Etiología

El Streptococcus pneumoniae (neumococo) es el agente patógeno causal más frecuente de la NAC en diversos niveles de gravedad y edades de pacientes.[13][14][15][16][17] No obstante, otros estudios han encontrado que el virus de la gripe es la causa más común de NAC en adultos.[7][18] En Europa y EE. UU., el S pneumoniae representa entre el 30% y 35% de los casos.[14][19] Otras causas bacterianas incluyen Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus (incluido MRSA), estreptococos del grupo A y Legionella spp. Por ejemplo, Legionellapneumophila (especialmente el serogrupo 1) representa del 2% al 6% de la NAC en pacientes inmunocompetentes.[20]

Las bacterias atípicas son también causas comunes, aunque varían en frecuencia según el año y en caso de epidemias.[17][21] La incidencia de patógenos atípicos en la neumonía adquirida en la comunidad es aproximadamente el 22% a nivel mundial, pero esto varía con la ubicación.[22] Las bacterias atípicas comúnmente reportadas incluyen Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydia psittaci y Coxiella burnetii.[1] Estos patógenos son difíciles de diagnosticar temprano en la enfermedad y son sensibles a los antibióticos que no sean betalactámicos (por ejemplo, macrólidos, tetraciclinas o fluoroquinolonas).[1]

M pneumoniae representa hasta el 37% de los pacientes con NAC ambulatorios y el 10% de los pacientes que están hospitalizados.[14]C pneumoniae representa del 5% al 15% de los casos de NAC. Sin embargo, un estudio holandés identificó a C psittaci por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del esputo (cuando está disponible) como una causa de NAC en el 4.8% de los casos.[23] Un estudio alemán identificó a C burnetii por PCR y/o detección de anticuerpos como la causa de NAC en el 3.5 % de los pacientes.[24]

Pseudomonas aeruginosa también puede ser prevalente en pacientes con neumonía, dependiendo de la región. No obstante, es más común en la neumonía asociada al ventilador y en la neumonía intrahospitalaria en comparación con la NAC. Representó el 7.7% de todos los aislados de NAC es una revisión sistemática realizada en China.[25]

Los virus respiratorios se reportan en aproximadamente el 10% al 30% de los adultos inmunocompetentes hospitalizados con NAC.[14][26][27][28] Las causas virales más frecuentes de NAC en adultos inmunocompetentes son el virus de la gripe A/B, el virus sincitial respiratorio, el adenovirus, el rinovirus y el virus parainfluenza. Otros agentes patógenos más nuevos reportados como causantes de NAC incluyen metaneumovirus y coronavirus.[29] La detección de las causas virales está en aumento debido al uso de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

La etiología polimicrobiana en la NAC varía de 5.7% a 13%, según la población y la prueba diagnóstica utilizada.[14][27][30]

Fisiopatología

La neumonía se desarrolla tras la invasión y el crecimiento excesivo de un microorganismo patógeno en el parénquima pulmonar, que desborda las defensas del huésped y produce exudados intraalveolares.[31]

El desarrollo y la gravedad de la neumonía es el resultado de un equilibrio entre los factores patógenos (virulencia, tamaño del inóculo) y los factores del huésped. Las causas microbianas probables de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) difieren según diversos factores, que incluyen diferencias en la epidemiología local, el entorno (pacientes ambulatorios, ingresados o en unidad de cuidados intensivos [UCI]), la gravedad de la enfermedad, y las características del paciente (p. ej., sexo, edad y comorbilidades).[14]

Los microbios que se encuentran en las vías respiratorias altas pueden ingresar a las vías respiratorias bajas por microaspiración. Sin embargo, los mecanismos de defensa de los pulmones (innatos y adquiridos) mantienen estériles las vías respiratorias bajas. El desarrollo de la neumonía indica un defecto en las defensas del huésped, exposición a un microorganismo particularmente virulento, o un tamaño grande del inóculo.

Una alteración de la respuesta inmunitaria (p. ej., causada por una infección por VIH o por edad avanzada) o una disfunción de los mecanismos de defensa (p. ej., por tabaquismo pasivo o activo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] o aspiración) conduce a una mayor susceptibilidad a las infecciones respiratorias en los pacientes.[6]

Los agentes patógenos pueden alcanzar las vías respiratorias bajas mediante 4 mecanismos:

  • Inhalación, una vía de entrada frecuente para la neumonía atípica y viral en pacientes sanos más jóvenes. Los aerosoles infecciosos son inhalados a través de las vías respiratorias de una persona susceptible de contraer la infección.

  • Aspiración de secreciones orofaríngeas en la tráquea, que es la vía primaria a través de la cual los agentes patógenos ingresan en las vías respiratorias bajas.

  • Propagación hematógena a partir de un àrea infectado localizado (p. ej., endocarditis del lado derecho).[32]

  • Extensión directa de los focos de infección adyacentes (p. ej., la tuberculosis puede propagarse contiguamente de los ganglios linfáticos al pericardio o los a pulmones, aunque es raro).

Hay una nueva teoría que postula que la NAC puede ser el resultado de una disbiosis de la flora normal de los pulmones, en vez de una invasión de microorganismos patogénicos en un entorno estéril. No obstante, este modelo precisa más investigación.[33]

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