急性胆囊炎

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请注意药品名称和品牌、药品处方或地区之间的配方/用药途径和剂量可能有所不同。治疗建议针对患者特定群体提出：查看免责声明

急症处理

重症监护收治

在重度急性胆囊炎患者中（根据东京指南为 III 级，请参阅 诊断建议中的评估严重程度部分，以获取有关如何定义胆囊炎分级的指南）：[52]

将患者转入重症监护病房，以监测和治疗器官功能障碍
确定器官功能障碍的程度并尝试通过器官支持恢复其正常功能
如果无法控制胆囊炎症，应考虑紧急/早期胆道引流。

哮喘患者的氧疗

检测所有急性患病患者的静息血氧饱和度。[85]

如果患者的哮喘稳定，请遵循有关所发作急性疾病 血氧饱和度目标值的指南建议。
如果急性疾病诱发患者哮喘急性发作，全球哮喘防治创议建议给予控制氧疗，将血氧饱和度维持在 93%-95%。[86]
喘伴高碳酸血症是濒死迹象，表明患者衰竭，需要通气支持。[87] 需要立即提供重症监护支持。[87]

COPD 患者的氧疗

测量静息血氧饱和度，对伴低氧血症的 COPD 患者开氧疗处方时，应认识到需要考虑的额外因素。

任何需要补充氧气的 COPD 患者都需要检测动脉血气（arterial blood gas, ABG）。[88]
对于所有患者，在 30 至 60 分钟后再次检查 ABG。[88]

如果合并 COPD 的患者患危重症（例如，休克、脓毒症、严重头部损伤、癫痫持续状态、全身过敏反应、严重创伤）并需要高浓度的吸氧：

英国胸科协会（British Thoracic Society, BTS）推荐的初始目标血氧饱和度与针对无 COPD 患者的建议一致。[88] 证据表明，与更高的血氧饱和度相比，将血氧饱和度上限设为 96% 可能更可取。[89][90]
随后，您可能需要根据 ABG 结果调整为控制性氧疗，目标血氧饱和度为 88%-92%。[88]

如果合并 COPD 的患者急性患病但未患危重症，并有高碳酸血症型呼吸衰竭的风险（包括任何中度或重度 COPD 的患者，特别是长期接受氧疗、有警告卡或有高碳酸血症型呼吸衰竭既往史的患者）：[88]

采用的初始目标血氧饱和度为 88%-92%
检查 ABG，然后在 30 至 60 分钟后再次检查。

如果合并 COPD 的患者急性患病但未患危重症，并且没有高碳酸血症型呼吸衰竭的风险（例如稳定、轻度的 COPD，症状轻微）：

根据急性病指南建议，使用初始目标血氧饱和度
- 证据表明，对于大多数急性患病患者，与更高水平相比，目标血氧饱和度上限为 96% 可能是首选。[89][90]
尽快测定 ABG[88]
随后，您可能需要根据 ABG 结果调整为控制性氧疗，目标血氧饱和度为 88%-92%。[88]

如果您的患者适合全面升级诊疗，可在患者存在以下情况时，考虑给予通气支持：

在进行氧疗后，仍出现重度低氧血症（PaO₂ <7.3kPa [<54.8 mmHg]）（基于专家意见）
高碳酸血症（PaCO₂ >6 kPa [>45 mmHg]），伴呼吸性酸中毒（pH <7.35）[88]
和/或
表现出精神状态的变化（意识模糊、昏迷）。

加 – 住院期间监测合并症

加 –

住院期间监测合并症

加 – 镇痛

加 –

镇痛

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

疼痛为主要症状。确保及时、有效的进行处理。[52]

无法控制疼痛可影响呼吸，并导致血液动力学不稳定。
使用疼痛评分监测镇痛药物的疗效，并根据当地疼痛管理规程调整镇痛药物的剂量和/或类型。

首先 使用对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药，例如双氯芬酸或吲哚美辛。[27][56] 根据需要改用阿片类镇痛药（例如吗啡）。[10]

使用合适的疼痛量表，定期对疼痛进行评估

使用适合患者年龄和认知功能的疼痛量表，定期对疼痛进行评估。[91][92][93] 请注意，在衰弱的老年患者中，疼痛和多药联合治疗可能谵妄的触发因素。[94]

对于有认知损害的患者（例如原因为痴呆），或其他原因导致交流障碍的患者（例如原因为卒中后失语症 ），对疼痛的存在和程度进行评估可能尤其困难。[95]
遵循当地常规，采用适合患者的疼痛量表。英国老年医学会作出如下建议：[93]
- 对于认知完整的患者，使用经过验证的工具进行自我报告（例如 0-10 量表 [数字评定量表] 或面部疼痛量表）[96][97]
- 对于认知障碍的患者，则尝试使用自我报告和从基线开始发生的变化、疼痛状况分析、疼痛行为评估（有效工具包括 PAINAD、PACSLAC-Ⅱ、Abbey 疼痛量表）、照护者报告，以及必要时使用经验性镇痛药物试验。[98][99][100]

慢性肾病、心力衰竭或哮喘患者的镇痛治疗

选择最为合适的镇痛治疗和给药方案时，需对患者合并症加以考量。

慢性肾病 (CKD)

对于肾功能减退患者， 调整阿片类药物剂量 极其重要。
- 如果肾脏无法排泄，包括吗啡在内的数种阿片类药物活性代谢物就会出现积聚。[101]
- 肝脏代谢广泛的阿片类药物（如氢吗啡酮）可能更可取（基于专家意见）。
- 经肾脏排泄的短效阿片类药物（如羟考酮）可能是首选，但应谨慎使用，因为它们仍会在肾功能受损的人体内蓄积。[102]
CKD 患者应避免使用非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAID）。[103]

心衰

心力衰竭患者应避免使用 NSAID，因为这类药物会增加心力衰竭恶化和因心力衰竭住院的风险。[104]

哮喘

NSAID 可使部分哮喘患者症状加重，因此 需询问患者是否有过敏史。[86]

第一选择

对乙酰氨基酚: 口服：500-1000 mg，口服，需要时每 4-6 小时一次，最大剂量为 4000 mg/d；静脉给药（体重＜51 kg）：15 mg/kg，静脉给药，需要时每 4-6 小时一次，每日最大剂量为 60 mg/kg；静脉给药（体重≥51 kg）：1000 mg，静脉给药，需要时每 4-6 小时一次，最大剂量为 4000 mg/d（如果存在肝毒性的危险因素，则最大剂量为 3000 mg/d）

对乙酰氨基酚 : 口服：500-1000 mg，口服，需要时每 4-6 小时一次，最大剂量为 4000 mg/d；静脉给药（体重＜51 kg）：15 mg/kg，静脉给药，需要时每 4-6 小时一次，每日最大剂量为 60 mg/kg；静脉给药（体重≥51 kg）：1000 mg，静脉给药，需要时每 4-6 小时一次，最大剂量为 4000 mg/d（如果存在肝毒性的危险因素，则最大剂量为 3000 mg/d）

或

双氯芬酸钾: 必要时给予 75-150 mg/天（速释剂），分 2-3 次口服

双氯芬酸钾 : 必要时给予 75-150 mg/天（速释剂），分 2-3 次口服

双氯芬酸钾: 必要时给予 75-150 mg/天（速释剂），分 2-3 次口服

或

双氯芬酸钠: 75-150 mg/d，需要时经直肠分次给药；75 mg，需要时每日一次或两次肌内注射，至多连用 2 日

双氯芬酸钠 : 75-150 mg/d，需要时经直肠分次给药；75 mg，需要时每日一次或两次肌内注射，至多连用 2 日

双氯芬酸钠: 75-150 mg/d，需要时经直肠分次给药；75 mg，需要时每日一次或两次肌内注射，至多连用 2 日

或

吲哚美辛: 50-200 mg/d，口服（速释型），需要时分 2-3 次给药；100 mg，经直肠给药，需要时每日两次

吲哚美辛 : 50-200 mg/d，口服（速释型），需要时分 2-3 次给药；100 mg，经直肠给药，需要时每日两次

吲哚美辛: 50-200 mg/d，口服（速释型），需要时分 2-3 次给药；100 mg，经直肠给药，需要时每日两次

第二选择

硫酸吗啡: 5-10 mg 口服（速释剂）/皮下/静脉/肌内注射，初始给药每 4 小时一次，根据反应调整剂量

硫酸吗啡 : 5-10 mg 口服（速释剂）/皮下/静脉/肌内注射，初始给药每 4 小时一次，根据反应调整剂量

硫酸吗啡: 5-10 mg 口服（速释剂）/皮下/静脉/肌内注射，初始给药每 4 小时一次，根据反应调整剂量

此类药物选择和剂量针对无合并症患者。

第一选择

对乙酰氨基酚 : 口服：500-1000 mg，口服，需要时每 4-6 小时一次，最大剂量为 4000 mg/d；静脉给药（体重＜51 kg）：15 mg/kg，静脉给药，需要时每 4-6 小时一次，每日最大剂量为 60 mg/kg；静脉给药（体重≥51 kg）：1000 mg，静脉给药，需要时每 4-6 小时一次，最大剂量为 4000 mg/d（如果存在肝毒性的危险因素，则最大剂量为 3000 mg/d）

或

双氯芬酸钾: 必要时给予 75-150 mg/天（速释剂），分 2-3 次口服

双氯芬酸钾 : 必要时给予 75-150 mg/天（速释剂），分 2-3 次口服

双氯芬酸钾: 必要时给予 75-150 mg/天（速释剂），分 2-3 次口服

或

双氯芬酸钠: 75-150 mg/d，需要时经直肠分次给药；75 mg，需要时每日一次或两次肌内注射，至多连用 2 日

双氯芬酸钠 : 75-150 mg/d，需要时经直肠分次给药；75 mg，需要时每日一次或两次肌内注射，至多连用 2 日

双氯芬酸钠: 75-150 mg/d，需要时经直肠分次给药；75 mg，需要时每日一次或两次肌内注射，至多连用 2 日

或

吲哚美辛: 50-200 mg/d，口服（速释型），需要时分 2-3 次给药；100 mg，经直肠给药，需要时每日两次

吲哚美辛 : 50-200 mg/d，口服（速释型），需要时分 2-3 次给药；100 mg，经直肠给药，需要时每日两次

吲哚美辛: 50-200 mg/d，口服（速释型），需要时分 2-3 次给药；100 mg，经直肠给药，需要时每日两次

第二选择

硫酸吗啡: 5-10 mg 口服（速释剂）/皮下/静脉/肌内注射，初始给药每 4 小时一次，根据反应调整剂量

硫酸吗啡 : 5-10 mg 口服（速释剂）/皮下/静脉/肌内注射，初始给药每 4 小时一次，根据反应调整剂量

硫酸吗啡: 5-10 mg 口服（速释剂）/皮下/静脉/肌内注射，初始给药每 4 小时一次，根据反应调整剂量

根据所添加合并症呈现药物信息

药物选择、剂量和相互作用可能受到患者合并症影响。查阅当地药物处方集。

显示不伴合并症患者药物信息

第一选择

对乙酰氨基酚

对于 CKD 患者：, 请查阅当地药物处方集

对于 CKD 患者：请参照肾病药物手册中的剂量指导对于 CKD 患者：请参照肾病药物手册中的剂量指导

或

双氯芬酸钾

对于 CKD 患者：, 请查阅当地药物处方集

对于 CKD 患者：请参照肾病药物手册中的剂量指导对于 CKD 患者：请参照肾病药物手册中的剂量指导

或

双氯芬酸钠

对于 CKD 患者：, 请查阅当地药物处方集

对于 CKD 患者：请参照肾病药物手册中的剂量指导对于 CKD 患者：请参照肾病药物手册中的剂量指导

或

吲哚美辛

对于 CKD 患者：, 请查阅当地药物处方集

对于 CKD 患者：请参照肾病药物手册中的剂量指导对于 CKD 患者：请参照肾病药物手册中的剂量指导

第二选择

硫酸吗啡

对于 CKD 患者：, 请查阅当地药物处方集

对于 CKD 患者：请参照肾病药物手册中的剂量指导对于 CKD 患者：请参照肾病药物手册中的剂量指导

加 – 住院期间监测合并症

加 –

住院期间监测合并症

考虑 – 液体复苏

考虑 –

液体复苏

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

评估容量状态并酌情通过静脉输液进行复苏。

对于所有无法耐受口服摄入药物的患者，根据需要给予静脉输液。
根据容量状态评估结果给予静脉输液。[57]
最初使用平衡晶体液或 0.9% 生理盐水。
- 来自危重患者（并非仅限定于急性胆囊炎者）的证据普遍表明，生理盐水和平衡晶体液（例如哈特曼氏溶液 [亦称为乳酸林格氏液]，或 Plasma-Lyte®）之间的获益无差异，因此可选择任何一种液体进行输注。[58][59]参阅当地常规，获取液体选择具体建议。
- 根据患者的病情和电解质情况调整静脉输液。

评估体液状态，并严密管理体液平衡

需意识到，心力衰竭和/或慢性肾病（chronic kidney disease, CKD）患者的血容量减少较难进行评估。

评估：[105]
- 脉搏
- 血压
- 外周灌注
- 颈静脉压
- 肺水肿和外周水肿
- 体位性低血压。
确定患者的基线血压，因为与绝对收缩压（systolic blood pressure, SBP）相比，自基线下降的幅度与任何症状（如晕厥先兆或晕厥）的关联更为显著。

心衰

心力衰竭患者可能需要进行液体复苏。如有必要，应在上级医师检查后进行，并开展密切的液体平衡监测，最好是中心静脉压监测（基于专家意见）。

请注意，SBP＜90 mmHg 提示低血压，但接受慢性心力衰竭药物治疗的患者可能存在基线 SBP＜90 mmHg 。
在开始进行液体复苏前，应考虑将患者转诊至 可提供更高水平医疗服务的机构，并征求建议。

CKD

CKD 患者在出现低血压，尤其是休克时，需要立即对其进行液体复苏。

在完成初次容量负荷试验后，重新评估患者。
如果患者未迅速稳定：
- 寻求上级医师意见，并且
- 应考虑将患者转至 危重症诊疗水平更强的机构（基于专家意见）。

低血压患者请停用降压药和/或利尿药

对于具有高血压、冠心病、心力衰竭、脑卒中或 CKD 病史的患者，如果出现以下情况，应考虑停用降压药和/或利尿药：

休克或低血压，或者
血压较基线值下降≥40 mmHg，或者
出现直立性低血压或体位性症状（基于专家意见）。
- 直立性低血压共识定义为：站立 3 分钟以内，收缩压下降 ≥20 mmHg 和/或舒张压下降 ≥10 mmHg[106]
- 在实践中，可在患者站立至少 1 分钟后测量站立位血压。[107]

确立患者基线血压，并评估容量状态。

已接受心力衰竭治疗的患者可能出现慢性低血压（例如，收缩压 ≤90 mmHg）。如果其收缩压下降>10-15 mmHg 且伴有症状，则可适当停用可能降低血压但对心力衰竭的预后无益或益处甚微的药物。
- 考虑将对心力衰竭预后有益的药物（如沙库巴曲/缬沙坦、β-受体阻滞剂）的给药时间改为夜间，或分次给药或减少剂量（基于专家意见）。
- 您可能需要专家评估意见。

如果心力衰竭和/或 CKD 患者停用利尿药，则需要密切监测，因为液体会迅速积聚。

请注意，钠-葡萄糖共转运蛋白-2（sodium-glucose cotransporter-2, SGLT2）抑制剂这类药物对心力衰竭和 CKD 的预后均有益处，也有微弱的利尿作用。[108]

如果在急性疾病期间已停用抗高血压药或利尿药，请视临床情况考虑在出院前重新开始用药 （基于专家意见）。

以较低剂量重新开始用药（一次一种药物），并让患者的初级卫生保健医师逐渐调整至正常剂量。
- 大多数患者无法耐受一下子重新开始使用所有初始剂量的药物。
- 如果临床情况不适合在出院前重新开始使用这些药物，应确保对患者进行随访，以决定何时可以重新开始用药。
- 请确保与初级卫生保健医师进行了明确沟通。

对接受静脉输液的患者进行规律监测。[57]
- 临床监测应包括以下各项指标的当前状态和变化趋势：
  - 英国国家早期预警评分 2 (NEWS2)。
  - 体液平衡表
  - 体重。
- 实验室检查应包括以下各项指标的当前状态和变化趋势：
  - 全血计数
  - 尿素
  - 肌酐
  - 电解质。

检查基线肾功能并密切监测

如收治任何因危急症而入院的患者一样，应检查患者的基线肾功能 ，如果患者具有 CKD、糖尿病和/或心力衰竭病史，还需予以严密监测。[103]

CKD 为急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）重要危险因素。[109]
糖尿病和心力衰竭也是危重症患者或手术患者发生 AKI 的公认风险因素。[103]
急症可增加肾功能恶化风险。对少尿进行监测并予以处理。[103]

继续严密监测体液平衡

准确监测容量状况对于伴心力衰竭和/或慢性肾病（chronic kidney disease, CKD）者十分必要。[110]

对于心力衰竭和/或 CKD 患者，液体复苏可能会带来很高的肺水肿风险，因此应进行密切监测（初始阶段每小时一次）。
监测项目应包括：
- 定期进行容量状态临床评估（脉搏、BP、颈静脉压 [jugular venous pressure, JVP]，并检查有无肺水肿和外周水肿）
- 体液平衡（出入量表）和每日体重
- 肾功能检查，至少每天一次。
如果尿量难以测定，考虑进行膀胱导尿术，但要注意感染和创伤风险可能增加。
临床情况较复杂的患者（例如心力衰竭和/或晚期 CKD 患者）可能需要高依赖病房（high-dependency unit）监护，涉及中心静脉压或肺动脉导管监测，尤其是需要进行液体复苏的情况下。[110]

重要的是要知道何时降级液体治疗。考虑尽早向上级医生寻求意见支持该决定。

如果患者出现容量超负荷（体征包括脉率升高、肺水肿导致呼吸频率升高，以及 JVP 升高）：

立即停止补液
请求上级医师帮助
考虑静脉给予利尿药，并且
如果怀疑肺水肿，应安排紧急胸部 X 线检查（基于专家意见）。

除非存在合理情况，否则一般不会联用利尿药和静脉输液（基于专家意见）。

可能需要请重症监护专科和/或心脏专科和/或肾病专科会诊。

尽早处理基础病因。考虑当地常规，但通常需要将休克患者转至高级临床医生处。请参阅休克专题。

实用小贴士

需注意，给予大量生理盐水作为复苏的唯一液体，可能导致高氯血酸中毒。

亦需注意的是，在肝代谢受损患者中使用含乳酸液体可能导致乳酸水平假性升高，因此需要使用其他的容量状态标记物进行结果解读。

证据：液体选择

两项大型随机对照试验（randomised controlled trial, RCT）证据表明，生理盐水和平衡晶体液在 90 天死亡率方面无差异，因此，对于危重患者的复苏，可选择给予任意一种液体。

关于生理盐水（一种非平衡晶体液）与平衡晶体液（例如哈特曼溶液 [也称为乳酸钠林格注射液] 或 Plasma-Lyte）之间的选择，存在广泛争议。来自危重患者的证据表明，倾向于使用平衡晶体液而非生理盐水，并无获益。临床实践情况多变，因此应参阅当地常规。

2021 年至 2022 年，发表了两项大型双盲 RCT 研究，对使用平衡晶体液（Plasma-Lyte®）与生理盐水对 ICU 患者予以静脉液体复苏进行了评估。Plasma-Lyte 148 与盐水（Plasma-Lyte 148 versus Saline, PLUS）试验研究（澳大利亚和新西兰 53 个重症监护病房 [intensive care unit, ICU]；N= 5037）和重症监护平衡液试验研究（Balanced Solutions in Intensive Care Study, BaSICS）（巴西 75 个 ICU；N=11,052）发表于 2021 年。[58][59]
- 在 PLUS 研究中，45.2% 的患者直接在手术后（紧急或择期手术）转入 ICU，42.3% 的患者罹患脓毒症，79.0% 的患者接受随机分组时正予以机械通气。
- 在 BaSICS 中，近半数患者（48.4%）在择期手术后被收入 ICU，约 68% 的患者在随机分组前接受了某种形式的液体复苏。
- 两者均发现 90 天总体死亡率无差异，在急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）患者、脓毒症患者或手术后患者等预定义亚组中亦无差异。他们亦发现 AKI 风险无差异。
- 在 BaSICS 中，对于创伤性脑损伤患者，使用正常生理盐水者，90 天死亡率呈现小幅下降 - 然而，患者总人数较少（<纳入研究总人数的 5%），因此，这一结果具有一定程度不确定性。创伤性脑损伤患者被排除在 PLUS 之外，因为作者认为此类患者应该接受生理盐水或类似溶液输注。
一项对 13 项 RCT（包括 PLUS 和 BaSICS）进行的荟萃分析证实了整体不存在差异，但作者确实强调存在非显著性趋势，即平衡液对减少死亡风险有所获益。[60]
既往证据混杂不一。
- 2015 年在新西兰四个 ICU 开展的一项双盲、整群随机、双交叉试验（N=2278），即 0.9% 盐水与 Plasma-Lyte 用于 ICU 液体疗法（Saline vs Plasma-Lyte for ICU fluid Therapy, SPLIT）试验，在住院死亡率、AKI 或使用肾脏替代治疗方面未发现差异。[61]
- 然而，2018 年美国针对 15,802 例接受 ICU 诊疗的危重成人患者进行的一项多中心、非盲和整群随机试验（等渗溶液和肾脏主要不良事件试验 [isotonic Solutions and Major Adverse Renal events Trial, SMART]）发现，相对于使用生理盐水，使用平衡晶体液（乳酸钠林格注射液或 Plasma-Lyte）具有微小获益。30 日结局显示，与生理盐水组相比，平衡晶体液组死亡率的降低无意义（分别为 11.1% 和 10.3%；OR 0.90，95% CI 0.80-1.01），肾脏主要不良事件发生率分别为 15.4% 和 14.3%（OR 0.91，95% CI 0.84-0.99）。[62]
2019 年，一项 Cochrane 评价纳入了 21 项 RCT（N=20,213），评估平衡晶体液与生理盐水在危重症诊疗环境中的复苏效力或维持效力。[63]
- Cochrane 评价中最大的三项 RCT（包括 SMART 和 SPLIT）均研究了成人液体复苏，占受试者 94.2%（N=19,054）。
- 住院死亡率（OR=0.91，95% CI 为 0.83-1.01；GRADE 评估为高质量证据）、急性肾损伤（OR=0.92、95% CI 为 0.84-1.00；GRADE 评估为低质量证据）或器官系统功能障碍（OR=0.80，95% CI 为 0.40-1.61；GRADE 评估为极低质量证据）未见差异。

加 – 住院期间监测合并症

加 –

住院期间监测合并症

考虑 – 抗生素治疗

考虑 –

抗生素治疗

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

对于所有疑似脓毒症或存在风险的患者，需遵循当地常规，给予检查和治疗。立即开始治疗。根据感染的可能性和疾病严重程度，或根据当地常规，确定治疗紧迫性。[32][42]

对于疑似胆道感染的患者，怀疑感染后立即开始使用抗生素，然后再执行任何其他治疗措施。[64] 并非所有患者都需要抗生素；除非有明确的感染迹象，否则不要开始抗微生物药物治疗。[65]

遵循当地政策，并考虑与微生物学/传染病学同事进行讨论，以确定最合适的治疗选择。避免不恰当地使用广谱抗生素。[65]
考虑抗微生物药物的管理，例如英格兰公共卫生部的“现有开始，然后专注（start smart – then focus）”原则。[65]
询问过去 6 个月内是否使用过抗生素。如果患者近期（6 个月内）使用过抗生素，则更可能携带耐药病原体。[64]
开具抗生素时，应详细了解药物过敏史。[64][65]

专家意见建议，选择经验性静脉治疗时应考虑以下因素：[64]

观察性研究已表明，大肠杆菌是最常见的致病菌
各地抗生素敏感性模式有所不同，并且随时间推移会发生变化
尽管在社区中可能存在耐药性病原体，但耐药性病原体的出现几率也因感染是医院获得性还是社区获得性而存在差异。
更严重的感染等级需要更强效的抗生素（单药治疗或联合治疗）。

通过培养样本获取药敏结果后，应立即使用确定性治疗。[64]

特异性治疗可能包含青霉素、头孢菌素或氟喹诺酮。[64]

当患者能够进食时，将静脉疗法改为口服抗生素。在安全的情况下停用抗生素。[64][65]

在决定治疗持续时间时，需权衡获益（清除感染和减少并发症的风险）与风险（耐药性病原体、治疗费用和住院时间延长）。[64]

加 – 住院期间监测合并症

加 –

住院期间监测合并症

加 – 对糖尿病药物治疗进行分析（切勿停止 1 型糖尿病患者的胰岛素治疗）

加 –

对糖尿病药物治疗进行分析（切勿停止 1 型糖尿病患者的胰岛素治疗）

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

在患者入院时检查其血糖水平和 HbA1c。

排除低血糖、糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA），以及高渗性高血糖状态（hyperosmolar hyperglycaemic state, HHS），这些均为医学急症。[111][112]
入院 HbA1c 可能会提示您患者既往糖尿病控制情况，并可能影响出院时的治疗（基于专家意见）。

对于发生急性疾病或损伤的1 型糖尿病患者，切勿停止使用基础胰岛素（长效/背景胰岛素 [例如，地特胰岛素、甘精胰岛素或德谷胰岛素]）。

胰岛素缺乏（例如由于用药延迟或漏用）会迅速引起酮症酸中毒。[113]
将任何使用胰岛素泵入院的糖尿病患者转诊至糖尿病专家团队。[114]

通常，所有接受基础胰岛素治疗的 2 型糖尿病患者均应继续接受治疗，但情况并非总是如此，因此应咨询上级医生和/或糖尿病专科医生团队（基于专家意见）。

在患者入院时，考虑是否需要调整其胰岛素剂量。

如果 1 型或 2 型糖尿病患者正在使用胰岛素，血糖控制良好，入院时未出现严重的高血糖，则可能适当将基础胰岛素剂量减少 20%，尤其是当他们的进食量不及平时在家中时。需要考虑到的另一个因素是医院的膳食通常比患者在家的膳食含有更少的碳水化合物。
相反，危重症感染患者有时需要更高剂量的胰岛素。
定期监测血糖（每日至少 4 次）有助于指导合理调整胰岛素剂量。如有疑问，应寻求专家意见。

实用小贴士

应尽早向尿病住院团队寻求专科医生建议，尤其是当诊疗较为复杂（例如，存在代谢紊乱、复发性或重度低血糖、持续高血糖），或者患者需要接受一段时间的肠内营养时。[115]

可变速率静脉胰岛素输注（VRIII）指征包括：[116][117]

糖尿病或医院相关性高血糖，且无法进食或饮水，并无法调整胰岛素治疗方案的患者。例如，当：
- 呕吐
- 禁食禁饮，患者多餐不进
- 存在严重疾病，需要实现良好的血糖控制（例如脓毒症）。
需进行急诊手术的糖尿病患者可能需要给予 VRIII。遵循当地常规或英国围手术期诊疗中心建议。[118]

在这些情况下，请寻求糖尿病团队专科医生的建议。

若起始 VRIII：

以正常剂量的 80% 继续使用基础胰岛素[118]
- 如果 VRIII 意外中断（例如由于导管移位）或关闭（例如在转换病房期间），将会降低酮症风险。
采用 VRIII 时让患者停用常规速效和混合胰岛素[116]
尽可能缩短采用 VRIII 的时间。 [116]
遵循医院常规，执行包括停药在内的正确处理。

更多信息：危重症患者使用口服非胰岛素糖尿病药物的基本信息

通常来说，在急症患者中要考虑停用或调整口服降糖药。

以下所有患者应停用二甲双胍：[119]
- 存在禁忌证，例如严重的肾脏损伤（eGRF <30 mL/[min·1.73m²]），无论是慢性还是继发于急症。
- 存在代谢性酸中毒（包括乳酸酸中毒或 DKA）
- 服用二甲双胍可能存在引发乳酸酸中毒风险。这包括与急性肾损伤、组织缺氧（包括急性心力衰竭或呼吸衰竭）有关的疾病，脱水，或已经/准长时间禁食或 将要注射不透射线造影剂进行影像学检查的患者存在肾脏损伤（基于专家意见）。遵循当地常规，了解提示肾脏损伤的具体 eGFR 水平，以指导用药。
请注意，停用二甲双胍可导致高血糖。
- 如果您的患者正在服用其他降糖药物，这些药物可能需要增加剂量；如果没有，可能需要开处另一种降糖药（基于专家意见）。
- 一些患者可能需要胰岛素作为临时措施，但请寻求糖尿病住院专科医生团队的建议。
如果患者新近出现肾功能受损或恶化，或进食量比平时少，则应减少格列齐特剂量或停服一次药物，以免出现夜间低血糖。
对于所有急性严重疾病患者（包括进行大手术的患者），尤其是在有脱水或感染的情况下，应停用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2 抑制剂（sodium-glucose cotransporter-2, SGLT-2），并监测血酮水平，以降低血糖正常的酮症酸中毒风险。[120]
- SGLT-2 抑制剂（例如，达格列净、卡格列净、恩格列净、艾托格列净）可减少肾脏中的血糖重吸收（与葡萄糖的胰岛素代谢无关）。[121]
- 如果在患病期间继续服用 SGLT2 抑制剂（例如，因其对心力衰竭的预后有益而服用），应注意有发生血糖正常性酮症酸中毒的低风险。[122] 每日监测酮体水平 （根据专家意见）。
- SGLT2 抑制剂能掩盖潜在的酮症酸中毒，因为患者的血糖水平可能正常或接近正常（血糖正常的酮症酸中毒）。
- 检测血酮，因为尿酮体检测可能并不可靠。
- 当酮值正常且患者病情稳定后，重新开始使用 SGLT2 抑制剂。[120]

检查所有1 型糖尿病患者或毛细血管血糖（capillary blood glucose, CBG）>12 mmol/L （>216 mg/dL）患者的酮体（ 基于专家意见）。对于所有患者，如果存在DKA或HHS ，或混合 DKA 和 HHS ，请紧急寻求糖尿病专家团队的建议以进一步处理。[111][112] 更多信息请参阅 “糖尿病酮症酸中毒” 或 “高渗性高血糖状态”。

如果毛细血管酮体浓度或血酮浓度 >3 mmol或存在严重的酮尿症（标准尿液试纸显示 2+或以上），以及静脉血 pH 值 <7.3，和/或碳酸氢根浓度 <15 mmol/L，则针对 DKA 进行治疗。[111]

对于进行急诊手术的患者：

英国的围手术期管理中心对进行急诊手术 的糖尿病患者的初始管理提出了以下建议。[118]

优先考虑手术，以尽量缩短禁食时间。

1 型糖尿病[118]

勿停用基础胰岛素。
如果患者的血糖正常，无代谢紊乱，并且错过不超过一餐，则其糖尿病可以通过调整他们常规的胰岛素治疗方案得到控制。
如果错过不止一餐，或者如果出现高血糖症（CBG >12 mmol/L [>216 mg/dL]），则以正常剂量的 80% 继续使用基础胰岛素，并且开始 VRIII （基于专家意见）。
如果患者正在使用中效或预混合胰岛素，并且长时间禁食，则更换为长效胰岛素。
英国的围手术期管理中心已发布有关如何调整围手术期胰岛素治疗的指南，并且建议使用针对 VRIII 的各种量表。
使用钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（sodium-glucose co-transporter-2, SGLT2）抑制剂的 1 型糖尿病患者在被收治入院进行急诊手术的少数情况下，停用 SGLT2。
- 如果患者已经服药，寻求糖尿病、麻醉及相关外科团队的建议。
- 英国 MHRA 建议，因大手术或危重症住院的患者停用 SGLT2 抑制剂。[120]
如果患者通常使用 SGLT2 抑制剂，则每日监测酮体水平，因为存在发生血糖正常的酮症酸中毒风险（在血糖浓度正常的情况下发生酮症酸中毒）。即使已经停用该药也要监测酮体水平，因为其作用时间长。

2 型糖尿病（使用胰岛素和/或非胰岛素糖尿病治疗药物）[118]

如果患者存在需要胰岛素治疗的 2 型糖尿病，则遵循如上述 1型糖尿病患者一样的建议。
如果患者未使用胰岛素，但在使用非胰岛素抗糖尿病药物，并且血糖正常 不伴代谢紊乱，则遵循当地的药物治疗规程，并且每日监测两次 CBG；无需采用 VRIII。然而，如果患者存在高血糖，则开始采用 VRIII，（CBG >12 mmol/L [> 216 mg/dL]）（基于专家意见）。
对于任何存在肾功能损害的患者，停用二甲双胍。围手术期管理中心建议，如果患者存在急性肾损伤和/或 eGFR<30 mL/（min·1.73m²），则停用二甲双胍。
如果患者因急诊手术入院，则停用 SGLT2 抑制剂。
- 如果患者已经服药，寻求糖尿病、麻醉及相关外科团队的建议。
- 英国 MHRA 建议，因大手术或危重症住院的患者停用 SGLT2 抑制剂。[120]
如果患者通常使用 SGLT2 抑制剂，则每日监测酮体水平，因为存在发生血糖正常的酮症酸中毒风险（在血糖浓度正常的情况下发生酮症酸中毒）。即使已经停用该药也要监测酮体水平，因为其作用时间长。
围手术期管理中心已发布有关术前如何调整其他非胰岛素抗糖尿病药物的指南。

2 型糖尿病（膳食管理）[118]

监测 CBG，至少每日一次
如果存在高血糖（CBG>12 mmol/L [>216 mg/dL]），则开始采用 VRIII （基于专家意见）。

监测围手术期血糖，最低频率为：[118]

如果采用 VRIII，则每小时一次
如果使用皮下胰岛素，则在手术日 每小时一次

一般来说，对于任何急性重症糖尿病患者，每日至少监测 4 次血糖水平（每 4-6 小时一次，如果进食，则在餐前和睡前检测）。[123]

当糖尿病患者被紧急收治入院时，其发生低血糖和高血糖风险增加（基于专家意见）。
在高血糖或低血糖发作后，以及更换降糖药物后，甚至需要更频繁的监测（基于专家意见）。

对于围手术期的糖尿病患者，围手术期管理中心建议维持以下目标血糖范围：[118]

如果患者需要麻醉或镇静，并且在使用降糖药物（例如，胰岛素或黄鸟类药物），则目标血糖范围为 6-10 mmol/L（108-180 mg/dL），可接受的上限水平为 12 mmol/L（216 mg/dL）。
对于接受降糖药物（例如，胰岛素或磺脲类药物）治疗的患者，尤其重要的是确保其 CBG 不低于 6 mmol/L（108 mg/dL）。
英国糖尿病联合会建议，对于仅接受膳食治疗的清醒糖尿病患者或使用不会引起低血糖的非胰岛素糖尿病药物治疗（例如，二甲双胍或二肽基肽酶 4（dipeptidyl peptidase-4, DPP-4）抑制剂）的患者，将可接受的术后血糖范围定为 4-12 mmol/L （72- 216 mg/dL）。[117]

加 – 住院期间监测合并症

加 –

住院期间监测合并症

加 – 评估患者的衰弱严重程度

加 –

评估患者的衰弱严重程度

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

评估患者的衰弱症严重程度，以助于确定其是否需要进一步评估和加强护理，以及形成更优的管理计划以符合患者的价值观。[124]

实用小贴士

衰弱是与一种衰老过程相关的独特健康状态，在该状态下多身体系统逐渐发生功能衰退。[125] 请参阅 “衰弱症”。

询问患者（以及可能的相关照护者的意见）其在急性发作前 2 周的能力情况。
如果患者的年龄 ≥65 岁，则采用临床衰弱量表。 Dalhousie University: Clinical Frailty Scale 在新窗口中打开
- 这是确定衰弱的实用辅助工具，但不应仅仅依赖它。
- 如果患者得分为 5 分或更高，临床适当情况下，在急性发病的 72 小时内进行老年综合评估。[126][127] 如果无法进行老年综合评估，就适当的当地转诊进行整体评估寻求上级医师建议。
- 较高的衰弱评分与不良结局风险增加有关。[128]
查找有无非特异性症状，例如谵妄和跌倒。

实用小贴士

老年综合评估是确定医疗、社会和功能需求并制定综合/协调诊疗计划来满足这些需求的多维度、多学科过程。[129]

辅助实施多学科诊疗，并根据患者的价值观来调整管理方案。[130]

加 – 住院期间监测合并症

加 –

住院期间监测合并症

加 – 制定升级计划/考虑干预上限

加 –

制定升级计划/考虑干预上限

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

与患者协商后（如若可行，还可与其家属或照护者进行协商），尽早商定诊疗升级计划 （基于专家意见）。这适用于所有患者，但可能与虚弱和/或患有某些合并症（如痴呆、卒中、心力衰竭、COPD 和晚期 CKD）的患者特别相关（基于专家意见）。

诊疗升级计划应包括：[131]
- 复苏状态（即“不尝试心肺复苏”[Do Not Attempt Cardiopulmonary Resuscitation, DNACPR] 的决定）
- 干预上限（例如，是否适合气管插管或接受重症监护）。
升级计划应考虑到预立医疗照护计划，包括具有法律约束力的预立医疗指示。[131]
应以您与患者有关其个人意愿的谈话为指导，包括帮助他们就较高强度干预措施的可能获益-风险平衡作出知情决策的讨论。

某些情况下，伴有痴呆或其他重大合并症的患者（特别是当其急性患病时），将缺乏就诊疗升级计划作出决策的心智能力。

评估并记录心智能力（在需要作出特定决策的特定时间作出决策的能力）。[132] 请遵守您所在地区的相应法律。
在英格兰和威尔士，医疗卫生专业人士必须遵守《2005 年心智能力法》。[133] 进行评估时，应遵循该法案中的原则。[133]
如果患者被评估为缺乏心智能力，应与其近亲协商符合“最大利益”的决策，同时考虑到患者自己先前所表达的偏好。[133] 根据英格兰和威尔士的《2005 年心智能力法》，如果患者“无亲无故”（即无人代表其最大利益，无人照顾赡养）而决策并非时间紧迫，则应寻找独立的有心智能力的权益维护人（independent mental capacity advocate, IMCA）来执行该任务。[134]

加 – 住院期间监测合并症

加 –

住院期间监测合并症

考虑 – 经皮胆囊造瘘术

考虑 –

经皮胆囊造瘘术

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

对于不适合全身麻醉和手术，使用镇痛药、液体复苏治疗和抗生素后仍无改善的患者，请将其转诊进行经皮胆囊造瘘术。[27]

目的是在外科手术风险较高的患者中对受感染的胆囊进行引流。[4]
该手术可以完全缓解症状，或者至少使患者的病情得到充分改善，以便患者能在随后进行确定性择期手术（腹腔镜胆囊切除术），而非紧急情况手术。[4]
胆囊造瘘术后 48 小时内未完全缓解或几乎无缓解可能表明，除胆囊炎外还有其他引起脓毒症的原因、抗生素覆盖不足、可能出现并发症（例如，引流管移位）或胆囊壁坏死。[3]
如果就诊时有手术禁忌证且保守管理不成功，可采用经皮胆囊造瘘术治疗胆囊积脓。[4]

证据：经皮胆囊造瘘术

关于经皮胆囊造瘘术的风险和获益平衡的证据有限。[77]

英国国家卫生与临床优化研究所指南建议，对于那些避免全身麻醉更安全，但采取保守措施（补液和抗生素）后感染仍未消退的患者，应进行经皮胆囊造瘘术。[4]

纳入 Cochrane 系统评价中的两项小型试验表明，经皮胆囊造瘘术和早期腹腔镜胆囊切除术可缩短住院时长并减少费用，但证据并不充分。[77]

该评价发现了纳入共 156 名参与者的两项随机对照试验（均存在偏倚高风险）。[77]
一项纳入 70 名参与者的试验比较了经皮胆囊造瘘术（在转至外科后 8 小时内进行）后进行早期腹腔镜胆囊切除术（患者好转后 96 小时内）与延迟腹腔镜胆囊切除术（症状缓解后 8 周）之间的差异。[78]
- 发现经皮胆囊造瘘术后进行早期腹腔镜胆囊切除术的住院时长较短（平均差异为 -9.90 日，95% CI -12.31 至 -7.49）且成本较低（平均差异为 -1123 美元，95% CI -1336.60 至 -909.40 美元）。两组中需要中转开腹胆囊切除术的参与者人数、并发症或死亡率差异无统计学意义。[78]
另一项纳入 86 名参与者的试验比较了经皮胆囊造瘘术（转诊后 24 小时内）与保守治疗；两组患者之后均在必要情况下接受延迟胆囊切除术（未说明腹腔镜或中转开腹手术的人数）。[79]
- 两组间需要延迟腹腔镜胆囊切除术的人数差异无统计学意义。[79]

加 – 住院期间监测合并症

加 –

住院期间监测合并症

考虑 – 延迟胆囊切除术

加 – 住院期间监测合并症

加 –

住院期间监测合并症

加 – 术后管理

加 – 住院期间监测合并症

加 –

住院期间监测合并症

加 – 住院期间监测合并症

加 –

住院期间监测合并症

– 神经病学基线检查

– 通过旁证病史评估基线认知水平和谵妄

–

通过旁证病史评估基线认知水平和谵妄

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

尽早对具有痴呆病史的患者进行基线认知评估，并通过家人、朋友或照护者获取旁证病史。[139]

使用在急性情况下可行的经过验证的评分系统，例如：[139]
- 简化智力测试量表/10（AMTS/10）[140] British Geriatrics Society: Abbreviated Mental Test Score. 2018 在新窗口中打开
旁证病史可确定患者的认知是否稳定，或者认知和功能是逐渐下降还是急性下降。
标准化认知评估评分将有助于监测所有临床改善，以及确定出院需求。判读该分数时，最好结合功能评估（通常由经过培训的职业治疗师进行）。
尽管由于急性疾患及其治疗的影响，该评分可能并不代表患者平时的认知基线，但当患者恢复后，记录并重复该评分仍然是很好的做法（基于专家意见）。

每当痴呆患者出现急性疾病时都要进行谵妄评估。[141]

伴痴呆者入院时和整个住院期间发生谵妄的风险增加。[142][94]
谵妄与痴呆不同。[143] 谵妄是指精神功能出现潜在致死性的急性波动性改变，伴有注意力缺乏、思维混乱和意识水平的改变。[144]
使用筛查工具检测可能出现的谵妄，例如：
- 4-AT[145][94][146][141]
  - 关于 4-AT 计算的更多信息已由苏格兰校际指南网络发布 SIGN Decision Support: delirium - risk reduction and management. 在新窗口中打开
- 如果患者处于危重症监护环境或术后恢复室，则使用重症监护病房意识模糊评估法（Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit, CAM-ICU）或重症监护谵妄筛查量表（Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC）
  - 经英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）推荐，专为这些情况设计，但使用者需要接受培训，因此应用可能受限。[141]

考虑采取以下措施，作为降低痴呆患者住院期间谵妄风险的多元化干预措施的一部分：[94]

帮助患者定向；确保患者有自己的眼镜和/或助听器
使患者尽早活动
充分控制疼痛
监测和及时治疗术后并发症
维持充分的液体摄入，并帮助患者摄入足够食物
监测并维持正常的肠道和膀胱功能
根据指南的建议使用辅助吸氧。

安排与经验丰富的医疗卫生专业人士一起进行用药评估。[94]

如果患者的日常照护者愿意，考虑协助他们提供非医疗照护，例如在用餐时提供帮助（基于专家意见）。

实用小贴士

痴呆是术后谵妄的危险因素之一

考虑与麻醉科医师联系以寻求有关疼痛管理的建议。[147]

证据：住院患者谵妄的一级预防

有证据表明，多元化方法可降低非 ICU 住院患者发生谵妄的风险。

2016 年关于预防医院非 ICU 患者谵妄的干预措施的 Cochrane 系统评价发现：[148]

来自七项研究的中等质量证据表明，与常规治疗相比，接受多元化风险降低干预的患者谵妄风险降低（RR 0.69，95% CI 0.59-0.81）。
这七项研究的干预措施包括多元组成部分：工作人员教育、针对特定危险因素的方案、训练有素的跨学科团队的参与、教育方面的专业护理干预、用药审评、鼓励活动和患者环境改善。
只有一项研究（低质量证据）纳入了已有痴呆的患者亚组，该研究报告称，疗效无显著差异（RR 0.90，95% CI 0.59-1.36）。这篇综述的作者得出结论，对于这一人群的疗效尚不确定。

另一项针对老年患者的系统评价发现，非药物多元化干预措施可有效预防谵妄。[149]

对七项研究的荟萃分析发现，与常规治疗相比，谵妄的发生率显著降低（RR 0.73，95% CI 0.63-0.85；P <0.001）。
疗效不因痴呆的存在和病房类型而不同。

更多信息：谵妄患者的初始检查

如果患者出现谵妄，需检查并治疗危及生命的病因：[94]

缺氧
低血糖
低血压
药物中毒或戒断，包括酒精戒断。

其他检查包括（基于专家意见）：

全血细胞计数、电解质、肾功能、甲状腺功能检测、肝功能检测、钙、血糖、CRP、叶酸和维生素 B12
血培养（如果怀疑菌血症）
尿培养
胸部 X 线。

根据具体临床发现，可能需要进行更高级的非常规检查，例如头颅 CT。请与上级医生讨论。[94]

检查并治疗谵妄的所有可逆病因。[141]

疼痛
感染
营养不良
便秘
脱水
药物治疗
- 询问最近开的处方药，特别是阿片类镇痛药、抗焦虑药、镇静剂、抗精神病药物或抗胆碱作用强的药物。
- 考虑计算抗胆碱能总负担得分。
制动
睡眠差
感觉受损（如耵聍或眼镜丢失）

助记符PINCH ME可能有助于记住谵妄的潜在原因。“E”代表“环境改变”（Environmental change）。[150]

更多信息：谵妄患者的管理

首先使用非药物治疗管理谵妄患者。[141]

通过提供一个光线充足的房间，且将时钟和日历放置在显眼位置（例如挂在墙上），可减轻定向障碍。
鼓励家人、朋友和照护者探望患者。
使用语言和非语言技巧减轻冲突和苦恼。

如果非药物治疗无效，并且患者感到痛苦或可能对自己或他人构成危险，短期（通常仅需要 1-2 天）使用抗精神病药物或镇静剂可加以考虑，但只能作为最后的治疗手段。必须定期评估为此目的新给予的所有抗精神病药物，并在实际情况允许时予以停药 （基于专家意见）。

NICE 推荐短期使用氟哌啶醇（通常短于一周），但这并不适合所有患者，并且坚决不能用于帕金森病或路易体痴呆患者。[141] 对所有禁忌证进行分析。
对于脆弱老年患者急性谵妄给予氟哌啶醇时，需特别注意给予密切监测和进行定期分析。此类患者使用该药物，出现神经系统和心脏不良反应的风险极高。[151]
- 起始氟哌啶醇之前，推荐进行基线 ECG 检查，并纠正电解质紊乱。
- 尽可能以最低剂量和最短时间进行用药。
- 在治疗期间，建议对心脏和电解质进行监测，同时监测锥体外系不良反应 。
抗精神病药物治疗谵妄的有效性证据尚无定论，[94] 并且各医院方案可能不尽相同。遵循当地医院的方案选择药物。
始终从最低剂量开始服用抗精神病药，并依据症状谨慎地逐渐调整剂量。[141] 只能通过口服或肌内注射药物（绝对不可静脉注射）进行此类治疗。

向家庭/照护者提供信息，以便他们了解当前的情况以及如何与临床团队协作以帮助患者恢复正常生活。[94]

证据：老年人服用抗精神病药物的风险和安全停药

抗精神病药物与痴呆患者死亡率增加相关。

痴呆患者有时可能需要短期抗精神病药物以实现安全治疗护理。然而，抗精神病药物对老年人有多种不良反应，并与痴呆患者死亡风险增加相关。

一项 meta 分析发现，与服用安慰剂的人相比，服用非典型抗精神病药的痴呆患者死亡风险增加。[152]
一项针对老年人的大型队列研究发现，更高剂量的抗精神病药通常与更高的风险相关。在所有研究的抗精神病药中，使用氟哌啶醇的风险最高。[153]
与普遍的看法相反，大多数痴呆患者的行为稳定后，就可以安全地停止长期抗精神病药处方。[154]

如果谵妄在 48 小时内未对初步治疗产生反应，患者应转诊至接受过培训，且能熟练进行谵妄诊断的医疗卫生专业人士，从而确定诊断和确立治疗计划（基于专家意见）。

清楚记录谵妄诊断。[94][141]

– 精神状态检查

– 住院期间血糖监测和管理

–

住院期间血糖监测和管理

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

对于任何出现急症的糖尿病患者，每日至少监测血糖水平 4 次（每 4-6 小时一次，或者餐前[若进食]及睡前）。[123]

当糖尿病患者被紧急收治入院时，其发生低血糖和高血糖风险增加（基于专家意见）。
在高血糖或低血糖发作后，以及更换降糖药物后，甚至需要更频繁的监测（基于专家意见）。
如果您的患者接受了手术，请遵循您当地的方案或指南制定组织的建议，例如英国围术期护理中心的血糖管理和血糖监测频率相关建议。[118]
所有采取可变速率静脉胰岛素输注（variable rate intravenous insulin infusion, VRIII）的患者，起初均应每小时检测毛细血管血糖（capillary blood glucose, CBG）。[116][117] 根据医院 VRIII 常规进行调整。

在住院期间，支持您的患者自我管理糖尿病（包括监测血糖，在接受胰岛素治疗的患者中调整胰岛素剂量和给药），如果符合以下情况：[114][157]

较为安全
患者愿意，且
其符合当地常规。

根据血糖水平进行决策，并对其加以监测。

指南制定组织尚未对住院糖尿病患者的目标血糖水平达成共识。

英国糖尿病联合会住院患者诊疗组建议糖尿病内科住院患者：
- 理想的范围是 6-10 mmol/L（108-180 mg/dL）。[117]
- 在一些情况下，4-12 mmol/L（72-216 mg/dL）是可接受的范围。[117] 4 mmol/L（72 mg/dL）的下限对于糖尿病控制极好且在自我管理的住院患者可能是可接受的水平（基于专家意见）
- 轻度衰弱的糖尿病住院患者的目标范围为 7.5-10 mmol/L（135-180 mg/dL），中度或重度衰弱患者的目标范围为不超过 12 mmol/L（216 mg/dL）。[158] 上限值 12 mmol/L 也可能适用于任何有跌倒高风险或痴呆的患者（基于专家意见）。
围手术期诊疗中心（Centre for Perioperative Care）建议围手术期患者维持于 6 至 10 mmol/L（108-180 mg/dL）范围内，可接受上限为 12 mmol/L（216 mg/dL）。[118]
英国国家卫生与临床优化研究所建议急症或接受手术的住院 1 型糖尿病成人目标血糖水平位于 5 至 8 mmol/L（90-144 mg/dL），但这一目标低于其他指南建议。[157]
美国糖尿病学会建议，一旦开始使用胰岛素治疗持续性高血糖，大多数危重症患者的目标血糖范围应为 7.8-10 mmol/L （140-180 mg/dL），大多数非危重症患者的目标血糖范围应为 5.6-10 mmol/L （100-180 mg/dL）。[123]

证据：高血糖危重患者的血糖目标

存在冲突的证据导致危重患者（有或无糖尿病史的混合人群）血糖控制严格程度建议具有差异。请遵循当地规程。

重症诊疗环境：
- 一项针对主要外科重症监护环境中的危重患者随机对照试验（randomised controlled trial, RCT）发现，严格控制血糖（4.4-6.1 mmol/L，即 80-110 mg/dL）的患者比“传统”宽松控制血糖的患者死亡率更低。[159]
- 然而，随后在其他重症诊疗机构对危重内外科患者进行的一项多中心 RCT 研究发现，更严格的血糖控制却伴发了更高的死亡率，其原因可能在于低血糖发作更为频繁。[160]
- 一项 2010 年对 6 项 RCT 研究进行的系统评价和荟萃分析，对危重患者在重症诊疗机构进行严格控制血糖（4.4-6.1 mmol/L [80-110 mg/dL]）与不甚严格的血糖控制进行比较，发现严格血糖控制并未显著改善死亡率，但与不甚严格的血糖控制相比，低血糖发作显著增多。[161]

在住院期间出现高血糖

无论是否已确诊糖尿病，住院患者的高血糖与不良患者结局有关，包括死亡率升高。[119]

迅速采取行动治疗高血糖以避免糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）和高渗性高血糖状态（hyperosmolar hyperglycaemic state, HHS），这两者均为医学急症。

如果患者的 CBG ≥15 mmol/L (≥270 mg/dL)，请遵循当地医院的方案。
- 通常在达到该 CBG 水平时需要采取措施，但不同的当地规程可能会有稍不同的临界水平，并且可能会基于患者患 1 型还是 2 型糖尿病而有所不同。
排除 DKA或HHS，两者均需给予特定紧急处理。[111][112]
通常使用钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（sodium-glucose co-transporter-2, SGLT2）抑制剂治疗的患者应进行血酮检测以排除血糖正常的酮症酸中毒（血糖浓度正常时的酮症酸中毒），即使已停止使用 SGLT2 抑制剂（基于专家意见）。

如果患者存在 DKA 或 HHS，向糖尿病住院患者专科医生团队寻求建议，并遵循当地医院指南，或遵循英国糖尿病住院患者联合治疗协会（British Diabetes Society for Inpatient Care, JBDS-IP）指南。[111][112]

务必尽早由熟悉 HHS 管理的临床医生对 HHS 患者进行高级检查。[112] 对伴其他合并症的患者，可能需要收住高依赖病房（high-dependency unit）。[112]
请参阅 “糖尿病酮症酸中毒”或 “高渗性高血糖状态”。

需注意，以下药物可能与高血糖具有相关性，因此需进行评估：[162]

皮质类固醇
部分 β 受体阻滞剂（如普萘洛尔、阿替洛尔）
噻嗪类利尿剂（例如氢氯噻嗪）
部分第二代抗精神病药物（如奥氮平、氯氮平）
某些氟喹诺酮类抗生素（如环丙沙星）
钙调磷酸酶抑制剂（如环孢素、他克莫司）
蛋白酶抑制剂（例如，作为抗逆转录病毒治疗的成分，如利托那韦）。

实用小贴士

对于复杂型患者或高血糖难以控制的患者，可向糖尿病团队寻求专家建议。

在住院期间出现低血糖

监测血糖并根据病情和住院就餐时间 调整用药，从而降低低血糖发作风险。

大约 1/5 英格兰和威尔士糖尿病住院患者被发现曾在住院期间发生过低血糖。[163]
病因包括：[164]
- 急性疾病痊愈
- 胰岛素或口服降糖药用药错误
- 就餐相关胰岛素治疗的给药时间错误
- 患者进食少，但服用相同量的糖尿病药物
- 睡前不食用零食
- 食欲减退或呕吐

若在应用胰岛素或磺脲类药物情况下，血糖降至 6 mmol/L 以下（108 mg/dL）（濒临低血糖），应考虑进行干预。

此类患者进展为低血糖的风险较高。
按照低血糖指南建议，并遵循当地规程，给予碳水化合物（参阅下文）。[164]

如果血糖低于 4 mmol/L（72 mg/dL），则应积极治疗低血糖。[164] 请遵循医院规程或 JBDS-IP 的低血糖管理流程。[164] JBDS-IP 指南也推荐：[164]

10-15 分钟后重新检测血糖，以确定治疗疗效
如果已经纠正低血糖，切勿停止下一次计划的胰岛素给药。否则会导致 1 型糖尿病患者出现反弹性高血糖和 DKA。
- 就是否需要对患者的胰岛素治疗方案进行审查，寻求糖尿病住院专家团队的建议。

采取措施降低夜间低血糖风险。假设患者可以吞咽，他们在医院所进晚餐可能比在家进食更少。[163]

在没有明显高血糖的情况下，考虑入院时将晚间基础胰岛素降低 20%（基于专家意见）。

请注意，如果患者错过进餐或用药剂量过大，则低血糖更可能是磺脲类药物治疗的不良反应（例如格列本脲、格列齐特、格列美脲、格列吡嗪）。

在急症医院环境中，餐时有可能被打乱，或无法每天同一时间进餐。
- 应在进食前或进食时给予磺脲类药物。查看当地药物处方集获取更为具体的指导信息，了解特定磺脲类药物给药时间与进食时间的关系。
- 切勿在睡前服用磺脲类药物，如果患者要在晚餐时服用一次，应考虑减少晚间剂量，以降低夜间低血糖发生风险（基于专家意见）。

实用小贴士

睡前加餐可以降低清晨低血糖的风险。[163]

更多信息：接受临终关怀的糖尿病患者管理

若糖尿病患者正在接受临终关怀：

将可致低血糖药物用量减至最少，但使患者不出现有症状高血糖，其可能导致：[165]
- 脱水
- 酮症
- 高渗性高血糖。
1 型糖尿病患者切勿停用基础胰岛素
请参阅当地常规或来自英国 TREND ^TM Diabetes 等糖尿病组织的指南。[165]

– 检查患者双足

– 确保监测到位，从而可及时发现患者入院期间的所有哮喘加重情况

–

确保监测到位，从而可及时发现患者入院期间的所有哮喘加重情况

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

呼吸道症状的急性恶化可能提示合并哮喘的患者发生哮喘急性发作。

根据指南建议评估严重程度和管理成人哮喘的急性加重。[87][86]
请参阅 “成人哮喘急性发作”专题。

如果给予患者雾化吸入短效毒蕈碱受体拮抗剂（例如异丙托溴铵），则应暂时停用患者可能正在使用的任何用于维持治疗的长效毒蕈碱受体拮抗剂（long-acting muscarinic receptor antagonist, LAMA），例如噻托溴铵、aclidinium、格隆溴铵、乌美溴铵（基于专家意见）。

因为担心可能会出现抗胆碱能成瘾的不良反应。
一旦停止雾化剂治疗，请确保重新给予 LAMA。

请注意，长期使用 β-2 受体激动剂管理哮喘可增加心血管事件的风险。

证据：β-2 受体激动剂对心血管系统的危害

β-2 受体激动剂可增加心肌梗死和其他不良心血管事件的风险。

β-2 受体激动剂可提高心率并降低钾水平。[168] 此类药物经吸收进入体循环，有证据表明，长期规律使用与心肌梗死、不稳定型心绞痛、充血性心力衰竭和心律失常的风险增加有关。[168][169]
尽管有这方面的证据，但如果合并有哮喘的患者需要使用 β-2 受体激动剂，一般不会停用该药物。

– 确保监测到位，从而及时发现患者入院期间的所有 COPD 加重情况

–

确保监测到位，从而及时发现患者入院期间的所有 COPD 加重情况

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

呼吸道症状的急性恶化可能表明合并 COPD 的患者出现急性加重。[170]

与其他疾患进行鉴别，如急性冠脉综合征、急性心力衰竭和肺炎。
请遵循指南建议。请参阅 “COPD 急性加重”专题。

支气管舒张剂雾化吸入疗法应仅持续 24 至 48 小时，然后患者应换回他们常用的吸入剂（基于专家意见）。

因为担心可能会出现抗胆碱能成瘾的不良反应。
一旦停止雾化剂治疗，请确保重新给予 LAMA。

请注意，长期使用 β-2 受体激动剂管理 COPD 可增加心血管事件的风险。

证据：β-2 受体激动剂对心血管系统的危害

β-2 受体激动剂可增加心肌梗死和其他不良心血管事件的风险。

β-2 受体激动剂可提高心率并降低钾水平。[168] 此类药物经吸收进入体循环，有证据表明，长期规律使用与心肌梗死、不稳定型心绞痛、充血性心力衰竭和心律失常的风险增加有关。[169][168]
尽管有这方面的证据，但如果合并有 COPD 的患者需要使用 β-2 受体激动剂，一般不会停用该药物。

证据：COPD 急性加重期皮质类固醇短疗程与长疗程的比较

一项系统评价发现，对于 COPD 急性加重的患者，皮质类固醇的短期疗程（7 天或更短）与更长时间的传统疗程（长于 7 天）之间的结局（治疗失败、至下一次加重时间、住院时间、肺功能、不良反应、死亡率）没有差异。[171]

此 Cochrane 评价中包括的随机对照试验均在医院环境内进行，且仅涉及重度至极重度 COPD 患者。[171]
该评价的作者得出结论，由于增加了一项新的试验，他们更加确信大约 5 天的皮质类固醇疗程可能足以治疗 COPD 急性加重。[171]
同样，在 2019 年对证据进行了一次评价后，英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）建议在 COPD 加重期间提供泼尼松龙治疗 5 天。[172]

– 嘱患者继续按处方使用吸入剂治疗哮喘或 COPD

– 审评抑郁的当前治疗方法

–

审评抑郁的当前治疗方法

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

急性临床情况允许时，询问患者正在服用哪些药物治疗抑郁。或查看其初级卫生保健记录，获取相关信息（若可获取）。

为患者开具其常用的抗抑郁药，除非有充分的理由不得这样做（基于专家意见）。

如果突然停用抗抑郁药，患者可能会出现停药症状。[173]
停药症状的严重程度可能不一，但可能令人不快，并使急性疾病的管理复杂化。[173]

审评当前药物时，需注意以下情况：

当前和既往不良反应
近期用药剂量改变
最近换了一种不同类别的药物
特定抑郁症亚型的药物细微差别（例如，精神病性抑郁症患者很可能会同时服用抗精神病处方药）
治疗难治性抑郁症时可能使用的增强策略（如锂剂或喹硫平加选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 [selective serotonin-reuptake inhibitor, SSRI]）。

考虑药物相互作用。

抗抑郁药可能会与用于其他疾病的药物发生药代动力学（通过抑制 CYP450 通路）和药效动力学相互作用。[174][175]

开具非精神类药物时，应考虑精神并发症。

开具抗惊厥药物、抗帕金森病药物和皮质类固醇时，应格外小心。

考虑不良反应，具体可能包括以下不良反应。[174]

低钠血症，由抗抑郁药（尤其是 SSRI）引起，会因使用同时开具的其他药物（例如利尿药）而加重。请检查患者的血清电解质。
5-羟色胺综合征（精神状态改变、激越、震颤、反射亢进、阵挛、肌强直、大量出汗、心动过速、肠鸣音增加、体温 >38℃），尤其是在多重用药和/或 5-羟色胺能药物过量时。[176][177] 请参阅 “5-羟色胺综合征”。
- 特别要注意的是，服用 SSRI 的终末期肾病患者 5-羟色胺综合征的风险增加。治疗肾脏损伤患者的抑郁需要采取多学科方法，并需要格外谨慎。
肝毒性。必要时调整肝功能受损患者的抗抑郁药物剂量，避免使用已知具有肝毒性的药物。
与三环类抗抑郁药相关的 QTc 延长、心律失常、心率加快、体位性低血压。查看 ECG，特别是有心律失常风险的人群。
消化道出血 。SSRI 可能增加消化道出血风险。[174]当与阿司匹林、非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAID）或口服抗凝剂联用时，风险尤其会增加。[178][179] 尽量避免这种联合用药。[174] 如果无法避免使用 SSRI，则应密切监测并考虑使用质子泵抑制剂保护胃肠道。[174]

此清单并未详尽列出全部不良反应——请参阅当地处方集以获取更多信息。请咨询您联络的精神病学同事和/或药剂师以获取建议。

实用小贴士

请注意，戒烟或从吸烟转为其他替代方案（包括尼古丁替代疗法）可能导致患者服用的精神类药物（例如，治疗抑郁的药物）血浆浓度发生变化。这是因为尼古丁替代治疗并不会像吸烟那样影响肝酶活性。[180][181][182] 寻求相关建议，确认精神病治疗药物剂量调整是否恰当。

实用小贴士

如果需要进行手术，请向主治精神科医师和麻醉医师咨询有关围手术期患者是否继续使用抗抑郁药的建议。[174] 这个复杂的决定需要考虑：

每种药物的特殊不良反应
麻醉剂和抗抑郁药物之间的相互作用
突然停止抗抑郁药物治疗的风险。

有证据表明，SSRI 会增加围手术期出血的风险。[183] 在决定是继续用药还是停药时，应考虑相关风险-获益比。[183]

请询问患者通过哪些非药物治疗方法管理抑郁，并核实其目前在社区获得的支持情况。

这可能包括参与其护理的其他医疗卫生专业人士、慈善机构、家庭和社会网络以及心理治疗。

– 考虑转诊联络精神病学团队

–

考虑转诊联络精神病学团队

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

考虑将任何因急性疾病入院且伴有抑郁的患者转诊至联络精神病学团队/服务机构。[184][185]

如果不存在抑郁和/或其管理可能影响急性病情的顾虑，则可能不需要转诊（基于专家意见）。
对于情况不明的事故、自伤行为和/或自杀企图，都应临床怀疑共病精神障碍 （基于专家意见）。

证据：出院后抑郁和治疗依从性

合并抑郁症与对推荐的躯体健康治疗（从药物治疗到康复治疗）的依从性差有关。[186]

这可能导致更差的临床结局，包括更高的再入院风险。[187][188][189]
最为重要的是，包括抑郁在内的情感症状与高死亡率有关，但其因果关系仍有待证实。[190][191]

– 尼古丁依赖管理，以及为当前吸烟者提供戒烟支持

–

尼古丁依赖管理，以及为当前吸烟者提供戒烟支持

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

如果患者为当前吸烟者，请提供戒烟支持途径。 [192] 恰当的时机取决于具体的临床情况。一般情况下，英国国家卫生与临床优化研究所建议应立刻或在 24 小时内提供戒烟途径。[192]

对于所有吸烟的住院患者，如果没有禁忌证，应提供尼古丁替代疗法（nicotine replacement therapy, NRT）和其他戒烟药物疗法。[192]

建议：[192]

尼古丁很容易使人成瘾，但这不是吸烟相关危害的原因。
NRT 可防止入院期间快速戒断，快速戒断可能会导致痛苦和不适。
当与专科支持相结合时，有数种高效的治疗选择能提供最大的戒烟可能性。

由于联合 NRT 比单一 NRT 有效，应将长效制剂 NRT（例如，透皮贴剂）与短效制剂 NRT（例如，咀嚼胶、锭剂、舌下片剂、吸入剂、口腔黏膜或鼻喷雾剂）联用来实施 NRT。 [193][192][194]

询问醒后至吸第一根烟的时间。短于 30 分钟的答案可提示这些患者可能有更多的尼古丁依赖问题，从而能指导选择尼古丁透皮贴剂的剂量。
查阅当地的处方集，以了解各种注意事项，尤其当患者有一种或多种合并症和/或血流动力学不稳定时。

对于任何有意戒烟的患者，可考虑 联合使用伐尼克兰和 NRT ，因为这是一种对成人戒烟非常有效的组合。 [195] 对于烟草依赖，联合治疗比使用单一药物更有效。[194]

一项 Cochrane 评价发现有高确定性证据表明伐尼克兰能够有效治疗烟草依赖。[196] 该评价还发现伐尼克兰使用者发生更严重不良反应（如心脏不良反应）的几率可能会增加，从而可能导致住院；但是，这种情况较少见（2.7%-4.0%，未用药者为 2.7%），并且部分事件可能与伐尼克兰无关。[196] 查阅当地处方集，以获取关于禁忌证/注意事项的完整清单，或者寻求药师建议。
心理卫生疾病不是开具伐尼克兰的禁忌证。然而，对于已患精神疾病的患者，应谨慎使用伐尼克兰，因为该药可能加重症状。
对于戒烟，安非他酮是另一种选择，但是取得成功的可能性更低。 [192][196] 应考虑药物相互作用的可能性。

完成到烟草依赖执业医师/服务机构的转诊。

无相关器官功能障碍（轻度或中度；东京指南 I 级或 II 级）

一线治疗 – 镇痛

一线治疗 –

镇痛

疼痛为主要症状。确保及时、有效的进行处理。[52]

无法控制疼痛可影响呼吸，并导致血液动力学不稳定。
使用疼痛评分监测镇痛药物的疗效，并根据当地疼痛管理规程调整镇痛药物的剂量和/或类型。

首先 使用对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药，例如双氯芬酸或吲哚美辛。[27][56] 根据需要改用阿片类镇痛药（例如，吗啡）。[10]

使用合适的疼痛量表，定期对疼痛进行评估

对于有认知损害的患者（例如原因为痴呆），或其他原因导致交流障碍的患者（例如原因为卒中后失语症 ），对疼痛的存在和程度进行评估可能尤其困难。[95]
遵循当地常规，采用适合患者的疼痛量表。英国老年医学会作出如下建议：[93]
- 对于认知完整的患者，使用经过验证的工具进行自我报告（例如 0-10 量表 [数字评定量表] 或面部疼痛量表）[96][97]
- 对于认知障碍的患者，则尝试使用自我报告和从基线开始发生的变化、疼痛状况分析、疼痛行为评估（有效工具包括 PAINAD、PACSLAC-Ⅱ、Abbey 疼痛量表）、照护者报告，以及必要时使用经验性镇痛药物试验。[98][99][100]

慢性肾病、心力衰竭或哮喘患者的镇痛治疗

选择最为合适的镇痛治疗和给药方案时，需对患者合并症加以考量。

慢性肾病 (CKD)

对于肾功能减退患者， 调整阿片类药物剂量 极其重要。
- 如果肾脏无法排泄，包括吗啡在内的数种阿片类药物活性代谢物就会出现积聚。[101]
- 肝脏代谢广泛的阿片类药物（如氢吗啡酮）可能更可取（基于专家意见）。
- 经肾脏排泄的短效阿片类药物（如羟考酮）可能是首选，但应谨慎使用，因为它们仍会在肾功能受损的人体内蓄积。[102]
CKD 患者应避免使用非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAID）。[103]

心衰

心力衰竭患者应避免使用 NSAID，因为这类药物会增加心力衰竭恶化和因心力衰竭住院的风险。[104]

哮喘

NSAID 可使部分哮喘患者症状加重，因此 需询问患者是否有过敏史。[86]

第一选择

对乙酰氨基酚 : 口服：500-1000 mg，口服，需要时每 4-6 小时一次，最大剂量为 4000 mg/d；静脉给药（体重＜51 kg）：15 mg/kg，静脉给药，需要时每 4-6 小时一次，每日最大剂量为 60 mg/kg；静脉给药（体重≥51 kg）：1000 mg，静脉给药，需要时每 4-6 小时一次，最大剂量为 4000 mg/d（如果存在肝毒性的危险因素，则最大剂量为 3000 mg/d）

或

双氯芬酸钾: 必要时给予 75-150 mg/天（速释剂），分 2-3 次口服

双氯芬酸钾 : 必要时给予 75-150 mg/天（速释剂），分 2-3 次口服

双氯芬酸钾: 必要时给予 75-150 mg/天（速释剂），分 2-3 次口服

或

双氯芬酸钠: 75-150 mg/d，需要时经直肠分次给药；75 mg，需要时每日一次或两次肌内注射，至多连用 2 日

双氯芬酸钠 : 75-150 mg/d，需要时经直肠分次给药；75 mg，需要时每日一次或两次肌内注射，至多连用 2 日

双氯芬酸钠: 75-150 mg/d，需要时经直肠分次给药；75 mg，需要时每日一次或两次肌内注射，至多连用 2 日

或

吲哚美辛: 50-200 mg/d，口服（速释型），需要时分 2-3 次给药；100 mg，经直肠给药，需要时每日两次

吲哚美辛 : 50-200 mg/d，口服（速释型），需要时分 2-3 次给药；100 mg，经直肠给药，需要时每日两次

吲哚美辛: 50-200 mg/d，口服（速释型），需要时分 2-3 次给药；100 mg，经直肠给药，需要时每日两次

第二选择

硫酸吗啡: 5-10 mg 口服（速释剂）/皮下/静脉/肌内注射，初始给药每 4 小时一次，根据反应调整剂量

硫酸吗啡 : 5-10 mg 口服（速释剂）/皮下/静脉/肌内注射，初始给药每 4 小时一次，根据反应调整剂量

硫酸吗啡: 5-10 mg 口服（速释剂）/皮下/静脉/肌内注射，初始给药每 4 小时一次，根据反应调整剂量

此类药物选择和剂量针对无合并症患者。

第一选择

对乙酰氨基酚 : 口服：500-1000 mg，口服，需要时每 4-6 小时一次，最大剂量为 4000 mg/d；静脉给药（体重＜51 kg）：15 mg/kg，静脉给药，需要时每 4-6 小时一次，每日最大剂量为 60 mg/kg；静脉给药（体重≥51 kg）：1000 mg，静脉给药，需要时每 4-6 小时一次，最大剂量为 4000 mg/d（如果存在肝毒性的危险因素，则最大剂量为 3000 mg/d）

或

双氯芬酸钾: 必要时给予 75-150 mg/天（速释剂），分 2-3 次口服

双氯芬酸钾 : 必要时给予 75-150 mg/天（速释剂），分 2-3 次口服

双氯芬酸钾: 必要时给予 75-150 mg/天（速释剂），分 2-3 次口服

或

双氯芬酸钠: 75-150 mg/d，需要时经直肠分次给药；75 mg，需要时每日一次或两次肌内注射，至多连用 2 日

双氯芬酸钠 : 75-150 mg/d，需要时经直肠分次给药；75 mg，需要时每日一次或两次肌内注射，至多连用 2 日

双氯芬酸钠: 75-150 mg/d，需要时经直肠分次给药；75 mg，需要时每日一次或两次肌内注射，至多连用 2 日

或

吲哚美辛: 50-200 mg/d，口服（速释型），需要时分 2-3 次给药；100 mg，经直肠给药，需要时每日两次

吲哚美辛 : 50-200 mg/d，口服（速释型），需要时分 2-3 次给药；100 mg，经直肠给药，需要时每日两次

吲哚美辛: 50-200 mg/d，口服（速释型），需要时分 2-3 次给药；100 mg，经直肠给药，需要时每日两次

第二选择

硫酸吗啡: 5-10 mg 口服（速释剂）/皮下/静脉/肌内注射，初始给药每 4 小时一次，根据反应调整剂量

硫酸吗啡 : 5-10 mg 口服（速释剂）/皮下/静脉/肌内注射，初始给药每 4 小时一次，根据反应调整剂量

硫酸吗啡: 5-10 mg 口服（速释剂）/皮下/静脉/肌内注射，初始给药每 4 小时一次，根据反应调整剂量

根据所添加合并症呈现药物信息

药物选择、剂量和相互作用可能受到患者合并症影响。查阅当地药物处方集。

显示不伴合并症患者药物信息

第一选择

对乙酰氨基酚

对于 CKD 患者：, 请查阅当地药物处方集

对于 CKD 患者：请参照肾病药物手册中的剂量指导对于 CKD 患者：请参照肾病药物手册中的剂量指导

或

双氯芬酸钾

对于 CKD 患者：, 请查阅当地药物处方集

对于 CKD 患者：请参照肾病药物手册中的剂量指导对于 CKD 患者：请参照肾病药物手册中的剂量指导

或

双氯芬酸钠

对于 CKD 患者：, 请查阅当地药物处方集

对于 CKD 患者：请参照肾病药物手册中的剂量指导对于 CKD 患者：请参照肾病药物手册中的剂量指导

或

吲哚美辛

对于 CKD 患者：, 请查阅当地药物处方集

对于 CKD 患者：请参照肾病药物手册中的剂量指导对于 CKD 患者：请参照肾病药物手册中的剂量指导

第二选择

硫酸吗啡

对于 CKD 患者：, 请查阅当地药物处方集

对于 CKD 患者：请参照肾病药物手册中的剂量指导对于 CKD 患者：请参照肾病药物手册中的剂量指导

加 – 住院期间监测合并症

加 –

住院期间监测合并症

考虑 – 液体复苏

考虑 –

液体复苏

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

评估容量状态并酌情通过静脉输液进行复苏。

对于所有无法耐受口服摄入药物的患者，根据需要给予静脉输液。
根据容量状态评估结果给予静脉输液。[57]
最初使用平衡晶体液或 0.9% 生理盐水。
- 来自危重患者（并非仅限定于急性胆囊炎者）的证据普遍表明，生理盐水和平衡晶体液（例如哈特曼氏溶液 [亦称为乳酸林格氏液]，或 Plasma-Lyte®）之间的获益无差异，因此可选择任何一种液体进行输注。[58][59] 参阅 当地常规，获取液体选择具体建议。
- 根据患者的病情和电解质情况调整静脉输液。

评估体液状态，并严密管理体液平衡

需意识到，心力衰竭和/或慢性肾病（chronic kidney disease, CKD）患者的血容量减少较难进行评估。

评估：[105]
- 脉搏
- 血压
- 外周灌注
- 颈静脉压
- 肺水肿和外周水肿
- 体位性低血压。
确定患者的基线血压，因为与绝对收缩压（systolic blood pressure, SBP）相比，自基线下降的幅度与任何症状（如晕厥先兆或晕厥）的关联更为显著。

心衰

请注意，SBP＜90 mmHg 提示低血压，但接受慢性心力衰竭药物治疗的患者可能存在基线 SBP＜90 mmHg 。
在开始进行液体复苏前，应考虑将患者转诊至 可提供更高水平医疗服务的机构，并征求建议。

CKD

CKD 患者在出现低血压，尤其是休克时，需要立即对其进行液体复苏。

在完成初次容量负荷试验后，重新评估患者。
如果患者未迅速稳定：
- 寻求上级医师意见，并且
- 应考虑将患者转至 危重症诊疗水平更强的机构（基于专家意见）。

低血压患者请停用降压药和/或利尿药

对于具有高血压、冠心病、心力衰竭、脑卒中或 CKD 病史的患者，如果出现以下情况，应考虑停用降压药和/或利尿药：

休克或低血压，或者
血压较基线值下降≥40 mmHg，或者
出现直立性低血压或体位性症状（基于专家意见）。
- 直立性低血压共识定义为：站立 3 分钟以内，收缩压下降 ≥20 mmHg 和/或舒张压下降 ≥10 mmHg[106]
- 在实践中，可在患者站立至少 1 分钟后测量站立位血压。[107]

确立患者基线血压，并评估容量状态。

已接受心力衰竭治疗的患者可能出现慢性低血压（例如，收缩压 ≤90 mmHg）。如果其收缩压下降>10-15 mmHg 且伴有症状，则可适当停用可能降低血压但对心力衰竭的预后无益或益处甚微的药物。
- 考虑将对心力衰竭预后有益的药物（如沙库巴曲/缬沙坦、β-受体阻滞剂）的给药时间改为夜间，或分次给药或减少剂量（基于专家意见）。
- 您可能需要专家评估意见。

如果心力衰竭和/或 CKD 患者停用利尿药，则需要密切监测，因为液体会迅速积聚。

请注意，钠-葡萄糖共转运蛋白-2（sodium-glucose cotransporter-2, SGLT2）抑制剂这类药物对心力衰竭和 CKD 的预后均有益处，也有微弱的利尿作用。[108]

如果在急性疾病期间已停用抗高血压药或利尿药，请视临床情况考虑在出院前重新开始用药 （基于专家意见）。

以较低剂量重新开始用药（一次一种药物），并让患者的初级卫生保健医师逐渐调整至正常剂量。
- 大多数患者无法耐受一下子重新开始使用所有初始剂量的药物。
- 如果临床情况不适合在出院前重新开始使用这些药物，应确保对患者进行随访，以决定何时可以重新开始用药。
- 请确保与初级卫生保健医师进行了明确沟通。

对接受静脉输液的患者进行规律监测。[57]
- 临床监测应包括以下各项指标的当前状态和变化趋势：
  - 英国国家早期预警评分 2 (NEWS2)。
  - 体液平衡表
  - 体重。
- 实验室检查应包括以下各项指标的当前状态和变化趋势：
  - 全血计数
  - 尿素
  - 肌酐
  - 电解质。

检查基线肾功能并密切监测

如收治任何因危急症而入院的患者一样，应检查患者的基线肾功能 ，如果患者具有 CKD、糖尿病和/或心力衰竭病史，还需予以严密监测。[103]

CKD 为急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）重要危险因素。[109]
糖尿病和心力衰竭也是危重症患者或手术患者发生 AKI 的公认风险因素。[103]
急症可增加肾功能恶化风险。对少尿进行监测并予以处理。[103]

继续严密监测体液平衡

准确监测容量状况对于伴心力衰竭和/或慢性肾病（chronic kidney disease, CKD）者十分必要。[110]

对于心力衰竭和/或 CKD 患者，液体复苏可能会带来很高的肺水肿风险，因此应进行密切监测（初始阶段每小时一次）。
监测项目应包括：
- 定期进行容量状态临床评估（脉搏、BP、颈静脉压 [jugular venous pressure, JVP]，并检查有无肺水肿和外周水肿）
- 体液平衡（出入量表）和每日体重
- 肾功能检查，至少每天一次。
如果尿量难以测定，考虑进行膀胱导尿术，但要注意感染和创伤风险可能增加。
临床情况较复杂的患者（例如心力衰竭和/或晚期 CKD 患者）可能需要高依赖病房（high-dependency unit）监护，涉及中心静脉压或肺动脉导管监测，尤其是需要进行液体复苏的情况下。[110]

重要的是要知道何时降级液体治疗。考虑尽早向上级医生寻求意见支持该决定。

如果患者出现容量超负荷（体征包括脉率升高、肺水肿导致呼吸频率升高，以及 JVP 升高）：

立即停止补液
请求上级医师帮助
考虑静脉给予利尿药，并且
如果怀疑肺水肿，应安排紧急胸部 X 线检查（基于专家意见）。

除非存在合理情况，否则一般不会联用利尿药和静脉输液（基于专家意见）。

可能需要请重症监护专科和/或心脏专科和/或肾病专科会诊。

尽早处理基础病因。考虑当地常规，但通常需要将休克患者转至高级临床医生处。请参阅休克专题。

实用小贴士

需注意，给予大量生理盐水作为复苏的唯一液体，可能导致高氯血酸中毒。

亦需注意的是，在肝代谢受损患者中使用含乳酸液体可能导致乳酸水平假性升高，因此需要使用其他的容量状态标记物进行结果解读。

证据：液体选择

2021 年至 2022 年，发表了两项大型双盲 RCT 研究，对使用平衡晶体液（Plasma-Lyte®）与生理盐水对 ICU 患者予以静脉液体复苏进行了评估。Plasma-Lyte 148 与盐水（Plasma-Lyte 148 versus Saline, PLUS）试验研究（澳大利亚和新西兰 53 个重症监护病房 [intensive care unit, ICU]；N=5037）和重症监护平衡液试验研究（Balanced Solutions in Intensive Care Study, BaSICS）（巴西 75 个 ICU；N=11,052）发表于 2021 年。[58][59]
- 在 PLUS 研究中，45.2% 的患者直接在手术后（紧急或择期手术）转入 ICU，42.3% 的患者罹患脓毒症，79.0% 的患者接受随机分组时正予以机械通气。
- 在 BaSICS 中，近半数患者（48.4%）在择期手术后被收入 ICU，约 68% 的患者在随机分组前接受了某种形式的液体复苏。
- 两者均发现 90 天总体死亡率无差异，在急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）患者、脓毒症患者或手术后患者等预定义亚组中亦无差异。他们亦发现 AKI 风险无差异。
- 在 BaSICS 中，对于创伤性脑损伤患者，使用正常生理盐水者，90 天死亡率呈现小幅下降 - 然而，患者总人数较少（<纳入研究总人数的 5%），因此，这一结果具有一定程度不确定性。创伤性脑损伤患者被排除在 PLUS 之外，因为作者认为此类患者应该接受生理盐水或类似溶液输注。
一项对 13 项 RCT（包括 PLUS 和 BaSICS）进行的荟萃分析证实了整体不存在差异，但作者确实强调存在非显著性趋势，即平衡液对减少死亡风险有所获益。[60]
既往证据混杂不一。
- 2015 年在新西兰四个 ICU 开展的一项双盲、整群随机、双交叉试验（N=2278），即 0.9% 盐水与 Plasma-Lyte 用于 ICU 液体疗法（Saline vs Plasma-Lyte for ICU fluid Therapy, SPLIT）试验，在住院死亡率、AKI 或使用肾脏替代治疗方面未发现差异。[61]
- 然而，2018 年美国针对 15,802 例接受 ICU 诊疗的危重成人患者进行的一项多中心、非盲和整群随机试验（等渗溶液和肾脏主要不良事件试验 [isotonic Solutions and Major Adverse Renal events Trial, SMART]）发现，相对于使用生理盐水，使用平衡晶体液（乳酸钠林格注射液或 Plasma-Lyte）具有微小获益。30 日结局显示，与生理盐水组相比，平衡晶体液组死亡率的降低无意义（分别为 11.1% 和 10.3%；OR 0.90，95% CI 0.80-1.01），肾脏主要不良事件发生率分别为 15.4% 和 14.3%（OR 0.91，95% CI 0.84-0.99）。[62]
2019 年，一项 Cochrane 评价纳入了 21 项 RCT（N=20,213），评估平衡晶体液与生理盐水在危重症诊疗环境中的复苏效力或维持效力。[63]
- Cochrane 评价中最大的三项 RCT（包括 SMART 和 SPLIT）均研究了成人液体复苏，占受试者 94.2%（N=19,054）。
- 住院死亡率（OR=0.91，95% CI 为 0.83-1.01；GRADE 评估为高质量证据）、急性肾损伤（OR=0.92、95% CI 为 0.84-1.00；GRADE 评估为低质量证据）或器官系统功能障碍（OR=0.80，95% CI 为 0.40-1.61；GRADE 评估为极低质量证据）未见差异。

加 – 住院期间监测合并症

加 –

住院期间监测合并症

考虑 – 抗生素治疗

考虑 –

抗生素治疗

针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议

遵循当地政策，并考虑与微生物学/传染病学同事进行讨论，以确定最合适的治疗选择。避免不恰当地使用广谱抗生素。[65]
考虑抗微生物药物的管理，例如英格兰公共卫生部的“现有开始，然后专注（start smart – then focus）”原则。[65]
询问过去 6 个月内是否使用过抗生素。如果患者近期（6 个月内）使用过抗生素，则更可能携带耐药病原体。[64]
开具抗生素时，应详细了解药物过敏史。[64][65]

专家意见建议，选择经验性静脉治疗时应考虑以下因素：[64]

观察性研究已表明，大肠杆菌是最常见的致病菌
各地抗生素敏感性模式有所不同，并且随时间推移会发生变化
尽管在社区中可能存在耐药性病原体，但耐药性病原体的出现几率也因感染是医院获得性还是社区获得性而存在差异。
更严重的感染等级需要更强效的抗生素（单药治疗或联合治疗）。

通过培养样本获取药敏结果后，应立即使用确定性治疗。[64]

特异性治疗可能包含青霉素、头孢菌素或氟喹诺酮。[64]

当患者能够进食时，将静脉疗法改为口服抗生素。在安全的情况下停用抗生素。[64][65]

在决定治疗持续时间时，需权衡获益（清除感染和降低并发症的风险）与风险（耐药性病原体、治疗费用和住院时间延长）。[64]

加 – 住院期间监测合并症

加 –

住院期间监测合并症

加 – 对糖尿病药物治疗进行分析（切勿停止 1 型糖尿病患者的胰岛素治疗）

加 –

对糖尿病药物治疗进行分析（切勿停止 1 型糖尿病患者的胰岛素治疗）

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

在患者入院时检查其血糖水平和 HbA1c。

排除低血糖、糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA），以及高渗性高血糖状态（hyperosmolar hyperglycaemic state, HHS），这些均为医学急症。[111][112]
入院 HbA1c 可能会提示您患者既往糖尿病控制情况，并可能影响出院时的治疗（基于专家意见）。

对于发生急性疾病或损伤的1 型糖尿病患者，切勿停止使用基础胰岛素（长效/背景胰岛素 [例如，地特胰岛素、甘精胰岛素或德谷胰岛素]）。

胰岛素缺乏（例如由于用药延迟或漏用）会迅速引起酮症酸中毒。[113]
将任何使用胰岛素泵入院的糖尿病患者转诊至糖尿病专家团队。[114]

在患者入院时，考虑是否需要调整其胰岛素剂量。

如果 1 型或 2 型糖尿病患者正在使用胰岛素，血糖控制良好，入院时未出现严重的高血糖，则可能适当将基础胰岛素剂量减少 20%，尤其是当他们的进食量不及平时在家中时。需要考虑到的另一个因素是医院的膳食通常比患者在家的膳食含有更少的碳水化合物。
相反，危重症感染患者有时需要更高剂量的胰岛素。
定期监测血糖（每日至少 4 次）有助于指导合理调整胰岛素剂量。如有疑问，应寻求专家意见。

实用小贴士

可变速率静脉胰岛素输注（VRIII）指征包括：[116][117]

糖尿病或医院相关性高血糖，且无法进食或饮水，并无法调整胰岛素治疗方案的患者。例如，当：
- 呕吐
- 禁食禁饮，患者多餐不进
- 存在严重疾病，需要实现良好的血糖控制（例如脓毒症）。
需进行急诊手术的糖尿病患者可能需要给予 VRIII。遵循当地常规或英国围手术期诊疗中心建议。[118]

在这些情况下，请寻求糖尿病团队专科医生的建议。

若起始 VRIII：

以正常剂量的 80% 继续使用基础胰岛素[118]
- 如果 VRIII 意外中断（例如由于导管移位）或关闭（例如在转换病房期间），将会降低酮症风险。
采用 VRIII 时让患者停用常规速效和混合胰岛素[116]
尽可能缩短采用 VRIII 的时间。 [116]
遵循医院常规，执行包括停药在内的正确处理。

更多信息：危重症患者使用口服非胰岛素糖尿病药物的基本信息

通常来说，在急症患者中要考虑停用或调整口服降糖药。

以下所有患者应停用二甲双胍：[119]
- 存在禁忌证，例如严重的肾脏损伤（eGRF <30 mL/[min·1.73m²]），无论是慢性还是继发于急症。
- 存在代谢性酸中毒（包括乳酸酸中毒或 DKA）
- 服用二甲双胍可能存在引发乳酸酸中毒风险。这包括与急性肾损伤、组织缺氧（包括急性心力衰竭或呼吸衰竭）有关的疾病，脱水，或已经/准长时间禁食或 将要注射不透射线造影剂进行影像学检查的患者存在肾脏损伤（基于专家意见）。遵循当地常规，了解提示肾脏损伤的具体 eGFR 水平，以指导用药。
请注意，停用二甲双胍可导致高血糖。
- 如果您的患者正在服用其他降糖药物，这些药物可能需要增加剂量；如果没有，可能需要开处另一种降糖药（基于专家意见）。
- 一些患者可能需要胰岛素作为临时措施，但请寻求糖尿病住院专科医生团队的建议。
如果患者新近出现肾功能受损或恶化，或进食量比平时少，则应减少格列齐特剂量或停服一次药物，以免出现夜间低血糖。
对于所有急性严重疾病患者（包括进行大手术的患者），尤其是在有脱水或感染的情况下，应停用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2 抑制剂（sodium-glucose cotransporter-2, SGLT-2），并监测血酮水平，以降低血糖正常的酮症酸中毒风险。[120]
- SGLT-2 抑制剂（例如，达格列净、卡格列净、恩格列净、艾托格列净）可减少肾脏中的血糖重吸收（与葡萄糖的胰岛素代谢无关）。[121]
- 如果在患病期间继续服用 SGLT2 抑制剂（例如，因其对心力衰竭的预后有益而服用），应注意有发生血糖正常性酮症酸中毒的低风险。[122] 每日监测酮体水平 （根据专家意见）。
- SGLT2 抑制剂能掩盖潜在的酮症酸中毒，因为患者的血糖水平可能正常或接近正常（血糖正常的酮症酸中毒）。
- 检测血酮，因为尿酮体检测可能并不可靠。
- 当酮值正常且患者病情稳定后，重新开始使用 SGLT2 抑制剂。[120]

如果毛细血管酮体浓度或血酮浓度 >3 mmol或存在严重的酮尿症（标准尿液试纸显示 2+或以上），以及静脉血 pH 值 <7.3，和/或碳酸氢根浓度 <15 mmol/L，则针对 DKA 进行治疗。[111]

对于进行急诊手术的患者：

英国的围手术期管理中心对进行急诊手术 的糖尿病患者的初始管理提出了以下建议。[118]

优先考虑手术，以尽量缩短禁食时间。

1 型糖尿病[118]

勿停用基础胰岛素。
如果患者的血糖正常，无代谢紊乱，并且错过不超过一餐，则其糖尿病可以通过调整他们常规的胰岛素治疗方案得到控制。
如果错过不止一餐，或者如果出现高血糖症（CBG >12 mmol/L [>216 mg/dL]），则以正常剂量的 80% 继续使用基础胰岛素，并且开始 VRIII （基于专家意见）。
如果患者正在使用中效或预混合胰岛素，并且长时间禁食，则更换为长效胰岛素。
英国的围手术期管理中心已发布有关如何调整围手术期胰岛素治疗的指南，并且建议使用针对 VRIII 的各种量表。
使用钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（sodium-glucose co-transporter-2, SGLT2）抑制剂的 1 型糖尿病患者在被收治入院进行急诊手术的少数情况下，停用 SGLT2。
- 如果患者已经服药，寻求糖尿病、麻醉及相关外科团队的建议。
- 英国 MHRA 建议，因大手术或危重症住院的患者停用 SGLT2 抑制剂。[120]
如果患者通常使用 SGLT2 抑制剂，则每日监测酮体水平，因为存在发生血糖正常的酮症酸中毒风险（在血糖浓度正常的情况下发生酮症酸中毒）。即使已经停用该药也要监测酮体水平，因为其作用时间长。

2 型糖尿病（使用胰岛素和/或非胰岛素糖尿病治疗药物）[118]

如果患者存在需要胰岛素治疗的 2 型糖尿病，则遵循如上述 1型糖尿病患者一样的建议。
如果患者未使用胰岛素，但在使用非胰岛素抗糖尿病药物，并且血糖正常 不伴代谢紊乱，则遵循当地的药物治疗规程，并且每日监测两次 CBG；无需采用 VRIII。然而，如果患者存在高血糖，则开始采用 VRIII，（CBG >12 mmol/L [> 216 mg/dL]）（基于专家意见）。
对于任何存在肾功能损害的患者，停用二甲双胍。围手术期管理中心建议，如果患者存在急性肾损伤和/或 eGFR<30 mL/（min·1.73m²），则停用二甲双胍。
如果患者因急诊手术入院，则停用 SGLT2 抑制剂。
- 如果患者已经服药，寻求糖尿病、麻醉及相关外科团队的建议。
- 英国 MHRA 建议，因大手术或危重症住院的患者停用 SGLT2 抑制剂。[120]
如果患者通常使用 SGLT2 抑制剂，则每日监测酮体水平，因为存在发生血糖正常的酮症酸中毒风险（在血糖浓度正常的情况下发生酮症酸中毒）。即使已经停用该药也要监测酮体水平，因为其作用时间长。
围手术期管理中心已发布有关术前如何调整其他非胰岛素抗糖尿病药物的指南。

2 型糖尿病（膳食管理）[118]

监测 CBG，至少每日一次
如果存在高血糖（CBG>12 mmol/L [>216 mg/dL]），则开始采用 VRIII （基于专家意见）。

监测围手术期血糖，最低频率为：[118]

如果采用 VRIII，则每小时一次
如果使用皮下胰岛素，则在手术日 每小时一次

一般来说，对于任何急性重症糖尿病患者，每日至少监测 4 次血糖水平（每 4-6 小时一次，如果进食，则在餐前和睡前检测）。[123]

当糖尿病患者被紧急收治入院时，其发生低血糖和高血糖风险增加（基于专家意见）。
在高血糖或低血糖发作后，以及更换降糖药物后，甚至需要更频繁的监测（基于专家意见）。

对于围手术期的糖尿病患者，围手术期管理中心建议维持以下目标血糖范围：[118]

如果患者需要麻醉或镇静，并且在使用降糖药物（例如，胰岛素或黄鸟类药物），则目标血糖范围为 6-10 mmol/L（108-180 mg/dL），可接受的上限水平为 12 mmol/L（216 mg/dL）。
对于接受降糖药物（例如，胰岛素或磺脲类药物）治疗的患者，尤其重要的是确保其 CBG 不低于 6 mmol/L（108 mg/dL）。
英国糖尿病联合会建议，对于仅接受膳食治疗的清醒糖尿病患者或使用不会引起低血糖的非胰岛素糖尿病药物治疗（例如，二甲双胍或二肽基肽酶 4（dipeptidyl peptidase-4, DPP-4）抑制剂）的患者，将可接受的术后血糖范围定为 4-12 mmol/L （72- 216 mg/dL）。[117]

加 – 住院期间监测合并症

加 –

住院期间监测合并症

加 – 评估患者的衰弱严重程度

加 –

评估患者的衰弱严重程度

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

评估患者的衰弱症严重程度，以助于确定其是否需要进一步评估和加强护理，以及形成更优的管理计划以符合患者的价值观。[124]

实用小贴士

衰弱是与一种衰老过程相关的独特健康状态，在该状态下多身体系统逐渐发生功能衰退。[125] 请参阅 “衰弱症”。

询问患者（以及可能的相关照护者的意见）其在急性发作前 2 周的能力情况。
如果患者的年龄 ≥65 岁，则采用临床衰弱量表。 Dalhousie University: Clinical Frailty Scale 在新窗口中打开
- 这是确定衰弱的实用辅助工具，但不应仅仅依赖它。
- 如果患者得分为 5 分或更高，临床适当情况下，在急性发病的 72 小时内进行老年综合评估。[126][127] 如果无法进行老年综合评估，就适当的当地转诊进行整体评估寻求上级医师建议。
- 较高的衰弱评分与不良结局风险增加有关。[128]
查找有无非特异性症状，例如谵妄和跌倒。

实用小贴士

老年综合评估是确定医疗、社会和功能需求并制定综合/协调诊疗计划来满足这些需求的多维度、多学科过程。[129]

辅助实施多学科诊疗，并根据患者的价值观来调整管理方案。[130]

加 – 住院期间监测合并症

加 –

住院期间监测合并症

加 – 制定升级计划/考虑干预上限

加 –

制定升级计划/考虑干预上限

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

诊疗升级计划应包括：[131]
- 复苏状态（即“不尝试心肺复苏”[Do Not Attempt Cardiopulmonary Resuscitation, DNACPR] 的决定）
- 干预上限（例如，是否适合气管插管或接受重症监护）。
升级计划应考虑到预立医疗照护计划，包括具有法律约束力的预立医疗指示。[131]
应以您与患者有关其个人意愿的谈话为指导，包括帮助他们就较高强度干预措施的可能获益-风险平衡作出知情决策的讨论。

某些情况下，伴有痴呆或其他重大合并症的患者（特别是当其急性患病时），将缺乏就诊疗升级计划作出决策的心智能力。

评估并记录心智能力（在需要作出特定决策的特定时间作出决策的能力）。[132] 请遵守您所在地区的相应法律。
在英格兰和威尔士，医疗卫生专业人士必须遵守《2005 年心智能力法》。[133] 进行评估时，应遵循该法案中的原则。[133]
如果患者被评估为缺乏心智能力，应与其近亲协商符合“最大利益”的决策，同时考虑到患者自己先前所表达的偏好。[133] 根据英格兰和威尔士的《2005 年心智能力法》，如果患者“无亲无故”（即无人代表其最大利益，无人照顾赡养）而决策并非时间紧迫，则应寻找独立的有心智能力的权益维护人（independent mental capacity advocate, IMCA）来执行该任务。[134]

加 – 住院期间监测合并症

加 –

住院期间监测合并症

加 – 早期腹腔镜胆囊切除术或经皮胆囊造瘘术

加 –

早期腹腔镜胆囊切除术或经皮胆囊造瘘术

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

根据患者是否适合手术选择早期腹腔镜胆囊切除术或经皮胆囊造瘘术。

对于适合手术的患者，应将其转诊接受全麻下腹腔镜胆囊切除术。[4]

英国国家卫生与临床优化研究所 (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) 指出，在资源允许的情况下，应在诊断后一周内进行手术。[4]
其他来源指出，最好在发病后 72 小时内进行手术。[27][52]
对于重度胆囊炎患者，术前应在重症监护病房治疗器官功能障碍。
如果本地没有对急性胆囊炎患者有手术经验的外科医生，请将患者转诊至专科机构。[27]

胆囊及其周围的严重炎症会增加腹腔镜胆囊切除术的难度和术后并发症的发生率。[67]

以下是与手术时间延长相关的危险因素：[67]

胆囊壁增厚
胆囊颈部结石嵌顿
CRP 升高的持续时间
术前胆管造影术未显像胆囊
体温
脓肿形成
BMI。

以下危险因素与中转开腹手术有关：[67]

术前超声检查胆囊壁 >4-5 mm
年龄 >60 岁或 65 岁
男性
急性胆囊炎（东京指南 II/III 级）
超声显示胆囊收缩
腹部手术史
BMI
美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）评分。

证据：腹腔镜胆囊切除术的有效性

NICE 关于单切口腹腔镜胆囊切除术（single-incision laparoscopic cholecystectomy, SILC）的介入治疗指南发现，比较 SILC 与常规多切口腹腔镜胆囊切除术（conventional multiport laparoscopic cholecystectomy, CMLC）疗效的多项研究得出不同的结果，而具体取决于结局指标。[68]

在疗效方面，NICE 介入治疗指南包括两项系统评价。

一项系统评价包括 25 项随机对照试验（randomised controlled trial, RCT），纳入共 1841 名患者比较了 SILC 与 CMLC。[69]
- 对这些数据的荟萃分析发现，两组的 6 项疗效指标差异存在统计学意义：两项支持 CMLC（手术时间和对其他器械的需求），4 项支持 SILC（切口的长度、3-4 小时疼痛、6-8 小时疼痛，以及美观评分）。
- 针对中转开腹手术、失血、至经口进食的时间、住院时长、恢复工作所需时间、12 或 24 小时疼痛情况的荟萃分析中发现差异无统计学意义。
- 本评价中的 3 项 RCT 报告了生活质量：在一项试验中，SILC 组在 1 个月时差于 CMLC 组（健康调查 12 条简表 [short-form 12, SF-12] 评分的平均值分别为 51.1 和 54.1，P = 0.03）；在另一项试验中，SILC 组在 1 个月时优于 CMLC 组（SF-12 评分中位数分别为 40 和 35，P = 0.028）；在第 3 项试验中，两组之间在 10 天时的差异无统计学意义（胃肠生活质量指数的平均值分别为 101.6 和 102.5，P = 0.567）。[70]Marks JM, Phillips MS, Tacchino R, et al. Single-incision laparoscopic cholecystectomy is associated with improved cosmesis scoring at the cost of significantly higher hernia rates: 1-year results of a prospective randomized, multicenter, single-blinded trial of traditional multiport laparoscopic cholecystectomy vs single-incision laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg. 2013 Jun;216(6):1037-47.[71][72]
另一项系统评价包括 40 项研究（16 项 RCT 和 24 项非随机对照研究），纳入共 3711 名患者，本评价与上述评价中的一些研究有部分重叠。[73]
- 对这些数据的荟萃分析显示，两组的 5 项疗效指标差异存在统计学意义：两项支持 CMLC（中转开腹和手术时间），3 项支持 SILC（切口长度、住院时长和 1 个月时的美观评分）。
- 以下差异无统计学意义：失血量；止痛剂的使用；恢复工作所需时间；24 小时、48 小时、72 小时或 1 周时的疼痛情况；或者 3 或 6 个月时的美观评分）。

证据：腹腔镜胆囊切除术的安全性

NICE 得出结论，目前有关单切口腹腔镜胆囊切除术（single-incision laparoscopic cholecystectomy, SILC）安全性和有效性的证据足以支持该手术的使用，前提是临床管理、知情同意和审计均已妥善安排。

在安全性方面，NICE 介入治疗指南纳入了两项系统评价、一项针对安全性数据的非系统性评价以及专家意见。[68]

一项系统评价纳入 25 项随机对照试验（randomised controlled trial, RCT），共 1841 名患者。[69]
- 对这些数据的荟萃分析发现，胆管损伤（比值比 [odds ratio, OR]：1.00，95% CI：0.165-6.066，P = 1.0）、残留胆结石（OR：2.15，95% CI 0.55-8.33，P = 0.269），或切口疝（OR：1.937；95% CI 0.658-5.706，P = 0.230）方面的差异无统计学意义。
- 一项研究报告，SILC 的胆囊穿孔率为 9/75（12%），而常规多切口腹腔镜胆囊切除术则为 6/75（8%）（未报告 P 值）。[71]
- 另一项研究报告红肿（5/119 [4%] 和 0/81 [0%]）和瘀斑（1/119 [1%] 和 0/81 [0%]）的发生率相近。[70]Marks JM, Phillips MS, Tacchino R, et al. Single-incision laparoscopic cholecystectomy is associated with improved cosmesis scoring at the cost of significantly higher hernia rates: 1-year results of a prospective randomized, multicenter, single-blinded trial of traditional multiport laparoscopic cholecystectomy vs single-incision laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg. 2013 Jun;216(6):1037-47.
另一项系统评价纳入 40 项研究（16 项 RCT 和 24 项非随机对照研究），共 3711 名患者。[73]
- 对这些数据的荟萃分析显示，两组间的伤口血肿（OR：2.07，95% CI：0.90-4.74，P = 0.09）、伤口感染（OR：1.03，95% CI 0.53-2.0，P = 0.92），或切口疝（OR：1.67，95% CI 0.65-4.27，P = 0.29）差异没有统计学差异。
有关 SILC 术后不良事件的非系统评价（无对照组）纳入了 38 项研究，共 1180 名患者，其中 17 名（1%）报告出现血清肿，2 名（0.17%）出现肠梗阻，1 名（0.08%）出现肾衰竭。[74]
专家建议，其他理论上的不良事件（该文献中尚未报道）包括残留胆结石、切口疝或脏器损伤。[68]

证据：胆囊切除术时机

获益和并发症因手术时机而异。

一项包含 15 项随机对照试验的荟萃分析发现，早期胆囊切除术（定义为 1 周内或 72 小时内）与延迟胆囊切除术的死亡率和并发症发生率相近。[52]

术后住院时长没有差异，但是早期胆囊切除术的总住院时长较短。
- 与延迟手术相比，在 72 小时内进行胆囊切除术的总治疗费用较低。
胆管损伤的发生率没有差异，但是作者报告称，患者总数太少，无法就此并发症得出结论。[52]

另一项纳入 15 项随机对照试验的荟萃分析对早期腹腔镜胆囊切除术（定义为 7 天、4 天或 3 天内）与延迟腹腔镜胆囊切除术进行了比较。[75]

在胆管损伤和胆漏、伤口感染率、总并发症、转换为开放手术或手术时间方面无差异，但 7 天内进行早期腹腔镜胆囊切除术与手术时间较长具有相关性。
研究发现早期腹腔镜胆囊切除术可显著缩短总住院时长。

症状发作后 24 小时内进行手术和 72 小时内进行手术的比较表明，24 小时组的结局并不优于后者。[76]

对 2014 年 NICE 胆石病指南的系统评价查找到 6 项随机对照试验，都比较了用于急性胆囊炎患者的早期腹腔镜胆囊切除术（紧急就诊后 1 周内）与延迟腹腔镜胆囊切除术（就诊后 4 周以上）。[4]

相对于延迟腹腔镜胆囊切除术，早期手术的再入院率较低、住院时长缩短，并且生活质量评分较高。
早期腹腔镜胆囊切除术比延迟腹腔镜胆囊切除术更符合成本效果。

对于不适合全身麻醉和手术，使用抗生素、镇痛药和液体复苏治疗后仍无改善的患者，请将其转诊进行经皮胆囊造瘘术。[27]

目的是在外科手术风险较高的患者中对受感染的胆囊进行引流。[4]
该手术可以完全缓解症状，或者至少使患者的病情得到充分改善，以便患者能在随后进行确定性择期手术（腹腔镜胆囊切除术），而非紧急情况手术。[4]
胆囊造瘘术后 48 小时内未完全缓解或几乎无缓解可能表明，除胆囊炎外还有其他引起脓毒症的原因、抗生素覆盖不足、可能出现并发症（例如，引流管移位）或胆囊壁坏死。[3]
如果就诊时有手术禁忌证且保守管理不成功，可采用经皮胆囊造瘘术治疗胆囊积脓。[4]

证据：经皮胆囊造瘘术

关于经皮胆囊造瘘术的风险和获益平衡的证据有限。[77]

NICE 指南建议，对于那些避免全身麻醉更安全，但采取保守措施（补液和抗生素）后感染让仍未消退的患者，应进行经皮胆囊造瘘术。[4]

纳入 Cochrane 系统评价中的两项小型试验表明，经皮胆囊造瘘术和早期腹腔镜胆囊切除术可缩短住院时长并减少费用，但证据并不充分。[77]

该评价发现了纳入共 156 名参与者的两项随机对照试验（均存在偏倚高风险）。[77]
一项纳入 70 名参与者的试验比较了经皮胆囊造瘘术（在转至外科后 8 小时内进行）后进行早期腹腔镜胆囊切除术（患者好转后 96 小时内）与延迟腹腔镜胆囊切除术（症状缓解后 8 周）之间的差异。[78]
- 发现经皮胆囊造瘘术后进行早期腹腔镜胆囊切除术的住院时长较短（平均差异为 -9.90 日，95% CI -12.31 至 -7.49）且成本较低（平均差异为 -1123 美元，95% CI -1336.60 至 -909.40 美元）。两组中需要中转开腹胆囊切除术的参与者人数、并发症或死亡率差异无统计学意义。[78]
另一项纳入 86 名参与者的试验比较了经皮胆囊造瘘术（转诊后 24 小时内）与保守治疗；两组患者之后均在必要情况下接受延迟胆囊切除术（未说明腹腔镜或中转开腹手术的人数）。[79]
- 两组间需要延迟腹腔镜胆囊切除术的人数差异无统计学意义。[79]

加 – 住院期间监测合并症

加 –

住院期间监测合并症

加 – 术后管理

加 –

术后管理

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

给予简单镇痛（例如对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药），缓解术后疼痛；其程度通常较轻。

询问是否恶心、呕吐和腹痛。检查伤口有无红肿、分泌物或疼痛。

在一项针对腹腔镜胆囊切除术后患者的调查中（在术后 6 周内每周通过电话调查问卷进行随访），22% 的患者报告出院后持续恶心和呕吐，11% 的患者表示出院后处方镇痛药不能控制术后疼痛，70% 的患者报告与手术伤口有关的症状，如分泌物。[81]

继续评估是否存在黄疸征象。

计划出院。告知患者，移除胆囊或胆结石后，他们无需避免摄入任何特定的食物或饮料，但是如果饮食引发新的症状，则应向全科医生寻求进一步建议。[4] 与社区同事联络，以在出院后为患者提供护理包。

术后血糖监测和管理

糖尿病患者术后管理要点包括：

继续密切监测毛细血管血糖（capillary blood glucose, CBG）水平。[118]
- CBG 维持于 6 至 12 mmol/L（108 至 216 mg/dL）之间，除非在诊疗记录中存在针对患者的其他特定建议。
- 如果患者仍在接受可变速率静脉胰岛素输注（variable rate intravenous insulin infusion, VRIII），应继续遵循当地管理常规，在保证临床安全的情况下停用。
对于术后恶心和呕吐应给予积极处理，使患者可尽快恢复饮食。给予患者合适的进食选择。
定期对压迫部位和双足进行检查。

在住院期间，如果符合以下条件，应支持患者在术后尽快起始糖尿病自我管理（包括监测血糖、对接受胰岛素治疗的患者调整胰岛素剂量和给药），并将其贯穿后续住院期间： [114][157]

较为安全
患者愿意，且
其符合当地常规。

后续住院期间出现高血糖

无论是否已确诊糖尿病，住院患者的高血糖与不良患者结局有关，包括死亡率升高。[197]

如果患者围手术期 CBG ≥12 mmol/L（216 mg/dL），请遵循当地医院常规。
排除 DKA或HHS，两者均需给予特定紧急处理。
- 如果患者存在上述任一情况，应立即向糖尿病住院患者专科团队寻求建议，并遵循当地医院指南，或遵循英国糖尿病联合会住院患者诊疗组发布的 DKA 或 HHS 指南。 [111][112]
- 务必尽早由熟悉 HHS 管理的临床医生对 HHS 患者进行高级检查。 [112] 对伴其他任何合并症的患者，均可能需要收住高依赖病房（high-dependency unit）。 [112]
- 如果患者通常使用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（sodium-glucose co-transporter-2, SGLT2）抑制剂，则应每日监测酮体水平，因为存在发生血糖正常的酮症酸中毒风险（在血糖浓度正常的情况下发生酮症酸中毒）。即使已经停用该药，亦应监测酮体水平，因其作用时间较长。
- 请参阅 “糖尿病酮症酸中毒”或 “高渗性高血糖状态”。
需注意，以下药物可能与高血糖具有相关性，因此需进行评估：[162]
- 皮质类固醇
- 部分 β 受体阻滞剂（如普萘洛尔、阿替洛尔）
- 噻嗪类利尿剂（例如氢氯噻嗪）
- 部分第二代抗精神病药物（如奥氮平、氯氮平）
- 某些氟喹诺酮类抗生素（如环丙沙星）
- 钙调磷酸酶抑制剂（如环孢素、他克莫司）
- 蛋白酶抑制剂（例如，作为抗逆转录病毒治疗的成分，如利托那韦）。

实用小贴士

对于复杂型患者或高血糖难以控制的患者，可向糖尿病团队寻求专家建议。

后续住院期间出现低血糖

监测血糖并根据病情/急缓和住院就餐时间 调整用药，从而减少低血糖发作风险。

大约 1/5 英格兰和威尔士糖尿病住院患者被发现曾在住院期间发生过低血糖。[163]
病因包括： [164]
- 急性疾病恢复后胰岛素抵抗减少
- 胰岛素或口服降糖药用药错误
- 就餐相关胰岛素治疗的给药时间错误
- 患者进食少，但服用相同量的糖尿病药物
- 睡前不食用零食
- 食欲减退或呕吐

若在应用胰岛素或磺脲类药物的情况下，血糖降至 6 mmol/L 以下（108 mg/dL 以下）（濒临低血糖），应考虑进行干预。

此类患者进展为低血糖的风险较高。
应按照低血糖指南中的建议给予碳水化合物，并遵循当地常规。 [164]

如果血糖低于 4 mmol/L（72 mg/dL），应积极治疗低血糖。. [164]

请遵循医院规程或 JBDS-IP 的低血糖管理流程。 [164] JBDS-IP 指南也推荐： [164]

给予初步治疗后 10-15 分钟再次检测血糖，明确治疗反应
如果已经纠正低血糖，切勿停止下一次计划的胰岛素给药。否则会导致 1 型糖尿病患者出现反弹性高血糖和 DKA。
- 就是否需要对患者的胰岛素治疗方案进行审查，请寻求糖尿病住院患者专科团队的建议。

采取措施降低夜间低血糖风险。假设患者可以吞咽，他们在医院所进晚餐可能比在家进食更少。[163]

在英国，低血糖事件常见于晚 9 点到早 9 点之间接受可致低血糖治疗的住院患者。[198][199]
在没有明显高血糖的情况下，考虑入院时将夜间基础胰岛素降低 20%（基于专家意见）。

请注意，如果患者错过进餐或用药剂量过大，则低血糖更可能是磺脲类药物治疗的不良反应（例如格列本脲、格列齐特、格列美脲、格列吡嗪）。

在急症医院环境中，餐时有可能被打乱，或无法每天同一时间进餐。
- 应在进食前或进食时给予磺脲类药物。查看当地药物处方集获取更为具体的指导信息，了解特定磺脲类药物给药时间与进食时间的关系。
- 切勿在睡前服用磺脲类药物，如果患者要在晚餐时服用一次，应考虑减少晚间剂量，以降低夜间低血糖发生风险（基于专家意见）。

实用小贴士

睡前加餐可以降低清晨低血糖的风险。[163]

加 – 住院期间监测合并症

加 –

住院期间监测合并症

加 – 住院期间监测合并症

加 –

住院期间监测合并症

– 神经病学基线检查

– 通过旁证病史评估基线认知水平和谵妄

–

通过旁证病史评估基线认知水平和谵妄

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

尽早对具有痴呆病史的患者进行基线认知评估，并通过家人、朋友或照护者获取旁证病史。[139]

使用在急性情况下可行的经过验证的评分系统，例如：[139]
- 简化智力测试量表/10（AMTS/10）[140] British Geriatrics Society: Abbreviated Mental Test Score. 2018 在新窗口中打开
旁证病史可确定患者的认知是否稳定，或者认知和功能是逐渐下降还是急性下降。
标准化认知评估评分将有助于监测所有临床改善，以及确定出院需求。判读该分数时，最好结合功能评估（通常由经过培训的职业治疗师进行）。
尽管由于急性疾患及其治疗的影响，该评分可能并不代表患者平时的认知基线，但当患者恢复后，记录并重复该评分仍然是很好的做法（基于专家意见）。

每当痴呆患者出现急性疾病时都要进行谵妄评估。[141]

伴痴呆者入院时和整个住院期间发生谵妄的风险增加。[142][94]
谵妄与痴呆不同。[143] 谵妄是指精神功能出现潜在致死性的急性波动性改变，伴有注意力缺乏、思维混乱和意识水平的改变。[144]
使用筛查工具检测可能出现的谵妄，例如：
- 4-AT[145][94][146][141]
  - 关于 4-AT 计算的更多信息已由苏格兰校际指南网络发布 SIGN Decision Support: delirium - risk reduction and management. 在新窗口中打开
- 如果患者处于危重症监护环境或术后恢复室，则使用重症监护病房意识模糊评估法（Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit, CAM-ICU）或重症监护谵妄筛查量表（Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC）
  - 经英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）推荐，专为这些情况设计，但使用者需要接受培训，因此应用可能受限。[141]

考虑采取以下措施，作为降低痴呆患者住院期间谵妄风险的多元化干预措施的一部分：[94]

帮助患者定向；确保患者有自己的眼镜和/或助听器
使患者尽早活动
充分控制疼痛
监测和及时治疗术后并发症
维持充分的液体摄入，并帮助患者摄入足够食物
监测并维持正常的肠道和膀胱功能
根据指南的建议使用辅助吸氧。

安排与经验丰富的医疗卫生专业人士一起进行用药评估。[94]

如果患者的日常照护者愿意，考虑协助他们提供非医疗照护，例如在用餐时提供帮助（基于专家意见）。

实用小贴士

痴呆是术后谵妄的危险因素之一

考虑与麻醉科医师联系以寻求有关疼痛管理的建议。[147]

证据：住院患者谵妄的一级预防

有证据表明，多元化方法可降低非 ICU 住院患者发生谵妄的风险。

2016 年关于预防医院非 ICU 患者谵妄的干预措施的 Cochrane 系统评价发现：[148]

来自七项研究的中等质量证据表明，与常规治疗相比，接受多元化风险降低干预的患者谵妄风险降低（RR 0.69，95% CI 0.59-0.81）。
这七项研究的干预措施包括多元组成部分：工作人员教育、针对特定危险因素的方案、训练有素的跨学科团队的参与、教育方面的专业护理干预、用药审评、鼓励活动和患者环境改善。
只有一项研究（低质量证据）纳入了已有痴呆的患者亚组，该研究报告称，疗效无显著差异（RR 0.90，95% CI 0.59-1.36）。这篇综述的作者得出结论，对于这一人群的疗效尚不确定。

另一项针对老年患者的系统评价发现，非药物多元化干预措施可有效预防谵妄。[149]

对七项研究的荟萃分析发现，与常规治疗相比，谵妄的发生率显著降低（RR 0.73，95% CI 0.63-0.85；P <0.001）。
疗效不因痴呆的存在和病房类型而不同。

更多信息：谵妄患者的初始检查

如果患者出现谵妄，需检查并治疗危及生命的病因：[94]

缺氧
低血糖
低血压
药物中毒或戒断，包括酒精戒断。

其他检查包括（基于专家意见）：

全血细胞计数、电解质、肾功能、甲状腺功能检测、肝功能检测、钙、血糖、CRP、叶酸和维生素 B12
血培养（如果怀疑菌血症）
尿培养
胸部 X 线。

根据具体临床发现，可能需要进行更高级的非常规检查，例如头颅 CT。请与上级医生讨论。[94]

检查并治疗谵妄的所有可逆病因。[141]

疼痛
感染
营养不良
便秘
脱水
药物治疗
- 询问最近开的处方药，特别是阿片类镇痛药、抗焦虑药、镇静剂、抗精神病药物或抗胆碱作用强的药物。
- 考虑计算抗胆碱能总负担得分。
制动
睡眠差
感觉受损（如耵聍或眼镜丢失）

助记符PINCH ME可能有助于记住谵妄的潜在原因。“E”代表“环境改变”（Environmental change）。[150]

更多信息：谵妄患者的管理

首先使用非药物治疗管理谵妄患者。[141]

通过提供一个光线充足的房间，且将时钟和日历放置在显眼位置（例如挂在墙上），可减轻定向障碍。
鼓励家人、朋友和照护者探望患者。
使用语言和非语言技巧减轻冲突和苦恼。

NICE 推荐短期使用氟哌啶醇（通常短于一周），但这并不适合所有患者，并且坚决不能用于帕金森病或路易体痴呆患者。[141] 对所有禁忌证进行分析。
对于脆弱老年患者急性谵妄给予氟哌啶醇时，需特别注意给予密切监测和进行定期分析。此类患者使用该药物，出现神经系统和心脏不良反应的风险极高。[151]
- 起始氟哌啶醇之前，推荐进行基线 ECG 检查，并纠正电解质紊乱。
- 尽可能以最低剂量和最短时间进行用药。
- 在治疗期间，建议对心脏和电解质进行监测，同时监测锥体外系不良反应 。
抗精神病药物治疗谵妄的有效性证据尚无定论，[94] 并且各医院方案可能不尽相同。遵循当地医院的方案选择药物。
始终从最低剂量开始服用抗精神病药，并依据症状谨慎地逐渐调整剂量。[141] 只能通过口服或肌内注射药物（绝对不可静脉注射）进行此类治疗。

向家庭/照护者提供信息，以便他们了解当前的情况以及如何与临床团队协作以帮助患者恢复正常生活。[94]

证据：老年人服用抗精神病药物的风险和安全停药

抗精神病药物与痴呆患者死亡率增加相关。

痴呆患者有时可能需要短期抗精神病药物以实现安全治疗护理。然而，抗精神病药物对老年人有多种不良反应，并与痴呆患者死亡风险增加相关。

一项 meta 分析发现，与服用安慰剂的人相比，服用非典型抗精神病药的痴呆患者死亡风险增加。[152]
一项针对老年人的大型队列研究发现，更高剂量的抗精神病药通常与更高的风险相关。在所有研究的抗精神病药中，使用氟哌啶醇的风险最高。[153]
与普遍的看法相反，大多数痴呆患者的行为稳定后，就可以安全地停止长期抗精神病药处方。[154]

清楚记录谵妄诊断。[94][141]

– 精神状态检查

– 确保监测到位，从而可及时发现患者入院期间的所有哮喘加重情况

–

确保监测到位，从而可及时发现患者入院期间的所有哮喘加重情况

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

呼吸道症状的急性恶化可能提示合并哮喘的患者发生哮喘急性发作。

根据指南建议评估严重程度和管理成人哮喘的急性加重。[87][86]
请参阅 “成人哮喘急性发作”专题。

因为担心可能会出现抗胆碱能成瘾的不良反应。
一旦停止雾化剂治疗，请确保重新给予 LAMA。

请注意，长期使用 β-2 受体激动剂管理哮喘可增加心血管事件的风险。

证据：β-2 受体激动剂对心血管系统的危害

β-2 受体激动剂可增加心肌梗死和其他不良心血管事件的风险。

β-2 受体激动剂可提高心率并降低钾水平。[168] 此类药物经吸收进入体循环，有证据表明，长期规律使用与心肌梗死、不稳定型心绞痛、充血性心力衰竭和心律失常的风险增加有关。[168][169]
尽管有这方面的证据，但如果合并有哮喘的患者需要使用 β-2 受体激动剂，一般不会停用该药物。

– 确保监测到位，从而及时发现患者入院期间的所有 COPD 加重情况

–

确保监测到位，从而及时发现患者入院期间的所有 COPD 加重情况

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

呼吸道症状的急性恶化可能表明合并 COPD 的患者出现急性加重。[170]

与其他疾患进行鉴别，如急性冠脉综合征、急性心力衰竭和肺炎。
请遵循指南建议。请参阅 “COPD 急性加重”专题。

支气管舒张剂雾化吸入疗法应仅持续 24 至 48 小时，然后患者应换回他们常用的吸入剂（基于专家意见）。

因为担心可能会出现抗胆碱能成瘾的不良反应。
一旦停止雾化剂治疗，请确保重新给予 LAMA。

请注意，长期使用 β-2 受体激动剂管理 COPD 可增加心血管事件的风险。

证据：β-2 受体激动剂对心血管系统的危害

β-2 受体激动剂可增加心肌梗死和其他不良心血管事件的风险。

β-2 受体激动剂可提高心率并降低钾水平。[168] 此类药物经吸收进入体循环，有证据表明，长期规律使用与心肌梗死、不稳定型心绞痛、充血性心力衰竭和心律失常的风险增加有关。[169][168]
尽管有这方面的证据，但如果合并有 COPD 的患者需要使用 β-2 受体激动剂，一般不会停用该药物。

证据：COPD 急性加重期皮质类固醇短疗程与长疗程的比较

此 Cochrane 评价中包括的随机对照试验均在医院环境内进行，且仅涉及重度至极重度 COPD 患者。[171]
该评价的作者得出结论，由于增加了一项新的试验，他们更加确信大约 5 天的皮质类固醇疗程可能足以治疗 COPD 急性加重。[171]
同样，在 2019 年对证据进行了一次评价后，英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）建议在 COPD 加重期间提供泼尼松龙治疗 5 天。[172]

– 嘱患者继续按处方使用吸入剂治疗哮喘或 COPD

– 审评抑郁的当前治疗方法

–

审评抑郁的当前治疗方法

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

急性临床情况允许时，询问患者正在服用哪些药物治疗抑郁。或查看其初级卫生保健记录，获取相关信息（若可获取）。

为患者开具其常用的抗抑郁药，除非有充分的理由不得这样做（基于专家意见）。

如果突然停用抗抑郁药，患者可能会出现停药症状。[173]
停药症状的严重程度可能不一，但可能令人不快，并使急性疾病的管理复杂化。[173]

审评当前药物时，需注意以下情况：

当前和既往不良反应
近期用药剂量改变
最近换了一种不同类别的药物
特定抑郁症亚型的药物细微差别（例如，精神病性抑郁症患者很可能会同时服用抗精神病处方药）
治疗难治性抑郁症时可能使用的增强策略（如锂剂或喹硫平加选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 [selective serotonin-reuptake inhibitor, SSRI]）。

考虑药物相互作用。

抗抑郁药可能会与用于其他疾病的药物发生药代动力学（通过抑制 CYP450 通路）和药效动力学相互作用。[174][175]

开具非精神类药物时，应考虑精神并发症。

开具抗惊厥药物、抗帕金森病药物和皮质类固醇时，应格外小心。

考虑不良反应，具体可能包括以下不良反应。[174]

低钠血症，由抗抑郁药（尤其是 SSRI）引起，会因使用同时开具的其他药物（例如利尿药）而加重。请检查患者的血清电解质。
5-羟色胺综合征（精神状态改变、激越、震颤、反射亢进、阵挛、肌强直、大量出汗、心动过速、肠鸣音增加、体温 >38℃），尤其是在多重用药和/或 5-羟色胺能药物过量时。[176][177] 请参阅 “5-羟色胺综合征”。
- 特别要注意的是，服用 SSRI 的终末期肾病患者 5-羟色胺综合征的风险增加。治疗肾脏损伤患者的抑郁需要采取多学科方法，并需要格外谨慎。
肝毒性。必要时调整肝功能受损患者的抗抑郁药物剂量，避免使用已知具有肝毒性的药物。
与三环类抗抑郁药相关的 QTc 延长、心律失常、心率加快、体位性低血压。查看 ECG，特别是有心律失常风险的人群。
消化道出血 。SSRI 可能增加消化道出血风险。[174]当与阿司匹林、非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAID）或口服抗凝剂联用时，风险尤其会增加。[178][179] 尽量避免这种联合用药。[174] 如果无法避免使用 SSRI，则应密切监测并考虑使用质子泵抑制剂保护胃肠道。[174]

此清单并未详尽列出全部不良反应——请参阅当地处方集以获取更多信息。请咨询您联络的精神病学同事和/或药剂师以获取建议。

实用小贴士

如果需要进行手术，请向主治精神科医师和麻醉医师咨询有关围手术期患者是否继续使用抗抑郁药的建议。[174] 这个复杂的决定需要考虑：

每种药物的特殊不良反应
麻醉剂和抗抑郁药物之间的相互作用
突然停止抗抑郁药物治疗的风险。

有证据表明，SSRI 会增加围手术期出血的风险。[183] 在决定是继续用药还是停药时，应考虑相关风险-获益比。[183]

请询问患者通过哪些非药物治疗方法管理抑郁，并核实其目前在社区获得的支持情况。

这可能包括参与其护理的其他医疗卫生专业人士、慈善机构、家庭和社会网络以及心理治疗。

– 考虑转诊联络精神病学团队

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考虑转诊联络精神病学团队

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

考虑将任何因急性疾病入院且伴有抑郁的患者转诊至联络精神病学团队/服务机构。[184][185]

如果不存在抑郁和/或其管理可能影响急性病情的顾虑，则可能不需要转诊（基于专家意见）。
对于情况不明的事故、自伤行为和/或自杀企图，都应临床怀疑共病精神障碍 （基于专家意见）。

证据：出院后抑郁和治疗依从性

合并抑郁症与对推荐的躯体健康治疗（从药物治疗到康复治疗）的依从性差有关。[186]

这可能导致更差的临床结局，包括更高的再入院风险。[187][188][189]
最为重要的是，包括抑郁在内的情感症状与高死亡率有关，但其因果关系仍有待证实。[190][191]

– 检查患者双足

– 尼古丁依赖管理，以及为当前吸烟者提供戒烟支持

–

尼古丁依赖管理，以及为当前吸烟者提供戒烟支持

针对特定患者群中所有患者的治疗建议

对于所有吸烟的住院患者，如果没有禁忌证，应提供尼古丁替代疗法（nicotine replacement therapy, NRT）和其他戒烟药物疗法。[192]

建议：[192]

尼古丁很容易使人成瘾，但这不是吸烟相关危害的原因。
NRT 可防止入院期间快速戒断，快速戒断可能会导致痛苦和不适。
当与专科支持相结合时，有数种高效的治疗选择能提供最大的戒烟可能性。

询问醒后至吸第一根烟的时间。短于 30 分钟的答案可提示这些患者可能有更多的尼古丁依赖问题，从而能指导选择尼古丁透皮贴剂的剂量。
查阅当地的处方集，以了解各种注意事项，尤其当患者有一种或多种合并症和/或血流动力学不稳定时。

一项 Cochrane 评价发现有高确定性证据表明伐尼克兰能够有效治疗烟草依赖。[196] 该评价还发现伐尼克兰使用者发生更严重不良反应（如心脏不良反应）的几率可能会增加，从而可能导致住院；但是，这种情况较少见（2.7%-4.0%，未用药者为 2.7%），并且部分事件可能与伐尼克兰无关。[196] 查阅当地处方集，以获取关于禁忌证/注意事项的完整清单，或者寻求药师建议。
心理卫生疾病不是开具伐尼克兰的禁忌证。然而，对于已患精神疾病的患者，应谨慎使用伐尼克兰，因为该药可能加重症状。
对于戒烟，安非他酮是另一种选择，但是取得成功的可能性更低。 [192][196] 应考虑药物相互作用的可能性。

完成到烟草依赖执业医师/服务机构的转诊。

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急性胆囊炎

治疗流程

相关器官功能障碍（重度；东京指南 III 级）

重症监护收治

哮喘患者的氧疗

COPD 患者的氧疗

住院期间监测合并症

镇痛

使用合适的疼痛量表，定期对疼痛进行评估

慢性肾病、心力衰竭或哮喘患者的镇痛治疗

慢性肾病 (CKD)

心衰

哮喘

第一选择

第二选择

此类药物选择和剂量针对无合并症患者。

第一选择

第二选择

药物选择、剂量和相互作用可能受到患者合并症影响。查阅当地药物处方集。

第一选择

第二选择

住院期间监测合并症

液体复苏

评估体液状态，并严密管理体液平衡

心衰

CKD

低血压患者请停用降压药和/或利尿药

检查基线肾功能并密切监测

继续严密监测体液平衡

实用小贴士

证据：液体选择

住院期间监测合并症

抗生素治疗

住院期间监测合并症

对糖尿病药物治疗进行分析（切勿停止 1 型糖尿病患者的胰岛素治疗）

实用小贴士

更多信息：危重症患者使用口服非胰岛素糖尿病药物的基本信息

对于进行急诊手术的患者：

住院期间监测合并症

评估患者的衰弱严重程度

实用小贴士

实用小贴士

住院期间监测合并症

制定升级计划/考虑干预上限

住院期间监测合并症

经皮胆囊造瘘术

证据：经皮胆囊造瘘术

住院期间监测合并症

延迟胆囊切除术

住院期间监测合并症

术后管理

住院期间监测合并症

住院期间监测合并症

神经病学基线检查

通过旁证病史评估基线认知水平和谵妄

实用小贴士

证据：住院患者谵妄的一级预防

更多信息：谵妄患者的初始检查

更多信息：谵妄患者的管理

证据：老年人服用抗精神病药物的风险和安全停药

精神状态检查

住院期间血糖监测和管理

证据：高血糖危重患者的血糖目标

在住院期间出现高血糖

实用小贴士

在住院期间出现低血糖

实用小贴士

更多信息：接受临终关怀的糖尿病患者管理

检查患者双足

确保监测到位，从而可及时发现患者入院期间的所有哮喘加重情况

证据：β-2 受体激动剂对心血管系统的危害

确保监测到位，从而及时发现患者入院期间的所有 COPD 加重情况

证据：β-2 受体激动剂对心血管系统的危害

证据：COPD 急性加重期皮质类固醇短疗程与长疗程的比较

嘱患者继续按处方使用吸入剂治疗哮喘或 COPD

审评抑郁的当前治疗方法

实用小贴士

实用小贴士

考虑转诊联络精神病学团队

证据：出院后抑郁和治疗依从性