建议
关键建议
初始治疗
在所有患者中，根据需要给予镇痛药、液体复苏和抗生素（如果怀疑有感染）。[27][34][52]
评估严重程度并确定是否存在脓毒症。
评估容量状态并酌情通过静脉输液进行复苏。
使用早期预警评分系统（例如，英国国家早期预警评分 2 [National Early Warning Score 2, NEWS2]）对患者进行监测。[28]
手术前，确定并治疗任何可纠正的合并症，以免延迟手术，并评估患者的出血和静脉血栓栓塞风险。[55]
手术
转诊进行腹腔镜胆囊切除术。
英国国家卫生与临床优化研究所 (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) 指出，在资源允许的情况下，应在诊断后一周内进行手术。[4]
如果本地没有对急性胆囊炎患者有手术经验的外科医生，请考虑将患者转诊至专科机构。[27]
对于不适合全身麻醉和手术，使用抗生素、镇痛药和液体复苏治疗后仍无改善的患者，请将其转诊进行经皮胆囊造瘘术。[27]
随后如果患者能够耐受手术，则届时进行胆囊切除术。
并发症
主要治疗目标为：
管理脓毒症（如果怀疑）
提供支持性治疗，降低进展为器官衰竭和/或出现局部并发症风险
治疗基础病因
管理局部并发症。
在所有患者中，根据需要给予镇痛药、液体复苏和抗生素（如果怀疑有感染）。[27][34][52] 大多数患者都需要手术。为了使胆囊得到休息，而且因为可能即将进行手术，患者应禁食禁饮。[3][52]
在重度急性胆囊炎患者中（根据东京指南为 III 级，请参阅诊断建议中的评估严重程度，获取有关如何定义胆囊炎分级的指南）：[52]
将患者转入重症监护病房，以监测和治疗器官功能障碍
确定器官功能障碍的程度并尝试通过器官支持恢复正常功能
如果无法控制胆囊炎症，应考虑紧急/早期胆道引流。
镇痛
疼痛为主要症状。确保及时、有效的进行处理。[52]
无法控制疼痛可影响呼吸，并导致血液动力学不稳定。
使用疼痛评分监测镇痛药物的疗效，并根据当地疼痛管理规程调整镇痛药物的剂量和/或类型。
首先 使用对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药，例如双氯芬酸或吲哚美辛。[27][56] 根据需要改用阿片类镇痛药（例如，吗啡）。[10]
液体复苏
评估容量状态并酌情通过静脉输液进行复苏。
对于所有无法耐受口服药物的患者，根据需要给予静脉输液
根据容量状态评估结果给予静脉输液。[57]
最初使用平衡晶体液或 0.9% 生理盐水。
对接受静脉输液的患者进行规律监测。[57]
临床监测应包括以下各项指标的当前状态和变化趋势：
英国国家早期预警评分 2 (NEWS2)。
体液平衡表
体重。
实验室检查应包括以下各项指标的当前状态和变化趋势：
全血计数
尿素
肌酐
电解质。
尽早处理基础病因。考虑当地常规，但通常需要将休克患者转至高级临床医生处。请参阅休克专题。
Practical tip
需注意，给予大量生理盐水作为复苏的唯一液体，可能导致高氯血酸中毒。
亦需注意的是，在肝代谢受损患者中使用含乳酸液体可能导致乳酸水平假性升高，因此需要使用其他的容量状态标记物进行结果解读。
证据：液体选择
两项大型随机对照试验（randomised controlled trial, RCT）证据表明，使用生理盐水和平衡晶体液的 90 天死亡率之间无差异，因此，对于危重患者的复苏，可选择给予任意一种液体。
关于生理盐水（一种非平衡晶体液）与平衡晶体液（例如哈特曼氏溶液 [也称为乳酸林格氏液]，或 Plasma-Lyte）之间的选择，存在广泛争议。来自危重患者的证据表明，使用平衡晶体液而非生理盐水，无任何获益。临床实践情况多变，因此应参阅当地常规。
2021 年至 2022 年，发表了两项大型双盲 RCT 研究，对使用平衡晶体液（Plasma-Lyte®）与生理盐水对 ICU 患者予以静脉液体复苏进行了评估。Plasma-Lyte 148 与盐水（Plasma-Lyte 148 versus Saline, PLUS）试验研究（澳大利亚和新西兰 53 个重症监护病房 [intensive care unit, ICU]；N=5037）和重症监护平衡液试验研究（Balanced Solutions in Intensive Care Study, BaSICS）（巴西 75 个 ICU；N=11,052）发表于 2021 年。[58][59]
在 PLUS 研究中，45.2% 的患者直接在手术后（紧急或择期手术）转入 ICU，42.3% 的患者罹患脓毒症，79.0% 的患者接受随机分组时正予以机械通气。
在 BaSICS 中，近半数患者（48.4%）在择期手术后被收入 ICU，约 68% 的患者在随机分组前接受了某种形式的液体复苏。
两者均发现 90 天总体死亡率无差异，在急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）患者、脓毒症患者或手术后患者等预定义亚组中亦无差异。他们亦发现 AKI 风险无差异。
在 BaSICS 中，对于创伤性脑损伤患者，使用正常生理盐水者，90 天死亡率呈现小幅下降 - 然而，患者总人数较少（<纳入研究总人数的 5%），因此，这一结果具有一定程度不确定性。创伤性脑损伤患者被排除在 PLUS 之外，因为作者认为此类患者应该接受生理盐水或类似溶液输注。
一项对 13 项 RCT（包括 PLUS 和 BaSICS）进行的荟萃分析证实了整体不存在差异，但作者确实强调存在非显著性趋势，即平衡液对减少死亡风险有所获益。[60]
以往的证据混杂不一。
2015 年在新西兰四个 ICU 开展的一项双盲、整群随机、双交叉试验（N=2278），即 0.9% 盐水与 Plasma-Lyte 用于 ICU 液体疗法（Saline vs Plasma-Lyte for ICU fluid Therapy, SPLIT）试验，在住院死亡率、AKI 或使用肾脏替代治疗方面未发现差异。[61]
然而，2018 年美国针对 15,802 例接受 ICU 诊疗的危重成人患者进行的一项多中心、非盲和整群随机试验（等渗溶液和肾脏主要不良事件试验 [isotonic Solutions and Major Adverse Renal events Trial, SMART]）发现，相对于使用生理盐水，使用平衡晶体液（乳酸钠林格注射液或 Plasma-Lyte）具有微小获益。30 日结局显示，与生理盐水组相比，平衡晶体液组死亡率的降低无意义（分别为 11.1% 和 10.3%；OR 0.90，95% CI 0.80-1.01），肾脏主要不良事件发生率分别为 15.4% 和 14.3%（OR 0.91，95% CI 0.84-0.99）。[62]
2019 年，一项 Cochrane 评价纳入了 21 项 RCT（N=20,213），评估平衡晶体液与生理盐水在危重症诊疗环境中的复苏效力或维持效力。[63]
Cochrane 评价中最大的三项 RCT（包括 SMART 和 SPLIT）均研究了成人液体复苏，占受试者 94.2%（N=19,054）。
住院死亡率（OR=0.91，95% CI 为 0.83-1.01；GRADE 评估为高质量证据）、急性肾损伤（OR=0.92、95% CI 为 0.84-1.00；GRADE 评估为低质量证据）或器官系统功能障碍（OR=0.80，95% CI 为 0.40-1.61；GRADE 评估为极低质量证据）未见差异。
抗生素
对于所有疑似脓毒症或存在风险的患者，需遵循当地常规，给予检查和治疗。立即开始治疗。根据感染的可能性和疾病严重程度，或根据当地常规，确定治疗紧迫性。[32][42]
对于疑似胆道感染的患者，怀疑感染后立即开始使用抗生素，然后再执行任何其他治疗措施。[64] 并非所有患者都需要抗生素；除非有明确的感染迹象，否则不要开始抗微生物药物治疗。[65]
遵循当地政策，并考虑与微生物学/传染病学同事进行讨论，以确定最合适的治疗选择。避免不恰当地使用广谱抗生素。[65]
考虑抗微生物药物的管理，例如英格兰公共卫生部的“现有开始，然后专注（start smart – then focus）”原则。[65]
询问过去 6 个月内是否使用过抗生素。如果患者近期（6 个月内）使用过抗生素，则更可能携带耐药病原体。[64]
专家意见建议，选择经验性静脉治疗时应考虑以下因素：[64]
观察性研究已表明，大肠杆菌是最常见的致病菌
各地抗生素敏感性模式有所不同，并且随时间推移会发生变化
尽管在社区中可能存在耐药性病原体，但耐药性病原体的出现几率也因感染是医院获得性还是社区获得性而存在差异。
更严重的感染等级需要更强效的抗生素（单药治疗或联合治疗）。
通过培养样本获取药敏结果后，应立即使用确定性治疗。[64]
特异性治疗可能包含青霉素、头孢菌素或氟喹诺酮。[64]
当患者能够进食时，将静脉疗法改为口服抗生素。在安全的情况下停用抗生素。[64][65]
在决定治疗持续时间时，需权衡获益（清除感染和减少并发症的风险）与风险（耐药性病原体、治疗费用和住院时间延长）。[64]
大多数患者应接受胆囊切除术。仅对不适合手术的患者或具有局部并发症（使手术有危险）的患者进行保守治疗（可以选择延迟胆囊切除术）。将由专科医生做出这些决策。
术前评估
手术前，确定并治疗所有可纠正合并症，以免延误手术。
手术前需评估患者发生出血和静脉血栓栓塞风险。[55]
使用经验证的工具。英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）声明，卫生部提供的静脉血栓栓塞风险评估工具是常用于外科手术患者的风险评估工具。[55]
安排血型鉴定和不规则抗体筛查，以及交叉配血。
在顾问医生进行评估或患者临床状况发生变化时，重新评估出血和静脉血栓栓塞的风险。
使用风险评分系统，如美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）身体状况分类系统，对患者的术前健康状况进行风险分层。[52][66]
腹腔镜胆囊切除术
对于适合手术的患者，应将其转诊接受全麻下腹腔镜胆囊切除术。[4]
NICE 指出，在资源允许的情况下，应在诊断后一周内进行手术。[4]
对于重度胆囊炎患者，术前应在重症监护病房治疗器官功能障碍。
如果本地没有对急性胆囊炎患者有手术经验的外科医生，请将患者转诊至专科机构。[27]
胆囊及其周围的严重炎症会增加腹腔镜胆囊切除术的难度和术后并发症的发生率。[67]
以下是与手术时间延长相关的危险因素：[67]
胆囊壁增厚
胆囊颈部结石嵌顿
C 反应蛋白水平升高持续时间
术前胆管造影术未显像胆囊
体温
脓肿形成
BMI。
以下危险因素与中转开腹手术有关：[67]
术前超声检查胆囊壁 >4-5 mm
年龄 >60 岁或 65 岁
男性急性胆囊炎（东京指南 II/III 级）
超声显示胆囊收缩
腹部手术史
BMI
ASA 评分。
证据：腹腔镜胆囊切除术的有效性
NICE 关于单切口腹腔镜胆囊切除术（single-incision laparoscopic cholecystectomy, SILC）的介入治疗指南发现，比较 SILC 与常规多切口腹腔镜胆囊切除术（conventional multiport laparoscopic cholecystectomy, CMLC）疗效的多项研究得出不同的结果，而具体取决于结局指标。[68]
在疗效方面，NICE 介入治疗指南包括两项系统评价。
一项系统评价包括 25 项随机对照试验（randomised controlled trial, RCT），纳入共 1841 名患者比较了 SILC 与 CMLC。[69]
对这些数据的荟萃分析发现，两组的 6 项疗效指标差异存在统计学意义：两项支持 CMLC（手术时间和对其他器械的需求），4 项支持 SILC（切口的长度、3-4 小时疼痛、6-8 小时疼痛，以及美观评分）。
针对中转开腹手术、失血、至经口进食的时间、住院时长、恢复工作所需时间、12 或 24 小时疼痛情况的荟萃分析中发现差异无统计学意义。
本评价中的 3 项 RCT 报告了生活质量：在一项试验中，SILC 组在 1 个月时差于 CMLC 组（健康调查 12 条简表 [short-form 12, SF-12] 评分的平均值分别为 51.1 和 54.1，P = 0.03）；在另一项试验中，SILC 组在 1 个月时优于 CMLC 组（SF-12 评分中位数分别为 40 和 35，P = 0.028）；在第 3 项试验中，两组之间在 10 天时的差异无统计学意义（胃肠生活质量指数的平均值分别为 101.6 和 102.5，P = 0.567）。[70][71][72]
另一项系统评价包括 40 项研究（16 项 RCT 和 24 项非随机对照研究），纳入共 3711 名患者，本评价与上述评价中的一些研究有部分重叠。[73]
对这些数据的荟萃分析显示，两组的 5 项疗效指标差异存在统计学意义：两项支持 CMLC（中转开腹和手术时间），3 项支持 SILC（切口长度、住院时长和 1 个月时的美观评分）。
以下差异无统计学意义：失血量；止痛剂的使用；恢复工作所需时间；24 小时、48 小时、72 小时或 1 周时的疼痛情况；或者 3 或 6 个月时的美观评分）。
证据：腹腔镜胆囊切除术的安全性
NICE 得出结论，目前有关单切口腹腔镜胆囊切除术（single-incision laparoscopic cholecystectomy, SILC）安全性和有效性的证据足以支持该手术的使用，前提是临床管理、知情同意和审计均已妥善安排。
在安全性方面，NICE 介入治疗指南纳入了两项系统评价、一项针对安全性数据的非系统性评价以及专家意见。[68]
一项系统评价纳入 25 项随机对照试验（randomised controlled trial, RCT），共 1841 名患者。[69]
对这些数据的荟萃分析发现，胆管损伤（比值比 [odds ratio, OR]：1.00，95% CI：0.165-6.066，P = 1.0）、残留胆结石（OR：2.15，95% CI 0.55-8.33，P = 0.269），或切口疝（OR：1.937；95% CI 0.658-5.706，P = 0.230）方面的差异无统计学意义。
一项研究报告，SILC 的胆囊穿孔率为 9/75（12%），而常规多切口腹腔镜胆囊切除术则为 6/75（8%）（未报告 P 值）。[71]
另一项研究报告红肿（5/119 [4%] 和 0/81 [0%]）和瘀斑（1/119 [1%] 和 0/81 [0%]）的发生率相近。[70]
另一项系统评价纳入 40 项研究（16 项 RCT 和 24 项非随机对照研究），共 3711 名患者。[73]
对这些数据的荟萃分析显示，两组间的伤口血肿（OR：2.07，95% CI：0.90-4.74，P = 0.09）、伤口感染（OR：1.03，95% CI 0.53-2.0，P = 0.92），或切口疝（OR：1.67，95% CI 0.65-4.27，P = 0.29）差异没有统计学差异。
有关 SILC 术后不良事件的非系统评价（无对照组）纳入了 38 项研究，共 1180 名患者，其中 17 名（1%）报告出现血清肿，2 名（0.17%）出现肠梗阻，1 名（0.08%）出现肾衰竭。[74]
专家建议，其他理论上的不良事件（该文献中尚未报道）包括残留胆结石、切口疝或脏器损伤。[68]
证据：胆囊切除术时机
获益和并发症因手术时机而异。
一项包含 15 项随机对照试验的荟萃分析发现，早期胆囊切除术（定义为 1 周内或 72 小时内）与延迟胆囊切除术的死亡率和并发症发生率相近。[52]
术后住院时长没有差异，但是早期胆囊切除术的总住院时长较短。
与延迟手术相比，在 72 小时内进行胆囊切除术的总治疗费用较低。
胆管损伤的发生率没有差异，但是作者报告称，患者总数太少，无法就此并发症得出结论。[52]
另一项纳入 15 项随机对照试验的荟萃分析对早期腹腔镜胆囊切除术（定义为 7 天、4 天或 3 天内）与延迟腹腔镜胆囊切除术进行了比较。[75]
在胆管损伤和胆漏、伤口感染率、总并发症、转换为开放手术或手术时间方面无差异，但 7 天内进行早期腹腔镜胆囊切除术与手术时间较长具有相关性。
研究发现早期腹腔镜胆囊切除术可显著缩短总住院时长。
症状发作后 24 小时内进行手术和 72 小时内进行手术的比较表明，24 小时组的结局并不优于后者。[76]
对 2014 年 NICE 胆石病指南的系统评价查找到 6 项随机对照试验，都比较了用于急性胆囊炎患者的早期腹腔镜胆囊切除术（紧急就诊后 1 周内）与延迟腹腔镜胆囊切除术（就诊后 4 周以上）。[4]
相对于延迟腹腔镜胆囊切除术，早期手术的再入院率较低、住院时长缩短，并且生活质量评分较高。
早期腹腔镜胆囊切除术比延迟腹腔镜胆囊切除术更符合成本效果。
经皮胆囊造瘘术
对于不适合全身麻醉和手术，使用抗生素、镇痛药和液体复苏治疗后仍无改善的患者，请将其转诊进行经皮胆囊造瘘术。[27]
目的是在外科手术风险较高的患者中对受感染的胆囊进行引流。[4]
该手术可以完全缓解症状，或者至少使患者的病情得到充分改善，以便患者能在随后进行确定性择期手术（腹腔镜胆囊切除术），而非紧急情况手术。[4]
胆囊造瘘术后 48 小时内未完全缓解或几乎无缓解可能表明，除胆囊炎外还有其他引起脓毒症的原因、抗生素覆盖不足、可能出现并发症（例如，引流管移位）或胆囊壁坏死。[3]
如果就诊时有手术禁忌证且保守管理不成功，可采用经皮胆囊造瘘术治疗胆囊积脓。[4]
证据：经皮胆囊造瘘术
关于经皮胆囊造瘘术的风险和获益平衡的证据有限。[77]
NICE 指南建议，对于那些避免全身麻醉更安全，但采取保守措施（补液和抗生素）后感染让仍未消退的患者，应进行经皮胆囊造瘘术。[4]
纳入 Cochrane 系统评价中的两项小型试验表明，经皮胆囊造瘘术和早期腹腔镜胆囊切除术可缩短住院时长并减少费用，但证据并不充分。[77]
该评价发现了纳入共 156 名参与者的两项随机对照试验（均存在偏倚高风险）。[77]
一项纳入 70 名参与者的试验比较了经皮胆囊造瘘术（在转至外科后 8 小时内进行）后进行早期腹腔镜胆囊切除术（患者好转后 96 小时内）与延迟腹腔镜胆囊切除术（症状缓解后 8 周）之间的差异。[78]
发现经皮胆囊造瘘术后进行早期腹腔镜胆囊切除术的住院时长较短（平均差异为 -9.90 日，95% CI -12.31 至 -7.49）且成本较低（平均差异为 -1123 美元，95% CI -1336.60 至 -909.40 美元）。两组中需要中转开腹胆囊切除术的参与者人数、并发症或死亡率差异无统计学意义。[78]
另一项纳入 86 名参与者的试验比较了经皮胆囊造瘘术（转诊后 24 小时内）与保守治疗；两组患者之后均在必要情况下接受延迟胆囊切除术（未说明腹腔镜或中转开腹手术的人数）。[79]
两组间需要延迟腹腔镜胆囊切除术的人数差异无统计学意义。[79]
胆囊积脓
如果就诊时有手术禁忌证且保守管理不成功，可采用经皮胆囊造瘘术治疗胆囊积脓。[4]
当胆囊炎进展并发胆汁淤滞和胆囊管梗阻时，可导致胆囊积脓。
这属于外科急症。
胆囊积脓是急性胆囊炎最严重的形式。
对于已进行经皮胆囊造瘘术的患者，一旦身体状况良好可耐受手术，应重新考虑进行腹腔镜胆囊切除术。[4]
坏疽性胆囊炎
对于有坏疽高风险的患者，考虑进行紧急腹腔镜胆囊切除术。[3]
胆囊穿孔
穿孔可能需要对产生的积液进行经皮引流或安排限期手术。针对每例患者的情况制定个性化治疗方案。[3]
穿孔发生在10％的急性胆囊炎患者中。[3]
常见于延迟就诊或接受医疗照护的患者，或保守治疗无效的患者。[3]
穿孔最常见于基底部。[3]
胆囊穿孔后，患者可能由于胆囊减压出现短暂的症状缓解，但随后发展为腹膜炎。[3]
急性胆管炎
死亡率风险很高。进行抗生素治疗并降低胆道压力。[80]
当胆管狭窄导致胆汁淤积和胆道感染时，会出现急性胆管炎。[80]
狭窄或梗阻可能由良性病因（例如，胆管结石）或肿瘤引起。
这会使胆道系统内的压力升高，并将受感染胆汁中的微生物或内毒素冲入体循环，从而引起全身性炎症反应。
详情请参阅上行性胆管炎专题。
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