治疗路径

有关 2019 冠状病毒病(COVID-19)大流行期间诊断和管理共存疾病的最新信息,请参阅专题“COVID-19共存疾病管理”。关于 α-1抗胰蛋白酶缺乏症管理,请参阅专题“α-1抗胰蛋白酶缺乏症“。

COPD治疗的最终目标是预防和控制症状、降低急性加重的严重程度和次数、改善呼吸能力从而增加运动耐量并降低死亡率。[1] 一项针对 9 项研究进行的系统评价发现,与安慰剂相比,COPD 药物治疗可降低 FEV1 下降率。总体而言,系统评价显示,与安慰剂相比,积极治疗组的 FEV1 下降率降低了 5.0 mL/年。对于含吸入性皮质类固醇治疗组的研究,与安慰剂组相比,下降率为 7.3 mL/年,而与安慰剂组相比,含长效支气管扩张剂治疗组差异为 4.9 mL/年。[57] 然而,尚需进行进一步研究,发现最有可能获益的患者。

目前已有阶梯治疗方法,医师应根据患者的整体健康状况和共存疾病情况制定个性化治疗方案。

治疗方法包括减少危险因素暴露、恰当的疾病评估、患者教育、COPD稳定期的药物和非药物治疗以及COPD急性加重的预防和治疗。

世界卫生组织(World Health Organization, WHO)已发布了初级医疗机构稳定型 COPD 治疗最少干预措施。 WHO: package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care Opens in new window

持续评估和监测疾病

对 COPD 进行持续监测和评估,可以确保实现治疗目标。当采用自我疾病监测或专业疾病监测时,生活质量和患者健康感将得到改善,住院人数将显著减少。[58] 病史评估应包括以下内容

危险因素的暴露和预防措施:

  • 吸烟

  • 室内和室外空气污染

  • 职业暴露(烟雾、粉尘等)

  • 流感和肺炎疫苗接种

疾病进展和并发症的发生:

  • 运动耐量下降

  • 症状增多

  • 睡眠质量下降

  • 误工或影响其他活动

药物治疗和其他治疗:

  • 急救吸入剂的使用频率

  • 任何新增加的药物治疗

  • 医疗方案的依从性

  • 正确应用吸入剂的能力

  • 不良反应

急性加重病史

  • 紧急治疗或急诊科就诊

  • 近期大量口服皮质类固醇

  • 应评估急性加重的发生率、严重程度和可能的原因

合并症:

  • 对共存内科疾病(例如心力衰竭)进行评估,其可加重症状并影响预后。

此外,每年应客观评估肺功能,如果症状显著增多,应增加肺功能检查频率。

一项 Cochrane 评价发现,由数位医务人员(包括物理治疗师、呼吸内科医生、护士等)和患者共同参与的疾病综合管理(integrated disease management, IDM)也许能够改善特定疾病生活质量、运动能力,减少患者住院,以及缩短人均住院日。[59] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [证据 A]

急性加重

COPD 加重系指,以患者基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰情况发生超出日常变异正常范围变化为特征的事件,且为急性发病。更多信息,请参阅慢性阻塞性肺病急性加重专题。

长期管理:根据 GOLD 分组进行阶梯治疗

慢性阻塞性肺疾病全球倡议(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD)指南建议根据诊断时患者的 GOLD 分组确定最初治疗:[1]

  • 应为所有患者开处挽救性短效支气管舒张剂,以便立即缓解症状。短效支气管扩张剂无效可能意味着急性加重。

  • 对于 A 组患者(症状少且加重风险低),使用短效或长效支气管舒张剂是一线治疗选择。优选长效 β2 受体激动剂(long-acting beta-2 agonist, LABA)和长效毒蕈碱受体拮抗剂(long-acting muscarinic antagonist, LAMA)而不是短效支气管舒张剂,仅偶尔出现呼吸困难症状的患者除外。[1] LABA 和 LAMA 均可显著改善肺功能、呼吸困难和健康状况,还能减少加重频率。 [ Cochrane Clinical Answers logo ] [证据 A] 与 LABA 相比,LAMA 能更有效地减少加重。[60][61]

  • 对于 B 组患者(症状更多但加重风险低),应将长效支气管扩张剂作为一线治疗。可给予 LAMA 或 LABA。对于该组患者的初始治疗,无证据推荐某类长效支气管扩张剂优于另一类长效支气管扩张剂。选择应取决于患者对症状缓解的感知。对于存在严重呼吸困难的患者,可能需要使用两种不同类别的支气管舒张剂进行初始治疗。B 组患者可能伴有增加其症状及影响其预后的合并症,因此所有潜在合并症均应加以考虑和调查。

  • 对于 C 组患者(症状很较少,但加重风险较高),一线治疗应为 LAMA,因为对于中重度 COPD 患者,LAMA 较 LABA 减少疾病加重的作用更大。[1][61][62]

  • 对于 D 组患者(症状更多且加重风险较高),GOLD 推荐起始 LABA 治疗、LABA/LAMA 联合治疗或吸入皮质类固醇(inhaled corticosteroid, ICS)/LABA 联合治疗。LAMA 为多数患者首选。若患者呈现高度症状表现(COPD 评估检测[COPD assessment test, CAT]评分 >20),尤其是当患者具有显著呼吸困难和/或活动受限时,应考虑给予 LABA/LAMA 联合治疗,若患者血嗜酸性粒细胞计数 ≥300 个细胞/μL,或患者具有哮喘病史,则应考虑给予 ICS/LABA 联合治疗。ICS 会增加某些患者发生肺炎风险,因此仅应在评估其可能的临床风险和获益后,方可用作初始治疗。 [ Cochrane Clinical Answers logo ] [证据 B]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: COPD 初始药物管理慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)。慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略(2021 年报告);获准使用 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@3a583450后续治疗应根据患者的呼吸困难/运动受限症状负担以及复查后的加重频率确定,与诊断时患者的 GOLD 分组无关。 GOLD 建议,应根据主要治疗目标为缓解呼吸困难/运动受限症状,亦或减少病情加重,采取不同治疗途径。如果治疗针对两种目的,则临床医生应采取针对病情加重的治疗途径。[1]

进行任何治疗调整之前,应分析患者症状和急性加重风险,并对其吸入器使用技术和治疗依从性进行评估。非药物治疗作用亦应进行评估。[1] 如果患者对初步治疗反应适当,则可以维持初步治疗。药理治疗的调整可包括治疗升级或降级,以及改换吸入器装置或改用同一药物类别其他制剂。如果改变治疗方法,则临床医生应对患者临床反应以及所有潜在副作用加以注意。[1]

对于初始治疗后出现持续呼吸困难/运动受限的患者,建议升级治疗如下:[1]

  • 接受长效支气管舒张剂单药治疗的患者应开始使用一种其他类别的长效支气管舒张剂。如果症状没有改善,应停止使用第二种长效支气管舒张剂。可以考虑更换吸入器装置或分子药物。

  • 对于接受 LABA/ICS 二联治疗的患者,可以加用 LAMA(三联治疗)。或者,如果原来的 LABA/ICS 二联治疗适应证不合适、患者对 ICS 治疗无反应,或者存在明显的 ICS 不良反应,则可以将 LABA/ICS 二联治疗换为 LABA/LAMA 二联治疗。

  • 对于由其他原因引起的呼吸困难应予以考虑、检查和治疗。吸入器使用技术和依从性也应进行再评估,因其可能导致治疗反应不足。

对于初始治疗后出现持续性加重的患者,建议升级治疗如下:[1]

  • 对于接受长效支气管舒张剂单药治疗的此类患者,治疗应升级至 LABA/LAMA 或 LABA/ICS 治疗。血嗜酸性粒细胞计数可识别出更可能对 ICS 产生反应的患者。[63][64][65] 每年出现两次或两次以上中度加重,或前一年至少出现一次重度加重需入院治疗,且嗜酸性粒细胞计数 ≥100 个细胞/μL,或有病史/临床表现提示哮喘的患者,可考虑给予 LABA/ICS 治疗。[1] 如果患者每年发生一次加重且外周血嗜酸性粒细胞计数 ≥300 个细胞/μL,则更可能对 LABA/ICS 产生反应。[66] 使用 LABA 或 LAMA 的患者如果血嗜酸性粒细胞 <100 个细胞/μL 或有 ICS 使用禁忌证,应启动 LABA/LAMA 二联治疗。

  • 在使用 LABA/LAMA 二联疗法的患者中,如果血嗜酸性粒细胞 ≥100 个细胞/μL,则应升级至使用 LABA/LAMA/ICS 三联疗法。多项研究显示,在中至重度 COPD 加重发生率和住院率方面,LABA/LAMA/ICS 三联疗法优于单药治疗或者 LABA/LAMA 或 LABA/ICS 二联疗法。[67][68][69][70][71][72][73][74][75] 美国胸科学会(American Thoracic Society)指南建议,对于尽管接受 LABA/LAMA 二联治疗,但是在过去一年中仍因一次或多次加重而需要口服皮质类固醇、抗生素或住院,并且有呼吸困难或运动耐量下降的患者,应使用三联治疗。[76] 英国指南建议,对于接受 LABA/LAMA 二联治疗后在一年内仍出现需要住院治疗的加重或者出现两次中度加重的患者,应使用三联治疗。[2]

  • 接受 LABA/LAMA 治疗的患者如果血嗜酸性粒细胞 <100 个细胞/μL,应加用 roflumilast 或阿奇霉素。

  • 接受 LABA/ICS 二联治疗的患者应通过加用 LAMA 升级至接受三联治疗。如果 ICS 无效或引起显著不良反应,则患者可以改用 LABA/LAMA 二联治疗。

  • 采用 LABA/LAMA/ICS 治疗的患者,可添加罗氟司特或阿奇霉素。1 秒用力呼气容积(forced expiratory volume in 1 second, FEV1)<50% 预测值,且伴慢性支气管炎,尤其是之前一年至少出现一次因病情加重而住院治疗者,可考虑给予罗氟司特。给予阿奇霉素时,应考虑产生抗生素耐药性微生物风险。如果 ICS 无效或引发不良影响,可予停用。血嗜酸性粒细胞 ≥300 个细胞/μL 的患者停用 ICS 后,病情最易加重。[77]

所有患者都应该接受患者教育、疫苗接种和戒烟干预。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: COPD 患者的升级治疗慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)。慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略(2021 年报告)。经许可转载 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@69211a5

支气管扩张剂

β-2 受体激动剂被广泛用于 COPD 的治疗。此类药物可增加细胞 cAMP,使呼吸道平滑肌舒张并降低气道阻力。毒蕈碱受体拮抗剂(抗胆碱能类药物)通过阻断呼吸道平滑肌胆碱能受体,发挥支气管扩张剂作用。其可松弛肌肉,并减轻气流受限。因此,β 受体激动剂和毒蕈碱受体拮抗剂通过不同途径起到支气管扩张剂作用。两种药物均已有短效和长效制剂。

短效 β-2 受体激动剂(例如沙丁胺醇)和短效毒蕈碱受体拮抗剂(例如异丙托溴铵)能改善肺功能、减轻呼吸困难和提升生活质量。异丙托溴铵在改善健康相关生活质量方面的益处略高于短效 β-2 受体激动剂。[78] 如果患者使用长效支气管舒张剂治疗,这些药物可用作挽救治疗;还可以将其用作 GOLD A 组患者的初始治疗,前提是患者仅偶尔出现呼吸困难。[1][79] 然而,一般不推荐常规使用短效支气管舒张剂。

现已证明,噻托溴铵(一种长效毒蕈碱受体拮抗剂 [LAMA])与安慰剂或其他维持治疗相比,可降低病情加重的风险。[80] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 诸如 aclidinium、格隆溴铵、乌美铵等新一代 LAMA,对于改变 FEV1 谷值基线、过渡呼吸困难指数焦点评分、St George 呼吸问卷评分和抢救药物使用,具有与噻托溴铵至少相当的效力。[81] revefenacin 是一种雾化用 LAMA,获批用于中至重度 COPD 的维持治疗。一些关于使用短效毒蕈碱受体拮抗剂患者的研究和使用 LAMA 患者的研究发现,心血管相关死亡率有所增加。[82][83] 一项研究得出结论,与安慰剂相比,aclidinium 与主要不良心血管事件的增加无关。[84] 一项基于人群的队列研究发现,最近开始接受 LAMA 治疗的 COPD 老年男性患者发生泌尿道感染的风险增加。[85]

LABA 和 LAMA 均可显著改善肺功能、呼吸困难和健康状况,还能减少加重频率。 [ Cochrane Clinical Answers logo ] 对于稳定期 COPD 患者,如果决定只用一种药物治疗,LAMA 可能要优于 LABA。[86] 对于中至极重度 COPD 患者,与 LABA 相比,LAMA 能更有效地减少加重。[60][61] UPLIFT 试验已经表明了 LAMA 的长期安全性。[87]

使用 LABA/LAMA 二联治疗可能获得更好的治疗效果,且不会增加其中各类药物的不良反应。[86][88][89][90][91] 与单药治疗相比,LABA/LAMA 二联治疗可降低加重发生率。与使用安慰剂相比,轻度/中度 COPD 患者使用复方吸入剂每天吸入一次 LABA/LAMA 与肺功能和健康相关生活质量临床改善更为相关。[92] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 与 LABA/ICS 相比,联合使用 LABA/LAMA 的患者病情加重的情况更少、FEV1 改善更明显、肺炎风险更低以及生活质量改善更频繁。[93] 一项系统评价和网络荟萃分析发现,所有 LABA/LAMA 固定剂量联合治疗都具有相似的有效性和安全性。[94]

乌美溴铵/维兰特罗、格隆溴铵/福莫特罗、噻托溴铵/奥达特罗和 aclidinium/福莫特罗是获批用于治疗 COPD 的 LABA/LAMA 复方制剂。乌美溴铵/维兰特罗能降低轻度/中度 COPD 患者的加重风险。[92] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

如上所述,GOLD 根据患者的风险分组(A、B、C 或 D)给出初始药物治疗建议。[1] 对于有呼吸困难或运动不耐受的 COPD 患者,美国胸科学会(American Thoracic Society)指南建议优选 LABA/LAMA,而不是单药治疗。[76] 英国指南建议,如果患者给予非药物治疗后,仍有症状或出现病情加重,应起始 LABA/LAMA 或 LABA/ICS 双治疗,并根据需要给予短效支气管扩张剂。英国指南中的初始用药方案选择基于患者是否具有哮喘特征,或是否具有提示皮质类固醇反应性的特征。[2]

吸入性皮质类固醇

当 COPD 患者有指征时,ICS 应始终与长效支气管扩张剂联合使用。ICS 由于其抗炎作用,因此被认为有效。长期使用 ICS 能够减少对挽救治疗的需要、减少加重次数,并有可能降低患者死亡率。[95][96][97] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

含 ICS 的治疗方案对于具有加重高风险(前一年出现两次或两次以上加重和/或一次因加重而住院)的患者效力较高。[69][71][98] 血嗜酸性粒细胞计数可能预测常规长效支气管舒张剂治疗加用 ICS 在预防加重方面的有效性。[99][64][65] 血嗜酸性粒细胞计数小于 100 个细胞/μL 时,几乎无或无效力,而血嗜酸性粒细胞计数大于 300 个细胞/μL 时,效力最大。[63][74] 这些阈值表明了近似的临界值,临界值可能帮助临床医生预测从治疗中获益的可能性。[1] 无论嗜酸性粒细胞计数如何,既往曾吸烟者都要比当前吸烟者对皮质类固醇的反应更强。[99] 以肺功能和加重率而言,罹患 COPD 的当前吸烟者和既往曾吸烟者均可获益于 ICS 治疗,然而,与轻度吸烟者和既往曾吸烟者相比,其对重度吸烟者或当前吸烟者效力较轻。[71][100] 短期 ICS 使用(≤1 年)可能比长期使用更能改善 FEV1,但需行进一步研究,从而更深入了解治疗对肺功能的影响。[101]

若干研究指出,COPD 患者使用 ICS 可使肺炎发生风险升高。[102] 与布地奈德相比,氟替卡松的风险有所升高。[103][104][105] 一项对丹麦患者进行的大型队列研究发现,铜绿假单胞菌获得性感染(医院获得性肺炎常见原因)风险具有剂量依赖性,其中高剂量 ICS 与最高的风险具有相关性。该研究亦发现,与铜绿假单胞菌阴性患者相比,铜绿假单胞菌患者的 BMI 和 FEV1 更低。[106] 一项系统评价和荟萃分析发现,尽管使用 ICS 会导致未经调整的肺炎风险显著增加,但在随机对照临床试验中,此药物并未引起肺炎致死率和总体死亡率增加,在一些观察性研究中肺炎致死率和总体死亡率反而有所降低。[107] 因此,应该评估肺炎的风险和减少急性加重的获益来实施个体化治疗。[102][108][109] 接受 ICS 治疗的 COPD 成人患者中,结核病和流感风险的升高亦引发了关注,但一项荟萃分析发现,所有经评估的结核病病例中,只有不到 1% 的病例可归因于 ICS 暴露。[110][111] ICS 也可能引起口咽念珠菌病病和声音嘶哑。[102]

尽管有报道称,ICS 的使用将使肺癌罹患风险要么升高,要么降低,但现有数据似乎并不支持任一结论;尚需进行进一步研究。[1]

临床医生应权衡开处 ICS 的潜在益处和风险,并与患者进行讨论。[2] 有 COPD 加重住院史,尽管给予长效支气管舒张剂规律用药,仍出现每年两次或两次以上中度加重,血嗜酸性粒细胞 ≥300 个细胞/μL,和/或既往罹患哮喘或伴发哮喘,均强烈支持起始 ICS 治疗。[112] 肺炎反复发作、血嗜酸性粒细胞 <100 个细胞/μL,和/或具有分枝杆菌感染病史,均为 ICS 给药不支持因素。[112] 对于经过长效支气管舒张剂规律治疗,COPD 却仍每年出现一次中度加重,和/或外周血嗜酸性粒细胞水平为 100-300 个细胞/μL 的患者,可考虑使用 ICS 治疗。[112]

欧洲呼吸学会制定了 COPD 患者停用吸入皮质类固醇的指南。[113]

不建议对 COPD 患者长期使用口服皮质类固醇。[76] 部分重症患者因急性加重起始口服皮质类固醇后,无法完全停止治疗。对于此类情况,剂量应保持尽可能低,并考虑给予骨质疏松预防性治疗。[2]

支气管扩张剂和皮质类固醇联合制剂

同时需要长效支气管扩张剂和 ICS 治疗的患者可使用这两种药物的联合制剂。 [ Cochrane Clinical Answers logo ] 联合制剂应用方便,同时可能改善部分患者的依从性。这类药物治疗的选择取决于药物的可及性、个人反应和患者偏好。[114] 一种 ICS 和一种 LABA 联合治疗优于其中任一单药治疗。[115][116] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 联合制剂可能由单独或联合吸入装置提供。

多项研究认为,在中度至重度 COPD 加重率和住院率方面,LABA/LAMA/ICS 三联疗法优于单药治疗或者 LABA/LAMA 或 LABA/ICS 二联疗法。[67][68][69][70][71][72][73][74][75] 对于血嗜酸性粒细胞增多的轻至中度 COPD 患者,使用 ICS 还可减缓加重后肺功能减退的速度。[117] 一项随机对照试验报告称,对于 FEV1 <50% 且过去一年至少出现过一次加重的患者,相比使用乌美溴铵/维兰特罗,使用糠酸氟替卡松/乌美溴铵/维兰特罗者的全因死亡率降低。对于过去一年至少出现过两次中度加重或一次重度加重的轻度 COPD 患者,相比使用乌美溴铵/维兰特罗,使用糠酸氟替卡松/乌美溴铵/维兰特罗者的全因死亡率也有所降低。[118] 另一项随机对照试验中,对于三联治疗组(布地奈德/格隆溴铵/福莫特罗)死亡率而言,具有相似发现,但仅在 ICS 剂量较高时。[75][119] 同一研究表明,与标准剂量三联治疗相比,在三联治疗中增加布地奈德剂量并未减少加重率。[75] 两项研究与 LABA/ICS 治疗相比,死亡率无差异。[75][118][119] 涉及三项对 COPD 合并重度气流受限及具有加重史的患者进行三联治疗试验的一项事后汇总分析表明,与非 ICS 治疗相比,三联治疗降低死亡率的趋势并不具有显著性。[120] 对 200 多项研究进行的荟萃分析证实了这些结果:与二联治疗相比,三联治疗显著降低了死亡率,但与肺炎风险升高具有相关性。在肺功能或健康相关性生活质量方面,未观察到不同给药方案之间具有差异。[121]

在开三联疗法处方之前,临床医生应评估患者的症状是否可能由其他身体或精神疾病引起。英国指南建议临床医生在 3 个月后对采用三联疗法缓解日常症状的患者进行复查。如果患者的症状未得到改善,应将治疗换为 LABA/LAMA。[2] 如果患者在过去一年中未发生加重,则可以停用 ICS。[76] 一项对来自真实世界研究数据的系统评价发现,中重度 COPD 患者停用 ICS,并随后给予适当的药物治疗时,几乎没有证据表明呈现更劣的结局。[122]

磷酸二酯酶-4 抑制剂

罗氟司特是一种口服磷酸二酯酶-4 抑制剂,可抑制 cAMP 分解。对于 FEV1 占预计值百分比 <50%,且患有慢性支气管炎,正在使用 LABA/LAMA/ICS 的患者,可加以考虑,特别是若此类患者在前一年至少有一次因病情加重而住院治疗时。[1] roflumilast 可改善肺功能,并降低加重的可能性。然而,它对生活质量或症状几乎没有改善作用。[123] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

抗生素

为了降低急性加重的风险,可考虑使用预防性抗生素(例如大环内酯类),对于频繁加重且标准治疗效果不佳的患者,尤其应该这样做。[124][125][126][127] 一项 Cochrane 评价认为大环内酯类药物对于减少急性加重和严重不良事件,以及改善生活质量而言,优于氟喹诺酮类药物和四环素。[127] 预防性使用大环内酯类抗生素可降低 COPD 患者加重的频率,但长期使用阿奇霉素与具有临床意义的听力丧失有关,这在多数情况下具有可逆性。[128] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 目前尚无数据显示长期使用阿奇霉素治疗超过 1 年的有效性或安全性。

在预防急性加重方面,通常认为阿奇霉素治疗最有效,对于老年患者和 GOLD 分级较低的患者,这方面的有效性更为显著。关于对当前吸烟者的治疗获益,几乎没有证据。[129] 阿奇霉素会增加大环内酯类抗生素耐药性微生物的定植风险,因此不应对有听力障碍、静息心动过速或明显 QTc 延长风险的患者开处此药。[130] 对于已接受适当治疗但仍持续加重的既往曾吸烟患者,应考虑优先使用阿奇霉素,但不仅限于此类患者)。[1]

英国指南建议,如果患者一年中出现过三次以上需要皮质类固醇治疗的急性加重,或至少一次需要住院治疗的加重,可以考虑预防性使用阿奇霉素。[131] 在开始预防性使用抗生素之前,应检查基线 ECG 和肝功能,获取痰液标本进行培养和药敏性试验(包括结核病检查),应优化患者的排痰方法,并通过 CT 扫描排除支气管扩张。[2][131] 治疗 1 个月后应再次进行 ECG 和肝脏检查。一项关于使用氟喹诺酮类、四环素和大环内酯类抗生素对 COPD 患者治疗 12-13 周的头对头比较性研究发现,这几类抗生素的有效性或安全性无差异,但纳入研究的样本量小且研究时间短;因此,在该领域还需要进一步研究。[132]

应在 6 个月和 12 个月时评估预防性抗生素治疗,以确定对加重发生率是否有益。[131] 如果抗生素治疗无效,应停止使用。

甲基黄嘌呤

茶碱(一种甲基黄嘌呤类药物)是一种支气管舒张剂,通过增加 cAMP,然后松弛呼吸平滑肌发挥作用。由于这类药物作用有限、治疗窗窄、风险高、与其他药物有频繁的相互作用,因此较少使用。茶碱适用于吸入治疗不足以缓解气流阻塞的持续性症状。茶碱对中重度 COPD 患者的肺功能有轻微作用。[133] 一项大型随机对照试验发现,单纯口服茶碱,或联合使用泼尼松龙,对于重度 COPD 急性加重无治疗效果。[134] GOLD 建议,仅在无法获得或无法负担其他支气管舒张剂长期治疗的情况下,才应使用茶碱。[1] 在患者已试完所有的吸入治疗选择后,专家可开处茶碱。

患者教育和自我管理

对所有患者进行关于疾病病程、急性加重或失代偿时症状方面的教育。他们对疾病的预期、治疗和预后不应过于乐观。重要的是记住目前没有药物可以修复长期下降的肺功能,药物治疗的主要目标是控制症状和预防并发症。

一项 Cochrane 评价发现,若自我管理干预措施中纳入针对 COPD 急性加重的行动计划,则其可改善卫生健康相关的生活质量并减少由呼吸问题所致的入院次数。一项探索性分析发现,相比常规治疗,采用自我管理措施引起了患者呼吸相关死亡率统计学上的显著升高(尽管死亡率不高),但并未发现全因死亡率具有超额危险度[135] 一项随机对照试验表明,对于近期出院的 COPD 加重患者,起始为期 3 个月的自我管理计划,可致 COPD 相关性住院增加,6 个月内急诊就诊人次亦增加。[136]

自我管理计划应包含以下各方面的个体化建议:呼吸困难和压力管理技巧、节省能量、避免恶化因素、如何监测症状、如何管理恶化症状,以及在加重时使用的联系信息。[1]

理想情况下,帮助患者进行自我管理应能解决社会心理问题以及患者对 COPD 及其管理的个人观念。诊断为 COPD 后,许多患者报告其生活方式和社交出现损失和受到限制。据估计,COPD 患者的自杀可能性是非 COPD 患者的 1.9 倍,焦虑、抑郁和沮丧症状十分常见。[137][138] 研究发现,认知行为治疗(behavioural therapy, CBT)对包括抑郁和焦虑症状、生活质量和急诊就诊频率在内的结局有所获益。[139][140][141] 需对高资源密集型与低资源密集型 CBT 的效果进行进一步研究。[141]

一项随机对照临床试验发现,在初级医疗卫生中,旨在促进轻度 COPD 患者行为改变的电话健康指导干预可改善患者的自我管理活动,但并未改善与卫生健康相关的生活质量。[142] 一项 meta 分析发现,包括目标设定、动机性访谈以及与 COPD 相关健康教育在内的健康指导能显著改善与健康相关的生活质量,并减少因 COPD 加重而入院的次数,但并未减少全因入院次数。[143]

使用吸入治疗的患者应接受吸入器装置使用方法培训。多数患者在使用吸入器时至少犯一种错误,并且错误使用吸入器与疾病控制能力下降有关。[144][145] 当患者使用多种装置或从未接受过吸入器装置使用方法培训时,更可能使用不当。[146] 临床医生演示吸入器用法、选用合适的装置以及在后续复诊时检查使用方法均可改善吸入器使用技术。[147] 对于 ≥65 岁的成人,使用安慰剂装置示范对教授吸入器使用方法可能最有效。[148] 应让患者将吸入器带到门诊,以便检查吸入器的使用情况。[1] 药师主导的干预和非专业健康指导可改善 COPD 患者吸入器使用技术和依从性。[149][150] 吸入装置的优点(例如快速缓解症状以及小巧便携)已在患者偏好研究中有所体现。[151][152]


定量气雾剂定量气雾剂

定量吸入器加储雾罐定量吸入器加储雾罐

干粉吸入剂干粉吸入剂

软雾吸入器软雾吸入器

对于所有COPD患者推荐进行体育活动。[1] 对随机对照临床试验进行的一项系统评价和荟萃分析发现,运动训练本身可以改善 COPD 患者的身体活动,并且通过辅以体育活动咨询可进一步改善状况。[153] 另一项系统评价和荟萃分析发现,在增加 6 分钟步行距离方面,将有氧运动和力量训练相结合比仅进行力量训练或耐力训练更有效。[154]其他研究表明,坚持有监督和无监督的锻炼计划后,峰值摄氧量、乏力感和健康相关性生活质量均有所改善。[155][156][157] 一项 Cochrane 评价发现,在体力活动辅导、运动训练和 COPD 药物管理改善体力活动方面,证据有限。作者指出,由于缺少方法学细节,质量评估受到限制,并且各种干预措施主要是在单项研究中被评估。[158] 改善体力活动的最佳时机、因素、持续时间和模式尚不清楚。荟萃分析表明,瑜伽、气功和其他居家呼吸练习可改善 COPD 患者运动能力和肺功能。[159][160][161] 与常规治疗相比,太极拳已被证明可以改善运动能力。[162]

已发现饮食建议和口服补剂可改善体重、生活质量、呼吸肌力量和 6 分钟步行距离。[163][164] 然而,营养支持并未一致发现对于肺功能有所改善。[164]

戒烟和疫苗

应鼓励所有患者戒烟,并接受指导,避免职业或环境烟草烟雾暴露和其他刺激物暴露。[1][2] 戒烟能使 COPD 进展速度和肿瘤风险显著降低。戒烟还可以降低冠心病和脑血管病的风险。在 COPD 多种不同的治疗方式中,只有两个因素可以改善存活情况,即戒烟和氧疗。

通常的戒烟项目包括咨询、互助小组和药物治疗。[165] 一些患者可能需要多次转诊才能成功戒烟。通过药物治疗和高强度咨询等方式帮助患者戒烟,能够提高 COPD的治疗成功率,更具有成本效益,且每质量调整生命年的花费更低。[166][167][168] 电子烟/蒸汽烟作为戒烟辅助工具的有效性和安全性尚不明确。[1]


动机性访谈概述动机性访谈概述

动机性访谈:戒烟 第 1 部分动机性访谈:戒烟 第 1 部分

动机性访谈:戒烟 第 2 部分动机性访谈:戒烟 第 2 部分

根据当地指南,患者应接种流感病毒疫苗、肺炎链球菌疫苗、百日咳疫苗、水痘-带状疱疹病毒疫苗和 2019 冠状病毒病(coronavirus disease 2019, COVID-19)疫苗。[1][169]

流感疫苗接种可减少 COPD 加重。[170][171] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 美国疾病预防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)指南建议,对于既往未曾接受建议肺炎球菌疫苗接种的所有 COPD 患者,应接种单剂 23 价肺炎球菌多糖疫苗(pneumococcal 23-valent polysaccharide vaccine, PPSV23)。CDC 建议所有 65 岁及以上的成人都应接受一剂 PPSV23 疫苗接种。CDC 亦建议对于 65 岁及以上人群,不伴免疫功能受损疾病、脑脊液渗漏或耳蜗植入,以及既往未接受 PCV 13 (13 价肺炎球菌结合疫苗)接种的患者,PCV13 应采用共享决策制定加以使用。如果决定进行 PCV13 接种,则应首先给予 PCV13,至少一年后再给予 PPSV23。[172]

CDC 亦建议未曾在青春期接种破伤风/白喉/百日咳疫苗的 COPD 患者接受疫苗接种,并为 50 岁及以上 COPD 成人接种水痘-带状疱疹病毒疫苗。[169]

黏液溶解剂

COPD慢性支气管炎亚型的患者通常频繁出现浓痰。黏液溶解剂不增加不良反应,在COPD急性加重期间可能有效。 [ Cochrane Clinical Answers logo ] 它们可以使急性加重频率和每月出现失能的天数略微减少,但不能改善肺功能和生活质量。[173] 一项 meta 分析对厄多司坦、羧甲司坦和乙酰半胱氨酸进行了比较,得出的结论为,厄多司坦的安全性和有效性最好。厄多司坦降低了因急性加重而住院的风险,它和乙酰半胱氨酸都缩短了急性加重的持续时间。[174] 另一项荟萃分析发现,与安慰剂相比,乙酰半胱氨酸可显著降低急性加重发病率,而不良反应风险未见升高。作者得出结论,3 个月低剂量治疗具有疗效。[175] 厄多司坦和羧甲司坦在美国和部分其他国家尚无法使用。使用化痰药物(例如羧甲司坦和乙酰半胱氨酸)进行治疗,可减少未接受 ICS 的患者发生急性加重,并适度改善健康状况。[1] 但是,无论患者是否正在使用 ICS,厄多司坦对于轻度加重具有显著效果。[1]

肺康复

肺康复项目包括有氧运动、力量训练和宣教。如果患者接受支气管舒张剂治疗后仍有症状,应启动肺康复项目,建议在病程早期患者日常活动或在平坦路面行走出现呼吸短促时开始进行。GOLD 指南推荐 B 到 D 组患者采用肺康复项目。[1]

肺康复训练可缓解呼吸困难和疲劳、改善情绪功能,并能在较大程度增强控制感,将其改善到具有临床意义的程度。[176] 在因 COPD 急性加重入院治疗后进行大量肺康复训练能降低再次入院的风险、改善与健康相关的生活质量,并降低死亡率。 [ Cochrane Clinical Answers logo ] 有证据支持在急性加重 1 个月内开始肺康复。[177][178]

美国一项大型队列研究发现,出院 90 天内开始肺康复,与 1 年死亡率降低和 1 年再住院率降低具有显著相关性。[179][180] 只有不到 2% 的患者队列在此时间范围内起始康复治疗,突出表明需要制定更有效的策略鼓励患者参与。[179] 然而,出院前开始进行肺康复,可能与 12 个月死亡率升高具有相关性,因此不受推荐。[181]

肺康复亦可减少 COPD 相关性抑郁和焦虑,降低住院率。[182]

训练课程终止后,肺康复获益似乎有所消退,除非患者继续进行家庭训练计划。[183] 维护性肺康复,被定义为以低于原始康复计划频率进行的持续监督运动,随着时间推移,可能对于保持肺康复获益发挥作用。Cochrane 评价结果表明,与常规诊疗相比,监督下的维护计划可以提高 6 至 12 个月时健康相关性生活质量和运动能力。[184]

家庭或社区肺康复治疗对于 COPD 患者呼吸系统症状和生活质量的益处与医院康复治疗项目相当。[185][186][187]一项 Cochrane 评价得出结论,初步和长期远程康复治疗与当面康复治疗取得相似结局,无安全问题。该评价局限性包括远程康复模型的患者人数较少,以及异质性的存在。[188]

氧疗和通气支持

GOLD 指南推荐对符合下列条件的稳定患者使用长期氧疗:[1]

  • PaO₂≤7.3 kPa (55 mmHg) 或 SaO₂≤88%(3 周期间出现两次,无论有无高碳酸血症);或者

  • PaO₂ 在 7.3 kPa (55 mmHg) 和 8.0 kPa (60 mmHg) 之间或 SaO₂ 为 88%,以及如果有证据表明患者有肺动脉高压、提示充血性心力衰竭的外周水肿或者真性红细胞增多症(血细胞比容>55%)的情况

美国胸科学会(American Thoracic Society, ATS)指南建议,对于患有重度慢性静息性室内空气低氧血症的 COPD 成人,建议给予长期氧疗,每天至少给氧 15 小时。ATS 将重度低氧血症定义为(以下两者任一):[189]

  • PaO₂ ≤7.3 kPa(55 mmHg)或脉搏血氧测定(SpO₂)氧饱和度 ≤88%;或

  • PaO₂ 7.5-7.9kPa(56-59 mmHg)或 SpO₂ 89% 加以下任一:水肿、红细胞压积 ≥55%,或 ECG 呈现肺型 P 波。

对于接受家庭氧疗患者,ATS 建议患者及其照护者应接受所有氧气设备使用和维护的指导和培训,以及接受用氧安全教育,包括戒烟、火灾预防和旅途风险。[189]

辅助供氧应滴定至实现 SaO₂ ≥90%。[1] 60 天至 90 天后应对患者进行再评估,确定给氧是否仍有指征,并仍具有治疗作用。[1] 在 COPD 多个不同的治疗方法中,只有两个因素可以改善存活情况,即戒烟和氧疗。

氧疗有助于通过降低肺动脉压力而最大程度减低肺动脉高压,改善运动耐量,以及提高生活质量。已经证明它能改善生存情况。[1][46]

一些证据表明,运动时为轻度低氧血症和非低氧血症 COPD 患者(平时未达到家庭氧疗标准的患者)吸氧可缓解呼吸困难。[190] ATS 建议对伴 COPD 的重度劳力性室内空气低氧血症成人,进行动态给氧(活动或日常生活时给氧)。[189] 但是,ATS 建议对罹患中度慢性休息室空气低氧血症(SpO₂ 为 89%-93%)的 COPD 成人,不建议给予长期氧疗。[189]

多数接受长期氧疗的患者能安全搭乘飞机旅行。[1] 海平面 SaO₂ >95%,6 分钟步行试验后 SaO₂ ≥84% 的患者,可无需进一步评估即乘坐飞机旅行。[1][191] 海平面 SaO₂ 92% 至 95%,且 6 分钟步行试验后 SaO₂ <84% 者,以及海平面 SaO₂ <92% 者,建议给予辅助供氧。[191] 其他患者应进行高原低氧模拟检查。[191]

罹患 COPD 和阻塞性睡眠呼吸暂停的患者,采用持续气道正压通气(continuous positive airway pressure, CPAP)进行通气支持,可改善生存率,并减少住院率。[1][51] 尽管起始治疗的最佳时机,以及选择适合患者的最佳标准尚未明确,但无创通气(non-invasive ventilation, NIV)偶用于病情非常严重但稳定的 COPD 患者。[1][192][193] 一项 Cochrane 评价发现,通过面罩提供的长期 NIV 提高了生存率,并赋予 COPD 病情稳定患者短期的健康相关性生活质量获益。长期 NIV 还可改善急性加重后呈持续性高碳酸血症患者的院外生存期。[193] 另一项研究报道称,与对照治疗相比,NIV 的急性加重出现率显著降低,但在死亡率、PaO2、PaCO2 或 pH 值等方面未观察到有所改善。[194]

美国胸科学会指南建议,对于慢性稳定性高碳酸血症性 COPD 患者,除给予常规处理外,还应进行夜间 NIV。[195] 欧洲呼吸学会和加拿大胸科协会已发布相似指南。[196][197]

手术

手术治疗(肺大疱切除术、肺减容术、[198][199] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 和肺移植)是 COPD 治疗的最后一步。进行这些手术是为了改善肺动力、运动依从性和生活质量。[199] 气流受限非常严重的患者需接受肺减容术,特别是局限性上叶病变且运动耐量低于正常的患者。[198] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 一项荟萃分析发现,与标准治疗相比,接受肺减容术的患者早期死亡风险增加;然而,总体死亡率未观察到显著差异。[200] 对于存在呼吸困难且 CT 显示巨大肺大疱占据至少 30% 胸腔的 COPD 患者,肺大疱切除术是一种选择。严重功能状态不良和 FEV1 重度下降(<500 mL)使这些选择的变得不那么有利。对于经适当选择的 COPD 患者,支气管瓣膜植入能产生有临床意义的改善。[201][200][202] 对于呼吸困难主要由终末细支气管远端气腔过度充气和气体滞留所致(表现为肺气肿、残气量显著增加)患者,手术可能最具获益价值。禁忌证包括活动性肺感染和不完全肺叶裂(<80%)。[203] 支气管内活瓣置入术相关性最常见不良事件为气胸和急性加重。[200]

肺移植转诊标准包括:[204]

  • 体重指数、气流阻塞、呼吸困难和运动(即 Body mass index, Airflow Obstruction, Dyspnoea, Exercise,统称为 BODE)指数为 5-6 伴其他因素,表明死亡风险升高:

    • 频繁急性加重

    • 过去 24 个月 BODE 指数增加 >1

    • CT 扫描提示肺动脉至主动脉直径 >1

    • 预计 FEV1 为 20% 至 25%。

  • 尽管给予了最大程度治疗,包括药物治疗、肺康复、氧疗和酌情进行夜间无创正压通气,但仍呈现临床恶化

  • 生活质量低劣,患者无法接受

  • 对于适合进行支气管镜或手术肺减容(lung volume reduction, LVR)的患者,可同时转诊进行肺移植评估和 LVR 评估。

[ 预测慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 患者生存期的 BODE 指数 ]

肺移植可以改善生活质量和功能容量。[199] 但是,肺移植似乎不能产生生存获益。[205]

缓和医疗(亦称为安宁疗护)

使用缓和治疗来改善呼吸困难症状、提供营养支持、治疗焦虑和抑郁以及减轻疲劳,可能对接受最佳药物治疗后仍有这些问题的 COPD 患者有益。[1] 对于极晚期 COPD 患者,应考虑临终关怀和安宁疗护。应该对患者和家属提供关于病程的良好宣教,并建议在疾病早期,尚未发生急性呼吸衰竭时进行讨论。[206] 阿片类镇痛药、扇扇子、神经肌肉电刺激和胸壁振动疗法可缓解呼吸困难。[1] 一项研究显示低剂量阿片类镇痛药和苯二氮䓬类是安全的,与住院率和死亡率的增加无关。[207] 另一项研究发现,常规、低剂量、口服缓释吗啡 4 周,可改善 COPD 和难治性呼吸困难患者的疾病特异性健康状况。[208]

一项 Cochrane 评价得出结论,没有证据支持或反对苯二氮卓类药物可缓解晚期癌症患者和 COPD 患者的呼吸困难。[209]

针刺和指压亦可对晚期 COPD 患者的呼吸困难和生活质量加以改善。[210]

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