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Cambiar de antibióticos empíricos a antibióticos dirigidos a patógenos tan pronto como se identifiquen patógenos específicos (a menos que existan preocupaciones legítimas sobre la infección por agentes patógenos duales).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Solo alrededor de un tercio a un cuarto de los pacientes con NAC ingresados en el hospital tendrán su neumonía definida microbiológicamente.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com Entre estos pacientes:
Alrededor del 14% tiene un patógeno atípico, de los cuales:[21]Marchello C, Dale AP, Thai TN, et al. Prevalence of atypical pathogens in patients with cough and community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Ann Fam Med. 2016 Nov;14(6):552-66. http://www.annfammed.org/content/14/6/552.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28376442?tool=bestpractice.com
El 7% tiene Mycoplasma pneumoniae
El 4% tiene Chlamydophila pneumoniae
El 3% tiene Legionella pneumophila.
Aquellos con infecciones debidas a Mycoplasma, Chlamydophila y Coxiella burnetii serán diagnosticados tarde en la enfermedad sobre la base de la seroconversión, lo que reduce la oportunidad de una terapia dirigida temprana.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com
Considere cambiar la elección del agente una vez que los resultados de las pruebas de sensibilidad estén disponibles o después de consultar con un microbiólogo, médico intensivista o respiratorio.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Recomendaciones de la BTS para los antibióticos dirigidos a patógenos[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Patógeno | Antibiótico de preferencia | Antibiótico alternativo |
|---|---|---|
Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae | Claritromicina (por vía oral o intravenosa) | Doxiciclina (por vía oral) o una fluoroquinolona (por vía oral o intravenosa) |
Especies de Legionella | Fluoroquinolona (por vía oral o intravenosa) | Claritromicina (por vía oral o intravenosa) o azitromicina (en países donde se usa para controlar la neumonía) |
Streptococcus pneumoniae | Amoxicilina (por vía oral) o bencilpenicilina (por vía intravenosa) | Claritromicina (por vía oral) o cefuroxima o cefotaxima o ceftriaxona (por vía intravenosa) |
Chlamydia psittaci Coxiella burnetii | Doxiciclina (por vía oral) | Claritromicina (por vía oral o intravenosa) |
Haemophilus influenzae | No productoras de betalactamasas: amoxicilina (por vía oral o intravenosa) Productoras de betalactamasas: amoxicilina/ácido clavulánico (por vía oral o intravenosa) | Cefuroxima o cefotaxima o ceftriaxona (por vía intravenosa) o una fluoroquinolona (por vía oral o intravenosa) |
Bacilos entéricos gramnegativos | Cefuroxima o cefotaxima o ceftriaxona (por vía intravenosa) | Fluoroquinolona (por vía intravenosa) o imipenem/cilastatina (por vía intravenosa) o meropenem (por vía intravenosa) |
Pseudomonas aeruginosa | Ceftazidima (por vía intravenosa) más Gentamicina o tobramicina (se requiere control de dosis) | Ciprofloxacino (por vía intravenosa) o piperacilina/tazobactam (por vía intravenosa) más Gentamicina o tobramicina (se requiere control de dosis) |
Staphylococcus aureus: no MRSA | Flucloxacilina (por vía intravenosa) con o sin Rifampicina (por vía oral o intravenosa) | |
Staphylococcus aureus: SARM | Vancomicina (por vía intravenosa; se requiere control de la dosis) o linezolid (por vía intravenosa) o teicoplanina (por vía intravenosa) con o sin Rifampicina (por vía oral o intravenosa) |
Primera línea – tratamiento antibiótico oral o intravenoso empírico
tratamiento antibiótico oral o intravenoso empírico
Considere a los pacientes con NAC de gravedad moderada para el tratamiento hospitalario de corta estancia o el tratamiento ambulatorio supervisado por el hospital.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Administre antibióticos lo antes posible después del diagnóstico. Esto debe ser dentro de las 4 horas posteriores a la presentación en el hospital.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults [117]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. Sep 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138
Administre antibióticos orales empíricos de amplio espectro.
La mayoría de los pacientes con NAC de gravedad moderada pueden tratarse con antibióticos orales duales.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults Las guías de práctica clínica de la British Thoracic Society recomiendan amoxicilina más un macrólido (por ejemplo, claritromicina).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Para los pacientes que alérgicos a la penicilina o a los macrólidos, considere la doxiciclina oral.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults Las opciones alternativas incluyen levofloxacina oral o moxifloxacina (después de considerar los problemas de seguridad asociados con el uso de fluoroquinolonas).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Si los antibióticos orales están contraindicados (p. ej., el paciente no puede tragar o tiene malabsorción gastrointestinal por razones funcionales o anatómicas), administre amoxicilina o bencilpenicilina intravenosa más claritromicina.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Para los pacientes alérgicos a la penicilina en los que los antibióticos orales están contraindicados, administre una cefalosporina de segunda generación (p. ej., cefuroxima) o una cefalosporina de tercera generación (p. ej., cefotaxima o ceftriaxona) más claritromicina o monoterapia intravenosa con levofloxacino.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Si el paciente no responde a una combinación de amoxicilina y claritromicina, considere cambiar el tratamiento a doxiciclina o una fluoroquinolona con cobertura neumocócica eficaz (p. ej., levofloxacino, moxifloxacino).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Más información: restricciones de la EMA y la MHRA sobre el uso de antibióticos fluoroquinolonas
En noviembre de 2018, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) completó una revisión de los efectos adversos graves, incapacitantes y potencialmente irreversibles asociados a la administración de fluoroquinolonas por vía sistémica e inhalada. Estos efectos adversos incluyen tendinitis, ruptura de tendones, artralgia, neuropatías y otros efectos musculoesqueléticos o del sistema nervioso.
Como consecuencia de esta revisión, la EMA ahora recomienda que los antibióticos de fluoroquinolonas se restrinjan para su uso solo en infecciones bacterianas graves y potencialmente mortales. Además, recomiendan que las fluoroquinolonas no se usen para infecciones leves a moderadas a menos que no se puedan usar otros antibióticos apropiados para la infección específica, y no deben usarse en infecciones no graves, no bacterianas o autolimitadas. Los pacientes de edad avanzada, que presentan insuficiencia renal o que han tenido un trasplante de órganos sólidos, y los que están siendo tratados con corticosteroides presentan un mayor riesgo de sufrir daños en los tendones. Se debe evitar la administración conjunta de una fluoroquinolona y un corticosteroide.[127]European Medicines Agency. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products. Mar 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA), con sede en el Reino Unido, respalda estas recomendaciones.[128]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Fluoroquinolone antibiotics: new restrictions and precautions for use due to very rare reports of disabling and potentially long-lasting or irreversible side effects. Mar 2019 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/fluoroquinolone-antibiotics-new-restrictions-and-precautions-for-use-due-to-very-rare-reports-of-disabling-and-potentially-long-lasting-or-irreversible-side-effects
Por esta razón, las fluoroquinolonas (p. ej., levofloxacino, moxifloxacino) solo deben considerarse en la NAC de gravedad moderada cuando se considera inapropiado usar otros antibióticos que se recomiendan comúnmente para el tratamiento de la NAC.Consulte con un microbiólogo sobre si una fluoroquinolona es una opción adecuada para su paciente.
Considere la monoterapia con un macrólido para pacientes que han sido tratados en el entorno comunitario y que no han respondido a un ciclo adecuado de amoxicilina antes del ingreso hospitalario.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Decida si la evolución de la amoxicilina fue adecuada es complicado e implica juicio clínico.Consulte a un médico senior antes de prescribir monoterapia dentro de las primeras 24 horas de la admisión.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Revise la necesidad de antibióticos intravenosos inicialmente en la ronda de planta después del ingreso y a continuación, a a diario.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Las guías de práctica clínica del NICE sobre la prescripción de antimicrobianos en adultos recomiendan revisar los antibióticos intravenosos a las 48 horas y considerar el cambio a tratamiento oral si es posible.[117]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. Sep 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138 La mejor práctica es revisar los antibióticos intravenosos todos los días; la mayoría de los antibióticos intravenosos se pueden suspender y cambiar al tratamiento oral en el plazo de 24 horas.
Cambie a antibióticos orales tan pronto como se produzca una mejoría clínica (ver consejo práctico), y siempre que no haya contraindicaciones para la administración oral (p. ej., el paciente no puede tragar o tiene malabsorción gastrointestinal por razones funcionales o anatómicas).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Practical tip
Indicadores para la mejora clínica
Las siguientes características clínicas deberían llevarlo a considerar cambiar de antibioticoterapia intravenosa a oral:[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Frecuencia del pulso <100 latidos/minuto
Resolución de la taquipnea
Clínicamente hidratado y tomando líquidos orales
Resolución de la fiebre durante >24 horas
Resolución de la hipotensión
Ausencia de hipoxia
Mejorar el recuento de glóbulos blancos
Infección no bacteriémica
No hay evidencia microbiológica de infección por legionela, estafilocóccicos o bacilos entéricos gramnegativos
No hay preocupaciones sobre la absorción gastrointestinal.
Administre antibioticoterapia durante 5 días.[117]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. Sep 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138 [125]Lee RA, Centor RM, Humphrey LL, et al. Appropriate use of short-course antibiotics in common infections: best practice advice from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2021 Apr 6 [Epub ahead of print]. https://www.doi.org/10.7326/M20-7355 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33819054?tool=bestpractice.com El National Institute for Health and Care Excellence recomienda suspender el tratamiento después de 5 días, a menos que los resultados microbiológicos sugieran un curso más largo o que el paciente no esté clínicamente estable.[117]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. Sep 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138 Esto debe basarse en su juicio clínico y en los siguientes criterios:[117]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. Sep 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138 [126]Uranga A, España PP, Bilbao A, et al. Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia: a multicenter randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016 Sep 1;176(9):1257-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27455166?tool=bestpractice.com
Fiebre en las últimas 48 horas, o más de un signo de inestabilidad clínica:
Presión arterial sistólica <90 mmHg
Frecuencia cardíaca >100/minuto
Frecuencia respiratoria >24/minuto
Saturación arterial de oxígeno <90% o PaO 2 <60 mmHg en aire ambiente.
En algunas personas, es posible que se necesiten cursos más largos debido a circunstancias individuales. En el Reino Unido, algunos hospitales requieren una consulta con el equipo de microbiología si tienen pensado extender la duración del tratamiento con antibióticos más allá de los 5 días para NAC de gravedad moderada.Siga su protocolo local.
Consulte su protocolo local para obtener orientación sobre la selección del régimen de antibióticos.
cuidados de soporte
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Proporcionar atención de soporte, que puede incluir las siguientes medidas.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Oxígeno
Prescribir oxígeno si la saturación de oxígeno es <94% y mantener en el rango objetivo.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults Para pacientes con riesgo de hipercapnia, prescriba oxígeno si la saturación de oxígeno <88%.[71]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72 (Suppl 1):ii1-90. https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/guidelines/emergency-oxygen/bts-guideline-for-oxygen-use-in-adults-in-healthcare-and-emergency-settings http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Monitorice la oxigenoterapia controlada. Es razonable un límite superior de SpO 2 del 96% cuando se administra oxigenoterapia a la mayoría de los pacientes con enfermedad aguda que no presentan riesgo de hipercapnia.
La evidencia indica que el uso liberal de oxígeno suplementario (SpO objetivo 2 >96%) en adultos gravemente enfermos se asocia con una mayor mortalidad que la oxigenoterapia más conservadora.[72]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com
Un objetivo más bajo de SpO 2 del 88% al 92% es adecuado si el paciente se encuentra en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica.[71]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72 (Suppl 1):ii1-90. https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/guidelines/emergency-oxygen/bts-guideline-for-oxygen-use-in-adults-in-healthcare-and-emergency-settings http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Evidencia: saturación de oxígeno objetivo en adultos gravemente enfermos
Demasiada oxigenoterapia aumenta la mortalidad.
La evidencia de una gran revisión sistemática y metanálisis apoya la oxigenoterapia conservadora/controlada frente a la oxigenoterapia liberal en adultos con enfermedades agudas que no corren riesgo de hipercapnia.
Las guías de práctica clínica difieren en sus recomendaciones sobre la saturación de oxígeno objetivo en adultos gravemente enfermos que reciben oxigenoterapia.
La guía de práctica clínica de la British Thoracic Society (BTS) de 2017 recomienda un rango objetivo de SpO 2 del 94% al 98% para pacientes que no presentan riesgo de hipercapnia, mientras que la guía de práctica clínica de la Thoracic Society of Australia and New Zealand (TSANZ) de 2022 recomienda del 92% al 96%.[71]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72 (Suppl 1):ii1-90. https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/guidelines/emergency-oxygen/bts-guideline-for-oxygen-use-in-adults-in-healthcare-and-emergency-settings http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com [130]Barnett A, Beasley R, Buchan C, et al. Thoracic Society of Australia and New Zealand position statement on acute oxygen use in adults: 'Swimming between the flags'. Respirology. 2022 Apr;27(4):262-76. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9303673 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35178831?tool=bestpractice.com
La guía de práctica clínica de la Global Initiative For Asthma (GINA) de 2022 recomienda un rango objetivo de SpO 2 del 93% al 96% en el contexto de las exacerbaciones agudas del asma.[131]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention (2022 update). 2022 [internet publication]. https://ginasthma.org/gina-reports
Una revisión sistemática que incluyó un metanálisis de datos de 25 ensayos aleatorizados controlados publicados en 2018 encontró que en adultos con enfermedad aguda, la oxigenoterapia liberal (ampliamente equivalente a una saturación objetivo >96%) se asocia con una mayor mortalidad que la oxigenoterapia conservadora (ampliamente equivalente a una saturación objetivo ≤96%).[72]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com La mortalidad hospitalaria fue 11 por 1000 más alta para el grupo de oxigenoterapia liberal frente al grupo de terapia conservadora (IC del 95%: 2 a 22 por 1000 más). La mortalidad a los 30 días también fue mayor en el grupo que había recibido oxígeno liberal (CR 1,14; IC del 95%: 1,01 a 1,29). Los ensayos incluyeron adultos con sepsis, enfermedad crítica, accidente cerebrovascular, traumatismo, infarto de miocardio, paro cardíaco y pacientes sometidos a cirugía de emergencia. Se excluyeron de la revisión los estudios que se limitaron a pacientes con enfermedades respiratorias crónicas o psiquiátricas, o pacientes con soporte vital extracorpóreo, que recibían oxigenoterapia hiperbárica o que se sometían a cirugía electiva.
Por lo tanto, un límite superior de SpO 2 del 96% es razonable cuando se administra oxigenoterapia a pacientes con enfermedades agudas que no presentan riesgo de hipercapnia. Sin embargo, un objetivo más alto puede ser adecuado para algunas afecciones específicas (p. ej., neumotórax, intoxicación por monóxido de carbono, cefalea en racimos y crisis de células falciformes).[132]Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, et al. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ. 2018 Oct 24;363:k4169. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30355567?tool=bestpractice.com
En 2019, el BTS revisó su guía de orientación en respuesta a esta revisión sistemática y metanálisis y decidió que no se requería una actualización provisional.[113]British Thoracic Society. BTS guideline for oxygen in healthcare and emergency settings. December 2019 update. December 2019 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/emergency-oxygen
El comité señaló que la revisión sistemática respaldaba el uso de oxigenoterapia controlada para un objetivo.
Si bien la revisión sistemática mostró una asociación entre mayores saturaciones de oxígeno y mayor mortalidad, el comité de BTS consideró que la revisión no era definitiva sobre cuál debería ser el rango objetivo óptimo. El rango sugerido del 94% al 96% en la revisión se basó en el intervalo de confianza más bajo del 95% y la mediana de SpO 2 inicial de los grupos de terapia liberal de oxígeno, junto con la recomendación anterior de la guía de práctica clínica TSANZ de 2015.
Posteriormente, la experiencia durante la pandemia de COVID-19 también ha favorecido que los médicos sean más conscientes de la viabilidad de la hipoxemia permisiva.[133]Voshaar T, Stais P, Köhler D, et al. Conservative management of COVID-19 associated hypoxaemia. ERJ Open Res. 2021 Jan;7(1):00026-2021. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7848791 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33738306?tool=bestpractice.com
El manejo de la oxigenoterapia en pacientes en cuidados intensivos es especializado e informado por evidencia adicional que es más específica para este contexto.[134]Barbateskovic M, Schjørring OL, Russo Krauss S, et al. Higher versus lower fraction of inspired oxygen or targets of arterial oxygenation for adults admitted to the intensive care unit. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Nov 27;2019(11):CD012631. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD012631.pub2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31773728?tool=bestpractice.com [135]ICU-ROX Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group, Mackle D, Bellomo R, et al. Conservative oxygen therapy during mechanical ventilation in the ICU. N Engl J Med. 2020 Mar 12;382(11):989-98. https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa1903297 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31613432?tool=bestpractice.com [136]Cumpstey AF, Oldman AH, Smith AF, et al. Oxygen targets in the intensive care unit during mechanical ventilation for acute respiratory distress syndrome: a rapid review. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Sep 1;9:CD013708. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD013708 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32870512?tool=bestpractice.com
Medir la gasometría arterial en aquellos pacientes con SpO 2 <94%, aquellos con riesgo de insuficiencia ventilatoria hipercápnica (retención de CO 2) y todos los pacientes con NAC de alta gravedad.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Rehidratación
Evalúe a todos los pacientes para detectar hipovolemia y administre fluidoterapia intravenosa si es necesario.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
profilaxis de tromboembolia venosa (TEV)
Considere la profilaxis para el TEV con heparina de bajo peso molecular para todos los pacientes que no tienen movilidad completa.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
despeje de las vías respiratorias
No trate a las personas con neumonía sin complicaciones con técnicas tradicionales de depuración de las vías respiratorias de forma rutinaria. Si es necesario, ofrezca a estos pacientes consejos sobre la expectoración del esputo.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Considere técnicas de depuración de las vías respiratorias si el paciente tiene dificultad para expectorar el esputo o si tiene una afección pulmonar preexistente.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Analgesia
Administre analgesia simple según corresponda (p. ej., para el dolor pleurítico).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Opciones primarias
paracetamol: por vía oral: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día; por vía intravenosa (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 60 mg/kg/día; por vía intravenosa (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día (3000 mg/día si es factor de riesgo de hepatotoxicidad)
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opciones primarias
paracetamol: por vía oral: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día; por vía intravenosa (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 60 mg/kg/día; por vía intravenosa (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día (3000 mg/día si es factor de riesgo de hepatotoxicidad)
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opciones primarias
paracetamol
Considerar – cambiar a la antibioticoterapia dirigida a agentes patógenos
cambiar a la antibioticoterapia dirigida a agentes patógenos
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Consulte con un microbiólogo sobre la antibioticoterapia adecuada dirigida a agentes patógenos.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Cambiar de antibióticos empíricos a antibióticos dirigidos a patógenos tan pronto como se identifiquen patógenos específicos (a menos que existan preocupaciones legítimas sobre la infección por agentes patógenos duales).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Solo alrededor de un tercio a un cuarto de los pacientes con NAC ingresados en el hospital tendrán su neumonía definida microbiológicamente.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com Entre estos pacientes:
Alrededor del 14% tiene un agente patógeno atípico, de los cuales[21]Marchello C, Dale AP, Thai TN, et al. Prevalence of atypical pathogens in patients with cough and community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Ann Fam Med. 2016 Nov;14(6):552-66. http://www.annfammed.org/content/14/6/552.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28376442?tool=bestpractice.com
El 7% tiene Mycoplasma pneumoniae
El 4% tiene Chlamydophila pneumoniae
El 3% tiene Legionella pneumophila
Aquellos con infecciones debidas a Mycoplasma, Chlamydophila y Coxiella burnetii serán diagnosticados tarde en la enfermedad sobre la base de la seroconversión, lo que reduce la oportunidad de una terapia dirigida temprana.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com
Considere cambiar la elección del agente una vez que los resultados de las pruebas de sensibilidad estén disponibles o después de consultar con un microbiólogo, médico intensivista o respiratorio.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Recomendaciones de la BTS para los antibióticos dirigidos a patógenos[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Patógeno | Antibiótico de preferencia | Antibiótico alternativo |
|---|---|---|
Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae | Claritromicina (por vía oral o intravenosa) | Doxiciclina (por vía oral) o una fluoroquinolona (por vía oral o intravenosa) |
Especies de Legionella | Fluoroquinolona (por vía oral o intravenosa) | Claritromicina (por vía oral o intravenosa) o azitromicina (en países donde se usa para controlar la neumonía) |
Streptococcus pneumoniae | Amoxicilina (por vía oral) o bencilpenicilina (por vía intravenosa) | Claritromicina (por vía oral) o cefuroxima o cefotaxima o ceftriaxona (por vía intravenosa) |
Chlamydia psittaci Coxiella burnetii | Doxiciclina (por vía oral) | Claritromicina (por vía oral o intravenosa) |
Haemophilus influenzae | No productoras de betalactamasas: amoxicilina (por vía oral o intravenosa) Productoras de betalactamasas: amoxicilina/ácido clavulánico (por vía oral o intravenosa) | Cefuroxima o cefotaxima o ceftriaxona (por vía intravenosa) o una fluoroquinolona (por vía oral o intravenosa) |
Bacilos entéricos gramnegativos | Cefuroxima o cefotaxima o ceftriaxona (por vía intravenosa) | Fluoroquinolona (por vía intravenosa) o imipenem/cilastatina (por vía intravenosa) o meropenem (por vía intravenosa) |
Pseudomonas aeruginosa | Ceftazidima (por vía intravenosa) más Gentamicina o tobramicina (se requiere control de dosis) | Ciprofloxacino (por vía intravenosa) o piperacilina/tazobactam (por vía intravenosa) más Gentamicina o tobramicina (se requiere control de dosis) |
Staphylococcus aureus: no MRSA | Flucloxacilina (por vía intravenosa) con o sin Rifampicina (por vía oral o intravenosa) | |
Staphylococcus aureus: SARM | Vancomicina (por vía intravenosa; se requiere control de la dosis) o linezolid (por vía intravenosa) o teicoplanina (por vía intravenosa) con o sin Rifampicina (por vía oral o intravenosa) |
Primera línea – tratamiento antibiótico oral o intravenoso empírico
tratamiento antibiótico oral o intravenoso empírico
La mayoría de los pacientes con NAC de baja gravedad pueden darse de alta para recibir tratamiento en el hogar. Sin embargo, considere el ingreso del paciente si:[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [63]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia in adults: diagnosis and management. July 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191 [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
No pueden tomar medicamentos orales de manera segura y confiable
Sus circunstancias sociales no los hacen aptos para el tratamiento en el hogar
Tienen comorbilidades inestables
Prefieren ser tratados en el hospital.
Administre antibióticos lo antes posible. Esto debe ser dentro de las 4 horas posteriores a la presentación en el hospital.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [63]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia in adults: diagnosis and management. July 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191 [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
La mayoría de los pacientes con NAC de baja gravedad tratados en el hospital pueden ser tratados con antibióticos orales.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
La opción preferida es la amoxicilina.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults Considere un macrólido (por ejemplo, claritromicina) o una tetraciclina (por ejemplo, doxiciclina) para pacientes que son alérgicos a la penicilina.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Si el paciente no responde a la monoterapia con amoxicilina, considere agregar o cambiar a un macrólido (p. ej., claritromicina).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Si la vía oral está contraindicada (p. ej., deterioro del reflejo de deglución, alteración de la conciencia, malabsorción gastrointestinal) considere la amoxicilina, la bencilpenicilina o la claritromicina intravenosas.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com
Revise la necesidad de antibióticos intravenosos inicialmente durante la ronda de sala después de la admisión y posteriormente, todos los días.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com
Las guías de práctica clínica del NICE sobre la prescripción de antimicrobianos en adultos recomiendan revisar los antibióticos intravenosos a las 48 horas y considerar el cambio a tratamiento oral si es posible.[117]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. Sep 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138 La mejor práctica es revisar los antibióticos intravenosos todos los días; la mayoría de los antibióticos intravenosos se pueden suspender y cambiar al tratamiento oral en el plazo de 24 horas.
Cambie a antibióticos orales tan pronto como se produzca una mejoría clínica (véase consejo práctico) y siempre que no existen contraindicaciones para la administración oral.
Practical tip
Indicadores para la mejora clínica
Las siguientes características clínicas deberían llevarlo a considerar cambiar de antibioticoterapia intravenosa a oral:[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Frecuencia del pulso <100 latidos/minuto
Resolución de la taquipnea
Clínicamente hidratado y tomando líquidos orales
Resolución de la fiebre durante >24 horas
Resolución de la hipotensión
Ausencia de hipoxia
Mejorar el recuento de glóbulos blancos
Infección no bacteriémica
No hay evidencia microbiológica de infección por legionela, estafilocóccicos o bacilos entéricos gramnegativos
No hay preocupaciones sobre la absorción gastrointestinal.
Administre antibioticoterapia durante 5 días.[117]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. Sep 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138 [125]Lee RA, Centor RM, Humphrey LL, et al. Appropriate use of short-course antibiotics in common infections: best practice advice from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2021 Apr 6 [Epub ahead of print]. https://www.doi.org/10.7326/M20-7355 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33819054?tool=bestpractice.com El National Institute for Health and Care Excellence recomienda suspender el tratamiento después de 5 días, a menos que los resultados microbiológicos sugieran un curso más largo o que el paciente no esté clínicamente estable.[117]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. Sep 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138 Esto debe basarse en su juicio clínico y en los siguientes criterios:[117]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. Sep 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138 [126]Uranga A, España PP, Bilbao A, et al. Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia: a multicenter randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016 Sep 1;176(9):1257-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27455166?tool=bestpractice.com
Fiebre en las últimas 48 horas, o más de un signo de inestabilidad clínica:
Presión arterial sistólica <90 mmHg
Frecuencia cardíaca >100/minuto
Frecuencia respiratoria >24/minuto
Saturación arterial de oxígeno <90% o PaO 2 <60 mmHg en aire ambiente.
Consulte los protocolos locales para obtener orientación sobre la selección del régimen de antibióticos.
cuidados de soporte
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Proporcionar atención de soporte, que puede incluir las siguientes medidas.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Oxígeno
Prescribir oxígeno si la saturación de oxígeno es <94% y mantener en el rango objetivo.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults Para pacientes con riesgo de hipercapnia, prescribir oxígeno si la saturación de oxígeno es <88%.[71]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72 (Suppl 1):ii1-90. https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/guidelines/emergency-oxygen/bts-guideline-for-oxygen-use-in-adults-in-healthcare-and-emergency-settings http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Monitorice la oxigenoterapia controlada. Es razonable un límite superior de SpO 2 del 96% cuando se administra oxigenoterapia a la mayoría de los pacientes con enfermedad aguda que no presentan riesgo de hipercapnia.
La evidencia indica que el uso liberal de oxígeno suplementario (SpO objetivo 2 >96%) en adultos gravemente enfermos se asocia con una mayor mortalidad que la oxigenoterapia más conservadora.[72]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com
Un objetivo más bajo de SpO 2 del 88% al 92% es adecuado si el paciente se encuentra en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica.[71]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72 (Suppl 1):ii1-90. https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/guidelines/emergency-oxygen/bts-guideline-for-oxygen-use-in-adults-in-healthcare-and-emergency-settings http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Evidencia: saturación de oxígeno objetivo en adultos gravemente enfermos
Demasiada oxigenoterapia aumenta la mortalidad.
La evidencia de una gran revisión sistemática y metanálisis apoya la oxigenoterapia conservadora/controlada frente a la oxigenoterapia liberal en adultos con enfermedades agudas que no corren riesgo de hipercapnia.
Las guías de práctica clínica difieren en sus recomendaciones sobre la saturación de oxígeno objetivo en adultos gravemente enfermos que reciben oxigenoterapia.
La guía de práctica clínica de la British Thoracic Society (BTS) de 2017 recomienda un rango objetivo de SpO 2 del 94% al 98% para pacientes que no presentan riesgo de hipercapnia, mientras que la guía de práctica clínica de la Thoracic Society of Australia and New Zealand (TSANZ) de 2022 recomienda del 92% al 96%.[71]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72 (Suppl 1):ii1-90. https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/guidelines/emergency-oxygen/bts-guideline-for-oxygen-use-in-adults-in-healthcare-and-emergency-settings http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com [130]Barnett A, Beasley R, Buchan C, et al. Thoracic Society of Australia and New Zealand position statement on acute oxygen use in adults: 'Swimming between the flags'. Respirology. 2022 Apr;27(4):262-76. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9303673 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35178831?tool=bestpractice.com
La guía de práctica clínica de la Global Initiative For Asthma (GINA) de 2022 recomienda un rango objetivo de SpO 2 del 93% al 96% en el contexto de las exacerbaciones agudas del asma.[131]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention (2022 update). 2022 [internet publication]. https://ginasthma.org/gina-reports
Una revisión sistemática que incluyó un metanálisis de datos de 25 ensayos aleatorizados controlados publicados en 2018 encontró que en adultos con enfermedad aguda, la oxigenoterapia liberal (ampliamente equivalente a una saturación objetivo >96%) se asocia con una mayor mortalidad que la oxigenoterapia conservadora (ampliamente equivalente a una saturación objetivo ≤96%).[72]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com La mortalidad hospitalaria fue 11 por 1000 más alta para el grupo de oxigenoterapia liberal frente al grupo de terapia conservadora (IC del 95%: 2 a 22 por 1000 más). La mortalidad a los 30 días también fue mayor en el grupo que había recibido oxígeno liberal (CR 1,14; IC del 95%: 1,01 a 1,29). Los ensayos incluyeron adultos con sepsis, enfermedad crítica, accidente cerebrovascular, traumatismo, infarto de miocardio, paro cardíaco y pacientes sometidos a cirugía de emergencia. Se excluyeron de la revisión los estudios que se limitaron a pacientes con enfermedades respiratorias crónicas o psiquiátricas, o pacientes con soporte vital extracorpóreo, que recibían oxigenoterapia hiperbárica o que se sometían a cirugía electiva.
Por lo tanto, un límite superior de SpO 2 del 96% es razonable cuando se administra oxigenoterapia a pacientes con enfermedades agudas que no presentan riesgo de hipercapnia. Sin embargo, un objetivo más alto puede ser adecuado para algunas afecciones específicas (p. ej., neumotórax, intoxicación por monóxido de carbono, cefalea en racimos y crisis de células falciformes).[132]Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, et al. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ. 2018 Oct 24;363:k4169. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30355567?tool=bestpractice.com
En 2019, el BTS revisó su guía de orientación en respuesta a esta revisión sistemática y metanálisis y decidió que no se requería una actualización provisional.[113]British Thoracic Society. BTS guideline for oxygen in healthcare and emergency settings. December 2019 update. December 2019 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/emergency-oxygen
El comité señaló que la revisión sistemática respaldaba el uso de oxigenoterapia controlada para un objetivo.
Si bien la revisión sistemática mostró una asociación entre mayores saturaciones de oxígeno y mayor mortalidad, el comité de BTS consideró que la revisión no era definitiva sobre cuál debería ser el rango objetivo óptimo. El rango sugerido del 94% al 96% en la revisión se basó en el intervalo de confianza más bajo del 95% y la mediana de SpO 2 inicial de los grupos de terapia liberal de oxígeno, junto con la recomendación anterior de la guía de práctica clínica TSANZ de 2015.
Posteriormente, la experiencia durante la pandemia de COVID-19 también ha favorecido que los médicos sean más conscientes de la viabilidad de la hipoxemia permisiva.[133]Voshaar T, Stais P, Köhler D, et al. Conservative management of COVID-19 associated hypoxaemia. ERJ Open Res. 2021 Jan;7(1):00026-2021. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7848791 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33738306?tool=bestpractice.com
El manejo de la oxigenoterapia en pacientes en cuidados intensivos es especializado e informado por evidencia adicional que es más específica para este contexto.[134]Barbateskovic M, Schjørring OL, Russo Krauss S, et al. Higher versus lower fraction of inspired oxygen or targets of arterial oxygenation for adults admitted to the intensive care unit. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Nov 27;2019(11):CD012631. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD012631.pub2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31773728?tool=bestpractice.com [135]ICU-ROX Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group, Mackle D, Bellomo R, et al. Conservative oxygen therapy during mechanical ventilation in the ICU. N Engl J Med. 2020 Mar 12;382(11):989-98. https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa1903297 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31613432?tool=bestpractice.com [136]Cumpstey AF, Oldman AH, Smith AF, et al. Oxygen targets in the intensive care unit during mechanical ventilation for acute respiratory distress syndrome: a rapid review. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Sep 1;9:CD013708. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD013708 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32870512?tool=bestpractice.com
Medir la gasometría arterial en aquellos con SpO 2 <94%, aquellos con riesgo de insuficiencia ventilatoria hipercápnica (retención de CO 2) y todos los pacientes con NAC de alta gravedad.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Rehidratación
Evalúe a todos los pacientes para detectar hipovolemia y administre fluidoterapia intravenosa si es necesario.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
profilaxis de tromboembolia venosa (TEV)
Considere la profilaxis para el TEV con heparina de bajo peso molecular para todos los pacientes que no tienen movilidad completa.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
despeje de las vías respiratorias
No trate a las personas con neumonía sin complicaciones con técnicas tradicionales de depuración de las vías respiratorias de forma rutinaria. Si es necesario, ofrezca a estos pacientes consejos sobre la expectoración del esputo.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Considere técnicas de depuración de las vías respiratorias si el paciente tiene dificultad para expectorar el esputo o si tiene una afección pulmonar preexistente.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Analgesia
Administre analgesia simple según corresponda (p. ej., para el dolor pleurítico).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Opciones primarias
paracetamol: por vía oral: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día; por vía intravenosa (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 60 mg/kg/día; por vía intravenosa (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día (3000 mg/día si es factor de riesgo de hepatotoxicidad)
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opciones primarias
paracetamol: por vía oral: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día; por vía intravenosa (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 60 mg/kg/día; por vía intravenosa (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día (3000 mg/día si es factor de riesgo de hepatotoxicidad)
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opciones primarias
paracetamol
Considerar – cambiar a la antibioticoterapia dirigida a agentes patógenos
cambiar a la antibioticoterapia dirigida a agentes patógenos
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Consulte con un microbiólogo sobre la antibioticoterapia adecuada dirigida a patógenos.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Cambiar de antibióticos empíricos a antibióticos dirigidos a patógenos tan pronto como se identifiquen patógenos específicos (a menos que existan preocupaciones legítimas sobre la infección por agentes patógenos duales).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Solo alrededor de un tercio a un cuarto de los pacientes con NAC ingresados en el hospital tendrán su neumonía definida microbiológicamente.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com Entre estos pacientes:
Alrededor del 14% tiene un patógeno atípico, de los cuales:[21]Marchello C, Dale AP, Thai TN, et al. Prevalence of atypical pathogens in patients with cough and community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Ann Fam Med. 2016 Nov;14(6):552-66. http://www.annfammed.org/content/14/6/552.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28376442?tool=bestpractice.com
El 7% tiene Mycoplasma pneumoniae
El 4% tiene Chlamydophila pneumoniae
El 3% tiene Legionella pneumophila
Aquellos con infecciones debidas a Mycoplasma, Chlamydophila y Coxiella burnetii serán diagnosticados tarde en la enfermedad sobre la base de la seroconversión, lo que reduce la oportunidad de una terapia dirigida temprana.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com
Considere cambiar la elección del agente una vez que los resultados de las pruebas de sensibilidad estén disponibles o después de consultar con un microbiólogo, médico intensivista o respiratorio.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com
Recomendaciones de la BTS para los antibióticos dirigidos a patógenos[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Patógeno | Antibiótico de preferencia | Antibiótico alternativo |
|---|---|---|
Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae | Claritromicina (por vía oral o intravenosa) | Doxiciclina (por vía oral) o una fluoroquinolona (por vía oral o intravenosa) |
Especies de Legionella | Fluoroquinolona (por vía oral o intravenosa) | Claritromicina (por vía oral o intravenosa) o azitromicina (en países donde se usa para controlar la neumonía) |
Streptococcus pneumoniae | Amoxicilina (por vía oral) o bencilpenicilina (por vía intravenosa) | Claritromicina (por vía oral) o cefuroxima o cefotaxima o ceftriaxona (por vía intravenosa) |
Chlamydia psittaci Coxiella burnetii | Doxiciclina (por vía oral) | Claritromicina (por vía oral o intravenosa) |
Haemophilus influenzae | No productoras de betalactamasas: amoxicilina (por vía oral o intravenosa) Productoras de betalactamasas: amoxicilina/ácido clavulánico (por vía oral o intravenosa) | Cefuroxima o cefotaxima o ceftriaxona (por vía intravenosa) o una fluoroquinolona (por vía oral o intravenosa) |
Bacilos entéricos gramnegativos | Cefuroxima o cefotaxima o ceftriaxona (por vía intravenosa) | Fluoroquinolona (por vía intravenosa) o imipenem/cilastatina (por vía intravenosa) o meropenem (por vía intravenosa) |
Pseudomonas aeruginosa | Ceftazidima (por vía intravenosa) más Gentamicina o tobramicina (se requiere control de dosis) | Ciprofloxacino (por vía intravenosa) o piperacilina/tazobactam (por vía intravenosa) más Gentamicina o tobramicina (se requiere control de dosis) |
Staphylococcus aureus: no MRSA | Flucloxacilina (por vía intravenosa) con o sin Rifampicina (por vía oral o intravenosa) | |
Staphylococcus aureus: SARM | Vancomicina (por vía intravenosa; se requiere control de la dosis) o linezolid (por vía intravenosa) o teicoplanina (por vía intravenosa) con o sin Rifampicina (por vía oral o intravenosa) |
NAC confirmada en la radiografía de tórax: presentación en el entorno comunitario
Continuar con los antibióticos empíricos o cambiar a la antibioticoterapia dirigidos a patógenos
Continuar con los antibióticos empíricos en pacientes con NAC confirmada por radiografía de tórax en el entorno comunitario. Sin embargo, cuando se haya identificado un patógeno, siga su protocolo local de antibióticos para los organismos identificados.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Recomendaciones de la BTS para los antibióticos dirigidos a patógenos[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Patógeno | Antibiótico de preferencia | Antibiótico alternativo |
|---|---|---|
Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae | Claritromicina (por vía oral o intravenosa) | Doxiciclina (por vía oral) o una fluoroquinolona (por vía oral o intravenosa) |
Especies de Legionella | Fluoroquinolona (por vía oral o intravenosa) | Claritromicina (por vía oral o intravenosa) o azitromicina (en países donde se usa para controlar la neumonía) |
Streptococcus pneumoniae | Amoxicilina (por vía oral) o bencilpenicilina (por vía intravenosa) | Claritromicina (por vía oral) o cefuroxima o cefotaxima o ceftriaxona (por vía intravenosa) |
Chlamydia psittaci Coxiella burnetii | Doxiciclina (por vía oral) | Claritromicina (por vía oral o intravenosa) |
Haemophilus influenzae | No productoras de betalactamasas: amoxicilina (por vía oral o intravenosa) Productoras de betalactamasas: amoxicilina/ácido clavulánico (por vía oral o intravenosa) | Cefuroxima o cefotaxima o ceftriaxona (por vía intravenosa) o una fluoroquinolona (por vía oral o intravenosa) |
Bacilos entéricos gramnegativos | Cefuroxima o cefotaxima o ceftriaxona (por vía intravenosa) | Fluoroquinolona (por vía intravenosa) o imipenem/cilastatina (por vía intravenosa) o meropenem (por vía intravenosa) |
Pseudomonas aeruginosa | Ceftazidima (por vía intravenosa) más Gentamicina o tobramicina (se requiere control de dosis) | Ciprofloxacino (por vía intravenosa) o piperacilina/tazobactam (por vía intravenosa) más Gentamicina o tobramicina (se requiere control de dosis) |
Staphylococcus aureus: no MRSA | Flucloxacilina (por vía intravenosa) con o sin Rifampicina (por vía oral o intravenosa) | |
Staphylococcus aureus: SARM | Vancomicina (por vía intravenosa; se requiere control de la dosis) o linezolid (por vía intravenosa) o teicoplanina (por vía intravenosa) con o sin Rifampicina (por vía oral o intravenosa) |
En entornos comunitarios, el diagnóstico de NAC se basa en los signos y síntomas de infección de las vías respiratorias bajas, los signos torácicos focales y la gravedad de la enfermedad, y el manejo se basa en un diagnóstico sospechoso.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [63]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia in adults: diagnosis and management. July 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191 [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults Sin embargo, una radiografía de tórax está indicada en el entorno comunitario si:[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [63]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia in adults: diagnosis and management. July 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191 [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Haya duda diagnóstica
Se considera que el paciente está en riesgo de patología pulmonar subyacente(p. ej., tiene factores de riesgo de cáncer de pulmón)
La evolución después del tratamiento no es satisfactorio en la revisión.
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