糖尿病酮症酸中毒

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DKA 的症状通常在 1 天或更短时间内迅速出现。高达 25% 的新诊断的糖尿病患者可以糖尿病酮症酸中毒为首发症状。高血糖症是 DKA 的一个关键的诊断标准；不过，入院时血糖水平的范围较宽，大约 10% 的糖尿病酮症酸中毒患者葡萄糖＜13.9mmol/L (<250 mg/dL)（正常血糖 DKA）。[1] 高渗性高血糖状态（Hyperosmolar hyperglycaemic state, HHS）通常是作为一个单独的疾病进行讨论。然而，DKA 和 HHS 代表了糖尿病代谢紊乱的两种不同表现。与 DKA 相比，HHS 可能在几天到几周内隐匿进展。DKA 和 HHS 的高血糖症状都包括多尿、多饮、虚弱和体重减轻。

需要考虑的患者既往史和现病史中的重要因素包括感染、心肌梗死、胰腺炎、脑卒中、肢端肥大症、甲状腺功能亢进症和库欣综合征，因为这些可能是诱发因素或危险因素。对于血糖正常性 DKA，妊娠、饥饿、共存酒精使用和钠-葡萄糖共转运蛋白 2（sodium-glucose co-transporter 2, SGLT-2）抑制剂都与其病因有关。[17][44]

询问较全面的临床用药史是非常重要的，特别是皮质类固醇、噻嗪类、喷他脒、拟交感神经药、第二代抗精神病药物和免疫检查点抑制剂的使用情况，因为这些药物影响碳水化合物代谢，可能参与高血糖危象的发展。[1][30][16][32][45] 可卡因滥用可能是 DKA 复发的一个独立危险因素。[33][15] 美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration, FDA）已经发布警示指出，用于 2 型糖尿病血糖控制的 SGLT2 抑制剂（例如卡格列净、达格列净、恩格列净）有导致 DKA 的风险。[34]

体格检查

血容量缺失的体征包括粘膜干燥、皮肤弹性差、心动过速、低血压，严重时出现休克。DKA 患者可能出现恶心、呕吐、Kussmaul 呼吸、呼出气体呈丙酮味，偶尔出现腹痛。腹痛可能与 DKA 患者酸中毒的程度相关，并可能与急腹症相混淆。可能观察到一些患者由于外周血管扩张出现轻度低温。即使存在感染，体温过高也不常见。[1] DKA 患者的精神状态可能会改变，轻度 DKA 时为警觉状态，严重DKA则出现昏睡或昏迷。反应迟钝和/或昏迷在 HHS 中更常见。局灶性神经系统体征（偏盲和轻偏瘫）和癫痫发作也可能是 HHS 的特征。[1]

初始实验室评估

血糖

血糖水平通常>13.9 mmol/L （＞250 mg/dL），合并酸中毒和酮血症。然而，入院时血糖水平可能引因人而迥异，大约 10% 的 DKA 患者的葡萄糖水平＜13.9 mmol/L （<250 mg/dL）（“血糖正常的 DKA”）。[1]

尿液分析

葡萄糖和酮体为阳性。其他可能的结果包括感染患者白细胞和亚硝酸盐阳性，横纹肌溶解患者出现肌红蛋白尿和/或血红蛋白尿。

动脉和静脉血气分析

动脉血气（arterial blood gas, ABG）显示代谢性酸中毒，这对 DKA 的诊断至关重要。动脉血 pH 值检测对 DKA 的诊断是必要的，但出于与频繁采集动脉血样本相关的疼痛和感染风险，建议采用静脉血 pH 值来监测治疗。静脉血 pH 值通常比动脉 pH 值低 0.03 个单位，应考虑此差异。
pH 值变化从 7.00-7.30，动脉碳酸氢盐范围从重度 DKA 的＜10 mmol/L (＜10 mEq/L) 到轻度 DKA 的＞15 mmol/L (＞15 mEq/L)。

毛细血管或血清酮（β-羟基丁酸）

DKA 主要产生三种可检测的酮体：丙酮、乙酰乙酸和 β-羟基丁酸 (BOHB)。
对于早期 DKA，乙酰乙酸浓度较低，但它是许多实验室用于酮体测定的主要底物（硝普盐反应方法）。因此，通过常规实验室技术检测血清酮具有较高的特异性，但对 DKA 诊断的敏感性较低；故血清酮的阴性检测结果不排除 DKA。由于丙酮具挥发性而很少对其进行测量。[46] 相反，BOHB 是一种含量较高的早期酮酸，它可能是发生 DKA 的第一个信号。即时 BOHB 检测现已广泛应用并且对 DKA 的诊断具有高度敏感性和特异性。[47]
在 DKA 治疗过程中，BOHB 转化为乙酰乙酸，后者可采用硝普盐方法进行检测。因此，DKA 治疗过程中乙酰乙酸的增加可能错误地提示酮血症恶化。
检测酮体的另一个潜在误差来源于患者的药物。有些药物包含巯基基团，例如 ACE 抑制剂卡托普利，可以与硝普盐检测的试剂发生反应，出现假阳性结果。因此，对正在接受这种药物治疗的患者应予临床判断和其他生化测试。[1]

尿素和肌酐

一般会由于容量不足而升高

血清电解质[1][23]

钠：在高血糖症时，由于水分从细胞内渗透性反流到细胞外间隙，血清钠水平通常较低。总体钠的缺乏为 7-10 mmol/kg (7-10 mEq/kg)。在高血糖症的基础上出现高血钠症预示血容量严重不足。另外，在血清乳糜微粒浓度较高的情况下，可能发生假性血糖正常和假性低钠血症。
计算校正后钠水平：应该评估校正后的血清钠水平，因为它可用于指导恰当的液体疗法。国际标准单位公式：校正后钠水平 (mmol/L) = 钠水平检测值 (mmol/L) + 0.016 （[葡萄糖水平 mmol/L x 18] - 100）。常用单位公式：校正后钠水平 (mEq/L) = 钠水平检测值 (mEq/L) + 0.016 （葡萄糖水平 [mg/dL] - 100）。
钾：总钾缺乏为 3-5 mmol/kg (3-5 mEq/kg)。由于胰岛素不足、高渗透压和酸中毒所致钾向细胞外转移，血钾通常增高。但由于排尿增多，全身钾浓度通常减低。因此，入院时的低钾水平提示体钾的严重缺乏。
氯：通常降低。总体氯离子的缺乏为 3-5 mmol/kg （3-5 mEq/kg）。
镁：通常降低。总体镁的缺乏常为 0.5-1 mmol/kg （1-2 mEq/kg）。
钙：通常降低。总体钙的缺乏通常为大约 0.25-0.5 mmol/kg （1-2 mEq/kg）。
磷酸盐：尽管身体总磷酸盐的缺乏，平均为 1.0 mmol/kg，但在就诊时，血清磷酸盐通常正常或升高，但随着胰岛素的治疗而降低。

阴离子间隙

计算以 mmol/L (mEq/L) 为单位的血清阴离子间隙（血清钠 - [血清氯 + 碳酸氢盐]）是对血浆中无法测定的阴离子的评估，在 DKA 中为酮酸。DKA 时，阴离子间隙通常超过 10-12 mmol/L (10-12 mEq/L)。 [ 阴离子间隙(AG) ]
阴离子间隙正常化反映了由于这些阴离子从血中清除，酮症酸中毒得以纠正。

肌酸激酶