并发症
高凝状态是疾病标志之一，特别是在危重患者中，通常表现为静脉和动脉血栓栓塞。COVID-19 中的凝血异常具有血栓前状态特征，D-二聚体、纤维蛋白、纤维蛋白降解产物和纤维蛋白原均增加。[1118] 抗磷脂抗体已在重症和危重症患者中检出；然而，目前这一发现与疾病结局（例如血栓形成、死亡）之间似乎未呈现任何关联。[1119]
流行病学：住院患者静脉血栓栓塞、深静脉血栓形成和肺栓塞发病率分别为 14.7%、11.2% 和 7.8%。尽管给予血栓预防治疗，但收入重症监护病房的患者患病率显著升高。动脉血栓栓塞患病率似乎较低，为 3.9％；但是，证据有限。[1120] 血栓栓塞事件在儿童中较为少见。[1121] 对静脉血栓栓塞具有预测作用，且拥有最多证据的危险因素为高龄和 D-二聚体水平升高。[1122] 性别为男性、肥胖、机械通气、重症监护病房收治、严重实质异常和白细胞升高亦被确定为危险因素。[1123] 非卧床患者也可能有新发静脉血栓栓塞的风险增加。[1124]
病因学：发病机制尚不完全清楚。据推测，局部血栓由局部炎症过程形成，并非来自机体其余部位的典型栓子。[1125][1126] 患者可能由于感染的直接作用或感染的间接作用（例如严重的炎症反应、危重症、传统危险因素），而易患血栓栓塞。[1127] 血栓事件可能归咎于细胞因子风暴、缺氧性损伤、内皮功能障碍、高凝血状态，和/或血小板活性增加。[1128]
诊断：对提示患者静脉或动脉血栓栓塞的征象或症状进行监测，并根据医院的诊断常规进行处理。[88] 入院 D-二聚体水平与住院期间的静脉血栓栓塞诊断有关；然而，尚无指导预防措施的最佳阈值。[1129] 评估出现肺部、心脏或神经系统功能快速恶化，血栓栓塞性疾病导致局部突然丧失外周血流灌注的住院患者。[465]
管理：对发生血栓栓塞事件的患者（或在无法进行影像学检查的情况下高度怀疑有血栓栓塞性疾病的患者）进行治疗性抗凝。低分子肝素或普通肝素较口服抗凝药物更受推荐。需给予体外膜肺氧合或持续性肾脏替代治疗的患者，或出现导管或体外滤器血栓形成的患者，应按照无 COVID-19 的标准机构规程处理，接受抗血栓治疗。[465]
监测：通常对住院患者检查血液和凝血参数；然而，目前尚无足够证据支持或反对使用此类数据指导管理决策。D-二聚体水平极高的患者，血栓形成风险最高，可从积极监测中获益。[694][695]
预后：与无静脉血栓栓塞患者相比，发生血栓栓塞事件的患者死亡率为 1.93 倍。[1130]
另可参阅下文弥散性血管内凝血。
心血管并发症包括心律失常、心肌损伤、急性冠脉综合征和心力衰竭。[1131] 虽然急性感染导致总体上心血管疾病诊断增长 6 倍，但该风险在感染后 5 周开始降低，并且在 12 周至一年内恢复至基线水平或以下。[1132]
流行病学：据报道住院期间有 14.1％ 患者出现心血管并发症。[1131] 急性心肌梗死、心力衰竭、心律失常、心脏停搏和急性冠脉综合征总体发病率分别为 21%、14%、16%、3.45% 和 1.3%。[1133] 据报道，美国心肌损伤发生率（9% 至 52%）高于中国（7% 至 28%）。[1134] 一项 Cochrane 评价发现，最常见心血管并发症为心律失常、心力衰竭以及动静脉闭塞事件。[174] 更为少见的暴发性心肌炎、心包炎、心包填塞、肺源性心脏病、Takotsubo 综合征等病例亦已见诸报道。[1135][1136][1137][1138][1139][1140] 危险因素包括高龄、高血压、基础心血管疾病和慢性肾病。[1134]
病因学：COVID-19 与高炎症负担具有相关性。心肌炎症可导致心肌炎、心力衰竭、心律不齐、急性冠脉综合征、快速恶化和猝死。[1141][1142]
诊断：为做出诊断，对症状或体征提示急性心肌损伤的患者，给予心电图检查，并进行高敏肌钙蛋白 I（high-sensitivity troponin I, hs-cTnI）或 T（hs-cTnT）和 N 末端前体脑钠肽水平（NT-proBNP）检测。以下检查结果可有助于诊断：出现变化的 ECG 改变提示心肌缺血；NT-proBNP 水平 >400 ng/L；高水平 hs-cTnI 或 hs-cTnT，尤其是随着时间推移而升高。肌钙蛋白水平升高，可更多的反映对重症而非急性冠脉综合征的心脏炎症反应。寻求心脏专科医生建议，进行进一步检测和影像学检查。[530]
管理：寻求心脏专科医生治疗建议，并遵循当地治疗常规。[530] 到目前为止，能够为这些患者推荐特异性药物治疗的研究数据有限。应由包括重症监护专科医生、心脏专科医生和传染病专科医生组成的多学科团队进行处理。[1143]
监测：监测血压、心率和体液平衡，并对所有怀疑或确诊为急性心肌损伤的患者进行连续 ECG 监测。在可以快速识别心脏或呼吸道病情加重的环境中进行监测。[530] 实验室生物标志物可有助于识别出现心血管并发症风险升高者。心脏生物标志物升高和心律失常，与重症的出现以及需收入重症监护病房具有相关性。[1144]
预后：心肌损伤与不良结局和生存率不佳具有相关性。肌钙蛋白升高预示着不良结局和死亡风险上升。[1134] 据报道，总体病死率为 9.6%。[1131] 感染可能会对心血管整体健康产生长期影响。[1145] 已经报告感染后长达一年内的心血管问题，包括哪些未因急性感染入院的患者。[1146]
急性肾损伤较为常见，尤其是在危重患者中。其可在住院前、住院期间或住院后任何时间出现。[530]
流行病学：急性肾损伤总体发病率估计为 19.45%；然而，发病率在不同研究中各异。患者住院死亡风险显著增加（54.2%）。[1147] 独立危险因素包括性别为男性、高龄、吸烟史、肥胖、高血压、糖尿病、肺病、心血管疾病、癌症、慢性肾病、机械通气和血管加压药物的使用。[1148]
病因学：原因包括血流动力学改变、低血容量、导致肾小管直接损伤的病毒感染、血管血栓性病变、肾小球疾病或横纹肌溶解。可能与血尿、蛋白尿和血清电解质水平异常（例如血钾、血钠）具有相关性。[530]
诊断：对提示患者急性肾损伤的征象或症状进行监测，并根据医院的诊断常规进行处理。
管理：遵循当地指南，进行急性肾损伤管理。需给予支持性治疗措施和液体管理。[1147] 钾离子结合剂可作为治疗选择，与标准治疗一同施行，用于急性致死性高钾血症紧急处理。[530] 有肾脏替代治疗指征的急性肾损伤危重患者，建议给予连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）；如果无条件或无可能进行 CRRT，较之血液透析，更建议给予长期间歇性肾脏替代治疗。[465]
监测：慢性肾病患者出现急性肾损伤后，应对其进行至少 2 年监测。[530]
也称为 COVID-19 急性期后、COVID-19 急性期后综合征、COVID-19 后状态、慢性 COVID、持久 COVID 和急性SARS-CoV-2感染后的后遗症（post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection, PASC）。
定义：病例定义各不相同。世界卫生组织将其定义为在可能或确诊 SARS-CoV-2 感染史人群中出现的一种疾患，通常在症状发作后 3 个月内出现，并持续至少 2 个月，无法通过其他诊断进行解释。[1149] 英国国家卫生与临床优化研究所将 COVID-19 后综合征定义为，在感染期间或之后出现，符合 COVID-19 的征象和症状，持续超过 12 周，无法由其他诊断所解释。持续症状性 COVID-19 定义为 4 周至 12 周征象和症状。长期 COVID 一词可用于描述这些病例定义中的任意一个。[1034] 美国疾病预防控制中心将 COVID 疾病后定义为 SARS-CoV-2 感染后超过 4 周对健康产生广泛影响的概括性术语。[1150] 该综合征不被认为与疾病急性期的疾病严重程度具有关联。[1034] 症状迁延在许多病毒和细菌感染（包括流感）后较为常见。然而，虽然在流感感染后亦观察到了临床特征，但 COVID-19 感染后出现率似乎更高。[1151] 神经系统症状类似于其他神经系统疾病症状，例如慢性疲劳综合症和功能性神经系统疾病。[1152] 来自横断面研究的证据表明，COVID-19 后的持续性症状（尤其是疲劳）可能更多地与患者相信自身受感染相关，而非发生了实验室检查确诊感染。实验室确诊感染仅与嗅觉丧失相关。研究结果表明，感染后出现的持续性躯体症状不应自动归因于 COVID-19，但对此需行进一步研究。[1153][1154]
流行病学：观察性研究中的发病率为 4.7%-80% 不等。潜在危险因素包括高/低龄、女性性别、少数族群、肥胖、吸烟、严重的临床状况、存在合并症、较高症状负荷、入院治疗和急性期辅助供氧。[1155][1156][1157][1158] 在一项系统评价和荟萃分析中，大约 63% 的患者在症状发作/住院后 30 日报告出现至少一种症状，71% 的患者在 60 日后报告出现至少一种症状，而 46% 的患者则在 90 日后报告出现至少一种症状。[1159] 在另一项系统评价中，54% 患者在 1 个月时报告了至少一种症状，55% 患者在 2 至 5 个月时报告了至少一种症状，54% 患者在 6 个月或更长时间中报告了至少一种症状。[1160] 然而，部分研究报道称，12 周后呈现持续性症状的比率大大降低（2.3% 至 3%）。[1161][1162] 一项纠正了 COVID-19 发生前存在的个人症状和无 SARS-CoV-2 感染人群中症状动态的研究发现，12.7% 的患者可能在感染后 90-150 日出现长期症状。[1163] 出院后长达 12 个月的持续性症状已见诸报道，但多数人在 1 年的随访中均获得良好的、功能性的恢复。[1164][1165] 在 2 年的随访中，也有相当多的患者报告存在持续性症状，其中疲劳和肌无力最为常见。[1166] 疾病迁延可出现于无基础合并症的年轻成人或轻症患者。[1158][1167] 约 12% 至 15％ 轻症患者在长达 8 个月后仍有症状。[1168] 随访中的症状数量与感染急性期的症状负荷和非住院患者的合并症数量具有相关性。[1169] 在孕妇和儿童中已有持续性症状的报道。一项荟萃研究发现，儿童和青少年的患病率为 25%，最普遍的症状是情绪症状、疲劳和睡眠障碍。[1170] 然而，儿童相关证据有限且具有异质性，并且基于低质量研究。[1171] 低确定性证据表明，在 SARS-CoV-2 感染前接种疫苗可能降低长期 COVID 的风险。疫苗接种对已有长期 COVID 患者的影响不一致。[1172] 与感染 Delta 变异株的患者相比，感染奥密克戎变异株的患者发生长期 covid 的风险更低。[1173]
诊断：采用以个人为中心的整体方法，其中包括采集全面的临床病史（包括急性 COVID-19 疑似或确诊病史、既往和当前症状性质和严重程度、急症开始以来的症状发生时间和持续时间，以及其他健康状况史），并进行适当的检查，包括评估机体、认知、心理和精神症状，以及功能能力。伴急性并发症或致死性并发症（例如低氧血症、重度肺疾患征象、心源性胸痛、儿童多系统炎症综合征）引发征象或症状者，需紧急转诊，进行相关急症诊疗。排除急性或致死性并发症和替代诊断后，应在急性 COVID-19 发病后 4 周内，考虑将患者转诊至适当的医疗部门（例如综合性多学科评估部门）。[1034]
体征和症状：症状变化广泛，可能出现复发和缓解或波动，可发生无法预测的改变，也可能仅在轻症患者中出现。常见的长期症状包括但不限于持续性咳嗽、低热、呼吸困难、虚弱、周身不适、注意力减退、疲劳、疼痛、胸痛/胸前压榨感、心悸、肌痛、关节痛、头痛、视力改变、听力损失、耳痛、耳鸣、咽痛、味觉/嗅觉丧失、鼻塞、行动困难、周围神经病变、头晕、震颤、记忆丢失、心境改变、皮疹、脱发、性功能障碍、胃肠道症状、神经认知障碍、睡眠障碍、谵妄（老年人）和心理健康问题（例如焦虑、抑郁、创伤后应激障碍）。儿童和老年人可能不会出现最常见的症状。以下症状和体征在儿童和年轻人中不太常见：呼吸困难；持续性咳嗽；呼吸疼痛；心悸；心率变化；胸痛。[465][1034][1158][1174][1175] 1 年随访时最常见症状为乏力、出汗、胸闷、焦虑和肌痛。[1176] 部分症状可与重症监护后综合征相同或相仿（如上所述）。突发糖尿病（incident diabetes）风险升高据报道可存在于急性期后达 12 个月。[1177] 在一项研究中，糖尿病诊断在急性感染后增加 81%，并且在感染后 4-12 周仍然升高了 27%。[1132] 无法恢复正常活动、情绪和心理健康影响，以及经济损失十分常见。[1178]
检查：根据临床表现进行检查，排除所有急性或危及生命的并发症和其他诊断。检查可包括血液检验（例如全血细胞计数、肾和肝功能检查、C-反应蛋白、铁蛋白、B 型利钠肽、糖化血红蛋白 [glycosylated haemoglobin, HbA1c]、甲状腺功能）、血氧饱和度、血压和心率测量、运动耐力检查、胸部影像学检查、心电图和精神评估。[465][1034][1174] 约 50％ 患者在 3 个月胸部 CT 和肺功能检查中具有残余异常。[1179] 1 年后，32.6% 的患者仍存在残留的 CT 异常。与轻/中度患者相比，异常更常见于重度/危重患者。[1180] 约 9% 患者在随访时出现胸片表现恶化，可能提示肺纤维化。关于持续性 D-二聚体和 C 反应蛋白水平升高，已有报道。[1181] 一项荟萃分析报道，肺纤维化患病率为 44.9%。[1182]
管理：提供自我管理建议和信息，包括症状自我管理方法（例如设定实际的目标、给予解热药物退热、慢性咳嗽呼吸技术、居家脉搏血氧测定对呼吸困难进行监测、呼吸康复、分阶段恢复运动）；如果对症状有所担心或需要支持，应知晓与何人联系；支持性资源（例如互助支持群组、在线论坛）；以及如何从其他途径获得支持（例如社会照护、住房、财务支持）。缺乏药物干预对该疾患进行治疗的证据。涵盖机体、心理和精神等多方面的个体化、多学科康复计划为疾病管理的重要组成部分。许多患者在整体支持、休息、对症治疗和活动逐渐增加的情况下，得到自行恢复。对于临床上新发、持续性或进行性呼吸道、心脏或神经系统症状患者，可能需转介专科医生。[1034][1174] 世界卫生组织对 COVID-19 后状态成人的康复提出了几项建议。[88] 关于心血管并发症、疲劳、呼吸不适和认知症状的具体管理，美国物理医学和康复学会也有共识指南。[1183]
随访：恢复时间不同，但多数人的症状将在 12 周内消退。与患者就随访和监测频率（当面随访亦或远程随访），以及需要涉及的医疗卫生专业人士达成共识。对患者需求水平和所涉及的医疗服务加以考虑。对患者的症状监测加以个体化定制，并考虑给予居家支持性自我监测（例如心率、血压、脉搏血氧测定）。对可能需要转诊或调查的症状加以警惕。[1034]
BMJ: practice pointer - an update for primary care Opens in new window
BMJ: long covid - mechanisms, risk factors, and management Opens in new window
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 初级卫生保健中的“长期 covidBMJ. 2020;370:m3026 [Citation ends].
心肌炎或心包炎可出现于 mRNA 疫苗接种后。[1184] 据推测，mRNA 疫苗可能会增加内皮的炎症和心肌的 T 细胞浸润，但需要进一步研究，因为已经提出了多种机制的假说。[1185][1186] 已有腺病毒载体疫苗和蛋白亚单位疫苗的报道，尽管还较少。[1187][1188]
流行病学：根据年龄和性别，心肌炎的发生率可能高达 140 例/每 100 万剂次。男性青少年和年轻成人的风险最高；12-29 岁男性的发生率最高。与辉瑞/BioNTech 疫苗相比，接种 Moderna 疫苗更可能发生心肌炎，并且更可能发生在接种第 2 剂后（第 3 剂后的发生率数据有限，但制造商称第 2 和第 3 剂后的风险状况相似）。普遍情况下，症状发作的时间是疫苗接种后 2-4 日，但也有间隔时间长达 20 日（或更长）的报告。对于较年轻群体，与首剂接种后 ≤30 日接种第 2 剂相比，首剂接种后 ≥31 日接种第 2 剂的心肌炎发生率可能更低。对于心包炎，数据有限，但据报道，在患者年龄、性别、发病时间和入院率方面的变化比心肌炎更大。[1186] 免疫功能低下者的报道率与普通人群相似。[1189]
诊断：对于疫苗接种后 10 日内出现新发且不明原因的严重胸痛、心动过速或呼吸急促、呼吸困难、心悸、头晕/晕厥或一般临床问题，则可考虑该诊断（（请注意：患者也可能在接种后 >10 日才出现症状）。[1190] 最常见的首发症状是胸痛（34.5%）。[1191]
检查：进行 12 导联心电图、血液炎性标志物和肌钙蛋白检查。如果这些检查出现任何异常，应与心脏病学团队讨论管理计划。[1190] 最常见的发现是心电图的 ST 段相关改变（58.7%）和心脏磁共振成像或超声心动图显示运动低下（50.7%）。实验室检查发现包括肌钙蛋白水平 I 升高（81.7%）和 C 反应蛋白升高（71.5%）。[1191]
管理：在症状改善前应避免剧烈的体力活动。[1190] 应将患者转诊至心脏科医生处，因为其管理取决于临床表现。
预后：高达 93% 的青少年和年轻成人需要住院治疗，其中高达 25% 的患者需要进入重症监护病房接受治疗。自症状发作至可进行所有体力活动的中位间隔时间为 98 日。在完成随访医护人员调查的患者中，大约 81% 被认为从症状发作后至少 90 日的随访中已康复。然而，大约半数的患者持续自述症状（例如，胸痛），并且 25% 的患者每日服用心脏药物。[1192]
请咨询当地公共卫生当局获取进一步接种 COIVD-19 疫苗的指导。由于存在心肌炎/心包炎的风险，一些国家/地区已经对 mRNA 疫苗实施了年龄有关的处方限制。修改 mRNA 疫苗方案，纳入基于年龄的产品考虑和延长接种间隔期，可能会降低心肌炎/心包炎的风险。[1193]
肝损伤可能与固有肝病、病毒感染、药物毒性、全身性炎症、缺氧或血液动力学障碍具有相关性；但是，基础机制尚不清楚。总体患病率据报道为 25％，但对于肝损伤尚无统一定义，而患病率则取决于在研究中所使用的定义。若使用严格的诊断标准，总体患病率可能低至 9％。丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶升高率分别为 19% 和 22%。与非重症患者相比，重症患者高转氨酶血症出现率更高。[1194] 异常的肝功能检查结果与显著更高的死亡率、重症监护病房入住和机械通气需求相关。[1195] 另一项荟萃分析得出结论，迄今为止观察性研究和病例报道现有证据表明，转氨酶和总胆红素水平在 COVID-19 患者中似乎并无显著变化。[1196]
与重度肝损伤相关的危险因素包括高龄、固有肝病和重症。[1197] 部分 COVID-19 治疗药物（例如 remdesivir、托珠单抗）可能会产生肝损伤的不利影响。[1198] 已发布 COVID-19 患者肝脏异常的管理指南。[1199]
神经系统并发症包括急性脑血管疾病、意识障碍、共济失调、痫样发作、癫痫持续状态、脑病、脑炎和脑膜脑炎、急性播散性脑脊髓炎、皮质脊髓束体征、脱髓鞘病变、周围神经病变、帕金森综合征、脑静脉窦血栓形成、肌病、吉兰-巴雷综合征、痴呆，以及头颅磁共振成像检查异常发现。[1200][1201]
患者普遍出现中枢或周围神经系统并发症，可能由于病毒入侵中枢神经系统、炎症反应或免疫失调所致。[1202] 神经系统并发症在感染情况下（无论是否伴有已知合并症，以及无论疾病严重度如何 [包括无症状患者]）可出现于整个生命周期。[1203] 患者可能呈现出此类表现，或可能在病程中出现（通常在呼吸系统疾病起病后 1 至 2 周）。[1204] 固有神经系统疾病患者可能发生神经系统症状恶化。[1205] 可能出现长期后遗症。[1206][1207]
流行病学：见于 22% 至 35% 患者报道。中枢神经系统表现比周围神经系统表现更为普遍。[1200] 神经系统受累在儿童和青少年中较为常见（22% 出现于年龄 <21 岁的患者）。[1208]
急性脑血管疾病：（包括缺血性卒中、出血性卒中、脑静脉血栓形成和短暂性脑缺血发作）据报道出现于 0.5％ 至 5.9％ 的患者。最常见类型为缺血性卒中（0.4％ 至 4.9％）。[1202] 然而，据报告，住院患者中卒中的总体绝对发生率为 0.175%，低于既往观察性研究中所报告。[1209] 与非重症患者相比，重症患者发生缺血性卒中的风险升高。[1210] 相较于其他病毒性呼吸道感染，卒中在住院患者中较为常见，且有较高住院死亡风险。危险因素包括高龄和性别为男性。COVID-19 症状出现至发生卒中的中位时间为 8 日。[1211][1212] 卒中在重度疾病中较晚出现，在轻中度疾病中较早出现。[1213] 患者在感染恢复期可出现缺血性卒中，包括年龄 <50 岁，且无症状或呈轻度 COVID-19 症状的年轻患者。[1214] COVID-19 患者中的缺血性卒中似乎会更为严重并导致更差的结局（重度残疾），这类患者的 NIH 卒中量表的得分中位数也会更高（与未患 COVID-19 的卒中患者相比）。[1215] 已发布 COVID-19 感染患者发生急性缺血性卒中的管理指南。[1216]
吉兰-巴雷综合征：感染后和感染前均见诸报道。[1202] 住院和非住院患者总体患病率为 0.15％。[1217] 患者平均年龄为 55 岁，主要为男性。多数患者伴呼吸和/或严重症状，但其亦见于无症状患者。据报道，经典型感觉运动形式和急性炎症性脱髓鞘多神经病变患病率更高，但亦发现罕见变体。[1218] 患者出现脱髓鞘亚型的几率增加。临床结局与未感染 SARS-CoV-2 的当前或历史对照者相当。[1217]
脑炎：据报道，在总体患者中 <1%，但在危重患者中这一比例增加至 6.7%。与 COVID-19 患者一般人群相比，脑炎与较劣的结局具有相关性，包括重症监护病房收治例数、需给予机械通气例数和死亡率均增加（13.4%）。[1219] 自身免疫性脑炎等罕见病例已见诸报道。[1220]
住院期间心脏停搏在危重症患者中较为常见，并且与存活率低有关，尤其是在老年患者中。在 5019 例 COVID-19 危重症患者中，14% 发生了住院期间心脏停搏。危险因素包括高龄、性别为男性、存在合并症以及在重症监护病床较少的医院住院。大约 57% 的患者接受了心肺复苏。复苏时最常见的节律是无脉电活动（49.8%）和心脏停搏（23.8%）。在接受复苏的患者中，有 12% 可以存活至出院，其中大多数患者年龄小于 45 岁。[1221]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: COVID-19 患者心脏停搏BMJ. 2020;371:m3513 [Citation ends].
尽管鲜有早孕期暴露数据，但妊娠结局通常良好。[215] 有症状孕妇出现并发症的风险更高。[1222]
母体结局：与非妊娠育龄女性相比，重症监护病房收治、进行有创通气和给予体外膜肺氧合的几率更高。孕妇的母体死亡风险亦可能升高。严重并发症危险因素包括固有合并症（例如慢性高血压、糖尿病）、母体高龄、非白种人族裔、存在妊娠特定疾病（例如妊娠糖尿病、子痫前期）和体重指数过高。[213][214] 与大流行前相比，大流行期间孕妇的妊娠糖尿病、妊娠期高血压、胎儿生长不良和子痫前期具有显著升高的风险。[1223]
早产：与未患病孕妇相比，罹患 COVID-19 的孕妇早产更为常见。但是，COVID-19 孕妇自发性早产总体发病率与大流行前时期所观察到的总体发病率大致相似，所以此类早产可能已经得到了医学提示。[213][214]
死产和新生儿死亡：死产和新生儿死亡总体发病率似乎并未高于背景发病率。[213][214][1224] 在英国，与前年同月相比，尽管不同地区社区感染率各有所异，但无证据表明大流行期间死产数量有所增加。[1225] 然而，在美国，在 2020 年 3 月至 2021 年 9 月期间，与不伴 COVID-19 女性相比，伴 COVID-19 女性出现死产的风险升高，并且在 Delta 变异株主导期间，其关联程度更高。[1226]
新生儿感染：有限的低质量证据表明，新生儿感染风险极低。尽管有先天获得性感染报道，但多数感染为出生后获得。与通常呈无症状感染的儿童不同，新生儿病例三分之二呈现症状，且相当多一部分需接受重症诊疗，但总体预后良好。[213][214][1227][1228]
新生儿结局：部分证据表明，母体感染和围产期传播有可能影响新生儿的听觉系统，特别是在妊娠中期和妊娠晚期。然而，数据有限且不一致，需要进一步的研究。[1229]
脓毒症（根据脓毒症-3 标准或根据需给予器官支持/替换的感染相关性器官功能障碍得以诊断）据报道见于 78% 重症监护病房患者，见于 33% 住院患者。[1230]
对于重症 COVID-19 患者休克治疗，指南建议给予保守补液策略（晶体液比胶体液更受推荐，缓冲/平衡晶体液比非平衡晶体液更受推荐）和血管活性药物。去甲肾上腺素是成人首选一线药物（肾上腺素或去甲肾上腺素均可用于儿童）。如果单纯使用去甲肾上腺素无法达到目标平均动脉压，对于成人可加用血管加压素或肾上腺素。[465][771] 最终，需要液体复苏或因休克进行血流动力学管理的患者，应给予与感染性休克患者相同的治疗和管理。[465] 参阅当地指南，获取更多信息。
弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）是凝血功能衰竭的一个表现，也是进展为多器官功能衰竭的中间环节。患者可能有出血或静脉血栓栓塞高风险。[1231] DIC 总体发病率为 3％，与不良预后具有相关性。重症患者和收入重症监护病房的患者，发病率更高，与存活者相比，非存活者发病率更高。[1232] COVID-19 相关性凝血异常似乎不同于 DIC，但在严重受累的患者中，DIC 已见诸报道。COVID-19 患者的凝血变化与 DIC 相似，但并不完全相同，绝大多数患者不符合通常形式的 DIC 标准。[1233]
凝血异常表现为感染初期纤维蛋白原升高、D-二聚体升高以及凝血酶原时间、部分凝血活酶时间和血小板计数出现微弱变化。白细胞介素-6 水平升高与纤维蛋白原水平升高相关。凝血异常似乎与疾病的严重程度以及由此产生的血栓炎症有关。密切监测 D-二聚体水平。[1234]
对于脓毒症性凝血病（Sepsis-induced Coagulopathy, SIC）评分 ≥4 或 D-二聚体水平显著升高的重症 COVID-19 患者，予低分子肝素或普通肝素进行抗凝治疗，具有更好的预后。[1235] 对于肝素诱导的血小板减少症（或有其病史）患者，建议给予阿加曲班或比伐芦定。[1231]
如果发生出血，应遵循与 DIC 或脓毒症凝血病相关的出血表现标准管理指南；然而，无其他相关因素的出血表现甚为少见。[968][1234]
部分重症患者的实验室证据表明炎症反应不受调节，类似于细胞因子释放综合征，其特征为血浆渗漏、血管通透性增加、弥漫性血管内凝血和免疫缺陷。此类患者预后不良。此类患者中已发现血清高水平促炎细胞因子，尤其是白细胞介素-6。可表现出继发性噬血细胞淋巴组织细胞增生症特征。治疗选择包括白细胞介素-6 抑制剂（例如托珠单抗）、Janus 激酶抑制剂（例如巴瑞替尼）和 anakinra。[1239]
另可参阅小儿炎性多系统综合征，一种儿童细胞因子释放综合征样疾病，参阅下文。
同其他类型疾患相似，小儿炎性多系统综合征（也被称为儿童多系统炎症综合征[multisystem inflammatory syndrome in children, MIS-C]）暂时与 SARS-CoV-2 呈现相关性（paediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2, PIMS-TS）。成人多系统炎症综合征（multisystem inflammatory syndrome in adults, MIS-A）亦已见诸报道，但较为少见。[1240][1241]
定义：一种罕见但严重延误的并发症，可出现于儿童和青少年急性感染发病后约 3 至 4 周（或更长时间），可能由感染后炎症病程进展所致。该综合征与川崎病相似，但又有所不同，与中毒性休克综合征具有共同特征。其与 SARS-CoV-2 感染有很强的时态关联。[1242] 病例定义通常包括发热、炎症标志物升高、多器官功能障碍、SARS-CoV-2 检测阳性史（或与确诊病例存在密切接触），以及缺乏合理的替代诊断。但是，病例定义各不相同。[499][1243][1244] 在 COVID-19 疫苗接种后，罕有发生。[1245][1246]
流行病学 ：一项丹麦队列研究中，确诊感染后 2 个月内发生 MIS-C 的风险为 0.05%。[1247] 一项系统评价发现，患者中位年龄为 9.3 岁，其中 57％ 患者为男性。31% 病例诉称至少伴有一项合并症，最常见者为肥胖、哮喘和慢性肺病。[1248] 罹患 MIS-C 的危险因素包括性别为男性、年龄 5 至 11 岁、父母均为外国出生、哮喘、肥胖和生命限制性疾病。[1249] 更严重结局相关性因素包括：年龄 >5 岁；非西班牙裔黑种人族裔；呼吸困难或腹痛症状；C-反应蛋白、肌钙蛋白、铁蛋白、D-二聚体、脑利钠肽或白细胞介素-6 升高；以及淋巴细胞或血小板计数减少。[1250] 新生儿病例较少见于报道（在时间上与产前暴露具有相关性），与较大年龄儿童相比，新生儿可能具有更高的死亡风险。[1251]
诊断：患者常有突出的心功能不全和胃肠道症状。最常见表现为发热（99%）、胃肠道症状（87%）、休克（66%）、皮疹（59%）、结膜炎（57%）、心血管表现（55%）、口腔粘膜改变（42%）、呼吸道症状（41%）、神经系统症状（36%）和冠状动脉瘤（22%）。[1248] 左心室功能不全总体患病率为 38％；冠状动脉瘤或冠状动脉扩张总体患病率为 20％；以及 ECG 异常/心律不齐总体患病率为 28％。[1252] 新生儿通常表现为循环呼吸功能受损。[1251] 大约 20% 的患儿发生急性肾损伤。[1253] 已发现三种类型临床表现：持续发热和胃肠道症状（最常见类型）；伴心脏功能障碍的休克；与川崎病诊断标准吻合的症状。[1254] 感染奥密克戎变异株后，疾病严重程度可能不如 Alpha 变异株和 Delta 变异株。[1255]
检查：多数患者炎症标志物和心脏标志物升高，38％ 患者胸部 X 线检查见异常发现。[1248] 血清肌钙蛋白水平升高见于 33% 的患者，前体 B 型利钠肽（pro B-type natriuretic peptide, proBNP）/BNP 水平升高见于 44% 的患者。[1252]
管理：主要给予支持性管理，需多学科团队参与。约 79％ 患者需收入重症监护病房，63％ 患者需给予正性肌力支持，57% 患者需给予抗凝治疗，以及 33％ 患者需给予机械通气。[1248] 免疫调节治疗的最佳选择和联合治疗方案尚未明确建立。对于符合标准病例定义的 0 至 18 岁住院儿童，世界卫生组织建议，除给予支持性治疗外，使用皮质类固醇进行治疗（而非给予静脉注射免疫球蛋白加支持性治疗或单纯支持性治疗）。其同时建议，对于同时满足 MIS-C 标准病例定义和川崎病诊断标准的患者，除给予支持性治疗外，使用皮质类固醇进行治疗。[88] 在美国，国立卫生研究院指南专家组推荐初始治疗采用免疫调节治疗（即，静脉注射免疫球蛋白联合小至中剂量皮质类固醇）联合抗血栓治疗（即，小剂量阿司匹林联合用于部分患者的抗凝治疗）。对于 24 小时内没有改善的儿童，应开始使用 anakinra、大剂量皮质类固醇或英夫利西单抗。[465] 指南亦已由美国风湿病学会发布。[1256] 参阅当地指南，获取更多信息。
预后：多数患者在 1 年的随访中未出现显著的中长期后遗症，获得了良好结局。[1257] 6 个月时的随访发现，虽然心脏、胃肠道、肾脏、血液学和耳鼻喉症状在 6 个月时基本得到缓解，但肌肉乏力和情绪不稳定仍较为常见。[1258] 死亡率为 1.9%[1248]
未来的 COVID-19 疫苗接种：关于 COVID-19 疫苗在曾罹患 MIS-C 或 MIS-A，以及尚未接种疫苗者中的安全性数据有限。具有 MIS-C 或 MIS-A 病史者进行疫苗接种可能需保持谨慎。参阅当地指南，获取更多信息。
VITT 也称为伴血小板减少的血栓形成（thrombosis with thrombocytopenia syndrome, TTS）和疫苗诱导的血栓前状态免疫性血小板减少症（vaccine-induced prothrombotic immune thrombocytopenia, VIPIT）。关于该综合征的证据有限。由于存在 VITT 风险，部分国家/地区对腺病毒载体疫苗实施年龄相关性处方限制。
定义：伴血小板减少的血栓形成等血栓前状态疾病以及抗血小板因子 4（antiplatelet factor 4, anti-PF4）抗体产生，出现于接种基于腺病毒载体的 COVID-19 疫苗后（例如阿斯利康疫苗、杨森疫苗）。血栓形成出现于不常见部位（例如脑静脉窦血栓形成、内脏静脉血栓形成、动脉血栓形成），并且可能呈多灶性。该综合征在临床上类似于肝素诱导的血小板减少症。确切的病理生理学仍然未知，但存在若干假说。可呈急进性以及致死性。[1259][1260] 亦有使用 mRNA 疫苗的病例报道，但较为少见。[1261][1262][1263]
流行病学：英国观察数据表明，<40 岁人群血栓形成事件风险最高，对于脑静脉血栓形成或其他血栓形成事件，分别为每百万剂 16.1 例和 36.3 例，最高风险出现于接种后 4 天至 13 天。[1264] 在美国，杨森疫苗总体风险目前估计为 3.83 例/100 万疫苗接种者，年龄 30 至 39 岁女性（10.6 例/100 万疫苗接种者）和年龄 40 至 49 岁女性（9.02 例/100 万疫苗接种者）据报道具有最高风险，病死率为 15%。[1265] 疫苗接种后 48 天，亦有病例见诸报道。[1266]
诊断：建议疫苗接种者在接种疫苗后 4 至 30 天内出现任何严重症状，应立即就医。[1267][1268] 约半数患者出现脑静脉窦血栓形成。[1269] 头痛是最常见症状，可比 VITT 提早数天出现。[1270][1271] 征象和症状包括：进行性加重并对简单镇痛无反应的新发头痛；平卧或弯腰时加重的不寻常头痛，或可能伴有视物模糊、恶心和呕吐、言语困难、虚弱、嗜睡或痫样发作；新出现无法解释的针刺瘀伤或出血；以及呼吸短促、胸痛、下肢肿胀或持续性腹痛。对于疑似 VITT 者，应询问其疫苗接种史。立即将出现急性不适者转诊至急诊室。[1268] 患者可能很少表现为缺血性卒中。[1272][1273] 通过当地疫苗不良事件报告系统向当地卫生机构报告所有病例。
辅助检查：接受 COVID-19 疫苗接种后 42 天内出现急性血栓形成或新发血小板减少症的所有患者，均需进行全血细胞计数检查（包括血小板计数）、凝血筛查（包括纤维蛋白原和 D-二聚体）、血涂片检查/周围血涂片检查，以及血小板因子 4 酶联免疫吸附测定。典型实验室特征包括血小板减少症、D-二聚体水平升高超过静脉血栓栓塞预期水平，以及纤维蛋白原水平低下或正常。血小板因子 4 抗体亦已被发现。根据体征和症状部位，进行同日影像学检查，确认血栓形成位点。对于血液检查提示可能存在 VITT，但初始影像学检查未发现血栓形成，以及具有临床可疑进展或实验室可疑进展的患者，可能需要重复进行影像学检查。[1268][1274][1275][1276][1277]
鉴别诊断：其他伴血栓形成的血小板减少症可能原因包括肿瘤、抗磷脂综合征、肝素诱导的血小板减少症、血栓性血小板减少性紫癜和阵发性睡眠性血红蛋白尿。血液检测提示不似 VITT 者，应考虑其他诊断。少数 VITT 患者就诊时无血小板减少。因此，2 天至 3 天后或症状如果恶化，若临床仍然高度可疑 VITT，则可重复进行一次全血细胞计数检查。与血液病专科医生讨论进一步检查的必要性。[1268]
管理：及时治疗患者。做出起始治疗或添加治疗方案决策时，需咨询血液病专科医生。对于该疾患的最佳治疗方法信息有限；但是，其治疗方法与肝素诱导的血小板减少症相似。一线治疗为静脉注射免疫球蛋白紧急给药。如果 2 天至 3 天后反应不足，可考虑给予第二剂。部分专家亦建议使用皮质类固醇，尤其是在静脉注射免疫球蛋白治疗不足之时。根据临床情况，一旦获益超过出血风险，即可给予非肝素类治疗（例如直接口服抗凝药、磺达肝癸钠、danaparoid 或阿加曲班）进行抗凝处理。如果患者临床状况发生变化，则对抗凝治疗反应进行分析，并在需要时调整治疗。避免血小板输注、肝素、低分子肝素（包括肝素冲洗液）和维生素 K 拮抗剂（例如华法林）。对特定患者考虑给予血浆置换、纤维蛋白原替代或利妥昔单抗治疗。部分患者可能需对血栓形成进行手术治疗。[1268][1274][1275][1276][1277]
监测：患者出院后，应接受血液病专科医生治疗。前 2 周每 2 至 3 天对症状进行评估，并检测 D-二聚体、纤维蛋白原和血小板计数。前 4 周每周重复进行酶联免疫吸附测定（enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA）检测血小板因子 4 抗体。前 6 个月每月进行复查，若未出现复发，则将检查频率减少至每 3 个月一次。当血小板 4 抗体无法测出时，对于是否需要继续治疗和监测进行分析。[1268]
预后：据报道，并发症所致死亡率为 39%。[1270] 纤维蛋白原水平、年龄、血小板计数，以及脑出血或脑静脉血栓形成，与死亡风险升高具有显著相关性。[1278] 关于 VITT 发作后进一步疫苗接种的建议，参考当地指南。
治疗在不断演变，可供参考的指南之间存在差异。参阅当地最新指南，获取该疾患诊断和治疗更多详细信息。
Examples of learned societies with treatment recommendations Opens in new window
不同于 VITT 的血栓栓塞事件可能发生于任何 COVID-19 疫苗接种后，但最常发生于接种腺病毒载体疫苗后。静脉血栓形成较动脉血栓形成更常见。脑静脉血栓形成是静脉血栓形成患者中最常见的表现，其次是深静脉血栓形成。心肌梗死常见于动脉血栓形成患者，其次是缺血性卒中。[1279] 腺病毒载体疫苗可能与接种疫苗后第 2 周的肺栓塞和心肌梗死发生率增加有关。[1280]
COVID-19 相关性曲霉病（COVID-19-associated aspergillosis, CAPA）可能出现于重症患者。这是患者虽然接受治疗但临床情况未见改善的原因之一。[530]
流行病学：一项研究中，见于 10.2% 的重症监护病房收治患者。[1281] 危险因素包括高龄、慢性肺疾病、气管插管超过 7 天、免疫抑制和使用高剂量皮质类固醇。[530][1282]
诊断：对于获得最佳支持性治疗后仍发生恶化，或具有其他可疑放射学或临床特征的患者，应考虑诊断。[530][1282] 无特异性征象或症状。根据个体危险因素和个人临床状况做出决策，需多学科团队（包括传染病专科医生）参与。[530] 常表现为 COVID-19 肺炎，不伴肺曲霉病常见的计算机体层成像检查异常。[1283] 对于 CAPA 诊断，参阅当地常规。
检查：进行一系列检查，增加确定诊断的可能性；如若可行，应包括支气管肺泡灌洗液。如果培养出曲霉菌菌落，则应对抗真菌药物耐药性进行检测。若临床可疑程度较低，则无需进行检测。[530]
管理：建议给予抗真菌治疗。仅当检查支持 CAPA 诊断，或疑似 CAPA，但检查结果暂时无法获取时，方给予抗真菌治疗。无足够证据推荐特定抗真菌药的使用。与多学科团队（包括传染病专科医生）讨论治疗选择。如果检查结果不支持诊断，则应停止治疗。[530] 对于 CAPA 管理，参阅当地常规。
预后：一项研究报道的死亡率为 54.9%。[1281]
毛霉菌病（也称为“黑真菌”）报道较少，尤见于低中收入国家，印度最为多见。[1284] COVID-19 相关性肺毛霉菌病可与病毒学确诊的 COVID-19 得到同时诊断，或在后者确诊的 3 个月内得到诊断。确认、疑似或可能的肺部疾病病例定义已予以发布。与曲霉病呈现混合感染亦存在可能。[1285]
流行病学：截至 2021 年 6 月，全球报道了 275 例病例，其中 85% 病例报道于印度。印度病例在 2021 年初第二波疫情中显著增加。[1286] 包括美国在内的其他国家亦有病例见诸报道。[1287] 危险因素包括性别为男性、未控制的糖尿病和免疫抑制（例如由于皮质类固醇治疗所致）。[1288][1289]
诊断：对于建立疑似诊断应保持较低阈值。重要的是，勿忽略警示信号和症状（例如鼻塞；黑色/血性鼻分泌物；鼻窦或面部疼痛；牙痛或牙齿松动；视力障碍；咯血；皮肤、上颚或鼻甲坏死焦痂）。对于进行适当的辅助检查切勿犹豫。[1290] COVID-19 诊断和获得毛霉菌病证据之间的中位时间间隔为 15 天。鼻-眼眶毛霉菌病最为常见（42%），其次为鼻-眼眶-颅脑毛霉菌病（24%）和肺毛霉菌病（10%）。[1288] 非典型部位毛霉菌病的病例，以及 COVID-19 恢复患者的病例已见诸报道。[1291][1292] 切勿犹豫，应积极酌情进行检查，检出真菌病因。[1290] 建议进行可弯曲支气管镜检查和胸部影像学检查，早期诊断肺毛霉菌病。[1285]
管理：管理策略包括：控制高血糖、糖尿病或糖尿病酮症酸中毒；以迅速停药为目的，减少皮质类固醇剂量；停用免疫调节药物；行扩大性外科清创术，去除所有坏死组织；给予抗真菌治疗（例如给予两性霉素-B作为初步治疗，而后给予泊沙康唑或 isavuconazole 进行维持治疗或挽救治疗）4 至 6 周；以及给予适当的支持性治疗和进行监测。患者应接受包括一名传染病专科医生、一名重症医生、一名神经科医生、一名齿科医生、一名眼科医生、一名耳鼻喉专科医生，和一名外科医生在内的多学科团队诊疗。[1285][1290]
预防：预防包括控制高血糖、监测 COVID-19 患者出院后血糖水平（无论其是否罹患糖尿病），并明智的使用皮质类固醇、抗生素和抗真菌药物。[1290]
并发症：肺动脉假性动脉瘤和 COVID-19 相关性肺毛霉菌病等罕见病例已见诸报道。[1293]
预后：印度总体死亡率（36.5%）低于全球报道病例（61.9%），可能原因在于由于印度鼻-眼眶毛霉菌病占据主导地位。[1286] 很大一部分生存者具有改变生活的疾患（例如视力丧失）。[1284] 肺和鼻-眶-脑毛霉菌病患者，以及仅接受药物治疗者的死亡风险增加。[1294]
危重症患者可能会出现胃肠并发症；但是，目前尚不清楚这是危重疾病的普遍表现，还是 COVID-19 的特定表现。一项研究发现，与未患 COVID-19 的患者相比，COVID-19 患者更可能出现胃肠道并发症，特别是转氨酶升高、重度肠梗阻和肠系膜缺血。[1307] 在急性肠系膜缺血患者中，小肠缺血是腹部计算机体层成像最常见发现，其次是缺血性结肠炎。非阻塞性肠系膜缺血是肠道受累最常见形式。[1308]
大血管动脉/静脉血栓形成已在近 50% 肠缺血患者中发现。回顾性分析表明，伴胃肠道缺血的 COVID-19 患者，和伴影像学明显的肠系膜血栓闭塞 COVID-19 患者，总体死亡率分别为 38.7％ 和 40％。[1309] 伴肠道缺血患者通常表现为腹痛和呕吐。治疗包括胃肠道减压、补液、血流动力学支持和手术。[1310]
与一般人群相比，患者胃肠道出血风险可能呈现升高；然而，证据较为有限。总体消化道出血率据报道为 2%。[1311] COVID-19 患者胃肠道出血危险因素包括胃肠道出血史和抗凝药物用药史。[1312]
内容使用需遵循免责声明