预后

死亡率

主要死亡原因为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)引发的呼吸衰竭。[894] COVID-19 患者 ARDS 导致的总体死亡率为 39%;但是,各个国家之间有显著差异(例如中国为 69%,伊朗为 28%,法国为 19%,德国为 13%)。[895] 呼吸衰竭危险因素包括年龄、性别为男性、心血管疾病,实验室指标(例如乳酸脱氢酶、淋巴细胞计数和 C-反应蛋白),以及入院时病毒载量过高。[896]

对于 <65 岁的人群,即使在大流行震中,死亡风险也很小,而对于 <65 岁且无任何基础疾病的人群,死亡率极低。[897]

尽管患者特征稳定,但死亡率却随时间下降。在一项美国某一教育研究型卫生系统对收入重症监护病房危重患者进行的研究发现,研究期间死亡率从 43.5% 下降至 19.2%。[898] 在英国另一项研究中,调整后住院死亡率从 2020 年 3 月第一周的 52.2% 降至 2020 年 5 月最后一周的 16.8%。[899] 这可能反映出医院策略和临床处理变化的影响,随着时间进展,危重患者对于诸如给予高流量鼻套管吸氧从而避免气管插管、俯卧位通气以及减少使用机械通气等循证标准诊疗具有更佳的依从性。需行进一步研究证实此类结果,并研究因果机制。

感染死亡率(infection fatality rate, IFR)

  • 定义为所有感染个体(包括确诊病例、未诊断病例 [例如无症状或轻症病例])以及未报告病例中的死亡比例。与病死率相比,IFR 可以更准确的描述疾病致死性。

  • 到 2020 年 10 月,全球约 10% 人群可能已受到感染,估计整体 IFR 为 0.15% 至 0.2%(<70 岁人群为 0.03% 至 0.04%)。[900]

  • 美国疾病预防控制中心目前根据年龄对 IFR 的最佳估值为(截至 2020 年 9 月 10 日):[135]

    • 0 至 19 岁 – 0.003

    • 20 至 49 岁 – 0.02

    • 50 至 69 岁 – 0.5

    • ≥70 岁 – 5.4%。

  • 根据这些数据,对于 <70 岁的人群,整体 IFR 约为 0.18%。

  • IFR 在不同地点可能有所不同。一项 meta 分析报告指出,IFR 在整个人群中的点估值为 0.68%,异质性很高(截至 2020 年 7 月)。各地区比率从 0.17% 到 1.7% 不等。[901]

  • 钻石公主号游轮登船者中 IFR 为 0.85%,这是可对被隔离人群 IFR 进行准确评估的独特情况。但是,所有死亡都发生于 >70 岁患者,年轻、健康人群死亡率远远更低。[902]

  • 此类估值有局限性,并且可能随着大流行的发展有更多数据出现而发生变化。

血清流行病学研究

  • IFR 估值可从血清阳性率研究中推测得出。

    • 全球血清阳性率估计范围为 0.37% 至 22.1%,总体估值约为 3.38%(基于 2020 年 8 月来自 23 个国家的数据)。[903]

    • 英国:英国生物库 COVID-19 抗体研究的第一轮结果表明,总体而言,英国血清阳性率为 7.1%。既往感染在曾居住于伦敦的人群中最为常见(10.4%),在曾居住于英格兰西南部和苏格兰的人群中最少见(两者均为 4.4%)。[904]

    • 美国:基于 2020 年 7 月至 2020 年 9 月数据,认为不到 10% 人群具有严重急性呼吸系统综合征冠状病毒 2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)可检测抗体。[905] 现有美国 10 个地点的血清阳性率估值。 CDC: commercial laboratory seroprevalence survey data external link opens in a new window

    • 中国:武汉血清阳性率为 3.2%-3.8%,而在中国其他城市,随着与疫情震中距离的增加,血清阳性率下降。[906]

  • 这些研究提示,感染患病率远高于官方数据,因此该病毒的致死性远低于最初认为的水平。

病死率(case fatality rate, CFR)

  • 定义为报告的总死亡数除以报告的检出病例总数。CFR 受选择偏倚的影响,因为更严重/住院病例更有可能接受检测。

  • 世界卫生组织目前对全球 CFR 估值为 2.2%(截至 2021 年 2 月 14 日)。[907] 这远低于报告的严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome, SARS) CFR(10%)以及中东呼吸综合征(Middle East respiratory syndrome, MERS) CFR(37%)。[45]

  • 各个国家/地区之间 CFR 差异相当显著。

    • 在中国,据报道,总体 CFR 为 1.4%-2.3%(在无合并症的患者中为 0.9%)。[4][908]

  • CFR 随年龄增长而升高。

    • 在美国,大多数死亡患者年龄 ≥65 岁。≥85 岁患者 CFR 最高(10% 至 27%),其次为 65 至 84 岁(3% 至 11%),然后是 55 至 64 岁(1% 至 3%),最后是 20 至 54 岁(<1%)。[7]

    • 在中国,大多数死亡患者年龄 ≥60 岁。[4] ≥80 岁患者 CFR 最高(13.4%),其次是 60 至 79 岁(6.4%),然后是 <60 岁(0.32%)。[908]

    • 在意大利,≥80 岁患者 CFR 最高(52.5%),其次是 70 至 79 岁(35.5%),然后是 60 至 69 岁(8.5%)。[909]

    • 儿童极少出现死亡。[7][21] 在一项研究中,70% 的死亡病例处于 10-20 岁这一年龄段,20% 处于 1-9 岁年龄段,10% 处于 1 岁以下年龄段。[910]

  • CFR 随合并症存在而升高。

    • 在中国,大多数死亡出现在已有基础疾病的患者中(心血管疾病占 10.5%,糖尿病占 7.3%,慢性呼吸道疾病占 6.3%,高血压占 6%,癌症占 5.6%)。[4]

  • CFR 随病情严重程度增加而升高。

    • 危重症患者 CFR 最高,研究显示此类患者 CFR 为 26%-67%。[4][911][912]

IFR/CFR 局限性

  • 在大流行早期阶段 IFR 和 CFR 估值存在很大的不确定性,并且随着更多数据出现,估值可能会发生变化。这些比率在大流行开始时往往很高,随着获得数据越来越多,呈下降趋势。[913]

  • 确诊病例当前没有固定的病例定义,且病例定义各不相同。聚合酶链反应(polymerase chain reaction, PCR)阳性结果有时是识别病例的唯一标准;然而,PCR 检测结果阳性不一定等同于确诊患有 COVID-19,也不意味着某人受到了感染或具有传染性。[914][915]

  • 由于存在与死亡报道相关的延误,在特定日期报道的死亡例数,可能无法准确反映前一天的死亡例数。因此很难知道死亡例数是否会在短期内随时间而下降。[916]

  • 在某些国家/地区,“患”COVID-19 而后死亡的患者和“死于”COVID-19 的患者可能均计入死亡人数。例如,在意大利,只有 12% 的死亡证明报告了与 COVID-19 的直接因果关系,而 88% 的死亡患者至少有一种合并症。[913][917]

各国死亡率

  • 大流行前 6 个月,美国死亡率急剧下降。[918]

  • 不同国家死亡人数(每 10 万人)各异:[919]

    • 韩国– 0.7

    • 日本– 1.2

    • 澳大利亚– 3.3

    • 德国– 11.3

    • 加拿大– 24.6

    • 法国– 46.6

    • 瑞典– 57.4

    • 意大利– 59.1

    • 美国– 60.3

    • 英国– 62.6

    • 西班牙– 65.0

    • 比利时– 86.8。

预后因素

与重症和死亡风险增加相关的预后因素包括:[920]

  • 年龄增长

  • 男性

  • 吸烟

  • 存在合并症(例如高血压、糖尿病、心脑血管疾病、心律失常、COPD、痴呆、恶性肿瘤)

  • 呼吸困难

  • 呼吸急促

  • 低氧血症

  • 呼吸衰竭

  • 低血压

  • 心动过速

  • 淋巴细胞减少

  • 白细胞增多

  • 中性粒细胞增多

  • 血小板减少症

  • 低白蛋白血症

  • 肝、肾功能不全或心肌损伤

  • 炎症标志物升高(C 反应蛋白、降钙素原、红细胞沉降率)。

  • 乳酸脱氢酶升高

  • 肌酸激酶升高

  • 心脏标志物升高

  • D-二聚体升高

  • 白细胞介素-6 升高

  • 胸部影像学检查见实变性浸润或胸腔积液

  • 序贯器官衰竭评估(SOFA)评分较高。

死亡患者中最常见基础疾病为高血压、糖尿病和心血管疾病。[921]

氧动脉分压与吸入氧分数比率(PaO₂/FiO₂)≤200 mmHg,以及入院时呼吸衰竭亦与院内死亡风险增加独立相关。[922] 几乎半数接受有创机械通气的患者遭遇死亡。>80 岁的老年患者死亡率(84%)高于 ≤40 岁的年轻患者死亡率(48%)。[923]

再次入院

在超过 106,000 例患者中,有约 9% 患者初次住院出院后 2 个月内再次入住同一家医院。1.6% 患者经历多次再入院。从出院到第一次再入院中位时长为 8 天。不足 0.1% 患者在再入院期间死亡。再入院危险因素包括:[924]

  • 年龄 ≥ 65 岁

  • 存在慢性疾病(COPD、心力衰竭、糖尿病、慢性肾病、肥胖)

  • 在首次因 COVID-19 入院之前 3 个月内住院

  • 出院后转至专业护理机构或家庭保健机构。

再感染

关于再次感染的信息还很有限。研究表明康复后 1-60 天的患者出现 RT-PCR 再次阳性的概率为 7%-23%,总再次阳性率估计为 12%。[925] 病史较长、年龄较小的患者更有可能出现 RT-PCR 阳性复发,而重症、糖尿病和淋巴细胞计数较低的患者则较为少见。[926] 目前尚不清楚其是否由再感染引发;是否由诸如样本采集类型和拭子检测相关性技术误差、变异 SARS-CoV-2 感染或持续性病毒脱落等因素引发;或检测结果是否在出院时呈假阴性。[927]

研究已反复报道了直至初次感染后 90 天为止都可出现 RT-PCR 检测阳性;因此,最有可能的原因是这类病例实际上并未康复、仍处于初次感染期。重要的是要意识到尽管有报道称持续病毒脱落可持续至感染发生后 90 天,在症状发作 10-20 天(取决于疾病严重程度)后就已经无法分离出具有复制能力的病毒了。[928] 一项对 200 名既往感染患者进行的队列研究发现,尽管咽部 RT-PCR 检测在康复后长达 90 天呈持续阳性,但未观察到密切接触者传播,表明此类患者在感染症状后阶段并无传染性。[929]

香港、印度、厄瓜多尔和比利时已报道了真正的再感染病例(其定义为两次感染发作间隔至少 3 个月,由不同基因组序列病毒株感染所致)。[930][931][932][933] 美国亦报道了两例再感染可能病例;然而,尽管该两名男性患者两次发作由不同基因变异引发,但感染发生的时间间隔不足 2 个月。[934][935]

SARS-CoV-2 变体再感染病例在巴西、英国和南非已见诸报道。[936][937][938][939]

免疫力

尚未完全了解免疫应答,包括免疫力持续时间。有证据表明,感染 SARS-CoV-2 可能会带来某种抵御再感染的保护性免疫力。[481][940][941][942][943] 但是,研究质量参差不齐,对结果进行比较亦较为困难。[944] 英格兰公共卫生部一项研究发现,与既往未感染过该疾患者相比,既往感染导致的自然获得性免疫力可对再感染提供 83% 的保护性。保护性似乎可持续至少 5 个月。[945]

新兴研究表明,大多数人都会对 CD4+ 和 CD8+ T 细胞产生强烈而广泛的 T 细胞反应,有些人会产生记忆表型。[946] 一项预印本研究发现,刺突免疫球蛋白 G(IgG)在 6 个月内相对稳定,刺突特异性记忆 B 细胞在 6 个月时比 1 个月时更为丰富,COVID-19 恢复成人中(多数为轻度疾病),CD4+ 和 CD8+ T 细胞半衰期为 3 至 5 个月。[947] 另一项对超过 12,000 名医护人员进行的研究发现,先前的 SARS-CoV-2 感染可产生抗体反应,感染后 6 个月内为大多数患者提供保护,避免再感染。[948] 这预示着潜在的长期免疫力。

对 SARS-CoV-2 的免疫应答涉及细胞免疫和抗体产生。研究认为,对 SARS-CoV-2 的适应性免疫发生在感染前 7 至 10 天内。在感染的早期检测到了强烈的记忆 B 细胞和浆母细胞反应,症状发作后第 5 至 7 天分泌 IgA 和 IgM 抗体,第 7 至 10 天分泌 IgG。约 28 天后,IgA 和 IgM 滴度下降,而 IgG 滴度在约 49 天时达到峰值。T 细胞在感染的第一周被同时激活,SARS-CoV-2 特异性记忆 CD4+ 和 CD8+ T 细胞在 2 周内达到峰值,但在 ≥100 天后仍可检测到。个体之间的抗体和 T 细胞反应不同,取决于年龄和疾病严重程度。预印本研究发现,多数成人初次感染后至少 6 至 8 个月可出现 T 细胞反应。[949][950]

尽管有人担心恢复期间 IgG 中和抗体的早期下降,但这并不被视作一个问题,因为在感染急性期过去后抗体水平总是会下降,而感染后的抗体滴度水平才是重要指标,因为这反映了长寿命浆细胞的产生,可防止随后的感染。[949] 抗体在感染后长达 8 个月亦可测得。[951]

针对纽约市一个恢复期血清捐献者大型队列的分析表明,99.5% 确诊为轻度疾病的患者,患病后 4 周出现血清转阳。IgG 抗体在症状发作后 7-50 天和症状消退后 5-49 天内形成。这表明轻度疾病患者也许能够产生免疫力。[952] 但是在中国,从轻度疾病中康复的患者,中和抗体滴度差异十分显著。[953] 有数据表明,无症状者对感染的免疫应答较弱;但是,这一点尚未得到证实。[954]

在 COVID-19 大流行之前采集的血液样本检测结果已表明,一些人已经具有识别 SARS-CoV-2 的免疫细胞。研究报道称,在已知无病毒暴露史的人群中,20%-50% 存在 T 细胞对 SARS-CoV-2 的反应。[955] 在一项研究中,约 5% 未感染成人和 62% 未感染儿童(6 岁至 16 岁)拥有可识别 SARS-CoV-2 的抗体。[956] 这可能是真正的免疫记忆所致,部分由既往感染普通感冒冠状病毒或其他未知动物冠状病毒引起。但是,需要对人类是否已有对 SARS-CoV-2 的免疫力开展进一步研究。

母体 SARS-CoV-2 IgG 抗体被发现在妊娠期无症状性或有症状性感染后,可通过胎盘。[957]

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