建议

紧急处理

对于有疑似急性胆囊炎的任何人，应紧急转诊或收治入院。[27]

当有感染临床证据或强烈怀疑感染的成年患者出现急性恶化时，需考虑“这是否可能为脓毒症？”。[28][29][30] 请参阅 成人脓毒症专题。

  • 使用系统方法（例如，英国国家早期预警评分 [National Early Warning Score 2, NEWS2]），结合临床判断进行评估；如果怀疑脓毒症，应立即咨询上级临床决策者（例如，英国 ST4 级别医生）。[29][30][31][32]

  • 您所在机构对疑似脓毒症患者评估和管理的建议方法，参阅当地指南。

  • 根据您所在机构的建议方法制定脓毒症管理策略，确定病因。其他疾病或胆囊炎并发症可能导致脓毒症、器官衰竭或死亡，例如：

    • 急性胰腺炎

    • 消化性溃疡穿孔

    • 气肿性胆囊炎

    • 坏疽性胆囊炎

    • 胆囊穿孔。

测定血清脂肪酶/淀粉酶以排除急性胰腺炎。[27][33]

感染源控制对脓毒症患者至关重要。尽早让外科团队参与诊疗。[30] 考虑对气肿性胆囊炎或坏疽性胆囊炎立即进行外科手术治疗。如有积脓，可能需要经皮引流。[3]

使用超声确认急性胆囊炎诊断。[3][27][34]

关键建议

临床表现

患者通常在右上腹出现疼痛和局部压痛，伴或不伴肌卫。

  • 可能有发热、白细胞计数升高和 C 反应蛋白升高的全身性炎症反应证据。[3][27][34]

  • 观察黄疸情况。[3] 检查是否有墨菲氏征（检查者将手置于肋缘时，患者深吸气引发疼痛）。 

病史和体格检查

详细记录病史，以确定右上腹是否持续疼痛，并检查是否有任何已知的急性胆囊炎危险因素。

  • 检查是否存在体温升高和炎症标志物升高。[3] 

  • 触诊是否有肿块或压痛。[3][34] 

影像学检查

使用超声确认诊断并排除鉴别诊断。[3][27][34]

  • 超声检查显示以下征象则提示急性胆囊炎：[35]

    • 胆囊周围积液

    • 胆囊肿胀

    • 胆囊壁增厚（>3 mm）

    • 胆结石

    • 超声墨菲氏征阳性（坏疽性胆囊炎患者可能呈阴性）。

使用计算机体层成像或磁共振成像识别可能引起脓毒症（如果存在）的感染。

病因

约 90% 的急性胆囊炎患者有胆石症。[2][3]

  • 也可出现非结石性胆囊炎。造成这种情况的原因可能是感染，例如沙门菌感染，也可能自发地出现于危重症患者中，尤其是那些长期禁食或接受全肠外营养的患者。

完整建议

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临床表现

患者临床表现为三联征：[3][27][34]

  • 右上腹持续疼痛

  • 右上腹压痛

  • 炎症的症状和体征。

疼痛和压痛

确定右上腹是否存在疼痛和/或压痛（无论是否伴有肌卫）。疼痛持续数小时说明存在胆囊炎。[3][27] 

  • 疼痛剧烈，尚且平稳。

  • 如果胆结石返回到胆囊腔或进入十二指肠，疼痛持续时间会缩短。

  • 疼痛可能放射至背部。

  • 可能也会出现恶心。

  • 可在右肩或肩胛间区感到胆囊牵涉痛。

检查右上腹是否存在压痛：[3][27] 

  • 伴或不伴墨菲氏征（检查者的手置于肋缘时，患者深吸气引发疼痛）

  • 伴或不伴可触及肿块。

    • 英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence）关于疑似癌症识别和转诊的指南建议：[36]

      • 对于腹部肿块与胆囊增大或肝脏增大相符的患者，考虑在 2 周内直接进行紧急超声扫描，评估其是否可能罹患胆囊癌或肝癌

      • 对于上腹部肿块与胃癌相符的患者，考虑采取疑似癌症转诊路径。

炎症

检测以确认炎症标志物。炎症标志物升高表明胆囊感染或有炎症，可提示严重程度。

  • 炎症体征包括：[34]

    • 发热

    • 白细胞计数升高

    • C 反应蛋白升高

    • 红细胞沉降率升高。

病史

详细了解病史。询问以下信息。

  1. 医学策略

    • 详细的疼痛情况

      • 特点 - 是否为持续性？是否放射至背部？疼痛可能很严重

      • 持续时间 – 出现持续数小时的疼痛；如果胆结石返回到胆囊腔或进入十二指肠，疼痛持续时间可能缩短

    • 当前或既往胆绞痛/胆石症发作

      • 约 90% 的急性胆囊炎患者有胆石症[2][3] 

      • 曾发作过一次胆道疼痛的患者约有一半将在 1 年内再次发作。[37]

    • 恶心

    • 发热

    • 畏寒

    • 厌食

    • 肥胖或体重下降[38]

    • 近期严重疾病 – 危重症患者可能出现胆囊运动障碍或缺血，进而增加胆囊炎的风险[6]

    • 近期介入治疗（例如，经内镜逆行胰胆管造影术/支架）

    • 胆道狭窄/恶性肿瘤病史

    • 非结石性胆囊炎的危险因素：[3]

      • 严重创伤或烧伤 – 大面积烧伤的患者通常存在发展为非结石性胆囊炎的多重危险因素，例如脓毒症、脱水、全肠外营养和正压通气[19] 

      • 大手术（例如，体外循环）

      • 长时间禁食

      • 全胃肠外营养

      • 由任何感染（包括肺炎）引起的脓毒症

      • 糖尿病 – 糖尿病患者的胆囊疾病风险增加[20]

      • 动脉粥样硬化性疾病

      • 系统性血管炎

      • 急性肾衰竭

      • HIV - 可能出现感染引起的胆管病变。

  2. 社会史

    • 体力活动水平 – 一般来说，体力活动水平较高可能可在一定程度上预防胆石病。[24]

  3. 药物治疗

    • 头孢曲松 – 导致钙盐沉积于胆汁[39] 

    • 环孢素 – 可减少胆汁酸的分泌，使得更容易导致胆泥或胆结石形成[11] 

    • 激素替代治疗。[40] 

体格检查

确定任何脓毒症征象。

  • 当有感染临床证据或强烈怀疑感染的成年患者出现急性恶化时，需考虑“这是否可能为脓毒症？”。[28][29][30] 请参阅 成人脓毒症专题。

    • 患者可能具有非特异性或非局限性症状（例如突发不适但体温正常），或可能存在多器官功能障碍和休克的重症征象。[28][29][30]

    • 请记住，脓毒症代表严重、危及生命的感染。[41]

  • 采用系统性方法（例如英国国家早期预警评分 2 [national early warning score 2, NEWS2] ）并结合临床判断，评估脓毒症导致恶化的风险。[28][29][31][42] 有关您所在机构的推荐处理方法，应查阅当地指南。

  • 如果您怀疑脓毒症，请安排高年资临床决策者（例如英国 ST4 级别医生）紧急审查：[32]

    • 30 分钟内（对于危重患者，例如，NEWS2 评分为 7 分或以上，有脓毒性休克证据，或其他重大临床问题）

    • 1 小时内（对于病情严重的患者，例如，NEWS2 评分为 5 分或 6 分）。

  • 对于所有疑似脓毒症或存在风险的患者，需遵循当地常规，给予检查和治疗。立即开始治疗。根据感染的可能性和疾病严重程度，或根据当地常规，确定治疗紧迫性。[32][42]

  • 在社区：如果任何疑似感染的急症患者符合以下标准，应转至医院急诊科（英国通常用蓝灯救护车转诊）：[30]

    • 被认为器官功能障碍导致恶化的风险较高（通过风险分层衡量）

    • 存在中性粒细胞减少性脓毒症的风险。

  • 根据您所在机构的建议方法制定集束化脓毒症管理策略后，确定病因。其他疾病或胆囊炎并发症可能导致脓毒症、器官衰竭或死亡，例如：

    • 急性胰腺炎

    • 消化性溃疡穿孔

    • 气肿性胆囊炎

    • 坏疽性胆囊炎

    • 胆囊穿孔。

使用气道、呼吸、循环、失能与暴露（Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure, ABCDE）方法评估患者。[43]

  • 需要牢记，患者状态可能会迅速发生改变。

  • 必要时需邀请高年资团队介入。

检查患者的腹部。触诊：

  • 右上腹压痛

  • 右上腹肿块 - 这可能提示局部穿孔[3] 

    • 在 30%-40% 的患者中，可扪及如明显肿块的肿大且有压痛的胆囊[11] 

  • 出现墨菲氏征。

Practical tip

墨菲氏征（将手置于肋缘，并评估患者深吸气时是否引发疼痛）有一定的局限性。其敏感性高，但特异性低。[44] 在老年人中尤其不可靠。必须手法轻柔地诱发该体征；其结果评估需基于是否引发患者疼痛，而应尽可能地减轻这类疼痛。

检查黄疸情况。[3]

  • 其由胆道周围的炎症和水肿，以及肿胀胆囊对胆道的直接压迫引起。[3]

  • 出现于约 10% 的胆囊炎患者。[1]

评估患者的总体健康状况及其对外科干预的需求。[27]

使用早期预警评分系统（例如 NEWS2 评分）监测患者：[28] NEWS2 Opens in new window

  • 呼吸频率

  • 血氧饱和度（记录任何辅助供氧的吸入氧浓度分数 [fraction of inspired oxygen, FiO2] 或 O2 流速）

  • 体温

  • 收缩压

  • 心率

  • 意识水平或新发意识错乱。

影像学检查

疑似脓毒症患者

在出现胆囊炎症状的患者中，脓毒症的诊断和管理是首要事项。

对于疑似因胆囊炎引起脓毒症的患者，使用计算机体层成像（computed tomography, CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）确定病因。要求进行增强 CT 或 MRI 检查，以诊断坏疽性胆囊炎或胆囊穿孔。[3][34]

  • 提示胆囊炎的特异性表现包括：

    • 胆囊壁不规则增厚

    • 胆囊壁对比增强差（环征中断）

    • 胆囊周围脂肪组织密度增加

    • 胆囊腔或胆囊壁内积气

    • 腔内出现膜状结构（腔内瓣或腔内膜）

    • 胆囊周围脓肿。

  • 在超声检查中，这些征象常常被低估。

无疑似脓毒症的患者

使用腹部超声确认胆囊炎诊断并排除鉴别诊断。[3][27][34] 超声检查显示以下征象则提示急性胆囊炎：[35] 

  • 胆囊周围积液

  • 胆囊肿胀

  • 胆囊壁增厚（>3 mm）

  • 胆结石

  • 超声墨菲氏征阳性（坏疽性胆囊炎患者可能呈阴性）。

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 急性胆囊炎超声检查显示胆结石由 Charles Bellows 博士提供；获准使用 [Citation ends].急性胆囊炎超声检查显示胆结石

首先使用超声检查，以确认是否存在胆石症。

如果超声未检测到胆总管结石而胆管扩张和/或肝功能检查结果异常，则要求进行磁共振胆管胰腺造影（magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP）。[4]

  • MRI 上提示急性胆囊炎的表现包括：[34]

    • 胆囊壁增厚（≥4 mm）

    • 胆囊扩大（长轴 ≥8 cm，短轴 ≥4 cm）

    • 胆石症或残留碎片

    • 胆囊周围积液

    • 胆囊周围脂肪组织线状影。

  • 如果 MRCP 不能作出诊断，请考虑进行超声内镜检查（endoscopic ultrasound, EUS）。[4]

Practical tip

EUS 有利于检测远端胆总管结石。如果 MRCP 显示无结石，但患者肝功能检查异常，则 EUS 是非常适合的检测方法，但具有侵入性；因此，仅在高度怀疑的情况下进行此检查。

如果怀疑胆石症以外的其他疾病，请按需考虑进行进一步检查和恰当的管理。[4]

使用 CT 诊断气肿性胆囊炎。[34]

证据：影像学检查结果对比

证据表明，尽管各项检查的诊断准确性和成本不定，但多种影像学检查方法可准确排除胆囊炎。

尽管有证据表明，胆管闪烁显像比超声和 MR 影像学检查诊断急性胆囊炎的准确度更高，但从可用性、成本和查看胆道以外区域的能力等其他因素来看，超声通常是首选的初步检查。

  • 一项包括 57 项研究的系统评价旨在评估以下各项检查的诊断准确性：[45] 

    • 胆管闪烁显像

    • 超声检查

    • MRI。

  • 据发现，诊断急性胆囊炎时，胆管闪烁显像的灵敏度（96%，95% CI 94%-97%）明显高于超声检查（81%，95% CI 75%-87%）和磁共振成像的灵敏度（85%，95% CI 66%-95%）。特异度在胆管闪烁显像（90%，95% CI：86%-93%）、超声检查（83%，95% CI 74%-89%）和 MR 影像学检查（81%，95% CI 69%-90%）之间的差异无统计学意义。[45]

  • 基于低侵入性、低风险、广泛可用、易用性和成本效益等问题，2018 年东京指南和 2014 年英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）指南均建议将超声作为首选检查。[4][34]

  • NICE 指南建议，如果胆管或肝功能检查发现异常，但超声未检测到胆总管结石，则使用 MRCP。[4] 

    • 两项卫生经济学研究发现，与经内镜逆行胰胆管造影术相比，MRCP 在诊断胆总管结石方面更符合成本效益。[4] 

  • 请注意，对于脓毒症患者，请使用 CT（或 MRI）确定病因。

检查

全血计数

检查其是否显著偏离正常值。

  • 白细胞计数显著升高或降低可能表明有感染或炎症。

C 反应蛋白

检查其是否升高，升高则可能表明胆囊感染或有炎症。[27]

胆红素

检查其是否升高，升高则可能表明邻近肝组织出现急性局灶性胆汁淤积或胆总管结石所致。[4][27]

肝功能检查

要求进行肝功能检查以明确是否需要进一步影像学检查，例如磁共振胆管胰腺造影。

  • 可能显示胆红素、碱性磷酸酶和 γ-谷氨酰转肽酶升高（因邻近肝组织急性局灶性胆汁淤积或胆总管结石所致）。[4][27]

  • 如果结石已通过胆总管，或者在严重的胆囊炎中存在肝实质局灶性炎症，则丙氨酸氨基转移酶也可能升高。

血清脂肪酶或者淀粉酶

确认或排除急性胰腺炎。[27][33] 血清脂肪酶检测（如果可用）应优先于血清淀粉酶检测。[33][46][47]

  • 在急性上腹痛患者中，结果 >3 倍正常范围上限可确诊急性胰腺炎。[33][48]

  • 血清脂肪酶和淀粉酶具有相似的敏感性和特异性，但脂肪酶水平持续升高的时间更长（症状发作后可持续长达 14 天，淀粉酶水平升高持续最多 5 天），这为延迟就诊的患者提供了更高的确诊可能性。[33][49][50]

血培养和/或胆汁培养

要求 II 级（中度）和 III 级（重度）疾病患者进行此项检查，以确定可能引起脓毒症的感染情况。[51]

  • 有关如何定义胆囊炎等级的指南，请参阅下文评估严重程度。

Practical tip

尚无任何可专门确诊胆囊炎的血液检验，但它们有助于对患者病情严重程度作出整体临床判断，并有助于排除其他诊断。

严重程度评估

对于任何疑似急性胆囊炎的患者，应紧急转诊或收治入院。[27]

脓毒症和器官衰竭在评估严重程度时至关重要。

  • 入院期间，根据脓毒症的症状和体征以及是否存在局部并发症或器官衰竭来评估严重程度。

评估严重程度以确定最佳治疗策略。[52]

  • 东京指南使用轻度、中度和重度分级系统对严重程度进行分类。可以基于此分类进行治疗。[34]

重度（III 级）急性胆囊炎合并以下任何一种器官/系统功能障碍。[34]

  1. 心血管系统：低血压，需要使用剂量为每分钟 ≥5 μg/kg 的多巴胺或任何剂量的去甲肾上腺素治疗。

  2. 神经系统：意识水平下降。

  3. 呼吸系统：PaO2/吸入氧浓度分数（fraction of inspired oxygen, FiO2）比值 <300。

  4. 肾脏：少尿，肌酐 >2.0 mg/dL。

  5. 肝脏：凝血酶原时间 – 国际标准化比值（prothrombin time - international normalised ratio, PT‐INR）>1.5。

  6. 血液：血小板计数 <100,000/mm3。

中度（II 级）急性胆囊炎合并以下任一情况。

  1. 白细胞计数升高（>18,000/mm3）。

  2. 右上腹可触及压痛的肿块

  3. 症状持续时间 >72 小时。

  4. 明显局部炎症（坏疽性胆囊炎、胆囊周围脓肿、肝脓肿、胆汁性腹膜炎、气肿性胆囊炎）。

轻度（I 级）急性胆囊炎：[34]

  • 不符合 III 级或 II 级急性胆囊炎标准的急性胆囊炎。也可定义为无器官功能障碍但胆囊存在轻度炎症性变化的健康患者的急性胆囊炎，在这种情况下胆囊切除术是一项安全的低风险手术。

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